Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
CONTENIDO
INTRODUCCIN
ENTREVISTA
HISTORIA CLNICA
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
ANAMNESIS
Identificacin
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Historia Personal
Antecedentes Familiares
Historia Mdica Familiar
Historia Mdica Personal
2.
EXPLORACIN
2.1. Examen Fsico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientacin
2.2.4. Sensopercepcin
2.2.5. Atencin
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspeccin
2.2.14. Prospeccin
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RESUMEN DE DATOS
DIAGNSTICO
PRONSTICO
TRATAMIENTO
EVALUACIN Y COMENTARIOS
EPICRISIS
INTRODUCCIN
La informacin pertinente para la elaboracin de la Historia Clnica Psiquitrica, se
encuentra dispersa en textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de
sistematizar la evaluacin e informacin con el fin de establecer pautas y conceptos claros
en el proceso del aprendizaje clnico.
La presente gua para la elaboracin de la Historia Clnica, condensa y organiza la
informacin bsica que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiologa
psiquitrica , Psicopatologa y Clnica psiquitrica, Psiquiatra de enlace e Internado y
electivas de Salud Mental en la UTP, cmo tambin los estudiantes de Posgrado en la
especializacin. Se elabor despus de un consenso entre diversos profesores del rea con
revisin en mltiples textos.
Es un apoyo didctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el
aprendizaje de la Psiquiatra en el Departamento de Ciencias Clnicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad Tecnolgica de Pereira.
ENTREVISTA
La entrevista mdica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el
entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le
ocurre al paciente y traducir dicha comprensin, en una atencin eficiente de ese ser humano
que sufre. Por lo tanto el entrevistador, debe tener un inters genuino de ayudar al paciente y
conocer unos elementos tcnicos bsicos, para recabar la informacin adecuada sobre el
paciente. Para esto, debe contar con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad
suficientes, en el cual el paciente pueda expresarse libremente. Debe adems contar con el
tiempo adecuado, (el cual puede requerir ms de una sesin) y una actitud imparcial no
descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el
entrevistador.
La entrevista suele desarrollarse en forma de conversacin. Teniendo en cuenta el modelo de
Historia Clnica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente,
pero precisando los sntomas y los datos relevantes de su historia para poder llegar a una
comprensin del problema que lo aqueja y de sus circunstancias bio-psico-sociales. La
entrevista reconstruir lo que puede llamarse la "novela" de la vida del paciente hasta ser
comprendida sin vacos significativos. La entrevista psiquitrica tiene unos elementos tcnicos
que deben ser aprendidos e implementados, sin embargo, cada entrevistador desarrolla con
la experiencia un arte personal en la entrevista y cada paciente tiene una forma ms eficaz
de ser entrevistado.
Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo,
en nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser
corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en trminos sencillos, corrientes. Las
preguntas se pueden realizar procurando ms amplitud en la informacin, utilizando preguntas
abiertas, por ejemplo: Cunteme que le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas ms
concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La
excesiva utilizacin de preguntas cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista.
En algunas ocasiones el paciente est acompaado por otras personas y stas se deben integrar
a la entrevista principalmente, cuando el paciente es un nio, cuando las funciones superiores
estn comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompaante expresa
su deseo de participar, (en algunos casos es conveniente consultar la aprobacin del paciente)
La entrevista mdica y psiquitrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se
realiza simultneamente con sta. Los modelos de las historias clnicas, son guas para
transcribir en los formatos regulares y no esquemas rgidos, que deban seguirse durante la
entrevista
El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones ms
importantes estn en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar.
HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica est conformada por siete grandes captulos. La historia clnica no es
solamente el contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relacin con l y su
enfermedad.
1.
ANAMNESIS
2.
2.1.
2.2.
2.3.
3.
4.
5.
6.
7.
EXPLORACIN
Fsica
Psicolgica
Complementaria
ORIENTACIN DIAGNSTICA
ORIENTACION PRONSTICA
TRATAMIENTO
EVOLUCIN Y COMENTARIOS
EPICRISIS
1. ANAMNESIS
El captulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtencin de la
informacin no se debe hacer bajo un esquema rgido sino dando la oportunidad al paciente de
expresar sus dificultades. Este formato de historia clnica sirve para ayudar al estudiante a
saber qu tipo de preguntas y en qu reas se deben realizar y no es un modelo rgido
para entrevistar al paciente. La exploracin psicolgica se ejecuta simultneamente con la
anamnesis, no siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos.
1.1.
DATOS DE IDENTIFICACIN
1.2.
MOTIVO DE CONSULTA
1.3.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4.
ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL
1.1 IDENTIFICACIN
i-
a- Cuantitativas:
Hiperpercepcin, Hipopercepcin y Agnosia.
b- Cualitativas:
Error de Percepcin
Ilusiones (pareidolias)
Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Tctiles o hficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestsicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnaggicas
x. Hipnopmpicas
Alucinosis
2.2.5. ATENCIN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estmulo entre varios. El inters se dirige a un
solo aspecto de lo que est sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una
permanencia determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,
2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder informacin. La memoria se clasifica para
su estudio e inmediata, reciente y remota y tambin en antergrada y retrgrada respecto de un
evento.
TRASTORNOS
Las alteraciones ms importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.
En la exploracin de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evala dndole al
paciente ciertos datos o nmeros para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le
pide que los repita. La reciente que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o
das anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de hechos o vivencias sucedidas
meses o aos atrs.
2.2.7. INTELIGENCIA
TRASTORNOS
Hay algunas anomalas que se observan directamente y otras que se infieren del
comportamiento o actitud del paciente. La mayor parte estn expresadas en el discurso
verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilgico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extraas a su naturaleza y
poderes o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o
proximidad. Es propio de los nios, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretacin personal de los hechos externos y de los sucesos
psquicos del paciente, basada en sus fantasas, impulsos y realidad interna, creando smbolos
propios que se alejan de la lgica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mgico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresin.
Normalmente hay una secuencia lgica y coherente de ideas afines que pasan
ininterrumpidamente y sin disgregacin, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresin
se conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar
acelerndose, retardndose, siguiendo un flujo alternante, bloquendose o perdiendo la fluidez
para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminucin, bradipsiquia, retardo o
bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleracin), fuga de ideas (mxima aceleracin),
incoherencia, jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveracin (repeticin), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacnico) sin mayor
fluidez o muy elemental
Ideas fijas o prevalentes que son parsitas y persistentes en el flujo normal del
pensamiento, pero no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una
relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo,
minusvala, culpa, impotencia, etc).
Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia
sin que el paciente pueda evitarlo), egodistnicas (desagradables o rechazadas por el
paciente), reiterativas y que generan gran ansiedad.
Ideas fbicas que conllevan repulsin o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones,
que por s mismos no justifican tal emocin.
Ideas hipocondracas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas
respecto de la salud.
Ideas delirantes. Tienen como caracterstica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas
por el paciente), irreductibles con la lgica o la argumentacin y no hacen parte de la
idiosincrasia del individuo, ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De
referencia o autoreferencia, Nihilstas, de ruina, somticas, de culpa, de control (robo
insercin y difusin o eco), de grandeza, mesinicas, celotpicas, erotomaniacas. La
combinacin y estructuracin de estas ideas constituyen los delirios, que se rigen por una
abcd-
1234-
TRASTORNOS
Juicio y raciocinio debilitado
Juicio y raciocinio desviado
Juicio y raciocinio deficiente
Juicio y raciocinio suspendido
2.2.11. LENGUAJE
Funcin con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y
orgnica
El lenguaje es un cdigo socializado de comunicacin y expresin del pensamiento y de
las emociones. El instrumento ms importante desarrollado por el hombre, segn Popper.
Puede ser verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la
intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz, en el discurso).
TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgnico: Disartrias (problemas en la articulacin), anartria, Dislalias
(problemas en la pronunciacin de ciertas consonantes: rotacismo de la r, lamdacismo de la
l y sigmacismo de la s), afasias (de comprensin o de expresin, nominal o motora),
palilalias y logoclonias.
De origen psquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitacin, soliloquio,
neologismo, ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfona, afona,
estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafa, alexia y dislexia.
De la conacin o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
De la ejecucin:
Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptacin cintica (bloqueo),
Obediencia automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias,
Catatonia, Temblor y Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIN
Es la visin de lo psquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que
la persona sabe de s misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir
en confrontacin con la realidad
En la historia clnica se evala especficamente la capacidad del individuo para darse cuenta si
tiene un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se
denomina negativa y parcial si su capacidad no es completa.
2.2.14. PROSPECCIN
Es la planeacin de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias
personales, ambientales o de tiempo.
Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales
TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientacin, de la memoria, del
pensamiento, y de la atencin.
Si no hay alteracin se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina
inadecuada, poco realista o negativa.
Se explora preguntndole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.
2.2.15. RESUMEN DE DATOS
Es la organizacin y conduccin de la informacin obtenida por medio de la historia clnica
total, es decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y
familiares, personalidad previa, el examen fsico y mental y el resultado de exmenes
paraclinicos.
3. DIAGNSTICO