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Abordagens Contemporneas do Conceito de Sade

Autores:
Carlos Batistella

Introduo
Terminada (porm nunca concluda) a nossa jornada pela histria dos modelos
explicativos de sade e doena, realizada no primeiro artigo, creio ser apropriado
um retorno ao esforo de sua conceituao.
Por envolver diferentes dimenses e aspectos constitutivos, torna-se bastante difcil
uma definio de sade. Ao contrrio da doena, cuja explicao foi perseguida de
modo incessante pelo homem, a sade parece ter recebido pouca ateno de
filsofos e cientistas. Lembrando que a dificuldade de definir a sade reconhecida
desde a Grcia antiga (Coelho & Almeida Filho, 2003), e tendo como princpios
epistemolgicos a complexidade e a incerteza do conhecimento (Morin, 2001), no
temos a pretenso de encontrar uma acepo nica, mas sim de apresentar e
confrontar diferentes olhares que se propem difcil tarefa de compreenso desse
fenmeno.
Para tanto, este artigo est dividido em trs sees: na primeira, seguindo as
indicaes metodolgicas de Caponi (2003) e de Coelho e Almeida Filho (2003),
discutiremos trs formulaes que tm servido de referncia no debate desta
questo: a) a sade como ausncia de doena; b) a sade como bem-estar; c) a
sade como um valor social (o conceito ampliado). Na segunda seo,
apresentaremos algumas vertentes conceituais que propem a articulao dos
determinantes e condicionantes explicao dos fenmenos de sade-doena. Ao
final, buscaremos uma aproximao ao problema da operacionalizao de um
conceito amplo de sade.

A Sade como Ausncia de Doena

A viso da sade entendida como ausncia de doena largamente difundida
no senso comum, mas no est restrita a esta dimenso do conhecimento. Pelo
contrrio, essa idia no s afirmada pela medicina, como tem orientado a grande
maioria das pesquisas e da produo tecnolgica em sade, especialmente aquelas
referentes aos avanos na rea de diagnstico. Para compreender as razes dessa
prevalncia, preciso buscar sua gnese na fundao do paradigma biomdico.
As profundas transformaes sociais e cientficas iniciadas no sculo XVII com o
advento da Modernidade iro presenciar um intenso debate entre empiristas e
racionalistas quanto produo e validade do conhecimento. Os primeiros,
afirmando a necessidade de partir da experincia para a construo posterior de
modelos tericos capazes de explicar a realidade. Os racionalistas, por sua vez,
reivindicando a existncia de saberes a priori que iluminam a busca de evidncias
empricas. nesse contexto de afirmao da cincia que se iro estruturar o
mtodo cientfico e a teoria moderna sobre a doena.
De acordo com Foucault (1982a, 1982b), a formao da medicina cientfica
moderna [1] se d a partir de sua subordinao ao desenvolvimento capitalista,

que gerou profundas transformaes sociais no plano da sociedade e fez emergir

uma noo moderna de Estado [2] e de interveno social.
At meados do sculo XVIII, a doena era vista como uma entidade que subsistia
no ambiente como qualquer outro elemento da natureza. Esse carter ontolgico da
doena est presente na transformao da medicina em medicina das espcies.
Por influncia de outros campos disciplinares, como a botnica, as doenas foram
agrupadas em um sistema classificatrio fundado nos sintomas. A organizao
dessa taxonomia, embora tenha proporcionado bases racionais para a escolha
teraputica, no logrou estruturar um modelo capaz de dar respostas s epidemias
cada vez mais freqentes nas cidades modernas, que viviam o industrialismo e o
capitalismo emergente.
A ruptura desse sistema terico ser realizada com o advento da clnica moderna. O
hospital, anteriormente concebido como lugar de excluso dos doentes e miserveis
do meio social e de exerccio de caridade, transforma-se, gradativamente, em local
de cura. A substituio do poder religioso pelo dos mdicos na organizao do
hospital, o esquadrinhamento e a diviso de seu espao interno permitindo a
separao de doentes classificados de acordo com os sintomas e o registro
sistemtico e permanente das informaes dos pacientes, dentre outros fatores,
foram fundamentais para essa mudana.
medida que as doenas passam a ser acompanhadas estatisticamente, o hospital
tambm transforma-se em espao de produo de conhecimento e de ensino para
os mdicos-aprendizes. A clnica passa a buscar uma linguagem objetiva, capaz de
descrever o signo original de forma menos abstrata possvel. O sintoma passa a
representar a linguagem primitiva do corpo.
Com o aprofundamento dos estudos anatmicos, as dissecaes de cadveres
passam a procurar a doena no corpo (e no fora dele) a partir de seus sinais, e o
desenvolvimento da anatomia patolgica torna-se um dos principais alicerces
da medicina moderna. Mais frente, a unidade de anlise deixa de ser o rgo e
passa ser os tecidos. O olhar munido (no s de instrumentos e tcnicas, mas,
principalmente, de teoria) parte em busca de evidncias empricas, e o exame fsico
mostra a mudana na estrutura dos tecidos: a cada sintoma corresponde uma leso
anatomopatolgica. A doena, ento, transforma- se em patologia.
Se at meados do sculo XIX a doena epidmica era relacionada ao tato e ao
olfato devido associao da lepra com o contato/contgio e da peste com as
alteraes atmosfricas , com o nascimento da clnica a viso passa a ser o
principal sentido mobilizado na compreenso da doena (Foucault, 1980; Machado,
1981): Apresentando-se como sensaes mais indiferenciadas e descontnuas,
olfato e tato no se prestam memorizao ou traduo em imagens e em
linguagem. J a viso um sentido mais prximo da linguagem e, portanto da
razo (Czeresnia, 1997: 59).
No mbito da mudana na estrutura perceptiva que sustentar o pensamento
mdico cientfico emergente, esto os valores da localizao,especificidade e
interveno. Os fenmenos so explicados pela nova racionalidade a partir do
estudo, baseado na observao e na experincia, das mudanas morfolgicas,
orgnicas e estruturais. Por conseguinte, a sade passa a ser entendida como seu
oposto lgico: a inexistncia de patologia, ou seja, a prpria fisiologia. Essa
profunda transformao na forma de conceber a doena ir assentar as bases do
sistema terico do modelo biomdico, cuja fora explicativa responsvel pela sua
presena at os dias de hoje.

Caracterizado pela nfase nos aspectos biolgicos, individuais e pela abordagem

mecanicista, esse modelo passa a fragmentar o corpo em sistemas, rgos, tecidos
e clulas, estruturando um conhecimento cada vez mais especializado sobre cada
funo e disfuno orgnica. Os extraordinrios avanos da medicina nos ltimos
cinquenta anos atestam sua capacidade indubitvel de anlise e de produo
de tecnologias.
medida que todos os esforos de investigao concentravam-se na anlise da
doena, o conceito de sade era negligenciado, ou, na melhor das hipteses, era
secundarizado, uma vez que seu entendimento esteve sempre implcito como a
no-doena, ou, nas palavras de Lerich (apud Canguilhem, 2006: 57), como a
vida no silncio dos rgos.
Uma das tentativas de enfrentar o desafio de conceituar a sade ainda nos
marcos do modelo biomdico partiu do filsofo americano Cristopher Boorse. Com
base em uma epistemologianaturalista, Boorse elabora um conceito negativo da
sade [3], percebendo-a tambm como ausncia de doena: A sade de um
organismo consiste no desempenho da funo natural de cada parte (Boorse apud
Almeida Filho & Juc, 2002: 881). Para o autor da teoria bioestatstica da sade,
seria preciso evitar qualquer dimenso valorativa para definir sade. Seu
conhecimento se d com base em uma concepo do normal definido estatstica e
funcionalmente (Almeida Filho & Juc, 2002; Almeida Filho & Andrade, 2003).
Ao defender que a classificao de estados humanos como saudveis ou doentes
deva ser realizada somente com base em dados objetivos a serem extrados dos
fatos biolgicos da natureza sem necessidade de juzos de valor , Boorse exclui as
dimenses econmica, social, cultural e psicolgica da base terica da sadedoena, rejeitando tambm a experincia clnica como referncia vivel,
reafirmando que somente a biologia e a patologia podem fornecer dados objetivos
para sua definio (Almeida Filho & Juc, 2002).
Em seus artigos, Boorse no apenas desenvolve os argumentos em favor de sua
teoria como justifica seu afastamento de uma concepo positiva de sade,
argumentando que tal abordagem apresentaria srias incompatibilidades com
teorias biolgicas de doena. Em primeiro lugar, qualquer concepo positiva
substantivaria a sade e, mais ainda, a elevaria ao plano do ideal. Em segundo
lugar, estaria a dificuldade em determinar um ponto no sentido do qual a sade
deveria ser promovida: no s no h qualquer meta fixa de perfeita sade para
se alcanar, mas tambm no h uma nica direo para se avanar (Boorse apud
Almeida Filho & Andrade, 2003: 98).
Avanando em relao concepo biomdica, autores ligados tradio da
antropologia aplicada (Kleinman; Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Andrade,
2003) procuram fazer uma distino entre patologia e enfermidade. Afirmam que a
patologia refere-se a alteraes ou disfuno de processos biolgicos e/ou
psicolgicos, definidos de acordo com a concepo biomdica. A enfermidade, por
outro lado, incorpora a experincia e a percepo individual, dizendo respeito aos
processos de significao da doena. A transformao da patologia em experincia
humana e em objeto da ateno mdica ocorre atravs de um processo de
atribuio de sentido. A fronteira entre normal-patolgico e sade-doena seria
estabelecida pelas experincias de enfermidade em cada cultura suas narrativas e
rituais de cura.
Fica mais fcil perceber por que, diante da fora e da hegemonia do modelo
biomdico, para a maioria da populao, sade no estar doente. Sabemos,
porm, que esta uma definio muito limitada. Nem sempre a ausncia de sinais

e sintomas indicam a condio saudvel. Entretanto, muitos se consideram

normais, ainda que portadores de uma determinada doena.
No debate contemporneo, diversos autores tm criticado a definio negativa de
sade. Para Almeida Filho e Andrade (2003: 101), em uma perspectiva
rigorosamente clnica (...) a sade no o oposto lgico da doena e, por isso, no
poder de modo algum ser definida como ausncia de doena. (...) os estados
individuais de sade no so excludentes vis vis a ocorrncia de doena.
A teoria boorseana tambm combatida sob a alegao de que tanto a sade como
a doena seriam incomensurveis (Laad apud Almeida Filho & Juc, 2002) e que o
conceito de doena porta componentes no fsicos, no-qumicos e no-biolgicos,
como vem afirmando a antropologia mdica contempornea, a psicanlise e a
epistemologia mdica de Canguilhem. Nestas abordagens, a idia da sade como
ausncia de doena foi ampliada pela perspectiva da sade com possibilidade de
adoecimento (Canguilhem, 2006; Coelho & Almeida Filho, 2003).
Para as pesquisas antropolgicas, a ausncia de enfermidade no implica
necessariamente a sade. Indivduos considerados doentes sob o ponto de vista
clnico e laboratorial, que resistem e afirmam estarem bem, so considerados
saudveis em seu meio (Susser apud Almeida Filho & Juc, 2002; Kleinman,
Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Juc, 2002).
No mbito da psicanlise, tem sido questionado o antagonismo que a medicina
atribui entre o normal e o patolgico:
Toda pessoa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou noutro, em
maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontra-se marcada por
sintomas e traos neurticos (...) Assim tanto os fenmenos normais quanto os
patolgicos so produzidos pelos mesmos mecanismos mentais. (Freud apud
Coelho & Almeida Filho, 2003: 102).
Canguilhem, por sua vez, afirma que sade implica poder adoecer e sair do estado
patolgico. Em outras palavras, a sade entendida por referncia possibilidade
de enfrentar situaes novas, pela margem de tolerncia ou de segurana que
cada um possui para enfrentar e superar as infidelidades do meio (Canguilhem,
2006: 148), ou ainda um guia regulador das possibilidades de reao (p. 149). A
ameaa da doena , portanto, um dos elementos constitutivos da sade. (Coelho
& Almeida Filho, 2003).
O estado patolgico no apenas uma variao quantitativa (falta ou excesso) do
estado fisiolgico. Contestando a coerncia lgica do princpio enunciado por Claude
Bernard [4],que define a atenuao ou a exagerao de um mecanismo normal
como estado patolgico, Canguilhem (2006: 74 grifos do autor) alerta: em
relao a uma norma que se pode falar de mais ou de menos, no campo das
funes e das necessidades fisiolgicas. Para chegar a esse entendimento, o autor
investiga as relaes entre norma e sade.
A doena no apenas o desaparecimento de uma ordem fisiolgica, mas o
aparecimento de uma nova ordem vital (...). O patolgico implica pathos, um
sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotncia, sentimento de vida
contrariada (...). (Canguilhem, 2006: 145, 96).
A sade, por sua vez, envolve muito mais que a possibilidade de viver em
conformidade com o meio externo, implica a capacidade de instituir novas normas.
Canguilhem critica o reducionismo da concepo biomdica mecanicista:

compreensvel que a medicina necessite de uma patologia objetiva, mas uma

pesquisa que faz desaparecer seu objeto no objetiva. (...) A clnica coloca o
mdico em contato com indivduos completos e concretos, e no com seus rgos
ou funes (Canguilhem, 2006: 53-55).
As tentativas de definir objetivamente a sade por meio de constantes funcionais e
mdias estatsticas produzem o apagamento do corpo subjetivo assinalado por
Canguilhem. Dor, sofrimento, prazer referncias inevitveis quando falamos de
sade indicam a necessidade de falar na primeira pessoa ali onde o discurso
mdico insiste em falar na terceira pessoa (Caponi, 1997). Em ltima anlise,
possvel afirmar que h uma parte do corpo humano vivo que inacessvel aos
outros, que , pura e exclusivamente, acessvel a seu titular. Radicalizando essa
perspectiva, o autor ir sustentar a tese de que a sade no um conceito
cientfico, e sim um conceito vulgar e uma questo filosfica. Vulgar no no sentido
de trivial, mas simplesmente comum, ao alcance de todos, isto , capaz de ser
enunciado por qualquer ser humano vivo (Canguilhem, 2005).

Sade e Bem-Estar
O esforo de Cooperao Internacional estabelecido entre diversos pases no final
da Segunda Guerra Mundial deu origem criao, em 1948, da Organizao
Mundial da Sade (OMS), agncia subordinada Organizao das Naes Unidas.
Em seu documento de constituio, a sade foi enunciada como um completo
estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou
enfermidade.
Ao reagrupar as diferentes dimenses em que se insere a vida humana (Luz,
2006), essa perspectiva evidencia uma tentativa de superar a viso negativa da
sade propagada pelas instituies mdicas. Apesar do avano, vrias crticas
incidiram sobre este conceito.
Por um lado, foi apontado o seu carter utpico, inalcanvel. A expresso
completo estado, alm de indicar uma concepo pouco dinmica do processo
uma vez que as pessoas no permanecem constantemente em estado de bem-estar
, revela uma idealizao do conceito que, tornado inatingvel, no pode ser usado
como meta pelos servios de sade. Por outro lado, afirmasse a sua carncia de
objetividade: fundado em uma noo subjetiva de bem estar, implicaria a
impossibilidade de medir o nvel de sade de uma populao.
Sobre este ltimo aspecto, porm, Caponi (1997) faz uma advertncia: embora o
conceito de sade da OMS comporte crtica, esta no deveria incidir sobre seu
carter subjetivo, posto que asubjetividade um elemento inerente definio de
sade-doena e, por ser dela inseparvel, estar presente seja em uma concepo
restrita, seja em uma perspectiva ampliada de sade.
Na viso da autora, mais do que impraticvel, porque utpico e subjetivo, a maior
objeo ao conceito da OMS reside no fato de que sua adoo pode servir para
justificar prticas arbitrrias de controle e excluso de tudo aquilo que for
considerado indesejvel ou perigoso. A simples tentativa de definir o estado de
bem-estar mental e social poder supor uma existncia sem angstias ou conflitos,
sabidamente inerentes prpria histria de cada ser humano e de cada sociedade.
Assim, o discurso mdico pode converter-se em discurso jurdico, e tudo aquilo que
considerado perigoso ou desviante se torna objeto de uma interveno
medicalizao.

Fundamentada nas reflexes de Canguilhem e Foucault, Caponi (1997: 300-301)

contrape-se ao conceito enunciado pela OMS:
o que chamamos de bem-estar se identifica com tudo aquilo que em uma sociedade
e em um momento histrico preciso valorizado como normal (...) Para
Canguilhem, as infidelidades do meio, os fracassos, os erros e o mal-estar formam
parte constitutiva de nossa histria e desde o momento em que nosso mundo um
mundo de acidentes possveis, a sade no poder ser pensada como carncia de
erros e sim como a capacidade de enfrent-los.

Sade e Norma ou a Dimenso Normativa da Sade

Nessa jornada exploratria em torno das concepes de sade e doena,
recomendvel que se faa uma breve pausa com o intuito de observar mais
detidamente as relaes entre norma e sade.
Analisaremos aqui dois dos principais enfoques que tratam da dimenso normativa
da sade. O primeiro, desenvolvido a partir das investigaes de Michel Foucault,
diz respeito ao estabelecimento de normas sociais associadas ao surgimento, da
medicina social na Alemanha, Frana e Inglaterra, no final do sculo XVIII. O
segundo parte dos questionamentos epistemolgicos de Canguilhem acerca da
relao entre os conceitos de norma e mdia, normal e patolgico.
De acordo com Foucault (1982a), o surgimento do Estado Moderno coloca a sade
como um valor, como fonte de poder e riqueza para o fortalecimento dos pases.
Conseqncia dessa perspectiva, a medicina do sculo XIX se modifica,
introduzindo o controle dos corpos atravs da normatizao dos espaos, dos
processos e dos indivduos, necessrios para a sustentao do capitalismo
emergente. A nova ordem econmica, fundamentada na industrializao
e complexificao do trabalho, tornou necessrio o estabelecimento de novas
normas e padres de comportamento (Coelho & Almeida Filho, 2003).
O corpo, investido poltica e socialmente como fora estatal e como fora
de trabalho, passa a ser monitorado por meio das estatsticas vitais e de
morbidade. A instituio da quarentena como forma de deter o progresso das
epidemias estava baseada no esquadrinhamento da populao urbana e na
implementao de regulamentos de urgncia. A prtica da vigilncia era realizada
por chefes de distrito e inspetores de bairro, com registro centralizado das
ocorrncias (Foucault, 1982a).
Na Frana, o surgimento da medicina urbana introduz o controle da circulao das
coisas e elementos, como o ar e a gua. A reforma urbana promove a remoo de
amontoamentos de casas sobre as pontes, de cemitrios e matadouros localizados
no centro de Paris e a abertura de avenidas amplas e arejadas.
Na Inglaterra, a medicina social caracterizou-se como medicina dos pobres, da
fora de trabalho e dos operrios, conjugando um sistema de assistncia e de
controle mdico. medida que os pobres eram beneficiados pelo tratamento
gratuito ou de baixo custo, deveriam submeter-se a vrios controles mdicos. A
imposio de um cordo sanitrio no interior das cidades, separando os ricos dos
pobres, garantia, indiretamente, a proteo dos segmentos mais abastados com o
fim da heterogeneidade de vizinhanas e a diminuio da possibilidade de
fenmenos epidmicos entre os pobres. Ao final do sculo XIX, a lei dos pobres

acrescida pelas aes de controle da vacinao, de interveno em locais insalubres

e do registro de doenas (Foucault, 1982a).
possvel destacar, como uma das mais relevantes contribuies de Foucault para
nossa reflexo, o modo como foi-se constituindo, a partir das sociedades
industriais, um grande esforo de disciplinarizao e de normalizao do social, um
dispositivo de seleo entre os normais e os anormais (Foucault, 1982c: 150). Os
mecanismos de controle e ajustamento se do tanto de forma sutil, por meio da
propagao de modelos e da prescrio de comportamentos desejveis, quanto de
forma mais rigorosa, por meio de regulamentaes, controles e excluso dos
degenerados.
As implicaes da associao entre norma e sade sob esta perspectiva podem ser
percebidas de diferentes formas. De um lado, o sucesso de programas de
imunizao e a obrigatoriedade na notificao para auxiliar o controle de doenas,
por exemplo, tm corroborado a importncia de intervenes estatais. De outro, o
estabelecimento de normas e padres de condutas saudveis a serem observadas
para evitar as doenas tende a colocar exclusivamente sobre os indivduos a
responsabilidade pelo seu adoecimento.
Ora, ao descontextualizar os fenmenos de sade e doena do desenvolvimento
histrico e cultural da sociedade, isenta-se o poder pblico e culpabiliza-se a vtima.
Entre outras conseqncias, essa concepo tem sustentado a tese do focalismo
em sade que, diante de um cenrio de recursos limitados, preconiza a definio de
prioridades para a oferta de servios de sade, em detrimento da oferta universal,
defendida como direito inalienvel do cidado e dever do Estado.
Diversos autores (Campos, 2003; Carvalho, 2005; Lefevre & Lefevre, 2004)
alertam para os riscos da penalizao dos indivduos mediante o estabelecimento
de critrios discutveis de homogeneizao de comportamentos. Esse dispositivo
configuraria uma agudizao do autoritarismo sanitrio, diminuindo a margem de
autonomia das pessoas, dos grupos humanos e das coletividades.
Localizando esses traos no discurso e nas prticas de abordagens reducionistas
da promoo da sade, estes autores questionam o alcance de uma de suas
estratgias desestimular comportamentos e estilos de vida no saudveis:
preciso que se saliente que as aes de promoo de sade ao intentarem
modificar estilos e comportamentos de vida devem evitar, ao mximo, a intruso
nos assuntos das famlias, desrespeitando posies minoritrias ou divergentes
daquelas hegemnicas na sociedade (...) Assim sendo, no se justificaria a
imposio de restries a pessoas autnomas em nome de benefcios para elas,
benefcios julgados segundo uma tica externa (...). (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
Obviamente no se trata aqui de questionar o benefcio de adoo de determinadas
condutas e aes, como receber as vacinas, lavar as mos, alimentar- se com uma
dieta equilibrada, praticar esportes, nem de ignorar prticas nocivas sade.
Interroga-se sobretudo sobre os limites da regulao social sobre os indivduos e,
principalmente, o alcance de suas recomendaes diante de condies de vida
restritivas:
Essas colocaes nos remetem a questionamentos como: somos realmente os
nicos responsveis por nossa sade? Somente podem ser responsveis por
seu estilo de vida no saudvel aqueles que tm ou tiveram condies de exercer
sua autonomia para poderem se conservar saudveis? (Lefvre & Lefvre, 2004:
154)

A responsabilizao das pessoas por estilos de vida no-saudveis tenderia a

desviar a discusso de fatores sociais, ambientais, econmicos e sobre as condies
de trabalho que influem fortemente no processo sade-doena. Carvalho (2005),
analisando as correntes contemporneas da sade coletiva, diferencia as verses
da promoo da sade quanto ao seu potencial efetivo de mudanas. Identifica
dentre aquelas que apontam para a manuteno do status quo a promoo da
sade behaviorista, cuja estratgia de interveno sobre estilos de vida criticada
como justificativa para o no-enfrentamento das causas da iniqidade na
distribuio de recursos e de poder na sociedade:
importante que a interveno no plano fenomenolgico leve em considerao a
gnese mais profunda dos problemas sociais. igualmente necessrio indagar
sobre o contedo da noo de hbitos de vida saudveis, sendo til sempre se
perguntar sobre quem e como se definiu o que estilo de vida saudvel? quais
so as causas que esto na origem do estilo de vida no saudvel? (...) A
promoo da sade behaviorista trabalha com uma concepo reducionista do
sujeito, definindo-o como um ser que resulta predominantemente de determinaes
de natureza biolgica ou comportamental. (Carvalho, 2005: 150)
Nesse mesmo caminho, porm buscando indicar algumas diretrizes operacionais
para a reorganizao do modelo de ateno, Campos (2003: 116) chama a
ateno:
importante serem superados o discurso e a postura fundamentalista da sade
coletiva, como quando ela sataniza alguns estilos de vida, valorizando a dimenso
quantidade, ganhar-se anos de vida, em detrimento de valores relacionados
qualidade e intensidade com que se vive. A superao desse discurso moralista e
normativo depende de uma composio de conhecimentos tcnicos sobre risco com
valores de uso existentes em distintos grupos da sociedade.
Em outra direo, a anlise de Canguilhem aponta os equvocos na superposio
dos conceitos de sade e normalidade, destacando o duplo sentido do conceito de
normal. De um lado, refere-se noo de mdias e constantes estatsticas. De
outro, apresenta-se como um conceito valorativo, aludindo quilo que
considerado como desejvel em um determinado momento e em uma determinada
sociedade.
Em sentido geral, considerado normal tudo aquilo que esperado para um
organismo, o que compatvel com a vida. Assim, o conceito de normal est
indissoluvelmente vinculado com a mdia estatstica ou tipo. Longe de serem
estritamente biolgicos, estes conceitos correspondem a parmetros ou mdias
consideradas normas de adaptao e equilbrio com o meio ambiente (Caponi,
1997).
Canguilhem, no entanto, questiona a suposta identificao entre norma e mdia,
segundo a qual os valores considerados como mdias estatsticas nos dariam as
medidas certas daquilo que deve ser considerado como normal para um organismo.
Para o autor, ao contrrio do que se supe, no a mdia que estabelece o normal:
as constantes funcionais expressam normas de vida que no so o resultado de
hbitos individuais, mas de valores sociais e biolgicos. Assim, devemos considerar
as mdias (constantes) fisiolgicas como expresso de normas coletivas de vida
histrica e socialmente mutantes.
Ser normal, portanto, nessa perspectiva, indica a prpria capacidade do indivduo
de, em um cenrio de restries ou adversidades, instaurar uma nova norma, ser
normativo: Uma pessoa pode ser normal em um determinado meio e no s-lo

diante de qualquer variao ou infrao do mesmo. Recordemos que saudvel

nesta perspectiva, aquele que tolera e enfrenta as infraes (Caponi, 1997: 297).
Esse aspecto ser especialmente relevante mais frente, quando analisarmos a
perspectiva da autonomia contida em um dos campos centrais de ao da
promoo da sade, o empowerment (empoderamento) tratado em sua dimenso
social.
A abertura de novos horizontes teraputicos, originados com os recentes avanos
da biologia molecular, parece reacender o otimismo e a confiana na cincia,
experimentados tanto na chamada era bacteriolgica do final do sculo XIX
quando foi comprovada a relao entre os microorganismos e as doenas e foram
desenvolvidas as primeiras vacinas quanto no perodo aps a Segunda Guerra,
quando o advento dos antibiticos pareceu inaugurar uma crena na cura de todas
as enfermidades.
Ao mesmo tempo em que a descoberta do genoma humano coloca a possibilidade
de interveno no cdigo gentico a fim de evitar o surgimento de determinadas
anomalias, a profuso de estudos bioestatsticos de fatores de risco aponta para um
controle cada vez maior das circunstncias que predispem o indivduo ao
adoecimento, indicando os comportamentos e os modos de vida considerados
saudveis.
Nesta perspectiva, fica patente a associao dos conceitos de sade e normalidade
com as freqncias estatsticas. Embora seja esta a definio mais corriqueira e
mais utilizada pelos profissionais da rea de sade (Caponi, 2003), diversos autores
tm questionado seus pressupostos (Canguilhem, 2006; Almeida Filho & Juc,
2002; Caponi, 2003), afirmando a impossibilidade de se identificar anomalia com
patologia e, conseqentemente, normalidade e sade.
Para Caponi (2003: 56), se nos referirmos ao cdigo gentico normal, veremos
que existem inmeros exemplos de variaes e desvios, de anomalias que no
podem ser, em absoluto, consideradas como de valor negativo ou patolgicas. Por
outro lado, a comparao entre os organismos, a fim de obter intervalos estatsticos
por onde a normalidade fisiolgica seria estabelecida, tambm resultaria em um
artificialismo que no contempla a diversidade da vida. Segundo Canguilhem
(2006), o ser vivo no pode ser considerado normal se for considerado em
separado de seu meio.

Sade como Direito: o conceito ampliado de sade

Analisemos agora o conceito de sade formulado na histrica VIII Conferncia
Nacional de Sade (VIII CNS), realizada em Braslia, no ano de 1986. Tambm
conhecido como conceito ampliado de sade, foi fruto de intensa mobilizao, que
se estabeleceu em diversos pases da Amrica Latina durante as dcadas de 1970 e
1980, como resposta aos regimes autoritrios e crise dos sistemas pblicos de
sade.
O amadurecimento desse debate se deu em pleno processo de redemocratizao do
pas, no mbito do movimento da Reforma Sanitria brasileira e representou uma
conquista social sem precedentes ao transformar-se em texto constitucional em
1988. [5] Recordemos seu enunciado:

Em sentido amplo, a sade a resultante das condies de alimentao,

habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,
liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. Sendo assim,
principalmente resultado das formas de organizao social, de produo, as quais
podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)
A fora de seus postulados procura resgatar a importncia das dimenses
econmica, social e poltica na produo da sade e da doena nas coletividades.
Contrapondo-se concepo biomdica, baseada na primazia do conhecimento
anatomopatolgico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial
est centrado no indivduo, na doena, no hospital e no mdico, o texto defende
como princpios e diretrizes para um novo e nico sistema de sade
a universalidade, a integralidade, a eqidade, a descentralizao, a regionalizao e
a participao social. Alinha-se a uma corrente de pensamento crtico que tem
expresso em diversos autores na Amrica Latina.
Para Laurell (1997: 86), a sade vista como necessidade humana cuja satisfao
associa-se imediatamente a um conjunto de condies, bens e servios que
permitem o desenvolvimento individual e coletivo de capacidades e potencialidades,
conformes ao nvel de recursos sociais existentes e aos padres culturais de cada
contexto especfico.
A sade, no texto da Constituio de 1988, reflete o ambiente poltico de
redemocratizao do pas e, principalmente, a fora do movimento sanitrio na luta
pela ampliao dos direitos sociais: A sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988:37). O grande mrito
desta concepo reside justamente na explicitao dos determinantes sociais da
sade e da doena, muitas vezes negligenciados nas concepes que privilegiam a
abordagem individual e subindividual. [6].
Sem desmerecer sua importncia histrica, alguns crticos fazem ressalvas a este
conceito. Para Nascimento (apud Caponi, 1997: 302), esta concepo situa a sade
e a enfermidade como fenmenos superestruturais que reproduzem, como uma
resultante ou como um reflexo, uma nica dimenso considerada como
determinante absoluta: a base scio-econmica. Assim, aquela que se prope como
a forma mais progressista e inovadora de conceituar sade pode acabar por
resultar politicamente pouco operativa ou simplesmente inibidora de aes efetivas.
De acordo com esta anlise, o conceito ampliado esvaziaria a referncia s
especificidades biolgica e psquica da enfermidade. De forma semelhante ao
conceito da OMS, dada a sua amplitude e extenso de sua atuao, correria o risco
de ver medicalizados todos os mbitos da existncia (trabalho, alimentao, tempo
livre, transporte etc).
Esta perspectiva encontra eco em meio a autores que mais recentemente tm
estabelecido uma crtica ao movimento da promoo da sade. Reconhecida como
uma das mais instigantes propostas para operacionalizar o conceito positivo da
sade desde de sua reconfigurao a partir do Informe Lalonde, no Canad, at
os dias de hoje a promoo da sade vem ganhando espao tanto nos debates
acadmicos (Buss, 2003; Czeresnia & Freitas, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004;
Teixeira, Paim & Villasbas, 2002) quanto nas polticas pblicas mais amplas (Brasil,
2006).

A reorientao dos sistemas de sade, um dos campos centrais de ao desta

perspectiva de acordo com a Carta de Otawa, se expressa atravs da formao dos
profissionais e, principalmente, pela atuao intersetorial. Para Lefvre e Lefvre
(2004) e Carvalho (2005), no entanto, ao definir como instncia privilegiada a
intersetorialidade, a poltica de sade deixaria de ter um objetivo setorial especfico
e diluir-se-ia como pseudomandatria de todas as demais polticas. Para Lefvre e
Lefvre (2004), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos os setores
(habitao, emprego, renda, meio ambiente etc), a perspectiva da
intersetorialidade esvaziaria a ao especfica do setor sade em detrimento de
aes polticas globais com alto grau de generalidade.
O risco do uso equivocado do conceito de polticas pblicas saudveis j ficou
demonstrado pelo carter abusivo com que se procurou revestir polticas
clientelistas em anos eleitorais, representando desvio de parcelas significativas do
recurso destinado ao setor sade.
Contudo, submetendo o conceito ampliado da VIII CNS s teorizaes de
Canguilhem, Caponi reconhece que, ao estabelecer o entendimento da sade como
uma margem de segurana para suportar as infidelidades do meio, o autor
concede uma certa primazia dimenso individual do fenmeno de sade-doena,
excluindo de suas preocupaes os determinantes sociais: Poderia-se argumentar
que ao falar da necessidade de integrar essas infidelidades do meio como um
elemento indispensvel para tematizar a sade, se corre o risco de legitim-las em
lugar de combat-las (Caponi, 1997: 304).
importante diferenciar a inevitabilidade do adoecimento, quando falamos de
doenas e agravos cuja compreenso sobre seus determinantes e a capacidade de
interveno ainda so limitadas o caso de muitas viroses, por exemplo , da
perigosa naturalizao de condies de vida adversas que, sabidamente, conferem
maior vulnerabilidade a diferentes grupos e extratos sociais.
Avanando de forma dialtica em direo superao das dualidades
indivduo/coletivo e sujeito/estrutura, Caponi prope a extenso do conceito
canguilhemiano esfera social. Sade, nesse sentido, estaria referida capacidade
de indivduos e coletivos de tolerncia com as infidelidades do meio.
Exemplificando, no caso da tuberculose, podemos observar que os organismos
menos saudveis so aqueles que possuem menor capacidade (falta de
alimentao, de moradia adequada, de educao, incapacidade de autocuidado
etc.) para tolerar e enfrentar esta infidelidade (neste caso, o bacilo de Koch) que
seu meio apresenta. Em sntese, isto significa que capacidade de tolerncia para
enfrentar as dificuldades est diretamente vinculada a valores no s biolgicos,
mas tambm sociais (Caponi, 1997: 305).

Algumas Abordagens Integradoras

Diversos trabalhos tm sido desenvolvidos no intuito de formular uma conceituao
positiva de sade. A principal caracterstica dessas abordagens a busca de uma
integrao dos aspectos sociais e econmicos na explicao do processo sadedoena.

O enfoque ecossistmico da sade

Tido como uma das alternativas terico-metodolgicas surgidas na dcada de 1970
para fazer frente ao conceito negativo e restrito de sade, o enfoque ecossistmico
busca rever a perspectiva antropocntrica de dominao dos espaos ambientais,
cujo carter predador tem sido responsvel pela destruio dos projetos humanos
de vida saudvel (Minayo, 2002).
A despeito de no intencionar, ao menos explicitamente, a criao de um novo
conceito de sade, acreditamos ser importante enfatizar algumas dimenses
destacadas por seus pressupostos.
A abordagem ecossistmica coloca em xeque o uso instrumental do conceito de
desenvolvimento como crescimento econmico, ligado apenas ao dinamismo
econmico, produo de riquezas e aumento da produtividade. Ao questionar o
contedo do crescimento, procura lhe conferir outro sentido, o de desenvolvimento
humano. Outro conceito fundamental passa a ser o de qualidade de vida.
Entendida para alm das tentativas de sua apreenso objetiva atravs de
indicadores quantitativos, sua definio eminentemente qualitativa, e junto o
sentimento de bem-estar, a viso da finitude dos meios para alcan-lo e a
disposio para, solidariamente, ampliar as possibilidades presentes e futuras.
Portanto, da mesma forma que a noo de sade, a qualidade de vida, dentro do
enfoque ecossistmico, como um guarda-chuva onde esto ao abrigo nossos
desejos de felicidade; nossos parmetros de direitos humanos; nosso empenho em
ampliar as fronteiras dos direitos sociais e das condies de ser saudvel e de
promover a sade. (Minayo, 2002: 174)
O estreitamento das relaes entre sade e ambiente provocado neste enfoque
representa um significativo avano no questionamento do uso desmedido dos
recursos naturais e de seus impactos ambientais e sociais. Sob esse ponto de vista,
a sade e a doena decorrem tanto das chamadas situaes de risco tradicionais
como a contaminao das guas e dos alimentos, a ausncia de saneamento, a
maior exposio aos vetores, as condies precrias de moradia quanto de riscos
modernos como o cultivo intensivo de alimentos e monoculturas, a poluio do
ar e as mudanas climticas globais, o manejo inadequado de fontes energticas,
entre outros.
Compreendendo a sade-doena como um processo coletivo, tal enfoque indica a
necessidade de recuperar o sentido do lugar [7] como o espao organizado para a
anlise e interveno, buscando identificar, em cada situao especfica, as relaes
entre as condies de sade e seus determinantes culturais, sociais e ambientais,
dentro de ecossistemas modificados pelotrabalho e pela interveno humana.
(Minayo, 2002: 181-182)

O Modelo conceitual dos determinantes sociais da sade

Sabe-se que alguns grupos da populao so mais saudveis que outros. Se
deixarmos de lado as desigualdades de adoecimento de acordo com a faixa etria e
as diferenas ocasionadas pelas doenas especficas de cada sexo, e voltarmos
nossa ateno ao cruzamento e relacionamento de informaes, evidenciam- se as
desigualdades decorrentes das condies sociais em que as pessoas vivem e
trabalham. Ao contrrio das outras, tais desigualdades so injustas e inaceitveis, e
por isso so denominadas iniqidades (Brasil, 2006).

Exemplo de iniqidade a probabilidade cinco vezes maior de uma criana morrer

antes de alcanar o primeiro ano de vida pelo fato de ter nascido no Nordeste e no
no Sudeste. O outro exemplo a chance trs vezes maior de uma criana morrer
antes de chegar aos cinco anos de idade pelo fato de sua me ter quatro anos de
estudo e no oito.
As relaes entre os determinantes e aquilo que determinam mais complexa e
mediada do que as relaes de causa e efeito. Da a denominao determinantes
sociais da sade e no causas sociais da sade. Por exemplo, o bacilo de Koch
causa a tuberculose, mas so os determinantes sociais que explicam porque
determinados grupos da populao so mais susceptveis do que outros para
contrair a tuberculose. (Brasil, 2006: 1)
Os determinantes sociais da sade incluem as condies mais gerais
socioeconmicas, culturais e ambientais de uma sociedade, e se relacionam com
as condies de vida e trabalho de seus membros, como habitao, saneamento,
ambiente de trabalho, servios de sade e educao, incluindo tambm a trama de
redes sociais e comunitrias.
Dentre os vrios modelos propostos para a sua compreenso (Solar & Irwin, 2005),
destaca-se um esquema que permite visualizar as relaes hierrquicas entres os
diversos determinantes da sade (Figura 1).

Figura 1 Modelo de Dahlgren e Whitehead: influncia em camadas

Fonte: Whitehead & Dahlgren apud Brasil,2006.

Se quisermos combater as iniqidades de sade, devemos conhecer melhor as

condies de vida e trabalho dos diversos grupos da populao. Precisamos, ainda,

saber estabelecer as relaes dessas condies de vida e trabalho, por um lado,

com determinantes mais gerais da sociedade e, por outro, com determinantes mais
especficos prprios dos indivduos que compem esses grupos. [8] Devemos
tambm definir, implementar e avaliar polticas e programas que pretendam
interferir nessas determinaes o Programa de Sade da Famlia (PSF), sem
dvida alguma, uma das mais importantes estratgias nessa direo. Por fim,
devemos fazer com que a sociedade se conscientize do grave problema que as
iniqidades de sade representam, no somente para os mais desfavorecidos,
como tambm para o conjunto social, buscando, com isso, obter o apoio poltico
necessrio implementao de intervenes.
A partir dos anos 90, o crescente consenso em relao ao papel dos determinantes
sociais no fenmeno do adoecimento humano tem motivado diversos pases a
reformularem seus objetivos estratgicos na rea da sade. As metas de reduo
das taxas de morbidade e mortalidade passam a ser acompanhadas pela busca de
criao de condies sociais que assegurem uma boa sade para toda a populao.
As preocupaes com as iniqidades em sade levam organizao, no interior da
OMS, de uma Diviso para tratar dessa temtica (WHO Equity Iniciative).
A eqidade em sade, ento, passa a ser definida em relao posio dos
indivduos na hierarquia social e, conseqentemente, aos gradientes de poder
social, econmico e poltico acumulados.
Na 57 Assemblia Geral da OMS, realizada em maio de 2004, foi anunciada a
inteno de criar uma Comisso Global sobre os Determinantes Sociais da Sade
(CDSH), para fazer a agenda pr-eqidade avanar e para aumentar o apoio da
Organizao aos Estados-membros na implementao de abordagens abrangentes
dos problemas de sade, incluindo suas razes sociais e ambientais.
Com base nestas preocupaes, em maro de 2006 foi criada no Brasil, no mbito
do Ministrio da Sade, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS), que tem como principais objetivos:

Produzir conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os

determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqidades
de sade;

Promover e avaliar polticas, programas e intervenes governamentais e

no-governamentais realizadas em nvel local, regional e nacional,
relacionadas aos determinantes sociais da sade;

Atuar junto a diversos setores da sociedade civil para promover uma

tomada de conscincia sobre a importncia das relaes entre sade e
condies de vida e sobre as possibilidades de atuao para diminuio das
iniqidades de sade. (www.determinantes.fiocruz.br)

Complexidade e processo sade-doena

Outras abordagens, porm, ao integrarem os determinantes sociais nas explicaes
do processo sade-doena, o fazem com o cuidado necessrio para que no se
recaia em determinismos que enfraqueceriam novamente a anlise em questo.

Partindo do pressuposto de que os fenmenos de sade-doena no podem ser

definidos apenas a partir do espao subindividual, Almeida Filho e Andrade (2003)
reivindicam o estabelecimento de uma abordagem totalizadora que respeite a
complexidade dos fenmenos da vida, sade, doena, sofrimento e morte.
Para os autores, as disciplinas que compem o campo da sade tm definido de
forma inadequada seu objeto de conhecimento. Cada campo disciplinar reduz os
outros campos ao seu prprio objeto, apresentando-se como a nica cincia capaz
de explicar e produzir conhecimento vlido. Essa disputa pela hegemonia do nvel
de ancoragem definidor do conceito de sade-doena termina por esterilizar a
compreenso do fenmeno, produzindo um grave reducionismo analtico:
A biologia molecular toma o genoma e o proteoma como nico tema vlido de
pesquisa, argumentando que todos os outros nveis de processos patolgicos
derivam desses sistemas bsicos de reproduo molecular e bioqumica. A
histopatologia e a imunopatologia reivindicam a centralidade do nvel tissular ou
intrasistmico na causalidade da patologia (...) A fisiopatologia explicitamente
instituda como a cincia de base da clnica prefere invocar modelos de mecanismos
regulatrios ou desequilbrios patolgicos para explicar a causalidade das doenas
(...) (Almeida Filho & Andrade, 2003: 108)
Na busca de um olhar menos fragmentado e com mais conscincia epistemolgica,
os autores indicam a necessidade de um tratamento terico metodolgico
transdisciplinar tendo como base a perspectiva da complexidade. Valendo-se das
contribuies do epistemlogo argentino Juan Samaja, procuram conceber o
conceito de sade como um objeto com distintas faces hierrquicas e planos de
emergncia.
Tomada como base para uma proposta de sistematizao de uma Teoria Geral da
sade-doena, a designao holopatognese refere-se ao conjunto de processos
de determinao (gnesis) de doenas e condies relacionadas (pathos) tomadas
como um todo integral (holos), compreendendo todas as facetas, manifestaes e
expresses de tal objeto complexo de conhecimento (Almeida Filho & Andrade,
2003: 109).
O esboo dessa teoria parte de uma reflexo sobre as ordens hierrquicas de
complexidade. Uma ordem hierrquica constituda de um conjunto de conceitos
construdos no mbito de cada campo disciplinar. Na biologia, por exemplo,
observam-se as seguintes derivaes: molcula, clula, tecido, rgo, sistema,
organismo, grupo, populao, ambiente. A uma das vertentes dessa ordem
biodemogrfica organismo, grupo, populao, ambiente corresponde uma
ordem sociocultural sujeito, famlia, sociedade, cultura.
De acordo com os autores, tomado em sua integralidade, o fenmeno da sadedoena deve ser compreendido, ento, a partir da integrao de ambas as ordens
hierrquicas, apresentando diferentes dimenses e componentes:

Microestrutural molecular ou celular;

Microsistmica metabolismo ou tecido;

Subindividual (rgo ou sistema) processos fisiopatolgicos;

Clnica individual casos;

Epidemiolgica populao sob risco;

Interfaces ambientais ecossistemas;

Simblica semiolgica e cultural.

Evitando a linearidade na interpretao das relaes, os autores apontam as

conexes interativas entre essas dimenses e componentes. Mais do que a simples
determinao em cadeia, cada subespao contm componentes dos outros
subespaos, em uma evoluo dinmica do sistema, de tal maneira que a projeo
de um sobre o outro no permite distinguir os efeitos individuais dos fatores de
cada subconjunto. A interao em rede e o sinergismo nos seus efeitos
caracterizam a fractalidade [9] desse modelo, no qual a borrosidade das fronteiras
entre os componentes da sade e da doena representam a complexidade e a
dinmica do processo (Almeida Filho & Andrade, 2003).
Em perspectiva semelhante, Sabroza (2001) considera a sade como um sistema
complexo, em que se articulam diferentes dimenses. Tais dimenses (biolgica,
psicolgica, econmica, social, cultural, individual, coletiva etc) precisam ser
analisadas em diferentes nveis de organizao da vida: o molecular, o celular, o
individual, do grupo social, da sociedade e global. Internamente, as categorias e
variveis de cada nvel so mediadas por relaes de determinao e especificao.
[10]
O processo sade-doena, reconhecido a partir da posio do observador, aparece
como alterao celular, sofrimento ou problema de sade. No nvel individual, a
expresso do processo pode ser, simultaneamente, alterao fisiopatolgica,
sofrimento e representao (mediada por valores culturais). No nvel coletivo, o
processo sade-doena possui uma expresso populacional (demogrfica,
ecolgica), cultural (conjunto de regras) e espacial (organizao e disposio). Nas
sociedades, esse mesmo processo aparece como problemas de sade pblica, na
interface com o Estado, entre particular e pblico e entre o individual e o coletivo.
Estar, assim, sempre na interseo de duas lgicas: a da reproduo da vida e a
da lgica da produo econmica (Sabroza, 2001).

Figura 2 Nveis de organizao e processos sade-doena

Fonte: Sabroza,2001.

As transformaes observadas nos processos de produo e na organizao social

implicam, necessariamente ainda que no simultaneamente modificaes nas
demais dimenses, atravs de processos interativos de estruturao que relacionam
modo de produo, organizao espacial, problemas de sade, concepes de
sade, respostas institucionais aos problemas e prticas assistenciais prevalentes.
De acordo com Sabroza (2001: 4), o conceito de sade deve ser includo entre
aqueles tidos como imprecisos:
ao contrrio de conceitos bem estabelecidos, demarcados pelos limites que
explicitam as suas condies, os conceitos imprecisos so definidos a partir de
questes centrais ou atratores, e de suas interaes com outros conceitos com os
quais se relacionam, sempre a partir de perspectivas definidas em determinado
perodo histrico.
Embora fazendo parte de uma realidade objetiva, a construo do conceito s se d
a partir da sua elaborao por atores sociais concretos.
Discutindo as transformaes na organizao do modo de produo nas diferentes
formaes sociais ao longo da histria para analisar suas implicaes na sade das
populaes, Sabroza detm-se na transio dos diferentes estgios do
capitalismo. De um capitalismo molecular, baseado no consumo intensivo de mode-obra (manufaturas), passando pelo capitalismo monopolista de estado, cuja
produo estava centrada no consumo intensivo de energia, chega-se ao estgio do
capitalismo tcnico-cientfico, caracterizado pelo consumo intensivo de informao,
pela desconcentrao territorial da produo, informatizao acelerada,
flexibilizao das relaes de trabalho, reduo dos postos de trabalho,
fortalecimento das corporaes transnacionais, fomento produtividade e
competitividade, diminuio do poder regulador dos estados, entre outros
fenmenos associados.

Considerando os determinantes sociais e espaciais relacionados com as

transformaes no processo de produo, o autor destaca a busca pela manuteno
e mesmo ampliao da capacidade de consumo das imensas populaes urbanas
diante do desemprego e da reduo dos investimentos pblicos em polticas sociais:
As estratgias tm sido a fragmentao do territrio, assegurando maior controle
social atravs de poderes polticos locais, e a segmentao social, com a
emergncia de um novo componente, o circuito inferior urbano, integrado e
dinmico. Este circuito espacial de produo, descrito ora como economia informal,
ora como estratgia de sobrevivncia popular, se caracteriza por sua produtividade
e relativa autonomia. Ele representa custos sociais mnimos para o capital e para o
Estado, e ainda gera renda que garante a reproduo, o consumo ampliado e
transferncia importante de recursos para o circuito principal. (Sabroza, 2001: 23)
Apoiado nas formulaes do gegrafo Milton Santos, Sabroza refere-se a uma nova
estratificao social surgida nas diferentes formaes sociais capitalistas: os
includos (porm vulnerveis) e os excludos. Representando no mais uma
disfuno do sistema, o que antes era visto como patologia social passa a ser
compreendido como caracterstica inerente do capitalismo, ou seja, um recurso
estratgico de reproduo de seu dinamismo econmico e, conseqentemente, de
reproduo das desigualdades sociais e espaciais.
Do ponto de vista da anlise social, indica o surgimento de uma nova pobreza,
caracterizada no somente pela diferena de renda, mas tambm pelo baixo grau
de incorporao de inovaes tcnico-cientficas e pela ausncia da seguridade
social. Diferentes daqueles considerados vulnerveis dada a sua insero no
circuito inferior, embora integrados ao circuito principal , os excludos no
conseguem mais trabalho ou outra fonte de renda.
Nota-se que nestas duas abordagens recorrente a preocupao em apontar a
hierarquia de determinao e a complexidade das relaes entre os diferentes
nveis de expresso do processo sade-doena. Diferente do que ocorria no modelo
multicausal, os fatores no so mais alinhados como variveis de peso igual. H
uma ntida valorizao dos aspectos socioeconmicos na produo da sade e da
doena, no entanto, no so deixados de lado os aspectos relativos ao nvel
individual. Esse movimento, ao passo que permite integrar no mesmo modelo
aspectos to aparentemente diversos, como desemprego, stress, hipertenso e
reaes bioqumicas, fornece elementos importantes para a mudana das prticas
de sade e para a formao tico-poltica dos trabalhadores da sade.

A Operacionalizao de um Conceito Amplo

Uma vez analisado o conceito ampliado de sade, outro dilema aflige os
trabalhadores da sade, em especial aqueles que lidam diretamente com a
populao: como operacionaliz-lo? Como fazer com que suas premissas ganhem
concretude e expresso nas prticas cotidianas dos servios?
Sabemos que as infidelidades do meio referidas por Canguilhem tm uma
distribuio desigual na sociedade, qualquer que seja o plano de anlise escolhido:
desde as assimetrias geradas pelas polticas econmicas competitivas adotadas
pelos pases centrais em relao aos pases perifricos at as profundas diferenas
intra-urbanas de acesso a bens e servios; avulnerabilidade de determinados
extratos sociais acentuadamente maior do que de outros, dadas as precrias
condies de vida em que se encontram.

Assim, se por um lado podemos perceber como normal o acometimento de algumas

enfermidades; por outro, no deveria ser considerada normal a impossibilidade de
acesso a meios adequados para lidar com esse adoecimento. Concordamos com
Caponi (1997: 306) quando afirma que a sade entendida como margem de
segurana exige que integremos aqueles elementos relativos s condies de vida
que foram enunciadas na definio da VIII Conferncia.
Embora a sade tenha sido promulgada na Constituio Brasileira como direito de
todos e dever do Estado (Brasil, 1988), e seu texto seja considerado at hoje uma
das maiores conquistas dos movimentos sociais no perodo da redemocratizao do
pas, a norma est bastante distante de sua expresso real, e a organizao dos
servios de sade no parece estar preparada poltica e tecnicamente a repensar
suas prticas.
Pensar sade como acesso educao, trabalho, transporte, lazer, alimentao etc
implica a superao do modelo biomdico e a adoo de outros princpios
norteadores capazes de auxiliar na necessria reorganizao do modelo de
ateno sade, ainda voltado s aes curativas e assistenciais.
O conceito e as prticas de promoo da sade tm representado uma possibilidade
concreta de ruptura desse paradigma ao proporem uma nova forma de conceber e
intervir no campo da sade. Desde que o termo foi formulado pela primeira vez,
seu desenvolvimento transitou de uma concepo restrita a um nvel de ateno da
medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976) para um enfoque poltico e tcnico do
processo sade-doena-cuidado (Buss, 2003). Esse movimento de renovao
observado nos ltimos 30 anos, principalmente no Canad, tem como marcos o
Informe Lalonde, de 1974, e a I Conferncia Internacional sobre a Promoo da
Sade, de 1986.
A Carta de Ottawa, principal produto desta reunio, definiu a promoo da sade
como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua
qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste
processo (Buss, 2003). Os cinco campos centrais de ao propostos foram:

Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis;

Criao de ambientes favorveis sade;

Reforo da ao comunitria;

Desenvolvimento de habilidades pessoais;

Reorientao dos servios de sade.

Pela relevncia que assumem na organizao das prticas dos agentes

comunitrios de sade (ACS), recomendvel que sejam comentados alguns
desses campos de ao.
A criao de ambientes favorveis sade diz respeito no apenas conservao
dos recursos naturais, mas tambm daqueles ambientes construdos pelo homem.
Implica sobretudo o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das
relaes de interdependncia entre os diversos setores (Buss, 2003: 27).
O reforo da ao comunitria, tambm chamado de empowerment comunitrio
refere-se ao incremento do poder das comunidades na fixao de prioridades, na

tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar

um melhor nvel de sade (...), ou seja, aquisio de poder tcnico e conscincia
poltica para atuar em prol de sua sade (Buss, 2003: 27 grifos do autor). Esse
processo, entre outras aes, depende substancialmente da garantia de acesso da
populao informao, s oportunidades de aprendizagem e ao planejamento das
aes.
J o desenvolvimento de habilidades pessoais tem sido um dos campos de ao
mais polmicos dessa proposta. Boa parte das crticas promoo da sade
incidem sobre este aspecto. Se, por um lado, imprescindvel a divulgao de
informaes sobre diferentes aspectos relativos sade de modo que a
populao tenha como orientar suas condutas ; por outro, quando essa
perspectiva adotada como o prprio conceito de promoo, opera-se um
reducionismo que empobrece a potencialidade de seu alcance.
Os problemas da promoo da sade ficam mais evidentes quando analisamos o
desenvolvimento da autonomia: em uma vertente behaviorista, reduz-se a
autonomia no nvel dos indivduos, traduzindo-a como desresponsabilizao do
Estado e conseqente fortalecimento das propostas de modelagem de
comportamentos saudveis como forma de os indivduos tomarem conta de si
mesmos. Em outra direo, para a vertente crtica, a autonomia decorre da
conquista social do controle dos determinantes e condicionantes da sade,
invertendo o foco do modelo de nfase curativa, assistencial, medicalizante para o
de um modelo em que se estruturam polticas intersetoriais visando qualidade de
vida. nessa segunda via que residem as potencialidades de operacionalizao de
um conceito amplo de sade.
A discusso acerca dos modelos de ateno no Brasil tem indicado a necessidade de
reorganizao tecnolgica do trabalho em sade, incorporando ferramentas
bastante negligenciadas [11] no cotidiano dos servios de sade. Esse esforo exige
o repensar dos objetos, dos sujeitos, dos meios de trabalho e das formas de
organizao das prticas [12](Teixeira; Paim e Villasbas, 2002).
Dessa forma, em uma outra perspectiva de modelo de ateno, o objeto das
prticas de sade se expande para alm da doena, dos doentes, dos modos de
transmisso e dos fatores de risco, passando a englobar as necessidades e os
determinantes (condies de vida e de trabalho); os sujeitos da ateno j no
podem ser considerados apenas os mdicos, os sanitaristas e seus auxiliares, mas
as equipes de sade (de todos os nveis), trabalhadores deoutros setores e a
prpria populao; os meios de trabalho incorporam, para alm das
consagradas tecnologiasmdicas
e
sanitrias,
a
contribuio
de
outros
conhecimentos e instrumentos fundamentais para uma ao mais ampla, capaz de
produzir impactos na esfera dos determinantes e condicionantes de modo no
espontanesta, como os contedos de outros campos disciplinares, como a
educao, a comunicao, a geografia, o planejamento estratgico-situacional etc;
e, por fim, as formas de organizao do trabalho em sadeseriam reorientadas
para alm da oferta tradicional de servios de sade (rede bsica e hospitalar),
campanhas sanitrias, programas especiais e de vigilncia sanitria e
epidemiolgica, buscando o desenvolvimento de operaes sobre os principais
problemas e necessidades sociais de sade, atravs de aes intersetoriais e de
polticas pblicas saudveis.
Esse movimento de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade implica
tambm o reconhecimento do territrio de atuao dos profissionais de sade. A
compreenso de como se do as complexas relaes entre homem e o seu
espao/territrio de vida e trabalho fundamental para a identificao de suas

caractersticas histricas, econmicas, culturais, epidemiolgicas e sociais, bem

como de seus problemas (vulnerabilidades) e potencialidades.
A realizao de um diagnstico das condies de vida e da situao de sade da
populao , sem dvida, um passo fundamental nessa reorientao do modelo de
ateno, e requer o domnio de conceitos e instrumentos advindos de outros
campos de conhecimento distintos daqueles habitualmente oferecidos na
capacitao das equipes e, particularmente, dos ACS. Sua adoo como recurso
metodolgico e como tecnologia do trabalho em sade permite a superao do
reducionismo dos problemas de sade sua dimenso biolgica e incorpora as
diferentes dimenses da reproduo social (Samaja, 2000). Antes de tudo,
preciso que se defina com clareza um referencial crtico de abordagem dos
fenmenos a serem analisados, sob o risco de serem percebidos na sua
superficialidade, o que, no mais das vezes, conduz a concluses desesperanadas
de culpabilizao da populao (no microcontexto) ou do Estado (no
macrocontexto), gerando imobilismo e, no mximo, voluntarismo assistencialista.
Se, por um lado, possvel perceber a importncia de buscar uma compreenso
dos determinantes e condicionantes sociais do processo sade-doena, evitando a
individualizao e a fragmentao biologicista; por outro, preciso estar atento
para que esse movimento no seja tomado como justificativa para a normatizao
dos corpos, em uma espcie de biossociabilidade bastante perigosa, em que a
prescrio de estilos de vida e de comportamentos saudveis concebe a sociedade
como
homognea
e
indiferenciada.
Como
j
vimos,
amparados
na epistemologiamdica de Canguilhem, a capacidade de dizer se o corpo est
saudvel ou doente pertence ao titular, mediante suas normas culturais e
particulares.
Assim, a sade deve ser compreendida em seus mltiplos aspectos. Ela nunca ser
redutvel a qualquer de suas dimenses, seja ela biolgica, psicolgica, individual
ou coletiva, objetiva ou subjetiva. Objeto complexo, requer instrumental terico de
nova ordem, no mais referenciado epistemologia positivista, analtica, e sim a
partir de uma perspectiva transdisciplinar, totalizante.
Creio que a capacidade normativa destacada por Canguilhem como a forma pela
qual o sujeito interage com eventos da vida poderia referir-se, em um movimento
de extrapolao semntica, no mais s capacidades individuais, mas capacidade
de autonomia e de organizao da sociedade. O conceito de empowerment, um dos
campos centrais de ao da promoo da sade, encontra similaridades com esta
qualidade autogestionria. A conformao de sujeitos histricos, capazes de
reconhecer o nvel de determinao das estruturas, capacitando-se tcnica e
politicamente para atuar na sua transformao, chave na dialtica necessria para
construo de novas relaes sociais, possibilidades de um mundo movido por outra
utopia menos destrutiva que a do capital.
O reconhecimento dos determinantes histricos econmicos, sociais e culturais
envolvidos na conformao de contextos especficos de carncia passa,
necessariamente, pela atuao de trabalhadores da sade capazes de realizar
diagnsticos participativos sobre as condies de vida e situao de sade de uma
determinada populao. A investigao histrica da ocupao, das caractersticas
fsicas, econmicas, sociais e culturais do territrio, da disposio e qualidade dos
equipamentos e servios pblicos, do perfil epidemiolgico e dos principais
problemas da comunidade um passo fundamental para a busca de solues.
Somente uma leitura interdisciplinar da realidade capaz de promover uma maior
compreenso da realidade de sade-doena-cuidado de uma populao. A
complexidade de determinantes, condicionantes e fatores envolvidos sugere a

identificao de problemas mais amplos, que tradicionalmente no figuram entre os

problemas mdicos ou epidemiolgicos, nem na linha de ao dos profissionais da
sade.
O planejamento de aes para o enfrentamento dos problemas passa pela
mobilizao da capacidade normativa [13] da comunidade, traando metas,
organizando operaes de enfrentamento contnuo e buscando a atuao
intersetorial sobre os problemas identificados.
A mudana paradigmtica envolve mais atores na operacionalizao da promoo
da sade. Mais do que mdicos, enfermeiros, tcnicos, agentes e demais
trabalhadores da sade, sero incorporados ambientalistas, engenheiros,
advogados, antroplogos, artistas, jornalistas, garis, e a prpria populao
envolvida direta ou indiretamente na produo e/ou na soluo do problema.
O objeto da ao, qualificando o tradicional cuidado preventivo-curativo em relao
s doenas infecciosas e no-infecciosas, expande-se para a compreenso de
danos, riscos, necessidades e determinantes das condies de vida, sade e
trabalho.
Os problemas identificados muitas vezes no so doenas ou agravos, objetos
tpicos da ao no setor sade, mas problemas ambientais, como a ausncia de
saneamento; sociais, como a deficincia da escola, a violncia entre os jovens, a
falta de emprego e alternativa de renda, a indisponibilidade de reas de lazer e de
acesso cultura, o transporte insuficiente, as condies inadequadas de moradia;
ou um contexto econmico-cultural de vulnerabilidade, como o consumo excessivo
de carboidratos e gorduras. Diversos e complexos problemas podem ser
considerados determinantes ou condicionantes de variadas doenas e agravos
As prticas, por sua vez, passam a contar com uma dimenso comunicativa mais
forte, buscando estabelecer vnculos sociais com a comunidade e suas formas
culturais visando troca de saberes populares e cientficos, o fortalecimento
tcnico e o amadurecimento poltico a partir do reconhecimento da histria, dos
problemas e das prprias potencialidades do territrio.
O planejamento participativo ferramenta fundamental para a viabilidade do
encontro de saberes, interesses e vises sobre a realidade. Desde a identificao e
definio de prioridades at a construo de propostas de interveno so
necessrias vrias etapas e uma significativa capacidade de mobilizao. A
formao dessa capacidade normativa (Canguilhem, 2006) pe em evidncia outra
importante dimenso de uma nova prtica: a ao educativa.
Procurando afastar-se de uma viso prescritivista, aliada inseparvel de uma
perspectiva autoritria da cincia, a ao pedaggica deve procurar estabelecer
uma relao de aprendizado compartilhado, de mtua busca do saber entre aqueles
atores envolvidos. No se trata de buscar a modelagem de comportamentos tidos
como no saudveis ou de risco, mas sim de identificar e compreender as razes
das vulnerabilidades coletivas. Todos aprendem com os moradores mais antigos as
origens, as caractersticas que mudaram e as que permaneceram no territrio. Com
os artistas, a linguagem, os desejos e os significados culturais; com os professores,
a realidade das escolas; com os moradores, o grau de satisfao com os servios e
as percepes diferenciadas sobre os problemas; com os epidemilogos, as
informaes sobre as tendncias e o perfil de sade e doena; com os ACS, as
singularidades e capacidades da populao. Dependendo do problema identificado,
novos olhares so requisitados, e assim podem-se encontrar formas de viabilizar

aquilo que todo ano, passivamente,

comprometimento algum com a mudana.

repete-se

como

mera

queixa

sem

A anlise da viabilidade pode interpor a necessidade de estabelecer objetivos

estratgicos, solues parciais e incremento de recursos. As operaes podem ser
atingidas somente a mdio e longo prazo, porm tero seguramente um impacto
mais amplo e formativo na sociedade do que a persistncia nica e exclusiva nas
reformas da ateno setorial.
A implementao e a avaliao contnua dos processos e dos resultados sero
sempre conseqncia da capacidade mobilizadora dos atores sociais envolvidos,
sejam profissionais de sade, de outros setores, ou a prpria comunidade.

Consideraes Finais
A sade um constructo que possui as marcas de seu tempo. Reflete a conjuntura
econmica, social e cultural de uma poca e lugar. Reconhecer sua historicidade
significa compreender que sua definio e o estabelecimento de prticas dependem
do grau de conhecimento disponvel em cada sociedade.
O fato de o conceito de sade ser impreciso, dinmico e abrangente no impede
que seja possvel tom-lo como eixo para a reorientao das prticas de sade.
Pelo contrrio: sua importncia fundamental para a superao de um modelo de
ateno biologicista, medicalizante e prescritivo.
Se tomarmos a sade como um sistema complexo (Sabroza, 2001) e pensarmos
que a crise da sade pblica nos convoca a superar a simples ateno das
demandas, procurando a eliminao de problemas que se encontram tanto na
esfera dos determinantes sociais da sade quanto no mbito da resolutividade das
prticas mdicas, ento estaremos, de fato, nos posicionando em defesa de uma
tica que valorize a vida humana, buscando colaborar efetivamente para a
construo de ambientes e de uma sociedade mais justa e saudvel.
A proposio de diagnsticos participativos e interdisciplinares das condies de
vida e da situao de sade de territrios especficos apresenta-se como importante
ferramenta para a organizao de prticas que favoream o encontro de
horizontes entre a populao e os servios de sade.
Diante da vida e das circunstncias (no deix-las de lado), elaboramos e
executamos nossas prticas de sade. Os profissionais de sade precisam
desenvolver a percepo de como a populao compreende suas prticas de sade.
nesse encontro de sujeitos que se faz a construo conjunta da qual os
conceitos so formas mediadoras. No devemos nos apressar em construir o objeto
da interveno: o encontro que diz quais so os objetos (Ayres, 2003, 2004).
Assim, refletindo sobre a prtica dos ACS, caberia perguntar: em que medida so
retomados os diagnsticos realizados no momento inicial do cadastramento? Ao
privilegiar as fichas de acompanhamento de determinadas morbidades no
estaramos reproduzindo o modelo biomdico?

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