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EDUCATIONAL REVIEW
Tumores de clulas germinales

Nuria Pardo Garcaa, Arturo Muoz Villab y M.a Soledad Maldonado Regaladob
aServicio
bServicio
de Pediatra. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Universitat Autnoma de Barcelona. Espaa.
de Pediatra.Hospital Ramon y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid. Espaa.
INTRODUCCIN
Los tumores de clulas germinales constituyen un heterogneo grupo de neoplasias que, aunque se manifiestan de forma muy diversa tanto desde el punto de
vista clnico como del biolgico, comparten el hecho
de derivar de clulas germinales primitivas. Se incluyen en este amplio grupo los tumores germinales benignos o teratomas, tumores malignos (coriocarcinoma, tumor de seno endodrmico, germinoma) o
tumores mixtos con componentes de teratoma inmaduro. En la fase embrionaria las clulas germinales
primordiales aparecen en la tercera semana de gestacin y desde su punto de origen en la pared del saco vitelino migran dorsalmente hasta el esbozo gonadal.
En ese proceso de migracin descendente algunas clulas pueden anidar de forma ectpica a lo largo de la
lnea media, en sistema nervioso central (SNC), mediastino, zona sacrococcgea, retroperitoneo y gnadas. En cualquiera de las localizaciones las clulas
germinales pueden proliferar y experimentar una
transformacin neoplsica, dando lugar a un tumor
cuyo tipo depender del grado de diferenciacin que
las clulas germinales hayan experimentado hasta ese
momento, con trascendencia pronstica significativamente diferente segn su presentacin clnica, histologa y biologa1,2. Las clulas germinales primordiales
que degeneran sin llegar a diferenciarse darn lugar a
los disgerminomas y las clulas que han experimentado diferenciacin embrionaria previamente a carcinomas embrionarios o a teratomas. Este ltimo tumor se
presenta tras haber experimentado diferenciacin celular completa y por tanto contiene tejidos de las tres
capas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo. La diferenciacin neoplsica hacia tejidos extraembrionarios dar lugar a tumores del seno endodrmico y coriocarcinomas (fig. 1).
Correspondence: Nuria Pardo.

Servicio de Pediatria . Hospital de San Pau.
Avda. San Antonio Maria Claret 167.
08025-Barcelona.
E-mail: npardog@hsp.santpau.es
Received 4 July 2005; Accepted 11 July 2005.
63
Tejido mesenquimal
Clula germinal primordial
Gnadas normales
Transformacin neoplsica
No diferenciacin
Diferenciacin
Embrionaria
embrionario
Disgerminoma Carcinoma
Teratoma
Extraembrionaria
Coriocarcinoma
Tumor de seno
endodrmico
Fig. 1. Clula germinal primordial y tumores germinales.
INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA
Los tumores germinales pueden ser gonadales (ovarios, testculos) y extragonadales, y suponen alrededor
del 3% de todas las neoplasias en menores de 15 aos,
aumentando al 7% si ampliamos la edad hasta los 19
aos3,4. Esta amplia diferencia se debe a la alta incidencia de tumores germinales en el perodo de los 15
a 19 aos, en que llegan a ser la segunda neoplasia
ms frecuente5, slo superada por los linfomas de
Hodgkin. Existen dos picos de incidencia mxima en
la infancia, uno en los 2 primeros aos de la vida y
otro en la pubertad, y cada uno de ellos se asocia a tipos histolgicos y localizaciones predominantes. As,
al nacimiento y primera infancia suelen ser teratomas
benignos en ocasiones con microfocos de tumor de seno endodrmico y de localizacin habitualmente extragonadal, mientras que en la adolescencia se localizan preferentemente a nivel gonadal y suelen ser
malignos con componentes mixtos de coriocarcinoma
o carcinoma embrionario6. Otra caracterstica diferencial de inters es la incidencia mucho mayor de tumores germinales en nias que en nios con relacin 4:1
desde el nacimiento hasta los 14 aos, mientras que en
adolescente y adultos jvenes la relacin se balancea
hacia los varones 2:1.
Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9
361
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PARDO GARCA N, MUOZ VILLA A Y MALDONADO REGALADO MS. TUMORES DE CLULAS GERMINALES
TIPOS HISTOPATOLGICOS
Los tumores germinales derivan de las clulas germinales embrionarias primitivas totipotenciales que han
experimentado transformacin neoplsica, estn
compuestos por tejidos benignos y malignos en diferentes proporciones, y es este ltimo componente maligno el que determinar la conducta biolgica evolutiva del tumor. El tipo morfolgico y las caractersticas
variarn en funcin de la localizacin y la edad del paciente. La clasificacin histolgica queda reflejada en
la tabla 1.
TABLA 1. Clasificacin histolgica de los tumores

germinales peditricos segn localizacin y origen
celular
Localizacin
Ovario
Testculo
Teratomas
Son tumores en los que coexisten tejidos derivados de
las tres capas germinales, endodermo, mesodermo y
ectodermo, en distintos estadios madurativos de forma desordenada y anrquica, con zonas slidas y
reas qusticas. Pueden existir tres subtipos histolgicos: maduros, inmaduros y malignos. El primer
grupo, los teratomas maduros tienen como base histolgica representacin de tejidos de las tres capas
germinales ectodermo, mesodermo y endodermo, coexistiendo piel, hgado, rin, cerebro, hueso etc., bien
diferenciados. Cuando se trata de localizaciones gonadales son tumores encapsulados, con reas qusticas
en ocasiones de gran tamao, de contenido variable,
de claro a viscoso o mucoide. Las localizaciones extragonadales no tienen una cpsula bien definida y pueden obligar a reseccin amplia de tejidos circundantes
para conseguir ciruga radical7.
Tumor de seno endodrmico (Yolk Sac Tumor)
Cuando se presenta como elemento histolgico nico
constituye el tumor germinal maligno ms frecuente a
nivel testicular y sacrococcgeo. Es un tumor de consistencia friable, amarillento, con reas de necrosis y
hemorragia. Histolgicamente se observan agregados
de clulas embrionarias pequeas indiferenciadas,
con abundantes mitosis, con cuerpos de Schiller-Duval formados por una estructura capilar central rodeada por columnas de clulas malignas que le dan la
apariencia de un glomrulo primitivo, estructuras
qusticas y glbulos hialinos intra o extracelulares
PAS-positivos, alfa-fetoprotena (-FP) y -1antitripsina positivas8,9.
Germinomas
Tambin llamados disgerminomas y seminomas segn la localizacin. Se trata de tumores localizados en
testculos, ovarios o zonas extragonadales, con una
misma base histopatolgica constituida por clulas
grandes, redondas, ovales o poligonales, con citoplasma claro y ncleo grande, redondo, con uno o dos nu-
362
Extragonadal
Tipo histolgico
Teratoma
Maduro
Inmaduro
Maligno
Tumor de seno endodrmico (Yolk Sac Tumor)
Disgerminoma
Carcinoma embrionario
Coriocarcinoma
Gonadoblastoma
Tumor de seno endodrmico
Teratoma
Teratocarcinoma
Gonadoblastoma
Teratoma
Tumor de seno endodrmico
cleolos prominentes, que se agrupan en nidos separados por septos fibrosos con abundantes linfocitos, clulas de Langhans, con reas de necrosis y reaccin
granulomatosa. Las localizaciones ms frecuentes son
ovario, testculo y glndula pineal10-12.
Es muy poco frecuente como forma pura, y lo ms habitual es que se presente como focos incluidos en otros
tumores mixtos de localizacin testicular o mediastnica. Cuando se trata de formas puras suelen ser tumores encapsulados o bien delimitados, con tejido de
aspecto friable, de color grisceo, con focos de hemorragia y necrosis. Microscpicamente son clulas
grandes con ncleos grandes y nucleolo redondo, de
patrn epitelial, pseudotubular y papilar que en ocasiones se puede confundir con el Yolk Sac, pero que
son -fetoprotena negativas13.
Coriocarcinoma
Tambin este tumor es muy poco frecuente como forma pura, siendo habitual acompaante en los tumores
malignos mixtos. El coriocarcinoma puro se puede
diagnosticar en el recin nacido de forma congnita y
como resultado de la invasin de la circulacin fetal a
travs del tumor primario placentario en la madre14,15.
En esa situacin el tumor en el nio se manifestar
con mltiples metstasis. En nios y adolescentes, y
aunque con incidencia inferior al 1% de los tumores
germinales, se presentar el coriocarcinoma puro
afectando gnadas y otras localizaciones extragonadales, sobre todo SNC. Son tumores muy hemorrgicos y
friables. Microscpicamente se precisa la presencia de
64
dos tipos de clulas para confirmar el diagnstico, citotrofoblastos (clulas redondas, de tamao medio,
uniformes, con citoplasma PAS-positivo y ncleo nico vesicular), y sincitiotrofoblastos (clulas ms grandes con citoplasma eosinfilo y ncleos mltiples e hipercromticos) con tincin positiva para -HCG. Son
tumores productores de beta-gonadotrofina corinica
humana (-HCG), cuyos niveles se correlacionan con
mal pronstico16,17.
Tumores germinales malignos mixtos
Se trata de tumores malignos de localizacin ovrica
compuestos por varios patrones histolgicos diferentes. La mitad de los tumores ovricos corresponden a
este tipo histolgico, y la edad media de presentacin
es los 16 aos.
Gonadoblastoma
Asientan en gnadas disgensicas, son tumores benignos en ocasiones asociados a germinomas malignos.
Histolgicamente el aspecto microscpico se basa en
la presencia de clulas germinales primordiales incluyendo mezcla de clulas germinales inmaduras, elementos del estroma, clulas de la granulosa y de Sertoly, con focos de calcificacin multifocal18.
MARCADORES TUMORALES
Ciertas clulas germinales tumorales producen protenas, como la -FP y la -HCG, que pueden ser determinadas en la sangre y actuar como marcador tumoral. Cuando estn elevadas en el momento del
diagnstico se pueden utilizar para monitorizar la respuesta al tratamiento ya sea quimioterapia o ciruga.
Los teratomas, compuestos por elementos celulares
diferenciados o maduros de las tres capas germinales,
ectodermo, mesodermo y endodermo, no producen
aumento de -FP ni de -HCG. Los tumores del seno
endodrmico o saco vitelino producen -FP, los coriocarcinomas -HCG, y los carcinomas embrionarios
pueden contener subunidades productoras de ambas
sustancias. Existen adems otros marcadores como la
isoenzima 1 de la lactodeshidrogenasa (LDH) que,
aunque inespecfica, cuando est elevada al diagnstico sirve tambin para el seguimiento evolutivo del tumor dado que es expresin de actividad tumoral, y la
enolasa neuronal especfica (NSE) secretada por el tejido neural primitivo tumoral.
masa visible que puede ocasionar estreimiento o dificultades urinarias por compresin sobre recto o vejiga urinaria. Los tumores de localizacin ovrica crecern considerablemente sin dar alteracin clnica
especfica y se detectarn por palpacin de una masa
abdominal baja que puede ser de gran tamao, y los
tumores testiculares se manifestarn por el crecimiento de una masa tumoral, dura, en escroto. Los tumores germinales pueden metastatizar a cualquier
parte del cuerpo siendo pulmn, hgado, ganglios y
SNC los lugares ms habituales, y la sintomatologa
clnica vendr dada por la localizacin de las lesiones.
Tumores germinales de localizacin extragonadal
Los tumores germinales extragonadales aparecen a lo
largo de la lnea media, poniendo de relieve el hecho
de tratarse de una migracin aberrante o ectpica de
las clulas embrionarias. El orden de frecuencia est
encabezado por la zona sacrococcgea seguida por
mediastino, SNC y retroperitoneo.
Tumores sacrococcgeos
En esta localizacin se encuentran teratomas que suponen el 40% de todos los tumores germinales en la
infancia y el casi 80% de los tumores germinales extragonadales. Es el tumor slido ms frecuente en fase neonatal, con incidencia de 1/40.000 nacidos vivos,
y en proporcin de 3:1 a favor de las nias. La clasificacin anatmica de Altman19 distribuye en cuatro tipos los teratomas sacrococcgeos segn la extensin
del tumor a pelvis (tabla 2), que se correlacionan con
la facilidad para la exresis y con el riesgo de malignizacin, as el tipo I es el que tiene menor incidencia de
malignidad, 8% frente al 38% de los del tipo IV, y el
componente maligno ms habitual es de carcinoma
embrionario o seno endodrmico. Por otro lado, el
90% tienen parte de la masa tumoral externa y la fcil
visualizacin hace que se diagnostiquen en el primer
mes de vida.
La exresis quirrgica radical ofrece un pronstico satisfactorio, por lo que un estudio cuidadoso de la extensin local del tumor y la planificacin de la mejor tcTABLA 2. Categoras anatmicas de los teratomas
sacrococcgeos
Tipo
Frecuencia (%)
47
SIGNOS Y SNTOMAS
II
34
Dependern de la localizacin y del efecto producido

por las protenas secretadas por el tumor. En los recin nacidos y lactantes los teratomas de zona sacrococcgea y paravertebrales se presentarn como una
III
IV
10
65
Extensin
Predominantemente externo con
mnimo componente en regin sacra
Componente externo e intraplvico
en porcentaje similar
Mnimo componente externo y gran
extensin intraabdominal
Todo el tumor es presacro, interno,
sin evidencia de tumor externo
363
nica de abordaje es bsico para alcanzar los mejores

resultados. El estudio de extensin local y a distancia
para detectar metstasis en los casos en que exista
componente maligno en la masa tumoral, as como la
determinacin de los marcadores tumorales -FP y
-HCG nos ayudar en la planificacin de la estrategia
teraputica. Los teratomas maduros no producen -FP
ni -HCG, no son quimiosensibles, por tanto el tratamiento de eleccin es la ciruga, con la que se consiguen tasas de curacin superiores al 95%20. El tratamiento quirrgico no contempla la exanteracin
plvica, no se considera indicado el sacrificio de rganos vitales en las lesiones benignas, pero s que se deber someterse a seguimiento evolutivo muy de cerca
aquellos casos en que quede residuo tumoral dado el
riesgo de degeneracin o malignizacin de los restos
de teratoma. Tampoco en las lesiones malignas se ha
demostrado ventaja de una ciruga agresiva y mutilante, y desde la observacin de la efectividad de la quimioterapia, especialmente los regmenes que incluyen
derivados del platino, el tratamiento multidisciplinario
ha conseguido elevar las tasas de curacin que con la
ciruga exclusiva no superaba el 10%. El teratoma maligno es un tumor de evolucin agresiva con alta capacidad de crecimiento rpido y extensin metastsica a
distancia, por lo que el tratamiento debe contar con
abordaje multidisciplinario haciendo uso de las tres
armas teraputicas bsicas: ciruga, quimioterapia y
radioterapia. Respecto a la curacin, es muy importante efectuar un diagnstico precoz dado que un diagnstico antes de los 2 meses de vida se corresponde a cifras de malignidad del 10%, mientras que si el
diagnstico es posterior las cifras de incidencia de malignidad ascienden a mas del 60%.
Es muy fcil el diagnstico del tumor cuando se trata
de una masa externa a nivel sacrococcgeo, pero cuando la mayor parte del tumor es intraplvico puede pasar desapercibido, y sntomas como el estreimiento,
trastornos urinarios, debilidad o dolor de extremidades inferiores, trastornos sensitivos o de esfnteres, relacionados con la compresin del plexo sacro deben
obligar a estudio para descartar lesiones a este nivel.
La exploracin fsica meticulosa del recin nacido o el
lactante en las revisiones peridicas efectuadas por el
pediatra o por el mdico de familia deben incluir la
inspeccin de la zona lumbosacra y genitales externos. El hallazgo de una masa externa no debe excluir
el estudio completo de imagen para asegurar la localizacin o extensin interna; la asimetra del pliegue
interglteo, un sinus pilonidal muy evidente o la existencia de lesiones angiomatosas o patologa epidrmica en regin sacrococcgea nos debe decidir por un estudio complementario en que tras la exploracin fsica
y el tacto rectal se proceder a estudio de imagen que
incluyen la radiografa simple, enema de bario y tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia
magntica nuclear (RMN) plvica. Los niveles de
364
TABLA 3. Estado pos-ciruga de los tumores

extragonadales
Estadio
Extensin del tumor
Extirpacin completa en cualquier localizacin

Mrgenes tumorales negativos
Negativizacin de los marcadores tumorales si eran
positivos
Ganglios linfticos negativos
II
Enfermedad residual microscpica

Ganglios linfticos negativos
Marcadores tumorales positivos o negativos
III
Enfermedad residual macroscpica o solo biopsia

tumoral
Ganglios linfticos positivos o negativos
Marcadores tumorales positivos o negativos
IV
Metstasis a distancia
-FP o -HCG elevados son indicio de existencia de

componente inmaduro o maligno intratumoral, y
siempre deben ser monitorizados tras el tratamiento y
peridicamente en el seguimiento evolutivo a largo
plazo por el riesgo de recidiva.
El estadiaje posciruga de los tumores extragonadales
completar la informacin que marcar la secuencia a
seguir en cuanto a tratamiento y/o seguimiento evolutivo (tabla 3).
Localizacin mediastnica
Constituyen alrededor del 40% de los tumores extragonadales de clulas germinales y se suelen presentar
antes de los 2 aos de edad localizndose en mediastino anterior21. En ocasiones se trata de un hallazgo casual al efectuar una radiografa, como en estudio de
trastornos respiratorios o digestivos. La exploracin
con TAC es la tcnica de eleccin para completar el estudio, y mediante toracotoma se extirpar el tumor
incluyendo tejidos circundantes a efecto de conseguir
una ciruga radical si es posible.
Localizacin abdominal
Solo supone un 5% de los casos, en general en menores de 2 aos, habitualmente en retroperitoneo, y la
sintomatologa vendr dada por el efecto de compresin de la masa tumoral sobre el resto de estructuras
intraabdominales: dolor, estreimiento, trastornos
nefro-urolgicos. La localizacin heptica es muy poco frecuente17.
Intracraneal
En un 6% de casos los tumores de clulas germinales
asientan en el SNC, en rea pineal y lnea media a ni-
66
vel hipotlamo-hipofisario. Se ha observado alta incidencia de anomalas cromosmicas en estos pacientes, frecuentemente con aumento de copias del cromosoma X22. Estos tumores de localizacion
intracraneal se abordan en otro trabajo de esta serie
tumor de seno endodrmico. Los marcadores los podremos investigar tambin en el lquido asctico. La
produccin de -HCG puede ocasionar pubertad precoz o bien simular un embarazo en adolescentes.
Testculos
Otras localizaciones
Cavidad oral, orofaringe y cuello son localizaciones de
asentamiento de tumores benignos de diagnstico al
nacer o en los primeros meses de vida por la trascendencia en cuanto a posibilidad de obstruccin de vas
respiratoria o digestiva. A nivel vaginal en nias menores de 4 aos son fciles de diagnosticar por la aparicin de secrecin sanguinolenta y visualizacin de
masa tumoral de crecimiento polipoideo y consistencia friable que obliga a diagnstico diferencial entre
un tumor de seno endodrmico y un rabdomiosarcoma embrionario23,24.
Tumores germinales de localizacin gonadal
Ovarios
Los tumores de ovario, an siendo la localizacin ginecolgica ms frecuente en nias menores de 18
aos, tan solo suponen el 1% de todas las neoplasias
en la infancia. Casi el 70% son tumores benignos, el
5% con elementos inmaduros y el 25% malignos. Existe una mayor incidencia de tumores de caractersticas
malignas por encima de los 13 aos, mientras que en
nias prepuberales suele tratarse de tumores benignos. El signo de alarma, o motivo de consulta ms frecuente es el dolor abdominal, que puede ser de tipo
crnico, por el aumento progresivo de la tumoracin
que a su vez ocasiona obstruccin intestinal, estreimiento o sntomas urinarios, o bien se puede presentar como un dolor agudo e intenso que simula una
apendicitis y que suele ser debido a una torsin ovrica inducida por el crecimiento de la masa tumoral. En
ocasiones la masa tumoral es tan grande que la simple
inspeccin visual detecta la presencia de la masa ocupante de espacio. Los teratomas benignos suelen ser
de fcil diagnstico, ya que en la radiografa simple se
puede observar la presencia de calcificaciones en su
interior. El estudio local se completar con ecografa y
TAC que mostrarn reas de diferente densidad, zonas
slidas y qusticas. El estudio de extensin incluir
TAC torcica y abdominal, as como gammagrafa
sea. La diseminacin, cuando se trata de lesiones
malignas, puede ser intraabdominal, a nivel peritoneal,
con lquido asctico en el que encontraremos clulas
tumorales, infiltrando estructuras por vecindad, metstasis a otras estructuras abdominales (hgado, intestino, rin), o a distancia a pulmn, hueso, cerebro.
La elevacin de -HCG srica sugerir un coriocarcinoma mientras que el aumento de -FP sugerir un
67
Es la localizacin del 10% de los tumores de clulas

germinales y ms del 50% son de histologa maligna ;
la mayor parte son tumores de seno endodrmico.
Suelen estar asociados a anomalas del tracto gnitourinario, en un 25% de casos se asocia hidrocele que dificulta la deteccin del tumor y en ocasiones tambin
existe hernia inguinal asociada. Se presentan como
una masa tumoral de crecimiento lento sin dolor ni
otra sintomatologa acompaante. A la exploracin se
palpa una masa dura no dolorosa. La ecografa testicular y la determinacin de marcadores tumorales
-FP y -HCG sricos nos pueden ayudar en el diagnstico pero la biopsia nos dar el diagnstico de
seguridad25. Pulmn, hgado y SNC son las localizaciones ms frecuentes de las metstasis de estos tumores.
ESTUDIO LOCAL Y DE EXTENSIN
La exploracin fsica local, meticulosa, indagando tamao de la lesin, consistencia, signos inflamatorios
acompaantes y/o dolor, as como la bsqueda de adenopatas regionales nos darn la informacin bsica
para orientar el proceso. La exploracin a distancia
puede revelar datos de inters como la presencia de
signos de pubertad precoz, metstasis ganglionares,
metstasis seas que producirn dolor, metstasis
pulmonares que en fases avanzadas pueden ocasionar
insuficiencia respiratoria, o bien infiltracin heptica
que condicione ictericia. Tras la exploracin se iniciar el estudio analtico que debe incluir hemograma
completo, bioqumica con funcionalismo heptico y
renal, y marcadores tumorales: velocidad de sedimentacin globular (VSG), LDH, -FP y -HCG, enolasa.
El estudio por tcnicas de imagen va a incluir la radiologa simple, la ecografa, la TAC y/o RMN segn la
localizacin del tumor primario. El estudio de extensin debe indagar la posible existencia de lesiones
metastsicas ya por va hematgena ya linftica, por
tanto incluir TAC torcica y abdominal, gammagrafa
sea, y estudio bipsico de mdula sea en los casos
en que por alteraciones hematolgicas se sospeche diseminacin medular. En ocasiones el rastreo con tomografa por emisin de positrones (PET) puede ayudar para determinar la posibilidad de afectacin
ganglionar regional o lesiones metastsicas a distancia no valorables por otras tcnicas.
Otros estudios de inters pueden ser la determinacin
del cariotipo y la evaluacin complementaria de posibles malformaciones nefro-urolgicas asociadas.
365
TABLA 4. Clasificacin por estadios de los tumores

ovricos
TABLA 5. Clasificacin por estadios de los tumores

testiculares
Estado
Extensin de la enfermedad
Estado
Extensin de la enfermedad
Afectacin exclusiva de uno o ambos ovarios

Ciruga radical
Marcadores tumorales negativizados tras la ciruga*
Afectacin exclusiva de testculos

Ciruga radical (orquiectoma inguinal)
Marcadores tumorales negativizados tras la ciruga*
II
Enfermedad residual microscpica

Ganglios linfticos infiltrados de < 2cm
Lavado peritoneal negativo para clulas malignas
II
III
Ganglios retroperitoneales infiltrados de > 2cm

Enfermedad residual macroscpica o slo biopsia
Lavado peritoneal positivo para clulas malignas
Afectacin visceral por contigidad
Orquiectoma transescrotal con diseminacin

macroscpica
Enfermedad residual microscpica en escroto
o cordn espermtico
Ganglios retroperitoneales infiltrados de < 2cm
Marcadores tumorales elevados tras la ciruga
III
Ganglios retroperitoneales infiltrados de > 2cm

sin afectacin visceral
IV
IV
*vida media de -fetoprotena: 5 das.

vida media de -HCG: 16 h.
*vida media de -fetoprotena: 5 das.

vida media de -HCG: 16 h.
Una vez diagnosticado histolgicamente el tumor y

efectuado el estudio de extensin podremos valorar el
estadio (tablas 4 y 5).
TRATAMIENTO
Las diferencias de comportamiento y pronstico entre
los variados tipos histolgicos y las diversas localizaciones hace imposible la protocolizacin de un tratamiento uniforme para todos los tumores germinales.
La utilizacin de las tres armas teraputicas bsicas,
ciruga, quimioterapia y radioterapia tienen su lugar
en cada uno de los diferentes tumores y deben ser
aplicadas bajo control estricto de un equipo oncolgico experimentado. Las tcnicas quirrgicas agresivas,
con exresis de la masa tumoral y las estructuras vecinas o tejidos infiltrados, que pueden comportar importantes secuelas, han sido abandonadas, sustituidas
por tcnicas ms conservadoras con la ayuda de las
nuevas quimioterapias complementarias que pueden
eliminar el residuo tumoral a nivel local, y en los casos en que con ello no se consiga la eliminacin total
del tumor la radioterapia tambin tiene un papel importante.
Ciruga
Es la terapia de eleccin en los tumores benignos como el teratoma. En esta situacin la exresis completa
es importante, ya que el tejido maduro, benigno, no
responde a la quimioterapia, y que el residuo de teratoma persistente puede degenerar o malignizar con el
tiempo y por tanto se debe intentar extirpacin radical. La valoracin o estadiaje anatmico previo a la intervencin, efectuado por tcnicas de imagen, van a
ayudar al cirujano a decidir la va de abordaje ms
366
adecuada como es el caso de la localizacin sacrococcgea.

En las localizaciones intraabdominales de tumores
malignos un punto muy importante es la ciruga limpia y radical si es posible, evitando la rotura del tejido
tumoral o quistes si existen, para salvar el riesgo de la
diseminacin o implante de clulas tumorales a cavidad peritoneal. En la localizacin coccgea el coxis debe ser extirpado para evitar la posible recidiva local26.
Los tumores de ovario pueden ser abordados quirrgicamente segn el tamao del tumor, pero aunque
este ltimo sea pequeo, en general se prefiere la ooforectoma unilateral e incluso extirpacin de la trompa si se cree que puede estar infiltrada. Se explorar
tambin el ovario contralateral que se preservar si es
normal o se extirpar en caso de riesgo de que exista
tambin tumor. La evaluacin del tero para decidir
indicacin de exresis tambin es necesaria, y la toma
de una muestra de lquido peritoneal o el lavado peritoneal con suero para estudio citolgico es obligado.
As mismo, se debe efectuar diseccin de los ganglios
de la zona como parte del estudio de extensin.
Los tumores testiculares obligan a orquiectoma radical por abordaje inguinal. Nunca se debe efectuar
abordaje transescrotal ni tan solo para biopsia, por el
riesgo de diseminacin tumoral a piel y tejido subcutneo.
Radioterapia
Con excepcin de los teratomas maduros, el resto de
tumores germinales son radiosensibles, o por lo menos la parte de tejido germinal inmaduro y maligno;
no obstante, la radioterapia no se utiliza como primera opcin, habitualmente se inicia el tratamiento con
68
quimioterapia y la radioterapia se aplica en un segundo tiempo para eliminar el residuo tumoral o bien en
los casos de recidiva local.
TABLA 6. Regmenes de tratamiento poliquimioterpico en

tumores germinales
Regimen
Frmacos
Administracin
Quimioterapia
PVB
Cisplatino
Vimblastina
Bleomicina
20 mg/m2 iv das 1-5

0,2 mg/kg iv das 1 y 2
15 unidades/m2 iv das 2, 9, 16
PEB
Cisplatino
Etopsido
Bleomicina
100 mg/m2 iv da 1
120 mg/m2 iv das 1-3
15 unidades/m2 iv da 2
JEB
Carboplatino
Etopsido
Bleomicina
600 mg/m2 iv da 1
120 mg/m2 iv das 1-3
15 unidades/m2 iv da 2
La utilizacin de quimioterapia como monoterapia o

en protocolos poliquimioterpicos ha supuesto un
gran avance en el tratamiento de los tumores germinales malignos. Los tumores de clulas germinales inmaduras de alto grado pueden beneficiarse de la cobertura que la quimioterapia ofrece a nivel sistmico
disminuyendo la diseminacin metastsica a distancia o eliminando la que ya existiera. Las indicaciones
de utilizacin de quimioterapia son: tumores malignos, comprobados por biopsia previa, tumores que
producen marcadores tumorales (-FP, -HCG, enolasa), y tumores inmaduros de grado 3 que no se han
podido extirpar de forma radical. Monoterapia con
vimblastina, actinomicina-D, bleomicina, ciclofosfamida, cisplatino o VP-16 han mostrado efectividad en
el tratamiento de este grupo de tumores27-29. La combinacin de varios de estos agentes aprovechando la
actividad sinrgica o potenciadora entre ellos es la terapia de eleccin en la actualidad. La efectividad, demostrada a lo largo de los ltimos aos, de los derivados de platino ha hecho que se consideren frmacos
bsicos en los programas de poliquimioterapia30. Metotrexate y adriamicina, frmacos bsicos en otras
neoplasias, no han demostrado mejorar los resultados
de otras asociaciones. Recientes estudios randomizados han mostrado la gran eficacia del rgimen PVB
(cisplatino, vimblastina, bleomicina) en el tratamiento de los tumores germinales malignos con tasas de
supervivencia a 5 aos del 83% para los estadios III y
IV, superiores a las que se consiguen con el rgimen
VAC (vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida) del
66% y con otros regmenes previos que no superaban
el 47%31. Otros trabajos efectuados centrando el estudio en los casos de localizacin testicular tratados con
el rgimen PEB (cisplatino, etopsido, bleomicina)
obtienen supervivencias del 87% comparadas con el
rgimen VAC que consiguen el 67%. Estudios efectuados en casos de localizacin ovrica arrojan resultados de supervivencia del 75% con PEB (cisplatino, etopsido, bleomicina), 55% con PVB y 63% con VAC32. El
Childrens Oncology Group (COG) concluye en una reciente publicacin33 que los tumores germinales ovricos tienen un excelente pronstico con tasas de supervivencia a 6 aos que oscilan del 95% al 93% en los
estadios I a IV respectivamente, cuando se utilizan
protocolos que contengan cisplatino, y que la ciruga
conservadora es adecuada. El carboplatino es un anlogo del cisplatino con similar espectro de actividad y
con ventajas en cuanto a menor toxicidad renal, tica
y neurolgica, por tanto puede sustituir satisfactoriamente al cisplatino en el protocolo JEB para trata69
miento de tumores germinales, tal y como se demuestra en el estudio publicado por Julie W. Stern y sus colaboradores34. En la tabla 6 se reflejan los protocolos
de quimioterapia ms utilizados en la actualidad.
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS DE LOS
TUMORES GERMINALES MALIGNOS
La ciruga ser utilizada en todos los casos si es posible, intentando radicalidad pero sin que ello ocasione
secuelas graves. Los casos de eleccin para la ciruga
como tratamiento exclusivo son los tumores de seno
endodrmico de localizacin testicular estadio I en los
que la orquiectoma por va inguinal ser el tratamiento definitivo, y los tumores ovricos estadio I; en
ambas situaciones tras la ciruga deberemos efectuar
un seguimiento frecuente clnico y exploraciones de
imagen. En el resto de los casos tras el estudio local y
de extensin, y despus de evaluar las posibilidades
quirrgicas se proceder a ciruga radical si es posible
o se proceder a biopsia de la lesin para estudio histolgico. Solo en los tumores localizados en SNC, de
difcil acceso quirrgico y que presentan elevacin de
marcadores tumorales en lquido cefalorraqudeo
(LCR) se podr iniciar tratamiento quimioterpico sin
comprobacin histolgica. La elevada tasa de diseminacin metastsica de los tumores germinales hace
que la quimioterapia sistmica sea el tratamiento de
eleccin en la fase inicial, a efectos de eliminacin
de las lesiones a distancia y disminucin de la masa
tumoral primaria que posteriormente facilitar el manejo quirrgico.
El tratamiento con un solo agente quimioterpico ha
mostrado efectividad que vara del 28% al 100%. En el
momento actual los protocolos poliquimioterpicos, y
ms concretamente los protocolos multidisciplinarios
en los que se contempla la utilizacin de la ciruga, radioterapia y quimioterapia, son los que consiguen los
mejores resultados teraputicos. Estos protocolos se
utilizan adems en programas cooperativos en mlti-
367
TABLA 7. Tratamiento por grupos de riesgo

Grupo
Riesgo
Estadio/situacin
Tratamiento
Bajo
Estadio I gonadal / extragonadal
Ciruga
II
Moderado
Estadio II gonadal / extragonadal

Progresin tumoral o recidiva en pacientes del grupo I
Ciruga
+ 4 ciclos de QT*
RT local **
III
Alto
III / IV gonadal / extragonadal
IV
Muy alto
Progresin tumoral de grupos II o III
Ciruga
+ 6 ciclos de QT*
RT local **
Protocolo de ADQT y TMO o TASPE
*Regimen de QT que incluya cisplatino o carboplatino

**Radioterapia local si existe confirmacin histolgica o radiolgica de la existencia de tumor local
ples centros a nivel internacional, como la mejor manera de poder analizar los resultados en un periodo
breve y adaptar las diferentes tcnicas a cada situacin en especial33-35. Diferentes regmenes poliquimioterpicos han sido utilizados comparando la efectividad de cada uno de ellos; la mayora de los grupos
cooperativos concluyen la superioridad de los regmenes que incluyen los derivados del platino (cisplatino/carboplatino) como el PVB, PEB33 o JEB (carboplatino, etopsido, bleomicina)32, respecto a otros
protocolos previos como el VAC35. Algunos protocolos
incluyen tambin ifosfamida junto a cisplatino y etopsido con resultados satisfactorios36.
Como criterio general podramos plantear el tratamiento segn grupos de riesgo representado en la tabla 7.
Pronstico y perspectivas futuras
Como hemos podido observar a lo largo de los ltimos
aos, las perspectivas de pronstico y supervivencia
de los tumores germinales en la infancia han variado
considerablemente y hoy en da podemos ofrecer, ya
en el momento inicial, unas opciones que en dcadas
anteriores no existan. Sabemos que la localizacin de
los tumores germinales malignos es el factor independiente de ms valor pronstico37, la ciruga radical tiene un papel decisivo en el control local de la enfermedad, la radioterapia local puede ayudar en los casos
que no sea posible la ciruga radical, y los regmenes
de quimioterapia conteniendo cisplatino o carboplatino son efectivos en el control sistmico. Con todo ello
se puede obtener tasas de curacin superiores al 80%,
pero para llegar a este punto hemos pasado por diferentes etapas en los ltimos aos en las que se ha
puesto de manifiesto la necesidad de adaptar los diferentes enfoques teraputicos a cada situacin de riesgo con la finalidad de efectuar mximo tratamiento en
los casos de mal pronstico y terapias ms suaves en
aquellas situaciones que ofrecan mayores posibilida-
368
des de curacin, evitando tratamientos que no se considerasen necesarios, se ha perseguido la mxima

efectividad teraputica con el mnimo riesgo y se han
obtenido resultados hasta el momento satisfactorios.
Parece pues, que entramos en una nueva fase en que
debemos orientar nuestros esfuerzos en el sentido de
optimizar los resultados valorando otros factores. Los
actuales estudios biolgicos del tejido tumoral, la tipacin de alteraciones genticas puede ser de inters
para evaluacin de nuevos parmetros de riesgo que
nos indiquen situaciones en que deberamos adoptar
actitud expectante, aplicacin de tratamientos conservadores, administracin de poliquimioterapias adaptadas en intensidad, e incluso protocolos agresivos
con terapias ablativas que precisen soporte de precursores hematopoyticos para superar la toxicidad hematolgica38,39. El manejo actual de los tumores germinales en la infancia debe tener en cuenta mltiples
factores que van desde la edad del paciente en el momento del diagnstico hasta la evaluacin de las secuelas no solo estticas sino tambin endocrinas y psicolgicas a largo plazo, as como de opciones de
preservacin de la fertilidad40. En los prximos aos
asistiremos probablemente a la adopcin de nuevos
enfoques diagnsticos y teraputicos que con seguridad mejorarn los actuales logros ya de por s considerables41,42.
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Tumores de clulas germinales

Correspondence: Nuria Pardo.

Fig. 1. Clula germinal primordial y tumores germinales.

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

TABLA 1. Clasificacin histolgica de los tumores

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

Dependern de la localizacin y del efecto producido

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

nica de abordaje es bsico para alcanzar los mejores

TABLA 3. Estado pos-ciruga de los tumores

Extensin del tumor

Extirpacin completa en cualquier localizacin

Enfermedad residual microscpica

Enfermedad residual macroscpica o solo biopsia

-FP o -HCG elevados son indicio de existencia de

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

Es la localizacin del 10% de los tumores de clulas

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

TABLA 4. Clasificacin por estadios de los tumores

TABLA 5. Clasificacin por estadios de los tumores

Afectacin exclusiva de uno o ambos ovarios

Afectacin exclusiva de testculos

Enfermedad residual microscpica

Ganglios retroperitoneales infiltrados de > 2cm

Orquiectoma transescrotal con diseminacin

Ganglios retroperitoneales infiltrados de > 2cm

*vida media de -fetoprotena: 5 das.

*vida media de -fetoprotena: 5 das.

Una vez diagnosticado histolgicamente el tumor y

adecuada como es el caso de la localizacin sacrococcgea.

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

TABLA 6. Regmenes de tratamiento poliquimioterpico en

20 mg/m2 iv das 1-5

La utilizacin de quimioterapia como monoterapia o

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

TABLA 7. Tratamiento por grupos de riesgo

Estadio I gonadal / extragonadal

Estadio II gonadal / extragonadal

III / IV gonadal / extragonadal

Progresin tumoral de grupos II o III

*Regimen de QT que incluya cisplatino o carboplatino

des de curacin, evitando tratamientos que no se considerasen necesarios, se ha perseguido la mxima

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

4. Wu XC, Chen VW, Steele B, et al. Cancer incidence in

25. Baldet P. Germ cell tumors of testis, current concepts.

Clin Transl Oncol. 2005;7(8):361-9

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