Historia clnica

Datos de afiliacin:
Francisco Eloy iglesias cabezas de 69 aos, sexo masculino, nacido en quito de raza
mestiza, religin catlica, instruccin superior, profesin, Ing. En Administracin,
ocupacin gerente de su propia empresa residencia ocupacional: oriente ,
residencia habitual quito
Direccin y telfono: san Rafael, los lamos 1 casa 5

fono: 2340187

Motivo de consulta:
Dolor de cabeza muy fuerte (cefalea intensa)

Enfermedad actual:
El pcte refiere que hace 8 das presenta cefalea intensa, refiere que este dolor viene
desde hace dos aos pero en los ltimos das el dolor aumento con una intensidad
de 8/10 en la escala de Eva, la causa aparente del dolor refiere que es por la mala
alimentacin que presenta en los ltimos das debido al trabajo que tienen, el pcte
refiere que el dolor nace en la regin frontoparietal, el dolor inicia progresivamente
de tipo opresivo, acompaando la cefalea el paciente presenta diarrea, polaquiuria,
polidipsia, aumento de peso y visin borrosa, el paciente refiere que el dolor se
vuelve ms intenso en horas de la tarde, el paciente refiere que en decbito dorsal
el dolor disminuye un poco, al momento no est tomando ningn tipo de
medicamento ,al momento el pcte se encuentra lucido y con dolor muy leve.

Antecedentes patolgicos, personales y familiares:

APP: sarampin, escarlatina, hipertrofia prosttica benigna.
QX: ninguna
APF: cardiopatas, diabetes tipo I e hipertensin (mam)
Ca de estomago (pap)
Hbitos: alimentacin 3 veces al da no balanceada rica en grasas
Alcohol: no

Drogas: no

Tabaco: no

Sueo: 7-8 horas

Miccin: 5 veces x da

Revisin de sistemas:

Medicamentos: no
deposiciones: 1 x da

Boca: el pcte no refiere trastornos al masticar, la secrecin salival es disminuida y

no presenta halitosis
Esfago: no presenta disfagia, odinofagia, pirosis y no tiene regurgitacin.
Estomago y duodeno: pcte no ha presentado nauseas, vomito, hematemesis, en
ocasiones a presentado acidismo y aerofagia, no eructa y no presenta hipo.
Yeyuno, leon y colon: el pcte presenta diarrea, sus heces son de color caf claro
y en cantidad aumentada presenta meteorismo en ocasiones.
Sigma, recto y ano: presenta tenesmo
Aparto urinario: el paciente refiere que ha orinado 3 lt en 24 horas, va al bao de
5 a 6 veces por da, el chorro es dbil pero continuo la orina no tiene ningn olor en
especial y el color es amarillo claro no presenta disuria pero presenta tenesmo
vesical no tiene incontinencia y no enuresis.
Sistema endocrino: paciente refiere que ha notado cambios en la cara es mas
redonda las mucosas estn secas al que igual que su piel, el pelo ha disminuido en
cantidad, no presenta temblores, su contraccin muscular es normal para los
movimientos que realiza, el paciente refiere que presenta mucha sed en el
trascurso del da.
Aparato ocular: el pcte refiere que tiene dificultad para la visin ya que ve borroso
no presenta escotomas, distingue bien los colores, presenta nictalopa al atardecer

Examen fsico
Abdomen: a la inspeccin presenta un abdomen normal no presenta vesculas,
equimosis no petequias. A la auscultacin presenta movimientos gstricos
normales. A la palpacin abdomen normal. Y a la percusin no presenta molestia
alguna, rganos de tamao normal.
Regin lumbar: a la inspeccin el paciente no presenta vesculas ni hematomas,
a la palpacin normal en toda la regin y a la percusin: al momento de realizar el
puo percutor presenta ligero dolor.
Aparato ocular: parpado y pestaas normales, conjuntiva normal, esclertica
normal, cornea normal, pupila e iris normal, reflejos consensuales, de acomodacin
y la luz norma

Examen funcional: agudeza visual disminuida en ojo izquierdo, sentido

cromtico normal y campo visual disminuido.

Posibles diagnsticos:

 Diabetes
Migraa
Estrs y cansancio fsico

Exmenes complementarios:
Biometra hemtica
Qumica clnica
Unoanalisis
Diagnostico definitivo
Diabetes tipo uno
Tratamiento
Glicem 1 tableta x da