UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUMICA

ASIGNATURA:

FARMACOCINETICA

PRACTICA N 2: PACIENTES GERIATRICO CON INSUFICIENCIA RENAL EN

RELACION A LA FARMACOCINETICA DE LOS FARMACOS

EN EL POLICLINICO DOCENTE DAVID MORENO
DOMINGUEZ - 2007

DOCENTE:

DR. NORMA RAMOS

CICLO:

VI

AUTORES:

DIBURCIO ZRATE EUGENIA

PALACIOS PARIONA ADRIAN

LIMA PERU
2016

1. PLANTEAMINTO DEL PROBLEMA

Cul es la farmacocintica de los frmacos en pacientes geritricos con
insuficiencia renal en el policlnico docente David moreno Domnguez - 2007?
2. JUSTIFICACION
Cuando se realiza alguna alteracin en uno de los procesos de la farmacocintica
produce una alteracin de la disposicin y el efecto del frmaco en dosis
normales. Adems, en algunos casos se altera la sensibilidad, es necesario, por
tanto, para individualizar la terapia en estos pacientes. 2 Precisamente el objetivo
de este trabajo es conocer los cambios en la farmacocintica de los frmacos en
pacientes geritricos en relacin con la insuficiencia renal
3. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Conocer los cambios farmacocinticas de los frmacos en pacientes geritricos
en relacin con la insuficiencia renal.
OBJETIVO ESPECIFICO
reconocer las alteraciones en la farmacocintica aumentan la frecuencia de la
aparicin de efectos colaterales.
Determinar frmacos que modifican la farmacocintica en la insuficiencia renal
Realizar el tratamiento farmacolgico en pacientes geritrico y alcanzar un nivel
teraputico sin efectos adversos.
4. HIPOTESIS
La insuficiencia renal en adultos mayores influye en la farmacocintica de los
medicamentos.
5. MARCO TEORICO
FACTORES FISIOPATOLGICOS Y CLNICOS QUE MODIFICAN LA
FARMACOCINTICA
Diversos factores fisiopatolgicos y clnicos pueden modificar las caractersticas
cinticas de la mayor parte de los frmacos, exigiendo en muchas ocasiones
modificaciones posolgicas adecuadas. Si en la prctica teraputica obviamos el
principio de individualizacin posolgica en funcin de estas caractersticas (Edad,
peso, embarazo, gentico, etc.), provocaremos intoxicaciones o fracasos teraputicos
innecesarios, por otra parte evitables. La disminucin de la natalidad y el incremento en
la esperanza de vida han aumentado significativamente la poblacin geritrica, que en
los pases desarrollados representa ya ms del 15% de la poblacin. La poblacin
geritrica se caracteriza por un deterioro fisiolgico progresivo que justifica diversas
modificaciones farmacocinticas y farmacodinamias, que adquieren un especial inters
considerando la frecuencia de utilizacin de frmacos en estos pacientes. Variables

como la capacidad vital, capacidad respiratoria, flujo renal o filtracin glomerular,

experimentan un progresivo descenso desde los 30-40 aos de edad, y se hace
particularmente significativo a partir de los 60-65 aos, edad considerada como punto
de corte para la poblacin geritrica. Estos individuos suelen presentar reduccin del
flujo sanguneo y de la motilidad gastrointestinal, disminucin en la actividad de los
sistemas portadores, reduccin de la superficie absorbente y retraso en el vaciamiento
gstrico. Todos estos factores pueden contribuir a una disminucin en la absorcin
gastrointestinal y en la biodisponibilidad de numerosos frmacos, aunque no suele tener
una gran trascendencia clnica. Por otra parte, los ancianos presentan cambios
fisiolgicos que pueden afectar a los procesos de distribucin tisular de los frmacos.
Como consecuencia de la edad se produce una disminucin de la masa muscular y sea,
del agua intracelular y de la permeabilidad de las membranas, y un incremento en el
porcentaje de tejido adiposo. Paralelamente, presentan una reduccin del gasto cardiaco
con hipoperfusin sangunea de los tejidos. Estos cambios inducen alteraciones en el
volumen aparente de distribucin, que depende del grado de lipo solubilidad del
frmaco.1
FACTORES PATOLOGICOS
Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica y otras patologas.
INSUFICIENCIA RENAL
El rin constituye un rgano fundamental, entre cuyas funciones est la de regular los
fluidos corporales y el balance electroltico, as como la eliminacin de sustancias
endgenas y exgenas como los frmacos. La prdida de la funcionalidad renal, o
insuficiencia renal, se debe a causas diversas, entre las que se pueden citar patologas
como la hipertensin, pielonefritis o diabetes mellitus, sustancias nefrotxicas como
algunos frmacos, hipovolemia o ciertas reacciones de hipersensibilidad con base
inmunolgica. La insuficiencia renal constituye una de las patologas que mejor pueden
cuantificarse evaluando la tasa de filtracin glomerular a travs del aclaramiento de
creatinina, que constituye una forma habitual de evaluar el grado de funcionamiento
renal. El inconveniente de este mtodo radica en que en muchas enfermedades renales,
la prdida de la capacidad de filtracin glomerular y de la excrecin renal no son
proporcionales. Aunque el aclaramiento de creatinina puede medirse
experimentalmente, en la prctica suele estimarse a partir del valor de creatinina srica y
determinadas variables demogrficas como la edad, peso o superficie corporal,
utilizando frmulas diversas, siendo la ms difundida la de Cockroft y Gault.
Dependiendo del valor que adopta el aclaramiento de creatinina se establecen diferentes
grados de funcin renal: normal (>80 ml-min), ligeramente reducida (50-80 ml/min),
intermedia (30-50 ml/min), moderada (10-30 ml/min), severa o terminal (< 10 ml/min).
La insuficiencia renal produce un incremento en el pH y una disminucin el tiempo de
vaciamiento gstrico, que pueden afectar a la absorcin de electrolitos dbiles. Tambin
se ha descrito reduccin de los sistemas portadores. Frmacos como el propranolol
aumentan su biodisponibilidad en este tipo de pacientes, por disminucin en el efecto de
primer paso. Los cambios en la distribucin de frmacos producidos por la insuficiencia
renal se deben a la formacin de edemas y a los fenmenos de desplazamiento en la
unin a las protenas plasmticas. Estos pacientes experimentan una reduccin en la
cantidad de albmina que, unido al incremento en la concentracin de sustancias

desplazantes como los cidos grasos, contribuye a un incremento en la concentracin

libre de algunos frmacos, con cambios en el volumen aparente de distribucin.
prctica, el volumen de distribucin cambia para muchos frmacos. Sin embargo,
muchos mtodos de correccin de la posologa en este tipo de pacientes no consideran
estas alteraciones en el volumen de distribucin. Los procesos de biotransformacin
heptica tambin pueden alterarse en estos pacientes, ya que algunos metabolitos
endgenos como la urea pueden producir inhibicin de diversos sistemas metablicos.
Por otra parte, los metabolitos polares producidos se acumulan durante la insuficiencia
renal, lo que en algunos casos puede justificar una potencial toxicidad. La insuficiencia
renal afecta directamente a la funcionalidad de la nefrona, modificando tanto la
filtracin glomerular como la secrecin tubular. La disminucin en la excrecin renal de
los frmacos es proporcional al descenso en la funcin renal, expresada como
aclaramiento de creatinina. Para muchos frmacos con excrecin total o parcial a travs
del rin, como antibiticos aminoglucsidos, digoxina, etc., se han establecido
correlaciones, habitualmente lineales, entre su aclaramiento plasmtico y la
funcionalidad renal expresada mediante el aclaramiento de creatinina. Este tipo de
correlaciones permite predecir el cambio en la eliminacin del frmaco en base a la
funcionalidad renal del paciente, y son muy tiles para programar y corregir la
posologa en este tipo de paciente.2
ALTERACIONES CAUSADAS POR LA INSUFICIENCIA RENAL
Entre las alteraciones de la funcin tubular relacionadas con la edad cabe destacar la
limitacin de la capacidad para retener sodio, lo que hace a los ancianos ms
susceptibles a la depleccin de volumen; tambin se altera la capacidad para la
excrecin del potasio, que explicara la predisposicin de los ancianos a desarrollar
hiperpotasemia relacionada con frmacos; as mismo, la capacidad para concentrar o
diluir la orina disminuye con la edad, con aparicin de nicturia, as como predisposicin
a la deshidratacin y a la hipernatremia o hiponatremia si se administran fluidos en
exceso. Otros cambios funcionales renales asociados a la edad incluyen la reduccin en
la produccin de eritropoyetina renal y de renina, tambin disminuye la conversin de
vitamina D 25OH a 1,25OH, y un descenso en el aclaramiento de insulina paralelo al
descenso de la funcin renal en el anciano.3
Cambios anatmicos y funcionales renales con la edad. 4
-

Disminucin de la masa renal total

Disminucin del flujo renal

Disminucin de la tasa de filtracin glomerular

Alteraciones de la funcin tubular:

En la conservacin y excrecin del Na+

En la concentracin y dilucin de la orina

En la acidificacin urinaria

En el metabolismo del K+

En la reabsorcin de los fosfatos

En la actividad de la 1hidroxilasa.

FARMACOCINTICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Absorcin
La mayora de los frmacos administrados por va oral son liposolubles, y se absorben
en el intestino delgado por difusin. La velocidad y la intensidad de la absorcin
gastrointestinal es un hecho decisivo de la farmacocintica. En los pacientes con uremia,
existen varios factores que disminuyen la absorcin:

En muchas ocasiones, la concentracin de amonio gstrico aumenta y, en

consecuencia amortigua la acidez del estmago. La disolucin de muchos
frmacos necesita un medio cido y, por consiguiente, su absorcin puede ser
incompleta y ms lenta cuando disminuye la concentracin cida del estmago.

Utilizacin de anticidos que contienen aluminio.

Neuropata del sistema autnomo en pacientes diabticos.

Alteracin del metabolismo heptico de primer paso (el frmaco es absorbido en

la circulacin portal y atraviesa el hgado antes de pasar a la circulacin
sistmica).

Distribucin
Los frmacos se distribuyen por el organismo de una manera heterognea; aquellos que
se unen fuertemente a protenas o que son hidrosolubles tienden a permanecer en el
lquido extracelular y, en consecuencia, su volumen de distribucin es bajo. En cambio,
los frmacos liposolubles penetran bien en los tejidos y los volmenes de distribucin
son
elevados.
La IR altera con frecuencia el volumen de distribucin del frmaco. Tambin lo
modifican
otras
situaciones
clnicas
como
edemas
y
ascitis.
El nivel plasmtico de un frmaco mide tanto el disuelto en plasma como el unido a
protenas. Por tanto, cualquier situacin que disminuya esta unin a protenas variar la

concentracin en el plasma y su volumen de distribucin. La disminucin de la unin a

protenas en la uremia es secundaria a distintos procesos:

Disminucin de la concentracin de albmina.

Reduccin de la afinidad de la albmina por el frmaco.

As mismo, en la IR tambin es posible una disminucin de la capacidad de fijacin

tisular en lugar de la unin a las protenas plasmticas. Este fenmeno reduce el
contenido corporal de frmaco a cualquier nivel plasmtico y el volumen de
distribucin. Una dosis estndar provoca un mayor nivel plasmtico y mayor intensidad
de efecto en un paciente urmico en comparacin con una persona sin IR.5, 6.
Metabolismo
En lneas generales, el metabolismo heptico de los frmacos no se altera en los
pacientes urmicos. Dado que se metabolizan fundamentalmente por oxidacin seguida
por la conjugacin, la primera es normal o algo ms rpida en caso de IR y no se altera
la conjugacin glucurnica. Se observa una disminucin de la acetilacin y la hidrlisis.
Eliminacin
El rin elimina (en parte o en su totalidad) la mayora de los medicamentos,
incluyendo los metabolitos de frmacos metabolizados por el hgado. La excrecin renal
de un frmaco (o sus metabolitos) es una funcin que incluye 3 procesos: filtracin
glomerular,
secrecin
tubular
y
reabsorcin
tubular.
Todos ellos se modifican en la IR de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente
el t (vida media: tiempo medio en que la concentracin en sangre del frmaco se
reduce a la mitad de la dosis administrada) del frmaco aumenta lentamente hasta que el
aclaramiento de creatinina disminuye por debajo de 30 mL/min. De ah que
disminuciones sucesivas en el aclaramiento produzcan aumentos importantes de la t.7
Sensibilidad tisular
Por ltimo, hay que tener en cuenta que en la IR determinados frmacos modifican su
sensibilidad tisular. Como los estudios para determinar la sensibilidad tisular son ms
difciles de realizar que los de farmacocintica, no se dispone de mucha informacin al
respecto. Adems, la individualizacin de la dosis corregir la mayor parte de las
variaciones de la dosis-respuesta, y la variacin de la sensibilidad al frmaco ser
residual.
Entre los factores mencionados como fuentes de errores en la prescripcin de
medicamentos se encuentran la incorrecta estimacin del filtrado glomerular. No basta
con conocer la concentracin de creatinina en suero plasma, sino que es preciso tener
una relacin con su produccin diaria. Para ello se debe tener en cuenta el tamao
corporal, el sexo y la edad. La frmula de Cockcroft y Gault ayuda a este fin.5, 8.
AJUSTES DE DOSIS EN INSUFICIENCIA RENAL
Norma general es necesario realizar un ajuste cuando:

El margen teraputico del frmaco es estrecho la afectacin del rin es importante

(clcr<50ml/min)y el frmaco se elimina fundamentalmente por la va renal (>50%) el
ajuste de la dosis de mantenimiento se realiza en funcin del clcr. El valor normal de
creatinina en suero para cada sujeto depende de mltiples factores como edad, sexo,
proporcin de masa muscular, etc.
Se realizaron diferentes estudios en los cuales determinaron que los ajuste de
dosificacin son pertinentes ante la insuficiencia renal en adultos mayores, como los
estudios realizados en La Caada, Valencia, Espaa, que determinaron en 52 pacientes
presentaban aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min, de los cuales 74
intervenciones farmacuticas realizadas, se aceptaron 47.9
Clculo de la funcin renal
Es bsico conocer el filtrado glomerular antes de la dosificacin de un frmaco. ste se
obtiene a partir del aclaramiento de creatinina, pero el gran inconveniente radica en que
es necesaria una recogida estricta de orina de 24 h. Para obviar este hecho, existen
varias
frmulas
ms
simplificadas
y
nomogramas.
La

ms

utilizada

es

la

frmula

de

Cockfroft

Gault10:

Dosis inicial y de mantenimiento

La dosis inicial administrada a un paciente con IR es la misma que la de un paciente con
funcin renal normal, a menos que existan factores hemodinmicos de deplecin de
volumen, en cuyo caso se disminuye la dosis de carga al 75 %.
La dosis de mantenimiento de muchos frmacos debe modificarse en pacientes con IR.
Se utilizan 2 mtodos: alargar el intervalo entre dosis; disminuir la dosis. El mtodo de
intervalo suele ser el de eleccin, mientras que la reduccin de dosis se utiliza para
frmacos con un margen teraputico estrecho. En la prctica, sin embargo, es muy
comn (y recomendable) utilizar una combinacin de ambos mtodos.8

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1- Marcello T, Miguel R. Enfermedad Renal Crnica y el Envejecimiento de la
Poblacin Adulto Mayor. 1a ed. Argentina: Nefrologa Dilisis y
Transplante.2014
2- Calvo M, Garcia M, Martinez J. Farmacocintica Clnica. 1a ed. Espaa.
Biblioteca Virtual. 2002.
3- Heras B. Estudio Clnico de la Enfermedad Renal Crnica en el Paciente
Anciano. 1a ed. Salamanca, Universidad de Salamanca Facultad de Medicina.
2012.
4- Ecotropicos. Nefrologa. 1a ed. Captulo 18. Venezuela. 2013.
5- Yurisnel O, Margarita G, Keila K. Utilizacin de Frmacos en la Insuficiencia
Renal. Rev. Cubana Farm 2007; 41 (2).
6- Martinez M. Los Medicamentos en el Paciente Geritrico. Unidad III: Cuidados
de Enfermera al Paciente Geritrico. 2005. Unidad 3 vol. 16. 1-7
7- Sanchez H, Cristina del R, Rivadeneyra E. Calida de Vida en Pacientes Bajo
Hemodilisis Pblico de Puebla, Mxico. Arch. Med. Camaguey. 2016. 20(3):
262-270.
8- Sola M, Pagan N, Garca M. Frmacos en Insuficiencia Renal y Heptica. Edita
SESCAM-rea de Farmacia. 2011. Vol. XII N1: 1-8.
9- Montaes P, Sanchez L, Martinez R. Ajuste de dosificacin de medicamentos en
pacientes ancianos institucionalizados con insuficiencia renal. Elsevier. 2009.
Vol. 33. N1.
10- Direccin de Calidad de los Servicios de Salud Programa Nacional de Garanta
de la Calidad de la Atencin Mdica. Gua Practica Clnica Sobre Prevencin y
Deteccin Precoz de la Enfermedad Renal Crnica en Adultos en el Primer
Nivel de Atencin. 2008. N1.