HISTORIA CLNICA N2

1. ANAMNESIS
Tipo de interrogatorio : Directa
Fecha de anamnesis : Lunes 01/12/2015
Hora
: 9:00 a.m.
Fuente
: Mixta. Confiable.
Lugar
: Centro de salud mental CREMP, Piura
*
2. FILIACIN
Nombres y apellidos : Arellano Ortiz, Doris
Edad
: 34 aos
Sexo
: Femenino
Raza
: Mestiza
Ocupacin
: Peaje en aeropuerto de Piura
Estado civil
: Soltera
Fecha de nacimiento : 06/06/1981
Lugar de nacimiento : Piura
Lugar de procedencia : Piura
Domicilio
: Ig. Merino
Religin
: Catlica
Grado de instruccin : Secundaria completa
Persona responsable : Hermano
*
*
3. ENFERMEDAD ACTUAL
*_______________________________________
3.1.RELATO CRONOLGICO
*_______________________________________________

*___________________________________________Paciente con antecedentes de

maltrato fsico y psicolgico, refiere que hace un mes escucha voces que
llaman por su nombre, ratificada cada vez que voltea a ver quien la llama;
concomitante sensacin de que alguien la persigue. Hace tres semanas
refiere que mientras realizaba la limpieza en su casa, present una crisis
con aura, que comenz con dolor de cabeza holocraneana de intensidad
8/10 opresivo que aumenta progresivamente, se le va aadiendo temblor
generalizado que va apareciendo de partes distales a proximales, sofocos,
sensacin de nudo en la garganta, falta de aire, fotofobia, visin borrosa,
sudoracin y rigidez de cuello, motivo de su ingreso al hospital Regional
de Piura, donde le colocan Keterolato y Metamizol via EV. Familiar refiere
notar a su hermana diferente, no realiza las mismas actividades de antes,
se olvida constantemente de las cosas, seala que se nota preocupada y
que camina en las noches de un lugar a otro sin saber a donde ir. Paciente
refiere querer llorar y no poder. El dia de ayer presenta una nueva crisis
con todos los sintomas menionados, excepto la rigidez de cuello.
*_______________________________________________

3.2.DATOS NEGATIVOS:
3.3.TRATAMIENTO RECIBIDO:
*
3.4.FUNCIONES BIOLGICAS
*

 Apetito : Hiperfagia
Sed
: Conservada.
Orina
: Frecuencia: 1 2 veces por da De color amarillo claro, sin olor
desagradable, sin presencia de espuma.
Deposiciones:
Variaciones del peso:
Sueo: Insomnio de conciliacin
*
4. ANTECEDENTES PERSONALES
*
4.1.NIVEL SOCIOECONMICO
*
Condicin econmica: Medio-Baja
Ingreso mensual familiar aproximado: s/3000
*
4.2.
4.3.HBITOS
4.4.
Hbitos de sueo: Insomnio Descansa desde las 10.00pm hasta las 5 am
Deportes
: No
Pasatiempos
:
Consumo de alcohol
: Niega
Consumo de tabaco
: Niega
Drogas
: Niega
Automedicacin
: si, toma ibuprofeno para dolor de cabeza incesante
4.5.
4.6.ANTECEDENTES FISIOLGICOS
4.7.____________________________________
4.8.Paciente refiere tener alteracin en su ciclo menstrual (amenorrea primaria)
4.9.
4.10._______________________________________ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.11.___________________________________
4.11.1._________________________________ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES
MDICAS:
4.12.
4.13.
4.14.
Paciente no refiere tener antecedentes personales ni familiares de
enfermedades mentales.
4.15.
4.16.
Paciente refiere tener infecciones urinarias recurrentes y
4.17.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS : Niega
TRAUMATISMOS
: Si, paciente recibi maltrato fsico y
psicolgico con su anterior pareja, hace tres aos se cay del techo de su
casa afectando a sus miembros inferiores.
ALERGIAS
: Niega.
TRANSFUSIONES
: Niega
INTOXICACIONES
: Niega

HOSPITALIZACIONES PREVIAS
:
4.18.___________________________
7.7.ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
7.8.
Padre: Muere a los 38 aos aproximadamente, no refiere mas datos al
respecto
Madre: Viva, padece de HTA
Hermanos: 5 hermanos, ella es la cuarta de los hermanos
Hijos:3 hijos: mujer de 14 aos y hombre de 4 y 14 aos, aparentemente
saos
7.9.
7.10. APRECIACION PERSONAL
7.11. La paciente al inicio se encuentra nerviosa evidenciada en su retorcimiento
de manos y movimiento de pierna derecha a repeticin, sus respuestas son lentas,
responde en voz baja, durante el curso de la entrevista paciente coloca una de sus
manos en su cabeza, su postura es encorvada, muestra fascie dolorosa, en las
preguntas de atencin deja entrever su falta de concentracin.
7.12.
7.13. SINTOMAS
7.14.
7.15.
Hipoabuli 7.16. Voluntad
7.17. Sd.
a
Depresivo
7.18.
Tristeza
7.19.
7.21.
Bradipsiq
7.22.
Pensamient
uia
o
7.24.
Timidez
7.25. Personalida
d
7.27. Somnolencia
7.28.
Tendencias
instintivas
7.30.
Disprose
7.31. Atencion
7.32. Sd.
xia
ansiedad
7.33.
Preocupa 7.34. Pensamient
cin excesiva
o
7.35.
7.37.
Insomnio 7.38. Tendencias
de conciliacin instintivas
7.40.
Nerviosis
7.41.
mo Sudoracin
7.43.
Visin 7.44.
fdfdf
borrosa
7.46.
Miedo 7.47.
inmotivado
7.49.
Dolor 7.50.
de
cabeza
7.52.
Temblor
7.53.
7.55.
Sofoco7.56.
7.58.
Fotofobia
7.59.

7.61.

Disnea7.62.

7.64.
7.66.
7.65.
Pseudoal 7.67. Percepcion
ucinaciones
7.69.
7.71.
7.70.
Delirio
7.72. Percepcion
de persecusion
7.74. Dromom
7.76.
ania
Voluntad
7.75.
7.78.
7.79.
7.80.
7.81.
7.82.

7.68.

7.73.

7.77.