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Piano Assistenziale

Non
non sempre
disponibile sempre
porta
a
dopo
guarigione

E
Non
la
diagnosi?
sempre
eziologico

TRATTAMENTO

SEMPRE
PRESA
IN
CARICO
X ogni paziente/famiglia
X ogni malattia
X ogni fase di malattia

deve supportare
Il massimo sviluppo possibile/
la dignit/linclusione sociale/
la non-discriminazione/
la qualit della
sopravvivenza

La Presa in Carico

tagliato sul paziente


eDisegnare
sulla famiglia

un piano
dinamico
nel tempo
assistenziale
che assicuri continuit tra
il centro accreditato,
lospedale, il territorio,
il luogo di vita della persona

Presa in carico

I piani assistenziali

dipendono dai
Bisogni Assistenziali

Assessment diagnostico

Dalla malattia
al profilo di menomazione
Dalla menomazione
al functioning
Dal functioning
alle attivit
(cosa pu fare, cosa ci si aspetta
che faccia, cosa vuole fare)

Dalle attivit
allambiente di vita
(famiglia, scuola, lavoro)

I bisogni dei pazienti e


delle loro famiglie
dipendono strettamente
dalla fase della malattia

La
comunicazione
La fase di della diagnosi

stato della
la fase
malattia terminale

Famiglia al centro del


piano assistenziale
La sofferenza laspetto che
deve richiamare linteresse
Piani assistenziali specifici,
unici e dinamici
Ognuno di noi una piccola parte
di un sistema pi grande
Ogni piano assistenziale
deve essere
monitorato e valutato

MULTIDISCIPLINARE
MULTISETTORIALE

Gli interventi comprendono


il trattamento medico

MA
Anche le dimensioni sociale,
educazionale, emozionale,
culturale

MULTIDIMESIONALE

Che
fare?

SEMPRE
PRESA
IN
CARICO
X ogni paziente/famiglia
X ogni malattia
X ogni fase di malattia

tagliato sul paziente


eDisegnare
sulla famiglia

un piano
dinamico
nel tempo
assistenziale
che assicuri continuit tra
il centro deccellenza,
lospedale, il territorio,
il luogo di vita della persona

Presa in carico

I piani assistenziali

dipendono dai
Bisogni Assistenziali

Il piano assistenziale
basato su una
organizzazione
sociale e sanitaria che
unisca i Centri alle strutture sanitarie
locali e ai luoghi di vita (rete verticale)
unisca le varie istituzioni e dimensioni
della Comunit locale (reti orizzontali)

permetta a ogni paziente di accedere


alle cure disponibili secondo i principi di
equit ed efficacia reale

Famiglia al centro del


piano assistenziale
La sofferenza laspetto che
deve richiamare linteresse
Piani assistenziali specifici,
unici e dinamici

Ogni piano assistenziale


deve essere
monitorato e valutato

Difficolt
Lavorare con gli altri
Definire i contenuti
Valutare in itinere
Trovare un linguaggio comune
Conoscenza delle competenze
e rispetto reciproco
Piani troppo ridondanti
Piani troppo essenziali

Vantaggi
Migliore uso delle risorse
Completezza della risposta
assistenziale
Rassicurazione per la famiglia
Supporto pi efficace per il paziente
Non sovrapposizione di azioni
Non vuoti di risposte
Coerenza nei messaggi

Come si struttura un PAI ?


Problema/bisogno

obiettivo
Azione
Attore-i
Indicatori
Tempi e fasi

di risultato

Struttura del PAI


Problema

1.
2.
3.
.

Obiettivo

Azione

Attore-i

Tempi e
fasi

Indicatori
di
risultato

Lquipe

Medici di
medicina
generale
Famiglia
Fisioterapisti

Pediatri di
libera scelta

Specialisti

Caposala
Logopedisti
Assistenti
sociali

Medici di
comunit
Operatori
tecnici
assistenza
Psicologi
Infermieri

Assistenti
domiciliari

Volontari
..