T1125

MI~ISTERIO DE SALUD
HOSPITAL VITARTE
RESOLUCiN
DIRECTORAL
Vitarte, ..
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.....del 2012
VISTO:
El Expediente N 15098-2012, que contiene el Informe N 924 -2012- J/GIN-OBST-HV,
de
fecha 04 de Diciembre del 2012, emitido por la Jefatura del Servicio de Gineco-Obstetricia
e
Informe N 179 - 2012-UPE-AO/HV de fecha 07 de Diciembre del 2012, emitido por la Jefatura
de la Unidad de Planeamiento Estratgico, sobre la aprobacin de Guas de Prctica Clnica Emergencia del Servicio de Gineco-Obstetricia, y;
CONSIDERANDO:
Que, mediante Resolucin Ministerial N 422-2005/MINSA se aprob la Norma Tcnica N 027MINSNDGSP-V01
"Norma Tcnica para la Elaboracin de las Guas de Prctica Clnica", cuya
finalidad es estandarizar la elaboracin de Guas de Prctica Clnica de acuerdo a los criterios
internacionales
aceptados que corresponden
a las prioridades nacionales o regionales
buscando el mximo beneficio y el mnimo riesgo a los usuarios y optimizar el uso racional de
recursos en las instituciones del sector salud;
Que, mediante Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA
que aprueba las "Normas de
Elaboracin de Documentos Normativos del MINSA", entre sus objetivos especficos seala
que "Brinda a las instancias reguladoras del Ministerio de Salud una herramienta que facilite el
desarrollo de sus funciones normativas; as como, estandarizar los elementos conceptuales,
estructurales y metodolgicos ms relevantes en el ciclo de produccin normativa, asimismo,
establecer la aplicacin de procesos transparentes y explcitos para la emisin de los
documentos normativos";
Que, mediante el Artculo 5 del Decreto Supremo N 013-2006-SA
Reglamento
de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, establece que "Los establecimientos
de salud y servicios mdicos 'de apoyo para dar inicio a sus actividades deben contar con un
reglamento interno y otros documentos de gestin (... ). Adems, deben contar, en cada rea,
unidad o servicio, con manuales de procedimientos, guas de prctica clnica referidos a la
atencin de los pacientes, personal, suministros, mantenimiento, seguridad, y otros que sean
necesarios, segn sea el caso.";
Que, mediante Informe N 924 -2012- J/GIN-OBST-HV, de fecha 04 de Diciembre del 2012, la
Jefatura del Servicio de Gineco-Obstetricia, remite a la Unidad de Planeamiento Estratgico, el
Proyecto de Guas de Prctica Clnica - Emergencia del Servicio de Gineco-Obstetricia, cuyo
objetivo, es de establecer los criterios tcnicos para la prevencin, diagnstico, tratamiento y
control, de las diversas patologas Gineco-Obsttricas;
Que, mediante Informe N 179-2012-UPE-AO/HV,
de fecha 07 de Diciembre del 2012, emitido
por la Jefatura de Planeamiento Estratgico, concluye que la aprobacin del proyecto de Guas
de Prctica Clnica - Emergencia del Servicio de Gineco-Obstetricia, permitir contar con las
herramientas que contengan recomendaciones desarrolladas sistemticamente acerca de los
problemas clnicos especficos, las cuales orientan hacia un proceso de toma de decisiones
apropiadas y oportunas en la atencin de la salud; el mismo que se ha elaborado de acuerdo a
la estructura establecido en la Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA
que aprueba las
"Normas de Elaboracin
de Documentos
Normativos del MINSA"; recomendando
su
aprobacin, a travs del acto resolutivo;
Que, con el propsito de proseguir las acciones y procedimientos administrativos necesarios

para el cumplimiento de los objetivos institucionales propuestos, resulta pertinente atender lo
solicitado por la Jefatura del Servicio de Gineco-Obstetricia, aprobado el proyecto de Guas de
Prctica Clnica - Emergencia del Servicio de Gineco-Obstetricia;
Que, el Artculo 11 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Vitarte,
aprobado por Resolucin Ministerial N 596-2004/MINSA,
establece las atribuciones y
responsabilidades del Director, entre las cuales se encuentran, la de expedir actos resolutivos
en asuntos que sean de su competencia;
Con las visaciones de la Direccin Adjunta, la Unidad de Planeamiento
Legal y el Servicio de Gineco - Obstetricia.
Estratgico, la Asesora
De conformidad con lo dispuesto en las normas establecidas en Resolucin Ministerial N 4222005/MINSA se aprob la Norma Tcnica N 027-MINSNDGSP-V01
"Norma Tcnica para la
Elaboracin de las Guas de Prctica Clnica", Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA que
aprueba las "Normas de Elaboracin de Documentos Normativos del MINSA", Decreto
Supremo N 013-2006-SA Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
Apoyo y el Reglamento de Organizacin y Funciones del Hospital Vitarte, aprobado por
Resolucin Ministerial N 596-2004/MINSA, y dems normas pertinentes.
SE RESUELVE:
Artculo 1._ Aprobar las Guas de Prctica Clnica - Emergencia del Servicio de GinecoObstetricia, que en anexo forma parte integrante de la presente resolucin, siendo las
siguientes:
Gua
Gua
Gua
Gua
Gua
Gua
Gua
Gua
Gua
Gua
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Clnica
Clnica
Clnica
Clnica
Clnica
Clnica
Clnica
Clnica
Clnica
Clnica
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
Aborto.
amenaza de Aborto.
Hemorragia Uterina Anormal.
Infeccin Urinaria en el Embarazo.
Manejo de Ruptura Prematura de Membranas.
Enfermedad Inflamatoria Plvica.
Infeccin Urinaria en No Gestante.
Mastitis Puerperal.
Embarazo Ectpico.
Amenaza de Parto Pretrmino.
Artculo 2._ Encargar aServicio

de Gineco - Obstetricia la ejecucin de las acciones
correspondientes
para la difusin,
implementacin,
aplicacin
y supervisin
de las
mencionadas Guas de Prctica Clnica.
Artculo 3._ Encargar al rea de Comunicaciones e Imagen Institucional, la publicacin de la
presente Resolucin en el portal institucional del Hospital.
REGSTRESE, COMUNQUESE
--,.'-'
Distribucin:
) Direccin.
) Sub-Direccin.
) Servicio de Gineco-Obstetricia.
)UPE.
) Oficina de Asesoria Legal.
) rea de Comunicaciones
e Imagen Institucional.
) Interesados.
) Archivo.
Y CMPLASE
ABORTO
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por aborto.
II.
OBJETIVO
La Gua de Prctica Clnica tiene el propsito de establecer los criterios tcnicos para
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del aborto.
III.
MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Hospital Vitarte.
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL ABORTO

4.1 NOMBRE Y CODIGO CIE 10
O02.1 Aborto retenido
O03 Aborto espontneo (incluye las sub categoras)
O04 Aborto mdico (incluye las sub categoras)
O05 Otro aborto (incluye las sub categoras)
O06 Aborto no especificado (incluye las sub categoras)
O07 Intento fallido de aborto (incluye las sub categoras)
V.
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIN
Es la interrupcin del Embarazo con o sin expulsin parcial o total del producto de
la concepcin antes de la viabilidad fetal: < 20 semanas de EG o < 500 grs. de
peso. (FIGO)
El diagnstico de Aborto se realizar por Anamnesis + Examen clnico +
Ultrasonido + Anlisis de laboratorio.
El manejo depende de:
Diagnostico clnico
Estado general de la paciente
Evolucin clnica del Aborto.
5.2 ETIOLOGA
Causas ovulares
Implantacin anormal del cordn
Anormalidades placentarias
Infecciones uterinas
Desordenes inmunolgicos
5.3 FISIOPATOLOGA
Varia de acuerdo a la edad gestacional, en abortos tempranos la expulsin es total
y en tardos es parcial, es necesario tenerlo presente antes de adoptar una
conducta teraputica. Las alteraciones se producen dias o semanas antes de la
muerte del embrin, se inicia con una hemorragia desidualo basal que se puede
evidenciar en algunos casos con sangrado vaginal, esto provoca cambios
necrticos e infiltracin leucocitria, lo que provoca desprendimento de la pared
uterina (que puede ser pracial o total), cuando es total genera una reaccin a
cuerpo extrao que genera contracciones uterinas con cambios en el cuello del
tero (incorporacin y dilatacin), provocndose la expulsin total o pracial del
embarazo.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
El 12 a 15% de los embarazos clinicamente identificados acaba en aborto.
El nmero de abortos antes de la primera ausencia de menstruacin
considerable y vara entre el 30 y 60 %.
La posibilidad de sufrir un aborto en la primera gestacin o despus de
embarazo normal es relativamente baja (4 a 6%), si el ltimo emabarzo acabo
aborto la tasa sube entre 19 y 24%, despus de 2 abortos la tasa de aborto es
24 a 29%, luego de 3 es de 31 a 34%, luego de 4 del 40% y con 6 del 50%.
es
un
en
de
5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1 Medio Ambiente
Enfermedades infecciosas
Enfermedades sistmicas
Factores txicos
5.5.2 Estilos de Vida
Alcohol
Cigarro
5.5.3 Factores hereditarios
a. Factores ovulares:
Formacin anormal de la placenta
Localizacin anormal del embrin

b. Factores maternos:
Antecedentes de abortos
Causas emocionales y psquicas
Desnutricin
Desrdenes inmunolgicos
Edad materna
Embarazos no deseados
Enfermedades endocrinas
Enfermedades infecciosas
Enfermedades sistmicas
Factores txicos
Falta de control prenatal
Multiparidad
VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1 CUADRO CLINICO
6.1.1 Signos y Sntomas
a.
AMENAZA DE ABORTO:
Sangrado escaso
Dolor
No cambios cervicales
tero ocupado por embrin o feto vivo

b.
ABORTO INMINENTE:
Sangrado
Dolor
Cambio cervicales.
c.
ABORTO INEVITABLE:
Sangrado mayor
Dolor clico manifiesto
Cambio cervicales
Membranas rotas
d.
ABORTO INCOMPLETO:
Restos en cavidad uterina o canal endocervical
Crvix dilatado
Sangrado
e.
ABORTO COMPLETO:
El contenido de la gestacin se expulsa en forma total si la E.G. < 6
semanas. Siempre ser necesario ecografa para comprobacin de
la expulsin completa de caso contrario se realizar la revisin y
legrado uterino de cavidad uterina.
f.
ABORTO FRUSTRO:
Es cuando existe retencin del producto de la concepcin muerto o
ausencia del mismo en el saco gestacional por 8 semanas o ms.
g.
ABORTO HABITUAL:
Es la prdida espontnea do 03 o ms abortos consecutivos o 05
abortos intermitentes.
h.
ABORTO SEPTICO:
Cualquier tipo de aborto al que se agregue infeccin uterina pude
constatarse fiebre de 38'C (03 tomas diferentes) y tiene repercusin
sistmica.
ESTADIOS:
I Limitado al tero (endo y miometrial)
II Extensin a anexos y parametrios
III Absceso plvico o peritonitis.
i.
GESTACION NO EVOLUTIVA
Cuando existe retencin del producto de la concepcin muerto o
ausencia del mismo en el saco gestacional por menos de 8
semanas.
PRECAUCIONES
a. Consignar en la Historia Clnica e informar a la Comisara el Diagnostico de aborto
provocado por maniobras abortivas y/o uso de sustancias abortivas por su repercusin
mdico legal y cuando el aborto es en menor de edad.
b. Valorar la condicin clnica de la gestante para decidir la hospitalizacin, infusin de
fluidos endovenosos, transfusiones, ciruga, derivacin y/o manejo ambulatorio.
c. Firmar: hoja de autorizacin que faculta a los mdicos tratantes y a la Instituciones la
realizacin de exmenes, administracin de medicamentos y/o intervenciones
quirrgicas que su caso requiera para la recuperacin de la salud.
d. Coordinar con instancias superiores las posibilidades de transferencia de pacientes que
lo ameriten.
6.1.2. Interaccin Cronolgica
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos, segn la poca del embarazo en
que se produzca. El aborto que ocurre en los primeros 3 4 meses puede ser tpico o
atpico.
En el aborto tpico (en un tiempo), el huevo se elimina en bloque con las membranas
(corion y amnios), completo o roto. Es ms frecuente cuanto ms joven es el embarazo.
En este caso, la prdida sangunea suele ser escasa y la intervencin quirrgica puede no
ser necesaria.
En el aborto atpico (en 2, o eventualmente, en 3 t iempos) se elimina primero al feto y
despus los elementos ovulares y la caduca, que algunas veces se expulsa sola en un
tercer tiempo. Esta forma es ms comn despus del tercer mes. Requiere generalmente
intervencin quirrgica por las dificultades que significa el desprendimiento de los anejos
ovulares al provocar hemorragias.
Existen diferentes eventualidades durante la expulsin:
1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en la caduca refleja, mientras que la
caduca parietal permanece retenida y es expulsada ms tarde; la caduca se desgarra
en la zona marginal que rodea al huevo.
2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y sale el huevo del saco amniocorial, luego
se expulsan las caducas refleja y parietal.
3. Se desgarran la caduca refleja y el corion, y por la brecha sale el embrin en el saco
amnitico. Posteriormente salen el corion y las caducas.
4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el amnios, se rompe el cordn y sale el
embrin solo. En el segundo tiempo, salen el amnios, el corion y las caducas refleja y
verdadera.
Los abortos que ocurren alrededor de las 20 semanas se verifican segn un mecanismo
semejante al parto fisiolgico, se borra y se dilata el cuello, se rompe la bolsa de las aguas,
se expulsa primero el feto y despus los anejos ovulares. Los aspectos macroscpicos de
los huevos abortados son, por lo tanto, muy variados. Adems de los aspectos de huevos
no alterados, pueden encontrarse los que se corresponden con anomalas de las
vellosidades, del saco amnitico o del embrin, bien por malformaciones, o incluso su
ausencia (llamado huevo claro).
Otros aspectos ms raros que se ven sobre todo en huevos de abortos retenidos son
producidos por la irrupcin de sangre en la cavidad ovular. Esto hace que el huevo se
transforme en la llamada mola sangunea, que puede derivar a mola carnosa, mola seca o
ptrea.
6.1.3. Grficos, diagramas y fotografas.
Aborto tpico en un tiempo y en un tero grvido de 2 meses: a) huevo normal dentro del tero;
b) expulsin del huevo completo en el bloque; c) expulsin en bloque del huevo roto. Tomado
de O Rigol, op. cit.
Cuatro formas del aborto tpico en dos tiempos: a) primer tiempo, expulsin del huevo envuelto
en la caduca refleja y segundo tiempo, expulsin de la caduca verdadera; b) primer tiempo,
expulsin del huevo y segundo tiempo, expulsin de las caducas refleja y verdadera; c) primer
tiempo, expulsin del feto en el saco amnitico y segundo tiempo, expulsin del saco corial y
las caducas; d) primer tiempo, expulsin del feto y segundo tiempo, expulsin del amnios, del
corion y de las caducas. Tomado de O Rigol, op. cit.
6.2. DIAGNSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnstico
a. Historia clnica: Anamnesis y examen clnico.
b. El examen fsico (Maniobras de Valsalva o especulosopia y/o tacto vaginal) para
evidenciar prdida de lquido aminitico y/o orificios abiertos. Hallazgos

ultrasonogrficos: Se considera que a las 6 semanas por va transvaginal es
posible detectar un embrin medible con presencia de LCF. Si existiera alguna
duda en cuanto al tiempo de amenorrea, el diagnstico se debera diferir por una
semana, citando a la paciente para una ecografa de control realizar un dosaje
seriado de -HCG cada 48 horas (normalmente se duplica).
6.2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Mola Hidatiforme.
Embarazo ectpico
Patologa hemorrgica Cervico-vaginal.
6.3. EXAMENES AUXILIARES
6.3.1 De Patologa Clnica
- Hemograma
- Grupo y factor
- HIV (prueba rpida)
- VDRL o RPR
- Ex. orina
- Tiempo de coagulacin y sangra.
- Sub Unidad Beta y/o HCG (cualitativo, cuantitativo, de ser necesario).
- Perfil de coagulacin: T de sangra (en aborto frustro parcial), fibringeno, T de
coagulacin (en aborto frustro por peligro de CID).
6.3.2 De Imgenes
- Ecografa Transvaginal o plvica (segn sea el caso)
6.3.3 De Exmenes especializados complementarios
- Estudio anatomo patolgico de contenido endouterino.
6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1. Medidas Generales y preventivas:
Vacunar a la Gestante RH Negativo no sensibilizada con Rhesuman o
Rhogam 300 ug 1M las primeras 24 horas post evacuacin uterina
Alta: < 12 semanas a las 4 horas.
12 semanas se queda segn evolucin.
Control c. externo de Ginecologa en 1 semana y luego a los 30 das.
Todas las muestras van a patologa
Notificacin policial en aborto sptico y menor de edad.
Consejera en Planificacin Familiar.
Indicar Ac. Flico si hay deseo de concepcin futura.
a. ABORTO INMINENTE
Diagnstico, diagnstico diferencial y exmenes auxiliares (Dosaje sub
Unidad Beta, Ex Orina, hemograma, grupo sanguneo y RH, Perfil de
Coagulacin)
Hospitalizacin.
Monitorizacin con Ecografa y/o Sub unidad beta.
Si la paciente se encuentra hospitalizada:
o Reposo absoluto
o CFV - CSV
o Alta luego de 48 horas sin sangrado vaginal.
- Se realiza Legrado Uterino o AMEU segn corresponda.
- Si el sangrado es excesivo procede a extraccin inmediata seguida de LU
Reservar transfusin sangunea para los casos de hemorragia aguda severa
o shock.
b. ABORTO INEVITABLE:
Hospitalizacin.
Va: NaCI 9% 1000cc (con Abocalh N 18)
Exmenes auxiliares
Si EG menor de 12 semanas:
o Misoprostol 800 mcg vaginal cada 3 hrs. Hasta por un mximo de 2
dosis, luego de la expulsin del producto se realizar AMEU o LU
Si EG de 13 17 semanas:
o Expulsin mediante Misoprostol 200 mcg vaginal c/6 hrs. Hasta un
mximo de 4 dosis.
o Luego de expulsin: LU
c.
d.
f.
mximo de 4 dosis.
Si el sangrado es excesivo procede a extraccin inmediata seguida de LU
Reservar transfusin sangunea para los casos de hemorragia aguda
severa o shock.
Enviar contenido endouterino a estudio de Anatoma Patolgica
Administrar Ia anti RH segn norma en paciente RH Negativa.
El postoperatorio, alta y control posterior ser igual a lo normado para
Aborto incompleto.
ABORTO INCOMPLETO:
Hospitalizacin.
Va NaCI 9% 1000cc (con Abocalh N 18)
Exmenes auxiliares (hemograma, ex. orina, grupo y factor, VDRL, HIV,
TC, TS)
Preparar paciente para AMEU o LU segn sea el caso
Si cuello uterino cerrado colocar misoprostol 400 mcg vaginal 3 hrs. Antes
de realizar el procedimiento de evacuacin.
Si el sangrado es excesivo: Extraccin inmediata, dilatacin y LU.
Enviar a AP
Continuar con fluidos EV por lo menos 2 horas luego LU
Administrar Ig anti RH a gestante no sensibilizada si es RH Negativo
Si la evolucin es favorable; alta a las 12 horas, hematnicos, higiene y
recomendar anticoncepcin y Acido Flico en caso de gestacin futura.
Advertir a la paciente sobre signos y sntomas de peligro: Fiebre sangrado
persistente, dolor excesivo y mal olor.
Cita en 15 das por consultorio externo para revisar AP. Controlar
evolucin y control de Planificacin Familiar.
ABORTO FRUSTRO O GESTACION NO EVOLUTIVA
Diagnstico, exmenes auxiliares, ecografa y diagnstico diferencial.
Si EG menor de 12 semanas:
o Misoprostol 800 mcg vaginal cada 3 hrs. Hasta por un mximo de 2
dosis, luego de la expulsin del producto se realizar AMEU o LU
mximo de 4 dosis.
mximo de 4 dosis.
El post operatorio, orden de AP, profilaxis de sensibilizacin RH, alta y
control posterior sern idnticos a los normados para aborto incompleto.
ABORTO SPTICO:
Diagnstico
Exmenes auxiliares: Agregar a los anteriormente mencionados.
o Recuento de plaquetas
o Urea - creatinina
o Hemocultivo, urocultivo
o Cultivo productos abortivos
o RX Trax y abdomen.
Determinar antecedentes de maniobras abortivas y descartar perforacin
uterina.
- Canalizar va EV con Brnula o cateter y administrar fluidos isotnicos.
Ante sospecha de aborto provocado administrar 0.5 mi SC de Toxoide
tetnico si la gestante no ha sido previamente inmunizada.
Administrar Antibiticos:
o Penicilina G Sdica 4 - 8 millones C/4 hr. EV
o Ampicilina 1 - 2 gr. EV c/4 hr.

o Gentamicina 1 - 1.5 mg /kg EV c/8 hr.
o Cloranfenicol 1 gr. c/8 hr EV
o Ceftriaxona 1 gr EV c/12 hr.
o Amikacina 500 mg c/12 hr. 1M
o Metronidazol 1 gr. EV c/12 hr. 500 c/8 hr.
o Clindamlcina 600 mg c/8 hr. EV
Proceder a dilatacin y LU luego de administrar primera dosis de
antibitico.
o Si no hay respuesta a tratamiento conservador Histerectoma
abdominal total + Salpingooferectomia uni o bilateral para estudios.
o Perforacin uterina.
o Se deben colocar drenes.
Transferir la paciente si:
o Compromiso del estado general:
o Shock sptico
o Insuficiencia renal aguda.
o Coagulacin intravascular diseminada
o Sndrome de distress respiratorio
o Anemia severa
o No responde a tratamiento conservador
Realizar en toda paciente PVC. colocar sonda vesical para medir diuresis
y oxgeno a 4 It. por minuto.
6.4.2 Teraputica
MANEJO AMBULATORIO DEL ABORTO INCOMPLETO
Normas
1. Todo aborto incompleto que no se acompae de fiebre, inestabilidad hemodinmica,
mal olor de secreciones, antecedentes de aborto inducido y sin compromiso del estado
general ser denominado aborto incompleto no complicado.
2. Todo paciente con diagnostico de aborto incompleto no complicado menor de 12
semanas, podr ser atendida en forma ambulatoria.
3. A toda paciente deber confeccionrsele una historia cnica completa, que estar de
datos sobre filiacin, enfermedad actual, antecedentes anestsicos, quirrgicos,
metodologa anticonceptiva utilizada previamente, despistaje de cncer ginecolgico,
examen clnico completo, examen Gineco-Obsttrico, diagnstico de exmenes
auxiliares. Tratamiento prescrito y notas para seguimiento y evolucin.
4. Toda paciente atendida por aborto incompleto deben proporcionrsele una conserjera
orientacin que busque una atencin humanizada a travs del manejo situacional de la
paciente, informacin del procedimiento y de planificacin familiar. Esta sesin deber
de consignarse en la historia clnica y deber incluir todos los mtodos anticonceptivos.
5. Toda paciente atendida por aborto incompleto deber ser dada de alta con un mtodo
de planificacin familiar.
6. La decisin de la paciente libre y voluntaria con relacin al mtodo anticonceptivo
deber ser respetada por el proveedor de servicios de salud.
7. En todo aborto incompleto no complicado menor de 12 semanas, deben de usarse
preferentemente, la tcnica de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU).
8. El proveedor de servicios deber ser adecuadamente capacitado en la tcnica a
emplear, para garantizar una excelente calidad de servicio que implica el logro de los
mayores beneficios posibles de la atencin mdica, con los menores riesgos para la
paciente.
9. El aborto frustro y la mola hidatiforme menores de 12 semanas requieren de
hospitalizacin de la paciente para poder completar su estudio.
10. Toda paciente debe de firmar autorizacin del procedimiento, previo a la realizacin del
mismo. Si la paciente es menor de edad, deber de firmar el familiar o acompaante
responsable y comunicar al fiscal de turno desde su hospitalizacin.
11. Todo diagnstico debe ser confirmado por ecografa, siendo opcional tomar un control
post AMEU.
12. La exoneracin total o parcial de los costos de la atencin sera evaluado por la
Asistenta social.
13. Para que toda paciente sea sometida al manejo ambulatorio del aborto incompleto no
complicado, deber ser acompaada necesariamente por un familiar o persona
responsable quien debera recogerla luego de un mnimo de 02 horas de recuperacin.
14. Todo tejido obtenido por medio de este procedimiento, deber ser enviado a Anatoma
Patolgica para estudio respectivo.
15. El incumplimiento de estas normas sern comunicadas por escrito, al Jefe del Servicio.
16. Al termino del procedimiento el medico tratante llena el libro de reporte operatorio,
enva la muestra con su ficha para Anatoma Patolgica y Ilena las recetas por
duplicado.
17. El alta y epicrisis de la paciente ser realizada por el mdico de turno (idealmente el
mismo que realiz el procedimiento), previa evaluacin de las condiciones de la
paciente al cabo de dos horas post-Procedimiento.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
- Dolor plvico.
- Enfermedad plvica inflamatoria
- Sangrado vaginal.
- Perforacin uterina.
- Adherencias o cicatrices intrauterinas.
6.4.4 Signos de alarma
- Sangrado abundante luego de procedimiento.
- Fiebre luego de procedimiento (salvo en infectados).
- Dolor plvico persistente
6.4.5 Criterios de Alta
Paciente con sangrado vaginal escaso, afebril, con funciones vitales estables, en caso de
AMEU a partir de la 2 hora post procedimiento y en el caso de legrado uterino a partir de la 3
hora.
6.4.6 Pronstico
Favorable si no se presenta alguna complicin.
6.5. COMPLICACIONES
Shock hipovolmico.
Shock sptico.
Perforacin uterina: Laparatoma exploratoria.
Desgarros de Cervix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo
domiciliario, despus de dos horas de observacin.
En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico.
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de
deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades
comunes, impartir:
Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

Si la paciente requiere de manejo de mayor nivel de complejidad ser referida (UCI).
6.7. FLUJOGRAMA
ABORTO
AMENAZA
EN CURSO
COMPROBAR
VIABILIDAD
REFUERZO
OXITOCINA
MANEJO
MEDICO
EXPULSIN DE
PRODUCTO
ANTIBITICOTERAPIA
(INFECCIN)
PROGESTERONA
(DEFICIENCIA LTEA)
LEGRADO O
REVISIN
UTERINA
RETENIDO
12
SEMANAS
ECOGRAFA
12
SEMANAS
ECOGRAFA
MADURACIN
CERVICAL
DILATACION Y
AMEU
MADURACIN
CERVICAL e
INDUCCION
CON
MISOPROSTOL
EXPULSIN DEL
FETO
INCOMPLETO
COMPLETO
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y CLINICA
CONFIRMACIN
ECOGRAFA Y
CLNICA
12 SEM. AMEU
y > 12 SEM.
LEGRADO UTERINO
ANTIBITICO
PROFILCTICO
SEGUIMIENTO BHCG
CUANTITATIVA
MANEJO
EXPECTANTE
LEGRADO UTERINO
II. ANEXOS
Procedimiento para manejo del aborto
1. Al ingreso al Establecimiento de salud las pacientes sern registradas en el sistema
hospitalario
2. Confeccion de la historia clnica completa por el Profesional responsable quien se
presenta con respeto a la paciente.
3. Toma de muestra de sangre para anlisis, si el caso lo requiere.
4. Una vez realizado el diagnostico y antes del procedimiento a ejecutar deber de
proporcionrsele una consejera-orientacin por el personal encargado y capacitado
para tal fin. Esta orientado se sustentar sobre la premisa de la consideracin integral
del ser humano (biopsicosocial, cultural y religioso y motivacin hacia la proteccin
anticonceptiva).
5. La preparacin de la paciente previo al procedimiento de AMEU consiste en higiene de
la zona perineal (no es necesario rasurado ni enema evacuante), miccin espontnea y
proporcionar ropa adecuada. Traslado de la paciente al ambiente donde se vaya a
realizar el procedimiento.
6. El ambiente donde se realice el procedimiento deber de asegurarse de que se
disponga de lo siguiente:
Camilla ginecolgica y soleras respectivas.
Estetoscopio y tensiometro.
Portasuero.
Fuente de luz apropiada.
Equipo mnimo necesario para el procedimiento: especulo vaginal estril, 2
pinzas de anillo estriles, pinza tirabala estril para cuello uterino, torundas
estriles, jeringas descartables, agujas descartables. Lidocana al 2%, solucin
fisiolgica para dilucin del anestsico local Petidina.
Equipo para AMEU: Jeringas simple y doble, cnulas de diferente calibre (4 12), dilatores de Denniston, extensor de aguja, cernidor, recipiente de vidrio.
Equipo de resucitacin: Amb, oxgeno, tubos de mayo, aspirador de
secreciones.
Medicamentos de emergencia: solucin de Cloruro, Diazepan, Insulina,
Furosemida, Naloxano, oxcitocina, Ergotrate, Methergin Solucortef, agujas de
calibre grueso (18, Abocath, etc.) equipo de venoclisis.
Existencia de todos los mtodos anticonceptivos.
Material para prevencin de infecciones: baldes de plstico para cloro y agua,
cloro al 0.5%., guantes de limpieza, guantes quirrgicos soluciones
desinfectantes (iodforos preferentemente)
7. Lavado de manos por el proveedor de servicios.
8. Paciente en posicin de litotoma.
9. Re-evaluacin de tamao, posicin y situacin de tero con guantes que se descarta
inmediatamente despus.
10. Calzado de guantes quirrgicos estriles.
11. Preparacin de mesa auxiliar de procedimiento, donde se deber designar un rea
estril (60%) y otra rea 2semi-rgida" (40%). En el rea "semi rgida" se colocar
espculo, pinza de anillo de limpieza, pinza de cuello uterino, extensor de aguja, jeringa
de 10 cc con el anestsico (5 cc de lidocana al 2% y 5 cc de suero fisiolgico o agua
destilada). En el rea estril una pinza de anillos y todo lo que entrar a cavidad
uterina.
12. Insertar especulo.
13. Desinfeccin prolija de cervix y vagina con solucin antisptica no irritante (isodine en
espuma y solucin).
14. Aplicacin de anestsico en pliegue crvico-vaginal a horas 3 y 9 5 y 7 a 0.5 - 1 cm.
de profundidad, en calidad de 5 cc a cada lado. Aspirando previamente a fin de evitar la
administracin de Lidocana directamente en un vaso sanguneo. Esperar 5 minutos.
15. Mientras se espera los 5 minutos, se termina de armar la mesa auxiliar.
rea rgida: Utilizando la pinza de anillo dispuesta previamente en esta rea se
colocar, Ias cnulas y de ser necesarios los dilatores.
rea semi-rgida: Se colocar los adaptadores para cnulas y se preparan la jeringa de
aspiracin, comprobando que esta funcione adecuadamente.
Tomando la zona distal (opuesta a los agujeros) de la cnula, se colocar el adaptador
respectivo.
Trascurridos los 5 minutos, y utilizando la tcnica del "NO TOCAR" (no se toca el
material que entra en la cavidad uterina, solo la porcin que no ingresa en cavidad), se
proceder a realizar la Aspiracin Manual Endouterina
16. En caso de presentarse complicaciones del procedimiento instalar va EV con aguja 18
de cloruro de sodio al 0.9% y manejarlo de acuerdo a la complicacin que se presente.
17. En caso de que la usuaria opte por el DIU, este es el momento de la aplicacin.
18. Terminado el procedimiento, revisar los restos ovulares aspirados utilizando el cernidos
y recipiente de vidrio.
19. El envo de tejidos para estudio antomo patolgico es obligatorio.
20. Traslado de paciente a ambiente de recuperacin.
21. En el ambiente de recuperacin se monitoriza, los signos de alarma: alteracin
hemodinmica, sangrado y dolor, por un periodo no menor de dos horas.
22. Administracin de medicamentos analgsicos y antibiticos de ser el caso
23. En el ambiente de recuperacin se efectuar la conserjera y orientacin post
procedimiento que incidir en lo siguiente: deteccin de signos de alarma por parte de
la paciente, complicaciones del procedimiento, cuidados higinicos dietticos,
metodologa anticonceptiva y aplicacin del mtodo elegido por la usuaria, y aspectos
relacionados a su actividad sexual y salud reproductora.
Proporcionar una cartilla de instrucciones post procedimiento donde deben consignarse la cita
de control a los siete das: as como el mtodo de planificacin familiar.
III. REFENECIAS BIBLIOGRAFICAS

1. World Health Organization, Geneva. Abortion: A Tabulation of Available Data on the
Frequency and Mortality of Unsafe abortion. 2nd edition, WHO Division of Family
Health, Maternal Health and Safe motherhood Programme 1994.
2. Mundigo AI, Indriso C, editors. Abortion in the developing world. First Edition. New
Delhi: WHO, Vista Plublications, 1999.
3. Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. Int J
Gynecol Obstet 1998;63(Suppl 1):S123-129.
4. Henshaw SK, Morrow E. induced abortion: A World Review, The Alan Guttmacher
Institute.1990; Suppl.
5. Popov AA. Family planning and induced abortion in the USSR: Basic health and
demographic characteristics. Studies Fam Plan 1991; 22: 368 -377.
6. aez, Heliodoro y cols. Texto de Obstetricia y Perinatologia. Primera edicin.
Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. 1999, pp. 211-221.
7. Botero, Luis y cols. Teoria y normas para el manejo de entidades ginecoobstetricas.
Pontificia Universidad Javeriana. 1995, p.295-304.
8. Cunningham F, McDonald P, Gant N, Leveno K, Glistrap L. Williams Obstetrics. 19th
Edition. Norwalk, Connesticut: Appleton & Lange, 1993.
9. Glass R, Golbus M. recurrent abortion. In: Creasy R, Resnik R, editor(s). maternal
and fetal Medicine. 3rd Edition. Philadelphia: Saunders, 1994:445-52.
10. Simpson J, Bombard T. chromosomal abnormalities in spontaneous abortion:
frequency, pathology and genetic counseling. In: Edmonds K, Bennett M. editor(s).
Spontaneous abortion. Oxford: Blackwell, 1987.
11. Ogasawara M, Aoki K, Okada S, Suzumori K. Embryonic karyotype of abortuses in
relation to the number of Previous Miscarriages.Fertility & Sterility 2000;73 (2):300-4.
12. Bricker L, Garcia J, Henderson J, Mugford M. Ultrasound screening in pregnancy: a
systematic review of the clinical effectiveness, cost-efectiveness and womens view.
Health Technology Assessment 2000;4(16).
13. Arias, Fernando. Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Segunda
edicin. Mosby Doyma Libros. 1994, pp.55-69.
14. World Health Organization. Scientific Group medical Methods for Termination of
Pregnancy. 1997;871:55.
15. Henshaw RC, Naji SA, Rusell IT, Templeton AA. A comparison of medical abortion
with surgical vacuum aspiration: efficacy and early medical sequelae. Hum Reprod
1994;9(11):2169-2172.
AMENAZA DE ABORTO
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por amenaza de aborto.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del la amenaza de aborto.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA AMENAZA DE

ABORTO
4.1 NOMBRE Y CODIGO CIE 10
O20.0 Amenaza de aborto
V.
5.1 DEFINICIN
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas ms o menos dolorosas en
una gestacin intrauterina, antes de las 22 semanas, y sin presencia de
modificaciones cervicales.
5.2 ETIOLOGA
La etiologa no responde a una sola causa.

5.3 FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa no est bien definida ya que la etiologa no responde a una

sola casusa.
Existen factores epidemiolgicos asociados que son necesarios investigar:

1.Infeccin del tracto urinario.
2.Infecciones vaginales: candidiasis y/o vaginosis bacteriana.
3.Insuficiencia del cuerpo lteo: como causa es una hiptesis que es difcil de
demostrar; su diagnstico requiere de alta suspicacia del mdico tratante.
4.Posiciones anormales de la placenta: placenta oclusiva parcial o total
5.Placentacin anormal: en relacin a una fijacin anormal o insuficiente de la
placenta a la decidua lo que lleva a hematomas retroplacentarios o
subcorinicos de diversa magnitud.
5.5 FACTORES DE RIESGO
Consumo de Tabaco.
Uso de AINES
Presencia de DIU y embarazo.
5.5.2
Estilos de vida
Mujeres mayores de 35 aos
Mujeres con antecedentes de tres o ms abortos espontneos.
ITU recurrente.
Vaginosis bacteriana.
Mujeres con enfermedad sistmica (como la diabetes o la disfuncin
tiroidea).
Enfermedades
autoinmunes:
LES,
Esclerodermia,
Antifosfolipdico.
Tratamiento previo de infertilidad.
Placenta oclusiva (por ecografa del primer trimestre).
5.5.3
Factores hereditarios
No aplica
Sndrome
VI.
CONSIDERACIONES ESPECFICAS
6.1. CUADRO CLINICO
6.1.1. Signos y Sntomas
Sntomas
Clicos abdominales con o sin sangrado vaginal
Sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo (el ltimo perodo
menstrual se present hace menos de 20 semanas)
Signos
El examen plvico muestra un cuello uterino que no est ni adelgazado (borrado), ni
abierto (dilatado). Cualquiera de las dos situaciones podra sugerir la posibilidad de que
vaya a ocurrir un aborto espontneo.
6.1.2. Interaccin cronolgica
Las alteraciones se producen das o semanas antes de la amenaza, se inicia con una
hemorragia desidualo basal que se puede evidenciar en algunos casos con sangrado
vaginal, esto provoca cambios necrticos e infiltracin leucocitria, lo que provoca
desprendimento de la pared uterina, que en el caso de ser total desencadena el aborto,
si es pequea y se resuelve se considera una amenaza de aborto
6.1.3. Grficos, diagramas, fotografas.
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
Historia clnica: Anamnesis y examen clnico.
Especuloscopa: valorar el canal vaginal y cervix uterino y observar de donde proviene
el sangrado, sea de genitales internos o de una patologa del canal vaginal o cervix
uterino.
Sub Unidad Beta y/o HCG (cualitativo, cuantitativo, de ser necesario)
6.2.2 Diagnstico diferencial
Mola Hidatiforme.
Embarazo ectpico.
Patologa hemorrgica Cervico-vaginal.
Trastornos de la coagulacin
Abortos en todas sus variedades
6.3 EXAMENES AUXILIARES
Exmenes de laboratorio
Hemograma completo
Grupo Sanguneo y Factor Rh
Perfil de Coagulacin: T de sangra (en aborto frustro parcial), fibringeno, T de
coagulacin (en aborto frustro por peligro de CID).
Examen completo de orina y urocultivo.
VDRL
HIV
6.3.2 De Imgenes
Ecografa
Ecografa Transvaginal o Transabdominal la cual podra repetirse con un intervalo mnimo de 1
semana en caso de duda sobre vitalidad del producto.
Precisar viabilidad embrionaria o fetal, caractersticas del saco gestacional y del corion
frondoso, realizar medidas tanto del saco gestacional como del embrin y/o feto, descartar
otras patologas.
Determinacin de B-HCG cuantitativo: optativo
Prueba de TORCH
6.4 MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1. Medidas generales y preventivas
Recomendar reposo absoluto.
Abstencin de relaciones sexuales
Procurar tranquilizar a la paciente.

6.4.2. Teraputica
Tratamiento mdico especfico
1. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular, la dosificacin de HCG-B cuantitativa
dentro rangos normales y no hay sangrado activo:
Manejo ambulatorio y control en 72 horas.
Instaurar reposo absoluto.
Intentar precisar si existen o no causas metablicas, infecciosas o de otro tipo
para la amenaza de aborto y tratar segn hallazgo.
2. Si la ecografa demuestra viabilidad ovular, pero pone de manifiesto un cierto
desprendimiento placentario, o las pruebas de B-HCG cuantitativa expresan cierto
dficit hormonal:
Hospitalizar a la paciente para control y evaluacin del embarazo.
Prescribir reposo absoluto
Administrar progestgenos: progesterona natural micronizada 100 mg. dos veces al da.
3. Si la ecografa an no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe
un desfase entre la edad de gestacin real y la ecografa, pero la B-HCG es positiva:
Solicitar una nueva ecografa al cabo de dos semanas y, en el intervalo,
prescribir cierto reposo al paciente, sin medicacin alguna.
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
No descritas
6.4.4. Signos de alarma
Incremento del dolor y/o sangrado.
6.4.5. Criterios de Alta
Tras 24 48 horas sin presentar manchado de sangrado vaginal se le da alta,
manteniendo reposo en casa y en forma gradual reiniciar actividad. Control dentro de 7
a 10 das en consulta ambulatoria del hospital.
6.4.6. Pronstico
Depende del grado de respuesta al tratamiento, pero es favorable la mayora de las
veces
6.5 COMPLICACIONES
Anemia
Sndrome de feto muerto
Infeccin
Prdida de sangre moderada o severa
Aborto espontneo
6.6 CRITERISO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Pacientes sin criterios de hospitalizacin pueden ser atendidas en los Niveles I y II.
Pacientes con criterios de hospitalizacin deben ser referidas al nivel II. El nivel II debe
referir al nivel III o IV o III-E slo si no est en capacidad de resolver la patologa, para
estudio de aneuploidias y/o si no cuenta con el apoyo de Laboratorio y/o banco de
Sangre, para evaluar y tratar integralmente a la paciente.
6.7 FLUJOGRAMA
AMENZA DE ABORTO
Verificar vitalidad
embrionaria
No
Si
Pasa a manejo
de aborto
Manejo
mdico
Antibitico terapia
(infeccin)
Progesterona
(Deficiencia ltea)
VII. ANEXOS
No aplica.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA
1. Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
2. Carrera JM Protocolos de Obstetricia Instituto Universitario Dexeus. 2003. Tercera
reimpresin. Ed Masson, S. A.
3. Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
Pregnancy and Childbirth Group) (diciembre 2006), en el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The
Cochrane Library 2006, nmero 1), MEDLINE (enero 1966 hasta abril 2006),
EMBASE (1980 hasta abril 2006) y en CINAHL (1982 hasta abril 2006).
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por hemorragia uterina anormal.
II. OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del la hemorragia uterina anormal.
III. MBITO DE APLICACIN
IV. GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL
4.1. NOMBRE Y CIE 10
N92.1 Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo irregular
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICION
Denominacin general que abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrn
menstrual tpico, sin especificar la etiologa.
El patrn normal menstrual definido por la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia es:
Cantidad: 60 a 80 ml.
Duracin: 3 a 4 das (lmites: 4 7 das).
Intervalo: 28 das (lmites: 21 a 35 das).
Aspecto: rojo oscuro, incoagulante.
Los sangrados que se presenten fuera de estos rangos sern considerados como anormales.
Alteraciones del patrn de sangrado menstrual:
Menorragia Hipermenorrea: Sangrado uterino prolongado, (mayor de 7 das o
excesivo mayor de 80 ml).
Metrorragia: sangrado menstrual irregular o sangrado entre periodos regulares.
Polimenorrea: sangrado menstrual frecuente que ocurre antes de los 21 das.
Menometrorragia: sangrado menstrual frecuente que es excesivo e irregular en
cantidad y duracin.
5.2 ETIOLOGA
Depende mucho del grupo etreo en el que se presente
PREPUBERES
-
Vulvovaginitis
E2 exgenos
Pubertad precoz
Cuerpo extrao
Abuso sexual
Liquen
Escleroso
Tumores
vaginales
(Rabdomiosarco
ma)
Tumores
Ovricos.
ADOLECENTES
- Anovulacin
- Hemoglobinopat
a
- Embarazo
- E2 exgenos
- (V Willebrand y
PTI)
- Infecciosas
(EPI)
- Alteraciones del
Conducto de
Muller.
- Hipertiroidismo.
REPRODUCTIVA
-
Embarazo
Anovulacin
E2 exgeno
Miomas
Plipos
Infecciosa
Ca de Crvix
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
PERI
MENOPAUSIA
- Anovulacin
- Miomas
- Plipos
- Hipotiroidismo
- Hiperplasia
Endometrial.
- Ca de Crvix
- Tumores de
Ovario
POS
MENOPAUSIA
E2 exgenos
Atrofia
endometrial
Hiperplasia
Endometrial
Ca endometrial
Ca de Ovario.
La HUA constituye una impresin clnica inicial que facilita el abordaje sindromtico de la
metrorragia y establece una pesquisa metodolgica que permite alcanzar con un alto grado
de probabilidad el diagnstico etiolgico del sangrado uterino; Cuando los hallazgos
clnicos y los de apoyo diagnstico descartan lesiones o patologas generales o genitales
como causa del sangrado anormal, o no establecen esta causalidad, por exclusin, se
debe pensar en una variedad de la HUA, cual es la Hemorragia Uterina Disfuncional
(HUD). Desdice mucho del nivel profesional de una consulta especializada, colocar como
impresin diagnstica: Hemorragia Uterina Anormal HUA, y no proceder a codificar

como diagnstico final la patologa probable que la origina.
CLASIFICACIN: La HUA, se clasifica en Orgnicas y en Funcionales, orientado su
posible etiologa:
Las Orgnicas, generalmente son cclicas y ovulatorias, sern Genitales o Locales cuando
su etiologa es originada por una patologa anatmica ubicada en algn nivel del tracto
genital femenino, o bien pueden ser secundarias a patologas orgnicas Sistmicas,
extragenitales.
Las Funcionales, denominadas usualmente Disfuncionales (HUD), no se acompaan de
patologas inflamatorias, tumorales o del embarazo, suelen ser acclicas y anovulatorias,
como consecuencia de una disfuncin a nivel del eje Hipotlamo-Hipfisis-Ovrico,
denominadas HUD Primarias (90%), para diferenciarlas de las originadas por otros
trastornos endocrinos (tiroides, suprarrenales) que afectan indirectamente a este eje y se
denominan HUD Secundarias (10%). Dada esta prevalencia en la prctica la obtencin de
un endometrio secretor suele descartar un origen Disfuncional.
5.3 FISIOPATOLOGA
Va a depender del factor que la ocasione
El SUA puede ocurrir a cualquier edad. Se presenta en un 25% en adolescentes y en un
50% en mujeres mayores de 40 aos, llegando al 25% de las cirugas ginecolgicas.
No se pueden especificar debido a la multicausalidad
6.1 CUADRO CLNICO
La Hemorragia Uterina Anormal incluye alteraciones en el patrn de sangrado uterino que se
presenta en cada ciclo menstrual normal, adems del impacto en la vida de la paciente, por
ejemplo: fatiga, anemia, impedimento para realizar las actividades cotidianas. Los patrones de
sangrado se ven fuertemente afectados por la edad de la paciente y el mtodo de planificacin
familiar y si padece alguna enfermedad sistmica.
Sangrado de presentacin y grado variable asociado a otros sntomas dependiendo de
la pataologa que la este ocacionando.
6.1.2 Interaccin cronolgica
No se puede determinar ya que vara segn la entidad nosolgica que lo ocacione
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
Anamnesis
Es la principal herramienta para conducir una adecuada evaluacin diagnstica. Se debe de
realizar siempre. A veces es suficiente para hacer el diagnstico y siempre orienta sobre la
conveniencia de solicitar las exploraciones complementarias, se debe recabar informacin
sobre:
Tipo de menstruacin: comienzo, duracin, ocasional o repetitiva, repercusiones
hemodinmicas, personales y en la calidad de vida, as como algn factor
desencadenante. Otros sntomas como fiebre, dolor, dismenorrea, disparunia,
alteraciones digestivas o urinarias, prdida de peso, etc.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales: edad, menarquia, antecedentes mdicos (coagulopatas,
hepatopatas, enfermedad renal, tiroidea y otras patologas sistmicas) y quirrgicas,
tratamientos (anticoagulantes, antiagregantes, psicofrmacos, quimioterapia,
hormonas, etc.). Puede orientar a la existencia de una coagulopata cuando la

menorraga comenz desde la menarquia y existen antecedentes familiares o
personales de hematomas, sangrados frecuentes o cualquier manifestacin de una
ditesis hemorrgica. Tambin cuando la paciente no responde a tratamientos
convencionales.
Actividad sexual y mtodos anticonceptivos.
Exploracin clnica
Es indispensable realizar una cuidadosa exploracin clnica general y ginecolgica. Si la
paciente no ha tenido relaciones sexuales, no es necesario realizar una exploracin vaginal ni
colocar el espculo. Una exploracin sistmica debe comprender:
Estado general: presin arterial, pulso y temperatura; peso y talla; nivel de
conciencia.
Inspeccin general: grado de palidez cutnea, existencia de petequias,
equimosis o hematomas.
Inspeccin genital: valorar vulva, vagina y cervix para descartar lesiones
traumticas, cuerpos extraos, atrofia colpitis, cervicitis, plipos cervicales
o masa exofticas, hilos del dispositivo, etc.
Palpacin: general (abdomen, hgado y tiroides) y genital. Se realiza un
tacto vaginal combinado (valoracin del tero: tamao, forma, movilidad y
tumoraciones del mismo; masas anexiales; fondo de saco de Douglas;
dolor a la exploracin).
Patologa vulvar como: traumatismo, condilomas, vrices, atrofia, etc.
Problemas y alteraciones de los tractos urinario y gastrointestinal.
6.3.1. De Patologa Clnica
Hemograma completo (incluyendo plaquetas). Permite valorar el grado de repercusin
hemodinmica y la conducta teraputica a seguir en funcin de los niveles de
hemoglobina.
Test de embarazo si hay sospecha o posibilidad de gestacin.
Funcin heptica y renal, nicamente cuando tras la anamnesis y la exploracin hay
datos de su posible compromiso (antecedentes de hepatopata o nefropatia,
alcoholismo, ictericia, ascitis, nebus arcneos, etc.).
Estudio tiroideo: no es necesario realizarlo en forma sistemtica en todas las
menorragias, a menos que los datos de la anamnesis y la exploracin clnica sugieran
una posible alteracin tiroidea.
Valoracin de la hemostasia: En el 11% de los casos existen alteraciones de la
hemostasia. El trastorno hemorrgico mas frecuente en la adolescencia es la prpura
trombocitopnica, aunque tambin puede ser la primera manifestacin de la
enfermedad de Von Willebrand. Se debe de solicitar hemograma completo y plaquetas,
tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina.
6.3.2. De Imgenes
Ecografa transvaginal o trans abdominal. Est indicada para evaluar la cavidad uterina
inicialmente; cuando no hay respuesta al tratamiento o ante recidivas.
Biopsia del endometrio: puede considerarse en las pacientes con factores de riesgo
para patologa endometrial.
Histerohidrosonografa: si hay sospecha de patologa intracavitaria.
Histeroscopa: es la prueba definitiva para diagnosticar patologa intracavitaria y est
indicada en casos seleccionados de alta sospecha.
6.4 MANEJO SEGN NOIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1 Medidas generales y preventivas
Depende mucho de la identificacin de la causa que lo ocasione, cuando se cataloga como
hemorragia uterina disfuncional, como medidas generales e podra usar:
6.4.2. Teraputica
Tratamiento especfico segn la causa de la hemorragia uterina anormal:
Trastornos del embarazo.
Neoplasias.
Infecciones.
Endocrinopatas.
Ingesta de frmacos.
Traumatismo.
Trastornos de coagulacin
Enfermedades crnicas.
El tratamiento mdico no hormonal est indicado en la menorragia sin patologa orgnica
objetivable, con ciclos ovulatorios y sin metrorragias ni manchado intermenstrual acompaante.
Las dos principales lneas de tratamiento mdico no hormonal para las metrorragias asociadas
a ciclos ovulatorios, cuya efectividad ha sido demostrada en ensayos ramdomizados son:
antinflamatorios no esteroideos (AINEs) y antifibrinolticos. Tratamientos con protectores de la
pared vascular y otros resultan menos eficaces.
1. AINEs: Son sustancias inhibidoras de la enzima ciclooxigenasa, y por consiguiente de
la conversin de cido araquidnico en prostaglandinas. Educen la prdida sangunea
menstrual entre el 20 y 35% en mujeres con ciclos ovulatorios y con una importante
mejora de la dismenorrea los mas utilizados son:
Ibuprofeno: 800 mg VO cada 12 hrs. 400 mg VO cada 8 hrs.
Acido mefenmico: 500 mg. VO cada 8 hrs. por 3 a 5 das durante la
menstruacin.
Naproxeno sdico 550 mg. VO cada 12 hrs. por 3 a 5 das durante la
menstruacin.
Diclofenaco 50 mg. + paracetamol 500 mg. 1 tb VO cada 8 hrs.
Ibuprofeno 400 mg. + hiosina N Butilbromuro 20 mg. 1 tb cada 6 hrs.
2. Antifrinolticos: Se ha observado un aumento de los niveles de activadores de
plasmingeno en el endometrio en mujeres con menorragia comparado con aquellas
que presentan prdida menstrual normal. Los antifibrinolticos son frmacos que
inhiben la activacin de plasmingeno en plasmina, produciendo as hemostasia,
siendo el ms utilizado en cido tranexmico.
Se ha demostrado que el cido tranexmico es un tratamiento eficaz en el manejo de
las menorragias, sin embargo su empleo est relegado a segunda o tercera lnea de
tratamiento, an cuando sea probablemente el tratamiento de primera lnea ms eficaz.
En mujeres con menorragia se ha observado una reduccin del volumen de prdida
sangunea de 50 % o ms. La terapia antibrinoltica consigue una mayor reduccin
objetivamente medible de la prdida sangunea menstrual comparada con un placebo u
otras terapias farmacolgicas tales como AINEs, progestgenos orales en fase ltea o
etamsilato.
cido Tranexmico: 1 gr. cada 6 hrs. (4grs. diarios) VO durante 3 a 5 das.
3. Agentes protectores de la pared vascular: (Etamsilato) Tiene una forma de
actuacin no bien conocida, pero al parecer refuerzan la pared capilar reduciendo el
sangrado por una actividad antihialuronidasa y posiblemente por accin
antiprostaglandnica, corrigiendo una funcin plaquetaria anormal. Presenta una
reduccin de la prdida menstrual menor que la del cido tranexmico y que la del
cido mefenmico.
Etamsilato: 500 mg. VO cada 6 hrs.
4. Tratamiento hormonal: El tratamiento hormonal est indicado en la menorragia con
ciclo ovulatorio y en la HUD con ciclos anovulatorios, tanto para el control del episodio
agudo como el restablecimiento del control del sangrado. Las opciones de tratamiento
hormonal son las siguientes:
Estrgenos solos.
Gestgenos:
noretisterona,
hidroxiprogesterona,
dihidrogesterona,
progesterona natural micronizada.
Anticonceptivos orales combinados.
Sistema de liberacin intrauterino de levonorgestrel.
Gestgenos de depsito: acetato de medroxiprogesterona, implantes de
etonorgestrel o levonorgestrel.
Danazol, anlogos de la GnRH y gestrinona.
Depende del tratamiento instaurado de acuerdo a la entidad nosologica
Sangrado persistente o abundante a pesar del tratamiento.

Disminucin de la hemoglobina
Paciente hemodinamicamente estable, con sangrado vaginal controlado.
6.4.6 Pronstico
Depender de la patologa de fondo
6.5 COMPLICACIONES
Anemia
Trastornos de coagulacin
Complicaciones propias de las patologas subyacentes.
6.6 CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Segn patologa subyacente encontrada
6.7 FLUJOGRAMA
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Menopasicas
Adolescentes, adultas
Nias
BHCG
Exmen bajo
anestesia
+
Examen Fsico
Ecografa TV
Biopsia de
endometrio
--
-+
Por embarazo
Diagnstico
final y
tratamiento
especfico
Uterina orgnica
Hematolgica
Endocrina
Histerosonografia
Histeroscopia
Tratamiento
mdico
coadyuvante,
ms etiologico
Perfil de
coagulacin
Perfil
endocrino
VII. ANEXOS
No aplica
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA
1. Albers J, Huli S, Wesley R. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician. 2004;
691:915-26.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Initial Management of

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systematic review and metanalysis. Br J Obstet Gynecol. 2003; 110:938-47.
INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO

I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por infeccin urinaria en la gestacin.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la infeccin urinaria en la gestacin.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA INFECCION

URINARIA EN EL EMBARAZO
4.1 NOMBRE CIE 10
O23 Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo
O23.0 Infeccin del rin en el embarazo
O23.1 Infeccin de la vejiga urinaria en el embarazo
O23.2 Infeccin de la uretra en el embarazo
O23.3 Infeccin de otras partes de las vas urinarias en el embarazo
O23.4 Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
O23.9 Otras infecciones y las no especificadas de las vas genitourinarias en el
embarazo.
V.
5.1 DEFINICIN
Es el resultado de una invasin microbiana de cualquiera de los tejidos que se extienden
desde el orificio uretral hasta la corteza renal en la gestante, con aislamiento de un
organismo patgeno en mas de 100,000 UFC (Unidades formadoras de colonias) de
bacterias por ml de orina obtenida a medio chorro.
Frecuencia
10 a 12 % (Estadsticas Nacionales)
5 a 10% (Estadsticas Internacionales)
5.2 ETIOLOGA
El 95 % de las infecciones urinarias son monomicrobianas.
GRAM NEGATIVOS: (65 a 85 %)
Escherichia Coli
Proteus
Klebsiella
Enterobacter
GRAM POSITIVOS:
Stafilococo Aureus.
Streptococo
Enterococo
OTROS:
Corynebacterium
Gardnerella Vaginalis
Candida Sp.
5.3 FISIOPATOLOGA
Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:
Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la
uretra distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia
de esta va.
Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados,
por ejemplo sepsis.
Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la
vejiga y los riones a travs del tejido submucoso ureteral.
Durante el embarazo tambin juega un rol importante la compresin de los urteres

que se inicia a las 20 sem y va aumentando progresivamente hasta el final donde se
hace casi oclusiva.
Las mujeres jvenes estn involucradas en ms de 7.000.000 de casos por ao,
relacionado con el inicio de la actividad sexual, y en la mayora ocurren dentro de las
48 horas posteriores al coito.
Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirn tratamiento antibitico por una ITU
antes de los 24 aos, y el 40-50% tendrn una ITU en algn momento de su vida.
Malos hbitos de higiene.
- Alteraciones funcionales de las vas urinarias: clculos, estenosis cicatrizales y
otras.
- Instrumentacin del rbol urinario: sondas, catteres.
- Embarazo (por compresin mecnica de las vas urinarias debida al tero
grvido y a la accin miorrelajante de la progesterona sobre la musculatura lisa
de los urteres).
- Diabetes, Inmunodepresin, Infecciones simultneas
- Relaciones sexuales
- Estreimiento.
Alteraciones anatmicas de las vas urinarias: vlvulas ureterales, tumores,
fimosis y otras.
Uretra corta.
VI. CONSIDERACIONES ESPECCIFAS
6.1 CUADRO CLNICO
Bacteriuria Asintomtica: No existe sintomatologa
Complejo Sindrmico urinario alto: Dolor lumbar y fiebre con o sin escalofros, puntos de
proyeccin cutnea del sector pielocalicial, si estos son dolorosos evidencian inflamacin
del las vas y/o del parnquima renal (pielonefritis).
Complejo sindrmico urinario bajo: Disuria aguda, pujos, tenesmos miccionales,
urgencia miccional, poliaquiuria, hematuria, piuria (cistitis).
Complejo Urinario alto y bajo: cistouetropielonefritis
En todos los casos se pueden asociar sntomas como vmitos, nauseas, anorexia, vulvitis,
vaginitis, herpes genital, hipotensin arterial, taquicardia materna, polipnea.
No aplica
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
- Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia de >
100,000 UFC/ml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica
urinaria.
- Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un
urocultivo con por lo menos 100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de
pacientes con sintomatologa urinaria pero sin una evidencia de una infeccin
bacteriolgica sern clasificados como sndrome uretral agudo.
- Pielonefritis aguda: el diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas y se
confirma con urocultivo con por lo menos 10,000 UFC/mL de un nico uropatgeno
de una muestra de chorro medio.
- Uretritis aguda
- Vaginitis
6.3 EXMENES AUXILIARES

1. Bacteriuria Asintomtica:
Ex de orina: Leucocitos, bacterias.
Urocultivo: Positivo. Mayor de 100,000 UFC/ml
2. Cistouretritis:
Ex de Orina: Leucocitos, Hemates, Bacterias.
Urocultivo: Positivo. Mayor de 100,000 UFC /ml.
3. Pielonefritis:
Ex. de Orina: Cilindros, leucocitos, hemates bacterias.
Urocultivo: Positivo.
Bioqumica: Aumento de creatinina Srica.
Hemograma: Leucocitosis con desviacin izquierda.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa renal-vesical
Radiografa simple de abdomen
No aplica
6.4 MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Establecer el diagnostico Clnico temprano. (examen de orina de rutina en CPN- repetir
en cada Trimestre.)
Si existe sintomatologa o examen de orina sospechoso se debe solicitar urocultivo y
Antibiograma e iniciar tratamiento emprico, segn esquema.
Si existe fiebre y/o compromiso del estado general: Hospitalizacin.
Esquema de tratamiento mientras se espera resultado de Urocultivo.
6.4.2 Teraputica
Bacteriuria Asintomtica:
Bencilpenicilinas:
Ampicilina:
0.5 a 1 gr cada 6 horas VO
No se usa por su elevada resistencia (88%)
Amoxicilina:
500 mg cada 8 horas VO
40-60 de E. Coli resistente.
Cefalosporinas de I Generacin:
Cefalexina:
Cefradina:
Nitrofuranos:
Nitrofurantoina: 100 mg cada 8 horas VO.
No debe de usarse en el ultimo mes de embarazo ni en
menores de 3 meses ya que puede precipitarse en anemia
hemoltica en casos de dficit de G6PD (Glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa)
Duracin del tratamiento:
Control:
de 7 a 10 das.
Examen de orina a las 48 horas de haber suspendido la

antibitico terapia. Urocultivo de control a las 3 semanas.
Cistouretritis:
Tratamiento ambulatorio por 7 a 10 das.
Hidratacin oral: Tomar de 2 a 3 litros de agua al da. 8 Vasos de agua.
Baos de asiento de agua jabonosa.
Corregir factores sobreagregados: estreimiento, vaginitis, etc.
Antibitico terapia
Bencilpenicilinas:
Ampicilina + Sulbactam:
Amoxicilina + Ac Clavulanico:
Amoxicilina + Sulbactam:
Cefalosporinas de I y II generacin:
Cefalexina:
Cefradina:
Cefaclor:
Nitrofuranos:
Nitrofurantoina:

La Antibitico terapia se puede cambiar a las 48 horas si no hay mejora o si el cuadro se

agrava.
Pielonefritis:
Hospitalizacin.
Hidratacin
Bajar la pirexia.
Antibitico terapia
Esquema A:
Cl Na al 9 o/oo XV gotas por minuto.
Tomar muestra para Urocultivo.
Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas hasta 48 horas de remitida la fiebre.
Si hay Shock instalar sonda vesical.
Monitoreo Materno Fetal.
Cuidados de enfermera.
Otras Alternativas de antibiticos:
Ampicilina + Sulbactan:
1.5 gr cada 8 horas EV.
Amoxicilina + Ac. Clavulnico: 1.2 gramos cada 8 horas EV.
Amoxicilina + Sulbactam:
Cada 8 horas.
Ceftriazone:
1 gramo EV cada 12 horas o 2 gramos
cada 24 horas.
Esquema B:
ClNa al 9%o a 15 gotas por minuto.
Tomar muestra de urocultivo.
Antibiotoicoterapia:
Gentamicina: 5 mg/Kg/da EV dividida en 3 dosis, en infusin de 30
minutos.
Amikacina:
15mg/Kg/da EV dividida en 2 dosis, en infusin de 30
minutos
NOTA: Los amino glucsidos son drogas categora D, sea drogas que han causado aumento
en la incidencia de malformaciones fetales u otros daos permanente en el hombre. Estn
contraindicadas en mujeres embarazadas o que puedan embarazarse. Algunas solo pueden
manejarse bajo estricto monitorizacin y control, de especialista.
La razn para aadir un amino glucsido al tratamiento inicial es la presencia de respuesta
inflamatoria sistmica, un urocultivo positivo despus de 24 horas de inicio de los antibiticos.
Mala respuesta clnica a s 72 horas de tratamiento. Recurrencia infecciosa.
Si hay sospecha de shock instalar sonda vesical
Monitoreo Materno fetal.
La va oral se continuara por 10 das con Cefalosporinas de I o II generacin
(Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o Cefradina 500 mg cada 6 horas VO o
Cefaclor 500 mg cada 12 horas VO.
Repetir el Urocultivo a los 10 das de terminado el tratamiento, si es positivo revaluar o
bsqueda de malformaciones.
Si el Urocultivo es negativo: repetirlo a las 4 semanas.
Recurrencia: (10 a 23 % en el mismo embarazo)
Dosis supresiva de antibiticos:

Cefalexina, 250 mg cada 24 horas por 6 meses.
Amoxicilina: 250 mg cada 24 horas por 6 meses.
Nitrofurantoina: 100 mg cada 24 horas por 6 meses.
Reaccin alrgica al medicamento que se usa
Molestias gastrointestinales como epigastralga pirosis, nausea y/o vmito
Fiebre persistente
Hipotensin
Compromiso del estado de conciencia
Paciente afebril
Remisin de sintomatologa
Obstetricamente estable
6.4.6 Pronstico
Favorable
6.5 COMPLICACIONES
Si es en etapas tempranas del embarazo: amenaza de aborto y/o aborto.
Si es en etapas avanzadas del embarazo: amenaza de parto prematuro y/o parto
prematuro.
Sepsis materna.
Sepsis neonatal.
6.6 CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
1.- Cuando hay signos de sepsis (clnico y Laboratorio) se transferir a UCI: Hospital de tercer
nivel.
2.- A los 2 meses post parto se referir para:
Urografa excretoria.
Pruebas funcionales renales.
Examen bacteriolgico urinario.
Solo el 30% de las Infecciones Urinarias agudas se curan correctamente.
En funcin de estas pruebas se aconsejar o desaconsejar una nueva gestacin.
3. Pacientes hospitalizadas pueden salir de alta al 2do da sin fiebre, con por lo menos 3 das
de tratamiento parenteral.
6.7. FLUJOGRAMA
ITU + GESTACION
BACTERIURIA
ASINTOMTICA
SEDIMENTO
ORINA (+)
CISTOURETRITIS
PIELONEFRITIS
HOSPITALIZACIN
TRATAMIENTO
AMBULATORIO POR 7
DAS
HIDRATACIN
BAJAR PIREXIA
TRATAMIENTO
SEGN ESQUEMA
CONTROL (-)
CONTROL (+)
ATB. AMPLIO
SEGN
ESQUEMA
CPN CONSULTORIO
EXTERNO
HOSPITALIZACIN
CORREGIR
FACTORES
AGREGADOS Tto.
ATB. AMPLIO
REPETIR
UROCULTIVO
A LOS 10
SOSPECHA
DE SHOCK
DIAS
DESPUS
DE 48
HORAS NO
HAY
MEJORA
ROTAR
ATB.
SONDA
VESICAL
(-
(+)
)
TRANSFERENCIA
CPN CONSULTORIO
EXTERNO
REEVALUAR
O BUSCAR
MALFORMACIONES
DEL TRACTO
URINARIO
VII. ANEXOS
No aplica
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA

1.
2.
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MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por ruptura prematura de membranas.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la ruptura prematura de
membranas.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS
I. NOMBRE Y CODIGO
042 Ruptura prematura de membranas
O42.0 Ruptura prematura de membranas, e inicio de trabajo de parto dentro de las 24
hrs.
O42.1 Ruptura prematura de membranas, e inicio de trabajo de parto despus de las
24 hrs.
O42.2 Ruptura prematura de membranas, trabajo de parto retrasado por la teraputica.
O42.9 Ruptura prematura de membranas sin otra especificacin
5.1 DEFINICIN
Es la salida de liquido amnitico a travs de una solucin de continuidad de las
membranas ovulares por el conducto crvico-vaginal en gestaciones mayores de 20
semanas, 2 o ms horas antes del inicio del trabajo de parto. Su incidencia en
gestantes a trmino es de 2% a 14% y en prematuros es de 5% a 15%
V.
5.2 ETIOLOGA
No determinada. La infecciosa es la de mayor aceptacin.
5.3 FISIOPATOLOGA
Las membranas ovulares que cubren el orificio cervical interno presentan extremas
alteraciones morfolgicas, caracterizadas por dilatacin y desorganizacin entre las
diferentes capas del amnios. Si esta situacin es debida a una alteracin primaria en la
formacin de estas membranas (*probablemente debida a una alteracin primaria en la
sntesis del colgeno), la relacin tensin estiramiento se incrementa favoreciendo su
rompimiento.
Otros factores adicionales podran sumarse para favorecer aun ms la rotura de
membranas, disminuyendo la resistencia de las membranas y/o aumentando la presin
intrauterina, como son: el deficiente y menor desarrollo de las membranas ovulares
(como consecuencia de su conformacin alterada); contacto directo con el moco
cervical contaminado con elementos patgenos; amnionitis o corioamnionitis, el
polihidramnios.
Los estudios indican que la integridad de las membranas ovulares es mantenida a
travs de un delicado balance entre la sntesis y degradacin de diferentes tipos de
colgeno durante toda la gestacin. Parece que un trastorno del colgeno extracelular
de la matriz es requerido para facilitar la rotura espontnea antes del parto.
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 21 y 22% del total
de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia entre estos
datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribucin de factores de
riesgo maternos y fetales.
En pases desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se
reportan incidencias entre 15% y 22%.
La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de
todos los recin nacidos pretrmino.

Traumatismos
Tabaquismo
Control prenatal deficiente; estado socio-econmico bajo
Antecedente de RPM y parto pretrmino
Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no.
Defecto local de Membranas; Dficit de Cu, Zinc y vitamina C
Polihidramnios; Embarazo mltiple; Hipercontractibilidad uterina
Incompetencia cervical.
Infeccin: crvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamnitica
Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta
Feto en podlico o transversa
Anomala congnita fetal
Coito a partir del segundo trimestre del embarazo
Tacto vaginal a repeticin
-
Pruebas auxiliares invasivas:

Biopsia de vellosidad corial
Amniocentesis
Amnioscopa
Catter intramnitico
5.5.3. Factores hereditarios

No aplica
VI.
6.1 CUADRO CLINICO
Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
- Temperatura mayor de 38 C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min
- Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.
Se evidencia la perdida de liquido amnitico que la mayora de las veces es abundante.
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
Por anamnesis (80%). La paciente refiere la salida de un lquido de sus genitales. Se
debe precisar: color, olor, cantidad, fecha y hora de inicio de la prdida del lquido
amnitico.
Visualizacin vulvar:
a. Se evidencia la salida de lquido amnitico por los genitales con un espculo
a travs del orificio externo del cervix.
b. Si hubieran dudas se puede presionar suavemente el fondo uterino o con la
maniobra de Valsalva.
c.
El tacto vaginal est contraindicado, ante la sospecha de ruptura prematura de

membranas, excepto haya trabajo de parto o sufrimiento fetal.
Criterios de Infeccin:
Funciones vitales: T > 38 C.
Taquicardia materna
Disociacin de pulso (taquicardia) y T (normal) materna.
Taquicardia fetal.
Aumento de la sensibilidad a la palpacin uterina-abdominal.
Fiebre materna.
Liquido amnitico de olor ftido y purulento.
Variacin patolgica del hemograma y protena C reactiva diaria.
Taquicardia fetal> 160 x minuto.
Sensibilidad uterina.
Liquido amnitico con mal olor
Hemograma seria do: Leucocitosis, + Desviacin izquierda
6.2.2 Diagnostico diferencial
Hidrorrea.
Emisin involuntaria de Orina.
Flujo vaginal abundante.
Secrecin seminal retenida.
Clasificacin
De acuerdo al momento en que se produce:
RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro
RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro
RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar
- Con feto y pulmn maduro
- Con feto y pulmn inmaduro
RPM hasta las 24 semanas
De acuerdo a su evolucin:
RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis
RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis.
Anlisis de Laboratorio
Hemograma seriado: Leucocitosis + Desviacin izquierda.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Protena C reactiva:
Si PCR 1.5mg/dl sospechar en infeccin.
o Si PCR 2.0mg/dl infeccin probable.
Cultivo de lquido amnitico y Gram.
Velocidad de sedimentacin.
Glucosa.
VDRL.
Examen de orina completa cateterizada.
6.3.2. De Imgenes
Ecografa Obsttrica: Evaluar edad gestacional, cantidad de lquido amnitico,
ubicacin de placenta, D/C anomalas fetales y perfil biofsico. Comprobada la ruptura
prematura de membranas se debe sospechar y descartar un RCIU.
Cristalografa de sales de CINa de liquido amnitico positivo (+) observacin
microscpica de cristales en forma de helecho (96% exactitud).
Test de Nitracida: Determina el PH Alcalino del liquido Amnitico (7.0 - 7.5). Positivo
(+) si vira de amarillo-azul (95% exactitud), falso positivo si el papel de Nitarcina se
pone en contacto con orina, sangre, semen, soluciones antispticas, etc.
6.4. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Hospitalizacin, previamente colocar un apsito vulvar estril.

Canalizacin Va: Cloruro de sodio 9% y/o Dextrosa al 5%.
Reposo en cama en Trendelenburg y/o cubito lateral izquierdo si la gestacin no es a
trmino.
Funciones vitales cada 4 horas, hemograma, numeracin y frmula seriados,
sedimento urinario al ingreso.
Iniciar maduracin pulmonar si el feto est entre las semanas 24- 34 de gestacin.
El uso de oxitcicos debe ser, mnimo, por 3 das, post parto.
Legrado uterino puerperal en partos menores de 32 semanas, si el caso lo amerita.
Medidas higinicas necesarias: lavado vulvar c/12 horas con solucin antisptica.
Diferir el tacto vaginal en gestantes con RPM, siempre que no se encuentre en trabajo
de parto, cuando lo est el tacto vaginal es restringido.
6.4.2 Teraputica
Terapia especfica segn edad gestacional
Gestacin < de 28 semanas
La paciente ser derivada a un establecimiento de mayor nivel de complejidad.
El riesgo de infeccin es muy grande, lo que se debe explicar a la pareja para su
consentimiento antes de la interrupcin, si sta se decide en junta mdica.
Gestacin < de 34 semanas > 28 semanas
Si las pruebas demuestran inmadurez pulmonar fetal, se iniciar uso de corticoides
siempre que no exista evidencia de infeccin:
Betametasona: 12 mg cada 24 horas por 2 das
Dexametasona: 6 mg cada 12 horas por un total de 4 dosis.
La toclisis ser permitida para dar tiempo a la accin de los corticoides (48 horas).
Si existe madurez espontnea o inducida, se provocar el parto a partir de semana 32.
Antibioticoterapia: RPM > 6 horas
Monitoreo Materno fetal para descartar Corioamnionitis, vigilar rigurosamente
diariamente signos de alarma de infeccin.
Interrupcin del embarazo a la menor sospecha de Corioamnionitis y agregar GTM
80mg. 1 amp. E.V. c /8 hr.
Realizar legrado si es menor de 28 semanas.
Gestacin > 34 semanas < de 37 semanas.
Si la ecografa muestra que el feto es compatible con las semanas de gestacin, se
esperar de 12 a 24 horas para inicio espontneo, de lo contrario, induccin con
oxitocina o prostaglandinas.
Si no hay condiciones o no responde : CESREA
Si no hay madurez pulmonar conducta expectante y se iniciar uso de corticoides
siempre que no exista evidencia de infeccin:
Betametasona: 12 mg (cada 24 horas por 2 das)
Dexametasona: 6 mg cada 12 horas: total 4 dosis.
La toclisis ser permitida para dar tiempo a la accin de los corticoides (48 horas).
Si hubiera signos de infeccin, se terminar de inmediato el embarazo y se indicarn
antibiticos.
Si la conducta es expectante: En la evaluacin diaria vigilar rigurosamente los signos
de alarma que indiquen infeccin.
En lo posible se debe preferir parto por va vaginal.
Si no hay trabajo de parto culminar gestacin de acuerdo a condicin obsttrica si es ceflico
caso contrario cesrea.
Considerar condicin obsttrica previa evaluacin plvica-fetal, con ndice de bishop favorable
realizar induccin a las 12 horas de la RPM.
Una primera induccin fallida es indicativa para cesrea en RPM.
Es responsabilidad del Mdico hacer en la indicacin, la cantidad correcta de oxitocina que se
agrega al frasco de venoclisis y la administracin de dosis especficas en 1000 unidades (mu) x
minuto.
El cuidado de la gestante en induccin requiere personal calificado, de preferencia Mdico.
Con Bishop desfavorable.
En primigestas y nulparas: cesrea.
En multparas: Maduracin cervical o Induccin.
Con evidencia de infeccin uso de antibioticos segn esquema

Induccin: 1 era Induccin fallida = Cesrea.
Antibiticos: Esquema de 7 das
Slo usar antibiticos, si la paciente con R.P.M. tiene signos de corioamnionitis o va a
ser operada de cesrea.
Tambin se debe usar en pacientes con alto riesgo de infeccin (anemia, desnutrida,
inmunosuprimida, con otra patologa concomitante, con leucorrea patolgica).
Se debe iniciar antibiticos luego de 6 hrs de RPM con ampicilina 1 2 gr. EV cada 6
hrs y/o eritromicina 500 mg. vo cada 8 hrs. y/o Gentamicina 160 mg IM cada 24 hrs.
Como alternativa y en caso de coriamnionitis se puede usar Cefalosporinas: 1gr cada 6
horas E.V. (cafazolina) o ceftriaxona gr. EV cada 12 hrs. y/o Gentamicina: 1.5 mg/kg
cada 8 horas E.V., y/o Cloranfenicol: 1 gr cada 8 horas E.V. Otro esquema puede ser
con Clindamicina 600 mg cada 6-8 horas E.V. y/o Metronidazol 500 mg cada 8 horas
E.V.
El uso de oxitcicos debe ser, mnimo, por 3 das, post parto.
Legrado uterino puerperal en partos menores de 32 semanas, si el caso lo amerita.
Va de parto
Ruptura Prematura de Membranas A Trmino (RPM AT): Parto vaginal, de preferencia.
Ruptura Prematura de Membranas Pre-Trmino(RPM PT):
Cualquier semana con feto en podlico: Cesrea.
< 34 semanas menos de 2000 gr. En ceflica: Cesarea.
> 34 semanas ms de 2000 gr. Con feto en ceflica: oportunidad Parto
vaginal
Escala de BISHOP para evaluacin de la induccin
Consist
Cervical
Posicin
Cervicales
-3
Firme
Posterior
-2
Medio
Intermedio
PUNTOS
1> Cm
1%
A.P
Cerrado
0- 30
1-2
40 - 50
2
3
3-4
>5
60 - 70
> 80
+1, + 2
-1. O
---
Blando
---
Anterior
** Induccin exitosa con Bishop > 9

Segn sea el tratamiento que se instaur, pueden haber complicaciones propias de la
induccin de trabajo de parto: hirpetona uterina, perdida de bienestar fetal,
desprendimiento prematuro de placenta.
Dentro de las infecciosas esta la corioamnionitis
Fiebre, leucocitosis, perdida del bienestar fetal.
La paciente ser dada de alta luego del parto, no debiendo presentar ningn signo o
sntoma sospechoso de infeccin.
Las pacientes con rotura prolongada de membranas y que hubieren sido sometidas a
cesrea debern ser observadas por lo menos 3 das segn criterio clnico.
Puede ocurrir una interrupcin de la prdida del lquido amnitico por un
resellado de las membranas. Si el volumen del lquido retorna a lmites normales y
cesa la prdida se puede considerar el alta.
6.4.6 Pronstico
Favorable mientras no se presenten complicaciones
6.5 COMPLICACIONES
Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis.

Sepsis
Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared.
Infeccin neonatal, sepsis
Asfixia perinatal, Apgar bajo
Bajo peso al nacer por prematuridad
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Toda gestante con RPM menor de 36 semanas ser manejada en un Hospital de alta
complejidad
Toda gestante con RPM mayor de 36 semanas ser manejada en un Hospital de baja
complejidad.
La paciente que inicia tratamiento antibitico, segn el criterio mdico, lo continuar en
el post parto, hasta completar los 7 das.
6.7 FLUJOGRAMA
FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Comunidad
Gestante de 20 sem
Refiere prdida de lquido
Centro de
Salud
NO
NO
Emergencia
Espemloscopa
Pruebas de laborat.
y ecografa
Consejera
Signos de alarma
Medico G.O
Obstetriz
Enfermera
Laboratorista
SI
SI
> 37 sem
Centro
Quirrgico
25 - 36 sem
Induccin
del parto
< 25 sem
Medico G.O
Medico
Pediatra
Obstetriz
Enfermera
Interrupcin
del embarazo
Medico G.O
Obstetriz
Laboratorista
Referencia a
Mayor nivel de
complejidad
Servicio
Medico
Pediatra
Enfermeras
Consultorio
seguimiento
Consultorio
Pre-natal
VII.
VIII.
seguimiento
Medico
Pediatra
Enfermeras
ANEXOS
No aplica
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA
1. Hofmeyr GJ. Amnioinfusin para la ruptura de membranas antes del trmino
(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update
Software. La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por
ltima vez el 19 Octubre 1997.
2. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiticos para la rotura prematura de membranas

(Cochrane Review). In:La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update
Software.
3. Vicki Flenady, James F King. Antibiotics for prelabour rupture of membranes at or near
1
term [Intervention Review]. Centre for Clinical Studies-Women's and Children's Health,
Mater Mothers' Hospital, Women's and Children's Health Service, South Brisbane,
2
Australia. Department of Perinatal Medicine, Royal Women's Hospital, Carlton,
Australia.
4. Casss Martnez, R. Ruptura prematura de membranas.Profesor Principal Ctedra de
Obstetricia Facultad de Ciencias Mdicas. Escuela de Medicina Universidad de Guayaquil
5. Roberts D, Dalziel S. Corticosteroides prenatales para la aceleracin de la
maduracin del pulmn fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Ganfong ElasA., Nieves AndinoA., y col. Influencia de la rotura prematura de
membranas en algunos resultados perinatales. Hospital General Docente DR.
AGOSTINHO NETO.Rev Cubana Obstet Ginecol 2007;33(2).
7. Salazar Orlando, Aldave Pedro. Betametasona comparado con dexametasona para la
prevencion de la enfermedad de membrana hialina en el recien nacido de 24-34
semanas. Orlando Salazar, Pedro Aldave. Hospital de Bel. Trujillo Per. XVII
Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres.
Febrero 2009
8. Moiss Huaman G, Lorena Campodnico, Moiss Huaman J., Narda Garca, Luis
Huaman.Doppler del tronco de la arteria pulmonar en la prediccion de madurez
pulmonar fetal. Instituto Latinoamericano de salud reproductiva: 2007-2008. XVII
Congreso Peruano de Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero
2009
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por enfermedad plvica inflamatoria.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la enfermedad plvica inflamatoria.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA ENFERMEDAD

PELVICA INFLAMATORIA
4.1 NOMBRE Y CODIGO
N70 Salpingitis y ooforitis
N70.0 Salpingitis y ooforitis aguda
N70.1 Salpingitis y ooforitis crnica
N70.9 Salpingitis y ooforitis, no especificadas
N73.8 Otras enfermedades inflamatorias plvicas femeninas
N73.9 Enfermedad inflatoria plvica femenina, no especificada
V.
5.1 DEFINICION
Es un sndrome debido al ascenso de microorganismos de la vagina o cuello uterino al
endometrio, trompas uterinas y en ocasin a estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y
cavidad plvica).
5.2
1.
2.
3.
ETIOLOGA
Neisseria Gonorrhoeae (ITS)
Chlamydia Trachomatis (ITS)
Aerobia y anaerobia: E. Coli, Streptococcus spp, Gardnerella vaginalis,
Bacteroides, Peptoestreptrococcus, Actinomyces, Haemophilus spp, M
tuberculosis.
La EIP aguda ha afectado por lo menos una vez al 10% de las mujeres en edad frtil
sexualmente activas.
Es mas frecuente entre la 2da. Y 3era. dcada de la vida con una alta incidencia (25 a
50%) en nulpara. Es rara en mujeres sin menstruacin
5.3 FISIOPATOLOGA
Los rganos genitales femeninos internos (tero, ovarios y trompas) son
microbiolgicamente estriles, excepto por pequeos inculos transitorios de bacterias
que ocurren especialmente durante las menstruaciones. La EPI puede producirse
cuando las bacterias ascienden al tracto genital superior. Por supuesto, la competencia
inmunolgica intrnseca y otras variables como el estado nutricional, determinan en
gran parte la susceptibilidad de una paciente a la agresin bacteriana.
Algunos casos de EPI y de absceso plvico pueden ser consecuencia de
instrumentacin del tracto genital femenino. Los procedimientos como legrado uterino,
insercin de un DIU, persuflacin, hidrotubacin o histerosalpingografa, pueden
facilitar la contaminacin del tracto genital superior por bacterias aerobias y anaerobias
que son residentes normales de la vagina y el cervix. Tambin se puede producir EPI
por continuidad de infecciones en rganos adyacentes, como apndice y colon.
Como resultado de esta infeccin ascendente que alcanza las trompas y de la reaccin
inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro de la trompa fenmenos de
vasodilatacin, trasudacin de plasma y destruccin del endoslpinx con la
consiguiente produccin de un exudado purulento. En los primeros estados de la
enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se permite que este
exudado salga por la fimbria hacia la cavidad plvica, lo que produce peritonitis plvica.
Como resultado de esta inflamacin peritoneal, las estructuras adyacentes como
ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado, sigmoide y ciego se
comprometen en el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en estos tejidos

inflamados y necrticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora anaerobia. La
destruccin del tejido con la posterior degradacin lleva a la formacin de abscesos.
En nuestro medio no contamos con cifras confiables sobre la incidencia de enfermedad
plvica inflamatoria (EPI), ni en el mbito regional ni nacional. En EEUU, se estima que
ao mas de un milln de mujeres son tratadas por EPI, con la incidencia mxima en
adolescentes y mujeres menores de 25 aos. Esta afectacin y sus complicaciones son
causa de mas de 2,5 millones de consultas y mas de 150 000 procedimientos
quirrgicos cada ao. De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 aos de edad
adquieren EPI cada ao, siendo la EPI la causa de 5 a 20% de hospitalizaciones en los
servicios de ginecologa en EEUU. Del 8 al 20% de las mujeres no tratadas con
infeccin endocervical por Neisseria
Gonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis
desarrollaron salpingitis aguda; mas de 25% de pacientes con EPI tienen menos de 25
aos y 75% son nulparas. La EPI es responsable de aprox. 20% de los casos de
infertilidad. En el Per, no tenemos estudios epidemiolgicos ni de costos, pero
suponemos que debe de significar un problema similar o peor.
Nivel socio econmico bajo.
Adolescentes
Tabaco
La mayora de casos relacionados con ITS. Mltiples parejas.
Tienen EIP el 8 20% de las mujeres con cervicitis por gonococos y el 8 10%
de las mujeres con cervicitis por Chlamydias no tratadas.
Insercin de DIU en las ltimas 6 semanas.
Infecciones puerperales y post aborto.
Procedimientos operarios: legrado uterino, post histerosalpingografia.
Antecedente de EIP
Duchas vaginales
No aplica
6.1 CUADRO CLINICO
La forma de presentacin de la EPI es muy variada. El dolor abdominal es el sntoma
ms constante; se presenta en 95% de los casos, y aunque es inespecfico, tiende a
localizarse o a ser ms intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente
es bilateral, de intensidad variable que aumenta con el coito, la exploracin clnica, los
cambios de posicin y la maniobra de Valsalva. En el examen ginecolgico se puede
encontrar dolor a la movilizacin del crvix, en tero o anexos. En 5-10% de las
pacientes puede encontrarse dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo perihepatitis o
sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: adherencias inflamatorias de la cpsula heptica al
peritoneo parietal.
Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea. Puede haber sangrado genital anormal
causado por endometritis. Tambin puede encontrarse fiebre, nusea, vmito, distensin
abdominal y disuria. Jacobson ha encontrado una correlacin lineal entre el nmero de
variables clnicas presentes en las pacientes y la confiabilidad del diagnstico clnico. Las
pacientes con infeccin por Chlamydia pueden cursar con salpingitis subclnica o
subaguda, con secuelas de adherencias e infertilidad.
Vas de propagacin
Ascendente (80 90 %)
Linftica (6%)
Hemtica (3%)
Contigidad (3%)
La clasificacin clnica se basa fundamentalmente en el grado evolutivo de la
enfermedad, en la sintoimatolga y en los datos recogidos de la exploracin fsica. Se
divide en 4 estadios segn Gainesville:
Estadio I
Salpingitis aguda sin pelviperitonitis
Estadio II
Salpingitis aguda con pelviperitonitis
Estadio III
IIIA Salpingitis con formacin de absceso tubo ovrico
IIIB Plastrn anexial
Estadio IV
Rotura de absceso: pelviperitonitis
La secuencia cronolgica de la EPI puede presentarse en tres etapas: una fase
temprana generalmente monomicrobiana y causada por microorganismos de
transmisin sexual; mas tarde se establece la fase polimicrobiana en la que se asocian
microorganismos endgenos y, finalmente, en la tercera etapa predomina la flora
anaerobia.
No aplica
6.2 DIAGNSTICO
6.2.1 Criterios de diagnstico
El diagnstico de basa en los criterios de Hager, modificados por la SEGO, donde se
requiera la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores:
Criterios mayores:
Dolor plvico.
Dolor a la movilizacin de cervix.
Dolor en anexos a la exploracin
Historia de actividad sexual reciente (ltimos 2 meses).
Ecografa que descarta otras patologas.
Criterios menores:
Fiebre
Leucocitosis superior a 10500
Velocidad de sedimentacin mayor a 50 mm/h
Demostracin de Chlamydia o gonococo.
La laparoscopia es el mtodo de diagnstico de seguridad y permite la extraccin de
muestras, pero solo est indicada si falla el tratamiento mdico o si existe duda
diagnstica.
Clasificacin laparoscpica de EPI:
Leve: Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado
purulento.
Moderada:
Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No
hay movilizacin libre delas trompas. La fimbrina puede no ser
evidente.
Severa: Presencia de piosalpinx y/o absceso.
6.2.2. Diagnstico diferencial.
Infeccin del tracto urinario
Litiasis de vas urinarias
Amenaza de aborto
Embarazo ectpico
Ruptura o torcin de un quiste de ovario.
Endometriosis
Plipos o neoplasias endocervicales o ginecolgicas
Sndrome adherencial por ciruga previa
Enfermedades digestivas: gastroenteritis aguda, apendicitis, enfermedad
diverticular, colecistitis, etc.

Serologa y VIH
Hemograma
Velocidad de sedimentacin al ingreso y cada 3 a 5 das
Examen de orina
Frotis y cultivo de secrecin vaginal
6.3.2 De Imgenes
Ecografa transvaginal
Laparoscopia (en casos seleccionados)
6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
El tratamiento emprico debe iniciarse en los casos sospechosos:
Mujer joven.
Sexualmente activa.
Con riesgo de ETS y con dolor plvico con uno o mas criterios mayores al
examen fsico.
El tratamiento debe incluir antimicrobianos tiles contra:
Neisseria gonorrhoeae.
Chlamydia trachomatis
Gram negativos.
Anaerbios y estreptococos
Medidas generales:
Hidratacin, manejo habitual de la fiebre y el dolor (antipirticos y analgsicos).
Retirar el DIU una vez iniciado el tratamiento antibitico
Tratar a la pareja
Indicaciones clnicas para hospitalizacin:
Pobre tolerancia oral
Temperatura mayor de 38 C
Leucocitosis mayor de 16 000
Fracaso en tratamiento ambulatorio
Sospecha o presencia de absceso tubo ovrico.
Signos peritoneales
Sospecha o antecedentes de maniobras abortivas
Sospecha de Gestacin.
Deterioro del estado de la paciente: nuseas, vmitos, fiebre.
El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres niveles:
a. Prevencin primaria: incluye evitar la exposicin a enfermedades sexualmente
transmitidas o la adquisicin de infeccin despus de exposicin
b. Prevencin secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisin sexual, se
enfoca hacia la deteccin de la infeccin; tratamiento adecuado de la paciente y de su
compaero sexual
c. Prevencin terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto
genital superior (disfuncin tubrica u obstruccin)
6.4.2 Terapetica
1. Ambulatorio:
Esquema 1:
Ceftriaxona 250 mg IM en dosis nica
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hrs. por 14 das.
Metronidazol 500 mg VO cada 12 hrs. por 14 das
Esquema 2:
Levofloxacino 500 mg VO cada 24 hrs por 14 das
Metronidazol 500 mg VO cada 12 hrs por 14 das
2. Parenteral:
Esquema 1:
Clindamicina 900 mg EV cada 8 hrs

Gentamicina 160 mg EV cada 24 hrs
Luego de 24 hrs sin fiebre:
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hrs por 14 das
Esquema 2:
Clindamicina 900 mg EV cada 8 hrs
Ceftriaxona 2 grs EV cada 24 hrs.
Luego de 24 hrs sin fiebre:
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hrs por 14 das
Tratamiento quirrgico
1. Ruptura de absceso (estadio IV).
2. Persistencia de absceso a pesar de antibitico terapia.
3. Empeoramiento de paciente a pesar de tratamiento.
4. Recidivas o reinfecciones.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento
Intolerancia al tratamiento
Gastritis por medicamentos
Deterioro del estado del paciente
No tolerancia al tratamiento
Gestacin
Signos peritoneales
6.4.5 Criterios de alta

Remisin de sntomas
Buen estado general
Los criterios de curacin de la EPI pueden ser clnicos, biolgicos y/o laparoscpicos:
Criterios clnicos: (desaparicin de la fiebre, de los dolores espontneos y
provocados, de las masas o empastamientos pelvianos, etc.), son necesarios pero
no descartan la presencia de una infeccin silente despus de curarse la EIP
aguda.
Criterios biolgicos: normalizacin del recuento y frmula leucocitaria, de la
eritrosedimentacin y/o protena C reactiva.
En caso de tener acceso a la serologa, es conveniente recordar que la disminucin de las
IgA y la desaparicin de las IgM indican cura de la enfermedad por Chlamydia trachomatis,
pero la persistencia de las inmunoglobulinas hace presumir presencia de enfermedad y
mayor riesgo de secuelas obstructivas y adherenciales en las trompas.
Criterios laparoscpicos: La laparoscopia de control, puede realizarse 3 meses

despus de la cura clnica aparente, en mujeres con deseos de fertilidad y EPI grave,
especialmente con presencia de Chlamydia trachomatis. Consiste en la observacin y
descarte de secuelas (obstrucciones, adherencias), y la negatividad de tomas de
muestras microbiolgicas e histolgicas.
El embarazo ortotpico con buena evolucin debe considerarse tambin como criterio de
curacin.
6.4.6 Pronstico
Depende del grado de EPI que tenga la paciente y su respuesta al tratamiento.
La demora en la instauracin del tratamiento aumenta la incidencia de secuelas, incluso en
EIP clnicamente leves: infertilidad en 15, 35 y 55 % de mujeres despus de 1, 2 y 3
episodios de EIP respectivamente, dolor plvico crnico 20 % (en relacin con la formacin
de adherencias, salpingitis crnica o infecciones), embarazo ectpico, abceso tuboovrico e
infecciones recurrentes.
Adems la EIP se relaciona con aumento de nacimientos pretrmino y de morbilidad

maternofetal junto con complicaciones neonatales (transmisin perinatal de gonococo y
Chlamydia).
Entre las agudas destacan la Perihepatitis-Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, inflamacin de la
cpsula heptica y del peritoneo abdominal, asociada a clamidia y de intensa clnica
dolorosa en hipocondrio derecho. Tambin pueden aparecer periapendicitis, rotura de
abscesos tuboovricos y shock endotxico.
Entre las secuelas tardas destacan el dolor plvico crnico 18 %, esterilidad 14-38 % como
complicacin grave ms frecuente, embarazo ectpico con riesgo 7 veces superior,
Sndrome de Reiter y la atipia citolgica cervical.
La recidiva aparece en un 5 %, con sintomatologa en las 6 sem posteriores al cuadro inicial
de EIP, generalmente por tratamiento inadecuado o fracaso de este.
La reinfeccin aparece en el 23 %, cuando la sintomatologa comienza una vez pasadas 6
sem post EIP inicial, al persistir los mismos factores de riesgo.
Antes de la era antibitica la mortalidad por EIP era de 1%. Hoy en da la mayora de las
muertes resultan de sepsis por rotura de abscesos. La segunda causa de muerte puede ser
atribuible a la asociacin de embarazo ectpico y EIP.
Buen pronstico con instauracin rpida del tratamiento adecuado.
Pobre pronstico si el tratamiento es tardo, inadecuado y no hay cambios en el estilo de
vida.
6.5 COMPLICACIONES
Dolor plvico crnico
Embarazo ectpico, en casi el 25% de los embarazos ectpicos hay antecedentes de
una EIP y en casi el 50% de los casos puede demostrarse una salpingitis silenciosa.
Infertilidad, entre el 6 y 60% de pacientes que presentaron EIP pueden desarrollar
infertilidad, dependiendo de la edad, severidad y nmero de episodios.
EIP crnica, entre el 16 y 18% evolucionan hacia la forma crnica de la enfermedad.
Generalmente estos casos son de tratamiento ambulatorio
Se derivar al paciente en caso de haber patologa asociada que descompense a la
paciente (diabetes descompensada, tratamiento de quimioterapia, etc).
6.7 FLUJOGRAMA
GRADO I
Tto.
Ambulatorio
Hospitalizacin
Segn
esquema
VII.
VIII.
GRADO II
Hospitalizacin
Tto. Parenteral
Hasta mejora
clnica, luego
tto
por VO
GRADO III
GRADO IV
Hospitalizacin:
Tto. Parenteral
Si no hay
respuesta
al Tto abscesos de
gran volumen:
Drenaje quirrgico
Hospitalizacin
Tto Parenteral
Compensacin
Hemodinmica
Laparotoma
ANEXOS
No aplica
BIBLIOGRFICAS:
1. BENSON, Rhalp Diagnstico y tratamiento Gineco Obsttric 5 Edic., Edit. Manual
Moderno 2001.
2. BOTELLA LLUSIA, Jos. Tratado de Ginecologa,15 Edic. 2000.
3. DRIFE, J. Tratado de Ginecologa y Obstetricia 1 Edic.. Madrid Espaa, Edit.
Elsevier 2005.
4. LUDMIR, Abraham; CERVANTES, Ren; CASTELLANO, Carlos Tratado de
Obstetricia y Ginecologa 2 Edic. Lima Per, 1996.
5. MONDRAGN, Ginecologa y Obstetricia, 1 Edic. Mxico, Edit. Trillas, 2002.
6. PACHECO ROMERO, Jos Tratado de Ginecologa y Obstetricia 2 Edic Lima
Per, Edit. Panamericana, 2004.
7. PRICHART J. y MACDONALD P. Williams Obstetricia 8 Edic. Mxico, Edit. Salvat
2000.
8. SCOUT, J. R. Tratado de Ginecologa y Obstetricia 1 Edic. Mxico, Edit.
Interamericana, 2001.
INFECCION URINARIA EN NO GESTANTE

I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por infeccin urinaria.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la infeccin urinaria.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA INFECCION

URINARIA
4.1 NOMBRE Y CODIGO
N39.0 Infeccin Urinaria sitio no especificado
V.
5.1 DEFINICION
Las ITU son clasificadas de diversas formas: alta o baja, aguda o crnica, no
complicada o complicada, sintomtica o asintomtico, nueva o recurrente y comunitaria
o nosocomial.
ITU baja. Colonizacin bacteriana a nivel de uretra y vejiga que normalmente se
asocia a la presencia de sntomas y signos urinarios, como urgencia, disuria,
polaquiuria, turbidez y olor ftido de la orina.
Incluye a la cistitis y uretritis.
ITU alta. Presencia de signos y sntomas de ITU baja, asociada a colonizacin
bacteriana a nivel ureteral y del parnquima renal, con signos y sntomas sistmicos
como, escalofros, fiebre, dolor lumbar, nuseas y vmitos. En este grupo se
encuentran las pelo nefritis.
La distincin entre ITU baja y superior sigue siendo clsicamente aceptada. Sin
embargo, es solo de utilidad para el mdico si determina que la infeccin est limitada
a las mucosas de la vejiga y la uretra o compromete rganos slidos, como riones o
prstata. Por este motivo, hablar de ITU complicada o no complicada es de mayor
utilidad clnica para el mdico.
ITU no complicada. La que ocurre en pacientes que tienen un tracto urinario normal,
sin alteraciones funcionales o anatmicas, sin una historia reciente de instrumentacin
(sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos sntomas estn confinados a la uretra y vejiga.
Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jvenes con una vida sexual activa.
ITU complicada. Ocurre debido a factores anatmicos, funcionales o farmacolgicos
que predisponen al paciente a una infeccin persistente o recurrente o a fracaso del
tratamiento. Estos factores incluyen condiciones a menudo encontradas en ancianos
ampliacin de la prstata, obstrucciones y otros problemas que requieren la colocacin
de dispositivos urinarios y a la presencia de bacterias resistentes a antibiticos
mltiples. Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis
con choque sptico.
ITU o bacteriuria asintomtico. Muchos pacientes pueden tener una bacteriuria
significativa (105 UFC/mL de orina) sin presentar sntomas.
ITU recurrente. Ms de tres episodios de ITU demostrados por cultivo en un periodo
de un ao.
ITU nosocomial. Aparicin de infeccin urinaria a partir de las 48 horas de la
hospitalizacin de un paciente sin evidencia de infeccin, asociada a algn
procedimiento invasivo, en especial, colocacin de un catter urinario.
5.2 ETIOLOGA
En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el responsable de la ITU. El
agente etiolgico ms frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli,
responsable del 75% a 80% de casos; el 20% a 25% restante incluye microorganismos
como: Staphylococcus saprophyticus, Proteus mira bilis, Proteus vulgaris, Klebsiella
sp., Streptococcus faecalis, Pseudos monas aeruginosa. Durante el embarazo los
agentes causante de ITU son los mismos en frecuencia que los hallados en las mujeres
no embarazadas; sin embargo, es posible detectar en menor medida Enterococcus sp,
Gardnerella vaginalis y Urea plasma urealyticum. En el caso de la ITU complicada y
nosocomial, la E. coli sigue siendo el principal agente causante, pero la presencia de
Klebsiella sp, Citrobacter y Pseudos monas aeruginosa y de grmenes grampositivos
como Staphylococcus epidermidis meticilinorresistente y Enterococcus sp. est
aumentada.
5.3 FISIOPATOLOGA
Los grmenes llegan al rbol urinario por 3 vas:
Ascendente: es la ms frecuente, consiste en el ascenso de grmenes desde la uretra
distal; la mayor incidencia de ITU en mujeres demuestra la importancia de esta va.
Hemtica: se debe a la localizacin renal de ciertos procesos generalizados, por
ejemplo sepsis.
Linftica: muy rara; debido a la existencia de conexiones linfticas entre la vejiga y los
riones a travs del tejido submucoso ureteral.
Las mujeres jvenes estn involucradas en ms de 7.000.000 de casos por ao,
relacionado con el inicio de la actividad sexual, y en la mayora ocurren dentro de las
48 horas posteriores al coito.
Aproximadamente 1 de cada 3 mujeres requerirn tratamiento antibitico por una ITU
antes de los 24 aos, y el 40-50% tendrn una ITU en algn momento de su vida.
5.5
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

No aplica
Orgnicas:
- Reflujo vesico uretral
- Instrumentacin: cateterismo urinario, ciruga endoscpica.
Obstructivas:
- Tumores intrnsecos o extrnsecos.
- Estenosis uretral.
- Litiasis vesical, pielocalicial y uretral.
Funcionales:
- Embarazo
- Disfuncin vesical: vejiga neurognica, incontinencia, etc.
- Diabetes Mellitas.
- Edad avanzada.
- Hospitalizaciones repetidas.
- Insuficiencia renal crnica.
- Historia de mas de 2 ITUs en menos de un ao.
- Sndrome climatrico sin terapia de reemplazo hormonal.
- Inmunosupresin: HIV, medicamentosa, ideoptica, transplantados, neoplasias.
- Vida sexual altamente activa (mujeres).
- Uso reciente de diafragma uterino mas espermicida, tapones uterinos o
espermicidas solos.
- Sexo anal asociado con el mismo acto a sexo vaginal.
- Cambio constante de parejas sexuales
Estructurales:
- Malformaciones
- Post ciruga de vas urinarias
VI.
6.1 CUADRO CLNICO
Se pueden diferenciar tres entidades clnicas diferentes:
Infeccin urinaria de vas superiores. Pacientes que incluyen uno o ms de los

siguientes criterios: Fiebre superior a 38C., escalofros, lumbalgia, VSG > 30, PCR > 1
mg/dl, osmolalidad < 700 mOsm/Kg, hematuria, cilindros leucocitarios, aumento de -2micro globulina en orina, proteinuria superior a 1 g/da.
Infeccin urinaria de vas inferiores. Pacientes con sndrome miccional no incluidos en
el apartado anterior.
Bacteriuria asintomtica. Puede cursar con enuresis nocturna.
No aplica
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
Bacteriuria sintomtica de las vas urinarias
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:
Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (> 38C), tenesmo,
polaquiuria, disuria o dolor suprapbico y cultivo de orina con 105 UFC/ml con no
ms de dos especies de organismos.
Presencia de dos de los siguientes signos o sntomas: fiebre (> 38C), tenesmo,
polaquiuria, disuria o dolor suprapbico, ms cualquiera de los siguientes:
Nitratos o leucocito-esteraza positivo.
Piuria > 10 leucocitos/mL.
Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram.
Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.
Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo patgeno en paciente tratado con
terapia antimicrobiana apropiada.
Uretritis aguda
Vaginitis
El estudio del sedimento urinario, a partir de una muestra de orina obtenida del chorro
medio de la miccin, es de gran utilidad, en l es posible hallar leucocitos y piocitos, as
como hemates, que suelen observarse hasta en 40 a 60% de los pacientes con ITU.
La tincin de Gram en muestras de orina puede ser usada para detectar bacteriuria. En
esta prueba semicuantitativa la deteccin de un organismo por campo usando aceite de
inmersin tiene una correlacin aproximada con 100 000 UFC/mL en el cultivo.
La presencia de bacterias visibles en el examen microscpico de orina es menos
sensible (40 a 70%) pero muy especfica (85% a 95%). La presencia de piuria en el
anlisis urinario tiene una sensibilidad elevada (95%) y una especificidad relativamente
alta (71%) para ITU.
El anlisis usando tiras es til para medir la esterasa leucocitaria y/o los nitritos a partir
de una muestra de orina, estas pruebas refuerzan el diagnstico clnico de ITU. Las
tiras de esterasa leucocitaria presenta una especificidad de 59% a 96% y una
sensibilidad de 68 a 98% para detectar uropatgenos en una concentracin equivalente
a 105 UFC/mL en orina.
La tiras que miden los nitritos pueden ser negativas si el microorganismo causante de
la ITU no reduce el nitrato, como los Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter.
Por tanto, la sensibilidad de la prueba de nitritos por tiras tiene una sensibilidad de 19%
a 45%, pero una especificidad de 95% a 98%. La prueba de nitritos tambin puede ser
falsa negativa si la muestra de orina es demasiada diluida.
La prueba estndar para cualquier forma de ITU es el urocultivo. A veces, no se
considera necesario un urocultivo en pacientes ambulatorios con ITU, porque es debida
a un uropatgeno prevalente; sin embargo, siempre debera realizarse el urocultivo y, si
es positivo, solicitar un perfil de sensibilidad extra. El urocultivo ms el antibiograma
tiene dos tiempos: el primero, suele ser de 24 horas, lo que normalmente tarda en
hacerse patente el crecimiento del uropatgeno; y un segundo, en el que se hace la
identificacin y se determina la susceptibilidad, tarda entre 48 y 72 horas. La
sensibilidad y especificidad del cultivo utilizando como punto de corte la concentracin

tradicional de 105 UFC/mL es de 51% y 95%, respectivamente, y cuando el punto de
corte se ajusta a una concentracin de 102 UFC/mL, de 95% y 85%, respectivamente.
El valor predictivo positivo para una concentracin de 102 UFC/mL es 88%. En vista de
esto, los clnicos y los microbilogos deberan cambiar su perspectiva diagnstica y el
tratamiento de mujeres con ITU sintomtica aguda por coliformes con cultivos positivos
a concentraciones > 102 UFC/ml.
6.3.2. De Imgenes
Se utilizan en: infeccin Urinaria baja recurrente, si se sospecha anomala urolgica,
infeccin urinaria alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstruccin, aunque es
infrecuente encontrar anomalas si la respuesta al tratamiento es rpida. Dentro de
ellos se encuentra la ecografa de vas urinarias y la radiografa abdomino plvica
No aplica
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
- Ingerir abundante lquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga.
- Corregir las anomalas anatomo-funcionales asociadas.
- Mantener higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga despus del
contacto sexual, puede ayudar a prevenir recurrencias.
- El uso de estrgenos intravaginales durante la postmenopusia, puede reducir las
infecciones recurrentes.
- Seleccionar un frmaco que alcance el rin en concentraciones adecuadas y que se
excrete por va renal en forma activa.
- Ante criterios clnicos para el diagnstico de ITU y de acuerdo a su tipo, se podr
prescribir el tratamiento inicial con antimicrobianos empricamente. Si persisten los
sntomas despus del cumplimiento del tratamiento emprico se deber realizar
urocultivo (UC) y ultrasonido renal (USR).
- Antes de comenzar tratamiento emprico se debe realizar urocultivo en:
- ITU adquiridas en el hospital, hombres con sntomas urinarios obstructivos bajos y/o
cateterismo, embarazo, presencia o sospecha de anomalas del tracto genitourinario,
uso de antibiticos recientes, cateterismo uretral prolongado, presencia de sntomas
por ms de 7 das, diabetes mellitus.
- En los pacientes enfermos graves, que requieren tratamiento parenteral (IV), se deber
pasar a la va oral tan pronto como la situacin clnica del paciente lo permita
(paciente sin fiebre por 24 a 48 horas).
6.4.2 Teraputica
El tratamiento de la ITU depende de si es complicada o no complicada y siempre se debe
tener en cuenta a los factores de riesgo. Es importante seleccionar en forma emprica
hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y antibiograma un antibitico con alta
eficacia sobre el agente sospechado, muy buena distribucin corporal, alta concentracin
en las vas urinarias y con toxicidad baja. Los objetivos del tratamiento deben ser la
obtencin de una respuesta rpida y efectiva, prevencin de la recurrencia y evitar la
aparicin de resistencia a los antibiticos.
En la ITU no complicada, se ha usado de rutina trimetoprimsulfametoxazol, pero estudios
recientes demuestran que su susceptibilidad es baja. Por tanto, se prefiere usar
macrodantina, cefalosporinas de primera y segunda generaciones, amoxicilina/cido
clavulnico y, a veces, quinolonas.
Se propone los siguientes esquemas
ITU no complicada
Amoxicillina 500 mg tid 7 das
Cefalosporinas:
Cefalexina 500 mg bid 7 das
Cefuroxima Acetil 500 mg bid 7 das
Cefpodoxima Proxetil 100 mg bid 3 das
Fluoroquinolonas:
Norfloxacina 400 mg bid 3 das
Ciprofloxacina 500 mg bid 3 das
Ofloxacina 200 mg bid 3 das
Levofloxacina 250 -500 mg bid 3 das

Nitrofurantopna 50-100 mg qid 7 das
Fosfomicina 3 Dosis nica
Tmp/SMX 160/800 3 das
La bacteriuria asintomtico debe ser tratada con antibiticos solamente en los
pacientes sometidos a ciruga o manipulacin urolgica y trasplante renal; con
neutropenia o inmunodepresin; con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de
infeccin urinaria sintomtica; o con bacteriuria persistente despus de intervencin
urolgica o despus de retirar la sonda urinaria. Eventualmente, el tratamiento tambin
puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de formacin de clculos
de estruvita) y en los pacientes diabticos. Las mujeres embarazadas podran
beneficiarse de un tratamiento adecuado, tomando en cuenta que entre el 2% y 10% de
los embarazos se complican por la presencia de ITU y un 25 a 30% de estas mujeres
desarrollan pelo nefritis durante el mismo
En los pacientes incapaces de tolerar la medicacin oral o que requieren ser
hospitalizados debido a una ITU complicada, la terapia emprica inicial debe incluir la
administracin parenteral de alguna de los siguientes antibiticos con accin
antiseudomonas como, ciprofloxacina, ceftazidima, cefoperazona, cefepima, aztreonam,
imipenem-cilastatina o la combinacin de una penicilina antipseudomonal, como
ticarcilina, mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicsido
ITU complicada
Ampicilina 50 mg/kg/da IV 14 das
Gentamicina 5-7 mg/kg/da 14 dias
Cefuroxima 100 mg/kg/da cada 8 h IV 10 das
Ceftriaxona dosis nica 50 mg/kg/da IV 10 das
Meropenen 50 mg/Kg /d IV 10 das
Ertapenem 1 g/d IM o Iv c /24h 10 das
El tratamiento puede variar segn la respuesta clnica y el cultivo de orina a las 48 horas
de iniciado el mismo. Se pueden requerir cursos de tratamiento hasta de tres semanas en
pacientes muy enfermos y aquellos con anomalas congnitas.
Reaccin alrgica al medicamento que se usa
Molestias gastrointestinales como epigastralga pirosis, nausea y/o vmito
Fiebre persistente
Hipotensin
Compromiso del estado de conciencia
Paciente afebril
Remisin de sintomatologa
Obstetricamente estable
6.4.6 Pronstico
Favorable
6.5 COMPLICACIONES
Las infecciones en etapa inicial se pueden curar con un tratamiento simple, sin embargo si
no son tratadas a tiempo pueden existir varias complicaciones entre las que se
encuentran:
Resistencia bacteriana.
Infeccin ms grave de la inicial.
Infeccin ascendente.
Formacin de absceso renal o alrededor del rin.
Destruccin del rin con insuficiencia renal secundaria.
Necesidad de extirpar el rin por infeccin intratable y riesgo de septicemia.
Infecciones sobrepuestas, frecuentemente con bacterias ms agresivas o
resistentes, o por hongos
6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
- Cistitis recurrente: Cuando ya se dio el tratamiento profilctico, antibitico y la
recurrencia persiste.
Recadas frecuentes.
Paciente con hematuria persistente cuando se sospeche litiasis, alteraciones
estructurales u otros procedimientos subyacentes, que dificulten la respuesta
teraputica. Resistencia bacteriana a frmacos disponibles en primer nivel de atencin.
ITU con cuadros de respuesta inflamatoria sistmica. Persistencia de cuadro clnico
despus de 48 a 72h de haber iniciado el tratamiento.
Agravamiento o aparicin de nuevos sntomas despus de 48 a 72 horas de haber
iniciado el tratamiento.
Los pacientes con sonda por tiempo prolongada que presenten datos de afeccin
sistmica, que no mejoran con el tratamiento y aquellos que no sea clara la causa de la
fiebre.
6.7 FLUXOGRAMA
Urgencia
Disuria
Polaquiuria
Orina turbia
SINTOMAS URINARIOS
Solicitar exmenes de Laboratorio
Sed Urinario
Bacterias en orina no centrifugada
Presencia de factores de riesgo.
Presencia de sntomas asociados
ITU COMPLICADA
ITU NO COMPLICADA
Urocultivo*
Urocultivo*
Tratamiento por 2 a 3 sem
Tratamiento por 3 a 7 das o

monodosis
3 das
Urocultivo: Si germen
es S contina con
tratamiento si es R sin
rpta clnica. Cambiar
segn antibiograma.
*Dada la emergencia de resistencia, de permenes multirresisitentes, todos los pacientes con

ITU requieren urocultivos
VII.
ANEXOS
No aplica
VIII.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFA
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13. Norris D, Young J.Urinary Tract Infections: Diagnosis and Management in the
Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 413 430.
14. Uberos J. Infecciones del tracto urinario: Gua de prctica clnica para su manejo. Dpto.
Pediatra. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
MASTITIS PUERPERAL
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por mastitis puerperal.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la mastitis puerperal.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA MASTITIS

PUERPERAL
4.1 NOMBRE Y CODIGO
O91.2 Mastitis puerperal
O91.1 Absceso Mamario puerperal
5.1 DEFINICIN
Infeccin del parnquima glandular, del tejido celular subcutneo y/o de los vasos
linfticos mamarios que ocurre en la lactancia.
No est claro cmo la infeccin penetra en la mama. Se han sugerido varias vas: a
travs de los conductos galactforos al interior de un lbulo; por diseminacin
hematgena; y a travs de una grieta en el pezn al sistema linftico periductal. La
estasis de la leche es habitualmente la causa primaria y sta puede acompaarse o
progresar hacia la infeccin.
Clasificacin
Flemn Subareolar: La infeccin queda circunscrita al tejido retroareolar.
Parenquimatosa o galactoforitis supurada: La afeccin de uno o varios lobulillos
mamarios puede producir una importante destruccin tisular, con formacin de gran
cantidad de exudado purulento que drena al exterior a travs de los ductos y el
pezn. Se localiza frecuentemente en los cuadrantes externos.
Intersticial: Afectacin principalmente del tejido conectivo y adiposo situado entre los
lobulillos.
Abscesificada: Generalmente procede de una mastitis glandular o intersticial con
exudacin leucocitaria muy intensa. Se forma una coleccin purulenta rodeada por
una membrana pigena que dar lugar a un absceso. Los abscesos pueden ser
Superficiales, Intramamarios o Retromamarios.
Flemonosa. Es causada por estreptococos y se caracteriza por su gran
componente edematoso y un acumulo purulento no delimitado por membrana

pigena.
5.2 Etiologa
Los agentes ms frecuentes son el Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasapositivos. A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (-, - y no
hemoltico), y este ltimo ha ido unido, en unos pocos casos, a infeccin estreptoccica
neonatal. Raramente, se han identificado mastitis como complicacin de la fiebre
tifoidea y otras infecciones por salmonelas. Mycobacterium tuberculosis es otra causa
rara de mastitis (En poblaciones donde la tuberculosis es endmica, puede encontrarse
M. tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis, asociada en algunos
casos con amigdalitis tuberculosa en el nio). Se ha observado que Candida y
Cryptococcus causan mastitis fngica.
5.3 FISIOPATOLOGA
El tejido glandular del seno esta formado por gran nmero de acinos que forman los
lobulillos y stos, a su vez, a los lbulos, los cuales tienen ductos que confluyen
sucesivamente hasta desembocar en el pezn. Cuando se obstruye en forma ocasional

alguno de estos conductos, en especial cuando la leche no fluye permanentemente por
alteraciones en el patrn de lactancia, pueden suceder dos eventualidades segn el
sitio de obstruccin:
1.1.2 Dilatacin de un conducto de buen tamao (galactocele).
2.1.2 No evacuacin del acino (quiste lcteo).
Si la obstruccin persiste y se produce contaminacin por microorganismos
procedentes de la boca o nariz del recin nacido o de focos de la madre (generalmente
del pezn), se complica el cuadro inflamatorio inicial con una infeccin bacteriana
difusa del parnquima (mastitis) que puede progresar a acumulaciones de pus con
destruccin de tejido (abscesos). El germen ms comn es el Staphylococcus aureus
que se adquiere fcilmente por el recin nacido en los centros hospitalarios; algunas
veces el cuadro puede ser producido por estreptococos o bacilos coliformes.
La incidencia vara entre 2% a 33%. Tasas de recurrencia de un 4% a 15%.
La mastitis es ms frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y la
mayora de estudios sealan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las
primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la
lactancia, incluso en el segundo ao.
El absceso mamario, el cual ocurre entre el 1 5%, tambin es ms frecuente en las
primeras 6 semanas del postparto, pero puede ocurrir ms tarde
- Trabajo fuera del hogar.
- Mala tcnica de amamantamiento.
- Estrs materno
- Primiparidad.
- Estado nutricional deficitario.
- Pezones aplanados, hundidos o muy pequeos
- Mastitis previas.
- Labio o paladar hendido del neonato
- Lesiones en el pezn como grietas o fisuras
- Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus
intrahospitalario.
- Contaminacin de las manos de la madre.
No aplica
aureus

6.1 CUADRO CLNICO
6.1.1 Signos y sntomas
Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa en algunos casos sugestiva de
absceso o con obstruccin al drenaje lcteo y/o con decoloracin o necrosis cutnea.
Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente
El signo inicial de conducto obstruido se identifica en un rea especfica en forma de
cordn grueso o de empastamiento doloroso, con escasos signos de rubor, calor y
mnimas manifestaciones en el estado general. Al producirse la contaminacin y
posterior infeccin aparecen la fiebre, escalofros, cefalea, malestar general y
sensacin de cansancio con signos de rubor y dolor progresivos e irradiacin a
espalda y cuello.
No aplica
6.2 DIAGNOSTICO
6.2.1 Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:
Temperatura >= 38 C en dos medidas con 6 horas de diferencia, despus de

las 24h Posparto.
Sensibilidad, eritema, tumefaccin o fluctuacin focal o difusa generalmente de
una mama.
Secrecin purulenta por el pezn.
Inflamacin de ganglios axilares.
6.2.2 Diagnostico diferencial:
Mastitis no Infecciosa
Ingurgitacin mamaria.
Conducto bloqueado.
Carcinoma Inflamatorio.
6.3.1 De patologa clnica
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin
severa
6.3.2 De imgenes
La ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre:
Mastitis difusa: Apreciamos una zona discretamente hipoecognica con prdida
de la definicin de las estructuras.
Absceso: Se observa una coleccin bien delimitada, irregular y de predominio
hipoecognico. Si est organizado puede haber tambin tabicaciones y zonas de
mayor ecorrefringencia. ENDOMETRITIS PUERPERAL
La PAAF es la tcnica de eleccin, ya que permite un estudio citolgico
(diagnstico diferencial con el carcinoma inflamatorio) y microbiolgico (gram,
cultivo y antibiograma) de la secrecin lctea o purulenta.

Hospitalizar a la paciente si hay criterios de severidad o complicaciones.
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa si amerita. Cultivo especialmente en
casos refractarios o de adquisicin hospitalaria.
Continuar la lactancia
6.4.2 Teraputica
Terapia sintomtica:
Paracetamol 500 mg VO c/6 h Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h.
Metamizol 1g IM EV c/8 h Diclofenaco 75 mg IM EV c/8 h
Terapia antibitica ambulatoria:
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, x 10 a 14 das.
Otra alternativa:
Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg cada 6 horas; o
Amoxicilina/Clavulnico 875 mg, VO c/12 h Ciprofloxacino 500 mg c/12h
En casos de mastitis subareolar, los grmenes ms frecuentes son anaerobios y los
frmacos de eleccin son clindamicina (300- 600mg/6h VO o EV), cloxacilina (500mg/6h
VO) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h EV), o amoxicilina-clavulnico (875/125 mg/8h VO).
Terapia parenteral:
Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 das.
Otra alternativa:
Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina
La duracin usual del tratamiento antibitico es de 10 a 14 das.
En Absceso Mamario: El tratamiento consiste en la incisin y drenaje quirrgico, sin
esperar a la fistulizacin espontnea. Las incisiones deben ser arqueadas, concntricas
a la areola, sobre la zona de mxima fluctuacin o sobre la ms declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero
salino fisiolgico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirar a las 48 horas.
Si vemos que en la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se realizar un

taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una
muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio
anatomopatolgico.
El antibitico ser cloxacilina 2 g/4h EV o cefazolina 1 g/6-8h EV. La alternativa para
las pacientes alrgicas ser vancomicina 1 g/12h EV o teicoplanina 400 mg/24h EV. Se
realizarn curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
- Reaccin alrgica al medicamento que se usa
- Molestias gastrointestinales como epigastralga pirosis, nausea y/o vmito
- Compromiso del estado general
- No respuesta al tratamiento
6.4.5 Criterios de alta
Paciente con resolucin o disminucin de la flogosis de la mama, sin evidencias de
compromiso sistmico y afebriles por 48 h.
6.4.6 Pronstico
Favorable, pero de acuerdo a la severidad de la infeccin.
6.5 COMPLICACIONES
Absceso mamario con o sin Necrosis que requiera reseccin de tejido mamario.
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos.
Toda paciente con fiebre alta y persistente que no cede con el manejo ambulatorio o
con signos de progresin, persistencia o complicacin de la Mastitis debe ser referida a
un establecimiento con FONB para evaluacin por profesional con exmenes
auxiliares.
Toda paciente que requiera drenaje de absceso u hospitalizacin por criterios de
severidad y no se cuente con profesional mdico capacitado o no tenga el
equipamiento requerido debe ser referida a un establecimiento con FONE.
6.7 FLUXOGRAMA
Purpera con fiebre

Pasadas las 24 h Post Parto
Signos inflamatorios
focales o difusos en mama
Secrecin purulenta
Adenopatas axilares
NO
Buscar otra
Causa de
Fiebre Puerperal
SI
MASTITIS
- Iniciar Antibiticos
- Calmar el dolor
- Antipirticos si T
38.5C
- Mantener lactancia
SI
NO
Buen Estado
General?
SI
Tratamiento Ambulatorio
Control en 7 a 10 d
Hospitalizacin
Antibiticos EV
Drenaje de Abscesos
NO
Evolucin
favorable Afebril
48 h
- Revaluar Antibiticos
- Buscar complicaciones
VII. ANEXOS
No aplica
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2008;78(6):727-731.
EMBARAZO ECTOPICO
I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por embarazo ectpico.
II.
OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control del embarazo ectpico.
III.
MBITO DE APLICACIN
IV.
GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL EMBARAZO

ECTOPICO
4.1 NOMBRE Y COGIGO CIE 10
O00 Embarazo ectpico
O00.0 Embarazo Abdominal
O00.1 Embarazo Tubario
O00.2 Embarazo Ovrico
O00.8 Otros embarazos ectpicos
O00.9 Embarazo ectpico no especificado
V.
5.1 DEFINICIN
El Embarazo Ectpico (E.E.) se define como la implantacin del vulo fecundado fuera
de la cavidad uterina. Se da exclusivamente en la especie humana y en los primates de
experimentacin. Representa una de las causas ms importantes de abdomen agudo
en ginecologa.
5.2 ETIOLOGA
La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial
producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios
pelvianos de tipo inespecfico o por microorganismos de transmisin sexual. Se llega a
comprometer toda la estructura de la trompa hasta la serosa, obstruyndola parcial o
totalmente, con invasin de fibroblastos y formacin de adherencias a estructuras
vecinas. Generalmente esta alteracin estructural es bilateral y de diferente magnitud
entre ambas trompas.
5.3 FISIOPATOLOGA
El trofoblasto del EE, es similar al del embarazo normal y secreta hormona
gonadotropina corinica (HGC), con mantenimiento del cuerpo lteo del embarazo que
produce estrgenos y progesterona suficientes para inducir los cambios maternos de la
primera fase del embarazo. Esto permite que en las primeras semanas la evolucin sea
tranquila, pues "la fecundacin nada tiene de anormal, lo patolgico est en la
implantacin del huevo en un sitio impropio", pero muy pronto, ante una la barrera
decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo est "condenado" a
perecer.
Los sitios de implantacin anormales pueden ser extrauterinos (ovario, trompas
uterinas, rganos de la cavidad abdominal, peritoneo) o intrauterinos pero a nivel del
cuello uterino y/o de la porcin intersticial de la trompa (en el cuerno uterino). Debido a
esto, Barnes propone el trmino de embarazo "ectpico", en lugar de embarazo
"extrauterino", pues resulta ventajoso al comprender todas las implantaciones del
huevo en sitios anormales.
Las causas de esta implantacin fuera del sitio normal pueden deberse a factores
tubarios y ovulares que ocasionen:
- Retraso, desviacin o imposibilidad de la migracin del huevo.
- Anticipacin de la capacidad de implantacin del huevo.
En relacin con el factor tubario, los autores Silva y Zenteno, consideran que la causa
ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un
proceso inflamatorio plvico de tipo inespecfico, ya sea por infecciones de trasmisin
sexual o por infecciones de rganos adyacentes como: apendicitis, actinomicosis,
tuberculosis o peritonitis no ginecolgica.
En cualesquiera de los casos, ocurre una endosalpingitis con disminucin de los cilios,
que compromete toda la estructura de la trompa (generalmente bilateral), obstruyndolas
parcial o totalmente, con formacin de adherencias a estructuras vecinas, cuya causa
ms frecuente y peligrosa, es la infeccin por Chlamidia trachomatis, trasmitida
sexualmente de forma asintomtica en un 30 %.
La clamidiasis y otras ITS, se han incrementado en los ltimos aos, debido a cambios
en el comportamiento sexual y social, con tendencia a mayor precocidad y promiscuidad
sexual. Los adolescentes caracterizados por falta de control de los impulsos,
ambivalencia emocional, cambios emotivos y de conducta, adems de una maduracin
sexual, cada vez ms temprana, los lleva a la bsqueda de las relaciones ntimas, como
inicio de su vida sexual activa, lo que agravado por la falta de conocimientos acerca de
estas infecciones, condiciona comportamientos arriesgados y los expone a ser vctimas
de las ITS.
Las alteraciones hormonales producen disminucin de la motilidad tubrica, lo que
ocasiona el crecimiento del cigoto antes de llegar al endometrio, quedando retenido en la
trompa. Estas alteraciones estn dadas por diferentes niveles de estrgeno y
progesterona en sangre, que cambian la cantidad de receptores responsables de la
musculatura lisa en la trompa y el tero, los ejemplos son varios: anticonceptivos orales
de progestgenos, dispositivos intrauterinos con progesterona, el aumento de
estrgenos posovulacin, como ocurre con el uso de la "pldora del da siguiente", los
inductores de la ovulacin, as como los defectos de la fase ltea.
El tabaquismo tiene una toxicidad directa debido a que la nicotina acta disminuyendo el
peristaltismo de la trompa uterina y el movimiento ciliar, pero tambin presenta una
toxicidad indirecta, dada por la accin antiestrognica, variando los niveles de hormonas.
En relacin con el factor ovular se cita el crecimiento demasiado rpido de la mrula con
enclavamiento en la trompa, la rotura prematura de la zona pelcida con implantacin
precoz del blastocisto, los fenmenos de transmigracin interna uterina y externa
abdominal, que necesitan mayor tiempo, por lo tanto el cigoto queda atrapado al llegar a
esa trompa. Tambin puede ocurrir la fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada
a la trompa.
En los ltimos 20 aos se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con
leve tendencia a disminuir en algunos pases en los cuales se han implementado
medidas para impedir enfermedades de transmisin sexual. El Embarazo Ectpico
tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos
(Egger,1998; Lemus,2000; Lehner,2000) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre
15 a 44 aos:
1 por cada 28 embarazos en Jamaica
1 por cada 400 en Inglaterra
1 por cada 129 en Hospital Cayetano Heredia
1 por cada 767 en el Hospital San Bartolom
1 por cada 156 en el Hospital Mara Auxiliadora
- Tabaco
5.5.2 Estilos de vida
- Cirugia tubaria
- Esterilizacin
- Embarazo ectpico previo
- Uso de DIU
- Patologa tubaria documentada
- Infertilidad
- Infecciones genitales previas
- Multiples compaeros sexuales

- Cirugia plvica o abdominal previa
- Duchas vaginales
No aplica
VI.
6.1 CUADRO CLINICO:
El diagnstico clnico se basa en la triada clsica de los sntomas que se da solo en el
40% de los casos:
Sntomas clsicos: dolor abdominal (98%), retraso menstrual (74%), sangrado
vaginal (54%).
Signos: masa anexial (50%).
La severidad de los signos y sntomas depende del estadio de la infeccin
Debe sospecharse de EE en toda mujer en edad reproductiva y sexualmente activa
que consulta por metrorragia irregular y dolor en la parte baja del abdomen, sobre todo
si tiene antecedentes de riesgo. El diagnstico de EE puede ser difcil. Se estima que
un 12% de pacientes son dadas de alta errneamente en una primera instancia y
finalmente se demuestra en ellas un EE.
CLASIFICACIN
Las formas clnico-patolgicas dependen de:
SU EVOLUCIN:
No complicada
Complicada
SU LOCALIZACIN:
Uterina: cervical y cornual.
Extrauterina:
a.Tubrica: intersticial, stmica, ampular, fimbrica
b. Ovrica
c. Abdominal
d. Otras: intraligamentaria, infundibular
LOCALIZACION
EMBARAZO TUBARIO 98,3%
A. AMPULAR
B. ITSMICO
C. FIMBRICO
D. INTERSTICIAL
79,6%
12,3%
6,2%
1,9%
EMBARAZO EXTRATUBARIO 1,7%

A. OVARICO
B. ABDOMINAL
C. CERVICAL
0,15%
1,4%
0,15%
EVOLUCIN DEL EMBARAZO ECTPICO

* Ruptura extratubaria o intratubaria.
Ruptura Istmica se da 6 a 8 ss de gestacin
Ruptura Ampular a las 8 a 12 ss
Ruptura Intersticial hacia los 4 meses.
* Aborto tubario.
* Reabsorcin y/o calcificacin.
6.1.2. Interaccin Cronolgica
Silva y Zenteno en sus artculos describen muy bien la fisiopatologa del EE tubario.
Cuando el embarazo se implanta en la trompa uterina, la pared de esta se debilita, al
nivel del asiento placentario y a su alrededor. La capa muscular de la trompa se

hipertrofia, mientras que la serosa forma adherencias. Las vellosidades coriales en la
capa muscular horadan vasos y provocan sangramiento con la muerte del huevo con
frecuencia. Aunque el corin es semejante al del huevo uterino, el amnios se atrofia
generalmente y el embrin se disuelve con frecuencia.
La interpretacin fisiopatolgica parece sencilla, ya que el endometrio se ha
hipertrofiado hasta ser una decidua sin huevo, el tero se siente ocupado sin estarlo,
pero es susceptible de trasudar y sangrar, de contraer su miometro con dolor y cuando
se comienza a verificar el "desprendimiento ovular" comienza a sufrir como si lo
poseyeran en su cavidad; entonces dilata su cuello cuando se verifica el aborto tubario,
tal como si fuese intrauterino, simulando un accidente dismenorreico.
El determinismo en ambos (hematosalpinx y la rotura) se demuestra por Cestan y Pillet,
quienes describieron que el huevo fecundado e implantado queda rodeado de sus
membranas coriales como cuando se implanta en la cavidad uterina, la pared de la
trompa que se encuentra en contacto con el corin, sufre modificaciones profundas y
rpidamente se hace muy vascular y toma un aspecto tortuoso con verdaderas
vellosidades que se entremezclan con las coriales y ms tarde las placentarias; por lo
tanto se engruesa y vasculariza; la pared interna de los vasos arteriales tambin se
engruesa y se forman verdaderos lagos sanguneos que se comunican con venas y
arterias ampliamente; si se examina la mucosa a nivel de las franjas, se descubre su
aspecto decidual.
La fisiologa de este embarazo, es la misma, en el embarazo eutpico, mientras no se
presente el accidente inevitable, que la transformara en la fisiopatologa de la
interrupcin extempornea de la misma.
6.1.3
Grficos, diagramas, fotografas
6.2 DIAGNOSTICO

1.- Embarazo Ectpico no complicado
Escasa nula alteracin de funciones vitales. Puede haber ligera palidez. Abdomen
blando, depresible, dolor a palpacin profunda en lado afectado.
tero con signos de embarazo (no siempre); cuello con orificios cerrados, su
movilizacin ocasiona dolor en el lado afectado.
El fondo de saco puede estar ocupado por masa liquido.
Masa plvica palpable; puede estar traducida, slo, por engrosamiento de la trompa
no palparse.
Cuando hay sangrado, ste suele ser escaso y oscuro.
2.- Embarazo Ectpico Complicado

Predominan los signos relacionados con anemia, hemoperitoneo y alteracin
hemodinmica.
Paciente ansiosa, quejumbrosa. Palidez de piel y mucosas, sudoracin fra.
Alteracin de funciones vitales: taquicardia, hipotensin shock, polipnea. En
abdomen: ruidos hidro-areos disminuidos, resistencia de pared abdominal a la
palpacin, rebote positivo, generalmente hace difcil palpar estructuras intraplvicas.
En pacientes adelgazadas se puede observar color violceo en ombligo (signo de
Cullen).Sangrado y caractersticas de cuello uterino similares que en no complicado.
Fondo de saco abombado y doloroso. La culdocentesis permite extraer sangre que no
coagula.
6.2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Enfermedad inflamatoria plvica
2. Quistes ovricos complicado.
3. Aborto espontneo, en curso o Aborto sptico
4. Apendicitis aguda con plastrn apendicular.
5. Ruptura de quistes foliculares
6. Cuerpo lteo hemorrgico
7. Miomas complicados
8. Embarazo intrauterino asociado a otra afeccin
9. Endometriosis
10. Gastroenteritis VI.
Hemograma, Hb, Hto, grupo sanguneo y factor, perfil de coagulacin, examen de
orina, glucosa, urea y creatinina, VDRL, HIV (es decir todo el perfil pre operatorio).
Gonadotropina corinica humana: En el embarazo normal, la B-HCG es secretada
por el huevo alrededor del da 6 posfecundacin y es detectable en el suero materno
alrededor del da 11.
El 94% de los casos de embarazos intrauterinos pueden visualizarse por:
Ultrasonido transabdominal cuando los niveles sricos de hCG alcanzan los 6000 a
6500 mlU/ml.
Ultrasonido transvaginal cuando los niveles sricos son mayores de 1500 mlU/ml.
Sensibilidad del 100%, una especificidad del 86% y un valor predictivo negativo del
100%.
Medicin de progesterona plasmtica: Niveles de progesterona de al menos 25
ng/ml (79,5 nmol/ml) excluye el embarazo ectpico con un 97,5% de sensibilidad.
Niveles menores de 5 ng/ml (15,9 nmol/ml) indican no viabilidad con un 100% de
sensibilidad, independiente de la localizacin. Se ha indicado considerar el diagnstico
de embarazo ectpico cuando la progesterona sea menor de 17,5 ng/mL.
6.3.2 De Imgenes
Ecografa transvaginal: Detecta gestaciones intrauterinas desde las 5-6 semanas de
gestacin y cuando la concentracin de HCG es 1.500 mUI/mL. La deteccin por
ultrasonido transvaginal de una masa anexial, combinada con una concentracin de
HCG mayor de 1500 mUI/mL tiene una sensibilidad de 97%, una especificidad de 99%
y unos valores predictivos positivo y negativo de 98% para diagnosticar embarazo
ectpico.
Los hallazgos ultrasonogrficos mas especficos son:
Masa anexial extraovrica de consistencia qustica o slido-qustica, presente en
89 100 % de los casos.
Embrin vivo en la trompa.
Anillo tubrico parecido aun saco gestacional pero en posicin

extrauterina. (40-68% de los casos)
Masas mixtas o slidas en las trompas.
Pseudosaco gestacional, la cual corresponde a una reaccin decidual

del endometrio que est presente en el 20 a 30 % de los EE.
Lquido libre intraperitoneal presente en el 25 % de los casos. No hay que

olvidar que un 30% de mujeres normales tienen lquido libre en la cavidad
peritoneal.
Una cantidad de lquido abundante y ecorrefringente a ecografa en una
mujer con dolor abdominal agudo o una mujer con pruebas de embarazo
positiva que sangra es altamente sospechosa de un EE complicado, con
una sensibilidad y especificidad de 100% (Wachsberg,1998; Dart,2002).
Endometrio: De bajo valor predictivo positivo, generalmente engrosado,
sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede
estar delgado.
Todos estos hallazgos son inespecficos, excepto la observacin de un
saco gestacional en posicin extrauterina con embrin con actividad
cardiaca 1 a 3 % de los casos.
Culdocentesis: Es la introduccin de una aguja (por detrs del cuello uterino) hacia el
fondo de saco posterior (Douglas), es til para identificar la presencia de hemorragia
intraperitoneal. Se realiza montando una aguja raqudea de calibre 18 en una jeringa de
10 ml. Luego, mediante traccin suave sobre el cuello uterino, se hace pasar la aguja
hacia el fondo de saco y se aspira. El procedimiento es simple y seguro, y slo
requiere anestesia local.
Los resultados de la culdocentesis pueden clasificarse en negativo, positivo y no
diagnstico.
Culdocentesis negativa: si el fluido obtenido es claro.
Culdocentesis positiva: se refiere a la obtencin de sangre que no coagula.
Culdocentesis no diagnstica: si no se obtiene fluido.
Legrado Uterino: Se procede a realizar un legrado, si las anteriores exploraciones no
son concluyentes. Permite el estudio histolgico intraoperatorio del material extrado, y
diferenciar entre restos abortivos y endometrio atpico con signos de Arias Stella. Si se
confirma la atipia, se puede proceder a realizar la Laparoscopia.
Laparoscopia: Si la puncin del Douglas resulta negativa o no concluyente, la
laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnstico definitivo del
ectpico, y en ocasiones permite tambin su tratamiento quirrgico. Ya no solo es el
mtodo diagnstico por excelencia y su seguridad sino tambin es la forma ideal de
tratar la mayora de embarazos tubricos.
6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:
En casos complicados:
Va perifrica con abocath 16-18, pasar solucin salina al 9x1000 a goteo
rpido. Si hay shock se preferir una va central para fluidoterapia y medicin
de la PVC, en cuyo caso, adems, se colocar una sonda vesical.
Preguntar a la paciente sobre deseos de futura fertilidad, siempre que el
sensorio no est comprometido.
6.4.2 Teraputica
Embarazo ectpico complicado
Laparotoma o laparoscopia de urgencia, apenas se hayan completado las medidas de
urgencia. El tratamiento de eleccin es la salpinguectoma; siempre se debe tratar de
conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total solo est indicada si el ovario est
comprometido. Si no hay deseo de la paciente de preservar fertilidad (firma informada
de consentimiento): salpinguectoma total con bloqueo de trompa contra lateral.
Embarazo ectpico ovrico
Ooforectoma parcial o total del ovario afectado. Si hay compromiso de la trompa;
Salpingooforectoma.
Embarazo ectpico cervical

Puede confundirse con un aborto. Si hay compromiso hemodinmico hay
compromiso grande de crvix: histerectoma abdominal. Tambin se ha utilizado
tratamiento mdico con metotrexate.
Embarazo ectpico en asta uterina ciega
Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar
histerectoma.
Embarazo ectpico abdominal
El tratamiento es laparotoma y extraccin del feto. Cuando la placenta se encuentra
insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), se debe proceder a extirpar el rgano
con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino
delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la
placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con
determinaciones seriadas semanales de HCG, ante la evidencia de persistencia de
tejido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.
Embarazo ectpico intersticial o cornual
Reseccin y reparacin del defecto + salpinguectoma del lado afectado. Si la magnitud
del dao es considerable se preferir una histerectoma + salpinguectoma.
Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpinguectoma, conservando

el ovario.Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de preservar
fertilidad se deber intentar ciruga conservadora de la trompa, empleando:
1. Embarazo ampular: salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia.
2. Embarazo infundibular: expresin de la trompa o preservar la porcin sana de
la trompa con miras a plastia posterior.
3. Embarazo stmico: reseccin segmentaria y anastomosis primaria o,
evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis.
4. Embarazo intersticial: requiere extirpacin quirrgica con seccin en cua de
una porcin del miometrio ms salpinguectoma, conservando el ovario.
MANEJO MEDICO DEL EMBARAZO ECTOPICO
La paciente debe encontrarse hospitalizada.
Se usa metrotexate en dosis nica si valores de BHCG de menos de 5000.
Criterios para recibir metrotexate:
Hemodinamicamente estable sin signos de sangrado activo
hemoperitoneo.
Paciente con deseos de fertilidad futura.
Paciente con posibilidad de adherencia al tratamiento y seguimiento.
Posibles riesgos por uso de anestesia general.
Paciente sin contraindicaciones al metrotexate.
Contraindicaciones absolutas
Lactancia materna
Inmunodeficiencias
Creatinina anormal (>1,3)
Alcoholismo o enfermedad heptica
Antecedentes de discrasias sanguneas
Ulcera pptica
Enfermedad pulmonar activa
Sensibilidad al metrotexate
Contraindicaciones relativas
Saco gestacional mayor de 3,5 mm
Actividad cardiaca fetal
I.
II.
Protocolo de tratamiento con Metrotexate

Dosis simple de metrotexate de 50 mg/m2 IM el primer da.
Medir niveles de BHCG luego del tratamiento el 4 al 7 da
ni
de
III.
IV.
V.
VI.
Verificar que BHCG desciende en 15% entre los das 4 7

Medir niveles de BHCG nuevamente hasta obtener resultados negativos.
Si el descenso de BHCG es de menos del 15% readministrar metrotexate 50 mg/m2 IM y
repetir mediciones de BHCG en los das 4 7 despus de la segunda dosis. Esto puede
repetirse en caso de ser necesario.
Si durante los seguimientos los niveles de BHCG se mantienen o se incrementan se
proceder a laparoscopa o laparotoma.
- Extirpacin de trompa uterina y/o ovario
- Histerectoma
- Hemorraga
Al tratamiento con metrotexate: molestias digestivas (pesadez de estmago, nuseas,
vmitos, prdida de apetito, diarrea o lceras de la boca). En algunas personas tratadas
con metotrexato puede existir un dficit de cido flico, lo que explica que la administracin
de cido flico o de cido folnico a dosis bajas y siempre bajo prescripcin facultativa
pueda evitar algunos de los efectos adversos asociados al tratamiento con metotrexato,
como lceras orales, molestias gastrointestinales, diarreas y alteracin de las clulas de la
sangre. Una forma cmoda de tomar el cido flico (o folnico) es un comprimido de 5
miligramos a la semana y suele ingerirse con agua y estmago vaco separado al menos
un da de la administracin del metotrexato.
La toxicidad grave del metotrexato sobre la mdula sea es poco comn, pero debe
descartarse en casos de fiebre o infeccin, pues la causa de sta puede ser una
disminucin de los leucocitos, que son las clulas encargadas de la defensa contra las
infecciones. En la misma lnea, tambin debe consultarse al mdico en caso de aparicin
de hematomas, sangrado anormal de cualquier localizacin o cansancio intenso, pues
habra que descartar toxicidad sobre las plaquetas o sobre los glbulos rojos.
Otra posible complicacin del tratamiento con metotrexato es la toxicidad pulmonar. Es
infrecuente y puede presentarse tanto en el inicio del tratamiento, como tras la
administracin prolongada. Debe descartarse inmediatamente cuando se presente fiebre
asociada a tos seca y sensacin de falta de aire progresiva.
- Sangrado vaginal
- Dolor plvico y abdominal
- Distencin abdominal
- Palidez marcada
- Desmayos o prdida de conocimiento, en especial en la posicin ergida o al
cambiar de posicin.
6.4.5 CRITERIOS DE ALTA
En promedio, la prescripcin del alta es a las 48-72 horas post intervencin quirrgica:
cuando se haya estabilizado sus funciones vitales, se haya restablecido la alimentacin
oral y la deambulacin, se haya superado el sndrome anmico y recibido consejo
nutricional y antianmicos, se haya descartado IRA, compromiso neurolgico e infeccin
intrahospitalaria, haya recibido informacin sobre su operacin, futuro reproductivo y
riesgos, haya recibido consejera y suministro de mtodo anticonceptivo, consejera sobre
reinicio de actividad sexual, haya recibido informacin sobre signos de alarma que
obligaran a retorno antes de la cita (signos de infeccin intraplvica, urinaria, respiratoria;
alteracin del sensorio, oliguria, sndrome anmico).
6.4.6 PRONOSTICO
Entre el 10 y el 20% de los embarazos tubarios presentan recurrencia. Adems, el
antecedente de embarazo ectpico involucra un elevado riesgo de esterilidad. Alrededor
del 50-60% queda con la trompa restante daada, resultando difcil dilucidar si se
encontraba lesionada antes de la gestacin ectpica o se daa como consecuencia de ella.
La confirmacin de permeabilidad tubaria mediante histerosalpingografa es un buen

indicador pronstico de gestacin normotpica subsecuente.
6.5 COMPLICACIONES
Rotura tubaria
Infertilidad
Sndrome adherencial
Hemoperitoneo y shock hipovolmico
Embarazo ectpico persistente
Muerte
En caso que se prevea que la paciente pueda requerir una histerectoma (ejem.
Embarazo cervical), se referir a la paciente de no contar con unidades de sangre
disponible para la intervencin quirrgica.
Deseo de la paciente de recibir tratamiento medico, siempre que cumpla los criterios
para tal.
6.7 FLUJOGRAMA
Sospecha Clnica
Clnica y Exploracin
Fsica
ECOGRAFIA
Confirma Embarazo
Intrauterino
Alta
DUDOSA
Confirma Embarazo
Ectpico
Determinacin
B-HCG
Tto Quirrgico:
Laparotoma
POSITIVO
NEGATIVO
Ecografa
Confirma EE
Seguimiento
Ecogrfico
Dudosa
Hemodinamia
Tratamiento
Quirrgico
Inestable
Estable
BHCG seriada
Disminuyendo
Aumentando
LEGRADO
Ecografa
Obtencin
trofoblasto
Confirma ABORTO
Obtencin
Decidua
Confirma E. E
E. Ectpico
E. Intrautero
VII.
ANEXOS
No aplica
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFA

1. Liberato Mukul. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and
Gynecology Clinics of North America.2007. 403-419.
2. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905911.
3. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in Women with a Pregnancy of unknown
location. Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007. 680-687.
4. Farquhar. Ectopic Pregnancy. The Lancet. 2005. 583-590.
5. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 33-36.
6. Lipscomb. Comparison of multidose and single dose Methotrexate protocols for the
Treatment of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
2005. 1844-1848.
7. Kirk. The non surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and
Gynecology. 2006. 91-100.
8. Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2000. 525-527.
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

I.
FINALIDAD
Contribuir a la reduccin de la morbimortalidad por amenaza de parto pretermino.
II. OBJETIVO
la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de la amenaza de parto pretermino.
III. MBITO DE APLICACIN
La presente gua tiene aplicacin a nivel del Servicio de Gineco Obstetricia del Hospital
Vitarte.
IV. GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO
4.1 NOMBRE Y CIE 10
O60X Parto prematuro
5.1 DEFINICIN
Parto pretrmino
Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin
.
(menos de 259 das)
Amenaza de parto pretrmino
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada
10 minutos y 30 segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar
con borramiento del cervix uterino menor del 50 % y/o dilatacin menor a 3 cm.
Trabajo de parto pretrmino
Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales como
borramiento del cervix mayor al 50 % y una dilatacin de 3 cm. o ms.
5.2 ETIOLOGA
La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
Infeccin intraamnitica
Isquemia tero-placentarias
Malformaciones fetales
Sobredistensin uterina
Factores inmunolgicas
Stress
5.3 Fisiopatologa: Hay 03 Mecanismos:
El desencadenamiento del parto a trmino comparte algunos eventos fisiolgicos con el
pretrmino, pero no son exactamente lo mismo. Es importante comprender los
mecanismos que se suceden en el parto normal para compararlos con el pretrmino. El
embarazo que se inicia con la implantacin del blastocisto termina con el parto y el
retorno del tero a su estado inicial (involucin uterina).
En la mayor parte del embarazo, el tero est en un estado de inactividad y permanece
relajado. La actividad del tero es inhibida por sustancias como la progesterona, el
xido ntrico y la relaxina. Durante esta fase, rara vez se producen contracciones
dbiles, llamadas de Braxton-Hicks. La progesterona es una hormona que favorece la
quietud de las fibras musculares uterinas, inhibe la madurez cervical y disminuye la
produccin de citoquinas, que se piensa es la clave para la activacin de la decidua.
Los estrgenos ejercen el efecto contrario.
Poco antes del inicio de trabajo de parto, el aumento de los estrgenos producidos por
la placenta activan una cascada de eventos que incluyen contracciones uterinas de
gran amplitud y regularidad, madurez del crvix, activacin de la decidua y las
membranas fetales. Los estrgenos aumentan la expresin de la oxitocina, receptores
de prostaglandinas y protenas asociadas a las contracciones. Todos estos cambios

promueven la contractilidad uterina.
Aunque la cada de los niveles de progesterona juega un papel importante en algunos
mamferos en la iniciacin del parto, en humanos y grandes primates la progesterona
aumenta a travs de la gestacin. Investigaciones recientes sugieren una alteracin en
la funcionalidad de los receptores de progesterona de la normal forma activa a una
forma inactiva, promoviendo un incremento de la contractilidad uterina y de algunas
sustancias inflamatorias que se liberan durante el perodo previo al inicio del trabajo de
parto, bloqueando la funcin de la progesterona.
La sntesis de estrgenos por la placenta est dada, en parte, por el feto, que le aporta
como precursor los andrgenos adrenales. Se necesita que el eje hipotlamo-hipfisis
adrenal fetal est funcionando para que pueda drsele precursores de estrgenos a la
placenta. La hormona que mantiene la actividad del eje es la hormona liberadora de
corticotropina (HLC o CRH por su sigla en ingls) de origen placentario.
La HLC es un neuropptido de origen hipotalmico, pero tambin se expresa en la
placenta y en las membranas, y se libera aumentndose a medida que trascurre la
gestacin de una manera exponencial tanto del lado materno como del fetal. Los
niveles de HLC se correlacionan con la duracin de la edad gestacional. La HLC se
comporta como el reloj placentario determinante de gestaciones cortas o largas. As
mismo, promueve la produccin de cortisol fetal y andrgenos, y estos a su vez
estimulan la produccin de HLC de origen placentario.
Los cambios cervicales, de la decidua y de las membranas fetales son consecuencia
de prostaglandinas, estrgenos, progesterona y citoquinas inflamatorias que
promueven el metabolismo de la matriz extracelular y maduran el crvix. El parto a
trmino se origina por activacin de mecanismos nombrados de una manera fisiolgica,
mientras el pretrmino necesita mucha ms estimulacin, especialmente cuando ocurre
antes de las 32 semanas, dada principalmente por sustancias inflamatorias
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS importantes:
En los Estados Unidos, el 12,5% de los partos corresponde a partos prematuros. La
tendencia en los ltimos aos ha sido al aumento. Algunos grupos tnicos, como los
afrodescendientes (17,5%), los grupos hispnicos y las mujeres de raza blanca no
hispnica han mostrado un incremento mayor que el promedio.
Dentro de la distribucin de la prematurez en los Estados Unidos, en el 2006, se
encontr que el 71,4% correspondi a prematuros de 34 semanas a 36 6/7; el 12,6%,
de 32 a 33 semanas 6/7; el 10%, de 28 a 31 semanas 6/7, y el 5,9%, < 28 semanas
(March of Dimes PeriStats).
Segn cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE), el
11,4% de los nacimientos en Colombia son de nios prematuros, (corresponde a un
poco ms de 100.000 nios anualmente), en el que el Eje Cafetero es la regin que
presenta las tasas ms altas.
Llama la atencin que, en general, la incidencia en los pases menos desarrollados es
menor a pesar de la pobreza, la menor escolaridad de las embarazadas, los
desplazamientos, el incremento de embarazos en la adolescencia, la inestabilidad de
las parejas, el menor control prenatal, factores todos que aumentan la posibilidad de
parto prematuro. No se ha descrito una mayor incidencia de prematurez en la poblacin
afrodescendiente en Colombia como en los Estados Unidos, pero puede ser ms por
falta de datos que porque ocurra de esa manera.
Causa ms importante de morbimortalidad perinatal

Excluidas las malformaciones congnitas es responsable:
75 % de muertes perinatales
50 % de anormalidades neurolgicas
Frecuencia
USA: 11 %
Europa: 5-7 %
Latinoamrica: 7%
Per: 5%
INMP: 7%
5.5
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO

Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
Bajo nivel socioeconmico
Analfabetismo
Maternos
Edad menor de 15 o mayor de 40 aos
Peso pregravdico menor de 40 Kg
Menor de 4 controles prenatales
Baja ganancia de peso durante el embarazo
Narcoadiccin
Infeccin:
Cervicovaginal (vaginosis bacteriana)
Intraamnitica (con membranas ovulares ntegras)
Urinaria (pielonefritis)
ETS
TORCH
Hepatitis
Anomalas uterocervicales:
Incompetencia cervical
Malformaciones uterinas
Miomatosis uterina
Patologas que producen hipoxia:
Cardiopatas
Asma
Alteraciones hematolgicas
Diabetes Mellitas
Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo
Anemia
Antecedente de aborto o de partos prematuros
Ciruga abdominal previa durante el embarazo.
Cotizacin
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo fsico y el estrs psquico
Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada
Fetales
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU
bito fetal
Lquido amnitico
Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes
Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada

5.5.3
VI.
Insercin marginal del cordn umbilical

Factores hereditarios
No aplica
6.1 CUADRO CLNICO
Percepcin de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y regin lumbar
Flujo sanguinolento por vagina
Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica
Modificaciones del cuello uterino
6.1.2
Interaccin Cronolgica
Entre los mecanismos patgenos que explican la RPM y el TPP son el estrs fetal y
materno, las infecciones ascendentes en vas genitales y la hemorragia decidual.
Despus de la injuria tisular se produce una serie de citoquinas que van a mediar toda
la reaccin inflamatoria. Dentro de las ms importantes podemos mencionar la
interleucina 1(IL1) y el factor de necrosis tumoral alfa (FNTa) que actan como
elementos de respuesta no especficos estimulando la produccin de prostaglandinas,
incluyendo en este grupo las quimioquinas o citoquinas quimioatrayentes como la IL8 y
la protena inflamatoria de macrfagos 1 alfa (MIP1a), las cuales actan para
establecer la activacin celular inmunolgica.
Con este proceso ya iniciado, se producen citoquinas inmunomoduladoras como la IL6,
IL11, oncostatin M y el factor inhibidor de la leucemia, que pueden acelerar la
maduracin de clulas T y B, median la respuesta de fase aguda, y aumentan la
produccin de prostaglandinas y quimioquinas.
La resolucin de la inflamacin est mediada por citoquinas antiinflamatorias como IL4,
IL10 y factor de crecimiento transformador beta. La IL10 est encargada de la inhibicin
de los promotores de las citoquinas proinflamatorias; mientras el factor de crecimiento
transformador beta est relacionado con el restablecimiento normal de la arquitectura
tisular.
6.1.3 Grficos, diagramas, fotografas.
No aplica.
6.2 DIAGNSTICO
Se basa en:
Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de
riesgo relacionados con el desencadenamiento del parto pretrmino
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la
fecha de la ltima menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por
antropometra ecogrfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el anlisis
del lquido amnitico.
Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con
frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duracin mayor de 30 segundos, durante
un perodo de 60 minutos.
Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos
y con una dilatacin menor de 3 cm.
Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y
una dilatacin mayor de 3 cm.
6.2.2
Diagnstico diferencial
Falso trabajo de parto pretermino
Embarazo a termino con error en fecha de ultima regla
Retardo de crecimiento intrauterino

Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguneo y factor Rh
Examen de orina - urocultivo
Examen directo de secrecin vaginal
Cultivo endocervical
6.3.2 De Imgenes
Ecografa obsttrica:
Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad
gestacional por FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU
Evaluacin de la placenta
Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido
amnitico, y frecuencia cardiaca
Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de 3 cm en
la nulpara), dilatacin en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte
inferior del segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusin de las membranas
en el canal cervical. Si estn presentes nos ayudan a hacer el diagnstico de
trabajo de parto pretrmino.
6.3.3 Examen en Especializados Complementarios:
Cardiotocografa
Dosaje de fibronectina
1. Plan de trabajo.
2. Lugar y forma de atencin
Emergencia:
Cervix sin modificaciones
Cervix sin modificaciones y dinmica uterina
Cervix con modificaciones

Hospitalizacin:
Tratamiento General
Tratamiento Especifico:
a. Nifedipino
b. Inhibidores de la prostaglandina
c. Ritodrina
6.4.1 Medidas Generales y preventivas
Hospitalizacin:
Reposo en decbito lateral izquierdo
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una
hora y luego pasar a 60 gotas por minuto
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
Examen clnico en busca de la posible etiologa
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST)
Confirmar edad gestacional
Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa externa
Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin

Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido
Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical
Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa
obsttrica y ver si corresponde con la edad gestacional
Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar
Control cardiolgico (ante la posibilidad de usar tocolticos)
Prevencin y promocin
Identificacin de la poblacin de riesgo
Control ,prenatal precoz
Mejorar el estado nutricional de las gestantes
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Implementar intervenciones pertinentes
6.4.2 Teraputica
Medidas Especficas
Identificacin y correccin del factor causal
Tratamiento farmacolgico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la
madurez pulmonar fetal (evaluacin de las contraindicaciones del uso)
Frmacos uteroinhibidores
Bloqueadores de los canales del calcio:
Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3
oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer da y
11
10 mg cada 8 horas durante seis das ms .
Betamimticos
Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD.
Dosis inical 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el cese
de contracciones. Continuar VO.
Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o 500 ml de Dextrosa
al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min. Continuar
con VO.
Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5% en AD. EV.
Contraindicaciones: cardiopatas, hipertensin arterial, hipertiroidismo
Inhibidores de las prostaglandinas
Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste
dinmica. 25 50 mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser
administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional.
cido acetil saliclico: 4 gr por VO
Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucin
correspondiente.
El tratamiento uteroinhibidor se abandonar cuando:
Se alcancen las 37 semanas
Test de Clemens + los 3 tubos
Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm)
Amniorrexis prematura o signos de infeccin
Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico
Mala respuesta materna o taquicardia fetal
Se contraindicar el uso de uteroinhibidores cuando:
RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular
Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias)
Desprendimiento prematuro de placenta
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida
Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm
RCIU severo
Eritroblastosis fetal
Feto muerto
A. Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal:

8
Entre las 26 34 semanas
Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis.
Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.
B. Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)
Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes
consideraciones, particularmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 gr), los
cuales son muy vulnerables a la hipoxia y al trauma obsttrico:
Asociacin de hemorragia ante parto
Falla en el progreso de la dilatacin cervical
Prolongacin excesiva del trabajo de parto
Aparicin de signos de insuficiencia placentaria
Si el feto se encuentra entre las 26 sem y 31 sem el parto sea por va cesrea
cualquiera sea la presentacin que tenga.
Luego de haber descartado alguna complicacin obsttrica
En presentacin de vrtice: Parto vaginal
Asistencia del parto por mdico gineco-obstetra, usando tcnicas que
garanticen mxima proteccin fetal
Monitorizar electrnicamente el trabajo de parto
Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin
Hacer una episiotoma amplia durante el perodo expulsivo
Despus del parto al recin nacido debe colocarse a la altura del introito por un
periodo de 30 segundos antes de ligar el cordn
Es imprescindible la presencia de un neonatlogo experimentado
En presentacin podlica: Cesrea
- Hipotensin
- Mareos
- Taquicardia
- Agitacin
6.4.4 Signos de Alarma
- Contracciones uterinas persistentes aun con tratamiento
- Ruptura de membranas
- Fase activa de trabajo de parto
- Perdida de bienestar fetal
- Paciente sin contracciones uterinas por 48 hrs.
- No modificaciones cervicales
6.4.6 Pronstico
Depende del tiempo de embarazo, si se produce el parto a mayor prematuridad
del feto peor pronstico.
6.5 COMPLICACIONES
La principal complicacin materna es el trauma obsttrico
Complicaciones Fetales
Sndrome de dificultad respiratoria
Trastornos metablicos
Hipotermia
Enterocolitis necrotisante
Secuelas Fetales
Trastornos del crecimiento y desarrollo
Retinopata de la prematuridad

Criterios de referencia
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con evidencia de
contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento de mayor nivel
de complejidad, con va segura, para su evaluacin y manejo correspondiente
6.7 FLUXOGRAMA
FACTORES ASOCIADOS:
Gestacin >22 sem y < 37 sem

Contracciones uterinas
Factores de riesgo
Antecedente de parto pretrmino

Rotura prematura de membranas
Enfermedades intercurrentes del embarazo
Edades extremas de vida reproductiva
Peso materno bajo (< 45 Kg)
Periodo intergensico corto (< 2 aos)
Antecedente de conizacin vertical
Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo
Anemia
Desnutricin
Falta de control del embarazo
Nivel socioeconmico bajo
Evaluar Estado general

Exmenes auxiliares
Ecografa
Edad
gestacional
35 sem. o
mas
Dilatacin
> 3m, sin
otro
facto
NO
NO
TOCOLISIS
Referencia de paciente a hospital de mayor

nivel de complejidad
r
SI
SI
Evaluar estado fetal
NO
Feto en
buenas
condiciones
SI
NO
Presentacin
ceflica
SI
Va vaginal
Cesrea
> 31 sem.
< 26 sem.
Entre 26 sem.
y 31 sem.
Referencia de paciente a hospital de mayor

nivel de complejidad
Si no se llega a concretar referencia
VII. ANEXOS
No aplica
VIII.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS O BIBLIOGRAFA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
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8.
9.
10.
Oyarzn E Parto Prematuro Clnicas de Perinatolgicas Argentinas 199671997; 1:

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IFFY- Kaminnszky. Obstetricia y perinatologa. Principios y prctica. Primera
edicin. Reimpresin 1992; 2:1460
Scwarcz R Sala, Duverges. Obstetricia. Quinta edicin, 1995:218
Von Der Pool B Preterm Labor; Diagnosis and Treatment American Academy of
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Crowley P Chalmers I, Keisere MJNC: The effects of corticosteroid administratiin
befote preterm delivery; an overview from controlled trias. Br J Obstet Gynaecol
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Perinatol 2001, 25248-255.
Wurtzel D. Prenatal administration of indometacin as a tocolytic agente: efecc on
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King JF, Flendy VJ Papatsonis DEN et al. Calcium channel blokers for inhibting
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Ferguson JE, Dyson DC, Schutz T, Stevenson DK. A comparison of tocolysis with
nifedipine or ritodrine : analysis of efficacy and maternal, fetal, and neonatal
outcome. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 105-11
Koks CA Brolman HA, de Kleine MJ, Manger PA. A randomized comparison of
nifedipine and ritodrine for suppression of preterm labor. Eur

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MI~ISTERIO DE SALUD

1"! .... de ..'?~~.~~l?!?~

Que, con el propsito de proseguir las acciones y procedimientos administrativos necesarios

Artculo 2._ Encargar aServicio

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DEL ABORTO

Implantacin anormal del cordn

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Formacin anormal de la placenta

Localizacin anormal del embrin

Causas emocionales y psquicas

Falta de control prenatal

tero ocupado por embrin o feto vivo

Dolor clico manifiesto

Restos en cavidad uterina o canal endocervical

6.1.3. Grficos, diagramas y fotografas.

evidenciar prdida de lquido aminitico y/o orificios abiertos. Hallazgos

6.2.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

6.4. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

o Ampicilina 1 - 2 gr. EV c/4 hr.

Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.

Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.

III. REFENECIAS BIBLIOGRAFICAS

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA AMENAZA DE

La etiologa no responde a una sola causa.

La fisiopatologa no est bien definida ya que la etiologa no responde a una

Existen factores epidemiolgicos asociados que son necesarios investigar:

Procurar tranquilizar a la paciente.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

impresin diagnstica: Hemorragia Uterina Anormal HUA, y no proceder a codificar

hormonas, etc.). Puede orientar a la existencia de una coagulopata cuando la

Sangrado persistente o abundante a pesar del tratamiento.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Initial Management of

INFECCION URINARIA EN EL EMBARAZO

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA INFECCION

Durante el embarazo tambin juega un rol importante la compresin de los urteres

6.3 EXMENES AUXILIARES

Examen de orina a las 48 horas de haber suspendido la

375 mg cada 8 horas VO

La Antibitico terapia se puede cambiar a las 48 horas si no hay mejora o si el cuadro se

Dosis supresiva de antibiticos:

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA

MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA RUPTURA

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Pruebas auxiliares invasivas:

5.5.3. Factores hereditarios

El tacto vaginal est contraindicado, ante la sospecha de ruptura prematura de

6.4. MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Hospitalizacin, previamente colocar un apsito vulvar estril.

En primigestas y nulparas: cesrea.

En multparas: Maduracin cervical o Induccin.

Con evidencia de infeccin uso de antibioticos segn esquema

** Induccin exitosa con Bishop > 9

Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

FLUJOGRAMA DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

2. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiticos para la rotura prematura de membranas

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO DE LA ENFERMEDAD

comprometen en el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en estos tejidos

6.3 EXMENES AUXILIARES

Clindamicina 900 mg EV cada 8 hrs

6.4.5 Criterios de alta

1"! .... de ..'?.l?!?~