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PATOLOGA HEPTICA

Presentamos un extracto de una comunicacin sobre la valoracin de las 5


alteraciones ms frecuentes en patologa heptica interpretadas segn la
clasificacin propuesta por la WSAVA : vasculopatas, trastornos biliares,
hepatopatas degenerativas, necrosis heptica, hepatitis aguda y crnica.
El hgado es un rgano sometido continuamente a funciones metablicas muy
importantes pero a la vez representa una zona anatmica e inmunolgica nica
porque la sangre del digestivo cargada de antgenos se exprime a travs de los
sinusoides y contacta directamente con diversos elementos del sistema
inmunolgico que modulan la inflamacin y el dao heptico y a la vez inducen
tolerancia. Por ello y por su capacidad de regeneracin, la inflamacin en el
hgado es distinta a la de otros rganos.
Adems de la inflamacin, otros trastornos tambin pueden afectar al hgado y
su efecto no slo recae sobre los hepatocitos. De forma primaria o secundaria
tambin pueden verse afectados los vasos, los conductos biliares o el estroma.
Este escenario da pi a gran cantidad de lesiones histolgicas. Con el fin de
que estos procesos se diagnostiquen de forma regulada y a la vez
comprensible para el clnico el grupo de trabajo de enfermedades hepticas de
la WSAVA public hace seis aos una estandarizacin de la patologa heptica
(Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver
Diseases, 2006). En esta comunicacin se repasan algunos aspectos de esta
propuesta referentes a las principales patologas que afectan al hgado
(trastornos circulatorios, lesiones biliares, lesiones degenerativas, hepatitis

aguda y crnica), su diagnstico mediante biopsia o citologa y breves


referencias a la patogenia.

LESIONES VASCULARES
En trastornos circulatorios, el estudio de la biopsia tiene utilidad en casos de:
(1) hipertensin si la alteracin es producto de una enfermedad heptica
primaria (p.e. cirrosis, hepatitis disecante, fibrosis biliar) o de unahipoplasia de
la vena porta que curse con fibrosis y
(2) casos de congestin pasiva sin determinar la etiologa de sta.
En el resto de alteraciones circulatorias que cursan con hipoperfusin portal
(shunts portosistmicos, obstruccin de la vena porta, algunos casos de
hipoplasia de la vena porta y fstulas arteriovenosas), su diagnstico depende
del uso y combinacin de otras tcnicas de diagnstico (exploracin clnica,
ecografa,) ya que el estudio histolgico del hgado revela lesiones
inespecficas de hipoperfusin que no permiten distinguir el tipo de trastorno.

LESIONES BILIARES
En trastornos biliares, el uso de la biopsia como mtodo de diagnstico tiene
una mayor utilidad pero pueden seguir habiendo casos inespecficos puesto
que tanto los procesos degenerativos, obstructivos como inflamatorios del rbol
biliar producen lesiones que tambin son comunes a la hepatitis aguda y
crnica e incluso compartidas por algunas alteraciones vasculares.
La biopsia permite:

(1) diferenciar tipos de lesin qustica, pero el diagnstico en la mayora de


quistes biliares es ecogrfico: Enfermedad Poli qustica Juvenil, Enfermedad
Polo qustica en Adultos, Dilatacin Congnita de Grandes Conductos
(2) detectar y diferenciar el tipo de colestasis: intraheptica o extra heptica
(3) identificar tipos de colangitis y distinguirlas de obstrucciones biliares extra
hepticas que a nivel ecogrfico presentaran cambios similares: colangitis
supurativa, linfoctica y destructiva.
A diferencia de los trastornos circulatorios y biliares, la histologa tiene un
mayor

peso

diagnstico

en

las

lesiones

parenquimatosas

ya

sean

degenerativas o inflamatorias.

LESIONES DEGENERATIVAS
La biopsia permite detectar y distinguir tres tipos de lesiones degenerativas:
(1) el edema hepatocelular, reflejo de una alteracin de la permeabilidad de la
membrana
(2) la hepatopata esteroidea, por acmulo de glucgeno
(3) la esteatosis (lipidosis), por acmulo de triglicridos
Pero la biopsia slo detecta, distingue y determina la intensidad de la
degeneracin. Puede sugerir un origen del trastorno en funcin de la zona
afectada (toxicidad, hipoxia, etc), pero la morfologa de la lesin no permite
diferenciar entre los mltiples trastornos que pueden afectar la homeostasis
celular y el metabolismo heptico de los triglicridos.

NECROSIS HEPTICA

El siguiente eslabn en la secuencia de dao heptico tras la degeneracin es


la apoptosis y

la necrosis,

ambas

lesiones

parenquimatosas

tambin

valorables mediante biopsia. Aunque tradicionalmente se han considerado


como mecanismos de muerte celular distintos, apoptosis y necrosis no son
procesos excluyentes sino manifestaciones reflejo de distintas intensidades de
lesin.
El examen histolgico del tejido heptico permite determinar en estos casos el
carcter y la distribucin de la necrosis. Segn el caracter la necrosis heptica
se interpreta como:
(1) necrobiosis, habitual en infecciones vricas
(2) necrosis coagulativa, asociada a hepatotoxicidad aguda
(3) necrosis ltica, acompaada de inflamacin
La relacin que adopten entre s las reas de tejido afectadas puede orientar
sobre la gravedad y pronstico de la lesin: necrosis confluente, panacinar o
masiva.
Y la distribucin, a su vez, puede sugerir el mecanismo responsable de
la necrosis:
(1) necrosis de zona 3, en hepatotoxicidad indirecta, hipoxia e infecciones
vricas
(2) necrosis de zona 2, muy infrecuente
(3) necrosis de zona 1, en toxicidad directa

HEPATITIS AGUDA
La necrosis puede ser tanto causa como consecuencia de inflamacin.
Detectar clulas inflamatorias en la biopsia no basta para hablar de hepatitis ya
que el hgado es un rgano que participa de forma activa en la inmunovigilancia
(hasta un 40% de las clulas hepticas pueden participar de la respuesta
inmunolgica).
El diagnstico histopatolgico de hepatitis requiere que se combine apoptosis o
necrosis, inflamacin y regeneracin. Si no se observa regeneracin hablamos
de necroinflamacin, o bien de hepatitis reactiva para indicar que no hay dao
celular sino se observa necrosis.
Conocemos el mecanismo que desencadena la hepatitis pero la mayora de
casos son idiopticos. Todas las hepatitis se generan a partir de estrs celular o
bien por la muerte de los propios hepatocitos, y aunque son muchos los
agentes descritos asociados a hepatitis la biopsia no detecta casi nunca la
causa de la lesin.

HEPATITIS CRNICA

Mientras la inflamacin sea aguda, el hgado responde muy bien al dao hasta
que aparece fibrosis. El parnquima que se pierde por inflamacin o necrosis
puede restituirse por parte de hepatocitos, colangiocitos, clulas ovales y
clulas hematopoyticas durante unos cuantos ciclos. Cuando la regeneracin
no es totalmente efectiva, se activan las clulas hepticas estrelladas para
generar

cicatrizacin.

si

el

equilibrio

regeneracin-cicatrizacin

se

descompensa en favor de esta ltima aparece la fibrosis. La biopsia


diagnostica hepatitis crnica cuando se combinan las cuatro lesiones:
apoptosis-necrosis, inflamacin, regeneracin y fibrosis. La hepatitis crnica
todava es una lesin potencialmente reversible an cuando desarrolle fibrosis.
Deja de ser reversible cuando evoluciona a cirrosis.
Al igual que sucede con la hepatitis aguda, la mayora de casos de hepatitis
crnica son idiopticos, excepto el caso de la hepatitis por cobre. Pero para
interpretar la hepatitis como asociada a cobre, el cobre tiene que detectarse en
una cantidad y distribucin significativas porque incluso en casos de hepatitis
aguda no asociada a cobre puede detectarse niveles relativamente altos de
cobre.

ANEXOS

COLANGUITIS HAY
UNA INFLAMACION DE
LOS CANALICULOS
BILIRES

PRESENCIA DE PARASITOS EN LOS


CANALICULOS BILIARES,
PRESENCIA DE ABSESOS.

CONCLUSIONES
Sea cual sea el proceso a valorar, el informe de una biopsia heptica debe
contemplar 4 aspectos: valoracin de la calidad de la muestra, cambios en la
arquitectura, presencia de degeneracin y presencia de inflamacin.
De forma ideal, el tejido heptico debera valorarse mediante 1 2 biopsias que
contengan entre 6 a 8 espacios porta. Las biopsias en cua no son
necesariamente mejores que las de aguja, porque aunque abarquen ms tejido
son ms superficiales y menos representativas.
El informe tiene que especificar como mnimo si la lesin es parenquimatosa,
vascular o portal, aunque incluso este aspecto puede verse influenciado por las
caractersticas de la biopsia.
En caso de degeneracin, la biopsia determinar el tipo, la intensidad, la
reversibilidad y sugerir su posible origen en funcin de la zona afectada.

La inflamacin aguda no plantea problemas de clasificacin o interpretacin


porque su identificacin es ms relevante que el pronstico. Por el contrario y
debido a la fibrosis, la hepatitis crnica debe interpretarse de acuerdo con un
sistema de clasificacin que permita valorar su evolucin. Esta clasificacin
contempla la actividad de la lesin (cantidad de inflamacin y tipo de necrosis)
y la fase (extensin y patrn de la fibrosis, y distorsin de la arquitectura
cirrosis).

INTRODUCCIN

El hgado es el rgano de mayor tamao dentro del cuerpo. Ayuda al


organismo a digerir los alimentos, almacena energa y elimina toxinas.
Existen muchos tipos de enfermedades hepticas. Algunas de ellas son
causadas por virus, como la hepatitis A, la hepatitis B y la hepatitis C. Otras
pueden ser como resultado de medicamentos, venenos o toxinas o por ingerir
demasiado alcohol. Si el hgado forma tejido cicatricial por una enfermedad, se
denomina cirrosis. La ictericia, o coloracin amarilla de la piel, puede ser un
signo de enfermedad heptica.
El cncer puede afectar al hgado. Otras enfermedades hepticas pueden ser
hereditarias, como la hemocromatosis.
Los anlisis como las pruebas de funcin heptica pueden comprobar si hay
dao en el hgado o ayudar a diagnosticar enfermedades del hgado.