Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Epidemiologa
La diarrea aguda con deshidratacin es la principal causa de mortalidad en menores de 5
aos en pases en vas de desarrollo.. En los pases desarrollados es tambin un problema
relevante por su alta demanda de consultas ambulatorias y eventuales hospitalizaciones.
El promedio de episodios de DA es de 5-10 por ao en menores de 5 aos en
Latinoamrica, y de 2,7 episodios por ao en Chile en los 2 primeros aos de vida.
Factores de riesgo para enfermedades diarreicas:
1) Ambientales: ingesta agua contaminados, problemas sanitarios, mala higiene personal
y domstica, falta de lactancia materna, ingesta de alimentos de riesgo (pescado,
mariscos, pollo o carnes rojas crudas o mal cocidas), ingesta de huevos mal cocidos o
potencialmente cualquier alimento preparado por un manipulador enfermo (brotes)
2) Del husped: edad (lactantes y nios menores de 5 aos), desnutricin, deficiencias
inmunolgicas, factores genticos.
La lactancia materna exclusiva tiene un efecto protector para DA bacterianas y para DA
por Rotavirus aunque su efecto es menor, el cuadro clnico es mas leve.
Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)
Su importancia es creciente en el mundo, en EEUU hay 81 millones de casos
anualmente. Su notificacin es obligatoria en Chile y afecta nios y adultos. Se define
como enfermedad aguda gastrointestinal que se presenta en dos o ms personas que han
comido en una fuente comn en las ltimas 72 horas. Sus etiologas son variadas,
Salmonella enteritidis es la principal dentro de las bacterianas.
ETIOLOGA
Actualmente es posible identificar el agente en el 50 a 84% de los episodios de DA
(Tabla 1). Los virus conforman cerca del 40% de todos los casos de DA en pases en
desarrollo. La infeccin por Rotavirus causa 600.000 muertes al ao. Dentro de las
bacterias Shigella, E. coli enteropatgena (ECEP), enterohemorragica (ECEH),
Salmonella y Campylobacter son las frecuentes. El sndrome disentrico es
habitualmente causado en nuestro pas son ECEH y Shigella y muy ocasionalmente
parsitos como amebas, Isospora Belli.
Fecal-oral
Patognicos
Adherencia
enterocito
al
Fecal-oral
Enterotoxinas
termolabil
y
termoestable
Agua
y Adherencia, invasin y
alimentos
destruccin tisular por
contaminados
citotoxinas en intestino
grueso.
Agua
y Adherencia, invasin y
alimentos
destruccin tisular por
contaminados. citotoxinas
intestino
Zoonosis.
gruesos.
Intestino delgado y
grueso
adherencia,
produccin citotoxinas
y enterotoxinas.
Fecal-oral. Agua Invasin y destruccin
y
alimentos tisular por citotoxinas
contaminados
con inhibicin de
sntesis de protenas.
Enterotoxina
que
afecta intestino y SNC.
Salmonella
Incubacin
6-72
hrs. Alimentos
Dao intracelular e
enteritidis
Predomina en < 5 aos. avcolas, huevos invasin de las clulas
Principal causa brotes DA contaminados. epiteliales.
baceriana
en
Chile. Zoonosis.
Enterotoxinas similares
Ocasionalmente
sind
a las de E. coli .
disenterico
Campylobacter Produce DA y prolongada Es una zoonosis. Adherencia, invasin y
jejuni
y sndrome disentrico. La fuente es sobrevida dentro del
Ms frecuente en nios de aves y cerdos y macrfago,
con
6 meses a 2 aos.
aguas
proliferacin
contaminadas. bacteriana en la lmina
propia y los ganglios
linfticos
mesentricos.
Yersinia
DA, SDP o disentera En Es una zoonosis. Adherencia, invasin y
nios mayores
mesentricas,
eritema nodoso.
V. cholera
adenitis Alimentos
artritis, contaminados.
Virus
Rotavirus
Adenovirus
entrico
Calicivirus
Astrovirus
Calicivirus
Fecal-oral,
fomites.
Fecaloral
respiratoria.
Fecal-oral.
Asociado
consumo
mariscos.
Asociado
a
brotes Fecal-oral.
intrahospitalarios, en salas
cuna y colegios. Diarrea
moderada y estacional.
Diarrea
moderada. Fecal-oral.
Estacional.
Brotes
en
comunidades
cerradas.
Tasa ataque 50-75%
Destruccin focal de la
mucosa,
diarrea
secretora, enterotoxina
y Destruccin focal de la
mucosa.
Destruccin focal de la
a mucosa.
de
Destruccin focal de la
mucosa.
Destruccin focal de la
mucosa.
PATOGENIA
Patogenia de la infeccin: Los enteropatgenos pueden causar diarrea a travs de uno o
ms factores de virulencia (Tabla 1), La presencia de algunos de estos factores es un
prerrequisito
para
producir
la
enfermedad.
Patogenia de la deshidratacin: Existe un flujo bidireccional de agua y electrlitos
entre el lumen intestinal y la circulacin. En un da llegan varios litros de agua al
intestino delgado donde ocurre la absorcin de agua y electrolitos (vellosidades).
Simultneamente hay secrecin de agua y electrolitos (criptas). En condiciones normales
la absorcin es mayor que la secrecin, y el resultado neto es que ms del 90% de los
fluidos que llegan al intestino delgado son absorbidos. Alrededor del 10% del fluido
entra al intestino grueso, donde el mecanismo de absorcin determina que se eliminen
solamente 100 a 200 ml de agua al da por deposiciones. Por lo tanto, si disminuye la
absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar
la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea.
El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos
(especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula
epitelial de la vellosidad.
TABLA N 2
Sndromes clnicos y agentes en infecciones gastrointestinales
Sindrome disentrico
Shigella
E coli EH
Campylobacter
Bacillus anthracis
Amebiasis
Diarreas intrahospitalarias:
Rotavirus
Clostridium difficile
Enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)
Salmonella enteritidis
Staphylococcus aureus ( toxina)
Calicivirus
Astrovirus
Clostridium perfringens
Clostridium botulinum
Listeria sp
Bacillus cereus
Anamnesis
Se debe consultar por
Duracin de la sintomatologa
Caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida o disgregada), presencia
de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de
evacuaciones durante las 24 horas previas.
Vmitos: nmero y volumen estimado.
Fiebre: duracin y cuanta.
Signos de deshidratacin: irritabilidad, decaimiento, sed, presencia de lgrimas,
aspecto mucosa oral, pliegue, diuresis.
Capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos
recibidos;
Consultar por palidez, equimosis, diuresis si se trata de un sndrome disentrico.
(sospechar un SHU).
Antecedentes epidemiolgicos; alimentos de riesgo, ingesta agua no potable,
otros casos sintomticos, etc.
La diarrea por virus se caracteriza por tener vmitos ms intensos que preceden a la
diarrea. La diarrea es generalmente lquida, sin sangre ni pus. La intensidad es variable.
La duracin de la diarrea puede ser breve (ej. 2- 3 das para calicivirus) o prolongada (ej.
9 das para adenovirus entricos). En los cuadros virales la fiebre tiende a ser menor que
con
las
bacterias
enteropatgenas
o
invasoras.
El grado de deshidratacin no orienta a la etiologa. Los grados ms graves se asocian a
mayor compromiso de intestino delgado que de intestino grueso.
Examen Fsico
Deshidratacin
Deshidratacin Grave
Moderada o clnica
50 a 100 ml/kg peso 100 ml/kg peso o 10%
6 a 9% del peso
o ms del peso
*Irritable
*Letrgico
o
inconsciente
Algo
hundidos Muy
hundidos
Ausentes
Ausentes
Secas
Muy
secas
*Paciente
bebe *Paciente bebe mal o
vidamente.
no es capaz de hacerlo
*Se retrae lentamente *Se
retrae
muy
lentamente
Decisin
Plan
seguir
No tiene signos
de
deshidratacin o
es leve
a Plan A
Si tiene dos o ms
signos
de
deshidratacin.
incluyendo al menos
uno con signo *, hay
deshidratacin
moderada
Plan B
Si tiene dos o ms
signos
de
deshidratacin,
incluyendo al menos
uno con signo *, hay
deshidratacin grave
Plan C
ECEH
Diagnstico de laboratorio
En la mayora de los nios con DA, el estudio etiolgico no es necesario, ya que el
tratamiento es independiente del agente causal, y el uso de antibiticos no tendr un
beneficio adicional (recomendacin D). Los exmenes disponibles y sus indicaciones
son:
A- Deteccin de rotavirus (test pack o ELISA) indicado en:
nio inmunocomprometido
solicitud de los padres
sndrome disentrico.
nio inmunocomprometido.
sospecha de ETA.
SHU con diarrea.
diarrea rotavirus negativo con persistencia de los sntomas.
patologa gastrointestinal crnica.
neonatos.
antecedentes de viajes recientes.
estudio de brotes Solo debe enviarse una muestra de deposicin, no mejora el
rendimiento si se envan ms.
Salmonella
Shigella
Campylobacter (tincin y cultivo)
Yersinia
Deteccin de ECEH (en menores de 10 aos)
Complicaciones
1.Deshidratacin:
es
la
complicacin
ms
comn.
2.- Acidosis metablica: en general es proporcional al grado de deshidratacin y se
produce por prdida de bicarbonato por lquido intestinal, mayor absorcin de iones H+,
aumento de produccin de cuerpos cetnicos, aumento del metabolismo anaerbico,
disminucin de la excrecin del in H+ por la hipoperfusin renal.
3.- Alteraciones electrolticas: hiponatremia (Na+<130 m Eq/l), hipernatremia (Na+>150
m Eq/l), hipokalemia (K+<3,5 m Eq/l) e hiperkalemia (K+>4,5 m Eq/l). Son poco
frecuentes con el uso apropiado de soluciones de rehidratacin oral.
Tratamiento
Objetivos:
a- Prevenir o tratar la deshidratacin
b-Mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea
c-Uso selectivo de medicamentos y antibiticos
El grado de deshidratacin del paciente determina el esquema de tratamiento a seguir
(Tabla3).
Tabla N4:
comerciales
Nombre
Anlisis
pH
comparativo
de
Osmolaridad
Na+
algunas
bebidas
K+ (mmol/l)
Coca
cola 2.8
Pepsi
cola 2.7
Seven up
3.5
Jugo
naranja 4
Jugo manzana 3.6
Jugo
limn ND*
Gatorade
ND*
Agua de la llave 6.9
*ND: no disponible
(mOsm/l)
601
591
523-548
542-710
654-734
485-506
330
48-50
(mmol/l)
1,7
1,3
5-5,5
0,6-2,5
0,1-3,5
9-10
20
0-1
0,1
0,1
1-2
41-65
24-30
27-29
3
0-0,5
Plan B:
1.- Rehidratacin: permite corregir el dficit de agua y electrlitos.
2.- Mantencin: permite reponer las prdidas patolgicas ocurridas durante la diarrea y
las prdidas normales de agua y electrlitos.
Se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO), formulada y promocionada por la
OMS como una excelente medida. La evidencia de su seguridad y eficacia es slida (A).
(Tabla 5). Las recomendaciones y planes de hidratacin OMS estn dirigidos
fundamentalmente a menores de 5 aos.
Rehsal
60
Rehsal
90 R
Sodio, mEq/l
SRO-OMS SR0-OMS
baja
osmolaridad
90
75
60
90
30
Potasio, mEq/l
20
20
20
20
20
Cloruro, mEq/l
80
65
50
80
30
-bicarbonato, mEq/l
30
-citrato, mEq/l
10
30
30
-lactato, mEq/l
28
20
13.5
20
20
59
245
ND*
ND* 250
Pedialyte
R
Base
Glucosa, g/l
*ND: no disponible
La SRO debe ser la primera opcin teraputica en deshidratacin leve a moderada (A).
En Chile existen 2 tipos de SRO comerciales. Las ventajas del uso de SRO son:
Su bajo costo.
No requerir material estril ni personal altamente entrenado.
Ser cmoda para la madre y el nio. La madre puede participar en el tratamiento
y la alimentacin es aceptada ms precozmente.
Sin complicaciones relacionadas a punciones venosas (flebitis, extravasacin,
etc.).
Las sales de rehidratacin deben ser correctamente diluidas en agua (un sobre en
250 ml de agua pura) . No se deben agregar jugos o bebidas de fantasa a la SRO
para modificar el sabor pues se corre el riesgo de administrar soluciones
hipertnicas (azucaradas) que produzcan hipernatremia. Ocasionalmente hay
fracasos con el uso de SRO, las razones son:
o alta prdida fecal de lquido,
o vmitos persistentes (>4 vmitos importantes en 1 hora)
o deshidratacin grave
o rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia)
o preparacin o administracin incorrecta de SRO (ej. diluir las sales en
jugos o bebidas de fantasa en vez de agua)
o leo intestinal
o diarrea muy leve o sin deshidratacin
Se debe administrar SRO por boca 50 a 100ml por kg de peso en 4 horas. Si el nio pide
ms SRO, dar ms. Si toma pecho, puede aportrsele entre las administraciones de SRO.
Si el nio es menor de 4 meses y no recibe pecho, se puede alternar SRO con agua pura
2/3 y 1/3 respectivamente.
Si vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Si presenta edema
palpebral pasar a Plan A. Se debe reevaluar a las 4 horas. Si no hay deshidratacin,
pasar a plan A. Si la hay repetir plan B, agregando alimentos. Si la deshidratacin es
grave, pasar a plan C y referir los pacientes a un centro especializado.
PLAN C:
La hidratacin endovenosa (EV), slo es requerida en pacientes con deshidratacin
severa o con fracaso del uso de SRO. Su objetivo es restablecer el volumen circulante y
lograr estabilidad hemodinmica. En la fase inicial debe usarse soluciones isotnicas,
como suero fisiolgico o Ringer lactato, en volumen de 20 a 30 ml/kg peso, a pasar en 20
a 30 minutos y repetir en caso de ser necesario. Tan pronto como las condiciones del
paciente lo permitan (mejora de conciencia y hemodinamia, presencia de diuresis), se
debe iniciar aporte de SRO (Recomendacin C)
Medicamentos
El
uso
de
frmacos
tiene
indicaciones
limitadas
precisas.
(B)
(D)
(D)
(D)
(C)
(A)
Racecadotrilo
(C)
No indicados
Diarrea viral
Otras diarreas bacterianas
Diarreas de evolucin leve de
cualquier etiologa
Prevencin
Las intervenciones ms efectivas para prevenir la DA infantil a nivel mundial son:
Actualmente existen dos tipos de vacunas para rotavirus, ambas orales, muy seguras y
eficaces, El esquema incluye dos dosis antes de los 6 meses. Para agentes bacterianos no
se dispone de vacunas excepto para V cholera cuyas indicaciones son muy especficas.
Para el control de la DA bacteriana, la orientacin debe ser disponer de alimentos y
ambientes libres de contaminacin fecal (aguas de riego seguras, tratamiento de las aguas
servidas, etc.) ms que al desarrollo de vacunas.