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GuaclnicadePeritonitisbacterianaespontnea

Peritonitisbacterianaespontnea
Fechadelaltimarevisin:13/11/2012

ndicedecontenidos
1. Ques?
2. Qulacausa?
3. Cmosediagnostica?
4. Diagnsticodiferencial
5. Cmosetrata?
6. Cundoserecomiendaprofilaxis?
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores

Ques?
Sedefinecomounainfeccinbacterianadellquidoascticoenausenciadeunafuente
evidentedeinfeccinintraabdominaltratablequirrgicamente.Eslacomplicacininfecciosa
msfrecuentedelacirrosis(SheerTA,2005).
Sehandescritocincovariantesdeinfeccindellquidoasctico,segnelcontajede
polimorfonucleares(PMN)yelresultadodelcultivo.

Tabla1.Variantesdeinfeccindellquidoasctico

PMN/mm3

Cultivo

Peritonitisbacteriana
espontnea

250

Unsolo
organismo

Ascitisneutrocticaconcultivo
negativo

250

Negativo

Bacterioascitis
monomicrobianano
neutroctica

<250

Unsolo
organismo

Peritonitisbacteriana
secundaria

250

Polimicrobiano

Bacterioascitispolimicrobiana

<250

Polimicrobiano

Qulacausa?
LasbacteriasaisladasenellquidoascticodelaPBEson(GuarnerC,1997Runyon
BA,1994):
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Tabla2.Microbiologadellquidoasctico

Organismo

Porcentajedeaislamiento

Escherichiacoli

43

Klebsiellapneumoniae

11

S.pneumoniae

Otrosstreptococos

19

Pseudomona

Miscelnea

10

UnodelosprimerosescaloneseneldesarrollodePBEeselsobrecrecimientobacteriano
intestinalfavorecidoporlacombinacindelretrasodeltrnsitointestinal,ydeldescensoenlos
nivelesdeIgA,tantoenlaluzdelintestinocomoenlabilis.Lapresenciadehipoclorhidria
comoconsecuenciadelusodeinhibidoresdelabombadeprotonestambinfavoreceel
sobrecrecimientobacteriano.
Lasbacteriasqueestndentrodelaluzintestinalpuedenatravesarlaparedycolonizarlos
ganglioslinfticosmesentricos,aestefenmenoselellamatranslocacin.Posteriormente,
losorganismospuedenmovilizarsedesdelosgangliosalacirculacinsistmica,filtrarsea
travsdelhgadoyatravesarlacpsuladeGlissonparaentrarenellquidoascticoobien
drenaratravsdellechocapilarintestinal.
Debidoalasdeficienciasenelsistemareticuloendotelialenloscirrticos,sepuedeproducir
bacteriemiaprolongadayposteriorcolonizacindellquidoasctico(GonzlezAlonsoR,
2007).
LasbacteriascausantesdelaPBEpuedenocasionalmentelocalizarseenotroslugares
diferentesdelintestino(eltractourinario,faringe,infeccionesdentales,etc.).

Cmosediagnostica?
Parasudiagnsticoesnecesariolarealizacindeparacentesis,pruebaconbajoriesgode
complicaciones,inclusoenpacientesconmarcadacoagulopataotrombopenia.
Indicacionesparalarealizacindeparacentesisdiagnsticaenpacientescirrticos(SheerTA,
2005):
Primerepisodiodeascitis.
Pacienteconcirrosisyascitisqueingresaenelhospital.
Deterioroclnico(fiebre,dolorabdominal,encefalopata,ileo,hipotensin,etc.).
Alteracionesanalticasquepuedenindicarinfeccin(leucocitosisperifrica,acidosis,
deteriorodelafuncinrenal).
Hemorragiadigestiva(altoriesgodeinfeccin).
ElrecuentodePMNmayoroiguala250/mm3esdiagnsticodeinfeccindellquidoasctico.
Enaquellospacientesconascitishemorrgica(hematessuperioresa10.000/mm3)debe
restarse1PMNporcada250hematesparaajustarsealapresenciadesangreenlaascitis.
Cuandosospechamosinfeccindebemosenviarmuestrasdelquidoascticopararecuento
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celular,protenastotales,albmina,glucosa,LDH,amilasa,cultivo,gramycitologaymuestra
desangreparacalcularelgradientedealbminayelgradientedeLDH.
Larecogidadelamuestradebeincluirsiemprelainoculacinde10mldelquidoenfrascos
dehemocultivorecogidosenlacabeceradelpaciente(NezO,2011).

Diagnsticodiferencial
EsimportantediferenciarlaPBEdeotraspatologasquepuedencausarunaumentode
clulasenellquidoasctico,entrelasmsimportantesestn:

Peritonitisbacterianasecundaria(PBS):

1.Criteriosanalticosqueorientanaldiagnstico:
Protenas>1g/dl.
Glucosa<50mg/dl.
LDH>225mU/ml.
Fosfatasaalcalina>240U/l.
CEA>5ng/ml.

2.Criteriosmicrobiolgicos:
TincindeGramenlaquesedemuestrenaltonmerodebacterias.
Aislamientodemltiplesgrmenesenelcultivo.

3.Respuestateraputica:sialas4872horas,elcontajedePMNesmayorquealiniciodel
tratamiento,debehacernossospecharunaperitonitisbacterianasecundaria.

Peritonitiscarcinomatosaotuberculosa.Ocasionalmentepuedenestarasociadascon
ascitisneutroctica,einclusopuedenreunircriteriosdePBS.Sinembargoenstas,las
clulasquepredominannosonlosPMN.

Hepatitisalcohlica.Estospacientesdesarrollanfiebre,leucocitosisydolorabdominalque
puedesimularunaPBE.

Cmosetrata?
EltratamientoempricodelaPBEdebeiniciarsetanprontocomoseaposibleparamejorarla
supervivenciadelospacientes(GonzlezGarcaM,2004).
1.Eleccindelantibitico:
Lacefotaximaadosisde2g/8hascomolaceftriaxona(2g/da)consiguen
excelentesnivelesenellquidoasctico.Ladosispuedeajustarsealgradode
insuficienciarenal,sinembargopuedenosernecesario(RunyonBA,1991).
Existenotrasalternativasqueparecentenerunaeficaciasimilar:amoxicilina
clavulnico(12g/8horasendovenoso)opiperacilinatazobactam(KoulaouzidisA,
2009).
Levofloxacinopuedeserusadoenpacientesconalergiaalapenicilina,aunquela
penetracinenellquidoascticonoestanbuena.Sinembargo,lasquinolonasno
debenserusadassiexistelasospechadePBEenpacientesqueestnrecibiendouna
quinolonacomoprofilaxis(LlovetJM,1997).
Losaminoglucsidosdebenserevitadosporsunefrotoxicidad(HampelH,2001).
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EncasodemalaevolucinclnicaysielrecuentodePMNnohadescendidoalmenos
enun25%alas48horasdeliniciodeltratamiento,stedebemodificarseenfuncin
delantibiogramaenlospacientesconcultivopositivoyempricamenteenaquelloscon
cultivonegativo,siendounabuenaopcinimipenen500mg/8horas.Asmismoes
importantedescartarenestospacientesunaperitonitissecundariamediantelos
estudiosdeimagenpertinentes.
EnlaPBEnocomplicadaysinprofilaxisprevia,eltratamientoconquinolonasvaoral
(ofloxacino400mg/12hociprofloxacino500mg/12h)puedesertanefectivacomola
terapiaparenteral(RunyonBA,2009).

2.Infusindealbminaiv

Sehadesarrolladolahiptesisdequelaexpansindevolumenplasmticoatenuaralos
cambioshemodinmicosenpacientesconPBE,ydeestemodosepreservarlafuncin
renal.Diversosestudioshancomprobadoquelainfusindealbminai.v(1.5g/kgdepesoel
primerda,seguidode1g/kgdepesoeltercerda)disminuyelamortalidaddurantela
hospitalizacinyhastatresmesesdespus(RunyonBA,2009).

3.Indicacionespararepetirlaparacentesis

Deberarepetirselaparacentesiscuandolaevolucinclnica,losdatosanalticosola
respuestaaltratamientonoeslahabitual,yaquelafaltaderesolucindelainfeccin
aumentalaposibilidaddePBSynosobligaraaunarpidaevaluacinadicionalyvalorarla
necesidaddeintervencinquirrgica.(RunyonBA,2009).

4.Duracindeltratamiento

Setratadurante5dasyluegosereevalaalpaciente.Slocuandocrecengrmenes
inusualessedebeconsideraruntratamientomsprolongado.
Eltratamientosesuspendecuandolarespuestaalmismohasidodrstica.Sinembargo,si
persistelaclnicaserepetirlaparacentesis:
SielcontajedePMN<250/mm3:sesuspendeeltratamiento.
SielcontajedePMNesmsaltoqueenlaanalticapreviasedebebuscarunacausa
deinfeccintratablequirrgicamente(PBS).
SielcontajedePMNeselevado,peromenorqueenlavaloracinpreviaaltratamiento,
secontinuaconeltratamiento48horasmsyserepitelaparacentesis.
LospacientesconenfermedadhepticaavanzadayquehandesarrolladoPBEtienenmal
pronsticoacortoplazo,porloqueserancandidatosatrasplanteheptico.

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Figura1.
Diagnsticodelaperitonitisbacterianaespontnea,
formasclnicaseindicacindetratamiento

Cundoserecomiendaprofilaxis?
Serecomiendatratamientoprofilcticoconnorfloxacino400mg/daenlossiguientescasos
(RunyonBA,2009):

EnpacientesnohospitalizadosquehantenidounoomsepisodiosdePBE.
Enpacientesconcirrosisyprotenastotalesenlquidoasctico<1.5g/dlconalmenos
unodelossiguienteshallazgos:
PuntuacinenlaescaladeChildPugh9puntosybilirrubinaensuero>3
mg/dl.
Creatininaplasmtica>1.2mg/dloBUN>25oNaplasmtico<130.
Enpacientesconhepatopataavanzadayhospitalizadosconhemorragiadigestivase
recomiendainiciarceftriaxona1g/24horase.vyposteriormentecontinuarcon
norfloxacinooral2vecesaldaotrimetoprimsulfametoxazol2vecesaldahasta
completar7das(EASL,2010).
Otrasalternativasenprofilaxis:ciprofloxacino500mg/daytrimetoprim
sulfametoxazol.
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Bibliografa
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Review.Noabstractavailable.PubMedPMID:10673079

Autores
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CarmenGonzlezLouzao

IriaIiguezVzquez

JuanCarlosPieiro
Fernndez

CarlosMorenoLugrs

MJosRivasBande

EmilioCasariegoVales

ServiciodeMedicinaInterna.HospitalLucusAugusti.Lugo,Espaa.
Elsevier2016

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