MARCAPASOS CARDIACOS,ASPECTOS TEORICOS.

MODOS DE
ESTIMULACION :CODIGO INTERNACIONAL TRATAMIENTO
QUI-RURGICO: IMPLANTACION Y COMPLICACIONES
1.- Marcapasos.- El marcapaso es una fuente de energa elctrica que genera estmulos
capaces de producir una despolarizacin y contraccin cardiaca. Son dispositivos
electronicos programables,conectados a uno o mas electrocateteres que se colocan en las
cavidades cardiacas con capacidad de registrar la actividad electrica intracavitaria y de
lanzar impulsos electricos que son capturados por la camara cardiaca
correspondiente,iniciando un frente de despolarizacin.
Los primeros avances significativos surgieron en los aos 30 del siglo pasado. Albert
Hyman fue uno de los primeros cardilogos en crear un marcapasos. A partir de 1945 los
avances fueron constantes y cada vez se producan mejores marcapasos. El invento del
transistor en 1956 dara un espaldarazo definitivo en el desarrollo del marcapasos. De
gigantescos prototipos externos se pas a aparatos de tamao soportable que podan
implantarse en los pacientes. Una prueba viviente de la evolucin de los marcapasos sera
el caso de Arne Larsson. Arne recibi el primer marcapasos interno en 1958 en un hospital
sueco. Desde entonces hasta su muerte este se fue cambiando por modelos ms avanzados
hasta un total de 22 marcapasos diferentes, hasta su muerte en el ao 2001. De haber
guardado todos los modelos obsoletos bien podra haber creado un museo del marcapasos.
2.- Sistema de conduccin.- El sistema de conduccin normal est conformado por el nodo
sinusal, que se localiza en la aurcula derecha a dos milmetros por debajo del nacimiento
de la vena cava superior el cual genera la estimulacin elctrica cardiaca; se conecta a
travs de los haces internodales al nodo A.V., ste se localiza por encima de la vlvula
tricspide y delante del seno coronario por debajo del endocardio septal de la A.D.
El Haz de His es continuacin directa del nodo A.V. y de l emergen la RDHH y RIHH,
dividida en fascculo anterior y posterior, finalmente las ramas de Purkinje extendindose a
todo el endocardio ventricular.
La cantidad mnima de corriente que es capaz de capturar continuamente al corazn se
denomina umbral de estimulacin.
Se entiende por umbral a la mnima cantidad de estmulo requerido para obtener una
respuesta ventricular satisfactoria.
El umbral de estimulacin depende de muchas variables: los tipos de electrodos, el sitio de
la estimulacin, el tiempo del ciclo cardiaco en el que se produce el estmulo, la forma y
duracin de la onda del impulso, el estado del miocardio, los desequilibrios electrolticos,
las drogas y otros
3.- Partes del marcapaso.- En trminos generales son 2:

3.1.- El generador de pulsos, que es el encargado de emitir pulsos elctricos a un ritmo

ordenado para reestablecer el latido cardiaco. Este generador de pulsos esta formado por las
bateras encargadas de proveer la energa necesaria para la formacin del pulso, el circuito
inteligente que es la parte del generador de pulsos que interpreta si es necesario o no
entregar un estmulo elctrico, y el bloque conector que es la parte del generador que
recibir la conexin del catter.
3.2.- El catter est constituido por filamentos metlicos conductores de electricidad que
conectan el generador de pulsos con el corazn, y es el encargado de hacer llegar los pulsos
elctricos al interior del mismo; de la misma manera que lleva el impulso elctrico al
corazn puede observar si el corazn esta latiendo espontneamente o no y de esta manera
"informar" al generador si es necesario emitir pulsos elctricos. Por este motivo decimos
que el marcapasos es un sistema constituido por el generador de pulsos y el/los catteres.
4.- Electrodos de marcapasos.- Existen dos variedades de electrodos: los unipolares y los
bipolares.
Unipolares: Estn constituidos con un slo alambre conductor que termina en una placa de
platino que estar en contacto con el endocardio y que siempre sern negativos en este caso
es necesario insertar una aguja metlica en el tejido subcutneo del paciente a la cual se
conecta el polo positivo del generador.
Bipolares: Tienen dos alambres conductores y termina cada uno en una placa de platino en
el extremo distal del catter.
5.- Indicaciones generales
Disfuncin del nodo sinusal.
Enfermedad degenerativa del sistema de conduccin.
Prevencin y terminacin de taquiarritmias.
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Miocardiopata hipertrfica o dilatada.
Trasplante cardiaco.
6.- Tipos de Marcapasos
Pueden clasificarse en funcin al numero de cmaras que estimularan. Estn los
marcapasos que llevan los estmulos elctricos y monitorean la presencia de latidos propios
del paciente en una sola cmara del corazn (aurcula o ventrculo) por lo que son
denominados nicamerales y estn los que entregan estmulos elctricos y monitorean la
presencia de latidos propios del paciente en ambas cmaras y son denominados
bicamerales.
En funcin a la permanencia se clasificaran en
6.1. Temporal

a) Endocrdico. Es la teraputica comn en situaciones agudas que constituyen una

urgencia como en IAM-bloqueos auriculoventriculares.
b) Epicrdico.- Se coloca de manera electiva en pacientes sometidos a ciruga cardiaca
para su uso en el postoperatorio.
6.1.1. Partes del marcapaso temporal

Dos electrodos: Catin (Positivo)

Anin (Negativo)
Control de miliamperes cantidad de energa elctrica mnima necesaria para
producir un impulso.
Control de frecuencia por minuto.
Selector de demanda: Asincrnico a demanda.
Sensor de estmulos.
Botn de apagado o encendido
Bateras

6.1.2 Indicaciones generales del Marcapaso Temporal

Pacientes con bradicardia extrema con crisis de Stokes-Adams.
Intoxicacin por drogas.
Extrasstoles muy frecuentes y taquicardias de repeticin.
Cirugas de alto riesgo profilctico en las cirugas cardiacas.
6.1.3. Indicaciones en el IAM
Ritmos supraventriculares lentos.
Bloqueo A-V completo.
Bloqueo A-V de 2 grado y BCRIHH.
BRDHH con bloqueo A-V de 1er. grado.
TV de repeticin.
c) Transcutneo
Se requiere en pacientes con verdadera urgencia como en: bradicardia sintomtica
asistolia. Son electrodos cutneos de aplicacin externa que liberan un impulso elctrico, el
cual es conducido a travs de la pared torcica intacta para activar el corazn.
Los electrodos se ubican en la regin anterior y posterior del trax izquierdo, el electrodo
negativo en la regin frontal y el positivo por debajo de la escpula, lateral a la espina
dorsal.
Este tipo de marcapasos se utiliza en una verdadera urgencia, mientras se prepara el equipo
para colocar un marcapasos transvenoso. La corriente requerida para la captura elctrica es

de 50 a 100 mA. El marcapasos tiene seleccin de frecuencia cardiaca entre 30 y 180

latidos por minuto.
- Indicaciones:
Bradicardia sintomtica
Asistolia
6.2. Definitivo
Est indicado en procesos que culminan con un avanzado trastorno de la conduccin
irreversible como en enfermedad degenerativa del sistema de conduccin.
7.- Vas de implantacin:
Vena ceflica. Se encuentra al disecar el surco deltopectoral.
Yugular externa. Es necesario hacer un tnel subdrmico para pasar el electrodo por
encima de la clavcula hasta la regin pectoral donde se va a colocar la fuente de poder por
debajo del tejido subcutneo o del msculo pectoral.
Vena subclavia. Es la va de eleccin cuando se requiere implantar un marcapaso DDD.
Epicrdico. Este procedimiento se lleva acabo en sala de operaciones el electrodo se
coloca en el epicardio a travs de toracotoma a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo.
Se realiza un tnel subcutneo y el marcapasos se implanta en la regin subcostal del
abdomen.
Vas de Abordaje en los diferentes tipos de marcapasos

8.- Cdigo internacional de estimulacin.- La seleccin del marcapasos adecuado es

facultad del profesional mdico que se rige por recomendaciones nacionales e
internacionales apoyadas en guas de sociedades cientficas. Desde el punto de vista tcnico
y por convencin, se ha establecido que para facilitar la compresin en el mbito de la
salud e identificar cada tipo de marcapasos se lo designe con letras a modo de cdigo de
identidad; este cdigo es sinnimo de las caractersticas bsicas del tipo de marcapasos al
que se hace referencia. As se ha establecido que la primera letra de este cdigo
corresponda a la cmara donde "estimula" (donde entrega el pulso), la segunda letra a la
cmara donde "sensa" (monitorea si hay latidos propios del paciente o no) y la tercera letra
el "modo de respuesta" (forma en la que responder el marcapasos). Con estos conceptos

bsicos podemos comprender que cuando se habla de marcapasos VVI se refiere a un

marcapasos que entrega pulsos en la cmara Ventricular, monitorea la presencia o no de
latidos propios del paciente en la cmara Ventricular y responde Inhibindose si hay latidos
propios del paciente.

Cuando el marcapasos es identificado como DDD se puede deducir que la estimulacin es

Doble (en ambas cmaras, aurcula y ventrculo), el monitoreo de la presencia de latidos
propios del paciente en las cmaras es tambin Doble y el tipo de respuesta del marcapasos
tambin ser Doble.

9.- Implantacion.- El acto quirrgico para realizar el implante de un marcapasos es, dentro
de los procedimientos de ciruga cardiovascular, considerado simple y su duracin
aproximada es de 2 horas, con un abordaje por puncin y utilizando "anestesia local". El
anestsico de eleccin es la xilocana.
Existen situaciones especiales que requieren de la anestesia general y de la implantacin de
catteres mediante otra va de abordaje que se dan fundamentalmente en pacientes
peditricos o en aquellos paciente adultos que por algn impedimento agregado no se les
puede realizar el implante de los catteres por la va transvenosa y endocavitaria.
La zona seleccionada para el implante del marcapasos es una regin anatmica donde el
cirujano reconoce el surco delto-pectoral. En esta zona realiza una incisin, previa limpieza
con antispticos (Alcohol Iodado o Iodo Povidona) e infiltracin del anestsico, y por
debajo de la piel diseca, lugar donde se coocara el marcapasos.
El catter, como mencionramos, es introducido dentro de una vena (abordaje transvenoso),
preferentemente del lado izquierdo (la vena depende el tipo de abordaje), para esto se ayuda
con un set introductor que facilita el emplazamiento del catter dentro de la luz de la vena.
Una vez logrado este objetivo, el catter es avanzado siguiendo el recorrido del vaso hasta
llegar a cavidad del corazn; ya en la cmara seleccionada se procede a anclar el catter.
En esta etapa ya estamos en la mitad del procedimiento. El paso siguiente es estimular al
corazn aplicando pulsos elctricos rtmicos utilizando un generador de pulsos externo,
conectado al catter ya implantado, que nos permite evaluar la respuesta del corazn a la
estimulacin elctrica simulando la respuesta que dar el corazn en el futuro a la
estimulacin provista por el marcapasos implantable. A esta serie de pruebas se las
denominan "pruebas de umbral agudo" y persigue establecer a que valores energticos
mnimos responder el corazn mediante una contraccin, cuantificar la capacidad que
tendr el marcapasos para poder sensar seales espontneas y cual ser el grado de
resistencia que ofrecer a la circulacin de la corriente en la interfase electrodo-tejido
(punta del catter implantado y el tejido del corazn). Una vez confirmado que los valores
se encuentran dentro de los parmetros preestablecidos como normales se procede a la
conexin del catter al marcapasos, asegurando que las conexiones se efecten

correctamente; seguidamente se introduce el marcapasos conectado, dentro del bolsillo

previamente realizado por el cirujano y se sutura el mismo, concluyendo all el acto de
implante.
El funcionamiento del marcapasos puede ser regulado en sus funciones en forma no
invasiva e indolora (sin ciruga) luego de haber sido implantado utilizando la tecnologa
provista por los "programadores" externos que se encuentran en los centros mdicos de
mayor complejidad y son provistos por las diferentes compaas proveedoras de
marcapasos. Estos programadores tienen la capacidad de poder comunicarse con el
marcapasos mediante una modalidad denominada "telemetra bidireccional". As pues, es
posible que el marcapasos pueda ser ajustado en sus funciones (" reprogramacin del
marcapasos ") de acuerdo con las necesidades evaluadas por el profesional actuante. Estas
programaciones y reprogramaciones del marcapasos puede ser llevadas a cavo por personal
tcnico especializado supervisado por personal mdico.
10.- Complicaciones
Generalmente no se presentan complicaciones: el reporte de la incidencia de
complicaciones es baja(1-2%) y las complicaciones graves son atpicas. No obstante es
necesario tener conocimiento que las complicaciones pueden presentarse como parte de un
procedimiento y son consideradas intraoperatorias.
Desde lo menos complejo estn las relacionadas con el abordaje endocavitario que van
desde el desgarro de la vena hasta la perforacin, esta ltima situacin es realmente muy
poco frecuente pero se han reportado casos de derrame pericrdico con taponamiento
cardiaco. En cuanto a las complicaciones de la utilizacin de la va epicrdica se destacan
los asociados a la toracotoma y al uso de anestesia general. Respecto a las complicaciones
postoperatorias estn las postoperatorias tempranas y lo ms frecuente es la formacin de
hematoma en el bolsillo que requerir tratamiento de acuerdo al grado del mismo. Otra
complicacin potencial es la infeccin del bolsillo que puede aparecer durante los primeros
das pos implante y es considerada una complicacin grave que frecuentemente requiere del
explante de todo el sistema y tratamiento antibitico inmediato. Dentro de las
complicaciones mas graves se encuentra la endocarditis bacteriana y es la de peor
pronstico por lo que esta indicado el explante y la instauracin de tratamiento antibitico
en forma inmediata. Tambin se pueden presentar complicaciones pos operatorias tardas
como el desplazamiento del catter lo que implica un nuevo procedimiento para
recolocacin del mismo; en otras situaciones donde el sistema de anclaje del catter no
logra sostenerlo en una posicin adecuada se requiere el implante de un catter con
"fijacin activa" que ancla el catter al corazn mediante un sistema que le da firmeza y
estabilidad en el lugar deseado. Una situacin que se asocia con la posicin del catter es la
estimulacin diafragmtica que rara vez requiere de una resolucin invasiva. En los casos
de decbito del generador o catter se indica el explante del sistema y su reinsercin en el
lado opuesto al original y en un plano ms profundo al subcutneo (submuscular: debajo
del msculo pectoral).
Vale mencionar tambin el sndrome del marcapaso que es una entidad clnica caracterizada
por la presencia de signos y sntomas relacionados con una respuesta hemodinmica

anormal desencadenada por una sincronizacin inadecuada de la contraccin auricular y

ventricular. Los sntomas ms frecuentes son sncope,
presncope, angina, somnolencia, palpitaciones e hipotensin. El sndrome se produce bien
por la existencia de conduccin retrgrada del ventrculo a la aurcula que produce
contraccin auricular contra unas valvas auriculoventriculares cerradas, o bien por falta de
sincrona auriculoventricular que produce la prdida de la contribucin de la contraccin
auricular al llenado ventricular.
Frecuencia de complicaciones en 56 pacientes

11.- Interferencias.- Se mencionan las siguientes situaciones como posibles interferencias

del marcapasos
11.1. En el ambiente hospitalario
El Electrobistur puede inducir arritmias y/o fibrilacin; y puede hacer que el marcapasos
funcione en modo asincrnico o que se inhiba su salida. Si fuese necesario el uso de
electrobistur, el flujo de corriente (entre la punta del electrodo y la placa neutra) deber ser
mantenido tan lejos como sea posible de generador y catteres. La salida del generador
deber programarse a 5 V o ms.
La Ablacin por Radiofrecuencias puede hacer que el marcapasos se inhiba o que funcione
en modo asincrnico. Durante la ablacin, el flujo de corriente (entre la punta del electrodo
y la placa neutra) deber ser mantenido tan lejos como sea posible de generador y catteres.
La salida del generador deber programarse a 5 V o ms. Evite el contacto directo del
catter de ablacin con el generador o el catter del marcapasos.
La Resonancia Magntica ha sido contraindicada por los fabricantes de equipos para
pacientes con marcapasos. Los clnicos debern evaluar cuidadosamente si usarla o no:
Los campos magnticos y de radiofrecuencia producidos por la resonancia pueden
incrementar la estimulacin ventricular ms all del lmite, dando como resultado la
inhibicin total de la salida del generador, o estimulacin a frecuencias irregulares o la
estimulacin asincrnica.

Los campos magnticos convertirn al marcapasos en asincrnico.

Los pacientes con marcapasos sometidos a resonancia magntica debern ser controlados
exhaustivamente, y antes del alta se debern verificar los parmetros programados.
La Litotricia puede daar el marcapasos. Si fuese necesario su uso, no enfocarla sobre la
zona donde est el generador.
La Neuroestimulacin Elctrica Transcutnea (TENS) puede interferir el funcionamiento
del marcapasos. Si es necesaria, las siguientes medidas pueden reducir la interferencia:
Ubique los electrodos del TENS muy cerca el uno del otro.
Aljelos al mximo del marcapasos.
Verifique la actividad cardaca durante el uso del TENS.
La Desfibrilacin Externa puede daar el marcapasos. Intente reducir el flujo de corriente al
mnimo, tomando las siguientes precauciones:
Ubique las paletas del desfibrilador tan lejos del marcapasos como sea posible.
Ubique las paletas del desfibrilador perpendiculares al eje formado por el generador y su
catter.
Use el mnimo nivel posible de energa (Joule)
Las fuentes de interferencia citadas en los tems anteriores tambin pueden interferir el
funcionamiento de los monitores. Controle por medios mecnicos el pulso y la presin del
paciente.
Los equipos de rayos X de diagnstico no afectan al marcapasos. Sin embargo, las fuentes
de alta radiacin como bombas de cobalto o rayos gamma no debern ser dirigidas sobre el
marcapasos. Si el paciente necesita radioterapia sobre la zona del marcapasos cbrala con
una placa de plomo.
11.2. En el ambiente hogareo o del trabajo.Se debe evitar los campos electromagnticos cercanos a las lneas de transmisin de alta
tensin, porque podran afectar el funcionamiento del marcapasos al acercarse en demasa.
Tener precaucin al acercarse a equipos de comunicaciones como transmisores de
microondas, amplificadores lineales o algunos equipos de radioaficionados que son de alta
potencia. En general, si los equipos estn bien blindados y protegidos, no causan problemas
al marcapasos.

Ciertos tipos de equipos anti-robo como los que se instalan en las tiendas pueden causar el
funcionamiento temporario del marcapasos en modo asincrnico. Cuando deba pasar por
uno de esos detectores camine normalmente y evite tocar las paredes del aparato.
Los equipos comerciales de soldadura elctrica de arco, hornos de fundicin y soldadoras a
resistencia pueden producir suficiente interferencia como para afectar temporariamente el
funcionamiento del marcapasos si se acerca lo suficiente.
En general, el funcionamiento normal de equipos elctricos domsticos, herramientas
pequeas y transmisores de RF de aficionados no afecta a los marcapasos. Sin embargo, si
ocurre una interferencia, el funcionamiento normal del marcapasos se restablece al alejarse
de la fuente de interferencias. Se han informado casos de interferencias leves producidas
por herramientas de mano o afeitadoras elctricas ubicadas sobre la piel cerca del
marcapasos.
11.3. Telfonos celulares
Recientes estudios han alertado sobre posible interaccin entre celulares y marcapasos. Los
efectos potenciales pueden deberse a la seal de radiofrecuencia o al imn que contienen
los telfonos, e incluyen la conversin a modo asincrnico cuando el telfono est a menos
de 15 cm del marcapasos. En general, al alejar el telfono de la zona del marcapasos este
vuelve a su funcin normal. No es posible dar recomendaciones generales debido a la
variedad de sistemas de telefona celular en uso.
Se debe mantener el celular a ms de 15 cm del marcapasos. Si el celular es del tipo mvil
no manual, la distancia sera de 30 cm. Usar el telfono en la oreja contraria al sitio de
implante del marcapasos. No lleve el celular en bolsillos o soportes del lado del
marcapasos.

REFERENCIAS
1.- Martinez C. Marcapasos Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 1999;7(1-4):
Pag. 19-23
2.- Mares A. Garcia A. Alexander C. Complicaciones en relacin a la aplicacin de
marcapasos Revista del Hospital General La Quebrada 2002;I(1):3-6
3.- Mendoza C. Iturralde P. Medeiros A. Terapia elctrica de la insuficiencia cardaca Vol.
72 Nmero 4/Octubre-Diciembre 2002:350-359 Archivos de cardiologa de Mexico
4.- Robledo R. y col. Implantacin de marcapasos definitivos en programa de ciruga
ambulatoria Arch Cardiol Mex 2005; 75: 290-295
5.- Cascon J. Estimulacin cardaca permanente Revisin clnica Servicio de Cardiologa,
Hospital Ramn y Cajal, Madrid.
6.- Lopez Carlos
CETIFAR

Lo que usted debe saber sobre marcapasos Bioingenieria UNER