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Ricardo Nitrini
Professor Associado
Livre Docente
Chefe do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Coordenador do Curso de Ps-graduao do Departamento de Neurologia do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
INTRODUO
Abordaremos neste captulo os tpicos da propedutica neurolgica, com
nfase no exame neurolgico propriamente dito.
A anamnese a primeira etapa da avaliao neurolgica, assim como nas
diversas reas da medicina. O tempo dispensado anamnese muito importante e o
mdico deve ouvir com muita ateno os detalhes da histria apresentada pelo
paciente ou informante. A formulao da hiptese diagnstica inicia-se nessa etapa e
os passos subseqentes serviro para corroborar ou afastar as hipteses aventadas
neste momento.
Aps a anamnese, so realizados o exame fsico geral e o exame neurolgico.
Os dados do exame fsico geral podem dar pistas sobre o diagnstico neurolgico, por
exemplo, o encontro de nevus facial de colorao vinho em paciente com histria
clnica de crise epilptica nos faz incluir dentre as hipteses diagnsticas a sndrome
de Sturge-Weber. O exame neurolgico pode ser normal em diversas doenas
neurolgicas, destacando-se os quadros de cefalias primrias e diversas sndromes
epilpticas.
A presena de alteraes anamnese e ao exame neurolgico leva
classificao sindrmica desses achados, primeiro passo para o diagnstico
neurolgico. As sndromes so:
sndrome piramidal (ou sndrome do neurnio motor superior);
sndrome do neurnio motor inferior;
sndrome sensitiva;
sndrome extrapiramidal;
sndrome cognitiva;
sndrome cerebelar;
sndrome de nervos cranianos;
sndrome lgica;
sndrome disautonmica.
Essa diviso facilita a realizao do diagnstico topogrfico, que ento
conduzir aos diagnsticos diferenciais etiolgicos, conduzindo a conduta adequada
para o caso.
O mdico que no est habituado ao raciocnio neurolgico tem
freqentemente a idia errnea de que o exame neurolgico muito detalhista e
demorado. No entanto, no h sentido prtico em se avaliar a possibilidade de
ocorrncia de sinais que usualmente associam-se a um outro sinal principal quando
este est ausente. Portanto, o exame deve ser orientado pelo sintoma ou sinal
Exame da Motricidade
O exame da motricidade pode ser dividido em exame da fora muscular, do
tnus, dos reflexos, da coordenao e dos movimentos involuntrios anormais.
Reflexos profundos:
O estmulo para avaliar os reflexos profundos deve ser um estiramento rpido
do msculo causado pela percusso do tendo, realizada com o auxlio do martelo
neurolgico.
O paciente deve manter os msculos bem relaxados e o examinador deve
comparar as respostas entre os dois hemicorpos.
Reflexos superficiais
Nesta classe de reflexos, os estmulos so realizados sobre a pele ou mucosas
e provocam contraes musculares, geralmente circunscritas aos grupos musculares
da regio excitada.
Reflexo cutneo-plantar: a excitao da planta do p, em sua margem interna
preferencialmente, no sentido pstero-anterior, provoca flexo plantar do hlux e dos
artelhos. Denomina-se o reflexo como cutneo-plantar em flexo. A pesquisa deve ser
realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando-se uma esptula ou um
objeto de ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na extenso lenta do hlux,
mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do p e indicativo
de leso piramidal.
Reflexos cutneo-abdominais: a estimulao cutnea, rpida, da parede
abdominal, no sentido ltero-medial, provoca Contrao dos msculos abdominais
ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado
estimulado. Distinguem-se os reflexos cutneo-abdominais superior, mdio e inferior,
conforme a regio estimulada (altura das regies epigstrica, umbilical e hipogstrica,
respectivamente). Esses reflexos so abolidos na sndrome piramidal aguda. Como a
pesquisa dificultada por obesidade, cicatriz cirrgica e flacidez, tem maior valor o
encontro de assimetrias.
Reflexo cremastrico: a estimulao do tero superior da face medial da coxa,
estando o paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos e em
abduo, desencadeia Contrao do cremster e elevao do testculo ipsilateral.
Reflexo anal: Contrao do esfncter anal externo em resposta estimulao
cutnea da regio perianal.
Reflexo palmomentual: consiste de Contrao ipsilateral do msculo mentual e
oro-orbicular aps estmulo cutneo na eminncia tenar. Pode estar presente no
envelhecimento normal, e h maior valor diagnstico se unilateral.
Reflexo crneopalpebral: consiste na ocluso de ambas as plpebras quando
uma das crneas ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodo. A via
aferente do reflexo o nervo trigmeo ipsilateral crnea estimulada, e a via eferente
o nervo facial bilateral. A integrao ocorre na ponte.
Exame da Coordenao
A coordenao entre tronco e membros testada durante o exame do
equilbrio, solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e
para trs, e verificando-se se ocorrem as correes apropriadas. A capacidade de
levantar-se da cama para sentar-se sem auxlio das mos outra manobra til.
A coordenao apendicular testada por meio das provas index-nariz, indexindex e calcanhar-joelho, realizadas com os olhos abertos e fechados. Na prova de
index-nariz, o paciente deve tocar o indicador na ponta do nariz e estender o brao,
repetindo o movimento diversas vezes. Na prova index-index, o alvo o prprio dedo
do examinador, que muda de posio quando o indivduo est levando seu dedo ao
nariz. Na prova do calcanhar-joelho, o paciente orientado a tocar o joelho de uma
perna com o calcanhar contralateral e deslizar o calcanhar pela tbia at o p. O
movimento repetido algumas vezes. O movimento normal harmonioso, e a
presena de decomposio do movimento, erros de medida ou de direo
sugere ataxia apendicular.
A diadococinesia, capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos,
avaliada por meio de movimentos alternados de pronao e de supinao das mos
ou de flexo e extenso dos ps. A diadococinesia est alterada (disdiadococinesia)
nas sndromes cerebelares.
Exame dos Movimentos Involuntrios
Movimentos involuntrios e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo
da anamnese ou dos exames fsico e neurolgico.
Movimentos coricos e distnicos geralmente se tornam mais evidentes
durante o exame do equilbrio e da marcha.
Movimentos coricos: so rpidos, arrtmicos, bruscos, irregulares, com
tendncia a comprometer diversas partes de um segmento. Tm preferncia
para as articulaes distais, face e lngua.
Balismos: so movimentos amplos e abruptos, rpidos e ritmados,
contnuos. Localizam-se predominantemente nas articulaes proximais dos
membros.
Distonias: secundrias a contraes tnicas intensas, caracterizam-se por
serem lentas, amplas e arrtmicas, geralmente afetando pescoo, tronco ou
regies proximais dos membros, e conferindo posturas anmalas.
Tremores: so rtmicos e resultantes da Contrao alternada de grupos
musculares opostos. Podem acontecer no repouso ou durante o movimento. O tremor
parkinsoniano, por exemplo, caracteristicamente um tremor postural, com melhora
realizao de movimentos voluntrios. J o tremor essencial piora em situaes de
movimentao ou posturas mantidas.
Mioclonias: contraes sbitas, intensas, rpidas e bruscas, comparveis a
descargas eltricas. Podem acontecer em um grupo muscular, apenas um msculo ou
alguns feixes musculares.
Exame da Sensibilidade
Deve-se questionar especificamente a presena de parestesias, dores
espontneas ou perverses da sensibilidade. O exame compreende a avaliao das
sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de irritao menngea e
radicular.
Os estmulos so aplicados das regies distais para as proximais, sempre com
comparao entre os dois hemicorpos.
Os distrbios so classificados em anestesia, hipoestesia ou hiperestesia,
respectivamente situaes em que h supresso, diminuio e aumento da
Irritao menngea
B)
Irritao radicular
Sinal de Lasgue: caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior
do membro inferior quando este elevado passivamente e em extenso pelo
examinador, que, com a outra mo, impede que o joelho seja fletido.
Exame das Funes Neurovegetativas
Alteraes das funes neurovegetativas e distrbios trficos so comuns em
leses do sistema nervoso central ou perifrico.
Deve-se interrogar especialmente sobre a presena de distrbios vasomotores
das extremidades, hipotenso postural, modificaes da salivao e transpirao,
alteraes do controle esfincteriano e da potncia sexual.
Durante a inspeo, o examinador deve observar o estado nutricional, a
presena de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratrio, o aspecto da pele e
anexos e o trofismo muscular.
Quando h queixa ou suspeita de hipotenso postural, esta deve ser
confirmada com a aferio de presso arterial e pulso do paciente em decbito
horizontal, sentado e em p, com intervalo de pelo menos 2 minutos aps mudana de
posio.
Alguns distrbios e funes do sistema nervoso neurovegetativo, como a sndrome de
Claude Bernard-Horner (miose, semiptose, e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, so
avaliados durante o exame dos nervos cranianos.
Os reflexos anal e bulbocavernoso (Contrao do msculo bulbocavernoso
aps percusso ou presso da glande) so essenciais na avaliao dos distrbios do
controle esfincteriano.
Exame dos Nervos Cranianos
Nervo Olfatrio (I nervo)
As anormalidades do primeiro nervo so inicialmente investigadas durante a
anamnese. Se houver queixa ou suspeita de que possa existir comprometimento do I
nervo ou na base da fossa anterior do crnio, realizado o exame alternado de cada
narina com odores variados (caf, perfume, chocolate).
A causa neurolgica mais comum de anosmia (diminuio ou perda do olfato)
o trauma de crnio. Quadros de anosmia tambm pode ser observados em pacientes
com doena de Alzheimer e doena de Parkinson, podendo ser um sintoma inicial
desses quadros degenerativos. As crises epilpticas localizadas no uncus do
hipocampo (crises uncinadas) so caracterizadas por sensao de odor ftido que
ocorrem de forma paroxstica, o que denominado decacosmia.
Nervo ptico (II nervo)
O exame de nervo ptico inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual
e do fundo de olho.
No exame da acuidade visual podem ser empregados mapas como o de
Snellen, que colocado a 20 ps (cerca de seis metros) do paciente. Cada olho
examinado separadamente, com o uso de culos para corrigir eventuais dficits
oftalmolgicos preexistentes. Os resultados so expressos em fraes comparativas
com o normal. O indivduo com viso 20/40 consegue ver distncia de 20 ps o que
um indivduo normal v a 40 ps.
A viso para perto avaliada com cartes especficos (de Jaeger ou de
Rosembaum), mantidos distncia de 35 cm do globo ocular.
Reto inferior
Oblquo inferior
nervo troclear
nervo abducente
Oblquo superior
Reto lateral
Escore
0a5
0a5
0a3
0a5
0a3
0a2
0a1
0a3
0a1
0a1
0a1
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