Memorando de boas prticas para a

Medicina Desportiva Portuguesa

Os mdicos especialistas e experientes na avaliao, orientao e

tratamento de atletas apresentam uma contribuio para a deciso
poltica

Coordenador e relator: Dr. Basil Ribeiro

08 Dezembro de 2012
Os mdicos que colaboraram na elaborao deste texto:

Alergologia
Prof. Dr. Andr Moreira - Porto
Cardiologia

Dr. Joaquim Agostinho Viseu

Dr. Jos Ramos - Porto
Prof. Dra. M Joo Cascais Lisboa

Dr. Antnio Freitas Lisboa

Dr. Nelson Puga - Porto

Dr. Antnio Loureno Guimares

Dr. Paulo Beckert - Lisboa

Prof. Dr. Joo Freitas Porto

Dr. Pedro Branco - Porto

Dr. Miguel Mendes Lisboa

Prof. Dr. Teixeira Verssimo Coimbra

Dra. Patrcia Costa Porto

Dr. Valrio Rosa - Barreiro

Prof. Dr. Ovdio Costa Porto

Dr. Vtor Rodrigues Coimbra

Dr. Veloso Gomes - Faro

Fisiatria
Dr. Gonalo Borges Porto
Dr. J. Pscoa Pinheiro - Coimbra
Dr. Jorge Lains Coimbra

Medicina geral e Familiar

Dr. Jos Maria Henriques - Grij
Neurocirurgia
Prof. Dr. Marcos Barbosa - Coimbra
Ortopedia

Dr. Pedro Lemos Pereira Coimbra

Dr. A. Pereira de Castro Lisboa

Dr. Raul Maia e Silva - Matosinhos

Dr. Antnio Sousa - Porto

Dra. Susana Santos - Aveiro

Prof. Dr. Espregueira Mendes Porto

Medicina Desportiva

Prof. Dr. Fernando Fonseca Coimbra

Dr. Augusto Roxo - Coimbra

Dr. Henrique Jones Setbal

Dr. Domingos Gomes - Porto

Dr. Jacob Frischknecht Lisboa

Prof. Dr. J. Gomes Pereira - Lisboa

Dr. Joo Pedro Mendona - Funchal

Dr. J. Novais de Carvalho - Guimares

Prof. Dr. Leandro Massada Porto

Dr. J. Pinto de Sousa Porto

Dr. Paulo Amado Porto

Dr. Jaime Milheiro Porto

Dr. Joo Beckert - Lisboa

Pediatria
Prof. Dra. Carla Rgo - Porto

Dr. Joo Paulo Almeida - Lisboa

Cargos em instituies mdicas e desportivas dos mdicos que

colaboraram na elaborao deste texto:
(no representam obrigatoriamente as instituies s quais esto ligados)

Presidentes de Sociedades Mdicas Portuguesas

Sociedade Portuguesa Medicina Desportiva Prof. Dr. Joo Paulo Almeida
(candidato nico e muito brevemente)
Sociedade Portuguesa e Mundial de Medicina Fsica e Reabilitao Dr. Jorge Lains
Soc Portug de Artroscopia e Traumatologia desportiva Dr. A. Pereira de Castro

Presidentes de Colgios de Especialidade da Ordem dos Mdicos

Medicina Desportiva Dr. Paulo Beckert
Medicina Geral e Familiar Dr. Jos Maria Henriques

Presidentes de outras Associaes Mdicas

Associao dos Mdicos de Equipa de Futebol (AMEF) Dr. Joo Pedro
Mendona - Funchal

Diretor de Centro de Medicina Desportiva

De Guimares - Dr. J. Novais de Carvalho

Responsveis clnicos de Federaes Desportivas Nacionais

Federao Portuguesa de Andebol Dr. Augusto Roxo (Coimbra)
Federao Portuguesa de Atletismo Dr. Pedro Branco (Porto)
Federao Portuguesa de Futebol Dr. Henrique Jones (Setbal)
Federao Portuguesa de Hquei em Campo Dr. J. Pinto de Sousa (Porto)
Federao Portuguesa de Judo Dr. Jacob Frischknecht (Lisboa)
Federao Portuguesa de Patinagem Dr. Antnio Sousa (Porto)
Federao Portuguesa de Remo Dr. Vtor Rodrigues (Coimbra)
Federao Portuguesa de Triatlo Prof. Dr. Joo Paulo Almeida (Lisboa)
3

Mdicos que colaboraram na elaborao deste memorando

- 2

Cargos em instituies mdicas e desportivas dos mdicos

- 3

Sumrio

- 4

Captulo I
Introduo

- 6

Objetivos da medicina desportiva

- 6

Os mdicos dos clubes e das federaes desportivas

- 8

O agente desportivo

- 9

Formao mdica contnua

- 10

Captulo II
O exame mdico desportivo (EMD)

- 10

A morte sbita

- 10

Introduo

- 10

A morte sbita no desporto

- 11

Prevalncia e incidncia da morte sbita

- 12

As causas de morte sbita

- 13

Importncia do EMD

- 14

O EMO e a asma / broncospasmo induzidos pelo esforo

- 15

O EMO e as leses msculo-esquelticas

- 17

O EMO e a concusso cerebral

- 18

Instituies internacionais que determinam a realizao do EMD

- 21

Competncia para a realizao do EMD

- 22

Criao da competncia especfica para a realizao do EMD

- 22

O mdico pediatra e o exame mdico-desportivo

- 23

Composio do EMD

- 24

O eletrocardiograma de repouso

- 26

EMD e os candidatos com mais de 35 nos de idade

- 28

Destinatrios do EMD

- 29

EMD para todos os atletas?

- 30

Periodicidade da realizao do EMD

- 31

EMD para a subida de um escalo etrio

- 32
4

EMD para a subida de dois escales etrios

- 33

Momento da realizao do EMD

- 36

O boletim do EMD

- 37

Custos do EMD

- 39

Captulo III
Apoio mdico ao atleta lesionado

- 40

Captulo IV
Centros de referncia em Medicina Desportiva

- 41

Os Centros de Medicina Desportiva (CMD)

- 41

Investigao mdica

- 41

A direo dos CMD

- 42

Distribuio e composio dos CMD

- 43

Protocolos com Unidades de Sade Familiar

- 43

Outros protocolos

- 44

Captulo V
Relacionamento com o Ministrio da Sade

- 44

Registo Nacional da Morte Sbita

- 45

Tabela de incapacidades em sinistros de leses desportivas

- 45

Captulo VI
Criao de planos de contingncia para o apoio mdico urgente /
emergente

- 46

Captulo VII
A medicina do exerccio e a preveno da doena/promoo da sade - 49

Bibliografia

Diabetes

- 49

Hipertenso arterial

- 51
- 53

Captulo I
Introduo
Este documento, que visou a obteno de consensos, teve como enquadramento
para a sua elaborao:
1) o contributo oriundo da experincia clnica e de investigao de diferentes
especialidades mdicas;
2) a exaustiva reviso da bibliografia sobre os diferentes temas versados.
Todos os especialistas contactados se disponibilizaram, pro bono, a participar na
apresentao e discusso de ideias, conceitos e experincias. A congregao dos
contributos oriundos de especialistas em diferentes reas da medicina, com diferentes
graus de interao com os atletas (particularmente atletas federados e de alto
rendimento) e exercendo em diferentes locais de trabalho, foi um trabalho adicional e
exigente na obteno de consensos, o que fez com que algumas propostas individuais
no fossem includas, apesar de meritrias.
Considera o grupo de trabalho que o texto mdico-cientfico em que resulta este
documento dever servir de base aos procedimentos operacionais propostos para a
Medicina Desportiva ou Medicina do Exerccio e do Desporto em Portugal, pelo que
no podero jamais ser ignorados.

Objetivos da Medicina Desportiva

Um dos objetivos principais da realizao de exames mdicos ao praticante
desportivo a identificao de problemas mdicos que possam limiar a participao /
competio ou que coloquem o praticante em risco mdico acrescido. A morte sbita
de causa cardaca no atleta jovem o evento mais trgico no desporto, com
consequncias devastadoras para a famlia, para o mdico da equipa e para a
comunidade local [4] [16]. Outro objetivo importante consiste na anlise do historial de
leses ou a constatao de desequilbrios /alteraes que coloquem o praticante
desportivo em risco aumentado de leses, as quais, quando detetadas, podem ser
passveis de elaborao de intervenes preventivas, como aconteceu num estudo
elaborado com jovens atletas ingleses [5].
Podem assim definir-se dois tipos de objetivos da Medicina Desportiva:
a) principais
promover e orientar a prtica de exerccio fsico no sentido da promoo da
sade e da preveno das doenas
implementao de plano de preveno da morte sbita no desporto
melhorar o conhecimento e as condies de apoio vtima de morte sbita
desenvolver estratgias visando a preveno de leses
diagnosticar e tratar as leses desportivas
6

Garantir e vigiar o adequado crescimento e a maturao do atleta

Otimizar a qualidade e o tempo de prestao desportiva

b) secundrios
prevenir o agravamento pelo desporto de condies mdicas pr-existentes
adaptar a prtica desportiva perante a existncia de limitaes mdicas ou
morfolgicas
promover a adeso prtica desportiva duradoura
aumentar a informao mdica de socorro dos atletas e dos agentes
desportivos
coordenar o trabalho da equipa paramdica no clube ou noutra instituio
desportiva
promover a formao mdica contnua
promover a investigao e a publicao de casos clnicos decorrentes das
ocorrncias no meio onde exerce a sua atividade
reabilitar as leses desportivas
manter registos clnicos [1] [14] [16].
Considera-se que o especialista em medicina desportiva pessoa competente
para estas funes, pelo que Os praticantes desportivos, no profissionais, inscritos
no regime de alto rendimento devem, em caso de leso ou doena, recorrer
aos mdicos Especialistas da respetiva federao e aos servios de Medicina que
possuem especialista(s) em Medicina Desportiva, revogando-se a obrigatoriedade de
recorrerem aos Centros de Medicina, o que implica a alterao do texto na pgina do
IPDJ (http://www.idesporto.pt/conteudo.aspx?id=18&idMenu=5) e alterao do artigo
5 do Decreto-Lei n. 345/99 de 27 de Agosto.
Tambm no justificvel que Os exames aos praticantes desportivos inscritos
no regime de alto rendimento so realizados exclusivamente nos Centros de Medicina
Desportiva de Lisboa, Coimbra ou Porto,, porquanto a competncia do especialista
em medicina desportiva permite a realizao desses exames fora daqueles ambientes
(http://www.idesporto.pt/conteudo.aspx?id=18&idMenu=5). Pretende-se, assim, e
para maior rentabilidade dos meios e a promoo da liberdade de escolha dos
praticantes desportivos, eliminar a exclusividade dos Centros de Medicina em vrios
aspetos de apoio ao atleta, de alta competio ou no (alterao do artigo 5 do
Decreto-Lei n. 345/99 de 27 de Agosto).

Concluso 1. Os mdicos especialistas em Medicina Desportiva so os

responsveis pelo apoio ao praticante desportivo, independentemente do
local onde exeram a sua atividade clnica.
Concluso 2. Os mdicos com ps-graduao em Medicina Desportiva tm
alguma competncia para o apoio ao praticante desportivo, como por
exemplo, na realizao do Exame Mdico-Desportivo, e tutelados podero
exercer outras atividades na Medicina Desportiva.
Concluso 3. Os Centros de Medicina Desportiva no devem ter a
exclusividade no apoio ao praticante desportivo, mesmo aos de alta
competio

Os mdicos dos clubes, das selees, das Federaes outras associaes [1]
A Lei n. 119/99 de 11 de Agosto no Ponto 1 do artigo 4 refere que A prtica
desportiva deve ser acompanhada de uma adequada estrutura de apoio mdico aos
atletas, da responsabilidade de um mdico especialista em medicina desportiva. A lei
refere mesmo que A estrutura referida no nmero anterior (no Ponto 1 do artigo 4)
obrigatria para os clubes participantes em competies profissionais, . O Estado
reconhece que o mdico especialista em Medicina Desportiva competente para a
realizao do EMD e da atividade clnica ligada ao atleta / praticante desportivo, pelo
que deve ser ele ento o coordenador clnico das instituies desportivas (clubes,
federaes, representaes nacionais, etc.).
Neste contexto, e publicado na pgina do IDPJ
(http://www.idesporto.pt/conteudo.aspx?id=18&idMenu=5), necessrio
implementar a norma que indica que Nos clubes participantes em competies
profissionais, a prtica desportiva deve ser obrigatoriamente acompanhada de uma
adequada estrutura de apoio mdico aos praticantes, da responsabilidade de um
mdico especialista em Medicina Desportiva , assim como As Federaes que
possuam praticantes desportivos inscritos no regime de alto rendimento devem,
obrigatoriamente, ter um mdico habilitado com formao especfica reconhecida
pelo Colgio da Especialidade de Medicina Desportiva da Ordem dos Mdicos, isto ,
com o ttulo de Especialista, mas o mdico titular de Curso de Ps-Graduao em
Medicina Desportiva no deve ser o responsvel mximo na orientao clnica na
federao desportiva, como prev o Ponto 1 do artigo 11 do Decreto-Lei n. 345/99
de 27 de Agosto.
O mdico especialista em Medicina Desportiva deve ter contrato de trabalho
celebrado com Federao ou Associao desportiva, que deve ser registado no
Instituto Portugus do Desporto e da Juventude (IPDJ), no qual devem ser explcitas as
8

funes, a remunerao e outros elementos necessrios para a prossecuo das suas

funes.
Concluso 4. As federaes nacionais, as associaes distritais desportivas
e os clubes desportivos profissionais devem ter um responsvel clnico com
a especialidade em Medicina Desportiva, com os quais devem celebrar um
contrato que, por sua vez, deve estar registado no IDPJ
Concluso 5. Complementarmente, tambm os mdicos com psgraduao em Medicina Desportiva podem fazer parte do corpo clnico,
assim como tm competncia para acompanhar uma seleo nacional, mas
na dependncia do respetivo responsvel clnico

Agente Desportivo
Para efeitos de definio do Seguro Desportivo, o Decreto-Lei n. 10/2009, artigo
7, de 12 de Janeiro, e na sequncia da Lei de Bases da Atividade Fsica e do Desporto,
Lei n. 5/2007, de 16 de Janeiro, define apenas como agente desportivo os sujeitos
integrados nas seguintes classes:
Praticantes desportivos federados
rbitros, juzes e cronometristas
Treinadores de desporto
Dirigentes desportivos
pelo que so excludos outros elementos diretamente envolvidos no evento desportivo
ou na gesto diria clnica junto dos atletas ou praticantes desportivos. Fica-se assim
na dvida se o mdico poder beneficiar do previsto no artigo 45 da Lei de Bases, que
indica A participao nas selees ou em outras representaes nacionais
classificada como misso de interesse pblico e, como tal, objeto de apoio e de
garantia especial por parte do Estado, j que no considerado como Agente
Desportivo.
Exige-se a alterao do texto no sentido de incluir tambm o corpo
clnico como agente desportivo.
Concluso 6. O mdico (e os paramdicos) devem ser explicitamente
considerados como agentes desportivos sempre que atuem no contexto de
apoio mdico e integrem uma equipa ou seleo desportiva.

Formao mdica contnua

O Estado no tem patrocinado a formao mdico-desportiva. As centenas de
mdicos que tm participado (e com sucesso) na formao ps-graduada tm-no feito
custa de elevado investimento prprio, em tempo e em dinheiro. Paralelamente, o
Estado gastou em formao de treinadores no ano de 2003 cerca de 400 000 e nos
anos de 1999 e 2001 mais de 700 000 [6].
Lana-se o repto ao Estado de patrocinar a formao em Suporte Bsico de Vida
e em desfibrilador automtico externo (DAE) para os mdicos e paramdicos que do
assistncia aos clubes em particular e aos atletas no geral, da qual beneficiaro
tambm outros agentes da equipa envolvidos no evento desportivo, assim como os
assistentes.
Concluso 7. O Estado diretamente, ou atravs de outras instituies
nacionais desportivas, deve promover e patrocinar a formao mdica
contnua, apoiar financeiramente a participao cientfica em congressos
ou outras reunies de carter cientfico, nacionais ou estrangeiras
Concluso 8. O Estado diretamente, ou atravs de outras instituies
nacionais desportivas, deve promover a investigao cientfica e
financeiramente apoiar a divulgao dos resultados dessa investigao, em
reunies nacionais e no estrangeiro.

Captulo II
O exame mdico-desportivo (EMD)
A morte sbita
Introduo
A Sociedade Europeia de Cardiologia refere que existe grande interesse na
avaliao mdico-desportiva na perspetiva da identificao de doenas
cardiovasculares responsveis pela morte do atleta no campo e da desqualificao dos
atletas em risco. A expetativa desta estratgia a de eventualmente poder diminuir a
morte sbita [7]. A Associao Americana de Cardiologia, na sua declarao de 1996,
refere que o objetivo do rastreio fornecer autorizao mdica para a participao
em desportos competitivos atravs da realizao de avaliaes de rotina e
sistemticas, com a inteno de identificar alteraes cardiovasculares pr-existentes
e clinicamente relevantes e, desse modo, reduzir os riscos associados com o desporto
organizado [8]. Numa perspetiva mais abrangente, o EMD um instrumento
frequentemente utilizado para identificar fatores de risco potenciais para patologias
10

agudas e crnicas e para recomendar intervenes preventivas ou teraputicas nos

atletas (autores referidos em [5]). De acordo com o Colgio Americano de Medicina
Desportiva (ACSM), o objetivo do exame mdico de aptido fsica no desqualificar
ou excluir o atleta da competio, mas sim ajudar a manter a sade e segurana do
atleta no treino e na competio [9].
Os resultados do EMD
a) devem ser interpretados na perspetiva individual;
b) devem ficar registados para avaliao longitudinal;
c) se a aptido for limitada devem ser definidos os riscos para a leso / doena e
feitas recomendaes para a preveno;
d) se no houve Aptido as causas e consequncias devem ser exaustivamente
discutidas e indicadas ao atleta [5].
Refira-se que para efeitos de discusso e de sistematizao considera-se atleta
jovem aquele que tem 35 anos ou menos de idade e que est envolvido em treino e
competio de modo regular [8] [10].
A Assembleia da Repblica, sensibilizada para a importncia do EMD, elaborou e
aprovou a Lei n. 119/99 de 11 de Agosto a qual, no seu artigo 1, refere que Todo o
praticante desportivo deve ser sujeito a exames mdicos de admisso e aptido
prtica do desporto, referindo a mesma lei que o Seguro Desportivo depende da
realizao do EMD (artigo 5).
A lei que define o Exame mdico desportivo foi publicada j h bastante tempo,
em 1999 (Decreto-Lei n. 345/99 de 27 de Agosto) e prev a obrigatoriedade da sua
realizao para alguns dos agentes envolvidos no desporto federado (artigo 4).
A Lei n. 5/2007, de 16 de Janeiro (Lei de Bases da Atividade Fsica e do
Desporto) refere no artigo 40 que 1 - O acesso prtica desportiva, no mbito das
federaes desportivas, depende de prova bastante da aptido fsica do praticante, a
certificar atravs de exame mdico que declare a inexistncia de quaisquer
contraindicaes, a regulamentar em legislao complementar, mas o atleta no
inscrito numa federao desportiva tem especial obrigao do praticante assegurar-se,
previamente, de que no tem quaisquer contra -indicaes para a sua prtica, deixando assim
de ser legalmente exigida a apresentao de exame mdico para tais praticantes (Despacho

n. 11318/2009), o que, embora seja responsabilizadora, no uma indicao

aceitvel na perspetiva mdica.
A morte sbita no desporto
A morte sbita de causa cardaca (MS) do jovem atleta, aparentemente saudvel,
relativamente rara [11] [12] [13], a principal causa de morte do jovem atleta durante o
exerccio fsico [14], um evento trgico para a famlia e para os amigos e despoleta
11

sentimentos em toda a comunidade [4] [15] [16], motiva ampla discusso e sempre de
difcil entendimento. O feito meditico amplifica ainda mais este drama e
sobrecarrega principalmente os mdicos que se veem obrigados a responder a
questes, para as quais muitas vezes no tm respostas [1], principalmente quando
40% das MS (total = 1101, entre 1966 e 2004) ocorreram em atletas com menos de 18
anos de idade e 33% com menos de 16 anos de idade [13].
A identificao prvia de atletas portadores de patologia cardiovascular para a
qual o exerccio fsico intenso pode no s acelerar a doena, como tambm ser o
desencadeador de arritmias malignas, constitui interveno estratgica [14] [16]. O
Quadro resumo publicado por Corrado, D. et al apresenta os resultados de 5 estudos,
os quais indicam que a prevalncia de doenas cardiovasculares com potencial risco
para MS em jovens atletas varia entre 0.2 e 0.7% [10]. A fatalidade da morte sbita de
causa cardaca a primeira manifestao de doena cardaca at 80% dos atletas
jovens que so assintomticos at ao momento da morte [16]. Um estudo de Maron, B.
J. et al, realizado em 4111 sujeitos jovens (entre 23 e 35 anos de idade) da populao
em geral, identificou 7 sujeitos portadores de cardiomiopatia hipertrfica (espessura
da parede> 15 mm), em que apenas um dos sete tinha tido sintomas cardacos
relacionados com a doena [17]. Assim se compreende, tambm, o grande interesse na
realizao do exame mdico-desportivo (EMD) para a deteo precoce de doenas
cardiovasculares que sejam responsveis por morte dos atletas no terreno de jogo [9]
[14]
, especialmente em indivduos assintomticos.
Prevalncia e incidncia da MS
No estudo de Maron el al a prevalncia geral foi quase 2 para 1000 jovens
adultos (0.17%), a prevalncia no homem e na mulher foi igual 26 e 9 / 1000, e na raa
negra e branca foi igual a 24 e 10 / 1000, respetivamente [17]. A relao entre mulher /
homem foi igual a 1 / 9 de um total de 1101 MS [13], ou de 1 para 10, o que poder ser
explicado pela maior participao masculina no desporto, mas os homens tm maior
prevalncia e/ou maior expresso fenotpica de doenas cardiovasculares
potencialmente fatais [10]. A incidncia igual a 2 e 2,5 / 100 mil / ano nos atletas e
nos no-atletas, respetivamente, sendo a causa cardiovascular em mais de 90% dos
casos [13], ao passo que em outro estudo italiano foi igual 1.9 a 0.79 / 100 mil / ano nos
atletas sujeitos a EMD e nos no-atletas no sujeitos a rastreio, respetivamente [12].
Corrado et al, em estudo publicado em 2003, realizado em sujeitos com menos de 35
anos de idade, verificou 300 MS entre 1979 e 1999, verificando-se incidncia global
igual a 1/100 mil/ano, igual a 2.3 e 0.9/100 mil/ano, respetivamente em atletas e em
no-atletas. O risco relativo de MS em atletas em relao a no atletas foi igual a 1.95
para os homens e igual a 2.0 para as mulheres. O maior risco de MS em atletas esteve
fortemente relacionado com alteraes cardiovasculares subjacentes [18].

12

Concluso 9. A morte sbita no desporto, embora rara, um evento que

deve ser considerado

As causas de MS
A MS ocorre em 80% das em atletas com doena cardaca no diagnosticada [16],
sendo a causa mais frequente a cardiomiopatia hipertrfica [10] [17] ou a cardiomiopatia
arritmognica do ventrculo direito (CAVD) [18], mas aps os 35 anos a doena
coronria silenciosa a causa principal [10] [15]. No estudo de Corrado, D. et al., em atletas
com menos de 35 anos de idade, apenas se verificou um caso de CMH (em 300 MS)
num masculino, mas ocorreram 12 com CAVD e 10 por doena coronria [18]. Um
Centro de Patologia Cardaca de Inglaterra analisou 118 coraes de atletas (dos 7 aos
50 anos de idade) vtimas de MS e constatou que a causa mais frequente foi a
cardiomiopatia hipertrfica (62% do total das mortes), a doena aterosclertica
coronria existia em 3% dos casos, mas s nos atletas mais idosos, e 23% dos atletas
tinham um corao morfologicamente normal, o que reala a importncia das
alteraes eltricas primrias como causa de MS. Neste estudo, 96% dos atletas eram
homens e 91% eram atletas no profissionais envolvidos no futebol, rguebi e
atletismo [19]. A anlise de 1101 casos de MS ocorridos em atletas com menos de 35
anos de idade verificou que em 10% dos casos havia j doena cardaca aterosclertica
precoce e 50% eram portadores de doena cardaca congnita e cardiomiopatias [13].
Importa, entretanto, estar atento a outras causas no cardacas de MS, como a asma
brnquica, o uso ilegal de drogas ou os aneurismas cerebrais, j que o rastreio cardaco
no permite identificar estas causas [15].
Em resumo, as causas de morte sbita no desporto dividem-se em 5 grupos [10]:
a) Alteraes estruturais cardacas, das quais se destaca a cardiomiopatia
hipertrfica (cerca de 1/3 dos casos, mas depende das sries);
b) Doena cardaca eltrica primria (Sndroma de Brugada, do QT longo ou
curto, taquicardia ventricular polimrfica catecolaminognica);
c) Outras alteraes cardiovasculares (rotura espontnea da artria aorta no
contexto de sndroma de Marfan ou de vlvula artica bicspide);
d) Outras doenas no relacionadas com o corao (asma brnquica, aneurisma
cerebral);
e) Eventos traumticos (commotio cordis).
Concluso 10. Existem causas de morte sbita diagnosticveis, que variam
de acordo com a faixa etria dos atletas

13

Importncia do exame mdico-desportivo

A importncia da realizao do EMD pode ser documentada atravs do estudo
realizado em Inglaterra em 733 adolescentes (idade = 12.30.4 anos), o qual revelou
que 9 (1.2%) e 23 (3,1%) dos jovens tinham achados positivos, respetivamente, na
histria e no exame clnico. Neste estudo, 41 atletas (5.6%) ficaram temporariamente
incapacitados para a prtica desportiva e sujeitos a estudos e reavaliaes posteriores
e, no final, 3 atletas (0.4%) foram excludos do desporto de competio [5]. No estudo
italiano, realizado entre 1979 e 2004, foram desqualificados para a competio 879
atletas (2%), dos quais 455 foram desqualificados logo no rastreio inicial [12]. Noutro
estudo, com anlise em anatomia patolgica de 118 coraes de atletas vtimas de MS,
havia histria de sintomas cardacos em 21 atletas (18% do total) e em 17% (20) dos
casos havia histria familiar de doena cardiovascular e/ou de MS de causa cardaca
[19]
, o que vem realar a importncia do EMD e a incluso de questes dirigidas para a
identificao de patologia cardaca, no atleta e no familiar, e mais adiante indicadas.
Neste estudo, em 80% dos casos havia ausncia de sintomas ou de antecedentes
familiares que levasse suspeita de doena cardaca (silenciosa), o que questiona a
utilidade do EMD baseado apenas no questionrio para detetar as doenas cardacas
causadoras de MS [19], pelo que o EMD o nico meio disponvel para identificar a
doena cardiovascular subjacente na grande maioria dos atletas em risco que no tm
sintomas premonitrios [10]. De acordo com a 36 Conferncia de Bethesda, o objetivo
deste rastreio mdico-desportivo realizado em atletas consiste no reconhecimento das
alteraes cardiovasculares silenciosas que possam progredir para morte sbita (43).
Corrado, C. et al concluram que a incidncia de MS de causa cardaca diminuiu
substancialmente desde a introduo a nvel nacional do EMD [12].
Um estudo publicado por Corrado, D. et al, em 2003, onde avaliou a incidncia
de MS em atletas e em no-atletas, entre os 12 e os 35 anos de idade, residentes na
regio de Veneto, em Itlia, revelou que o desporto competitivo apresentava risco 2,5
vezes superior de MS, e que estes atletas eram portadores de doenas
cardiovasculares silenciosas [18]. O desporto competitivo foi o causador da MS nos
atletas com patologia cardiovascular subjacente, pelo que parece tica e clinicamente
justificvel que todos os esforos devam ser realizados para reconhecer
atempadamente as doenas que colocam o atleta em risco [7], j que o jovem atleta
tem risco trs vezes superior que o seu o colega sedentrio quando pratica desporto
(autores citados em 41).
Vrios autores (citados em 41) referem que o exerccio uma espada de dois
gumes: a realizao de exerccio intenso aumenta abruptamente a incidncia de MS e
de enfarte agudo do miocrdio nos sujeitos que fazem exerccio fsico regularmente,
ao passo que os estudos epidemiolgicos constatam os benefcios cardiovasculares a
longo prazo da prtica regular de exerccio.

14

Por outro lado, a visualizao em direto, na televiso e no incio de 2012, da MS

de um jogador de futebol da 1 liga inglesa, a qual foi abortada e o jogador sobreviveu,
veio mostrar quo importante a interveno mdica precoce e o rpido acesso
desfibrilhao (preveno secundria) [15] [16], principalmente nos eventos
competitivos, j que 27% dos casos de MS, na populao entre 12 e 35 anos de idade,
ocorre durante a competio [15], ao passo que entre os 7 e os 59 anos de idade (mdia
= 2812 anos) 81% dos 118 atletas com MS de causa cardaca ocorreram durante ou
imediatamente aps o evento competitivo [19]. Contudo, e de acordo com Maron et al,
o DAE nem sempre eficaz nesta preveno secundria [4].
Concluso 11. O EMD um instrumento importante para rastreio de
patologia cardaca ou outra.

O EMD e a asma (EIA) e o broncospasmo induzidos pelo esforo (BIE)

A EIA e o broncospasmo induzido pelo esforo BIE so entidades clnicas
frequentes no atleta de competio, especialmente nos de natao [21]. A BIE
diferencia-se da AIE por no haver asma, mas coexistem os mesmos sintomas / sinais
(tosse, sibilos ou dispneia) induzidos pelo esforo [21] [22]. So situaes particularmente
importantes, j que os atletas olmpicos tm risco aumentado para asma e alergia,
especialmente os que tomam parte em atividades de resistncia, como a natao ou a
corrida, e em desportos de inverno (Carlsen, K. H. et al referido em [22]). a doena
crnica mais comum no atleta olmpico (referido em [21]), tendo sido o fator de risco de
MS mais comum em militares israelitas [23], pelo que deve ser considerada como fator
de risco para morte sbita em jovens saudveis. O estudo israelita realizado com
soldados, efetuado ao longo de 30 anos, constatou 151 casos de morte sbita, dos
quais 13 foram por asma, sendo que destes 8 morreram aps um ataque agudo de
asma. Estes soldados estavam adstritos a tarefas de manuteno e no expostos a
exerccio / treino intenso, e apenas 2 tinham mais de 30 anos de idade [23].
A asma em atletas de alta competio muito frequente, assim como
frequente na populao geral ou nos sujeitos envolvidos nos desportos recreativos. A
prevalncia de asma em Portugal de 6% em adultos e 10% em crianas (Obesity and
asthma in the Portuguese National Health Survey). Ou seja, 1 em cada 10 crianas e 1
em cada 16 adultos tm asma [24].
O objetivo do estudo de Becker, J. M. et al foi chamar a ateno dos mdicos,
treinadores e pais de que as crianas e os adultos podem ser exacerbaes fatais de
asma durante ou imediatamente aps o desporto. Entre 1993 e 2000 recolheram
informao sobre as MS e encontraram 63 casos que preenchiam os critrios de
admisso no estudo. Os autores concluram que os sujeitos que tinham tido
exacerbaes fatais de asma eram predominantemente da raa branca e jovens (entre
15

10 e 20 anos de idade) e que estas asmas fatais ocorrem em atletas de competio e

de recreao que participam em atividades desportivas [25]. A asma , assim, um
problema de sade, um problema de rendimento, mas, mais importante, um fator de
risco importante para a MS.
O conhecimento da condio de asmtico muito importante pelas implicaes
que tem na sade em geral e no nvel de rendimento, mas tambm pelas implicaes
teraputicas, j que preciso respeitar o cdigo de antidopagem da Agncia Mundial
de Antidopagem (WADA) [21].
A informao recolhida de um estudo europeu sobre alergia e asma em atletas
olmpicos revelou que:
um em quatro atletas europeus que participou nos Jogos Olmpicos de
Pequim (2008) referiu aperto no peito e sibilncia
um em trs atletas referiu dispneia induzida pelo esforo fsico [22].
O diagnstico da asma e o rastreio da AIE e do BIE so importantes para o
tratamento doa atleta, mas a metodologia de investigao dever ser til tambm
para aqueles que, no tendo asma, querem participar na teraputica antiasmtica
apenas com o objetivo de melhorar o rendimento, apesar de a literatura mostrar que a
mesma no tem interesse em sujeitos no doentes [21]. A estratgia de investigao
destes atletas est bem descrita [21], sendo a espirometria com broncodilatao o
instrumento de diagnstico de eleio. A constatao da melhoria nesta avaliao
realizada em repouso confirma o diagnstico, mas o atleta asmtico poder no ter
um resultado positivo pela simples razo de estar clinicamente bem controlado [21].
A terminar, referem-se concluses da palestra proferida no CMEP (07/Jan/2011)
com o ttulo Asma no Atleta, da qual se destacam os seguintes ensinamentos [26]:
A asma muito frequente na populao geral e ainda mais nos atletas. Uma
em cada 10 crianas e 1 em cada 20 adultos tm asma;
A asma no impede de forma nenhuma um atleta de atingir o topo da
carreira, mas limita o seu rendimento e afeta a sua qualidade de vida;
A perceo dos treinadores e dos atletas desta condio baixa;
Os principais fatores de risco so a condio de atopia e o tipo (e durao) do
desporto praticado, sendo a natao o de maior risco. O facto de o atleta ser
alrgico aumenta o risco de asma em sete vezes e se, simultaneamente,
pratica natao, o risco 97 vezes superior comparativamente ao atleta no
nadador e no atpico (alrgico);
As queixas de asma so a pieira, a dispneia, o aperto no trax, a tosse, mas o
diagnstico objetivo. No atleta os sintomas so insuficientes para o
diagnstico: temos atletas muito queixosos sem asma e outros sem nenhuma
queixa e com critrios objetivos de doena;

16

 No h um marcador clnico para identificar a asma (como na diabetes ou na

hipertenso arterial, facilmente identificados atravs de medies simples),
pelo que o rastreio muito importante;
Na misso Pequim (jogos Olmpicos) em 52 atletas havia 9 que eram
asmticos e sete (7) foram diagnosticados pela primeira vez nas semanas
precedentes partida para a China, o que pode comprometer o seu
rendimento, j que so necessrias at 6 semanas para recuperarem a
normalidade da funo respiratria, mas nunca se recuperaram os anos de
treinos condicionados para trs.
Concluso 12. A asma e o BIE so prevalentes na populao, os quais, para
alm de constiturem problema mdico, condicionam o rendimento do
atleta, pelo que se recomenda o seu rastreio aquando do EMD

O EMD e as leses msculo-esquelticas

Mas, e noutro sentido, tambm responsabilidade mdica (do exame mdico
desportivo) proteger a sade do praticante desportivo, no s desaconselhando aes
que levem ao agravamento de condies mdicas minor, mas compatveis com a
prtica desportiva ajustada ou sem limites, mas tambm diagnosticar, tratar e
reabilitar a leso desportiva, de modo a que o retorno seja o mais funcional possvel e
a probabilidade da recidiva seja muito residual [1]. No estudo realizado com jovens
atletas ingleses (n=733; idade = 12.30.4 anos) o EMD revelou que 247 (33.7%)
apresentavam queixas / leses do sistema msculo-esqueltico e 120 (16.4%)
referiram histria de leso deste sistema, o que permitiu enviar para tratamento e
reabilitao 76 (10.3%) e para programa de preveno 71 atletas (5.6%) [5].
O estudo realizado pela Clnica Mayo tambm aponta para importncia do EMD
na perspetiva msculo-esqueltica. Ao longo de 3 anos realizaram 2739 EMD em
atletas do liceu (53 1.9% - atletas foram desqualificados). Os problemas msculoesquelticos representaram 43,4% dos casos que implicaram restries na participao
desportiva, tendo os autores concludo que este componente msculo-esqueltico
importante no EMD, que muitas vezes revela alteraes, e que deve ser realizado por
pessoal qualificado [27].
A prtica de alguns desportos, pela sua sobrecarga elevada na coluna lombar
inferior, pode ser particularmente perigosa para a coluna vertebral. De acordo com a
literatura, em atletas assintomticos, a prtica de desportos como a canoagem,
ginstica, andebol, judo, natao, atletismo, voleibol, halterofilismo, e luta livre deve
ser precedida pela realizao do EMD que inclua a realizao de radiografia da coluna
lombar (incidncias de face e de perfil) para excluir a eventual existncia de
17

espondillise / espondilolisteses, no incio da carreira [5] ou quando passa para o

escalo de juvenis (14-15 anos de idade). Num estudo foram realizados 358
radiografias coluna vertebral, 93,3% das quais (n=334) foram feitas coluna lombar,
tendo sido detetadas instabilidades na coluna lombar em 16 casos em jovens atletas
com cerca de 12 anos de idade [5].
Iwamoto, J. et al incluiu a realizao de radiografia coluna lombar no EMD de
incio de poca a 357 jogadores de rguebi (15-16 anos de idade) e posteriormente ao
longo de um ano registou a incidncia de dor lombar. Constataram a existncia de
espondillise, estreitamento do disco intervertebral e de instabilidade da coluna
lombar em 15.6%, 13.1%, 32.7% dos casos, respetivamente. A incidncia de lombalgia
nos atletas com a respetiva alterao radiogrfica foi igual a 72.5%, 46.5%, 46.7%,
respetivamente, pelo que os autores concluram que a espondillise um fator de
risco significativo para a lombalgia em jovens jogadores de rguebi [28]. O diagnstico
atempado e a instituio de medidas teraputicas preventivas poderiam certamente
diminuir a incidncia de lombalgia, minorando o sofrimento e a evico desportiva.
O painel consultado foi de opinio que no deve ser realizado por rotina a
radiografia coluna lombo-sagrada como instrumento para identificar precocemente
alteraes da coluna vertebral em atletas assintomticos praticantes dos desportos
anteriormente referidos.
Na realizao do EMD existe preocupao primordial, e quase exclusiva, de
prevenir a MS, mas estes estudos dizem-nos que a avaliao msculo-esqueltica deve
ser parte integrante do EMD, j que numa relativamente boa percentagem de casos
encontram-se alteraes causadoras de dor, de morbilidade e de incapacidade.
Concluso 13. O EMD serve tambm para o rastreio de alteraes msculoesquelticas condicionadoras ou agravadas pela prtica desportiva e que
apresentam potencial de reabilitao
Concluso 14. A realizao sistemtica de radiografia coluna lombar no
recomendada, devendo ser apenas realizada com base em critrios
clnicos individualizados

O EMD e a concusso cerebral

A concusso cerebral, ou a leso cerebral traumtica ligeira, resulta da ao
direta ou indireta de foras biomecnicas sobre o crebro, de instalao rpida, de
curta durao e resoluo espontnea, com alteraes funcionais e no estruturais,
com ou sem perda de conscincia, cursando caracteristicamente com estudos
neurolgicos negativos [29]. Trs aspetos se colocam perante a concusso: confirmar o
diagnstico, excluir alteraes estruturais e determinar o momento em que o atleta
est apto a retornar ao desporto [30].

18

Estima-se que ocorram 3.8 milhes de concusses por ano nos EUA nas
atividades de recreao e nos desportos, mais frequentes em competio do que nos
treinos, mais frequentes nas mulheres que nos colegas homens atletas, sem diferenas
demonstradas entre atletas adolescentes e atletas adultos, em desportos que usam e
no usam capacete, e que interessam principalmente o futebol americano, o hquei
em gelo, o futebol (soccer) e o lacrosse quando calculadas pelo tempo de exposio do
atleta [29]. O boxe ser, certamente, aquele onde as concusses ocorrero com grande
frequncia, apesar da incidncia exata ser difcil de se estabelecer [31]. O estudo de
Roberts, A. H. realizado em 250 dos 16781 boxeurs do Reino Unido, registados entre
1929 e 1955, encontrou 37 boxeurs (17%) com alteraes clnicas do sistema nervoso
central (referido em [31]). Contudo, o boxe amador no parece estar relacionado com
encefalopatia traumtica crnica (ETC) (referido em [30]).
O estudo de Hootman, J. M. et al, patrocinado pela National Collegiate Athletic
Association, recolheu informao sobre leses desportivas ao longo de 16 anos, em 15
desportos [32]. Obtiveram 182 mil leses em mais de 1 milho de exposies (ao treino
ou competio), tendo constatado que a taxa de concusses aumentou ao ritmo de
7.0% /ano (as LCA aumentaram 1.3%/ano), referindo que a melhoria da identificao
desta leso contribuiu para este aumento. O futebol americano teve a taxa mais
elevada: 0.37 /1000 h de exposio no Outono e 0.54/1000 horas na Primavera. No
hquei em gelo a taxa foi igual a 0.41/1000 horas nos masculinos e 0.91/ 1000 horas
nas mulheres.
A Academia Americana de Pediatria publicou um Policy Statement em Novembro
de 2012 devido ao elevado nmero de leses que as cheerleaders contraem durante as
atuaes. Entre 4 e 6% das suas leses so concusses cerebrais, as leses da cabea e
pescoo representam 15% do total das leses, sendo a taxa de incidncia igual a 0,06
por 1 000 horas de exposio (inferiores no futebol e no basquetebol: 0.36 e 0.16-0.21,
respetivamente) (37).
Para alm da incapacidade funcional cerebral momentnea, de durao
relativamente curta, importa considerar o declnio cognitivo progressivo, que a
caraterstica neurolgica principal desta ETC, de aparecimento tardio nos boxeurs, 10 a
20 anos depois da retirada do ringue e da exposio ao trauma repetido na cabea [31].
McKee, A. C. et al demonstraram tambm uma associao entre o trauma repetido do
crnio e o desenvolvimento de ETC [33]. A ETC ocorre nos boxeurs ativos e j retirados
do boxe, e manifesta-se atravs de algumas incapacidades funcionais cerebrais:
dificuldades na memria, alterao no processamento da informao, da ateno e da
concentrao, assim como alterao no juzo, abstrao, planeamento e organizao
[31]
. Contudo, apesar da evidncia da relao entre ETC e trauma craniano,
desconhece-se qual o tipo, a frequncia e a quantidade de trauma necessrios para
originar esta sndrome [31] [34].

19

O aumento da incidncia da esclerose lateral amiotrfica (ELA) tem sido

associado ao trauma da cabea [31] [33]. Em doze doentes com ETC, trs atletas
desenvolveram doena progressiva do neurnio motor, com grande atrofia, fraqueza,
espasticidade, e fasciculaes, referindo os autores que a incidncia de ELA est
aumentada em associao com o trauma da cabea [33]. Referem um estudo publicado
em 2007, de Chen, H. et al, onde o risco de ELA foi 3 vezes superior nos sujeitos que
tinham tido leses repetidas da cabea. Os autores reclamam a apresentao da 1
evidncia patolgica (a proteionopatia TDP-43) na eventual associao entre o trauma
craniano repetitivo em desportos de coliso e o desenvolvimento da doena do
neurnio motor [33].
O estudo realizado entre 1970 e 2001 em futebolistas das duas principais ligas
italianas poder sugerir o cabecear da bola como fator de risco para a ELA, embora os
autores do estudo no tenham conseguido explicar as razes do aparecimento da
doena nos cinco jogadores validados para o estudo (encontraram 18 futebolistas),
quatro do meio-campo onde o cabecear da bola frequente depois do pontap do
guarda-redes. Encontraram ainda relao significativa entre o risco de ELA e a maior
durao da atividade futebolstica profissional, tendo concludo que a prtica de
futebol profissional um grande fator de risco para o desenvolvimento da ELA. Refirase que em dezembro de 2003, 4 dos 5 doentes tinham j falecido [35].
um facto que a concusso ocorre no desporto e tal situao no tem modo
pleno de preveno [29] [30] na maioria dos desportos. Alguns (futebol americano, esqui,
ciclismo, etc.) usam capacete, mas este apenas diminui a incidncia de fratura e de
grande trauma na cabea, no tendo a capacidade de prevenir a concusso [29] [30] [34].
A preveno primria passa pela alterao das regras do jogo e pela penalizao
de comportamentos inadequados para o momento. As cotoveladas no futebol, por
exemplo, so causa frequente de concusso, pelo que as autoridades desportivas
(diretivas e arbitragem) devero estar mais atentas a esta deslealdade. Por outro lado,
o cabecear da bola inevitvel no futebol e, tendo em considerao que quanto mais
longa a exposio, a imaturidade do atleta e o gnero feminino so fatores que
influenciam o aparecimento mais tarde da ETC, de considerar a idade mnima a partir
da qual o futebolista pode iniciar o cabecear da bola. A 4 Conferncia Internacional
em Concusso no Desporto, reunida em Zurique em 1 e 2 deste ms (Novembro de
2012) aprovou novas diretivas que interessam tambm aos reguladores desportivos. A
alterao das leis do jogo foi a preveno primria que diminuiu, de modo significativo,
as mortes e as leses graves da cabea e do pescoo no futebol americano aps a
proibio da placagem com o topo do capacete (referido em [34]). Nos EUA a concusso
cerebral tem recebido mais ateno por parte dos legisladores, na perspetiva
preventiva, que qualquer outra leso desportiva e, em alguns estados, os jogadores de
futebol americano so obrigados a realizar testes cognitivos [30].

20

A preveno secundria centra-se no retorno ao jogo aps o episdio da

concusso. De um modo geral as alteraes cognitivas regressam aos valores basais
aps 7 a 10 dias aps a cessao dos impactos na cabea (referido em [34]). O efeito do
2 impacto, isto , a existncia de 2 concusso num momento em que no existe cura
clnica da 1 concusso, tem efeitos devastadores [34], sendo causa de morte no
desporto. A no referncia mdica por parte do atleta tambm pode levar a situaes
muito graves [30]. Deve realar-se que no h regresso ao jogo no mesmo dia da
concusso e que apenas o atleta assintomtico em repouso, sem o efeito de
medicamentos (que mascarem ou alterem os sintomas da concusso) e com exame
neurolgico normal pode iniciar a atividade desportiva. Contudo, o treino aerbio e
resistido deve ser progressivo ao longo dos dias, semanas ou mesmo meses, tendo
sempre em considerao que qualquer recorrncia de sintomas ou de sinais implica o
regresso ao repouso e monitorizao [29].
Os testes neuro-psicolgicos so um timo instrumento para monitorizar e
tomar decises clnicas, mas no so necessrios para o tratamento da concusso. A
sua importncia amplificada pela comparao com os resultados obtidos em
avaliao pr-concusso, mas no devem ser considerados como mtodo nico para a
tomada de decises, nomeadamente no regresso competio, sendo importantes na
avaliao multidisciplinar [29].
Toda esta informao familiar aos mdicos, os quais a tm operacionalizado,
provavelmente algumas vezes com dificuldade. importante que os organismos
governamentais e desportivos promovam a divulgao deste contedo em aes de
formao (cursos de treinadores, por exemplo), para maior tomada de conhecimento e
sensibilizao dos agentes que rodeiam o atleta no sentido de que sejam
escrupulosamente cumpridas estas regras, principalmente as que se referem ao
retorno ao treino e competio [30].
Concluso 15. A concusso cerebral revela problemas no diagnstico e no
retorno prtica desportiva, para alm de potencialmente causar doenas
neurolgicas degenerativas quando repetida. O cumprimento das regras de
jogo, a atitude cvica e a informao coletiva so determinantes na sua
preveno.

Instituies que determinam a realizao do EMD

So vrias instituies / sociedades mdicas que advogam a necessidade
realizao do Exame mdico-desportivo (EMD) antes do incio da prtica desportiva:

Grupo de estudo de cardiologia desportiva da Sociedade Europeia de

Cardiologia [7],
21

Sociedade Americana de Cardiologia (AHA) [8],

Sociedade Espanhola de Cardiologia [36],
Sociedade Britnica Cardiovascular [15],
Colgio Americano de Medicina Desportiva [37],
Federao Espanhola de Medicina Desportiva [38],
Comit Olmpico Internacional [39],
FIFA [6].

Concluso 16. O EMD recomendado por vrias sociedades cientficas e

desportivas internacionais
Concluso 17. A aprovao mdica no exame mdico-desportivo
condio essencial para a prtica de desporto federado
Concluso 18. O EMD deve ser realizado nas perspetivas da preveno da
MS, no rastreio da asma ou do broncospasmo induzido pelo esforo e na
deteo de eventuais alteraes msculo-esquelticas, dos rgos dos
sentidos e do estadio maturativo.

Competncia para a realizao do exame mdico [1]

A Sociedade Europeia de Cardiologia refere que deve ser o mdico com treino
especfico, capacidade mdica e contexto cultural para identificar de modo fidedigno
os sintomas e os sinais clnicos associados com as doenas cardiovasculares
responsveis pela MS relacionada com o exerccio [7] o responsvel pela realizao do
EMD. Da 16 Conferncia de Bethesda concluiu-se que a melhoria do processo de
rastreio, incluindo o nvel de treino dos examinadores, resultaria sem dvida num
maior nmero de atletas identificados com condies cardiovasculares no suspeitas,
mas clinicamente relevantes (43).
A avaliao msculo-esqueltica parte integrante importante do EMD e deve
ser realizado por pessoal qualificado [27]. Assim sendo, o mdico especialista em
Medicina Desportiva o mais competente para a realizao deste exame, mas os
mdicos com formao ps-graduada especfica em medicina desportiva tambm so
elegveis.
Em Itlia a competncia mdica ainda mais apurada, j que os clnicos
responsveis pelo EMD frequentam internato mdico de medicina desportiva durante
4 anos, a tempo inteiro, onde se inclui a cardiologia desportiva, os quais
posteriormente trabalham em centros mdicos que se dedicam avaliao peridica
dos atletas [7].

22

Criao de competncia especfica para a realizao do EMD

reconhecida a insuficincia de mdicos com formao especfica para a
realizao do EMD, em parte devido falta de implementao da lei (Portaria
302/2009, de 24 de Maro) que define o internato mdico para a especializao em
Medicina Desportiva. Como soluo temporria, cria-se a competncia para a
realizao do EMD para mdicos no especialistas ou com ps-graduao em Medicina
Desportiva. O exemplo da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto pode ser
replicado noutras instituies. No curso de ps-graduao em MD existe um mdulo
com 20 horas de durao para formao especfica em EMD, dando-se grande
relevncia leitura do ECG. Para alm da frequncia em modo presencial, este curso
pode ser adquirido por via e-learning, permitindo a formao mdica distncia. Deste
modo, a competncia para a realizao do EMD seria apenas destes mdicos e dos
mdicos indicados no 1 pargrafo, sendo negada a admissibilidade de todos os outros
clnicos sem a formao especfica em EMD. Este conceito est de acordo com a Lei n.
119/99 de 11 de Agosto, a qual, no seu ponto 2 do artigo 2, refere que Os exames
mdicos a praticantes so realizados por especialistas ou por mdicos credenciados
para o efeito, nas reas em que subsista a insuficincia daqueles.
Apesar da criao desta competncia, a formao de especialistas continua a ser
prioritria, urgente, essencial para a garantia de apoio mdico global, integrado e
adequado ao praticante de exerccio fsico. Urge formar estes especialistas e a
implementao da Portaria 302/2009, de 24 de Maro, a qual foi publicada por
proposta da Ordem dos Mdicos, definitivamente um instrumento operacional
determinante. J a Lei n. 119/99 de 11 de Agosto, no revogada, no ponto 3 do artigo
3, referia que Compete ao Estado incentivar a formao especializada em medicina
do desporto e facultar aos profissionais de sade as condies adequadas para a sua
frequncia, pelo que importa o Estado assumir este compromisso. Caber ao Colgio
da Especialidade de Medicina Desportiva a avaliao da idoneidade dos servios ou
instituies para formao especializada e a avaliao e a atribuio do ttulo de
especialista em Medicina Desportiva [1].

O mdico pediatra e o exame mdico-desportivo

A especialidade de Pediatria dedica-se assistncia da criana e do adolescente,
quer na vertente preventiva, quer na curativa. Da primeira fazem parte a promoo do
aleitamento materno e da vacinao, a implementao de comportamentos saudveis
no que respeita aos hbitos alimentares e de atividade fsica, a vigilncia do
crescimento e desenvolvimento saudveis nas suas diferentes vertentes (fsica, psicoafetiva e social) e a preveno de acidentes, entre outras. A preveno de acidentes
23

envolve no s os dependentes da ingesto/consumo de txicos ou custicos, os

traumticos, mas tambm os do foro cardaco (morte sbita, descompensao de
patologia subjacente, diagnosticada ou no, etc.) entre outros. Esta preveno pode
ser operacionalizada atravs do aconselhamento, restrio ou proibio de certos
comportamentos, sendo o exerccio fsico organizado, por vezes sob a forma desporto,
o contedo onde a ao preventiva tambm importante. A interveno curativa
corresponde aos procedimentos e tratamentos das patologias que afetam criana e o
adolescente.
O Despacho n 9871/2010 do Gabinete da Sra. Ministra da Sade definiu o
alargamento da idade peditrica at aos 17 anos e 364 dias. O pediatra o mdico que
melhor formao tem para proporcionar cuidados ao lactente, criana e ao
adolescente. Para alm disso, ele que conhece a histria familiar fator importante
na determinao de risco individual, nomeadamente de patologia cardiometablica
bem como a histria pessoal desde o nascimento, as intercorrncias e as
particularidades (alergias, intolerncias, cirurgias, personalidade, etc.). Pelo atrs
exposto se infere que sem dvida o mdico pediatra aquele que est mais apto a
tomar decises e fornecer aconselhamento ao candidato prtica desportiva. Faz
assim todo o sentido que, caso o mdico pediatra se sinta confortvel nesta atuao,
lhe seja permitida a realizao do exame mdico-desportivo.
Concluso 19. Apenas o mdico especialista em Medicina Desportiva, o mdico
com o curso de ps-graduao em MD e o mdico que adquiriu uma
competncia especfica e limitada para a realizao deste exame so
competentes para a realizao do EMD.
Concluso 20. O mdico especialista em Pediatria tem competncia para a
realizao do EMD ao candidato em idade peditrica (at 17 anos + 364 dias).

Composio [1]
A nvel europeu defende-se, e pacificamente aceite, que o exame mdicodesportivo em candidatos com menos de 35 anos de idade deva incluir a Histria
clnica, com esclarecimento dos Antecedentes pessoais e familiares, assim como o
envolvimento desportivo [9], e o Exame objetivo, onde componente cardiolgica deve
ser dada particular ateno.
Dado que a maioria das doenas potencialmente causadoras de MS de
transmisso gentica, importa dar especial ateno aos antecedentes familiares mais
prximos [7]:

24

 Ataque cardaco ou morte sbita antes dos 55 anos nos homens e antes
dos 65 anos nas mulheres
A questo da morte sbita precoce em familiar prximo pode ser difcil de se
colocar criana ou ao adolescente mais jovem. Behera, S. K. et al sugerem algumas
questes [40]:
Algum na famlia morreu afogado apesar de saber nadar?
Algum esteve envolvido num acidente de carro fatal sem estar
embriagado?
Houve alguma criana na famlia que tenha morrido de causa
desconhecida por causa do corao?
Histria familiar de: cardiomiopatia,
sndrome de Marfan,
sndrome QT longo,
sndrome de Brugada,
arritmias graves,
doena das artrias coronrias
outras doenas cardiovasculares incapacitantes.
A histria pessoal positiva se existir [7]:
Dor ou desconforto torcico de esforo
Sncope ou pr-sncope
Palpitaes ou batimentos irregulares (no proposto pela AHA [40])
Dispneia ou fadiga desproporcionadas para a intensidade do esforo.
A histria clnica na populao peditrica deve incidir na busca de sintomas que
possam ter ocorrido durante o esforo fsico. A dor torcica, apesar de ser uma queixa
frequente, raramente tem origem cardaca, pois existem outras condies benignas
(costocondrites, nevrites, stress, ansiedade) que do dor na regio precordial,
habitualmente sem relao com o esforo e de curta durao. A dispneia tambm
pode ser de difcil avaliao na criana, pois esta poder estar fisicamente
descondicionada, particularmente a obesa, ou ser resultado da asma (no)
diagnosticada [40]. A sncope de esforo um sinal que deve preocupar, mas nesta
populao raramente de origem cardaca e habitualmente de causa vaso-vagal,
podendo ser desencadeada por desidratao, calor, ansiedade, medo ou a passagem
brusca posio vertical. Se for uma sncope de esforo, acompanhada dos restantes
sintomas e com histria familiar importante ela sugere doena cardaca subjacente [41].
Neste questionrio tambm importante averiguar a existncia de eventual consumo
de substncias, medicamentos ou suplementos que possam ter efeitos anabolizantes
ou ergognicos, cujo potencial estimulante poder ter influncia cardaca [40].

25

No Exame Objetivo devem ser procurados sinais sugestivos de doena de

Marfan, assim como ver se os pulsos femorais esto diminudos ou ausentes, o que
poder sugerir a coartao da aorta [4] [7], assim como [7]:
Cliques meso ou telesistlicos
Segundo som cardaco (S2) nico ou amplamente alargado e fixo com a
respirao
Sopros cardacos acentuados (qualquer diastlico ou sistlico> 2/6)
Ritmo cardaco irregular
Presso arterial braquial> 140 / 90 mmHg em mais de uma medio.

O eletrocardiograma (ECG) em repouso

O EMD de base complementado pela realizao de eletrocardiograma (ECG) de
12 derivaes em repouso, embora este no seja rotineiramente indicado nos Estados
Unidos da Amrica por razes financeiras [15] e por causa dos falsos-positivos e falsonegativos, mas espera-se que se torne rotina no futuro [40]. A integrao do ECG no
EMD tem o potencial de aumentar a sensibilidade do exame de rastreio [10] [40], mas a
Associao Americana de Cardiologia no inclui o ECG como exame de rotina na
avaliao pr-competitiva, apesar de se considerar que eficaz na preveno da morte
sbita de causa cardaca em atletas [42] e de reduzir substancialmente o risco de MS no
terreno de jogo, pelo que um excelente instrumento para a preveno primria [16]. A
realizao do EMD apenas com Histria clnica e Exame objetivo deixa passar muitos
atletas com doena cardiovascular subjacente e a incluso do ECG aumenta a
capacidade de identificar os atletas em risco [14]. Um estudo de anatomia patolgica
apenas constatou a existncia de sintomas ou de antecedentes familiares indiciadores
de doena cardaca em cerca de 20% dos casos, concluindo os autores que o EMD
baseado apenas em questionrio falhar na identificao de alteraes cardacas
potencialmente fatais [19]. Contudo, importa realar que o ECG no o garante de
identificao de todos os casos com cardiomiopatia hipertrfica, pois num estudo de
Maron, B. J. et al, realizado em 4111 sujeitos jovens no atletas (23 a 35 anos de
idade), o ECG apenas identificou 5 dos 7 doentes portadores da patologia [17]. Apesar
de no ser infalvel, o ECG de repouso um exame muito importante, pois ele
anormal em 75 a 95% dos doentes com CMH e muitas vezes antes do aparecimento da
hipertrofia (Maron, B. J et al citados em 43).
O estudo efetuado por OConnor, D.P. et al teve como objetivo estimar a eficcia
do ECG realizado durante o EMD [11]. De acordo com as consideraes e do modelo
proposto, a anlise por computador previu que 16% de todos os atletas sujeitos a ECG
teriam um ECG positivo, mas apenas 1.3% destes atletas seriam diagnosticados com
uma patologia cardaca com risco para MS. O custo total da interveno por ano seria
26

igual a 126 milhes de US dlares, o custo por ano de vida salva seria de 2693 US
dlares e o custo para identificar 1 caso adicional seria em mdia igual a 100 827 US
dlares. De acordo com o estudo, os ECG falsos-positivos seriam responsveis por
98.8% dos custos em avaliaes e estudos adicionais destes atletas, sendo certamente
um dos argumentos usados contra a realizao generalizada do ECG no EMD, pelo que
os autores concluem que a realizao do ECG deveria ser direcionada para as
populaes de elevado risco, aumentando-se assim a eficcia deste rastreio. No estudo
de Maron, anteriormente referido [17], cinco sujeitos apresentaram espessura da
parede ventricular entre 15 e 21 mm que era consequncia da hipertenso arterial
sistmica, o que poder originar um falso-positivo motivador de custos adicionais.
Na populao peditrica a leitura do ECG requer cuidados adicionais, pois
existem alteraes que podero ser normais. Por exemplo, normal a criana at
adolescncia ter ondas T invertidas nas derivaes precordiais sem necessariamente
indicar patologia (referido em (40)).
So vrias as sociedades mdicas e organismos desportivos que definem a
necessidade da realizao do ECG aquando do EMD:
1. A Sociedade Europeia de Cardiologia e o Comit Olmpico Internacional
defendem a incorporao do ECG neste exame mdico [8] [13];
2. Num estudo ingls em 733 jovens (12.30.4 anos de idade), 46 (6.3%) dos
atletas juvenis tiveram ECG de repouso moderadamente anormal, 25 (3.4%)
tiveram um ECG suspeito e tambm 25 (3.4%) tiveram um ECG bastante
anormal [5];
3. A experincia italiana enriquecedora e desde 1982 que foi possvel reduzir a
incidncia de MS nos atletas de 3.6/100 000 para 0.4/100 000, que significa a
diminuio em 89%, ao passo que nos no-atletas no sujeitos a rastreio a
incidncia no se alterou [12];
4. A Sociedade Europeia de Cardiologia apresenta um Quadro com os critrios
que caraterizam um ECG como anormal (positivo) e outro Quadro com as
caratersticas no ECG de doenas cardacas que podem ser encontradas no
EMD [8] [43].
As alteraes no ECG relacionadas com o esforo, habituais, e as alteraes no
relacionadas com o treino, raras foram sumarizadas pela Sociedade Britnica
Cardiovascular [15]. A leitura do ECG deve ser feita de acordo com as Recomendaes
da Sociedade Europeia de Cardiologia [8] [43].
A realizao ulterior de outros exames mdicos complementares ficar ao
critrio mdico, com base nos seus conhecimentos e experincia e de acordo com a
informao colhida no exame mdico de base. A existncia de achados positivos
motivar a realizao do ecocardiograma, da monitorizao Holter durante 24 horas
27

ou a prova de esforo [7], ou da Ressonncia magntica nuclear, do teste de tilt ou

estudo eletrofisiolgico (43), entre outros. Ressalve-se, contudo, e como
recomendao, que o Centro de Medicina Desportiva deve ser a instituio privilegiada
para a realizao da investigao adicional, onde sero solicitados em primeira
instncia os exames necessrios. Tal significa que deve ser desencorajado o envio de
atletas carregados de exames.
H autores que defendem a realizao de pelo menos uma vez na vida de
ecocardiograma [1] [44], j que foram encontradas alteraes ecocardiogrficas
relevantes em 17 atletas (2.3%) numa amostra de 733 jovens atletas ingleses
(12.30.4 anos de idade) [5]. Contudo, a incluso do ecocardiograma no protocolo
bsico de rastreio, que inclui a realizao do eletrocardiograma, no melhora a eficcia
do EMD na deteo da cardiomiopatia hipertrfica (CMH) [7], mas a realizao anual
deve ser implementada ao longo da adolescncia nos sujeitos com familiares
portadores de CMH (autores citados em 43).
Nas situaes onde exista elevado nmero de candidatos para avaliao, o ACSM
prev a realizao deste exame em estaes mltiplas, nas quais esto tcnicos de
sade que apenas podem atuar na sua rea de formao [9] [27], mas o mdico que
completa o EMD deve rever os detalhes da avaliao cardaca antes de autorizar a
participao desportiva [40]. Este modelo, que implementado na Mayo Clinic dos EUA
[27]
, aceitvel desde que se respeita a privacidade individual e no seja ultrapassada a
competncia dos avaliadores.
Concluso 21. O EMD de base deve incluir a Histria clnica (pessoal e
familiar), o Exame objetivo e a realizao do eletrocardiograma de 12
derivaes em repouso.
Concluso 22. A leitura do ECG deve ser feita de acordo com as
Recomendaes da Sociedade Europeia de Cardiologia.

Candidatos com mais de 35 anos de idade

Os candidatos com mais de 35 anos de idade devem fazer o EMD anteriormente
referido (histria clnica + exame objetivo + ECG de repouso), ao qual se acrescenta um
estudo analtico sanguneo sumrio, mas com a obrigatoriedade de incluir a avaliao
bioqumica, que incluiu o clculo do risco cardiovascular (colesterol total, HDLcolesterol, glicemia...).
Deve abolir-se a realizao por rotina da Prova de Esforo Mxima (PEM) em
todos os indivduos acima dos 35 anos (classe I [45]). Este exame complementar, para
alm da baixa sensibilidade em populaes de baixo risco coronrio (casos dos
28

desportista sem fatores de risco), apresenta elevado nmero de falsos-positivos. Estes

resultados podem criar ansiedade e preocupao desnecessrias, originam a realizao
de exames complementares que acabam por ser considerados como desnecessrios e
esbanjadores de recursos.
A PEM deve ser realizada aps os 45 anos de idade no homem e aps os 55 anos
na mulher se o atleta tiver mltiplos fatores de risco e nos candidatos prtica de
desportos vigorosos ou que envolvam perigo para terceiros indicaes classe II b (in:
VI. Special Groups: Women, Asymptomatic Individuals, and Postrevascularization
Patients [45].
A exemplo dos homens com mais de 45 anos de idade e mulheres com mais de
55 anos, a realizao ulterior de outros exames mdicos complementares (TAC da
coronrias para score de clcio, cintigrafia miocrdica) ficar ao critrio do mdico,
com base nos seus conhecimentos e experincia e de acordo com a informao colhida
no exame mdico de base.
Os fatores de risco a considerar so [45]:
Colesterol total> 190 mg/dl (ter em ateno o valor do HDL-colesterol)
Hipertenso arterial: sistlico> 140 mmHg ou diastlico> 90 mmHg
Hbito tabgico
Diabetes
Histria familiar de morte sbita ou de ataque cardaco em familiar do
1 grau com menos de 60 anos de idade.
Concluso 23. O EMD para candidatos com mais de 35 anos de idade inclui
o EMD de base, ao qual se acrescenta a realizao de estudo analtico
sumrio, onde se inclua a determinao do colesterol total, do HDLcolesterol e da glicemia
Concluso 24. A prova de esforo mxima deve ser realizada perante a
suspeita clnica de doena coronria e nos candidatos assintomticos com 2
ou mais fatores de risco de doena cardiovascular, nos homens com mais
de 45 e nas mulheres com mais de 55 anos de idade

Destinatrios do EMD
A Lei n. 5/2007, de 16 de Janeiro (Lei de Bases da Atividade Fsica e do
Desporto) refere no artigo 40 (ponto 1 e 4) que o EMD se destina ao atleta e aos
rbitros, embora estes com as devidas adaptaes, as quais no so definidas.
Para alm dos indivduos previstos na pgina do IPDJ e de seguida indicados
(http://www.idesporto.pt/conteudo.aspx?id=18&idMenu=5):
29

a) Praticantes desportivos inscritos no regime de alto rendimento;

b) Praticantes desportivos filiados, ou que se pretendam filiar, em federaes
dotadas de utilidade pblica desportiva;
c) rbitros, juzes e cronometristas filiados, ou que se pretendam filiar, em
federaes dotadas de utilidade pblica desportiva,
o EMD poder interessar tambm os treinadores, preparadores fsicos e,
eventualmente, outros acompanhantes da equipa desportiva, pois aqueles esto
tambm sujeitos ao stress psicolgico inerente competio e, muitas vezes, so
portadores de vrios fatores de risco cardiovascular (idade, tabaco ou hipertenso
arterial). Alguns autores concluram que Juzes, rbitros e oficiais desportivos
merecem a mesma ateno pela comunidade mdico-desportiva que os atletas com os
quais partilham o campo. O seu emprego coloca-os em risco de uma constelao de
problemas mdicos, psicolgicos e ortopdicos que devem ser compreendidos e
apreciados por aqueles que lhes proporcionam cuidados, como tambm por todos os
especialistas em medicina desportiva que apoiam os eventos desportivos [66].
Recomenda-se que:
os sujeitos inscritos na Ficha do Jogo nos desportos coletivos,
os elementos integrados na comitiva de uma equipa ou seleo nacional
e os atletas e staff acompanhante na Competio em outras modalidades
devem ter Exame Mdico de Aptido (EMA). No dever ser chamado de EMD, dado
que a aptido mdica no se destina nestes casos para a prtica desportiva. Quando
for este o caso, por exemplo, no caso em que o treinador, por exemplo, esteja
fisicamente ativo no treino, o mdico deve ter este aspeto em considerao.
Deve ser, ento, alterado o disposto no Ponto 1, artigo 3 do Decreto-Lei n.
345/99 de 27 de Agosto).
Entretanto, a Academia Americana de Pediatria, no Policy Statement publicado
em Novembro de 2012 recomenda que as cheerleaders devem ter tambm EMD e que
a sua atividade seja considerada como um desporto [37].
Concluso 25. Os sujeitos j previstos na lei, assim como as cheerleaders,
devem realizar EMD, ao passo que os sujeitos inscritos na Ficha do Jogo
nos desportos coletivos e os elementos integrados na comitiva de uma
equipa ou seleo nacional devem realizar um exame mdico de aptido

Todos os atletas com EMD?

Existem milhares de atletas que praticam o seu desporto sem componente fsico
suscetvel de aumentar a frequncia cardaca ou a presso arterial. Num Congresso
Nacional do Desporto, realizado em 2006 no Porto, questionou-se a necessidade de
30

fazer EMD aos 1007 jogadores de bridge, aos 389 jogadores de damas, aos 1452
jogadores de xadrez ou aos 1330 jogadores de bilhar [6], apesar de reconhecer a
existncia de algum eventual stress psicolgico em alguns momentos das partidas, mas
certamente inferior ao do adepto mais entusiasta ou inconformado.
Sugere-se que estes atletas no devam ter a obrigatoriedade de EMD, embora
seja recomendvel e devam ter ficha mdica atualizada no mdico assistente.
Concluso 26. Os jogadores de bridge, damas, xadrez e de bilhar no
necessitam de EMD, embora seja recomendvel, mas devem ter ficha
mdica atualizada no mdico assistente.

Periodicidade do EMD [1]

A Lei n. 119/99 de 11 de Agosto no especifica a periodicidade da realizao do
EMD, mas ressalva que deve ter periodicidade adequada respetiva idade, sexo e
modalidade desportiva, pelo que genericamente salvaguarda a segurana e bem-estar
do praticante desportivo, mas o Despacho n. 11318/2009 j refere que o EMD tem
validade anual.
No parece razovel (e financeiramente rentvel, justificvel), realizar este
exame anualmente em indivduos jovens, saudveis e sem queixas de novo
indiciadoras de patologia cardaca ou outra:
A Sociedade Europeia de Cardiologia recomenda a realizao bianual do
exame mdico-desportivo, o qual deve ser realizado pela primeira vez por
volta dos 12-14 anos, momento em que se iniciam a maioria dos
desportos competitivos [7];
A Associao Americana de Cardiologia recomenda a realizao bianual
para os atletas universitrios de competio e a periodicidade de 3-4
anos para os atletas mais jovens [46];
O Grupo de Trabajo sobre Reconocimientos Mdico-Deportivos de la
Subcomisin de Proteccin de la Salud props Comisin de Control y
Seguimiento de lSalud y el Dopaje espanhola a periodicidade de 2 anos
para a realizao do exame mdico-desportivo [47].
Prope-se a seguinte periodicidade para a realizao do EMD [1]:
- realizao bianual at aos 35 anos de idade e se assintomtico;
- realizao pelo menos anual, ou de modo mais frequente por indicao mdica,
no sujeito (atleta ou outro membro da equipa / clube)
ao atleta com ou mais de 35 anos de idade
que apresentou queixas sugestivas de patologia cardaca
que seja portador de alteraes que condicionem a prtica desportiva
31

que seja portador de alteraes (fsicas ou mdicas) que possam ser

agravadas pela prtica desportiva;
- realizao sempre de ECG aquando da realizao do EMD.
Nos anos em que o atleta no faz EMD, o atleta ou o seu representante dever
assinar documento, referindo que no houve alteraes do seu estado de sade e dos
familiares diretos desde a realizao do ltimo EMD.
Concluso 27. O EMD tem validade bianual at aos 35 anos de idade e
anual a partir dessa idade, podendo a frequncia ser aumentada por
recomendao mdica

EMD para a subida de um escalo etrio

1. No existe limitao cardaca para a subida de um escalo, podendo haver em
relao ao aparelho msculo-esqueltico;
2. O contedo do EMD a realizar ao candidato que pretenda competir num
escalo etrio imediatamente acima daquele a que pertence deve ser definido pelo
mdico que o realiza, tendo em considerao a segurana e o bem-estar do
candidato;
3. Apenas o mdico especialista em Medicina Desportiva ou com formao
especfica nesta especialidade (ps-graduao) tem competncia para realizar este
exame;
4. Em consonncia com o relatado no Ponto 4 do artigo 8 do Decreto-Lei n.
345/99 de 27 de Agosto, no existe obrigatoriedade de realizar este exame nos
CMD mas, contudo, dever ser para estes que devem ser direcionados os
candidatos de mais difcil avaliao ou onde surjam dvidas sobre a adequabilidade
na promoo.
Concluso 28. O contedo do EMD a realizar ao candidato que pretenda
competir num escalo etrio imediatamente acima daquele a que pertence
definido pelo mdico que o realiza
Concluso 29. O EMD para subida de um escalo etrio deve ser realizado pelo
especialista ou portador de ps-graduao em MD e no necessita de ser
realizado no Centro de Medicina Desportiva

32

EMD para a subida de dois escales etrios

A adolescncia o processo de transio da infncia para a idade adulta [48], e
dela faz parte integrante a puberdade. Esta comea com o incio da maturao sexual,
inclui o pico de crescimento e termina com a maturidade esqueltica e sexual [49]. O
crescimento e a maturao apresentam grande variabilidade inter e intra-individual,
muito embora com um padro bem estabelecido [50]. Daqui se depreende que as
diferenas no momento (quando) e no tempo (progresso) apresentem grandes
variaes [49], pelo que a prtica desportiva (de treino ou em competio) por parte de
atletas mais jovens em escales etrios mais avanados obriga a que o atleta
cronologicamente mais jovem tenha adquirido maturidade fsica, endcrina,
metablica e emocional o mais aproximada possvel daquela que j existe no atleta
mais velho e, por inerncia, compete no escalo etrio estabelecido (por exemplo, no
escalo definido como snior, o que ocorre habitualmente a partir dos 18 anos de
idade). Este aspeto preocupante, j que a idade cronolgica nem sempre est de
acordo com a idade biolgica, sendo esta ltima mais sensvel na expresso da
maturidade [50] e consequentemente mais relacionada com a segurana na prtica
desportiva, com a sobrevida competitiva do atleta e com o rendimento [48].
Efetivamente, a potencial existncia de risco acrescido de leses nos atletas mais
imaturos, provocadas pelos mais maturos, especialmente em desportos de contacto
ou de coliso, um aspeto a considerar, assim como os eventuais danos psicolgicos e
sociais que o atleta poder sofrer quando confrontado com cargas elevadas e
desajustadas para o seu nvel maturacional [48]. Trata-se, ento, de defender o nvel
competitivo e a proteo da sade e da segurana do atleta adolescente [48].
Interessa encontrar um ou vrios mtodos objetivos de avaliao que
permita(m) concluir que o atleta mais jovem se encontra apto a competir com atletas
que pertencem j a dois escales etrios mais avanados, mas no perdendo de vista a
facilidade e disponibilidade de execuo, o seu custo, assim como deve ser
salvaguardada a integridade cientfica do profissional avaliador e a honestidade do atleta e
da equipa tcnica [50].
No sentido de criar recomendaes para os organismos que regulam o desporto,
e reconhecendo a dificuldade em controlar eventuais falsificaes da idade
cronolgica, o Comit Olmpico Internacional (COI) criou uma equipa de peritos para
estudar o estado da arte, a qual constatou existir uma grande variao entre a idade
cronolgica e a maturao biolgica entre os sujeitos durante a adolescncia, bem
como constatou limitaes nos mtodos de avaliao existentes [48].
As primeiras alteraes do processo de maturao corporal ocorrem no sexo
masculino nos testculos, prstata e glndulas seminais e no sexo feminino nos ovrios
e tero (caratersticas sexuais primrias), a que se segue o desenvolvimento dos
carateres sexuais secundrios, traduzidos pelo aumento dos genitais e crescimento dos
33

pelos em vrias zonas corporais, e padronizados por Tanner em 1962 [50]. Contudo,
estes indicadores de maturao sexual tm grandes limitaes no contexto de
verificao da idade, j que a constatao de determinado grau de maturao no
indica quando o sujeito entrou nesse grau e quanto tempo nele permanecer, para
alm dos estdios de genital e pelo pbico nos rapazes e mama e pelo pbico nas
raparigas, apesar de relacionados, no serem equivalentes (Malina, R.M. referido em
[49]
).
A idade ssea (IO) tem sido usada para estimar a idade cronolgica para a
participao desportiva (Malina R. M. referido em [49]), mas tem grandes limitaes [49]
[48]
. Para observadores treinados no entanto um mtodo fivel para avaliar a
maturidade biolgica (Malina, 2007 referido em [48]). Tem sido usada por vrios
organismos desportivos para verificao da idade (nomeadamente no crquete e no
futebol juvenil internacional), enquanto a FIFA utilizou a Ressonncia Magntica
Nuclear (RMN) em competies sub-17 (referido em [49]). A determinao da IO faz-se
atravs da realizao de radiografia ao punho e mo no dominante na incidncia de face.

De acordo com Rgo, C., a maturao ssea reflete a maturidade fsica e

considerada representativa da idade biolgica ou do grau de desenvolvimento
pubertrio, sendo a sua relao com o aparecimento das alteraes da puberdade
muito mais direta do que qualquer outra medida antropomtrica [50], mas no se
pode esquecer que tanto os sinais de maturidade como a IO so mtodos que podem
ter alguma dificuldade na avaliao da IC [48].
Existem trs mtodos para estimar a idade ssea, usando todos o princpio da
comparao entre a radiografia do sujeito e uma figura ilustrada em atlas. A definio
da idade da maturao esqueltica diferente entre eles, pois os critrios para o
estdio final da maturao das fises distais do rdio (o ltimo osso a atingir a
maturidade) e do cbito so diferentes, variando a idade de maturao esqueltica
entre 15 e 18 anos nas raparigas e 16.5 e 18 anos nos rapazes [49]. So vrias as
vantagens para a utilizao destes mtodos, a saber: requerem pouco tempo de
execuo e demonstram reprodutibilidade suficiente para determinao da idade,
apresentando como (pequena) desvantagem o uso de radiao ionizante, apesar de
muito pequena e negligencivel [48]. Estudos (referidos em [48]) referem que esta
quantidade de energia corresponde a uma hora de exposio radiao da maioria
das cidades do Reino Unido. No mtodo mais usado (mas tambm nos outros), o
principal inconveniente advm do facto das imagens radiogrficas existentes para
comparao terem sido obtidas numa populao americana, raa branca, entre 1931 e
1942, o que levanta a questo da representatividade atual e a adequao a outras
populaes geneticamente diferentes [48].
Rego, C. classificou a evoluo da maturidade, com base na idade ssea (IO), do
seguinte modo:
maturao tardia (IO atrasada): IO < 2 ou mais anos que IC (puberdade tardia);
34

 maturao adequada (IO na mdia): IO 2 anos IC;

maturao precoce (IO avanada): IO > 2 ou mais anos que IC (puberdade precoce)

[50]

Esta classificao permite discutir duas situaes opostas:

A maturidade precoce, em que o(a) est biologicamente mais desenvolvido
para a IC que apresenta, pelo que ter mais vantagem quando compete com
adversrios da mesma IC. Na tentativa de anular esta vantagem, o COI define
como idade mnima de participao das ginastas igual a 14 anos [48].
A maturidade tardia certamente o principal problema que surge aquando da
deciso para a aprovao da competio com atletas situados dois escales
etrios (idade cronolgica) acima do seu. Apesar da amplitude de variao da
IO dentro de determinada IC ser grande e poder ir at 4-5 anos (3 desviospadro) [48] [49], mas tendo em considerao que os atletas, principalmente os
rapazes e com exceo nas ginastas artsticas, tm em mdia maturao ssea
avanada, assim como esto avanados na maturao sexual e pico de
crescimento (Malina, R. M. et al referidos em [49]), parece razovel aceitar a
diferena limite de 2 anos entre a IO e a IC como critrio de excluso na
progresso para dois escales etrios acima daquele em que o atleta se
encontra.
Apesar do uso clnico da RMN na avaliao da maturidade ssea estar
atualmente limitada [48], ela tem sido utlizada na avaliao de futebolistas sub-17
participantes em competies organizadas pela FIFA (Finlndia, Japo, Peru e
Singapura) no sentido de encontrar a fuso total da fise radial distal, mas na perspetiva
de limitar a participao de futebolistas com idades superiores correspondente ao
escalo etrio em competio [49], j que a nvel internacional tm sido descobertos
vrios casos de atletas que competem em escales etrios inferiores ao correspondem
sua IC [48]. Baseia-se numa graduao correspondente a seis graus diferentes de
fuso da epfise radial distal [48]. Os resultados no parecem ser promissores, ou pelo
menos consequentes, j que vrios atletas foram catalogados como esqueleticamente
maturos, correspondendo a escales etrios superiores, o que impediria a participao
competitiva no escalo etrio referente sua IC. Por outro lado, o custo da realizao
massificada deste exame certamente desmotivador. As vantagens passam por no
ser invasiva e no h o risco de radiao [48].
Outra tcnica que tem merecido alguma ateno na avaliao da IC a
ultrassonografia, a qual desprovida de radiao, barata, amplamente disponvel
devido sua portabilidade, mas tem tambm algumas limitaes, como seja ser
operador-dependente. Existe pouca informao disponvel, pelo que enquanto a
tcnica no for validada com a avaliao radiolgica gold-standart no dever ser
utilizada com este objetivo [48].

35

Assim sendo,
1. No existe limitao cardaca para a subida de dois escales;
2. O contedo do EMD a realizar ao candidato que pretenda competir dois
escales etrios imediatamente acima daquele a que pertence deve ser definido
pelo mdico que o realiza, tendo em considerao a segurana e o bem-estar do
candidato;
3. Para os atletas com 11 ou mais anos de idade, a determinao da idade ssea,
atravs da realizao da radiografia do punho e mo do lado no dominante
(incidncia de face) um mtodo adequado e suficiente para aferir a maturidade
global do sujeito;
4. Considera-se que o atraso de dois anos da idade ssea em relao idade
cronolgica critrio suficiente para no permitir a aprovao da subida de dois
escales etrios;
5. Apenas o mdico especialista em Medicina Desportiva o poder realizar;
6. No existe obrigatoriedade de realizar este exame nos CMD, pelo que se deve
alterar a leitura do Ponto 3, do artigo 8 do Decreto-Lei n. 345/99 de 27 de Agosto.
Contudo, dever ser para os CMD que devem ser direcionados os candidatos de
mais difcil avaliao ou onde surjam dvidas sobre a adequao na promoo.
Concluso 30. A subida de dois escales etrios obriga realizao de EMD
especial, o qual tem como objetivo a proteo da sade e segurana do
jovem atleta
Concluso 31. O contedo do EMD a realizar ao candidato que pretenda
competir dois escales etrios imediatamente acima daquele a que pertence
definido pelo mdico que o realiza
Concluso 32. O EMD para subida de dois escales etrios deve ser
realizado pelo especialista em MD e no necessita de ser realizado no
Centro de Medicina Desportiva
Concluso 33. A determinao da idade ssea um dos elementos
essenciais para a deciso, considerando-se que o atraso de 2 anos ou mais
em relao idade cronolgica suficiente para a no aprovao

Momento da realizao do exame mdico-desportivo [1]

O incio da poca desportiva o melhor momento para avaliar o estado sanitrio
do atleta, no s na perspetiva da preveno da MS, como tambm para o
aconselhamento de hbitos desportivos, nutricionais e sociais saudveis, e para a

36

avaliao msculo-esqueltica, no sentido de detetar eventuais alteraes com

potencial agravamento ou comprometedoras do rendimento desportivo.
A realizao do EMD no ms correspondente ao ms de nascimento foi uma
medida tomada apenas para melhorar a funcionalidade dos Centros de Medicina
Desportiva. Contudo, esta medida no favorvel aos clubes desportivos por razes
operacionais e financeiras, j que a realizao de EMD a todos os elementos de uma
equipa num s momento sem dvida mais rentvel a todos os nveis. Tendo em
considerao que os CMD apenas realizam um pequeno nmero de EMD dos cerca de
400 mil atletas federados, no parece justo que decorra prejuzo para os clubes
desportivos.
Importa alterar o Despacho n. 11318/2009, de 4 de Maio no sentido:
manter a obrigatoriedade de fazer o exame mdico no ms de nascimento se o
EMD for realizado nos CMD, recomendando-se, contudo, a realizao de um
exame mdico no incio da poca desportiva, especialmente aos atletas que se
inscrevem pela primeira vez naquele clube;
permitir que os EMD realizados nos clubes sejam efetuados no incio da poca
desportiva ou noutro momento mais adequado de acordo com as condies
locais, mas respeitando-se a periodicidade em baixo indicada.
Concluso 34. O EMD realizado no CMD deve ocorrer durante o ms
correspondente data de nascimento, ao passo que nos clubes desportivos
ele pode ser preferencialmente realizado no incio da poca desportiva ou
noutro momento mais oportuno

O boletim de exame mdico

Por despacho conjunto n. 916/2003, de 29 de Agosto de 2003 (PCM e MS),
publicado no Dirio da Repblica, II Srie, n. 217, de 19.09.2003
(http://www.idesporto.pt/DATA/DOCS/LEGISLACAO/Doc05_069.pdf) foi aprovado um
modelo novo de ficha de exame de avaliao mdico-desportiva, includa em anexo.
Passados nove anos importa fazer uma remodelao no seu contedo, embora
pequena.
Entretanto, a anlise de quatro boletins de exame mdico (em anexo) em uso
nos EUA origina algumas concluses:

Dois
so
bastante
extensos
(um
com
6
http://www.ohsaa.org/medicine/PreparticipationPhysicalEvaluation.pdf
outro
com
8
pginas

e
-

37

http://www.nj.gov/education/students/safety/health/records/athleticphysicals
form.pdf ) o que tirar certamente algum rigor no seu preenchimento
Um fornece apenas uma extensa lista de quesitos para a realizao do
questionrio e do exame mdico, mas sem referncia a eventuais sintomas ou
sinais indiciadores de eventual patologia cardaca [9]
mas os outros 3 fazem referncia a tais sintomas ou sinais (tambm http://www.ihsa.org/documents/sportsMedicine/Preparticipation%20Examination%202012-13.pdf .

Contudo, o boletim mais exaustivo o preconizado pela FIFA (Pre-Competition

Medical Assessment (PCMA)) que possui 15 pginas, nas quais inclui as questes pessoais
e familiares para a preveno da morte sbita e um exaustivo exame mdico do
sistema msculo-esqueltico.
A Fdration Internationale de Mdicine du Sport (FIMS) apenas apresenta uma
Position statement para a avaliao cardiolgica mnima para os praticantes
desportivos com mais de 35 anos de idade, aconselhando a realizao sempre de
eletrocardiograma de repouso, prova de esforo mxima e Rx do trax, assim como a
realizao ulterior de ecocardiograma se necessrio. Na histria mdica pessoal faz
referncia aos sintomas ou sinais indiciadores de eventual patologia cardaca [51].
No sentido de dar maior credibilidade e maior rigor no seu preenchimento, de
modo que sejam dadas as respostas certas no sentido de se avaliar o risco de morte
sbita sugere-se a produo de novo Boletim de exame mdico (em anexo).
Adicionalmente, e se necessrio, poder-se- elaborar um Anexo a esta ficha para a
realizao do exame mdico dos sistema msculo-esqueltico. O boletim deve ser
assinado pelo candidato e no caso da populao peditrica pelos pais outros
legalmente autorizados, os quais devero ajudar o jovem atleta a preencher o Boletim
[40]
.
INOVAO: a exemplo do que j existe para outras declaraes, por exemplo, a
certido de bito, altamente recomendvel a criao de uma ficha de exame mdico
online, com acesso codificado, onde o mdico e o atleta teriam palavras-chave
individuais. Este pormenor permitiria o mdico ter acesso, para alm do EMD em
curso, a informao do historial clnico do atleta, aps a autorizao deste. A validao
das respostas do atleta ou do seu representante seria tambm atravs da colocao da
sua palavra-chave em campo especfico.
Este suporte eletrnico teria ainda mais vantagens:
maior confidencialidade da informao clnica
incluso de outro tipo de informao clnica, habitualmente no prevista na
tradicional ficha mdica
consulta em qualquer momento e local
envio instantneo para a entidade oficial (federao ou associao desportiva)
38

monitorizao da competncia dos clnicos para a realizao do EMD

desmaterializao do boletim de EMD, ie, eliminao do papel.

Este programa informtico j foi produzido em Portugal (tese de Mestrado em

Informtica Mdica na Universidade do Porto, a apresentar publicamente). Por outro
lado, o CMAD (Centro de Medicina Desportiva de Guimares) j o adotou e incorpora o
eletrocardiograma do atleta.
Entretanto, a Ordem dos Mdicos est a emitir uma nova Cdula Profissional, na
qual possvel incluir a assinatura digital, a qual ter valor mdico-legal, a qual garante
que no existiu alterao do documento original desde o momento em que foi criado.
Concluso 35. O boletim de EMD deve ser alterado para o contedo
indicado no Anexo
Concluso 36. O boletim de EMD deve ser realizado em plataforma online,
eliminando-se assim o formato em papel, ao qual deve acoplado o
eletrocardiograma

Custos do EMD
Embora no seja um tema que interesse ao mdico de medicina desportiva,
sugere-se que nos Centros de Medicina Desportiva:
o EMD deve ser gratuito para os atletas de Alta Competio
deve ser gratuito para os praticantes at aos 12 anos de idade (acompanhando
a evoluo das taxas moderadoras do Sistema Nacional de Sade - SNS)
deve ser considerado o EMD gratuito para outro tipo de populaes (isentas no
SNS, envolvidas em estudos, em programas oficiais de exerccio fsico, etc.).
Concluso 37. O EMD realizado nos CMD so gratuitos para os atletas com o
estatuto de alta competio e para os sujeitos com menos de 12 anos de idade

39

Captulo III
Apoio mdico ao atleta lesionado
A leso desportiva faz parte da vida do atleta e constitui o seu acidente de
trabalho. O atleta profissional, mas tambm o atleta inscrito numa federao
desportiva, um atleta de rendimento fsico, desportivo, sujeito a elevadas cargas
fsicas e fisiolgicas decorrentes do treino e competio intensos. A sobrecarga
biomecnica, em intensidade e frequncia, obriga a ter ateno especial leso
desportiva, pelo que o diagnstico, tratamento e reabilitao so conceitos muito
potenciados perante a leso do atleta. Como qualquer cidado, o atleta merece ter o
melhor tratamento, o qual, nesta circunstncia passa por entidades clnicas (pblicas,
privadas ou clubsticas) vocacionadas para o tratamento especial da leso desportiva.
A existncia de Centros mdicos, com equipamento mdico e tecnolgico
adequado, proporciona o ambiente ideal para o tratamento do atleta. A certificao
destes Centros permite conhecer locais onde existe a garantia de tratamento e
reabilitao de qualidade, com os quais as Seguradoras so recomendadas a realizar
protocolos para a assistncia mdica do atleta lesionado. Contudo, continua a
respeitar-se a livre escolha do utente pelo tratamento em centro clnico com mdico e
terapeutas capazes, mas ainda sem a devida Certificao. No aceitvel, e o Estado
deve combater tal abuso, que o atleta federado, com obrigaes mdicas e
desportivas, seja tratado em clnicas cujo elemento paramdico mais diferenciado
tem a formao apenas de massagista.
No sentido de melhorar o apoio mdico ao atleta lesionado importa:
Criar centros mdicos certificados
Criar comisso para a elaborao dos critrios de certificao e
periodicidade das vistorias
Criar comisses a nvel nacional de certificao, inclua especialistas em
Medicina Desportiva, Ortopedia e Fisiatria
Criar uma rede nacional de Centros certificados
Elaborao privilegiada de protocolos entre as Seguradoras e estes
Centros
Recomendar estes Centros como locais de excelncia para o tratamento
do atleta lesionado
Elaborao de protocolos com a Secretaria de Estado do Desporto e da
Juventude para o tratamento do atleta de Alta Competio nestes
Centros
Desmantelar as clnicas que no possuem pessoal com formao
adequada para tratamento e reabilitao do atleta lesionado.

40

Concluso 38. Devem ser criados Centros Clnicos de referncia,

certificados e periodicamente auditados, para apoio ao atleta lesionado.
Concluso 39. As Seguradoras devem privilegiar estes Centros Clnicos
aquando do sinistro desportivo
Concluso 40. As clnicas sem pessoal com formao mdica /
paramdica adequada devem ser desmanteladas.

Captulo IV
Centros de Referncia em Medicina Desportiva [1]
Os Centros de Medicina Desportiva (CMD):
Para o adequado, qualificado e seguro enquadramento mdico do praticante
desportivo essencial a existncia de centros de referncia em medicina desportiva,
para apoio do atleta mais diferenciado e para suporte aos mais diversos quadros
mdicos responsveis pelo seguimento de atletas, mas igualmente para o
desenvolvimento e evoluo dos mtodos de avaliao, investigao e formao
especializada.
Nesta perspetiva, somos da opinio que um dos principais aspetos a
reequacionar nesta matria a misso e objetivos dos Centros Medicina Desportiva
(CMD) enquanto estruturas de referncia no apoio a elites desportivas e na formao
de quadros especializados, mas sem ignorar o praticante de exerccio fsico que
necessite das suas competncias.
Sem prejuzo para o desenvolvimento e aparecimento de outros intervenientes
na assistncia aos praticantes desportivos, no mbito do setor pblico ou privado,
somos da opinio que fundamental a existncia de centros de Medicina Desportiva
que assegurem a adequada e funcional cobertura nacional, que at podero ter
diferentes graus de diferenciao de recursos humanos, meios tecnolgicos e
investigao na rea da Medicina Desportiva. tambm crtico na formao de
especialistas a existncia destas unidades com elevado grau de diferenciao em
populaes especficas (elites, alta competio).
Investigao mdica:
Os Centros Nacionais de Medicina Desportiva so as entidades privilegiadas para
a investigao cientfica nesta rea da medicina, mas necessita da elaborao de
protocolos com a Universidade, os Hospitais e outros Centros de Referncia /
Excelncia, j existentes em Portugal, para a melhor sucesso deste objetivo. Deve ser,
41

ento, o cumprido no artigo 10 da Lei de Bases da Atividade Fsica e do Desporto (Lei

n. 5/2007, de 16 de Janeiro), que explicitamente refere O Estado, em colaborao
com as instituies de ensino superior, promove e apoia a realizao de estudos e
trabalhos de investigao sobre os indicadores da prtica desportiva e os diferentes
fatores de desenvolvimento da atividade fsica e do desporto, assim como disposto no
Ponto 2 do artigo 3 do Decreto-Lei n. 345/99 de 27 de Agosto.
Concluso 41. Os CMD so a referncia da MD e esto vocacionados para a
investigao e formao na rea da MD, assim como para a Avaliao,
Preveno, Diagnstico e Reabilitao dos praticantes desportivos
Concluso 42. Os CMD devem ser adequadamente equipados de meios,
humanos (mdicos em regime laboral de 35-40 horas / semana) e tcnicos
com atualizao permanente, e terem condies para formar, investigar e
divulgar os resultados dos seus estudos.

Da direo:

O Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Mdicos, na sua reunio de 27 de

Julho de 2010, aprovou os "Critrios de idoneidade e capacidade formativa da
especialidade de Medicina Desportiva". Nestes critrios obriga-se a que o
Diretor ou Responsvel mdico dos servios e estabelecimentos de sade
interessados na formao especfica em Medicina Desportiva seja obrigatria e
naturalmente tambm especialista inscrito no Colgio de Medicina Desportiva
(alnea a do Ponto 2). Esta era a situao que se verificava, por exemplo, e at
h pouco tempo, no Centro de Medicina Desportiva do Porto, cujo Diretor no
era especialista em Medicina Desportiva, mas o responsvel pedaggico
especialista em MD. Este modelo permite que na direo do CMD no esteja
um especialista em MD, mas exige a responsabilidade de um especialista em
MD para a formao mdica.
Os Centros de Medicina Desportiva devem ter um Diretor, obrigatoriamente
mdico, com ou sem especialidade em Medicina Desportiva, mas com
especialidade mdica ou cirrgica determinante para avaliao, na parte ou no
todo, do atleta e com comprovada experincia mdica e cientfica, mas o
diretor clnico deve ter a especialidade em MD.
O diretor do CMD tem autonomia mdica, cientfica e administrativa.
Concluso 43. Cada CMD deve ter pelo menos um Diretor clnico e
pedaggico, especialista em Medicina Desportiva, com autonomia
mdica, cientfica e administrativa.
42

Distribuio e composio dos CMD:

1. De imediato 2 Centros Nacionais de Medicina Desportiva (Lisboa e Porto) ou 3
(mais Coimbra), ou 4 (mais Faro), ou 5 (Funchal) ou 6 (Ponta Delgada), com
equipamento mdico e quadro clnico adequado de acordo com a dimenso e
frequncia do Centro:
a) 1 Diretor clnico
b) 3 a 4 mdicos especialistas em Medicina Desportiva com horrio de 35-40
horas / semanais
c) Um mdico consultor cardiologista com formao orientada para o
desporto
d) Um mdico consultor de Medicina Fsica e Reabilitao com formao
orientada para o desporto
e) Um pediatra consultor com formao orientada para o desporto
f) Um ortopedista consultor com formao orientada para o desporto
g) 1-2 fisioterapeutas
h) 1 enfermeiro
i) 1-2 cardiopneumografistas
Concluso 44. Cada CMD deve ter um quadro mdico permanente, apenas
especialistas em MD, com horrio de 35-40 horas / semana, apoiados por
consultadoria mdica de outras especialidades (cardiologia, ortopedia,
pediatria e fisiatria)

Protocolos com Unidades de Sade Familiar (USF):

No sentido da descentralizao e do fornecimento de apoio mdico-desportivo
s populaes desportivas, surge a ideia de criar unidades, que poderiam funcionar em
Centros de Sade, em Unidades de Sade Familiar (USF) ou em Universidades, alguns
dias por semana e com equipas mdicas provenientes dos Centros de Medicina
Desportiva.
A existncia de espaos fsicos devidamente apetrechados minorar os custos
inerentes a este apoio mdico-desportivo, assim como este convvio e cooperao
contribuir para a formao dos mdicos de Medicina Geral e Familiar e para o
desenvolvimento de iniciativas conjuntas, onde o especialista de Medicina Desportiva
assume papel interveniente e de consultadoria (prescrio e avaliao do exerccio em
populaes clnicas doenas crnicas. A prtica de exerccio fsico por alguns tipos de
populao proporcionaria certamente grande poupana e mais permanente melhoria
clnica e aptido funcional.

43

Sugere-se a elaborao de protocolo com 3-5 USF a nvel nacional como modelo
piloto.
Como equipamento base indica-se:
a) Um eletrocardigrafo com leitura automtica de ECG
b) Um espirmetro com cmara expansora
c) Um sistema de medio gordura corporal (bioimpedncia, por exemplo)
d) Aparelho para medio do hematcrito, da glicemia e colesterol atravs
do sangue capilar.
Concluso 45. Com o mdico especialista em MD do CMD dever ser
celebrado protocolo para deslocalizao, 1 ou 2 vezes por semana, para
centros mdicos perifricos, os quais funcionaro como Extenses do
CMD.

Outros protocolos [6]

Com as Seguradoras para o diagnstico, tratamento e reabilitao das leses
desportivas (tal como a quase totalidade das Clnicas privadas)
Com laboratrios de anlises, de radiologia e outros (tal como no SNS)
Com Federaes, Associaes e clubes desportivos em geral para o apoio a
eventos desportivos (carncia deste tipo de apoio)
Concluso 46. Devem ser elaborados protocolos de cooperao e de
funcionamento com vrias instituies, pblicas ou privadas, para melhor e
mais rentvel operacionalizao da MD.

Captulo V
Relacionamento com o Ministrio da Sade
1. Implementao da Portaria 302/2009, de 24 de Maro, na qual se refere no seu
Ponto 1 que criada a rea profissional de especializao de medicina
desportiva e aditada ao elenco constante do anexo I ao Regulamento do
Internato Mdico, aprovado pela Portaria n. 183/2006, de 22 de Fevereiro,
criando-se vagas para o concurso do Internato Mdico.
Felicita-se o Ministrio da Sade pela abertura da 1 vaga para o internato, em
Coimbra, de acordo com alista publicada na ltima 6 feira, dia 23/12/2012.

2. Elaborao protocolo com o Ministrio da Sade para a operacionalizao da

cooperao nas Unidades de Sade Familiar [1].
44

Concluso 47. O relacionamento com o Ministrio da Sade deve ser mais

estrito e frequente, numa primeira fase para implementar a Portaria que define
o internato mdico em MD e para elaborao de protocolos com as unidades
de sade familiar.

Registo Nacional de Morte sbita

Na sequncia do proposto pela Sociedade Europeia de Cardiologia [7], deve ser
criado o Registo Nacional de Morte sbita no praticante desportivo para averiguao
da:
- incidncia geral e por desporto
- patologia responsvel,
assim como para avaliar se fatores genticos e/ou ambientais podem influenciar a
distribuio de causas cardiovasculares de MS nos diferentes pases europeus [7].
Recomenda-se que as Certides de bito, j emitidas via Internet, incluam
espao para a indicao de Morte sbita durante o exerccio fsico / desporto.

Concluso 48. Deve ser criado um Registo Nacional da Morte sbita no

Desporto para estudo da incidncia geral e por atividade desportiva, assim
como para a determinao da patologia responsvel pela MS.
Concluso 49. A nova certido de bito eletrnica deve incluir um campo
especfico para MS no contexto da prtica desportiva

Tabela de Incapacidades e Seguro em sinistros de leses desportivas

A Lei n. 5/2007, de 16 de Janeiro (Lei de Bases da Atividade Fsica e do
Desporto) prev no artigo 11 para o praticante de alto rendimento a existncia de
um seguro garantindo um capital por invalidez permanente , assim como A
invalidez aferida por uma comisso tripartida, definida no artigo 12.
No existe em Portugal uma Tabela de Incapacidades (TI) para o atleta, sendo
adotada a Tabela usada na avaliao dos sinistros em contexto laboral ou viria. A
exemplo do que existe em Frana e Itlia, poder-se-ia criar as condies e os dilogos
necessrios para a criao de uma TI que avalie a leso no contexto desportivo. Por
outro lado, o seguro desportivo no contempla todos os acidentes decorrentes da
45

prtica desportiva, como por exemplo as leses musculares, pelo que se impe a
reviso no s do mbito, como da sua operacionalizao. Os Centros de Referncia
(Captulo III) devem ser implementados e privilegiados na assistncia do atleta. Estes
so temas que necessitam de abordagem e discusso posteriores por mdicos
experientes nesta temtica.
Concluso 50. A criao de uma Tabela de Incapacidades em sinistros com
leses desportivas, assim como o Seguro Desportivo que lhe est inerente,
necessitam de abordagem e discusso posteriores por parte de instituies
mdicas com interesse nesta temtica (SPOT, SPMFR, AMEF, etc.), com o
patrocnio da Secretaria de Estado do Desporto e da Juventude.
Concluso 51. O mbito e a operacionalizao do Seguro Desportivo devem
ser revistos no sentido da incluso de todos os eventos traumticos
decorrentes da prtica desportiva, assim como na definio dos centros
mdica e tecnicamente equipados para a melhor prestao dos cuidados
mdicos.

Captulo VI
Criao de planos de contingncia para apoio mdico urgente/emergente [1]
Aquando do planeamento de um programa de emergncia mdica importa
considerar trs aspetos e responder s questes que levantam:
- Anlise do risco: o que poder acontecer?
- Vigilncia: como sabemos quando acontecer?
- Resposta: o que fazer quando acontecer?
Em relao 1 questo sabe-se que a morte sbita, embora rara, o evento
mdico mais dramtico que pode ocorrer durante o evento desportivo [4]. Embora o
EMD e o ECG permitam detetar elevado nmero de patologias potencialmente
causadores de MS de causa cardaca, existem algumas, como a concusso cardaca
(commotio cordis) que no podem ser prevenidas com essa estratgia ou so de difcil
diagnstico em idades mais jovens (doena coronria, por exemplo), pelo que a
existncia de equipamento de desfibrilhao no evento desportivo importante
(preveno secundria) [16]. Contudo, nem sempre o DAE poder ter sucesso nesta
preveno secundria da MS de causa cardaca, o reala ainda mais a realizao
adequada do EMD [4], j anteriormente discutido. Por outro lado, outros eventos
mdicos ou traumticos tambm ocorrem, com diferenciao na gravidade. A
existncia de elementos especializados e estrategicamente localizados no recinto
46

desportivo permitiro a deteo precoce da fatalidade, assim como iniciaro o

processo inerente resposta da 3 pergunta.
A experincia no Estdio do Drago, Porto, poder dar informao adicional e
servir de exemplo. Em comunicao oral efetuada durante o Congresso Nacional de
Medicina Desportiva (8 10 de Novembro 2012, Guimares), foi apresentado o modelo
de apoio mdico aos jogos de futebol. Constatou-se que o dispositivo mdico
constitudo por vrias equipas mdicas (mdico + enfermeiro + 2 socorristas) e vrias
equipas constitudas por enfermeiro e socorrista ou apenas por socorristas. Todos os
elementos tm formao pelo menos em Suporte Bsico de Vida e em DAE
(desfibrilao automtica externa). Foi apresentada a estatstica das intervenes
entre 2008 e 2011. Houve cerca de 700 ocorrncias mdicas em cerca de 2 500 000
espetadores, das quais cerca de 95% foram resolvidas no local e as restantes 5% (n=44)
foram evacuadas para o hospital. Nestas, 22 foram por dor torcica, onde as sndromes
coronrias agudas foram motivo de suspeita em elevada frequncia. Houve 3 paragens
cardiorrespiratrias, tendo as equipas revertido apenas uma vtima, a qual teve alta
hospitalar sem sequelas.
A atuao precoce numa situao de morte sbita fundamental para a
sobrevivncia da vtima. A quase totalidade das mortes sbitas presenciada. O
estudo efetuado por Marijon et al [52] refere que em Frana 93% das mortes sbitas so
presenciadas, mas apenas 30,7% das vtimas receberam ajuda mdica adequada, onde
a desfibrilao cardaca precoce desempenha papel decisivo, pois a taxa de sobrevida
triplica com a aplicao precoce da desfibrilao cardaca [53].
frequente ouvir-se em filmes a expresso Code blue, o qual utilizado em
situaes de emergncia e provoca a resposta imediata do staff para socorrer uma
vtima. Em alguns casos, e para no criar agitao e pnico nas outras pessoas
presentes no recinto, criam-se outros termos, adotam-se outras expresses com o
mesmo objetivo [67]. A criao de planos de contingncia em recintos desportivos
responde 3 questo anteriormente formulada. Estes planos implicam a elaborao e
distribuio das orientaes individuais, as quais devem estar afixadas em locais
estratgicos, a seleo e distribuio prvia das pessoas com obrigao de prestar o
socorro, a existncia de meios de comunicao interna e para o exterior e de material /
equipamento de socorro. A existncia de desfibrilhadores e de pessoal (mdico e
paramdico), adequadamente treinado e preparado, de primordial importncia para
o socorro do atleta, do dirigente ou do espetador [54] [55]. Todos os ginsios/instalaes
desportivas devem ter um plano de emergncia escrito com procedimentos que
devem ser revistos e praticados regularmente [67] [68]. A gesto prudente de uma
instalao desportiva sabe que no se trata de saber que um evento ocorrer, mas sim
saber quando ele vai ocorrer [67].
O plano de contingncia deve incluir a visita a um posto mdico, onde ser feito
o check list pr-evento, confirmando-se a conformidade da existncia do equipamento
base para o apoio urgente. Considera-se que deve ser a entidade organizadora do
47

evento a responsvel por esta ao, sendo a sua interveno fiscalizadora primordial
pela implementao adequada e duradoura.
Concluso 52. Embora a preveno primria tenha tido algum xito em
relao MS, considera-se que deve ser obrigatria a existncia de apoio
mdico e de equipamento de socorro suficientemente diferenciado de
acordo com os eventos desportivos, perfeitamente definidos num plano
de contingncia.
Concluso 53. Para que este plano de contingncia seja eficaz
obrigatria a avaliao peridica dos meios tcnicos, a realizao de
check-list pr-evento e a certificao peridica dos agentes envolvidos.
Concluso 54. Os eventos desportivos que envolvam atletas profissionais
devem ter no mnimo um Desfibrilhador Automtico Externo (DAE) e uma
equipa mdica com formao em Suporte Bsico de Vida e em DAE. Deve
existir ambulncia medicalizada no/ou junto ao local de competio.
Recomenda-se, contudo, a existncia do equipamento mais diferenciado.
Concluso 55. Nos eventos desportivos que envolvam atletas NO
profissionais deve haver pelo menos um elemento da equipa mdica com
formao em Suporte Bsico de Vida, sendo recomendvel a existncia
tambm de DAE.
Concluso 56. Os eventos desportivos que envolvam selees nacionais e
clubes em jogos internacionais devem ter presente mdico e paramdico,
pelo menos com formao em SBV e em DAE, assim como deve existir o
equipamento adequado. Deve existir ambulncia medicalizada no/ou
junto ao local de competio.

48

Captulo VII
A medicina do exerccio e a preveno de doenas e a promoo da sade
A Lei de Bases da Atividade Fsica e do Desporto (Lei n. 5/2007, de 16 de
Janeiro), artigo 6, bem clara ao definir que 1 - Incumbe ao Estado, s Regies
Autnomas e s autarquias locais, a promoo e a generalizao da atividade fsica,
enquanto instrumento essencial para a melhoria da condio fsica, da qualidade de
vida e da sade dos cidados.

Diabetes
A Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-II) uma doena crnica, progressiva, silenciosa,
caraterizada pelo aumento da glicemia e elo aumento da resistncia insulina. uma
doena muito prevalente e subdiagnosticada, relacionada com os estilos de vida, que
continua em crescendo acelerado. Prev-se que um europeu em cada dez ter DM-II
em 2030 [56]. O estudo europeu PANORAMA constatou que na populao diabtica
80.3% tinham hipertenso arterial
55.7% tinham colesterol aumentado
45,6% eram obesos
37.6% no tinham a HbA1c inferior a 7% [57].
Em Inglaterra, 593 doentes com diabetes mellitus tipo 2, diagnosticados entre 5
e 8 meses antes, foram sujeitos a medidas teraputicas com os seguintes resultados
em relao HbA1c:
A interveno diettica intensa causou diminuio em 0.28%
A combinao com um programa de marcha originou a mdia de diminuio
igual a 0.33%.
mas
Os doentes sujeitos consulta diettica habitual, 6 meses depois, tiveram
aumento de 0.14%
12 meses depois mantiveram-se as mesmas diferenas,
Mas os sujeitos a interveno intensa tinham menor peso corporal e menor
resistncia insulina [58].
No estudo Italiano com 606 sedentrios e com DM-II revelou que um programa
de exerccio fsico supervisionado originou:
diminuio da HbA1c e
diminuio dos valores da insulina e da resistncia insulina [3].

49

Na Alemanha, um estudo prospetivo de cohort envolveu 1263 doentes com DMII, avaliou o efeito das opes de estilo de vida positivas nas taxas de mortalidade (no
fumar, IMC <30 m2/kg, praticar exerccio fsico> 3,5 h/semana, referir melhores hbitos
alimentares, consumo moderado de lcool). Comparando com os doentes sem fatores
favorveis, a existncia
de UM fator favorvel representava ter risco 34% inferior de morte
prematura,
de DOIS fatores favorveis o risco era 49% inferior e
de TRS ou mais fatores favorveis o risco era 63% inferior [2].
Um programa de 9 meses de interveno na alterao do estilo de vida, com
modificao da dieta e do aumento do exerccio fsico, melhorou a glicemia e a
sensibilidade insulina em 219 pessoas em risco de contrarem DM-II [59].
Os estudos anteriores documentam a eficcia do exerccio fsico na preveno,
tratamento e controlo da DM-II, o qual amplificado pela interveno diettica. Os
custos para o errio pblico so francamente diminudos. No Quadro seguinte
apresentam-se alguns exemplos de medicamentos usados no tratamento oral da
diabetes, variando o custo anual para o Estado por doente entre 21.60 e 566,04. A
multiplicao destes valores por milhares de doentes e por dezenas de anos originar
os valores astronmicos que a tutela tenta reduzir a todo custo. O exerccio fsico
regrado, continuado, bem orientado promove a eliminao da teraputica, a sua
diminuio ou a sua substituio por medicamento mais barato, pelo que sem dvida
a melhor interveno no sentido da sade do doente e da melhoria do oramento do
Ministrio da Sade. De referir que estes medicamentos mais caros so
frequentemente prescritos.
Nome do
medicamento
Metformina
Glimipepirida
Sitagliptina
a)
Associao b) a)

Custo
total ()
1.97
2.41
50.53
55.76

Custo para o
Estado / ms
1.80
2.17
42.75
47.17

1 ano
21.60
26.04
513.00
566.04

50
10 anos
doentes
1 080.00 10 800.00
1 302.00 13 020.00
25 650.00 250 650.00
28 302.00 283 020.00

a) no h Genrico; b) Metformina + vidagliptina

Mas esta hiperglicemia faz parte, quase sempre, de um quadro clnico

denominado de Sndrome Metablico, que inclui tambm a Obesidade (e inerente
aumento do colesterol e triglicerdeos no sangue) e a hipertenso arterial. O exerccio
fsico tem a capacidade de corrigir esta sndrome, no todo ou em parte, deixando os
doentes de facto de ser hipertensos e obesos.

50

Hipertenso arterial
Existe pr-hipertenso arterial, de acordo com o Joint National Committee
(Seventh Report) quando os valores da presso arterial sistlica (PAS) variam entre
120 e 139 mmHg e os valores da presso arterial diastlica (PAD) variam entre 80 e 89
mmHg, o que inclui metade da populao americana com idades compreendidas entre
40 e 59 anos de idade [60].
Foi apresentado na 2 semana de Setembro de 2012, em Berlim, durante o
Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia o estudo Pure (Prospective Urban
Rural Epidemiology), que teve como objetivo estudar a prevalncia a nvel mundial da
hipertenso arterial [61]. Foram avaladas 153 000 pessoas de 17 pases em 5
continentes. Constatou-se 40% da populao mundial hipertensa, mas o valor sobe
para 50% nas comunidades com nvel de vida mdio ou superior. Constataram que o
conhecimento da sua condio de hipertenso era baixo e, quando conhecedores, a
parte estava sob tratamento (40%), mas o controlo era baixo (apenas 13%). 14% dos
doentes estavam polimedicados para a hipertenso arterial, o que significa haver
grande custo financeiro.
Para alm da teraputica medicamentosa, a interveno sobre alguns estilos de
vida fundamental para a preveno e tratamento, embora parcial da hipertenso
arterial (HTA). A prtica regular de exerccio de caratersticas aerbias pode prevenir
ou atrasar o desenvolvimento da HTA (PAS> 140 e PAD> 90 mmHg) [62]. No estudo de
Meredith IT et al as quatro semanas de treino com exerccio aerbio diminuram a PAS
e PAD em 10 e 6 mmHg, respetivamente, efeito que persistiu durante 7 dias [63]. A
resposta da PA ao exerccio (sesso nica ou mltiplas sesses) foi boa, verificando-se
diminuio significativa da PAS e da PAD, efeito que perdurou durante 5 semanas aps
o treino (8 semanas, 4 x semana, 30/sesso, intensidade = 60% VO2mx) [62]. Contudo,
este efeito no se verifica em todos os sujeitos, pois noutro estudo constatou-se que
25% dos participantes em treino de resistncia no obtiveram diminuio da HA [64],
pelo que a resposta da PA a uma sesso de exerccio poder identificar a magnitude da
resposta s mltiplas sesses ao longo dos dias, antes mesmo de iniciar o programa de
exerccio crnico [62]. Esta hiptese foi testada e verificou-se que o grau de diminuio
da PA aps uma sesso de exerccio est relacionada com a magnitude de alterao da
PA medida aps o exerccio crnico [62], o que permite identificar os responders e os
non-responders na teraputica da HA atravs do exerccio fsico.
A meta-anlise realizada por de Kelley, G. A et al provou a eficcia do treino
resistido progressivo na reduo da PA sistlica e diastlica em adultos [65].
Pode concluir-se dos vrios estudos que a interveno da Medicina do
Desportiva / do Exerccio permitiria minimizar o drama da HTA atravs de quatro vias:
identificao das pessoas hipertensas, tratamento (embora parcial) da hipertenso

51

arterial atravs do exerccio, diminuio dos custos com medicamentos e vigilncia

posterior.
Quadro com o custo por medicamento, doente(s), ano(s) de vrios antihipertensores de uso corrente, cujos custos poderiam diminuir bastante pela ao
anti-hipertensora do exerccio fsico regular.
Nome do
medicamento
Lisinopril 20
Associao
b)
Associao a) c)
Associao a) d)

Custo
total ()
6.01
7.58
17.56
23.35

Custo para o
Estado / ms
4.15
5.23
11.39
15.15

1 ano
49.80
62.76
136.68
181.80

50
doentes
2 490.00
3 138.00
6 834.00
9 090.00

10 anos
24 900.00
31 380.00
68 340.00
90 900.00

a) No h genrico; b) Losartan + hidroclorotiazida; c) Valsartan + hidroclorotiazida; d) Irbersatan +

hidroclorotiazida.

Os exemplos para a diabetes e para a hipertenso arterial podem ser replicados

para obesidade, osteoporose, lombalgia, etc.

Concluso 57. A Medicina do Exerccio constitui um instrumento

muitssimo importante enquanto terapeuta no farmacolgica de
patologias crnicas, como as referidas, contribuindo para a menor
morbilidade e mortalidade, maior aptido para a atividades da vida diria e
para a poupana dos recursos financeiros.
Concluso 58. Devero ser criados Centros de Exerccio Fsico (CEFs), com
patrocnio autrquico ou outro, orientados pelo clnico com formao
especfica e em colaborao com outros agentes (enfermeiros, professores
de educao fsica, etc.). Veja-se, por exemplo, o projeto Diabetes em
Movimento - Programa Comunitrio de Exerccio para pessoas com
Diabetes Tipo 2 a funcionar j na Covilh.

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