Universidad Autnoma de

Chile
Facultad de Ciencias de la
Salud
Carrera de Fonoaudiologa

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA
1. Datos de identificacin:
Nombre del paciente:_______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________
Profesin u oficio anterior/Tiempo de Ejecucin del Oficio:
_________________________________________________________________
Estado civil: ______________________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________ Telfono: __________________________
Familiar responsable: _______________________________________________________________
Fecha de Evaluacin: _______________________________________________________________
2.

Motivo de consulta:
Inicio del Problema? Patologa o Problema de Base?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3.
a)

Datos relevantes de la historia clnica:

Antecedentes Familiares / Personales:
-

Constitucin del hogar;

Cuntas Personas tienen antecedentes de perdida Auditiva?

Actitud de la familia frente al problema;

Calidad de comunicacin frente a familiares y conocidos

Antecedentes mrbidos (Hipertensin, Diabetes, etc)

b)

Antecedentes Teraputicos y/o Mdicos:

-

Tratamiento Mdico Actual; Presencia de Diabetes, Hipertensin, etc.

Derivado por:

c) Antecedentes Personales:
-

Cirugas Relevantes a Audicin; Timpanoplastia, Ciruga por

Coleostatoma, Ciruga al Crneo que modifique la direccin del C.A.E,
tanto Longitudinal como Transversal.

Universidad Autnoma de
Chile
Facultad de Ciencias de la
Salud
Carrera de Fonoaudiologa
- Alteraciones auditivas Cul(es)?
-

Patologas asociadas Cul(es)?

Fuma?:

-Cunto?:

-Por Cuanto?

Relevante para examinar la hipotensin en la zona auditiva que pueda

afectar la audicin.
-

Medicamentos; Examinar los medicamentos para observar si son

Ototoxicos y puedan afectar la audicin.

Personalidad del paciente; Introvertido Extrovertido

De qu actividades participa socialmente el usuario?

4.

Funcionalidad y/o Autonoma

Entrevista al familiar responsable:

-

Con quin o quines vive el paciente?

Cmo se comunica con estas personas con Audfonos?

Existe Independencia/Autonoma en las actividades de la vida diaria?

Qu hace en el da el paciente? Participa en actividades sociales

ofrecidas por el Municipio?

Qu actitud tiene el paciente frente a su enfermedad?

5.

Universidad Autnoma de
Chile
Facultad de Ciencias de la
Salud
Carrera de Fonoaudiologa
Funcionalidad del Audfono (HH-IS CIRUA)
Ha usado audfonos anteriormente?

Cmo es su comunicacin con el uso y sin el uso de audfonos?

C:
S:

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________________________
Examinador