ANEMIA FALCIFORME

CONCEITO
uma hemoglobinopatia que se caracteriza por: anemia hemoltica crnica e
fenmenos vasoclusivos que levam a crises dolorosas agudas e leso tecidual e
orgnica crnica e progressiva.
Hemoglobinopatia: doena na Hemoglobina; causada por uma alterao gentica
autossmica recessiva. A forma heterozigtica no manifesta sintomas, e sim a forma
homozigtica. uma anemia hereditria.
EPIDEMIOLOGIA
comum na frica, na Europa mediterrnea (~Talassemia), no Oriente Mdio e
regies da ndia.
No Brasil, a doena falciforme uma das doenas hereditrias mais comuns. Foi
trazida pelos negros da frica escravizados.
Estima-se que no Brasil h mais de 2 milhes de portadores do gene da HbS
Desses mais de 8 mil possuem a forma grave Hbss (forma grave homozigtica)
PATOGNESE
Substituio de Adenina por Timina (GAG -> GTG ) codificando a valina ao
invs do cido glutmico na posio 6 da cadeia beta da globina, formando a
hemoglobina S.
Alterao gentica pontual em que h troca da Adenina pela Timina, produzindo valina
ao invs de cido glutmico: isso o suficiente para que se forme a hemoglobina S.
A hemoglobina S na conformao oxigenada tem forma normal; porm, quando
desoxigenada, a hemcia muda a sua forma, ficando na forma de foice, por isso
chamada de anemia falciforme. Falcemizao: hemcias em forma de foice.
O paciente com forma heterozigtica no tem sintomas porque a quantidade de
hemoglobina S que produzida na hemcia pequena; ento as molculas de HbS
ficam espaadas dentre as demais normais, no tem pool de hemoglobina S suficiente
para fazer com que a hemcia assuma a forma de foice. Porm, a forma homozigtica
tem grande quantidade de HbS no seu interior porque os dois genes so
comprometidos, ento produz muita hemoglobina S. Na forma oxigenada no acontece
nada, mas na forma desoxigenada ela assume a forma de foice.

FATORES QUE FACILITAM A FALCEMIZAO

Desidratao cellular
Quando ocorre a desidratao no organismo, as clulas tambm se desidratam, o que
termina fazendo com que as molculas toquem umas nas outras e esse maior contato da
HbS dentro de uma hemcea desidratada que faz com que haja a polimerizao
dessas cadeias S.
2.
Concentrao de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM) aumenta o contato
entre as molculas de Hb S.
Paciente com forma homozigtica tem CHCM da HbS maior do que do heterozigoto. A
prpria concentrao faz com que haja uma maior facilidade de fazer com que a
hemcia tome essa forma de foice.
3.
Acidose metablica Ao diminuir a afinidade da Hb pelo O2, ela fica
desoxigenada.
1.

4.

Exposio ao frio
Ocorre vasoconstrico, os vasos ficam mais finos; as hemcias comeam a passar
devagarinho em vasos tortuosos e finos. Quanoto mais tempo ela fica em contato com o
tecido, mais tempo ela fica na forma desoxigenada, predispondo polimeriazao.
5.
Infeces
Infeco um sinal para crise falciforme, porque faz com que haja acidose metablica:
a hemcia fica com menor quantidade de oxignio no interior da hemoglobina.
6.
Porcentagem de Hb S intracelular
7.
Tempo de trnsito dos eritrcitos na microcirculao do bao
Essas condies predispem desoxigenao da hemoglobina. Uma vez a HbS
desoxigenada, ela torna-se insolvel, sofre polimerizao das cadeias globnicas (
como se ficasse em S), ocorre deformao das hemcias que assumem a forma de foice.
Essa deformidade volta ao normal no incio, mas medida que ela assume a forma de
foice, consegue retornar a sua forma bicncava normal e assume a forma de foice de
novo, chega em um momento ao ponto em que ela no consegue mais voltar, ficando
constantemente na forma de foice, e isso faz com que ela termine obstruindo vasos, por
isso tem fenmenos vasoclusivos.
1.
2.
3.
4.
5.

FALCIZAO
Hb S desoxigenada
Torna-se insolvel
Polimerizao das cadeias globnicas
Deformao das hemcias
Hemcia em forma de foice
POLIMERIZAO
HEMCIA EM FORMA DE FOICE

1.
2.
3.
4.
5.
6.

PATOGNESE
As hemcias falcizadas
Obstruo os vasos sanguneos
Bloqueiam o fluxo de sangue,
Diminuem o suprimento de oxignio aos tecidos e rgos
Dano em os rgos e tecidos
Dor intensa na rea afetada - crise lgica.
OCLUSO DOS VASOS
A polimerizao ocorre fazendo com que a hemcia que bicncava passe a assumir a
forma de foice. As hemcias falcizadas levam obstruo de vasos samguneos,
bloqueando o fluxo sanguneo, fazendo com que o tecido que iria receber o oxignio
sofra um infarto tecidual, o que di. O sofrimento tecidual causador a crise lgica,
que uma das manifestaes mais comuns da anemia falciforme. Essa obstruo dos
vasos no ocorre s na microcirculao, mas tambm nos vasos de grande porte na
macrocirculao: sabe-se hoje que as hemcias falcizadas tm maior poder de adeso
ao endotlio vascular, chegando leuccitos e plaquetas e formando um trombo que
obstrui os vasos at mais calibrosos, como os do pulmo por exemplo.

PATOGNESE
A vida mdia da hemcia diminui para 10 a 20 dias na circulao sangnea
Defeito intra-corpuscular acelera a destruio eritrocitria, independente da
idade das clulas.
Ocorre tambm o aumento da bilirrubina indireta no sangue perifrico e
consequentemente ictercia.
Como conseqncia h hiperatividade medular compensatria com hiperplasia
do setor eritropoitico.
Risco aumentado de desenvolver infeces ameaadoras vida, porque o bao,
que normalmente ajuda a combater as infeces, progressivamente destrudo por
sucessivos micro-enfartos e fibrose subsequente at por volta dos 2 a 4 anos de idade
(auto-esplenectomia).
A vida da hemcia diminui de 120 dias para muito pouco tempo, e isso faz com que
haja aparecimento de ictercia. A medula ssea tenta compensar essa destruio
ictrica produzindo mais: a hiperatividade medular compensatria (como na
talassemia). O bao, que um rgo linfoide que nos protege das infeces, na
Talassemia aumenta de tamanho, na Anemia Falciforme diminui. O bao tem
microcirculao; essas hemcias falcizadas entram e obstruem os vasos, de forma que,
invariavelmente, pacientes que tm AF, em torno de 4-5anos de vida j no tem mais
bao, que involui por sofrer o que se chama de auto-esplenectomia; ele involui e
termina fibrosando por conta das sucessivas obstrues.

PADRO DE HEREDITARIEDADE
Homozigoto (Hbss): necessrio que cada um dos pais tenha pelo menos um
gene falciforme.
No homozigoto toda a Hb A substituda por HbS, enquanto que no
heterozigoto, somente cerca da metade substituda.
Forma homozigtica: preciso que os 2 genes sejam comprometidos; tm
manifestaes clnicas.
Heterozigoto (Hb AS): Quando se herda s um o gene falciforme e o outro
normal o indivduo portador (trao falciforme)
O trao falciforme no uma doena. Significa que a pessoa herdou de seus pais
a hemoglobina (A) e (S).
MANIFESTAES CLNICAS
So extremamente variveis e so decorrentes da ocluso vascular e da anemia
crnica
Os sintomas comeam a surgir aps os seis meses de vida, medida que a hemoglobina
fetal (HbF) vai sendo gradualmente substituda pela hemoglobina de falsificao (Hbs).
Anemia crnica devido sobrevida menor das hemcias; ictercia; ocluso vascular.
Hb beta e A1 s so produzidas depois dos 6 meses de vida.

ANEMIA
Anemia moderada ou grave est presente durante toda a vida do paciente com
doena falciforme. Fatores que podem piorar a anemia hemoltica crnica do paciente:
1.
Sequestro esplnico
2.
Crise Megaloblstica
3.
Crise aplsica: infeces como o parvovrus B19.

4.

Crise hemoltica
Sequestro esplnico: uma situao extremamente grave, quando as hemcias
falcizadas obstruem os canalculos de sada do bao, ento o fluxo sanguneo entra no
bao e na hora da sada est obstrudo, a o bao cresce rapidamente, a hemoglobina
do paciente cai bruscamente, tem choque hipovolmico porque o sangue todo
desviado para o bao e no consegue sair dele. Se no intervir com hiper-hidratao,
drogas analgsicas e hemotransfuso, o paciente pode chegar a bito. uma condio
rara.
Crise megaloblstica: se no der cido flico a qualquer paciente que tem anemia
hemoltica, ele vai ter mais um motivo paara ter anemia.
Crise aplsica: uma vez que ele sofre autoesplenectomia, fica mais susceptvel a
infeces e o vrus B19 pode levar anemia aplsica.
Crise hemoltica: intensificada vai piorar a anemia.

CRISE LGICA
Locais mais frequentes:
mero
Tbia
Arcos costais
Coluna vertebral
Manifestao muito comum; os pacientes costumam ter dores sseas porque o posso
precisa receber oxignio e nutrientes, e os vasos dos ossos podem sofrer obstruo.
No raro o paciente chegar no hospital e dizer que est em crise.
INFECES
Infeces severas so a maior causa de mortalidade e morbidade.
Os stios mais comuns de infeco so pulmes, o trato gnito urinrio, sistema
nervoso central, ossos e articulaes, trato gastrointestinal.
Em crianas, so comuns as septicemias e meningites por Streptococcus
pneumoniae e H. influenzae.
Infeco urinria por Salmonella typhimurium
comum tambm a ocorrncia de osteomielite por Salmonella sp.
As infeces so comuns nesses pacientes. Toda vez que um paciente chegar no pronto
socorro com anemia falciforme referindo que est em crise lgica e achar que pegou
pneumonia, muitas vezes dizendo que est mais fraco e que em crise de hemlise,
pensar no que causou isso, o que o fez entrar em crise hemoltica: infeco.
Desidratao predispe a crise de falcizao; o frio fazendo vasoconstrio; infeco
reduz Ph acidose metablica diminui afinidade da Hb pelo O2 e ocorre a
polimerizao.
Criana com autoesplecentomia tem mais chance de ter infeco pulmonar; p.ex. chega
com tosse, insuficincia respiratria, cansada dvida: gripe x pneumonia x crise
hemoltica x Sd. Torcica Aguda.
SNDROME TORCICA AGUDA
um quadro sbito caracterizado por um infiltrado pulmonar, dor torcica,
dispnia, hipoxemia, febre e prostrao.
freqentemente auto-limitante quando envolve apenas uma pequena rea de
parnquima
Em algumas situaes evolui rpida progresso, vindo a ser fatal.

Condio rara e grave. Infeco pulmonar adquirida (pneumonia): crise de falcizao

faz com que haja obstruo do vaso pulmonar, entra em insuficincia respiratria,
piora a hemlise, diminui muito a hemoglobina.
MANIFESTAES CARDIOVASCULARES
Decorre do quadro anmico de longa durao levando a hipxia crnica do
miocrdio e tambm da trombose arteriolar coronariana.
Dispnia de esforo: pelo quadro de insuficincia cardaca que a criana
desenvolve.
Palpitaes
Sopro sistlico: pela anemia.
ECG : prolongamento do intervalo PR
Aumento da rea cardaca
Hemossiderose

1.
2.
3.
4.
5.
6.

OSSOS E ARTICULAES
Deformidades sseas decorre da hiperplasia da medula ssea
Dactilite falcmica
Necrose isqumica da cabea do fmur
Deformidades vertebrais
Espessamento da diploe
Osteomielite
Deformidade em face

DACTILITE
SNDROME MOS E PS
Quadro de dor e edema nos ps e nas mos de crianas de 2 a 3 anos de idade. mais
pelo quadro de obstruo dos vasos dessas regies.
NECROSE ASSPTICA DE CABEA DE FMUR
Pode acontecer por diminuio da circulao e oferta de O2 para o osso. Pode at ter
destruio ssea importante. Toda a articulao coxo-femoral pode ser destruda.
DEFORMIDADES VERTEBRAIS
OSTEOMIELITE NA TBIA
Salmonella sp. Nesse caso, vai ter que entrar com antibitico e fazer limpeza cirrgica.
DEFORMIDADE EM FACE
Fcies caracterstica em Torre.

1.
2.
3.

MANIFESTAES NEUROLGICAS
Em crianas at 10 anos mais frequente AVCI. A recorrncia ocorre em 50% dos
casos geralmente nos 3 primeiros anos aps o AVC. Tratar com programa de transfuso
crnica para a manuteno da Hb S < 30%.
Com o avano da idade a hemorragia intracraniana se torna freqente,
acompanhada de: cefalia, vertigem ou at mesmo coma.
Do mesmo jeito que tem obstruo dos vasos que vo irrigar ossos, tambm pode ter
AVC isqumico. grave, triste ver uma criana com sequelas e alteraes decorrentes
de quadro isqumico transitrio ou permanente.
ALTERAES OCULARES
Conjuntivas: Alteraes vasculares
vea: Atrofia da ris por ocluso vascular
Glaucoma por obstruo dos canais de drenagem

4.

Retina:
Hemorragia por necrose isqumica
Retinopatia proliferativa falciforme mais comum.
RETINOPATIA
O paciente que tem Anemia Falciforme deve passar em consultas frequentes para
monitorizao, fazer exames oftalmolgicos seriados, como tambm fazer exames do
fgado (USG seriados): existe muitas vezes um desbalano entre as bilirrubinas direta e
indireta que predispe a formao de clculo biliar; pode ter litase biliar e precisar
fazer colecistectomia. Destruio frequente e que piora em algumas situaes.

SEQUESTRO ESPLNICO
Esse evento caracterizado por anemia severa, esplenomegalia, choque
hipovolmico, sensao de plenitude, trombocitopenia, dor abdominal intensa e morte
sbita.
As crises podem ocorrer a partir de 2 meses de idade, sendo raras aps os 3 anos,
j que o bao sobre trombose, mltiplo infartos e fibrose subsequente em um processo
conhecido como "autoesplenectomia".
Morte sbita: obstruo dos canalculos de drenagem do bao. Pode acontecer, mas
no uma situao frequente.
ESPLENOMEGALIA

PRIAPISMO
O priapismo uma forma rara de apresentao. Subitamente, sem razo
aparente, o pnis pode se tornar rgido e doloroso.
Ereo involuntria do pnis por causa da obstruo dos canalculos de drenagem;
um quadro extremamente doloroso.
COMPLICAES VASCULARES
lcera maleolar: por insuficincia vascular perifrica e obstruo dos vasos.

COMPLICAES HEPATOBILIARES
1.
Colelitase/Coledocolitase
2.
Crise heptica vaso oclusiva
3.
Hepatites virais
FALCIZAO INTRASINUSOIDAL
1.
2.
3.
4.
5.

SITUAES DE EMERGNCIA
Febre
Crises lgicas
Sequestro esplnico
AVC
Priapismo
LABORATRIO:

Anemia : Hematcrito varia de 15 a 27%

Hemoglobina varia de 5,0 a 9,0g/dl (normoctica e

normocrmica = forma homozigtica), eritroblastos e drepancitos (hemceas em
forma de foice)
Leucocitose (verdadeira x falsa: contagem de
eritroblastos ciruclantes pela mquina)
Plaquetose
(depois
da
autoesplenectomia
ou
plaquetopenia pelo sequestro esplnico)
Reticulcitos: 4 a 30% (Reticulocitose)
A MO est produzindo mais eritroblastos para tentar compensar a destruio e termina jogando
eritroblastos na circulao, que so clulas maiores do que a hemcea por serem imaturas. Como a
mquina do hemograma conta por diferena de tamanho, termina contando como leuccitos. Mas nada
impede que seja leucocitose pela infeco, que causam grande morbimortalidade em pacientes em
anemia falciforme porque perdem o bao cedo devido a autoesplenectomia. Diagnstico diferencial:
olhar no microscpico.

Hiperbilirrubinemia indireta (BI aumentada)

Presena de Drepancitos (hemceas em forma de foice)
Corpos de
Howell-Jolly (restos de RNA nos
eritroblastos)

Eletroforese de Hemoglobina: o exame que faz o

diagnstico (= talassemia)
Dosar HbAS: >50% homozigtica (anemia falciforme) x < 50% heterozigtica
AS < 3 a 40% Hb S e Hb A2 normal
ss > 50% Hb S
Na eletroforese de Hb, o normal ter 97% de A1, at 3% de A2. AS (forma heterozigtica): A1, S e A2
presentes; SS: no tem A, >50% S e A2.
Agenesia de Anjo da guarda: S beta talassemia (HbS e beta talassemia) anemia ainda mais intensa,
hemcias em alvo e falcizadas.

TRATAMENTO

Profiltico
1.
cido flico sempre
2.
Antibitico profiltico: (= talassemia)
Pen V 125 mg VO 2 x dia at 3 anos, at 15 Kg
Pen V 250 mg VO 2 x dia de 3 a 6 anos, 15 a 25 Kg
Pen V 500 mg VO 2 x dia > 25 Kg
3.
Vacinao contra Pneumococo e haemophilus influenzae
Transfuso quando necessrio;

Hidroxiureia: Interfere na sntese do DNA, sem interferir na sntese do RNA e de

protenas. A droga inibe a incorporao da timina no DNA. Aumenta os nveis de Hb F.
Induz aumento da Hb Fetal (ningum sabe explicar)
Indicao:
Episdios dolorosos frequentes: crises lgicas de repetio
Histria de Sndrome Torcica Aguda
Anemia grave hemoltica
Complicaes venoclusivas: fenmenos vasoclusivos levam a leso tecidual.
Dose: 10 a 15 mg/Kg/dia 6 a 8 semanas
Hemograma a cada 6 a 8 semanas: Fazer hemogramas seriados para ver
elevao da Hb e diminuio da anemia do paciente
Dosar Hb F a cada 6 a 8 semanas e HbS tambm.
O tratamento continua com o aumento escalonado da dose at atingir o objetivo

1.
2.
3.
4.
5.

Objetivos do tratamento com Hidroxiureia:

Diminuir crise de dor
Aumentar Hb F 15 a 20%
Diminuir a anemia
Melhora do bem estar do paciente
Crises lgicas
Hidratao
Analgsicos
Transfunso s na falncia cardaca, dispneia, disfuno do SNC
Usar quelante de ferro
Tratar foco infeccioso