HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Fecha: 01 de octubre del 2014

Hora: 9:00 am
Confiable

I.

Anamnesis Directa
Confiabilidad: Poco

FILIACION

Nombres y apellidos: Correa Martnez Nelida Emertina

Edad: 61 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado civil: Conviviente
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Secundaria completa
Ocupacin: Vendedora de Ropa en el Boulevard
Fecha y lugar de nacimiento: 21 de abril 1953 Piura
Procedencia: Trujillo
Domicilio: Calle Leal N 120 Ovalo la Marina
Persona responsable: Hijos
Fecha de ingreso: 15 de septiembre del 2014, ingresado por
emergencia el
14 del mismo mes.
N Cama: 133

I.

PERFIL DEL PACIENTE

1. Datos biogrficos
Mujer de 61 aos de edad, de parto eutcico, procedente de
Piura, en el Distrito de Castilla. Es la mayor de dos hermanos por
parte de padre y madre y dos hermanas por parte de padre, su
madre de ocupacin ama de casa, su seor padre era Trabajador

Municipal aqu en Trujillo por lo cual vinieron a vivir ac en

Urbanizacin Santa Isabel, estudio primaria en el colegio San
Martn de dicha urbanizacin y secundaria en el colegio Liceo,
a la edad de 15 aos la paciente refiere que su madre padeciendo
ella de Diabetes, por lo cual ella entra en un cuadro de depresin
que no requera medicamentos, posterior a la muerte de su
madre fueron a vivir a la casa de su ta, tras 4 aos su padre
adquiere un nuevo compromiso, y regresan a vivir a su ex-hogar
con su nueva familia, con quienes refiere que en un inicio le
resulto dificultoso iniciar una buena relacin.
A los 23 aos conoce a su primer compromiso con quien tuvo tres
hijos, siendo el mayor de 38 aos, posteriormente tuvo otro
compromiso con quien tuvo una hija y por ultimo su actual
compromiso (de quien nos refiere es 11 aos menor a ella, y
haberlo conocido en el bar donde trabajaba) tuvo 5 hijos, falleci
la penltima debido a un cuadro de pre eclampsia.
Refiere que todos sus hijos se llevan bien, hace 15 aos fallece su
padre debido a una cirrosis heptica y ella tambin refiere de un
cncer de rin, tras la muerte de su padre sus media hermanas
vendieron su hogar sin haberle avisado, entrando en una disputa
que en la actualidad menciona esta resulta.
MODO DE VIDA ACTUAL
Hogar y familia
La paciente expresa vivir su pareja, 6 de sus 8 hijos, y sus 4
nietos, refiere que todos se llevan bien
Condiciones de vivienda
En su vivienda, la cual no es propia pagan un alquiler de 300
soles que no incluye el pago de los servicios bsicos, material
de adobe, presenta 5 habitaciones, una sala, 1 baos, un
comedor.
Situacin econmica
Situacin econmica estable, con un ingreso aproximado de S/1
000 aproximadamente, tambin refiere recibir un dinero por
parte de sus hijos que ya trabajan, su esposo es comerciante
de abarrotes en el mercado Mayorista.
Ocupacin y actividades que desempea, grado de
adaptacin a ellas:
Trabaja para una seora vendiendo ropa en un stand en el
Boulevard, en un horario de 8:00 am hasta las 9:00 pm.
Recreacin y actividades sociales.
En sus tiempos libres refiere ir a la iglesia y salir con sus nietos
todos los fines de semana a pasear. Tambin gusta de ver
televisin.

Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf,

alcohol, sedantes y otros).
La paciente nos refiere que su desayuno consta de una taza de
Quaker o avena, 2 panes con queso; en el almuerzo arroz papa
y su presa de pollo o pescado, con su vaso de refresco. En la
cena, arroz, menestra y pollo. Refiere no comer carnes rojas por
recomendacin del mdico. Expresa no tomar bebidas
alcohlicas, ni fumar.
Descripcin de un da rutinario de su vida.
Se despierta a las 6:00 am todos los das, mira tv, prepara su
desayuno y a las 8:00 esta desayunando, a las 9:00 am comienza
a trabajar en el boulevard hasta la 1:00 pm, almuerza cerca de su
trabajo y a las 3:30 pm acude a la Clnica Santa Luca a realizar
su hemodilisis la cual le toma un tiempo de 3 horas y media,
posterior a esto regreso a su hogar, cena a las 8:00 pm y mira
televisin para luego acostarse cerca de las 10:30 pm. Esto es los
lunes, mircoles y viernes. Los martes y jueves posterior a su
almuerzo, regresa a trabajar hasta aproximadamente las 9:30 pm.
2. MOLESTIA PRINCIPAL
Infeccin Cateteral
3. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: 2 semanas
Curso: Progresivo

Forma de comienzo: insidioso

Paciente con diagnstico de Hipertensin Arterial desde hace

38 aos, recibe tratamiento con Enalapril V.O 20 mg dos
tabletas al da una en la maana y otra en la noche antes de
cada comida, y Captropil V.O. dos tabletas al da una en la
maana y otra en la noche antes de cada comida refiere haber
tenido un tratamiento irregular por descuido personal.
4 aos y medio atrs le diagnosticaron Insuficiencia Renal, a
raz de lo que la paciente denomina una parlisis del lado
derecho del cuerpo, del hospital Albretch la trasladan al
hospital Vctor Lazarte Echegaray, el cual debido al convenio
que tiene con la clnica Santa Luca debido al seguro de la
paciente es ah donde se realizaba las dilisis 3 das a las
semana los das Lunes, Mircoles y Viernes a las 3:00 pm
durando estas aproximadamente 3 horas, la paciente refiere
que recibe EPO 2 ampollas en cada dilisis, calcio 3 veces al
da antes de cada comida, calcitriol una vez al da, cido Flico
3 veces al da y minedrol 2 veces a la semana, refiere no
recordar las dosis exactas.
El da viernes 12 de septiembre la paciente en uno de sus
controles tras sus dilisis respectiva en la clnica Santa luca es
informada por su mdico tratante que su catter se haba
infectado, recomendndole que acuda al hospital V.L.E para el
cambio correspondiente, la paciente por motivos de trabajo

decide ingresar por emergencia el da domingo a las 6:00 pm,

con unos leves escalofros y un leve malestar general que ella
hace referencia.
En emergencia recibe Vancomicina (no recuerda dosis) y es
trasladada a Medicina B el da lunes 15, por la maana le
realizaron dos nuevos intentos de colocar catter venoso
central, el primero en el mismo lado derecho en reemplazo del
que tena y el siguiente en lado izquierdo, con el cual se va a
dilisis esa misma tarde (3:30 pm) siendo recogida por la
ambulancia a la clnica Santa Luca, a las dos horas de
comenzar su dilisis ella refiere que no soportaba el dolor, y
que en la va cateteral se gener un embolo gaseoso en cual le
causo una hemorragia, refiere haber recibido una ampolla de
vancomicina. A las 7:30 pm es regresada al hospital Lazarte
donde le retiraron el catter y se dan con la sorpresa que tena
190/70 mmhg de presin arterial por lo cual recibe dos pastillas
una a travs de va sublingual, no recuerda cuales fueron.
El da martes, la paciente refiere que comenz su da con una
sensacin de ahogo y que se le haba edematizado los pies,
el edema fue ascendiendo por piernas, muslos y manos, edema
simtrico y con signo de fvea. De ese da no recuerda nada
ms, permaneciendo inconsciente hasta la noche mircoles,
despertndose con un nuevo catter venoso central en el lado
derecho, y con una cicatriz quirrgica en la base lateral de
hemitorax derecho a nivel de la lnea media anterior, le
comentan que no soporto la dilisis ms que por dos horas
debido a que su presin haba disminuido a 90/50 mmhg, el da
jueves presentaba un dolor 9/10 en la zona de la operacin el
cual era calmado con dos pastillas de paracetamol de 500 mg y
una tos productiva de aspecto blanquecina en cantidad menor
a una cucharada, tambin desde ese da inicia un tratamiento
que consista en inflar un globito diario para que ejercite los
pulmones y comenz a recibir nebulizaciones dos veces al da
(maana y noche). El da viernes le realizaron su dilisis aqu
en el hospital a las 12:00 pm la cual demoro aproximadamente
5 horas, para lo cual el edema ya haba disminuido
localizndose solo en pies. El da lunes 22 refiere que el edema
que presento haba desaparecido, ya desde el jueves
gradualmente, ese da le realizaron dilisis a las 5:00 pm hasta
las 10:30 pm. El resto de das realizo su dilisis con un tiempo
de 3 horas, recibiendo sus ampollas de vancomicina y los
nicos malestares que presentaba eran el dolor de la cicatriz y
la tos desapareciendo estos gradualmente hasta el da 30 de
septiembre, en el que la paciente refiere no presentar dolo ni
tos y haber dejado de recibir nebulizaciones y paracetamol.
Funciones Biolgicas
-Apetito:
Disminuido desde el da de su mircoles 17 de
septiembre despus de su operacin.
- Sed:
Conservada pero refiere solo tomar agua cuando
consume sus pastillas y en una cantidad de media taza.
-Diuresis: Anurica desde hace 6 meses.

- Deposiciones: Aumentada para su basal, 2 veces al da

consistencia acuosa y color amarillento, su hbito defecatorio
era 1 vez al da y de caractersticas normales.
-Sueo: Conservado, 7-8 horas diarias
5. Antecedentes personales
5.1. Antecedentes fisiolgicos
Paciente refiere que naci por parto eutcico. Todos sus hijos
nacieron tambin por parto eutcico salvo su penltima hija
quien falleci.
5.2. Antecedentes patolgicos

Enfermedades anteriores y su tratamiento.

Paciente refiere que en todos sus partos sufro pre
eclampsia y la medicamentacin exacta no la recuerda.
Hospitalizaciones previas.
Hace 4 aos, en hospital Beln debido a la parlisis que
presento estuvo internada una semana
Intervenciones
Quirrgicas:
diagnsticos,
resultados y complicaciones.
Hace dos semanas, hospital Vctor Lazarte, debido a
posible derrame pleural.
Eliminacin de parsitos.
Niega haber observado eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas.
Refiere no haber sufrido ningn tipo de accidente.
Vacunaciones, sueros y transfusiones.
Vacunas completas.
ltima Rx. de pulmones.
Si le realizaron mientras estaba internada pero no
recuerda el da especfico.
ltimo control oftalmolgico.
No recuerda exactamente.
Alergia a medicamentos.
Refiere no presentar algn tipo de alergia.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
El padre de la paciente sufra de Hipertensin Arterial y
falleci hace 15 aos debido a cirrosis heptica y un
cncer de rin que le comenta su hermano tambin
haba padecido su padre, y su madre era diabtica.

II. Examen Fsico

EXAMEN GENERAL
1. Signos vitales

Temperatura: 37 C, axilar
Pulso: 74 por minuto(radial)
Respiracin: 15 por minuto(torcica)

Presin arterial: 150/70mmgHg en brazo derecho en posicin

semisentada.

2) Apreciacin general del paciente:

Paciente aparenta regular estado de salud y aparenta su edad cronolgica,
colaboradora, dolor del hemitrax derecho al movimiento. Aparenta regular
estado de nutricin y no muestra signos de deshidratacin en las mucosas,
piel o lengua. Tiene una vestimenta adecuada y limpia que consta de una
bata. Muestra regular estado de higiene. Actitud semisentada. El paciente
presenta un hbito corporal normosmico. No muestra mal aliento. Fascie
renal. El paciente se observa orientado en el tiempo, espacio y persona, sin
ningn trastorno en el lenguaje. El habla de la paciente es coherente.
Presenta una venoclisis en mano izquierda.
3) Piel y Anexos:
-

Piel

Triguea,

elasticidad
Presencia

hiperpigmentada,

conservadas,
de

cicatriz

uniforme,

normotrmica,
nivel

del

turgencia

textura

hipocondrio

fina,

disminuida

palidez

derecho

+/+++

obliua

de

aproximadamente 10 cm, simtrica, bordes regulares, elevada, tambin

cicatrices pequeas en ambos brazos en ambas fosas supraclaviculares
debido al fracaso de los catteres.
- Cabello cano, delgado, lacio, corto y de distribucin ginoide con buena
implantacin y regular estado de higiene.
- Uas plidas /+++, convexidad normal, regular higiene, bordes definidos,
llenado capilar menor a dos segundos, buena implantacin y sin lesiones.
4) Ganglios Linfticos:
No presenta alteraciones en ningn ganglio.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Crneo

Normocfalo, superficie lisa, sin tumoraciones, indolora a la

palpacin.

Cara

Facies renal, simtrica, movimientos faciales normales, sin

lesiones.

Ojos
Prpados: Leve edema en ambos prpados superiores.
Esclertica: Color blanco
Conjuntiva: Palidez +/+++, carnosidad en ojo derecho.
Crnea: Superficie lisa, reflejo corneal conservado, sin lesiones.
Iris y Pupilas: Ambas iris marrones, pupilas simtricas y de
forma circular sin lesiones.
Campos Visuales: Conservados.

NARIZ

Tamao mediano, tabique en lnea media, estructuras seas y

cartilaginosas estables, no hay descargas mucoides, fosas
nasales permeables y senos paranasales indoloros.

ODOS
Pabelln Auricular: Localizacin correcta, simtricos, buena
implantacin, forma regular y sin lesiones.
C. A. E.: Vellos cortos, finos, regular cantidad de cerumen y sin
lesiones.

BOCA Y GARGANTA

No halitosis, regular higiene, no trismos, no hipertrofia de glndulas

salivales. No sialorrea.

Labios: coloracin rosada, simtricos, no cianosis, no queilitis, no

queilosis. A palpacin son suaves y blandos.
Dientes: Sin curaciones. Nmero total 24 presentes, ausencia de
diente canino superior derecho, primer pre-molar superior derecho,
segundo molar inferior derecho, primer molar inferior izquierdo.
Regular estado de higiene. No usa prtesis
Mucosa y encas: sin Palidez , no ulceraciones, no sangrado, no
pigmentaciones
Lengua: Papilada, palidez +/+++, simtrica, de color rosado, sin
ulceraciones, de movilidad y buen tono muscular. Normoglosia. Sin
desviacin, no presencias de ulceraciones, con humedad normal
disminuida, movimientos conservados.
Amgdalas: Rosadas no hipertrficas, no supurativa, sin
ulceraciones.

CUELLO
Conformacin cilndrica, centrado, corto, delgado, simtrico.
De
movilidad activa, pasiva y contra resistencia conservada. No rigidez a la
palpacin. Sin presencia de tumoraciones ni cicatrices.
Tiroides: No palpable.
Trquea: En posicin central, mvil. Sin desviaciones ni tracciones.
No tiro traqueal.
Vasos: sin congestin venosa, pulsacin de arteria cartida simtrica,
sin soplos.

TRAX Y PULMONES
Inspeccin: simtrico, forma cilndrica, superficie lisa, esternn plano
y medial, costillas oblicuas, dimetro AP menor que el transverso, la piel
del mismo color que el resto del cuerpo, sin patrones venosos
superficiales. Cicatriz en base lateral de hemitorax derecho,
tumefacciones, cifosis u otras distorsiones. 15 Respiraciones por minuto,
moderada, rtmica, regular y sin signos de dificultad, no acompaada
por retracciones, abombamientos ni estridor. No empleo de msculos
accesorios.
Palpacin: frmito vocal conservado, no doloroso a la palpacin. No se
sienten vibraciones speras ni crepitaciones. No se palp masas.
Percusin: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares, en
sus 4 paredes (anterior, laterales y posterior).
Auscultacin: Murmullo vesicular, conservado. Ausencia de ruidos
adventicios, soplos o frote pleural. Resonancia vocal normal. Sin
broncofona, pectoriloquia fona ni egofona. No presenta tos.
CARDIOVASCULAR

Inspeccin: Regin precordial sin deformaciones, no se aprecia el

choque de punta, pulsaciones, ondas, elevaciones u otros latidos.
Palpacin: No se palpa choque de punta palpable, levantamiento o
frmito. Zona precordial indolora a la palpacin y sin pulsaciones. No
presencia de soplo o thrill ni frote de pericardio.
Percusin: No evidencia de dolor a la percusin, resonancia en
ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, con una frecuencia de 74
latidos por minuto. Se ausculta ruidos cardiacos audibles en los 5
focos de auscultacin. No presenta desdoblamientos, ruidos cardacos
adicionales ni modificacin de sonidos durante fases respiratorias.
ABDOMEN

 Inspeccin: Plano, simtrico, cicatriz umbilical central plana, no

estras
Auscultacin: Ruidos hidroareos disminuidos en intensidad y
frecuencia No soplos.
Percusin: Altura heptica no evaluada, timpanismo propio de la
cavidad abdominal. No presenta matidez desplazable.
Palpacin:
Tensin abdominal, presenta dolor a la palpacin superficial y
profunda. Borde heptico inferior no palpable. No se palpo bazo