PSICOFARMACOLOGA

Primera Parte
Profesora Mg. ngela Cifuentes

INTRODUCCIN

La psiquiatra clnica moderna ha pasado a estar dominada por la

psicofarmacologa a mltiples niveles a lo largo de las ltimas
dcadas.

La psicofarmacologa puede definirse como una disciplina cientfica

centrada en el estudio de los frmacos que modifican el
comportamiento y la funcin mental a travs de su accin sobre el
sistema neuroendocrino.

estudio de las interacciones entre los frmacos psicotrpicos, el

sistema nervioso, y el comportamiento normal y patolgico.

utiliza estos conocimientos para explorar las bases

neurobiolgicas de la emocin, la cognicin y los trastornos
psiquitricos mayores (Torres Bares y Escarabajal, 2004).

INTRODUCCIN

Inicio de la psicofarmacologa moderna:

1. Trabajos sobre la LSD-25 realizados por Hofmann y

publicados en 1943.

2. Reintroduccin del carbonato de litio (utilizado

anteriormente para tratar la gota) en la medicina clnica para
el tratamiento y la prevencin de la mana por parte de John
Cade en Melbourne en 1949.

3. Descubrimientos iniciales de los efectos antimanacos y

antipsicticos de clorpromazina en Pars por Delay y Deniker
en 1952.

INTRODUCCIN

El frmaco neurolptico-antipsictico clorpromazina y sus mltiples

anlogos qumicos aparecidos en los aos cincuenta y sesenta
procedan de agentes antihistamnicos-sedantes conocidos desde
finales de la primera dcada del siglo xix: observacin clnica casual.

Clorpromazina actuaba como tranquilizante sin sedar, es decir,

manteniendo la conciencia: Al ver un cirujano francs que
administrada antes de una operacin tena efecto calmante, se pens
en su uso con pacientes psicticos> Gran xito: calmaba a los
esquizofrnicos agitados y activaba a los embotados.

Su descubrimiento condujo finalmente al desarrollo de los

antidepresivos, empezando con la imipramina a finales de los aos
cincuenta, y de los frmacos antipsicticos de segunda generacin
(atpicos), el primero de los cuales fue la clozapina, en 1960.

INTRODUCCIN

Los frmacos aprobados para el uso clnico y la

comercializacin han cumplido generalmente los criterios de
eficacia convencionalmente aceptados.

Criterios:

1. Ser estadsticamente superior a un placebo inactivo en al

menos algunos ensayos clnicos controlados y aleatorizados,

2. Ser aparentemente similares en sus efectos beneficiosos a

los frmacos ya aceptados para un uso clnico amplio.

INTRODUCCIN

Sin embargo, este tipo de evidencia tiene importantes limitaciones:

- Muchos productos candidatos a un empleo como medicacin

superan al placebo de manera poco uniforme, y pueden producir
unos efectos paliativos marginales sobre algunos sntomas.

- Efectos favorables pueden ser estadsticamente aceptables, pero

pueden tener una magnitud del efecto bastante limitada o pasar por
alto aspectos clnicamente importantes de la enfermedad, como la
capacidad cognitiva, la funcin o la mayor mortalidad.

- Obtener una evidencia adecuada sobre la efectividad profilctica a

largo plazo resulta an ms difcil que demostrar la eficacia a corto
plazo en las fases agudas de unas enfermedades recurrentes o
crnicas.

INTRODUCCIN

Baldessarini (2011): Sin una patologa tisular o una fisiopatologa

coherente que permitan orientar tanto la investigacin bsica, orientada a la
etiologa, como la teraputica experimental racional, la psiquiatra contina
a la espera de descubrimientos imprevistos y de las consecuencias del tipo
de observaciones casuales que llevaron al descubrimiento de la prctica
totalidad de las clases de frmacos psicotropos modernos hasta 19601.

la aparicin de los tratamientos farmacolgicos modernos para la

mayora de las enfermedades mentales graves ha interaccionado de maneras
complejas con la prctica clnica y con la economa de los sistemas actuales
de asistencia clnica. La clasificacin rpida, aunque sea de forma superficial
en grupos diagnsticos poco seguros, seguida de una prescripcin, evitando
tener que ocuparse de una asistencia global, y con un cuidado posterior muy
limitado, puede ser atractiva desde el punto de vista econmico, pero
comporta el riesgo de fomentar una prctica clnica minimalista y
relativamente irreflexiva.

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE PSICOFRMACOS:

1. Valorar la existencia de una indicacin de tratamiento psicofarmacolgico segn las pruebas
existentes en la literatura cientfica, y los potenciales riesgos y beneficios de instaurar ese tratamiento.
2. Realizar la eleccin del frmaco en base a:
- Los sntomas clave que presenta esa persona
- El mecanismo de accin de los frmacos propuestos
- Su farmacocintica
- Las posibles interacciones que pudieran existir con otros
frmacos que se estuvieran administrando al sujeto
- Las contraindicaciones segn otras patologas presentes.
- Sus efectos secundarios adversos.

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE PSICOFRMACOS:

3. Llevar a cabo un estudio somtico previo, para precisar el
diagnstico psiquitrico y valorar los posibles riesgos
asociados a la administracin del frmaco.
4. Establecer la pauta de tratamiento siguiendo unas
recomendaciones generales tales como la evitacin de la
polifarmacia, la utilizacin de las dosis mnimas efectivas, la
instauracin y retirada gradual , la consideracin de su vida
media para determinar el nmero de tomas diarias necesarias
y tambin para evitar las interacciones en los casos de
cambios de frmacos, etc.

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE PSICOFRMACOS:

5. Dar una informacin completa y comprensible al paciente sobre:
- La pauta de tratamiento y el tiempo previsible que tendr que tomarlo.
- Los efectos teraputicos esperables y el tiempo que tardar en actuar.
- Los efectos secundarios adversos y su duracin.
- Las restricciones que implica.
6. Favorecer el cumplimiento del tratamiento, para lo que tendr que estar convencido
de la necesidad de tomar el frmaco, y tener suficiente informacin para eliminar los
temores sobre los posibles efectos adversos del mismo; adems de contar con unas
funciones cognitivas conservadas que le permitan recordar adecuadamente la pauta
recomendada.
7. Tener en cuenta que existen unos grupos especiales que por sus caractersticas
modifican la farmacocintica de la mayora de los frmacos y que requieren reajustes
en las dosis habituales utilizadas, o bien la restriccin en su utilizacin por sus
potenciales efectos teratgenos sobre el feto o sobre el nio lactante. Estos grupos
son: Ancianos, Nios, Embarazo y lactancia.

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE PSICOFRMACOS:

8. La evaluacin de la respuesta teraputica de los psicofrmacos se realiza a travs
de la monitorizacin de:
- La respuesta clnica a travs de las entrevistas de seguimiento en las que, adems de
la observacin de su conducta, se debe preguntar por la evolucin de los sntomas
diana, ya sea en preguntas abiertas, ya sea a travs de la utilizacin de algunas escalas
que nos permiten medir los cambios en la intensidad de estos sntomas (p. Ej. La
escala de Hamilton para la depresin y para la ansiedad, el BPRS, ).
- La determinacin de los niveles plasmticos de los frmacos. Caractersticas que
definen aquellos casos en los que puede resultar de utilidad la monitorizacin de
dichos niveles plasmticos. a) que tenga mltiples mecanismos de accin, b) que
exista una gran variabilidad en el metabolismo entre varios sujetos, c) que su ndice
teraputico sea estrecho, d) que exista retraso en el comienzo de su accin, y e) que
haya dificultad para detectar precozmente los signos de toxicidad. El litio, la
carbamacepina y el valproato son frmacos en los que se monitorizan
habitualmente los niveles plasmticos.

Cuadro 1.5
Indicaciones de los tratamientos psicofarmacolgicos
GRUPO PSICOFARMACOLOGICO

INDICACIONES TPICAS

Antidepresivos

Depresin Mayor
Distimia
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Trastorno de Crisis de angustia
Fobia Social
Trastorno de Control de Impulsos

Antipsicoticos

Esquizofrenia
Mana
Trastorno delirante

Ansiolticos

Trastorno de ansiedad generalizada

Hipnticos

Insomnio

Estabilizadores del humor

Trastorno Bipolar

Psicoestimulantes

Trastorno de hiperactividad en la infancia

Narcolepsia

Frmacos antidemencia
M Fe Bravo Ortiz

Demencia senil tipo Alzheimer

Psicofarmacolgia para psiclogos

Frmacos para el tratamiento de la Sndrome de dependencia alcohlica

dependencia

Sndrome de dependencia a opiaceos

ANTIDEPRESIVOS

Uso clnico de los antidepresivos: Kuhn en 1957 observ

cmo la imipramina mejoraba el estado de nimo de los
pacientes deprimidos, desarrollndose en la dcada posterior
la mayor parte de los antidepresivos denominados tricclicos
(ADT).

Paralelamente se comenzaron a utilizar tambin los

Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO) al darse cuenta
de que algunos frmacos antituberculosos (con actividad
IMAO) producan euforia y mayor iniciativa en las personas
que las tomaban.

ANTIDEPRESIVOS

Aos 80: introduccin de los primeros inhibidores selectivos

de la recaptacin de serotonina (ISRS) > fluoxetina.

Mantenan un efecto antidepresivo similar al de los ADT, pero

con una reduccin significativa de los efectos secundarios.

Son los antidepresivos de primera eleccin para la mayora de

las depresiones.

Mayor coste econmico relativo en comparacin con los

clsicos ADT.

ANTIDEPRESIVOS

Utilizacin de los IMAOs se ha reducido notablemente debido a sus

interacciones medicamentosas y dietticas, pero sigue manteniendo
algunas indicaciones especficas: depresin atpica y fobias.

Actualmente no se ha logrado superar por medio de la

psicofarmacoterapia, las tasas de recuperacin de los trastornos
depresivos que mostraban los primeros antidepresivos.

Estudios han demostrado que la utilizacin conjunta de la

farmacoterapia y de psicoterapia, incrementa significativamente las
tasas de remisiones.

Utilizacin de los antidepresivos se ha ampliado a otros grupos

diagnsticos distintos de los trastornos afectivos: TOC, trastornos
por angustia, fobias, sndrome de estrs postraumtico, la bulimia, el
trastorno por control de impulsos, etc.

TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS

a) Tricclicos y tetracclicos (ADT), que se denominan as

por su estructura qumica, que incluyen como base dos anillos
bencnicos unidos por un anillo central de siete elementos
que le dota de una estructura tridimensional, que parece estar
ligada a su actividad teraputica.

b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

(ISRS), que agrupan a diversos principios, con diferentes
estructuras qumicas, que actan en los receptores
presinpticos de serotonina inhibiendo selectivamente su
recaptacin.

TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS

c) Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina

(IRSN), que incluye un principio que inhibe de forma no selectiva
los receptores presinpticos de serotonina y noradrenalina al mismo
tiempo.

d) Inhibidores de la monoaminoxidasa irreversibles (IMAO) y

reversibles (RIMA), cuya accin fundamental se centra en la
inhibicin de la encima monoaminoxidasa, que est encargada de la
metabolizacin de las aminas biogenas, tales como la serotonina, la
noradrenalina o la dopamina. Esta inhibicin puede ser irreversible
e inespecfica, como ocurre en el caso de los IMAOs clsicos, o
puede ser selectiva y reversible como ocurre con los RIMA.

TIPOS DE ANTIDEPRESIVOS

e) Noradrenergicos y selectivamente serotonergico

(NaSSA), que a travs de diversas acciones dan lugar a un
incremento de la noradrenalina y la serotonina en el espacio
intersinaptico.

f) Inhibidores selectivos de la recaptacin de

Noradrenalina (ISRN), cuya accin se limita
fundamentalmente a la noradrenalina

g) Inhibidores selectivos de la recaptacin de Dopamina

(ISRD), que por el contrario se dirigen a la dopamina.

Cuadro resumen
GRUPO

SUBGRUPO

PRINCIPIOS ACTIVOS

Triciclicos y tetracclicos

Amitriptilina

PSICOFARMACOLOGICO
Antidepresivos

Imipramina
Clorimipramina
Maprotilina
Desipramina
Nortriptilina
Trazodona
Mianserina
IMAO

Nardelcine
Meclobamida

ISRS

Fluvoxamina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Escitalopram
Nefazodona

IRSN

Venlafaxina

13

ANTIDEPRESIVOS: MECANISMOS DE ACCIN

No se conoce con certeza el mecanismo de accin

responsable de su efecto antidepresivo.

La mayora de los antidepresivos producen a corto plazo un

incremento de neurotransmisores (fundamentalmente
serotonina y noradrenalina) en el espacio intersinptico,
dando lugar a medio plazo a una regulacin a la baja (down
regulation) en el nmero de receptores postsinpticos de
estos neurotransmisores.

Cuadro 2.5
Indicaciones Especficas de los antidepresivos

GRUPO

INDICACIONES ESPECIFICAS

ADT

Depresin Mayor
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
Crisis de angustia, con o sin agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Fobias
Trastornos somatomorfos, dolor crnico
Enuresis primaria

ISRS

Depresin
TOC

Bravo
Ortiz
MM
FeFe
Bravo
Ortiz

Crisis de angustia, con o sin agorafobia

Psicofarmacolgiapara
parapsiclogos
psiclogos
Psicofarmacolgia

Fobia
social
Fobia
social
Bulimia
Bulimia
Trastorno
estrs
postraumtico
Trastorno
dede
estrs
postraumtico
IRSN
IRSN

Depresin
Mayor
Depresin
Mayor

IMAO
IMAO

Depresin
atpica
Depresin
atpica
Fobias
Fobias

RIMA
RIMA

Depresin
atpica
Depresin
atpica

NaSSA
NaSSA

Depresin
con
ansiedad
insomnio
Depresin
con
ansiedad
e einsomnio

ISRN
ISRN

Depresin
Depresin

ISRD
ISRD

Deshabituacin
del
tabaco
Deshabituacin
del
tabaco

24

ANTIDEPRESIVOS: PREDICTORES DE BUENA RESPUESTA

a) Antecedentes personales de buena respuesta en episodios previos

b) Antecedentes en familiares de primer grado de buena respuesta al

tratamiento

c) Presencia de sntomas somticos (CIE-10) o melanclicos (DSM-IV),

tales
como: el empeoramiento matutino, el despertar precoz, la prdida marcada de
peso y apetito, la inhibicin o agitacin psicomotriz, la anhedonia marcada.

d) Ideacin delirante congruente con el humor

e) Personalidad premrbida normal.

ANTIDEPRESIVOS: PREDICTORES DE MALA RESPUESTA

a) Depresiones atpicas

b) Distimias

c) Trastornos de personalidad asociados

d) Ideacin delirante no congruente con el estado de nimo.

A nivel psicosocial los factores que se han asociado con una mayor cronicidad y tasas de
recurrencia son:

a) Dificultades o conflictos en las relaciones interpersonales

b) Baja autoestima

c) Bajo soporte social

5.1.5. Efectos secundarios

Cuadro 2.8
Efectos secundarios de los antidepresivos
GRUPO

EFECTOS SECUNDARIOS

ADT

Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, dificultades

para la acomodacin visual, dificultades en la miccin, confusin,
agravamiento del glaucoma), debidos al bloqueo alfa-adrenrgico
(somnolencia,

hipotensin

postural,

disfuncin

sexual),

cardiovasculares (taquicardia, hipotensin, alteraciones en la

conduccin miocrdica, arritmias cardacas), disminucin del
umbral para las convulsiones, y aumento de peso.
ISRS

Gastrointestinales (nuseas, flatulencia, diarrea), SNC (insomnio,

inquietud, irritabilidad, agitacin, temblores, cefaleas) y sexuales
(eyaculacin retardada, anorgasmia).

IRSN

Hipertensin, SNC (insomnio, sedacin, nerviosismo, cefalea,

piernas inquietas), anticolinergicos (sequedad de boca, retencin
urinaria, estreimiento, sudoracin

IMAO

Autonmicos (boca seca, mareo, estreimiento, dificultades con la

miccin,

hipotensin

postural),

SNC

(Cefalea,

temblores,

parestesias), edema en los tobillos, hepatotoxicidad y aumento de

peso.
RIMA

Insomnio, nauseas, agitacin y confusin.

NaSSA

Somnolencia, aumento de apetito y de peso, mareo.

ISRN

Insomnio, mareo, sudoracin, sequedad de boca, estreimiento,

dificultades para la miccin.

ISRD

Cefalea, convulsiones, insomnio, nerviosismo,

28

ANTIDEPRESIVOS: INFORMACIN AL PACIENTE

Informar al paciente del retraso en la aparicin de la respuesta teraputica (variable

segn los frmacos, pero oscilando entre 2 y 4 semanas).
Informar los sntomas secundarios.

Los efectos de potenciacin que surgen cuando se consume alcohol.

Las precauciones especiales que hay que tener en grupos especiales, tales como
ancianos, nios, embarazadas o lactantes (disminucin de la dosis, supresin
durante el primer trimestre del embarazo si es posible y suspensin de la lactancia).

Una vez que se consiguen los efectos teraputicos buscados, con una normalizacin
de su estado de nimo, se tiene que mantener el tratamiento a la misma dosis al
menos unos dos meses ms; inicindose despus una reduccin lenta y progresiva
de la dosis hasta completar un periodo total de tratamiento de unos seis meses.

Se le aconseja no suprimir bruscamente los tratamientos ya que pueden aparecer

sntomas de discontinuacin.

ANTIDEPRESIVOS: INFORMACIN AL PACIENTE

Cuando se combinan varios antidepresivos puede aparecer un

sndrome que se ha denominado serotoninrgico.

En el caso de prescripcin de IMAOs estas explicaciones

deben ser ms amplias y se les debe proporcionar informacin
por escrito con las interacciones que tienen con la comida y
con medicamentos.

M Fe Bravo Ortiz

Psicofarmacolgia para psiclogos

SNDROME DE DISCONTINUACIN POR ANTIDEPRESIVOS

Vrtigo (*)
Sensacin de descargas elctricas (*)
Ansiedad y agitacin
Insomnio
Sntomas similares a los de la gripe
Diarrea y espasmos abdominales
Parestesias (*)
Cambios afectivos
Nausea
Humor bajo
(*) Ms frecuentes en la retirada brusca de los ISRS y de la venlafaxina

Cuadro 2.14
Sndrome serotoninrgico
SNDROME SEROTONINERGICO
(segn la severidad del cuadro)
Inquietud
Diaforesis
Temblor
Estremecimiento
Mioclonas
Confusin
Convulsiones
Muerte

Instrucciones en el tratamiento con IMAOs

INSTRUCCIONES EN EL TRATAMIENTO CON IMAOS

Se deben evitar los alimentos ricos en Bebidas alcohlicas, en especial el vino
Tiramina como:

tinto, vino de Chianti y cerveza

Quesos, sobre todo los ms fermentados:
Brick, cheddar, camembert, gruyere, brie,
roquefort.
Escabeches, ahumados, y en general
conservas de carne y pescado
Hgado
Habas
Arenques
Otros con menos contenido como: pats
de

hgado

foie-gras,

embutidos

fermentados, caracoles, setas, pltanos,

aguacates, caviar, concentrados de carne.
Medicamentos que se venden sin receta

Antigripales
Descongestivos nasales
Antipirticos
Anestsicos locales

Advierta

al

mdico

siempre

que

le

prescriban otra medicacin, o le vayan a

realizar cualquier intervencin quirrgica.