Br:

N Historia:

______________________Ao y Sec:______

Tcnica Anestsica
Nota

Docente:________________________________

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOS
AREA DE ODONTOLOGIA
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL

Nombres Y Apellidos
Fecha de Nacimiento
Domicilio
Contacto en caso Emergencia

SEX
O

CI
Procedencia
Telfono
Telfono

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual

Antecedentes Personales
Hospitalizacin en los ltimos Aos/ Motivo
Atencin por Medico en los ltimos 6 meses
Atencin Odontolgica en los ltimos 6
meses
Problemas durante la Anestesia Local
Problemas de Coagulacin
Adicciones / Hbitos
Alergias algn Medicamento
Medicacin en los ltimos 6 meses
Frecuencia de la
Menstruacin:

Fecha de Ultimo
Periodo

Observaciones
SI( )
SI( )

NO( )
NO( )

SI( )

NO( )

SI(
SI(
SI(
SI(
SI(

NO(
NO(
NO(
NO(
NO(

)
)
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)
N
semana:

Embarazada:

Amamantando

Padecimiento de alguna de estas enfermedades?:

Trastornos Cardiacos
Infarto al Miocardio
Soplos Cardiacos
Hipertensin Arterial
Hipotensin Arterial
Sinusitis
Tto Psiquitrico
Depresiones
Ictericia

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Asma
Dificultad Respiratoria
Tuberculosis
Bronquitis
Hepatitis
Cirrosis
Anemia
Leucemia
Gastritis

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Diabetes
Artritis
Apopleja
Epilepsia
Convulsiones
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
SIDA
ETS

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Localizacion de la Patologia

Yo, __________________________________, Titular de la CI:________________, representante legal

INFORME
de:___________________________________, a travs del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de
RADIOLOGICO
mis
facultades
mentales,
libre
y
espontneamente,
AUTORIZO
al
odontlogo
u
Panormico ( )
odontloga:_______________________________, docente de ciruga bucal del rea de Odontologa de la
Periapical ( )
Universidad Rmulo Gallegos, que los datos referidos en este documento son ciertos, adems que he sido
informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a y de las alternativas posibles del tratamiento.
DIAGNOSTICO
Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento mdico, incluyendo la
INTERVENCION
realizacin de estudios fotogrficos, radiogrficos y el estado general de mi Salud. Adems Comprendo la
INDICADA
necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carcter mdico y quirrgicos, incluyendo el uso de
anestesia local; siempre que sea necesario.
Consentimiento Informado
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos mdicos y quirrgicos,
en caso de surgir cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o tratamiento, autorizo a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que sean oportunas para la
resolucin, en su caso, de la complicacin surgida. HE IGUALMENTE EXONERO DE RESPONSABILIDAD DE TODA INDOLE, SI STA, ES PRODUCTO DE OMISION DE INFORMACION DE MI PARTE. As pues,
doy mi consentimiento al Docente y por ende al equipo de ayudantes que l o Ella designe, a realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERS.
__________________________________
Huella Digital

Firma y C.I

Exmenes de Laboratorio
Hgb

Hct

RBC

WBC

MCH

PLT

PT

PTT

VIH

VDRL

Colesterol

Triglicrido

Glicemia

Otros

Signos Vitales
Pulsaciones____ x min

F. Respiratoria_____x min

Presin Arterial_____mm Hg
Examen Fsico

Cabeza
Cara

Maxilar Superior
Otros:

Mandbula

Cuello

Msculos Masticatorios

Ganglios

Paladar

Peso_________Kg

ATM

Lengua/ Piso de Boca

Observaciones del Estado General del Paciente

Descripcin Detallada del Procedimiento Realizado

Indicaciones Post-Operatoria

Evolucin