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GuaclnicadeVitligo

Vitligo
Fechadelaltimarevisin:04/04/2012

ndicedecontenidos
1. Queselvitligo?
2. Culessucausa?
3. Qudiagnsticodiferencialdebemos
hacer?
4. Cmosediagnostica?
5. Culeseltratamiento?
6. Algoritmoparaelmanejodelvitligoen
adultosyniosenatencinprimaria
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores

Queselvitligo?
Esuntrastornodelapigmentacincutneacaracterizadoporreasdedespigmentacin,de
formaquelospacientespresentanmculasblancasenlapiel.Esdebidoamltiplesfactores
causantesnobienconocidosqueproducenlaprdidadefuncindelosmelanocitos
epidrmicos.Generalmenteempiezadespusdelnacimientoy,aunquepuededebutarenla
infancia,laedadmediadeinicioesalrededordelos20aos(GawkrodgerD,2010).
Afectadel1al4%delapoblacinmundial.Enel50%deloscasosapareceantesdelos20
aosyentreun16yun35%delosafectadospresentamorbilidadpsiquitrica(SzczurkoO,
2008).Afectaporigualaambossexosyatodaslasrazas(SnchezVieiraM,2002Fitzpatrick
TB,2005).

Culessucausa?
Laetiologaypatogeniasedesconoce.Enel30%40%deloscasoshayhistoriafamiliarde
estapatologaqueseheredaradeformapolignicamultifactorialconexpresinvariable
(FitzpatrickTB,2005WhittonME,2008).
Sehanpresentadotresteorasprincipales,noexcluyentes,paraexplicarladestruccindelos
melanocitosenelvitligo(SnchezVieiraM,2002FitzpatrickTB,2005):
1. Lateoraautoinmunitariasostienequedeterminadosmelanocitossondestruidospor
ciertoslinfocitosquehansidoactivadosdealgunaforma.Sebasaenlaasociacincon
enfermedadesautoinmunes(hipertiroidismo,tiroiditisdeHashimoto),lapresenciade
cambiosinflamatoriosenlapiel,ladeteccindeautoanticuerposylarespuestade
algunoscasosatratamientosinmunosupresores.
2. Lahiptesisneurgenasebasaenunainteraccinentrelosmelanocitosyclulas
nerviosasqueliberaranunmediadorneuroqumicotxicoqueprovocaraladestruccin
dedichosmelanocitosoinhibiralareaccintirosinatirosinasa.
3. Lahiptesisdelaautodestruccinsugierequelosmelanocitossondestruidospor
sustanciastxicasqueseformancomopartedelabiosntesisnormaldemelanina.
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Aunqueelmecanismoinmediatodelaaparicindelasmculasblancasimplicaladestruccin
progresivadedeterminadosmelanocitosporpartedelasclulasTcitotxicas,tambindeben
estarimplicadosotrosmecanismoscitobiolgicosycitocinas.Debidoalasdiferenciasenla
intensidadylaevolucinentreelvitligosegmentarioyelvitligogeneralizado,lapatogeniade
ambasformaspuedeserenalgunamedidadiferente.

Qudiagnsticodiferencialdebemoshacer?
Debeplantearseconunaseriedeprocesosdermatolgicosqueenalgnmomentodesu
evolucincursanconlesioneshipopigmentadas.Lastresenfermedadesqueplanteanun
diagnsticodiferencialmscomplicadosonlapitiriasisversicolor,elpiebaldismoyla
hipomelanosisidiopticaguttata(GawkrodgerD,2010)aunqueotrosprocesosdebenser
tenidosencuenta.
Pitiriasisalba:ligeradescamacin,bordesborrosos,colorblancohueso.
Pitiriasisversicolor:finasescamasconfluorescenciaamarilloverdosaconlmparade
Wood,KOHpositivo.
Leucodermiaqumica:antecedentedeexposicinaciertosgermicidas.
Lepra:mculasanestsicas,enregionesendmicas.
Nevodespigmentado:congnitas,unilateral.
HipomelanosisdeIto:bilateral,lineasdeBlaschko,patrnenpasteldemrmol,un%
conafectacinsistmica:SNC,ojos,musculoesqueltica.
Nevoanmico:sineritematrasfrotar,nocontrastaconlalmparadeWood.
Esclerosistuberosa:mculasestables,congnitas,poligonales.
Piebaldismo:mechnblancoenparteanteriordecuerocabelludoybandadorsal
pigmentadaenlaespalda,grandesmculashiperpigmentadasenelcentrodelasreas
hipomelanticas.
Leucodermiaasociadaamelanoma.
Leucodermiapostinflamatoria:sueleexistirunahistoriadepsoriasisoeccemaenla
mismazonamacular.
Micosisfungoide:esnecesarialabiopsia.
SndromedeVogtKoyanagiHarada:problemasdevisin,fotofobia,disacusiabilateral.
SndromedeWaardenburg:sorderacongnita,mculasblancasymechnblancoenla
parteanteriordelcuerocabelludo,heterocromadeliris.

Cmosediagnostica?
Eldiagnsticodelaenfermedadsebasafundamentalmenteenunabuenaanamnesisyuna
adecuadaexploracinfsica.Habitualmentelaconfirmacindiagnsticaessencillaaunqueno
siempreesas.Laafectacinmsfrecuenteessimtrica.Untipomenoshabitualeslaforma
segmentariaenlaquesedesarrollaunadespigmentacinunilateral.Enocasionessepueden
afectarmelanocitosdelpelo,dandocomoresultadomechonesdepeloblanco.La
despigmentacintambinpuedeafectaramucosascomolasdelosgenitalesolaboca
(GawkrodgerD,2010).
Lesionescutneas:
Aparecenmculasprogresivas,adquiridas,biendelimitadas,decolorblancotiza.Unavariante
eselvitligotricrmico(trescolores:blanco,marrnclaro,marrnoscuro),peroesto
representadistintasetapasdelaevolucindelvitligo.Elvitligoinflamatoriopresentaunborde
eritematosoelevadoypuedeserpruriginoso.Losmrgenessonconvexos.
Enocasionesexistenalteracionescutneasasociadascomoson:peloblancoypelo
prematuramentecano,alopeciaareataynevosconhalo,lesionesdefotoenvejecimientoy
queratosissolares.
Distribucin:
Ladespigmentacinseproducesegntrespatronesgenerales:
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Focal:unaovariasmculasenunanicalocalizacin.Puedecorresponderaunafase
inicialenlaevolucindelosotrostipos.
Segmentario:unaovariasmculasenunabandasituadaenunladodelcuerpo.Esmuy
estable.
Generalizado:elmsfrecuente.Existeunadistribucindifusadelasmculas
apareciendotpicamentealrededordelosojosylaboca,ascomoendedos,codos,
rodillas,parteinferiordelaespaldayenlasregionesgenitales.
Acrofacial:afectaalapielperibucalascomoalosextremosdelosdedosdemanosy
piespuedenestarafectadosloslabios,pezones,genitalesyelano.
Universal:vitligogeneralizadoextensodejandoslounaspocaszonasdepigmentacin
normal.
Exploracingeneral:
Noesinfrecuentequeelvitligoseasocieapatologatiroidea:tiroiditisdeHashimoto,
enfermedaddeGravestambinadiabetesmellitus,anemiaperniciosa,enfermedadde
Addisonysndromedeendocrinopatamltiple,estasltimasraras.Elexamenoftalmolgico
puederevelardatosdecoriorretinitiscuradaoiritis.Nohayafectacindelavisin.Eloidoes
normal.
Pruebasdelaboratorio:
ExamenconlalmparadeWood:esnecesarioparaevaluarlasmculas,sobretodoen
lostiposdepielmsclara,yparaidentificarlasmculasenzonasprotegidasdelsol,
exceptoenloscasosdepielmsoscura.
Dermatopatologa:endeterminadoscasosdifcilespuedesernecesariaunabiopsiade
piel.Lapielsernormalsalvoporquehayausenciademelanocitos.
Microscopaelectrnica:ausenciademelanocitosydemelanosomasenlos
queratinocitos.Sehanvistolinfocitosenlaepidermis.
Pruebasdelaboratorio:T4,TSH,glucemiabasal,hemogramacompletoconndices
corpusculares(anemiaperniciosa)oestimulacinconACTHparalaenfermedadde
Addison,siexistesospecha.

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Mculasprogresivas,adquiridas,biendelimitadas,decolorblancotizaenmanos.

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Vitligo
Elvitligogeneralizadoeselmsfrecuente.Existeunadistribucindifusadelasmculas
apareciendotpicamentealrededordelosojosylaboca,ascomoendedos,codos,rodillas,
parteinferiordelaespaldayenlasregionesgenitales.

Vitligo
Mculasbiendelimitadas,decolorblancoenrodilla.

Culeseltratamiento?
Laevolucindelaslesionesdevitligoesimprevisible,puedenpermanecertiempoestables,
progresarlentamenteoprogresarrpidamente.Sutratamientosuponesiempreundesafo,ya
quenoexisteuntratamientouniversalefectivo.Estoprobablementeesdebidoaqueelvitligo
englobaalteracionesdelapigmentacindemuydistintanaturaleza.Sinembargo,hay
numerosasmodalidadesteraputicasquepuedenbeneficiaramuchospacientes.
Tratamientosmdicos:
Aunquedurantelosltimosaoshahabidoavancesnovedososeneltratamientodelvitligoel
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tratamientocontinasiendobastanteinsatisfactorio.Alasopcionesteraputicasusadashasta
ahoraqueincluanfotoquimioterapiaconpsolarenostpicosysistmicos,esteroidestpicos
ytratamientosdespigmentantes,sehanaadidolafototerapiadebandaestrechaconUVB,
fototerapiafocaloinmunomoduladorestpicosycalcipotriolencombinacinconluzUV,para
tratardedevolverlapigmentacinmelnicanormalydeformapermanentealaszonas
afectadas(WhittonME,2008).Elmdicodeatencinprimariadebeproporcionarapoyo
psicolgicoalospacientesafectados,yaqueestaenfermedadalteralaimagencorporaly
puededisminuirlacalidaddevida(OngenaeK,2005).Debemosrecomendarlautilizacinde
cosmticosparadisimularlaslesioneseindicarelusodefotoproteccin.Podemosadems
intentarlarepigmentacinencasosdemculasamelnicasaisladasydepequeotamao
bienconcorticoidesobienconinmunomoduladorestpicos(GrimesPE,2005).
Filtrossolares(FitzpatrickTB,2005):seutilizanparaprotegerlapielafectadade
quemadurassolaresydisminuirelbronceadoenlapielsana.Enlamayoradelos
pacientesdebeelegirseunfactordeproteccinsuperiora30.
Cosmticos(FitzpatrickTB,2005):maquillajesyautobronceadores:Permitenocultarlas
mculasblancasparaqueelvitligonoseaevidente.Hayquerecordarsiemprequelos
autobronceadoresnosuponenunaproteccinfrentealaradiacinultravioleta,yhayque
realizarlafotoproteccindelmismomodo.
Despigmentacin(FitzpatrickTB,2005):consisteenelblanqueamientodeforma
permanentedelapielnormal,medianteunacremademonobencilterdehidroxiquinona
al20%paraobtenerunapieltodadelmismocolor.Podraemplearseenpacientescon
vitligoextensoenlosquehanfracasadootrostratamientosobienquenopuedenono
deseanutilizarlos.
Repigmentacin:clsicamentelafotoquimioterapiatantotpicacomosistmicaseha
consideradoeltratamientorepigmentantemsefectivoenelvitligo,aunquelos
porcentajesdexitoeneltratamientosonmuyvariables.Ensucontra,estnlosefectos
secundariosquepuedenproduciryqueincluyenefectosagudoscomofototoxicidade
irritacingastrointestinal(lospsoralenos)ycrnicoscomolafotocarcinognesis.
Ademshayquetenerencuentalanecesidaddeproteccinocular(GrimesPE,2005).
Lostratamientosrepigmentantesquesepuedenutilizarson:
Glucocorticoidestpicos(FitzpatrickTB,2005):puedenusarseencasosenque
existanpocasmculasdedespigmentacin.Seutilizarancorticoidesdeclase1de
formaintermitente(4semanasdetratamientoy2dedescanso)vigilandola
aparicindeatrofiacutnea.
Kellinatpica:esunestabilizadordemembranasimilaralcromoglicatodisdico,y
deformatpicaasociadoaUVAoexposicinsolarhademostradoserefectivoen
muchoscasos.Debeformularseal2%encremao/w.
Fotoquimioterapiatpica(FitzpatrickTB,2005):estetratamientodebeserutilizado
pordermatlogos.SeempleaunpsolarenotpicoyUVA.Esdeutilidaden
mculaspequeas.
Fotoquimioterapiasistmica(FitzpatrickTB,2005):aligualqueelanterior,debe
serutilizadopordermatlogos.Encasosdevitligodiseminado.Seutilizaun
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psolarenoporvaoralyUVAobienluzsolar.
UVBdebandaestrecha:estemergiendocomotratamientodeeleccinen
pacientesconenfermedadmoderadasevera,debidoaquesueficaciaessimilara
lafotoquimioterapiaconUVAytienemenosefectossecundarios,ademsdeno
requerirpsoralenos.(NohayestudiosquecomparenlaterapiaconUVBconla
fotoquimioterapiaoralconUVA.Losestudiosquehaycomparando
fotoquimioterapiatpicayUVAconterapiaconUVB,nohansidoconcluyentes,
variandodesdeunaeficaciasimilar,aunamayorrepigmentacinyconmenos
efectossecundariosporpartedelUVB)(GrimesPE,2005MoftyME,2001
CarrascosaJM,2002).
Estaformadetratamiento,induceunainmunosupresinlocalqueestimulaala
hormonaestimuladorademelanocitos,conloqueaumentalaproliferacinde
dichasclulasylaproduccindemelanina(GrimesPE,2005).
SusprincipalesventajasrespectoalaterapiaconUVAsonsumayorseguridad,la
menorpresenciadeefectosadversossistmicosyquenorequiereproteccin
ocular(GrimesPE,2005).Constituyeeltratamientodeeleccinenniosmayores
de6aos(FitzpatrickTB,2005).
Fotoquimioterapiafocal(GrimesPE,2005):hademostradosueficaciaenelvitligo
localizado.ConsisteenlaradiacinbienconUVB,bienconlserexcimero
(emisinmonocromticaderadiacinultravioleta),utilizadosnicamentesobrelas
reasafectadas,evitandoaslaexposicindelaszonassanasylaacumulacin
dedosisenelcasodelUVB.
Adems,estostratamientospuedenusarseconjuntamenteconotrostratamientos
tpicos.
Losestudiosdequesedisponehastaelmomentosugierenqueeltratamientocon
lserexcimeroesmseficazparalarepigmentacinsiseusaencombinacin,
tantocontacrolimustpicocomocon8metoxipsoraleno.Aunquedebetenerseen
cuentaquelosestudiossehanhechoconunnmeropequeodepacientesporlo
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queserannecesariosmsestudios(KawalekAZ,2004PasseronT,2004).
Inmunomoduladorestpicos:losagentesinmunomoduladorestpicoscomoel
tacrolimusyelpimecrolimusofrecenventajaseneltratamientodelvitligo.Son
agentesbientoleradostantoennioscomoenadultosalasdosisadecuadas
puedenusarseduranteperiodoslargosdetiemposinproducirlascomplicaciones
tpicasdeltratamientotpicoconesteroides(estras,atrofia,hipertricosis,
telangiectasias,trastornosdelapigmentacin)(GrimesPE,2005).
Actaninhibiendolasntesisdecitocinasproinflamatoriasymediadores
vasoactivosporpartedeloslinfocitosT,queparecenestarimplicadosenla
fisiopatogeniadelvitligo(GrimesPE,2005).
Enmodelosexperimentalessehavistoqueeltratamientotpicocontacrolimus
aceleralacarcinognesis,porloqueseraconvenienteusarfotoproteccinenlas
zonastratadas(FonsecaCapdevilaE,2004).
Calcipotriol:esunanlogosintticodelavitaminaD3quealunirseasus
receptoresenlapielestimulaelcrecimientoydiferenciacindemelanocitosy
queratinocitos.Adems,inhibelaactivacindeclulasT(GrimesPE,2005).
Nohayestudiosconcluyentesacercadesueficacia(GrimesPE,2005,
CarrascosaJM,2002ErmisO,2001).Sehandescritocasosderepigmentacin
asociadosaUVAoexposicinsolar.
Tratamientosquirrgicos:
Durante25aoshanvenidousndosedistintastcnicasquirrgicasparaeltratamientodel
vitligo.Existenavancesrecientesenestecampoparaelcultivoytrasplantedemelanocitos.
Eltrasplanteconsisteentransferirunreservoriodemelanocitossanosaunazonadepiel
afectadaparasuproliferacinymigracinenlasreasdespigmentadas(GrimesPE,2005).
Lacirugaseraunaopcinteraputicaenpacientesconreasdevitligolocalizadasqueno
hanrespondidoaltratamientomdico.Hayquetenerencuentaqueenelvitligogeneralizado
existefenmenodeKoebnerenlasregionesdonantes,porloqueeltrasplanteestrestringido
areaslocalizadas.Estcontraindicadoenpacientesconhistoriadecicatriceshipertrficasy
queloideas(FitzpatrickTB,2005GrimesPE,2005).
Terapiasnaturales:
Seharealizadounarevisinsistemticasobrelaspublicacionescientficasexistentesacerca
delaeficaciadeproductosnaturalescomovitaminas,hierbasyotrossuplementosenel
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tratamientodelvitligoysehaconcluidoquelaLfenilalaninaconfototerapiayelGinkgobiloba
oralenmonoterapiamuestranresultadosprometedoresquehabrqueseguirinvestigando
(SzczurkoO,2008).

Algoritmoparaelmanejodelvitligoenadultosyniosenatencin
primaria

AlgoritmoparaelmanejodelvitligoenAP
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Autores
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SoniaGmezPardias

MdicoResidentedeMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

EstefanaZardoyaCabo

MdicoResidentedeMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ACorua.
(2)ServiciodeAtencinPrimariadeElvia.ServicioGalegodeSade(SERGAS).A
Corua.
AgradecimientoaJessdelPozoLosada,especialistaenDermatologadelHospital
UniversitariodeACoruaporsusaportaciones,revisineimgenes.
Elsevier2016

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