AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO

Medicina I

DOCENTE :

Dr. Jorge Carmona Chvez

Dr. Cruz Vlchez Enrique Jos

ALUMNO :

Hernndez Caldern Edgardo

Hurtado Ruiz Mara Eugenia
Jurez Mechato Gabriela
Jurez Vsquez Mariela
Labn Seminario Luis Maximiliano
Len Arbul, Nstor
Llontop Sernaqu, Amir
Machado Guerrero, Josu
Martinez Vilchez Sheila Mirella

CICLO

VI

PIURA 2016

INTRODUCCIN

La miopata es un trmino genrico que se refiere a todas las enfermedades que

afectan a las fibras musculares, las fibras que constituyen los msculos y que son
capaces de acortarse durante la contraccin muscular. (1)
Entre las miopatas se distinguen las miopatas degenerativas, relacionadas con
anomalas genticas, las miopatas metablicas, relacionadas con problemas de
intercambios qumicos en el cuerpo, las miopas secundarias a una por intoxicacin o
a una enfermedad (inflamatoria, por ejemplo)
Todas las miopatas no se puede curar. El trmino miopata cuando se utiliza slo
describe habitualmente a la miopata primitiva progresiva, una enfermedad
degenerativa que comienza a una edad temprana y se caracteriza por la prdida
progresiva de la capacidad de contraccin muscular. (2)
DEFINICIN DE MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica
caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos
(voluntarios) del cuerpo. El nombre miastenia gravis proviene del latn y el griego y
significa literalmente "debilidad muscular grave". Con las terapias actuales, sin
embargo, la mayora de los casos de miastenia gravis no son tan "graves" como su
nombre lo indica. De hecho, para la mayora de individuos con miastenia gravis, la
esperanza de vida no disminuye a causa del trastorno. (1)
La caracterstica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que
aumenta durante los perodos de actividad y disminuye despus de perodos de
descanso. Ciertos msculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y
los prpados, la expresin facial, el masticar, el habla y el deglutir (tragar) a menudo
se ven afectados por este trastorno. Los msculos que controlan la respiracin y los
movimientos del cuello y de las extremidades tambin pueden verse afectados. (3)
La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisin de los impulsos
nerviosos a los msculos. Ocurre cuando la comunicacin normal entre el nervio y el
msculo se interrumpe en la unin neuromuscular, el lugar en donde las clulas
nerviosas se conectan con los msculos que controlan. (4)
Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas
segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se
desplaza a travs de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de
acetilcolina. Los receptores se activan y generan una contraccin del msculo. (2)
En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores
de acetilcolina en la unin neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contraccin del
msculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunolgico del
cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune porque el
sistema inmunolgico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se
ataca a s mismo por error. (4)
EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de Miastenia Gravis es de menos de 1 caso por 100 000. Es ms comn

en mujeres durante la segunda y tercera dcada de la vida. Sin embargo en la
Sptima y Octava dcada de la vida es ms comn en hombres. Los Afroamericanos
tambin tienen una incidencia alta.
Es poco frecuente y afecta a todas las etnias por igual. Su prevalencia aproximada es
de 50-120 enfermos por cada milln de habitantes. La incidencia de nuevos casos se
ha incrementado desde 5-20 casos por milln de habitantes en la poblacin de 15 a 65
aos hasta 60 casos por milln de habitantes en los mayores de 65 aos. La relacin
mujer varn es, en general, de 2:1 en la juventud y se iguala en la vejez.
Alrededor del 65% de los pacientes tiene hiperplasia tmica, mientras que en el 15%20% de los casos existe un tumor de este rgano, timoma, aunque es infrecuente
antes de los 30 aos. La MG se asocia con frecuencia a los haplotipos A, B8 y DW3
del CMH (5).
FISIOPATOLOGA
En la unin neuromuscular la acetilcolina (ACH) es sintetizada en la terminacin
nerviosa motora y almacenada en vesculas. Cuando un potencial de accin desciende
por un nervio motor y alcanza su terminacin, se libera acetilcolina de 150 a 200
vesculas y se combina con sus receptores que estn apiados densamente en los
picos de los pliegues postsinpticos. La estructura del receptor de acetilcolina se ha
dilucidado plenamente y consiste en cinco subunidades (2, 1, 1, y 1 o )
dispuestas alrededor de un poro central. Cuando la acetilcolina se combina con los
sitios de unin en las subunidades alfa del receptor, se abre el conducto en dicho
receptor que permite la penetracin rpida de cationes, predominantemente sodio,
todo lo cual despolariza la regin de la placa terminal en la fibra muscular. Si la
despolarizacin es lo suficientemente grande, surge un potencial de accin que se
propaga en toda la fibra muscular e induce su contraccin. El proceso anterior termina
rpidamente por intervencin de la hidrlisis de la acetilcolina, por parte de la
acetilcolinesterasa, presente dentro de los pliegues sinpticos, y por la difusin de la
acetilcolina fuera del receptor (6).
En la miastenia grave el defecto fundamental es la disminucin en el nmero de
receptores de acetilcolina activos en la porcin postsinptica de la membrana
muscular. Adems, los pliegues postsinpticos estn aplanados o simplificados,
cambios que originan que la transmisin neuromuscular sea menos eficiente. Por tal
motivo, a pesar de que se libera normalmente acetilcolina, genera pequeos
potenciales de placa motora que no alcanzan a inducir potenciales de accin
musculares. La ineficacia de la transmisin en muchas uniones neuromusculares
culmina en la debilidad de la contraccin muscular (6).
La cantidad de acetilcolina liberada en cada impulso disminuye normalmente cuando
se repite la actividad (debilitamiento presinptico). En el enfermo miastnico, la menor
eficiencia de la transmisin neuromuscular, en combinacin con el debilitamiento
normal, hace que se activen cada vez menos fibras musculares por accin de
impulsos nerviosos sucesivos y se intensifquela debilidad, es decir, aparezca la fatiga
miastnica. El mecanismo mencionado tambin explica la reaccin cada vez menor a
los estmulos nerviosos repetitivos que se detecta en los mtodos electrodiagnsticos.

Las anormalidades neuromusculares en la miastenia grave son inducidas por una

respuesta autoinmunitaria mediada por anticuerpos especficos contra receptores
acetilcolnicos. Los anticuerpos contra dichos receptores disminuyen el nmero de los
que estn activos en las uniones neuromusculares, por medio de tres mecanismos
diferentes: 1) recambio acelerado de los receptores acetilcolnicos por mecanismos
que comprenden los enlaces cruzados y la endocitosis rpida de los receptores; 2)
dao de la membrana muscular postsinptica por parte del anticuerpo, junto con la
accin del complemento y 3)bloqueo del sitio activo del receptor acetilcolnico, es
decir, el sitio que normalmente se une con la acetilcolina. La respuesta inmunitaria a la
cinasa musculoespecfica, protena que participar en el agrupamiento de los
receptores en las uniones neuromusculares, tambin ocasiona miastenia grave, y en
experimentos se ha demostrado disminucin en el nmero de receptores
acetilcolnicos. Los anticuerpos nocivos son inmunoglobulinas G y dependen de los
linfocitos T. De ese modo, las estrategias inmunoterpicas orientadas contra los
linfocitos B productores de anticuerpos o de clulas T cooperadoras, son eficaces en
esta enfermedad mediada por anticuerpos.
No se conoce en detalle la forma en que comienza la respuesta autoinmunitaria y se
perpeta en la miastenia grave, pero al parecer en tal fenmeno interviene el timo.
Dicha glndula es anormal en aproximadamente 75% de los pacientes de MG; en
65%, en promedio, dicho rgano presenta hiperplasia, con la presencia de centros
germinales activos detectados histolgicamente, a pesar de que el timo hiperplsico
no est obligadamente agrandado. El 10% adicional de los pacientes tiene tumores
tmicos (timomas). Las clulas mioides del timo que tienen en su superficie receptores
acetilcolnicos pueden ser la fuente de autoantgenos e inducir la reaccin
autoinmunitaria dentro de la glndula comentada (6).
SNTOMAS DE MIASTENIA GRAVIS
Aunque la miastenia gravis puede afectar cualquier msculo voluntario, los msculos
que controlan el movimiento de los ojos y los prpados, la expresin facial y el deglutir
se ven afectados con mayor frecuencia. El inicio del trastorno puede ser repentino. A
menudo, los sntomas no se reconocen inmediatamente como miastenia gravis.
En la mayora de los casos, el primer sntoma perceptible es la debilidad en los
msculos oculares En otros, la dificultad para Dificultad para deglutir o masticar, lo
que causa arcadas, asfixia o babeo frecuentes pueden ser los primeros sntomas. El
grado de la debilidad muscular de la miastenia gravis vara sustancialmente entre los
pacientes, pudiendo manifestarse desde una forma localizada, limitada a los msculos
oculares (miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en la cual se
afectan muchos msculos-incluyendo a veces los msculos que controlan la
respiracin. La insuficiencia respiratoria es el sntoma de presentacin en 1% de los
casos.
Los sntomas, que varan en tipo y gravedad, pueden incluir la cada de uno o ambos
prpados (ptosis), visin nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la debilidad de
los msculos que controlan los movimientos oculares, marcha inestable o irregular,
debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello y un cambio en la
expresin facial, dificultad para deglutir y respirar y trastornos en el habla (disartria)
(7).

Los sntomas tienden a empeorar durante el trascurso del da. Diversos factores
pueden precipitar o agravar la debilidad: estrs fsico o emocional, infeccin o
exposicin a medicamentos que afectan la trasmisin neuromuscular, como los
bloqueadores neuromusculares peri-operatorios, aminoglucsidos, quinina, quinidina,
toxina botulnica, ciprofloxacino, telitromicina y estatinas (8).

DIAGNSTICO
El marco conceptual en el que los neurlogos basan su diagnstico es
fundamentalmente en el alto grado de sospecha en presencia de cualquier tipo de
dficit puramente motor que puede no ser permanente, pero aparece en el
mantenimiento de la contraccin muscular o la repeticin de la misma.
El dficit podra afectar a los msculos del ojo (ptosis visin doble), los msculos
faciales, msculos de la deglucin, los msculos del cuello, los msculos respiratorios
o msculos de las extremidades. Estas diversas reas de dficit pueden ser aisladas o
agrupadas.
Una vez que la sospecha ha surgido, se ordenan exmenes paraclnicos, que incluyen
estudios elctricos y medidas de anticuerpos.
La reduccin en la estimulacin del nervio tiene una sensibilidad del 78% cuando se
hace en el msculo orbicular del ojo durante la estimulacin del nervio facial. Sin
embargo, tiene una baja especificidad.
El electromiograma de fibra nica (SFEMG) es un examen difcil de realizar y no todas
las electromiografas se hacen de forma rutinaria.
Algunas pruebas, como AchRAbs, MuSKAbs y VGCCAbs son muy especficos como
procedimiento diagnstico. Adems, la sensibilidad de AchRAb es alta y permite
diagnosticar la MG. Los neurlogos han aprendido a confiar en la prueba AchRAb
hasta el punto de que es la responsabilidad del laboratorio para asegurarse de que se
utilizan las tcnicas ms precisas y fiables. Cabe destacar, sin embargo, que la
sensibilidad de las pruebas de diagnstico almizcle y VGCCAbs son generalmente
menores que la de AchRAb.
Otras pruebas, tales como anticuerpos, striational antititin, anti-rianodina R o
anticuerpos funcionales reconocidos en los ensayos in vitro, no tienen el mismo peso
debido a su menor especificidad y sensibilidad (9).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre las entidades patolgicas que ocasionan debilidad en los msculos craneales,
los somticos, o en los de ambos tipos, estn:
1. CMS (congenital myasthenic syndromes) no autoinmunitarios
Los sndromes miastnicos congnitos constituyen un conjunto de enfermedades
que por distintos mecanismos comprometen el margen de seguridad de la
transmisin neuromuscular, lo cual se expresa clnicamente con debilidad y
fatigabilidad. Como enfermedad, son infrecuentes en la infancia, y causan
hipotona o debilidad. A diferencia de la miastenia grave adquirida, no estn
originados por un proceso autoinmune, faltando por lo tanto, los anticuerpos

especficos antirreceptor de la acetilcolina. Por la misma razn, no responden a

tratamientos inmunosupresores. Son nios nacidos de madres no miastnicas, y
esto permite diferenciarlos de la miastenia neonatal.
2. El sndrome miastnico de Lambert-Eaton
Es un trastorno presinptico de la unin neuromuscular que origina debilidad
similar a la que es propia de MG. Siendo los msculos proximales de extremidades
plvicas son los ms afectados, los signos de pares craneales que incluyen ptosis
de los prpados y diplopa, se identifican incluso en 70% de los pacientes y se
asemejan a algunas manifestaciones de MG. Sin embargo, se diferencian
fcilmente porque los individuos con LEMS muestran hiporreflexia o arreflexia y
tambin cambios del sistema autnomo como xerostoma e impotencia.
El LEMS es causado por autoanticuerpos dirigidos contra los canales de calcio
tipo P/Q en las terminaciones nerviosas motoras, que se detectan
aproximadamente 85% de los pacientes de LEMS por medio
radioinmunoanlisis. Los anticuerpos mencionados entorpecen la liberacin
acetilcolina desde las terminaciones nerviosas.

de
en
de
de

3. El hipertiroidismo
El hipertiroidismo se diagnostica fcilmente o se descarta por estudios de funcin
tiroidea que deben realizarse sistemticamente en quien se sospecha la presencia
de MG.
4. Neurastenia
Es el trmino histrico que se daba a un sndrome de fatiga similar a la miastenia,
sin un fundamento orgnico. El cuadro inicial en tales casos puede incluir sntomas
subjetivos de debilidad y fatiga, pero los estudios en msculos por lo comn
indican la presencia de una debilidad despus de un hecho consumado que es
caracterstico de trastornos no orgnicos; el sealamiento de fatiga en dichos
pacientes denota cansancio o apata y no disminucin de la potencia muscular con
esfuerzos repetidos.
5. El botulismo
Causado por las potentes toxinas bacterianas producidas por cualesquiera de las
siete cepas de Clostridium botulinum. Por mecanismos enzimticos las toxinas
degradan protenas especficas que son esenciales para la liberacin de
acetilcolina desde las terminaciones nerviosas motoras, con lo cual interfieren en la
transmisin neuromuscular.
El cuadro inicial es de debilidad de msculos lumbares, similar a la de la miastenia
(diplopa, disartria o disfagia) y la desaparicin de sntomas y signos sensitivos. La
debilidad puede generalizarse y abarcar las extremidades e incluso culminar en
insuficiencia respiratoria. Los estudios de estimulacin nerviosa indican signos de
bloqueo neuromuscular presinptico con disminucin de los potenciales complejos
de accin muscular (CMAP, compound muscle action potential) cuya amplitud
aumenta despus de la estimulacin repetitiva de alta frecuencia.
6. La oftalmopleja externa progresiva.

Es un trastorno raro que ocasiona debilidad de los msculos extraoculares y se

puede acompaar de debilidad de los msculos proximales de las extremidades y
otras manifestaciones de orden general. Muchos sujetos con este trastorno tienen
alteraciones de la mitocondria que se pueden detectar en la biopsia de msculo.
7. La administracin de penicilamina (contra la esclerodermia o la artritis
reumatoide) ocasiona a veces MG autoinmunitaria verdadera, pero la debilidad
suele ser pequea y el sujeto se recupera en trmino de semanas o meses de
haber interrumpido el uso de dicho frmaco.
8. Los antibiticos aminoglucsidos o la procainamida exacerba la debilidad en
los enfermos miastnicos; dosis muy grandes pueden originar debilidad
neuromuscular en personas normales.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la MG debe ser individualizado para cada paciente y basarse en las
caractersticas clnicas del paciente, entre las cuales incluye la distribucin, duracin y
gravedad de la debilidad, adems en los riesgos y complicaciones del tratamiento
relacionados con la edad, sexo, comorbilidades mdicas y el resultante deterioro
funcional, igualmente se debe tener en cuenta la presencia de un timoma.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
ACETILCOLINESTERASA

POR

MEDIO

DE

INHIBIDORES

DE

LA

El manejo farmacolgico de los sntomas de la MG incluye los inhibidores de la

acetilcolinesterasa, especialmente la piridostigmina, la cual bloquea la
acetilcolinesterasa presente en la matriz extracelular de la membrana de la placa
terminal plegada, mejorando la exposicin de la ACh sobre los receptores afectados.
Por consiguiente los inhibidores de la acetilcolinesterasa de accin prolongada por s
solos pueden proporcionar un beneficio funcional satisfactorio sin los efectos
secundarios potenciales de los moduladores inmunes en pacientes con MGo y MGg.
Su uso en los primeros estadios de MG ha demostrado ser efectivo, sin embargo
despus de meses de iniciado el tratamiento se van requiriendo dosis cada vez
mayores para mantener el resultado, finalmente el efecto disminuye, incluso al
utilizarse a dosis mximas; de ser as, este tratamiento debe ser descontinuado. La
dosis ptima y la duracin del tratamiento se precisan por el equilibrio entre la mejora
clnica del paciente y los efectos adversos. Esto vara con el tiempo y depende de
otros tipos de tratamiento que se estn llevando a cabo para inhibir la respuesta
autoinmune subyacente.
Debe haber una medicin adecuada de cada dosis pues el exceso de dosificacin
puede aumentar potencialmente la debilidad atribuible al bloqueo de despolarizacin
en las uniones neuromusculares afectadas. Existen varios estudios que sugieren que
el uso de estos medicamentos debe ser detenido durante 48 hasta 72 horas, con el fin
de evitar que la membrana postsinptica se sobrecargue, lo que permite la expresin
de nuevos receptores de ACh en la placa motora, para ms tarde reincorporar los
medicamentos por sonda nasogstrica.

TRATAMIENTO
INMUNOMODULADOR
A
CORTO
PLASMAFRESIS E INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA

PLAZO

USANDO

El intercambio plasmtico teraputico o plasmafresis es un procedimiento diseado

para extraer el plasma de la sangre sin comprometer clulas sanguneas. El
procedimiento se utiliza para eliminar el exceso de Ig y citoquinas en la sangre en
diversas situaciones clnicas58. Este reduce el nmero de Ac y alivia los sntomas de
forma temporal ya que no se puede evitar la resntesis de estos Ac. Adems, existen
varios efectos adversos de este procedimiento incluyendo hipotensin, coagulopata y
las complicaciones relacionadas con el catter lo que ha puesto en duda en cuanto a
si se debe utilizar de forma rutinaria o slo en casos seleccionados.
La Ig intravenosa es un procedimiento eficaz para el tratamiento de enfermedades
autoinmunes como la MG. Utiliza Ac purificados a partir de sangre humana. Se trata de
aislar Ig a partir de plasma humano agrupado por crioprecipitacin con etanol, para ser
luego administrado al paciente60. Esta tcnica es considerada segura, aun as, se han
encontrado eventos adversos como fiebre, nuseas y dolor de cabeza debido a la Ig
intravenosa, aunque estos eventos son autolimitados y menos graves que con la
plasmafresis61. Adems, pueden existir complicaciones como coagulopatas debido al
incremento en la viscosidad de la sangre y otras relacionadas con los grandes
volmenes de la preparacin administrada.
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR CRNICO A LARGO PLAZO
GLUCOCORTICOIDES Y OTROS FRMACOS INMUNOSUPRESORES

CON

Los corticoides fueron los primeros medicamentos inmunosupresores utilizados en

MG. Uno de estos, la prednisona se usa cuando los sntomas no son controlados
apropiadamente por inhibidores de colinesterasa63. Una buena respuesta puede
conseguirse con dosis iniciales altas, para luego disminuir a dosis ms bajas con el fin
de mantener el resultado, debido a que altas dosis de prednisona pueden provocar
exacerbacin de la debilidad, durando esta varios das64. En caso de sospecha de una
exacerbacin grave de la enfermedad, se recomienda realizar tratamiento con
plasmafresis o Ig intravenosa para prevenir y reducir la gravedad de la debilidad
provocada por los corticoides e incitar una respuesta ms rpida. La prednisona oral
podra ser ms eficaz que los frmacos anticolinestersicos en pacientes con MGo.
La MG tambin puede ser tratada con agentes inmunosupresivos no esteroideos, por
ejemplo, el micofenolato mofetilo, que bloquea selectivamente la sntesis de purinas,
suprimiendo de ese modo la proliferacin tanto de las clulas T como de clulas B.
Tambin se hace uso del Tacrolimus, un agente inmunosupresor que ha sido utilizado
con xito para tratar la MG usando bajas dosis. Este tratamiento induce poca
nefrotoxicidad, pero al igual que otros agentes inmunosupresores, tambin tiene el
potencial de efectos secundarios graves.
Otro medicamento utilizado, la ciclofosfamida, es una ciclosporina que bloquea la
sntesis de los receptores de IL-2 y otras protenas fundamentales para la funcin de
clulas T CD4+ 67. Se administra va intravenosa u oral y es un tratamiento prctico y
efectivo, pues un alto porcentaje de los pacientes se tornan asintomticos durante el
primer ao de tratamiento. Existen efectos secundarios indeseables como la prdida

de cabello, nuseas, vmito, anorexia y decoloracin de la piel, por tanto, se restringe

su uso para el manejo de los pacientes que no manifiestan mejora con otros
tratamientos inmunosupresores.
Los pacientes resistentes a otras terapias han sido tratados con xito con este
medicamento en combinacin con trasplante de mdula sea o con rituximab, este
ltimo es un anticuerpo monoclonal contra el marcador de superficie de clulas B
CD20+.
Todo tratamiento inmunomodulador tiene el potencial de efectos secundarios, siendo
unos ms graves que otros, por tanto debe tenerse en cuenta la etapa de la
enfermedad y las caractersticas clnicas del paciente antes de iniciar el tratamiento,
siendo los inhibidores de la acetilcolinesterasa los ms adecuados a administrar en
estadios de MGo y MGg leve y la ciclofosfamida como opcin final ante una mejora
nula con otros tratamientos inmunosupresores.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La timectoma es el tratamiento predilecto para los pacientes con MG que tienen un
timoma. A pesar del avance en los tratamientos, la timectoma sigue siendo una parte
integral a la hora de abordar la MG. A largo plazo, este procedimiento es superior al
tratamiento conservador con respecto a la supervivencia global, mejora clnica y tasa
de remisin71. Aun as, la eficacia a largo plazo y el momento ptimo para esta
intervencin en miastenia juvenil siguen siendo controvertidos, por lo que no es
recomendado como primera opcin en este tipo de miastenia.
La eficacia de la ciruga depende de la escisin completa del timo. Existen varias
tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la MG, como la timectoma transcervical, la
timectoma transesternal y la ciruga toracoscpica asistida por video, se ha
demostrado que esta ltima tiene una alta eficacia con menos efectos adversos y
mejores resultados estticos. Por otra parte, se comprob que la timectoma
toracoscpica es una estrategia costo-efectiva en comparacin con el tratamiento
farmacolgico de MG sin timoma, adems, de ser eficaz en el alivio de los sntomas de
la pseudo-obstruccin colnica en pacientes miastnicos con timomas recurrentes76.
La radioterapia tiene un papel reconocido como un tratamiento adyuvante a la ciruga
en caso de un timoma y se ha mantenido como el nico tratamiento disponible, con o
sin quimioterapia, en los tumores considerados irresecables. La resecabilidad y la
respuesta a la quimioterapia en pacientes inoperables parecen ser los factores que
predicen el resultado del timoma.
Se sabe que la recurrencia de un timoma invasivo es un acontecimiento frecuente,
puede ocurrir entre el 10 al 30% de los pacientes en un intervalo muy amplio posterior
a la timectoma, por ejemplo un caso se report luego de 32 aos. En timomas
recurrentes la ciruga reiterativa, una nueva tcnica de reseccin quirrgica, se ha
demostrado como mtodo eficaz. Hasta la fecha, es posible decir que la tasa de
curacin de esta es superior a la de la radioterapia y la quimioterapia.

Finalmente, es recomendable iniciar un tratamiento de rehabilitacin con el fin de

aliviar los sntomas y mejorar la funcin en esta enfermedad para garantizar el regreso
a las actividades de la vida diaria del paciente. Para determinar la intensidad y
duracin del ejercicio debe tomarse en cuenta la etapa de la enfermedad en la que se
encuentre y el estado de salud del individuo. Debe abordarse con un enfoque
interdisciplinario, que cubra todos los aspectos de importancia en el tratamiento,
incluyendo terapia respiratoria y rehabilitacin fsica. Esta ltima ser un factor positivo
para la recuperacin de la fuerza muscular con el fin de hacer al individuo lo ms
funcional posible. Posterior a esta, debe acostumbrarse al individuo a las nuevas
formas de realizar sus actividades diarias siendo necesaria una terapia ocupacional,
que mida los lmites de estas. En circunstancias especiales puede ser requerida
terapia del habla, en el caso de una traqueotoma, o una serie de consultas con un
psiclogo.

MIOPATAS
Es una afectacin del msculo esqueltico. Forma parte de la patologa
neuromuscular, junto a los trastornos de la unin neuromuscular. Teniendo como
principales sntomas acompaantes la debilidad muscular, la fatiga y el dolor.
Definicin de trminos:

Debilidad muscular: poca fuerza para realizar un movimiento o como

sensacin de pesadez en los grupos musculares. Suele tener una topografa
precisa y afecta a un determinado nmero de actividades. Generalmente, la
debilidad proximal apunta a una miopata mientras que la distal a una
neuropata.
Fatiga: progresiva prdida de fuerza con el ejercicio. Tiene componentes
centrales y perifricos.
Dolor muscular: debemos distinguir las mialgias (dolor muscular primario) y
las contracturas dolorosas (paroxismos dolorosos en forma de espasmos y
calambres). Pueden darse juntas o separadas, con el reposo o tras el ejercicio.
La mayor parte de miopatas no se asocia con dolor.

Exploracin
Se realiza para identificar signos especficos, evaluar manifestaciones clnicas,
determinar la topografa y reconocer las posibles causas.
La evaluacin de la fuerza muscular se realiza puntuando la fuerza requerida para
vencer la mxima contraccin voluntaria de cada grupo muscular. Esta puede ser

localizada o generalizada, simtrica o asimtrica. La mayor parte de las miopatas

suelen tener una afectacin limitada o predominante.
0
1
2
3
4
5

No movimiento ni contraccin muscular

Tremulacin muscular sin desplazamiento
Movimiento a favor de la gravedad
Movimiento contra gravedad
Disminucin del movimiento contrarresistencia
Persistencia del movimiento contrarresistencia

En algunas miopatas infecciosas la palpacin de los msculos afectados tiende a ser

blanda.
Diagnstico
Basado en una buena historia clnica, puesto que las pruebas complementarias se
realizan siempre en funcin de la clnica y permiten establecer un diagnstico
definitivo.

Enzimas musculares: la ms utilizada es la creatincinasa (CK) la cual est

implicada directamente en el almacenamiento y transferencia energtica del
msculo. Es la enzima ms sensible en las miopatas, pero solo tiene
significacin cuantitativa cuando est 3 veces por encima del valor normal.
Valores muy altos de CK orientan a diagnstico de distrofias y miopatas con
mioglobinuria, y valores bajos o casi normales a miopatas evolucionadas,
mitocondriales, congnitas, por esteroides y Dermatomiositis sin miositis.
Transaminasas: un aumento de transaminasas no explicable por enfermedad
heptica sugiere miopata.
Electromiograma (EMG): en las miopatas se identifican alteraciones
especficas: salvas miotnicas o potenciales de baja amplitud tras la
estimulacin repetitiva.
Imagen muscular: la tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica
(RM) muscular aportan datos tiles de la estructura macroscpica que ayudan
en el diagnstico diferencial. Las miopatas suelen mostrar cambios en la
densidad y seal, conservando los contornos, junto con la normalidad de otros
grupos musculares.
Biopsia muscular: abierta o con aguja percutnea, es esencial en muchas
miopatas pero siempre a partir de los datos clnicos y efectuada en
laboratorios especializadas. Sobre esta se practicaran estudios histolgicos,
histoqumicos, inmunohistoqumicos, ultraestructurales y de actividad
enzimtica. La inmunohistoqumica utiliza anticuerpos monoclonales
especficos para identificar protenas anmalas, siendo las distrofias
musculares y algunas miositis las principales indicaciones.
Autoanticuerpos: son tiles en el diagnstico de las miopatas inflamatorias
idiopticas.
Gentica molecular: se lleva a cabo de un anlisis de ADN nuclear y
mitocondrial, en sangre perifrica o en msculo, buscando identificar los genes
causantes.

Pruebas de esfuerzo: se realiza mediante bicicleta ergomtrica. Su utilidad

actual es bastante escasa, pero puede ser un complemento diagnstico en las
miopatas sensibles al esfuerzo asociando la determinacin de lactato.

CLASIFICACIN
En la prctica clnica, es conveniente distinguir las miopatas primarias, que
representan alteraciones originarias del msculo o de la unin neuromuscular, de las
miopatas secundarias, que hacen referencia a otras patologas, con manifestaciones
propias, pero que pueden tener repercusiones musculares, a veces, predominantes,
como puede ocurrir en las alteraciones tiroideas, la sarcoidosis o las infecciones
sistmicas.
Dentro de las miopatas primarias se distinguen las congnitas y las adquiridas. La
mayor parte de las miopatas congnitas son de base gentica, en bastantes casos,
bien conocida, pero las manifestaciones clnicas pueden ser muy tempranas o surgir
en fases avanzadas de la vida; pueden tener una evolucin muy negativa (muy
invalidantes o mortales) o tener una evolucin relativamente lenta y poco limitante;
pueden ser, exclusiva o preferentemente, musculares o llevar consigo afectacin de
otros rganos y sistemas. Las miopatas primarias adquiridas engloban un
heterogneo grupo, de etiologas muy diversas, en el que las manifestaciones son,
primaria y principalmente, musculares, pero puede haber tambin afectacin de otros
rganos y estructuras.

Miopatas primarias congnitas

Distrofias musculares por anomalas en protenas musculares: En este grupo
estn las distrofinopatas (Duchenne y Becker), la enfermedad de Emery-Dreifuss, la
miopata facioescapulohumeral (Landouzy-Djerine) y las miopatas de las cinturas.
Tienen una base gentica bien conocida y presentan una afectacin y evolucin muy
diversa en funcin del tipo especfico de miopata. La semiologa clnica, la elevacin
inicial de la CK, el patrn EMG mioptico y la gentica suelen establecer el diagnstico
sin necesidad de biopsia.
Distrofias musculares congnitas: Son un grupo heterogneo, en el que se han ido
identificando algunas alteraciones genticas especficas (generalmente autosmicas
recesivas) y subtipos en funcin de los dficits y alteraciones moleculares. El inicio es
temprano, con hipotona y afectacin general, y su evolucin suele ser mala, con una
expectativa de vida corta.
Miopatas estructurales o congnitas: Son un grupo definido por la presencia de
alteraciones histolgicas bastante caractersticas (bastoncillos, multinuclear,
centronuclear, etc.) en ausencia de necrosis. Habitualmente, la afectacin y evolucin
es ms benigna que las distrofias musculares congnitas. Sin embargo, las
manifestaciones pueden ir desde el distrs respiratorio del recin nacido, pasando por
hipersensibilidad a la hipertermia maligna, distrofias faciales, ptosis y oftalmopleja
hasta, simplemente, discreta torpeza motora en la adolescencia.

Miopatas miotnicas: Estn definidas por la presencia de miotona y se encuentran

incluidas dentro de las canalopatas. La enfermedad de Steinert tiene un fenotipo
caracterstico, est vinculada al gen DMPK y presenta manifestaciones distrficas y
afectacin sistmica (cardiopata, cataratas, endocrinopatas). Las canalopatas de
Thomsen o de Becker no presentan amiotrofia (miotonas no distrficas) y contrasta la
debilidad con el aspecto atltico debido a hipertrofia muscular. El grupo de las
paramiotonas y las parlisis peridicas son tambin patologas de los canales inicos
y tienen formas y desencadenantes diversos.
Miopatas metablicas: Quedan definidas por la existencia de dficits enzimticos en
las vas energticas musculares. Clnicamente, se distinguen dos grupos. Uno
caracterizado por episodios agudos, recurrentes y reversibles de intolerancia al
esfuerzo con mialgias, posibles contracturas, mioglobinuria y elevacin transitoria o
medianamente persistente de la CK (glicogenosis, dficit de carnitina
palmitiltransferasa, dficit betaoxidacin, etc.). El otro grupo tiene un curso continuo,
con progresiva debilidad muscular, que asemeja una distrofia o una neuropata, e
incluye las enfermedades mitocondriales (sndrome de Kearns-Sayre: ptosis,
oftalmopleja y fibras rojas rasgadas ragged-red). La determinacin enzimtica de la
actividad de los complejos de la cadena respiratoria confirma la sospecha diagnstica.
Miopatas por cuerpos de inclusin: Se caracterizan por la presencia de vacuolas e
inclusiones nucleares y citoplasmticas pero, a diferencia de las miositis por cuerpos
de inclusin, no tienen fenmenos inflamatorios y la CK suele ser normal. Tienen un
inicio tardo y cursan con debilidad lentamente progresiva de grupos musculares
proximales o distales. Estn relacionadas con alteraciones en el cromosoma 9 de
heredabilidad variable.
Miastenias congnitas: Son debidas a alteraciones genticas, an no bien
caracterizadas, que afectan a diversas protenas de la unin neuromuscular
(presinptica, sinptica y postsinptica). Tienen un inicio de presentacin variable,
desde la infancia (hipotona, ptosis y alteraciones de la deglucin y la respiracin) a la
vida adulta (fatigabilidad, ptosis, oftalmoplejia). El EMG muestra una reduccin tras la
estimulacin a baja frecuencia y no se identifican anticuerpos especficos.
Habitualmente, el diagnstico es por exclusin y, ocasionalmente, por identificacin de
la alteracin gentica (sndrome del canal lento).
Miopatas adquiridas
Miopatas inflamatorias: constituyen el grupo ms frecuente dentro de las miopatas
adquiridas. Se definen por criterios clnicos y por el hallazgo simultneo en el estudio
de biopsia muscular de necrosis y fenmenos inflamatorios.
1. Miopatas inflamatorias primarias
Dermatomiositis: Hay formas agudas, infantiles y asociadas a cncer. Las
manifestaciones cutneas (rash y edema) y la afectacin muscular (debilidad y
mialgias) son caractersticas esenciales y, frecuentemente, hay afectacin
multisistmica y del estado general. En las formas agudas se eleva la CK y la
velocidad de sedimentacin globular (VSG). La biopsia muscular tiene caractersticas

de enfermedad isqumica inflamatoria. En los nios, la afectacin cutnea suele ser

transitoria y con frecuencia se producen retracciones musculares y calcinosis.
Polimiositis: El comienzo es insidioso con progresiva debilidad muscular proximal. La
afectacin cutnea es mnima o ausente, las artralgias raras, el sndrome de Raynaud
frecuente y la CK suele estar elevada. No se asocia a malignidad ni a afectacin
multisistmica. En la biopsia muscular hay necrosis, regeneracin y fenmenos
inflamatorios sin afectacin vascular. Hay formas focales, eosinoflicas,
granulomatosas y asociadas a enfermedades autoinmunes (esclerodermia, lupus
eritematoso, enfermedad de Crohn, sndrome de Sjgren, etc.). En estos casos,
generalmente hay anticuerpos especficos (anti-U1 RNP, anti-PM/Scl). La presentacin
juvenil puede cursar con mialgias y artralgias inespecficas, una afectacin general,
que puede confundir la debilidad muscular con astenia, y elevacin de las
transaminasas y LDH que hacen pensar en una hepatopata. La determinacin de CK
y/o aldolasa facilita el diagnstico correcto y evita una biopsia heptica.
Miositis por cuerpos de inclusin: Suelen iniciarse alrededor de la quinta dcada de
la vida con una amiotrofia simtrica de las extremidades inferiores y afectacin
posterior de las manos y esternocleidomastoideos. Pueden tener mialgias transitorias.
En algunos casos, se asocian a disfagia y arreflexia que sugieren una neuropata. El
EMG es mioptico y con algunos signos de denervacin. La CK puede ser normal o
moderadamente elevada. La biopsia muestra vacuolas con granulados basfilos y
depsitos amiloides junto con inflamacin del endomisio. El microscopio electrnico
confirma la presencia de inclusiones. Es una patologa en la que coexisten
manifestaciones inflamatorias y degenerativas

2. Miopatas inflamatorias secundarias

Miositis vricas. Las gripales (influenza) se asocian a mialgias de carcter benigno.
Las debidas a Coxsakie suelen ser difusas, a veces con rabdomilisis aguda, y se
asocian a afectacin respiratoria. Los virus de la mononucleosis y hepatitis C tambin
pueden producir mialgias y rabdomilisis aguda. Todas ellas cursan con marcada
elevacin de la CK. Los retrovirus pueden producir diferentes miopatas: asociadas a
infecciones, con necrosis muscular; miopata del virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) con amiotrofia severa, debilidad y CK normal; polimiositis con paraplejia
espstica del HTLV1; miopata mitocondrial reversible por zidovudina.
Miositis bacterianas. Las piomiositis, generalmente por estafilococo dorado, se dan
en estados de inmunodepresin. Ocasionalmente, en los postoperatorios se puede
producir una fascitis mionecrosante por estreptococo hemoltico. Los traumatismos
graves se pueden asociar a miositis por Clostridium. Suelen cursar con elevacin de la
CK.
Miositis parasitarias. Se incluyen aqu las miositis micticas (cndida, histoplasma,
criptococo, etc.) de los pacientes inmunodeprimidos, en forma de abscesos
musculares, miositis oculares (mucormicosis) o debilidad muscular con rash,

hemorragias y necrosis musculares (cndida). Tambin las debidas a protozoos

(toxoplasma, tripanosomas, plasmodium, etc.), que producen afectacin local o
cuadros de polimiositis, y las secundarias a cestodos (cisticercos, equinococos) y
ascaris.
Txicas. El mercurio, el aluminio y otros metales pesados pueden producir una
miofascitis por macrfagos. Se manifiestan por artromialgias y fatiga, sugerentes de
fibromialgia pero con elevacin de la CK. El EMG es de patrn mioptico y en la
biopsia hay invasin de macrfagos y linfocitos T8 y espculas intracitoplasmticas de
los metales.
Frmacos y drogas. Las sustancias implicadas son numerosas: corticoides, estatinas,
quinina, colchicina, alcohol, cocana, etc. Suelen presentar debilidad y mialgias, se
acompaan de elevacin importante de la CK y, en algunos casos, con eosinofilia. La
evolucin depende de la sustancia responsable, el tiempo de exposicin y la situacin
previa.
Miastenia y sndromes miasteniformes: Incluye la miastenia autoinmune por
bloqueo de los receptores postsinpticos de la acetilcolina con anticuerpos especficos
y caracterizada por fatigabilidad, el sndrome de Lambert- Eaton por anticuerpos frente
a los canales de calcio voltaje-dependiente de la regin presinptica vinculados a
cuadros paraneoplsicos o autoinmunes, y las miastenias congnitas debidas a
exposicin a los anticuerpos maternos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Tormoehlen LM, Pascuzzi RM. Thymoma, myasthenia gravis, and other
paraneoplasic syndromes. Hematol Oncol Clin N Am. 2008;22:509-26.
2. Merggioli M, Sanders D. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and
biological heterogeneity. Lancet Neurol. 2009;8:475-90.
3. Garca T, Villalobos JA, Rodriguez H. Miastenia gravis: caso clnico y revisin
de bibliografa. Med Int Mex. 2011;27:229-309.
4. Cavalcante P, Barbers M, Cannone M, Baggi F, Antozzi C. Detection of
poliovirus-infected macrophagus in thymes of patients with myasthenia gravis.
Neurology. 2010;74:118-26.
5. Farreras P. Medicina Interna. Vol 2. 17 ed. Espaa: elseiver 2012.
6. McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna19
edicin.
7. Garc T, Silva AV, Rodr H. Caso clnico Miastenia gravis: caso clnico y revisin
de la bibliografa. 2011;27(3):299-309.

8. Myasthenia Gravis. 2015; 04-768.[Citado el 19 de Octubre de 2016] Disponible

en:
https://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/las_miastenia_gravis.htm#s
%C3%ADntomas
9. Oger J, Frykman H. An update on laboratory diagnosis in myasthenia gravis.
Clinica Chimica Acta. 2015;444:126-31.
10. Gmez, S., lvarez, Y., & Puerto, J. A. (2013). Miastenia Gravis: una visin
actual de la enfermedad. Medicas UIS, 26(3), 13-22.
11. Truffino JC. Enfermedades de los msculos y de la unin neuromuscular. MedPrograma Form Mdica Contin Acreditado. 2015; 11(75):44954503
12. Serrano MC. Distrofias musculares, miopatas metablicas y txicas. MedPrograma Form Mdica Contin Acreditado. 2015; 11(75):45164527.
13. Grau Junyent et al. Enfermedades musculares. En: Farreras. Rozman.
Medicina interna Vol. 1. 17 edicin. Elsevier Espaa. 2012. p. 1441-1454
14. Crespo MG. Diagnstico de las miopatas. Rev Cln Esp. 2002; 202(2):9193
15. Amato et al. Distrofias musculares y otras enfermedades musculares. En:
Barnes PJ. Longo DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison principios de medicina
interna. Vol. 2. 18 ed. Mxico: McGrawHill; 2012. p. 3487-3509