Disciplina Farmácia Hospitalar

Caroline Tannus

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

Nutrição enteral é o fornecimento de alimentos líquidos, por instilação direta no

estômago ou intestino delgado, através de catéteres.
A alimentação artificial é empregada quando o paciente não pode ou não deve ser
alimentado por via oral ou o faz em quantidade insuficiente. O estado do trato
gastrintestinal (TGI) vai determinar a escolha entre nutrição enteral (NE) e nutrição
parenteral (NP). Sempre que possível, prefere-se NE. Essa preferência baseia-se nos
efeitos fisiológicos da digestão e absorção, efeitos tróficos importantes sobre a estrutura e
função do TGI, interações hormônio-substrato, segurança bacteriológica, facilidade de
administração e economia.
Existem evidências, tanto teóricas quanto práticas, de que a NE é superior à NP na
utilização de substratos. Diferente da NP, que ultrapassa o sistema esplâncnico e
expõe os tecidos a substratos não metabolizados, a NE preserva a seqüência fisiológica
de digestão e absorção dos nutrientes antes que estes sejam liberados para a circulação
periférica. Com a NE, os substratos chegam ao fígado através da circulação portal, onde
são metabolizados, armazenados e gradativamente liberados e utilizados. Assim, os
substratos são mais eficientemente liberados e utilizados, tendo o fígado como órgão
central de distribuição.

A absorção seletiva de substratos defende o organismo de sobrecargas e distúrbios

eletrolíticos - mais comuns em NP. A seqüência de liberação dos hormônios digestivos
parece manter-se em NE - especialmente quando intermitente - à semelhança da
alimentação oral normal. A presença de nutrientes no tubo digestivo permite a
manutenção da sua integridade morfofuncional, reduzindo os riscos associados à atrofia
intestinal e à disfunção imunológica do TGI. Por todas essas razões, mesmo o paciente
com indicação formal de NP deve receber, sempre que possível, alguma quantidade de
nutrientes via enteral, com o objetivo de evitar a atrofia intestinal. Estima-se que o aporte
enteral de 0,6g de proteína/kg de peso/dia seja suficiente para manter a integridade da
mucosa e a função imune.
A NE permite ainda a readaptação mais rápida à alimentação oral. Apresenta menores
riscos de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas à via de acesso e à solução
nutritiva. É de custo mais baixo e de fácil preparo. A necessidade de pessoal
especializado e de técnica asséptica também é menor do que em NP. Cumpre observar
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ainda que a NE freqüentemente é pouco tolerada em pacientes críticos e em uso de

antimicrobianos de amplo espectro, quando a intolerância intestinal e a diarréia são mais
comuns.

INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

O uso do TGI é conseguido em presença de função gastrintestinal adequada e na ausência

de disfunção, como gastroparesia ou distúrbios de motilidade intestinal, íleo paralítico,
obstrução intestinal, fístulas entéricas de alto débito, vômitos e diarréias
incoercíveis, fase inicial da síndrome do intestino curto e pacientes críticos gravemente
desnutridos, quando o deve ser utilizado apenas para se tentar a integridade e a função
dos intestinos. Nesses casos a NP é a melhor forma de terapêutica nutricional.
A NE é de indicação rotineira e eficácia comprovada.
a) estado nutricional normal, porém com ingestão oral inadequada (menor do que 60%
das necessidades) por mais de sete a dez dias: é conduta corrente, em pacientes
adultos, nutridos e hospitalizados, estimular a dieta oral orientada por sete a dez
dias. Se a ingestão permanece inadequada, a NE deve ser iniciada;
b) desnutrição moderada com ingestão oral inadequada por mais de sete dias:
pósoperatório de fratura de quadril, estenoses esofagianas, câncer da região
orofaringeana, esôfago e estômago. Exemplos não cirúrgicos incluem anorexia
grave, faringites, esofagites, caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica;
c) disfagia grave: inclui classicamente os pacientes neurológicos com incapacidade ou
incoordenação de deglutição, devido a doenças como acidente cerebrovascular, tumor
cerebral, traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla, miastenia grave, síndrome de
Guillain-Barré. Também neste grupo estão os pacientes com disfagia esofagiana -
megaesôfago, estenoses -quando for possível a passagem do cateter nasoenteral, às
cegas ou por endoscopia, visando ao preparo pré-operatório;
d) grandes queimados: a NE precoce é a forma preferida de repleção nutricional. Mesmo
as perdas hidroeletrolíticas são parcialmente corrigidas por via enteral. Entretanto, em
decorrência da grande espoliação de fluídos, a necessidade de reposição da água e
eletrólitos por via venosa é freqüente. A sepse por cateter intravenoso é complicação
comum em queimados, o que dificulta o uso de NE Está comprovado que estes doentes
têm melhor evolução quando submetidos à NE do que à NP;
e) fistulas digestivas de baixo débito: em fístulas altas, a NE é realizada com o cateter
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colocado distalmente (cerca de 20cm abaixo do orifício da fístula), enquanto nas baixas
(íleo distal e cólon) o cateter é posicionado de preferência no estômago;
f) associação com NP em casos de ressecção maciça de intestino delgado: pacientes
com intestino curto, quando clinicamente estáveis, recebem NE de forma lenta e contínua
com cateter em posição gástrica, para estimular a regeneração do intestino
remanescente.

A NE é útil, mas pode haver necessidade de NP.

a) grandes traumatizados: normalmente essas condições são seguidas de ingestão
inadequada e aumento das necessidades metabólicas. Se o paciente é desnutrido, ou se é
improvável que consiga alimentação adequadas por mais de sete a dez dias, e o TGI é
funcionante, deve-se iniciar NE. O reconhecimento do intestino delgado como um órgão
metabólico e imunologicamente ativo, reforça os argumentos a favor da NE. Nesses
casos, têm sido utilizadas com bons resultados dietas enterais com farmaconutrientes
importantes à função imunológica, como glutamina, arginina, nucleotídeos e ácidos
graxos, com o intuito de reduzir complicações infecciosas. Em traumas abdominais,
recomenda-se a instalação de jejunostomia durante a laparotomia exploradora, com início
precoce da NE, no primeiro dia de pós-operatório. Em pacientes cirúrgicos, sabe-se que a
função do intestino delgado retorna dentro de poucas horas no pós-operatório. Em
contraste, as funções gástrica e colônica retornam com uma a dois e três a cinco dias,
respectivamente. Em traumas abdominais, se não há peristaltismo, a NP está indicada;
b) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se
acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do
estado nutricional. O uso de NE pode estar indicado, se não há vômitos ou diarréia
importantes;
c) insuficiência hepática ou renal grave: a anorexia também acompanha esses quadros,
apesar do TGI íntegro. Dietas enterais, com padrão de aminoácidos modificados e
controle de íons podem beneficiar esses pacientes na prevenção da encefalopatia
hepática ou na redução da freqüência de diálises;
d) preparo pré-operatório de pacientes gravemente desnutridos: se o paciente é
gravemente desnutrido, com perda de peso maior do que 20% em relação ao peso
habitual ou albumina sérica abaixo de 3g/dl é necessário suporte nutricional. Sempre que
possível, a preferência recai para NE;
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e) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta

oral não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, indica-se NE, de
preferência com o cateter em posição jejunal, o que permite realimentação mais precoce.
Caso contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não
existe desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário.

A NE tem valor limitado ou indeterminado:

a) intestino curto com menos de 10% de intestino remanescente: estes pacientes

raramente toleram a NE. Formulações orais são oferecidas por razões psicológicas e
efeitos tróficos. Entretanto, o estado nutricional só poderá ser mantido com NP;

b) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta oral
não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, a NE estará indicada. Caso
contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não existe
desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário;
c) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se
acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do
estado nutricional. A maioria dos casos responde à dieta oral orientada individualizada.
Em geral, quando não é possível a utilização da via oral, também não há sucesso com
NE.

A NE não deve ser utilizada como medida primária de reposição nutricional nos casos:
a) obstrução intestinal mecânica complexa: a NE não é adequada. Quando necessária, a
NP é a terapêutica nutricional de escolha. Em casos específicos, jejunostomias feitas
distalmente à obstrução podem ser úteis;
b) quimioterapia "pesada" ou em altas dosagens: pela presença de mucosite, .náuseas,
vômitos e diarréia e septicemia que acompanham a maioria dos casos;
c) hipomotilidade intestinal ou íleo prolongado: NE não está indicada pelo risco de
aspiração e enterite infecciosa. A indicação recai para a NP;
d) diarréia severa resistente à terapêutica convencional: eventualmente, há necessidade
de NP, enquanto se aguarda resposta à terapêutica da doença primária; Algumas vezes,
usa-se NP periférica associada à NE modulada em baixas doses.
e) fístulas de alto débito: a NE tende a aumentar o débito da fístula, pelo menos nos
primeiros dias. A NP reduz o débito e abrevia seu fechamento espontâneo;
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f) instabilidade hemodinâmica: o suporte nutricional não deve ser iniciado até que a
perfusão tecidual seja restaurada.

CÁLCULO DAS NECESSIDADES

A necessidade diária de vários macro e micronutrientes está estabelecida para a

alimentação oral e enteral e permanece desconhecida para a NP.

PROTEÍNAS

Para o cálculo das necessidades diárias de proteína, deve-se conhecer que sua
assimilação máxima depende do fornecimento calórico adequado. Para tanto, são
necessárias calorias não nitrogenadas (carboidratos e lipídios) em proporção de
aproximadamente 150 a 250 calorias por grama de nitrogênio administrado, em pacientes
não estressados. Sabe-se que 1g de nitrogênio equivale a 6,25g de proteína.

CARBOIDRATOS

O uso de polímeros de açúcares simples nas dietas enterais permite um

fornecimento adequado de calorias, sem elevar a osmolaridade final das soluções. A
utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes,
responsável por síndrome caracterizadas por cólicas abdominais difusas, desconforto
abdominal e diarréia. Os açúcares chegam no estômago em concentração em torno de
15% em relação aos líquidos gástricos. Com a digestão gástrica, os açúcares são
"isosmolarizados" e a concentração de liberação para os intestinos fica em torno de 6%. A
utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes,
responsável por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Portanto,
pacientes com catéteres posicionados no intestino delgado toleram mono e dissacarídeos
em concentração de, no máximo, 6%. Se esses carboidratos se encontrarem em
concentrações maiores na dieta, o intestino reage com hiperperistaltismo e diarréia. Da
mesma forma que as dietas industrializadas, dietas artesanais deverão ser
confeccionadas com açúcares que conferem menor osmolaridade à solução. Grande
número de pacientes desnutridos possui deficiência de lactase, o que impede o
desdobramento da lactose no lúmen intestinal. A conseqüência é diarréia por irritação da
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parede intestinal e fermentação da lactose por bactérias colônicas. O uso de dietas

artesanais constituídas de leite integral pasteurizado, desnatado, ou em pó, em casos
previamente diagnosticados, deve ser evitado nesse período.

LIPÍDIOS

O fornecimento de lipídios na dieta enteral é necessário à adequação calórica e na

prevenção ou correção de deficiência de ácidos graxos essenciais.

VITAMINAS, MINERAIS E ÁGUA

Quando os requerimentos de vitaminas e minerais não são preenchidos pela dieta

artesanal, deverão ser suplementados em forma de sucos de frutas e vegetais, ou
administração medicamentosa segundo os requerimentos individuais.
Como ponto de referência para a formulação das soluções, tem-se utilizado as
"Necessidades Diárias Recomendadas" (Recommended dietary Allowances - RDA) de
nutrientes essenciais. Esses dados, no entanto, reportam às necessidades estimadas
para indivíduos sadios, não sendo aplicáveis de forma integral às múltiplas variáveis
patológicas que podem acentuar carências nutricionais específicas. A necessidade de
água do paciente pode ser calculada em torno de 30 a 40ml/kg/dia, adequando-se às
perdas sensíveis e insensíveis extras ou às necessidades individuais de restrição.

ADEQUAÇÃO

A distribuição de nutrientes em dieta enteral deve assemelhar-se à dieta normal, nas

proporções de 50%-65% das calorias totais sob a forma de carboidratos, 10%-15% de
proteínas e 25%-35% de lipídios, ajustando-se às leis da alimentação. Em casos
específicos, como insuficiência renal, hepática, pulmonar, diabetes e outras, a dieta
enteral deverá ser modulada de modo a satisfazer as exigências nutricionais da doença
de base.

CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A SELEÇÃO DA DIETA ENTERAL

São critérios básicos para a seleção da dieta enteral: doença de base do

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paciente, idade, requerimento calórico imposto pela situação metabólica no momento,

de nutrientes, conteúdo de lactose, osmolaridade, consistência, viscosidade, diluição,
relação caloria/g N° balanceamento de nutrientes, necessidade de nutrientes especiais,
disponibilidade financeira (no domicílio e no hospital), custo e relação custo-benefício.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, através da Resolução 449, de 09 de setembro

de 1999, aprovou o regulamento técnico para alimentos enterais. A classificação
dos alimentos enterais segundo o regulamento é:

1- alimentos nutricionalmente completos;

2 - alimentos para suplementação;
3 - alimentos para situações metabólicas especiais;
4 - módulos de nutrientes.

Considerando o fornecimento de macro e micronutrientes, a complexidade dos

nutrientes, o grau de especialização e a presença ou não de elementos específicos
apresentamos a seguir uma classificação mais detalhada das dietas enterais.

DIETAS POLIMÉRICAS

São compostas por proteínas, lipídios e carboidratos íntegros ou parcialmente

hidrolisados, conservando pesos moleculares mais elevados. São as mais indicadas em
NE. Preservam as funções dos intestinos e a osmolaridade é menor que das dietas
prédigeridas. O custo é menor. As dietas poliméricas mais utilizadas são as
industrializadas isentas de lactose e as in natura ou artesanais.

DIETAS PRÉ-DIGERIDAS (ELEMENTARES, MONOMÉRICAS ou OLIGOMÉRICAS)

São compostas por nutrientes de baixo peso molecular, que requerem

capacidade digestiva e absortiva mínimas, daí o nome pré-digeridas, ou seja, já em
formas simples de açúcares, proteínas e lipídios, não exigindo grande trabalho absortivo.
São industrializadas. A fonte protéica inclui di e tripeptídios e aminoácidos. Carboidratos
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são oligossacarídeos, sacarose e glicose, enquanto a fonte lipídica consiste em

triglicerídios de cadeia média (TCM) e alguma quantidade de ácidos graxos essenciais.
Devido ao baixo peso molecular são hiperosmolares podendo, por isso, predispor à
diarréia osmótica. Por este motivo, devem ser adiministrados preferencialmente de
maneira contínua sendo muitas vezes importante à utilização de bombas infusoras e, se
possível, no estômago. Estão indicadas em doentes com alterações transitórias dos
mecanismos de digestão e absorção, como em disfunção biliopancreática, síndrome do
intestino curto, doença intestinal inflamatória e pós-operatório precoce, entre outros.

DIETAS INDUSTRIAUZADAS

Apresentam como vantagens o conhecimento da composição dos nutrientes, controle

da consistência e osmolaridade, simplicidade na manipulação e armazenamento e maior
segurança bacteriológica. São comercializadas em pó, para serem reconstituídas em água,
ou já prontas na forma líquida.

DIETAS ARTESANAIS

São elaboradas a partir de alimentos naturais completos, contendo nutrientes e fibras

íntegras, podendo incluir lactose, módulos e suplementos-industrializados. A sua alta
viscosidade freqüentemente dificulta a utilização em cateteres nasoenterais finos, que se
obstruem. São bem empregados em pacientes alimentados por gastro ou
jejunostomias, quando se utilizam cateteres de maior calibre.
São especialmente úteis em NE domiciliar. São de mais baixo custo.

DIETAS COMPLETAS

São aquelas que fornecem proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais em

quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo sadio e
normal, sem que se utilize qualquer outra fonte de dieta.

SUPLEMENTOS

São misturas de dois ou mais nutrientes não completos em relação à adequação da dieta
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normal. Encontrados comercialmente na forma de pó liofilizado. Utilizados rotineiramente

para completar o valor calórico total de dietas artesanais ou como suplementação de
uma dieta oral insuficiente. Possuem a propriedade de apresentar viscosidade inferior
à dos alimentos in natura utilizados na confecção da dieta artesanal.

DIETAS LÁCTEAS

São aquelas que apresentam lactose na sua composição; caracteriza-se pela

palatabilidade agradável e exigem capacidade digestiva e absortiva completas.

DIETAS ISENTAS DE LACTOSE

São aquelas cuja formulação apresenta-se livre de lactose, embora possa

apresentar componentes do leite, como a caseína, na sua composição.

DIETAS COM FIBRAS "ADICIONAIS"

São dietas enterais que apresentam fibras adicionadas na sua composição. As fibras
tornam a nutrição enteral mais fisiológica e mais próxima das características de uma
alimentação normal por via oral.

DIETAS PARA SITUAÇÕES METABÓLICAS ESPECIAIS

São destinadas a pacientes portadores de condições clínicas específicas, como

insuficiências hepática, renal, cardíaca e pulmonar, diabéticos e imunossuprimidos.

ATIVIDADES DO FARMACÊUTICO RELACIONADAS À TERAPIA NUTRICIONAL

ENTERAL

As comissões ou grupos de terapia nutricional, de caráter multidisciplinar,

estabelecem nos hospitais as normas e os procedimentos para assegurar condições
adequadas de avaliação nutricional, prescrição, formulação, armazenamento,
conservação e administração de nutrição enteral e/ou parenteral.
O farmacêutico hospitalar participa dessas comissões. Em relação à terapia
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nutricional enteral as atividades do farmacêutico são as seguintes:

- selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente a nutrição enteral
industrializada, quando estas atribuições, por razões operacionais, não forem de
responsabilidade do nutricionista;
- assegurar que a entrega dos insumos seja acompanhada do certificado de análise
emitido pelo fabricante;
- participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para nutrição
enteral;
- avaliar a formulação da prescrição médica quanto à compatibilidade físicoquímica,
fármaco-nutriente e nutriente-nutriente;
- orientar a equipe de saúde sobre a administração de medicamentos por cateter
enterais;
- participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações adversas e
interações fármaco-nutriente, nutriente-nutriente.