DISLIPIDEMIAS

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE
LAS LIPOPROTEINAS
Sandra Rojas
ATEROESCLEROSIS
Principal causa de muerte en Estados Unidos.
Los ateromas son lesiones complejas que contienen elementos celulares,

colgeno y lpidos.
El avance de la lesin es atribuible principalmente a su contenido de colesterol

no esterificado y steres de colesterilo.
El colesterol en los ateromas se origina a partir de las lipoprotenas circulantes.
Apo B-100
Lipoprotenas de baja densidad (LDL)
De densidad intermedia (IDL)
De muy baja densidad (VLDL)
Lp(a)
Los remanentes de quilomicrones que contienen apoB-48
ATEROESCLEROSIS
Todos estos estn sujetos a la oxidacin por especies de oxgeno

reactivas en los tejidos, y por lipoxigenasas secretadas por
macrfagos en los ateromas.
Las lipoprotenas oxidadas:
Alteran la vasodilatacin mediada por clulas endoteliales
Estimulan al endotelio para que secrete:
Protena quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1)
Molculas de adhesin que reclutan monocitos hacia la lesin
Los tocoferoles (vitamina E) son antioxidantes naturales que se

localizan en las monocapas superficiales de las lipoprotenas, y que
ejercen resistencia a la oxidacin.
ATEROESCLEROSIS
Aumento del estrs oxidativo, como el que se induce por el

tabaquismo, merma el contenido de tocoferol.
La hipertensin aumenta el acceso de las lipoprotenas a la

subntima.
El tabaquismo acelera la aterognesis al reducir las HDL y

aumentar la trombognesis por plaquetas, adems de sus
efectos pro-oxidantes.
ATEROESCLEROSIS
REVERSION DE LA ATEROESCLEROSIS
Se ha demostrado que puede ocurrir regresin de las lesiones

aterosclerticas con un tratamiento que reduzca los lpidos.
Prevencin primaria:
Reducciones de la incidencia de nuevos eventos coronarios

en individuos con hiperlipidemia que no han tenido
enfermedad coronaria clnica previa
Prevencin secundaria:
Pacientes con antecedentes de enfermedad
LIPOPROTEINAS PLASMATICAS
Los lpidos se transportan en asociacin con protenas.
Los complejos ms simples son aquellos que se forman entre

los cidos grasos no esterificados o libres (FFA) y la albmina
Sirve para transportar los FFA desde los adipocitos

perifricos hacia otros tejidos.
Los lpidos restantes se transportan en complejos esfricos de

lipoprotenas
Las regiones centrales contienen lpidos hidrofbicos
Principalmente steres de colesterilo y triglicridos.
Los triglicridos predominan en el centro de:
Quilomicrones: transportan los lpidos recin absorbidos

desde el intestino
VLDL, que se originan en el hgado.
El contenido relativo de ster de colesterilo est aumentado

en el centro de los remanentes derivados de estas
lipoprotenas.
Son el lpido central predominante en las LDL y HDL.
Alrededor del centro en cada lipoprotena se encuentra una

monocapa que contiene fosfolpidos anfiflicos y colesterol no
esterificado (libre).
Las apolipoprotenas, enlazadas de manera no covalente

a los lpidos, estn ubicadas en esta monocapa
superficial.
APOLIPOPROTEINAS B
Varias lipoprotenas contienen protenas B de muy alto peso

molecular que se comportan como protenas intrnsecas de las
membranas celulares.
Las apo-B no migran de una partcula de lipoprotena a otra.
VLDL contienen la protena B-100, que se conserva en la

formacin de las LDL a partir de los remanentes de VLDL en el
hgado.
Apo B-100 tienen un dominio de ligando para unirse al

receptor de LDL que se conforma a medida que las VLDL se
transforman en LDL.
La protena B intestinal, B-48, slo se encuentra en los

quilomicrones y en sus remanentes.
OTRAS APOLIPOPROTEINAS
Apolipoprotenas C:
Protenas de menor peso molecular que se equilibran rpidamente

entre las lipoprotenas.
Existen cuatro especies diferentes: C-I, C-II, C-III y C-IV.
Apo C-II: cofactor indispensable para la lipoprotena lipasa.
Apo E: (E-2, E-3 y E-4)
Productos de genes allicos.
Apo E-2 no contiene un ligando funcional para el receptor de LDL.
Los alelos de Apo E-4 se asocian con inicio temprano de

enfermedad de Alzheimer y aumento del riesgo de enfermedad
coronaria.
OTRAS APOLIPOPROTEINAS
Apo A:
Apo A-I: Principal apolipoprotena de las HDL.
Presente en los quilomicrones y es la ms abundante de las

apolipoprotenas en el suero(125 mg/dl).
Es un cofactor para la lecitina-colesterol aciltransferasa

(LCAT).
Apo-II: Parte integral de las HDL.
Contiene cistena, que permite la formacin de dmeros (con

puentes disulfuro) con la Apo E.
Apo A-IV : asociada principalmente con los quilomicrones.
Apo A-V: eliminacin de los triglicridos del plasma.
ABSORCION DE GRASA EN LA DIETA: SECRECION DE QUILOMICRONES

1. Los triglicridos se hidrolizan hacia -monoglicrido y cidos
grasos en el intestino por accin de la lipasa pancretica, que
es activada por cidos biliares y un cofactor protena.
2. Los glicridos y cidos grasos parciales forman micelas que se
absorben en el epitelio intestinal.
3. Los cidos grasos se reesterifican con -monoglicridos para
formar triglicridos
4. El colesterol libre se esterifica con cidos grasos mediante la
acil-CoA:colesterol aciltransferasa-2 (ACAT-2).
ABSORCION DE GRASA EN LA DIETA: SECRECION DE QUILOMICRONES

5. Las gotculas de triglicrido, con pequeas cantidades de
steres de colesterilo, asociadas con B-48, adquieren una
monocapa de fosfolpidos y colesterol libre.
6. Se aaden Apo A-I y Apo A-II y el quilomicrn naciente surge
hacia el espacio linftico extracelular.
7. El nuevo quilomicrn comienza a intercambiar componentes
de superficie con las HDL; adquiere Apo C y Apo E, y pierde
fosfolpidos.
8. Este proceso contina a medida que el quilomicrn es
transportado mediante los linfticos intestinales hacia el
conducto torcico y de all al torrente sanguneo.
FORMACIN DE LIPOPROTEINAS DE MUY BAJA DENSIDAD
El hgado exporta triglicridos a los tejidos perifricos en los

centros de VLDL.
Estos triglicridos se sintetizan en el hgado a partir de cidos

grasos libres obtenidos del plasma y de cidos grasos
sintetizados de novo.
La liberacin de VLDL por el hgado aumenta por cualquier

situacin que produzca un incremento del flujo de FFA hacia
el hgado en ausencia de cetognesis compensadora.
La obesidad, el aumento de la ingesta de caloras, la ingestin

de etanol y los estrgenos, estimulan la liberacin de VLDL y
son factores importantes en la hipertrigliceridemia.
METABOLISMO DE
LIPOPROTENAS RICAS EN
TRIGLICRIDOS EN EL PLASMA
A. HIDRLISIS MEDIANTE LIPOPROTENA LIPASA
Los cidos grasos derivados de los triglicridos de

quilomicrones y VLDL se llevan a los tejidos por medio de
hidrlisis por el sistema de lipoprotena lipasa (LPL).
Los miembros de una familia de protenas de transferencia

de cidos grasos facilitan la captacin de FFA en los tejidos.
La LPL se fija al endotelio capilar en el corazn, el msculo

esqueltico, el tejido adiposo, glndula mamaria y otros
tejidos.
B. REGULACIN BIOLGICA DE LIPOPROTENA LIPASA
La heparina es un cofactor para la LPL.
Administrada IV (0.1-0.2 mg/kg): actividad de la LPL se

desplaza hacia el plasma, lo cual permite su medicin.
La Apo C-II es un cofactor obligatorio.
C. FORMACIN DE REMANENTES DE LIPOPROTENA
Las lipoprotenas remanentes formadas de esa manera contienen su

complemento original:
Apo B
Cantidades significativas de Apo E
Poca Apo C
Pierden cerca del 70% de sus triglicridos y son ricas en steres de

colesterilo.
D. DESTINO DE LOS REMANENTES DE LIPOPROTENA
Se eliminan de manera cuantitativa de la sangre mediante

endocitosis de alta afinidad en el hgado.
Protena 1 relacionada con el receptor de LDL (LRP-1).
La endocitosis requiere la presencia de Apo E-3 o Apo E-4.
Los lpidos ingresan a los fondos comunes hepticos, y la

protena B-48 se degrada.
El colesterol derivado de los remanentes de los quilomicrones

ejerce control por retroaccin de la biosntesis de colesterol en
el hgado.
Algunos remanentes de VLDL se eliminan de la sangre por

medio de los receptores B-100:E y se degradan.
Aquellos que evaden la captacin se transforman en

LDL.
La tasa de eliminacin de los remanentes de VLDL es

un determinante de la produccin de LDL.
La formacin de LDL implica la eliminacin de

triglicridos residuales por la lipasa heptica,
facilitado por la Apo E.
Las LDL contienen steres de colesterilo en su centro y

retienen Apo B-100.
En individuos normales, una fraccin importante de las VLDL

se convierte en LDL y toda la Apo B de las LDL proviene de
las VLDL.
E. VIDAS MEDIAS DE LAS LIPOPROTENAS
Quilomicrones: 5 a 20 min
VLDL: 0.5 a 1 h
LDL: 2.5 das.
A concentracin de triglicridos de 800 a 1 000 mg/dl, las LPL

estn a saturacin cintica.
Un aumento del ingreso de triglicridos hacia el plasma a

esa concentracin incrementa la hipertrigliceridemia.
CATABOLISMO DE LDL
Mediado por receptores de alta afinidad en las membranas

celulares de casi todas las clulas nucleadas
Principalmente en los hepatocitos.
Los ligandos para estos receptores estn en Apo B-100 y Apo E
Luego de la endocitosis, Apo B se degrada y el receptor regresa

a la membrana celular.
Los steres de colesterilo de las LDL se hidrolizan hacia

colesterol libre para la produccin de las bicapas de la
membrana celular.
CATABOLISMO DE LDL
El colesterol libre regula en direccin descendente la

hidroximetilglutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa y otras
enzimas limitantes en la va de biosntesis del colesterol.
El colesterol que excede las necesidades para la sntesis

de membrana es esterificado por medio de ACAT-2 para
almacenamiento.
Otro mecanismo:
La protena PCSK9 aumenta la degradacin proteoltica

de los receptores de LDL, lo cual reduce la capacidad de
las clulas para realizar endocitosis de LDL.
METABOLISMO DE HDL
FUENTES DE HDL
Tanto el hgado como el intestino producen apolipoprotenas

HDL que se organizan con lpidos hacia las especies naturales
de HDL en la linfa y el plasma.
El exceso de colesterol libre y fosfolpidos liberados desde las

monocapas superficiales de los quilomicrones y las VLDL a
medida que avanza la hidrlisis de los triglicridos, se
transfiere a las HDL por medio de la protena de transferencia
de fosfolpidos.
B. FUNCIONES METABLICAS DE LAS HDL
Portadores de las apolipoprotenas C, al transferirlas a las

VLDL y quilomicrones que se estn formando
Llevan colesterol a la corteza suprarrenal y a las gnadas para

promover la esteroidognesis.
Funcin muy importante en el transporte centrpeto de

colesterol
Los steres de colesterilo se transfieren desde las HDL hacia

los hepatocitos, por receptores depuradores de clase B, tipo I
(SR-BI).
C. CATABOLISMO DE LAS HDL
An se desconocen las vas del catabolismo de las HDL.
Estudios radioqumicos indican que las Apo A-I y Apo A-II se

eliminan del plasma de manera sincrnica y que una parte de
la degradacin ocurre en el hgado y el rin.
DIFERENCIACION DE TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LIPOPROTENAS
Debido a que los quilomicrones pueden estar presentes en el

plasma hasta 10 h despus de una comida
Contribuyen hasta con 600 mg/dl (6.9 mmol/L) a los
triglicridos medidos durante ese periodo.
Los lpidos y lipoprotenas sricos deben medirse tras

un ayuno de 10 h
Hiperlipidemia:
Cifras altas de cualquier clase de lipoprotena
Hiperlipemia:
Concentracin alta de cualquiera de las lipoprotenas ricas

en triglicridos.
DESCRIPCION CLNICA DE
LOS TRASTORNOS
PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
DEL METABOLISMO DE
LIPOPROTENAS
HIPERTRIGLICERIDEMIAS
Aterogenicidad
Aterogenicidad de las VLDL y sus remanentes.
Causa de pancreatitis
Debido a la liberacin local de FFA y lisolecitina, a partir

de los sustratos de lipoprotenas en el lecho capilar
pancretico.
Cuando las concentraciones de estos lpidos superan la

capacidad de fijacin de la albmina, podran lisar las
membranas de las clulas del parnquima, lo cual
iniciara una pancreatitis de origen qumico.
SIGNOS CLINICOS
Lipemia retinalis: triglicridos >3 000-4 000 mg/dl (34.5 a

46 mmol/L), la dispersin de la luz en estas partculas dentro
de la sangre produce una sombra blanquecina en el lecho
vascular venoso de la retina.
Xantomas eruptivos cutneos:

Elevacin de VLDL o quilomicrones
Lesiones llenas de clulas

espumosas, aparecen como
erupciones morbiliformes amarillas
de 2 a 5 mm de dimetro, a
menudo con areolas eritematosas.
Ocurren en grupos sobre las

superficies extensoras, como los
codos, las rodillas y las nalgas.
Son transitorias y desaparecen en

el transcurso de algunas semanas
luego de que se reduce la
concentracin de triglicridos.
HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIA
1. Deficiencia de actividad de lipoprotena lipasa
2. Lipemias endgena y mixta
3. Hiperlipidemia familiar combinada
4. Disbetalipoproteinemia familiar (Hiperlipoproteinemia III)
1. DEFICIENCIA DE ACTIVIDAD DE LPL
DATOS CLINICOS
Hepatomegalia y esplenomegalia. Se encuentran clulas espumosas

cargadas de lpido en el hgado, el bazo y la mdula sea.
Hiperesplenismo con anemia, granulocitopenia y trombocitopenia.

Dolor epigstrico recurrente y pancreatitis manifiesta.
En general, los pacientes no son obesos y tienen metabolismo

normal de carbohidratos.
Los estrgenos intensifican la lipemia al estimular la produccin

heptica de VLDL.
Durante el embarazo y la lactancia, o cuando se administran

esteroides estrognicos, el riesgo de pancreatitis aumenta
DATOS DE LABORATORIO
Existe una preponderancia de quilomicrones en el suero.
LDL disminuidas: representa el catabolismo predominante de las

VLDL por medio de vas que no involucran la produccin de LDL.
Diagnstico presuntivo: restriccin de ingesta de grasa a 10 a 15

g/da.
Los triglicridos descienden de manera precipitada, y por lo

general llegan a cifras de 200 a 600 mg/dl (2.3-6.9 mmol/L) en
un lapso de tres a cuatro das.
La confirmacin se obtiene al medir la actividad lipoltica del

plasma 10 min despus de inyeccin de heparina (0.2 mg/kg) IV
TRATAMIENTO
Completamente diettico.
La ingesta de grasa debe reducirse a <10% de las caloras

totales.
En un adulto, esto representa 15 a 30 g/da.
Deben restringirse las grasas tanto saturadas como insaturadas.
La dieta debe contener cuando menos 5 g de grasa

poliinsaturada como una fuente de cidos grasos esenciales, y
es necesario que se suministren vitaminas liposolubles.
Administracin de 500 mg al da de cidos grasos omega-3 de

origen marino
2. LIPEMIAS ENDGENA Y MIXTA
CAUSAS Y PATOGENIA
Lipemia endgena (VLDL alta) y la lipemia mixta son resultado

de varios trastornos determinados por mecanismos genticos.
VLDL y los quilomicrones son sustratos que compiten en

la va lipoltica intravascular, la concentracin de VLDL
que produce saturacin obstaculiza la eliminacin de
quilomicrones.
En consecuencia, a medida que aumenta la gravedad de la

lipemia endgena, puede sobrevenir un patrn de lipemia
mixta.
La mayora de estos pacientes presenta obesidad centrpeta.
DATOS CLINICOS
Dependen de su gravedad e incluyen xantomas eruptivos,

lipemia retinalis, dolor epigstrico recurrente y pancreatitis
aguda.
La lipemia endgena suele ser un elemento del sndrome

metablico.
La concentracin baja de colesterol de HDL refleja en gran

parte el aumento de la transferencia de steres de colesterilo a
las VLDL circulantes.
A menudo hay hipertensin e hiperuricemia.
TRATAMIENTO
Restriccin estricta de la ingestin total de grasas.
Objetivo del manejo diettico a largo plazo: reduccin al peso corporal

ideal.
Si se logra, los triglicridos a menudo se acercan a valores normales.
Disminucin de los triglicridos insatisfactoria: un fibrato y/o cido

nicotnico (si no hay resistencia a la insulina), para reducciones adicionales.
Resistencia a la insulina: metformina con o sin tiazolidinediona puede ser

un complemento til.
La pioglitazona es el mejor frmaco en esta clase, porque es ms eficaz

para reducir los triglicridos y, a diferencia de la rosiglitazona, no
aumenta el colesterol de LDL.
3. HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
Trastorno hereditario
Es la forma ms comn de hiperlipidemia
1 a 2% de la poblacin.
El proceso subyacente implica la sobreproduccin de VLDL.
La concentracin de Apo B-100 est aumentada.
No hay xantomas tendinosos ni cutneos, aparte de xantelasma.
Xantelasma:Conjunto de manchas que

aparecen en el ngulo interno del ojo, en el
prpado superior, causado por depsitos
intradrmicos de colesterol.
3. HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
TRATAMIENTO
El riesgo de enfermedad coronaria aumenta de manera

significativa. Es necesario dar tratamiento con dieta y
frmacos.
El tratamiento recomendado es un inhibidor de HMG-CoA

reductasa.
Adicin de niacina o fenofibrato, si los triglicridos

continan elevados o si hay deficiencia de HDL.
4. DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR (HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III)
Base molecular: presencia de isoformas de Apo E que son ligandos

deficientes para los receptores con afinidad alta.
En su forma expresada por completo, el patrn de lipoprotenas est

dominado por la acumulacin de remanentes de VLDL y quilomicrones.
LDL est disminuida: refleja la interrupcin de la transformacin de los

remanentes de VLDL en LDL.
Defecto principal: alteracin de la captacin heptica de los remanentes

de lipoprotenas ricas en triglicridos.
La ausencia de los alelos E-3 y E-4 en el DNA genmico confirma el

diagnstico.
Las mutaciones adicionales de Apo E dan por resultado

disbetalipoproteinemia
DATOS CLINICOS
La hiperlipidemia y los signos clnicos por lo general no son

evidentes antes de los 20 aos de edad.
En adultos son frecuentes los xantomas tuberosos o

tuberoeruptivos.
Los pliegues cutneos adquieren una coloracin anaranjada,

debido a los depsitos de carotenoides.
Obesidad es comn y tiende a agravar la lipemia.
La aterosclerosis de las arterias coronarias y perifricas cada

vez mas frecuente
TRATAMIENTO
Dieta para reduccin de peso, ingesta reducida de colesterol,

grasa y alcohol.
Cuando la hiperlipidemia no muestra respuesta satisfactoria a

la dieta, el fibrato o la niacina en dosis bajas (si el paciente no
tiene resistencia a la insulina) generalmente es eficaz.
Algunos enfermos responden a la administracin de

inhibidores de reductasa ms potentes solos, y la adicin de
niacina normaliza las concentraciones de lpidos en la
mayora.
HIPERTRIGLICERIDEMIA SECUNDARIA
1. DM
2. Uremia
3. VIH
4. Exceso de corticoesteroides
5. Estrgenos exgenos
6. Ingesta de alcohol
7. Hgado graso no alcohlico
8. Nefrosis
9. Enfermedad por depsito

de glucgeno
10.Hipopituitarismo y
acromegalia
11.Hipotiroidismo
12.Trastornos de complejo de
inmunoglobulinalipoprotena
UREMIA
Asociada con aumentos aislados modestos de VLDL.
Es probable que los mecanismos subyacentes ms

importantes sean la resistencia a la insulina y la alteracin del
catabolismo de las VLDL.
INFECCION POR VIH
Asociada con hipertrigliceridemia
Cuando se utiliza un tratamiento con mltiples frmacos que

incluye ciertos inhibidores de las proteasas virales, ocurre un
sndrome de lipodistrofia parcial y resistencia a la insulina a
menudo con lipemia notoria.
Puede sobrevenir pancreatitis aguda.
EXCESO DE CORTICOESTEROIDES
En el sndrome de Cushing endgeno, y en el tratamiento con

corticosteroides, hay resistencia a la insulina y las
concentraciones de LDL estn aumentadas.
Se debe principalmente al incremento de la secrecin de

VLDL, que entonces se catabolizan en LDL.
ESTROGENOS EXOGENOS
Es posible que se presente un aumento de hasta 15% de las

concentraciones de triglicridos, lo cual refleja el incremento
de la produccin de VLDL.
Es necesario vigilar los triglicridos durante la terapia con

estrgeno.
INGESTA DE ALCOHOL
El alcohol aumenta mucho los triglicridos en pacientes con

hiperlipemias primarias o secundarias.
En el sndrome de Zieve, la lipemia inducida por el alcohol se

asocia con anemia hemoltica e hiperbilirrubinemia.
El alcohol se convierte en acetato, lo que ejerce un efecto que

evita la oxidacin de cidos grasos, que entonces se
incorporan a los triglicridos
Esto da por resultado hepatomegalia, debido a

infiltracin grasa, y un notable aumento de la secrecin
de VLDL.
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHLICA
Esteatosis heptica y anormalidades de las enzimas hepticas,

en ausencia de ingesta de alcohol.
5-10% progresa hacia una enfermedad heptica ms grave,

(cirrosis, enfermedad heptica terminal y carcinoma
hepatocelular)
Cerca de 80% tiene datos de sndrome metablico, entre ellos

obesidad abdominal, hipertensin, resistencia a la insulina/
intolerancia a la glucosa, e hipertrigliceridemia.
La reduccin del peso mediante ejercicio y dieta, en el caso de

pacientes con sobrepeso u obesidad, es un elemento
fundamental en el tratamiento.
ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE GLUCGENO
En la glucogenosis tipo 1 disminuye la secrecin de insulina,

lo cual conduce a un aumento del flujo de FFA hacia el
hgado, y de la secrecin de VLDL.
La concentracin baja de insulina en el plasma es la causa

probable de la actividad reducida de la LPL.
En estos pacientes, el hgado graso tiende a progresar hacia

cirrosis.
HIPOTIROIDISMO
Mientras que el hipotiroidismo importante produce

concentracin alta de LDL en la mayora de los individuos,
slo unos cuantos presentan hipertrigliceridemia.
El aumento de LDL se produce en parte debido a una

disminucin de la conversin del colesterol en cidos biliares
y por la regulacin descendente de los receptores de LDL.
HIPERCOLESTEROLEMIAS
PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIAS SECUNDARIAS
1. Hipotiroidismo
2. Nefrosis
3. Trastornos de Inmunoglobulina
4. Anorexia nerviosa
5. Colestasis
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
En su forma heterocigtica ocurre en alrededor de 1/500

individuos, es un rasgo codominante con penetrancia alta.
Es una deficiencia de receptores de LDL normales en las

membranas celulares.
Hay un incremento selectivo de LDL desde el nacimiento, que

tiende a aumentar durante la ninez y adolescencia, de modo
que el colesterol en adultos heterocigticos por lo general
vara desde alrededor de 260 hasta 400 mg/dl (6.7 a 10.4
mmol/L).
DATOS CLINICOS
Xantomas tendinosos (principalmente tendones de Aquiles,

rotuliano y en los tendones extensores de las manos).
Sntomas de aquilodinia
El arco senil
Colesterol srico >300 mg/dl (7.8 mmol/L), en ausencia de

hipertrigliceridemia importante y de padecimientos que se
sabe que causan hipercolesterolemia secundaria, hace
probable el diagnstico de FH heterocigtica.
TRATAMIENTO
Heterocigticos:
Inhibidores de la HMG- CoA reductasa normaliza las cifras de LDL.
Para alcanzar la concentracin ptima quiz se requieran

combinaciones binarias o terciarias que comprendan inhibidores de
la reductasa, niacina, secuestradores de cido biliar, o ezetimibe.
LDL de <de 100 mg/dl (2.6 mmol/L) con combinaciones de estos

frmacos.
Homocigticos es en extremo difcil.
Se puede lograr un control parcial con afresis de LDL, en conjunto

con niacina, ezetimibe y una estatina potente.
HIPERLIPOPROTEINEMIA POR LP(A)
La Lp(a) forma normalmente una fraccin muy pequea de las

lipoprotenas circulantes, pero puede estar presente en
concentraciones altas en algunos individuos.
Se ha demostrado en las placas aterosclerticas y lo implican

como un factor de riesgo independiente para enfermedad
coronaria.
Niacina es el nico tratamiento eficaz, aunque no todos los

pacientes muestran respuesta.
La disminucin de la concentracin plasmtica de LDL parece

reducir el riesgo atribuido a la Lp(a) alta.
APO B-100 DEFECTUOSA FAMILIAR
Las mutaciones que afectan el dominio de ligando en Apo B-100

alteran la capacidad de las LDL para unirse a su receptor.
1/500 ocurren dos mutaciones principales en los codones 3500 o

3531, y se puede encontrar en estados compuestos con HF
Pueden tener xantomas tendinosos y >riesgo de enfermedad coronaria
La respuesta a los inhibidores de la reductasa vara, pero muchos

presentan cierta resistencia debido a que la regulacin ascendente de
los receptores no puede corregir por completo el defecto
Puede disminuir la produccin de LDL, porque hay endocitosis de

partculas de IDL en el hgado por medio de la interaccin del
receptor de LDL con Apo E.
DEFICIENCIA DE COLESTEROL 7A-HIDROXILASA
Las mutaciones en la colesterol 7-hidroxilasa dan lugar a

catabolismo disminuido del colesterol hacia cidos biliares, y
acumulacin de colesterol en hepatocitos.
La regulacin descendente de los receptores de LDL causa

LDL alta en el plasma.
Es posible que tambin aumenten las VLDL.
La hiperlipidemia muestra buena respuesta a la niacina junto

con un inhibidor de reductasa.
HIPOLIPIDEMIAS
PRIMARIAS
Colesterol srico: <110 mg/dl (2.9 mmol/L)
Debido a que la concentracin de triglicridos en el suero normal en ayunas puede ser
tan baja como de 25 mg/dl (0.29 mmol/L), su importancia se limita a casos en los que
casi estn ausentes.
HIPOLIPIDEMIA PRIMARIA DEBIDA A DEFICIENCIAS DE HDL
1. Enfermedad de Tangier
Enfermedad autosmica recesiva poco comn
Grave deficiencia de HDL.
Colesterol srico: <120 mg/dl (3.12 mmol/L)
Generalmente hay hipertrigliceridemia leve y las LDL estn

muy enriquecidas en triglicridos.
Este trastorno depende de mutaciones en el transportador

ABCA1 dependiente de ATP, lo que origina flujo defectuoso de
salida de colesterol desde clulas perifricas.
Datos clnicos
Amgdalas grandes, de color anaranjado y llenas de lpido,

acumulacin de steres de colesterilo en el sistema
reticuloendotelial, y una neuropata perifrica episdica y
recurrente, con debilidad motora predominante en las
etapas ms tardas.
Es posible esplenomegalia e infiltracin de las crneas.
Tratamiento
Restriccin de grasas y colesterol en la dieta.
HIPOLIPIDEMIA PRIMARIA DEBIDA A DEFICIENCIAS DE HDL
2. HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
Deficiencia parcial de HDL que puede involucrar mecanismos

heterogneos.
Concentracin moderadamente baja de HDL en individuos

que consumen una dieta muy baja en grasas.
Bastante comn y es un factor de riesgo en la aterosclerosis
Muestra una fuerte incidencia familiar.
Se han asociado mutaciones en varios genes: Apo A-I, PCPE-2 y

la oxidorreductasa con dominio WW.
Colesterol de HDL: < 35 mg/dl (0.9 mmol/L).
HIPOLIPIDEMIA PRIMARIA POR DEFICIENCIA DE LIPOPROTENAS CON APO B
1. ABETALIPOPROTEINEMIA RECESIVA
Causa predominante: mutaciones que afectan la protena de

transferencia de triglicridos microsmicos
Estn ausentes todas las formas de Apo B.
No se encuentran quilomicrones, VLDL o LDL en plasma,

lo cual slo deja las HDL.
Triglicridos plasmticos: <10 mg/dl (0.12 mmol/L) y no

aumentan luego de una carga de grasa.
Colesterol total: <90 mg/dl (2.3 mmol/L).
DATOS CLINICOS
Escasez de tejido adiposo asociada con malabsorcin de cidos

grasos de cadena corta
insuficiencia del intestino para secretar quilomicrones.
Defectos neurolgicos y oftalmolgicos se deben a deficiencia

de vitamina E
Se transporta en su mayor parte en las LDL
Pacientes con aspecto normal al nacer y presentan esteatorrea

con alteraciones del crecimiento durante la lactancia.
Al final de la infancia se presente trastorno neuromuscular,

ataxia, ceguera nocturna, reduccin de la AV y nistagmo.
TRATAMIENTO
Vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales.
Las dosis muy grandes de tocoferoles combinados limitan la

degeneracin progresiva del sistema nervioso central.
Vitamina E; 1 000 a 10 000 UI/da)
La vitamina A corrige la ceguera nocturna, pero no altera la

evolucin de la retinitis pigmentosa.
Puede estar indicada la administracin de vitaminas D y K.
HIPOLIPIDEMIA PRIMARIA POR DEFICIENCIA DE LIPOPROTENAS CON APO B
2. ENFERMEDAD POR RETENCION DE QUILOMICRONES
Presentada en neonatos
Incapacidad selectiva de las clulas del epitelio intestinal para

secretar quilomicrones.
Grave malabsorcin de triglicridos, con esteatorrea.
LDL y VLDL: alrededor de la mitad de lo normal
Los sntomas clnicos disminuyen un poco con el tiempo, si se

maneja al paciente con una dieta baja en grasa y con
complementos de tocoferol.
FRMACOS EMPLEADOS
EN
HIPERLIPOPROTEINEMIA
SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES
Utiles slo en trastornos en los

cuales hay concentracin alta de LDL
Colestiramina, el colestipol y el colesevelam
Resinas catinicas que se unen a los cidos biliares en la luz

del intestino. No se absorben y, por ende, aumentan hasta 10
veces la excrecin de dichos cidos en las heces.
La concentracin de LDL se reduce 15 a 30%
Dosis: 20 g/da. Inicio con la mitad de esta dosis para reducir

los efectos secundarios gastrointestinales.
Estas sustancias slo son eficaces si se ingieren junto con los

alimentos.
Dosis mximas:
30 g de colestipol
32 g de colestiramina
3.75 g de colesevelam al da
Efectos secuendarios:
Las resinas no se absorben, no ocurren efectos secundarios

sistmicos
Sensacin de meteorismo, y de estreimiento
NIACINA (CIDO NICOTNICO)
Puede producir grandes reducciones de las lipoprotenas ricas

en triglicridos y, en menor grado, de las LDL.
Inhibe la secrecin de VLDL.
Aumenta en forma aguda la excrecin de esterol, moviliza el

colesterol de los fondos comunes tisulares hasta que se
establece un nuevo estado de equilibrio, y disminuye la
biosntesis de colesterol.
Las concentraciones de HDL aumentan
nico frmaco disponible que puede reducir de manera

significativa la concentracin de Lp(a).
DOSIS
Efecto ptimo sobre las LDL en FH heterocigtica: 4.5-6g/da

se combinan con una resina o un inhibidor de la reductasa.
Otras formas de hipercolesterolemia, disbetalipoproteinemia,

hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia: 1.5-3.5 g/da
Debido a que causa rubor cutneo, se inicia con 100 mg tres

veces al da, junto con los alimentos
Se aumenta hasta la dosis deseada en el transcurso de 7 a

10 das.
Dosis diaria mxima: 6.5 g
EFECTOS SECUNDARIOS
Hiperuricemia leve asintomtica
Aumento moderado de la glucosa en sangre durante el

tratamiento
Irritacin gstrica
DERIVADOS DEL ACIDO FIBRICO
Gemfibrozil y el fenofibrato
Ligandos del receptor alfa activado proliferador de peroxisoma
Disminuyen la liplisis en el tejido adiposo, reducen la

concentracin de triglicridos circulantes y producen
reducciones modestas de LDL.
Aumento moderado de la concentracin de HDL
Utiles en: lipemia endgena grave, disbetalipoproteinemia

familiar y en algunos pacientes con hiperlipidemia combinada
que no toleran la niacina.
DOSIFICACION
Gemfibrozil: 600 mg, dos veces al da.
Fenofibrato vara con la preparacin.
EFECTOS SECUNDARIOS
Erupciones cutneas, sntomas gastrointestinales, sntomas

musculares e incremento de las cifras de aminotransferasas y
FA.
Aumentan los efectos de anticoagulantes cumarina e

indandiona, y aumentan la litogenicidad de la bilis.
Los fibratos deben evitarse durante el embarazo y la lactancia
Contraindicados en presencia de enfermedad heptica o

renal.
INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Pitavastatina
Rosuvastatina
La inhibicin de la
biosntesis del colesterol
induce un aumento de los
receptores de LDL de alta
afinidad en el hgado, lo
cual aumenta la eliminacin
de LDL del plasma y reduce
su produccin.
En todo paciente con

sndrome coronario agudo
debe instituirse de
inmediato tratamiento
EFECTOS SECUNDARIOS
En general, estos frmacos se toleran bien.
Los efectos secundarios, a menudo transitorios, incluyen

erupciones cutneas y cambios en el funcionamiento
intestinal.
Con poca frecuencia miopata, con aumento notorio de la

concentracin de creatina cinasa (CK).
En raros casos, la miopata puede progresar a rabdomilisis y

mioglobinuria, as como a insuficiencia renal.
INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE COLESTEROL
El ezetimibe, inhibe la absorcin de colesterol y de los

fitoesteroles por los enterocitos.
Al interrumpir la circulacin enteroheptica de esteroles

secretados en la bilis, aumenta la eliminacin de esteroles
til en el tratamiento de las hipercolesterolemias primarias y

la fitosterolemia.
El uso concomitante de derivados de cido fbrico puede

aumentar la concentracin en sangre de este frmaco.
Las resinas pueden disminuir su absorcin.

Una sola dosis de 10 mg diarios reduce 15 a 20% el colesterol.
EFECTOS SECUNDARIOS
+inhibidor de reductasa puede haber incremento modesto de

la prevalencia de enzimas hepticas altas.
FARMACOTERAPIA COMBINADA
1. Aumentos tanto de LDL como de VLDL
2. Hipercolesterolemia en los que ocurren incrementos
importantes de VLDL durante el tratamiento con una resina
de unin a cidos biliares
3. Se requiere un efecto complementario para normalizar la
concentracin de LDL, como en la hipercolesterolemia
familiar o en la hiperlipidemia familiar combinada
4. Hiperlipidemia se acompaada de deficiencia primaria de
HDL o cifras altas de Lp(a).
FARMACOTERAPIA COMBINADA

DISLIPIDEMIAS

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TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE

Principal causa de muerte en Estados Unidos.

Los ateromas son lesiones complejas que contienen elementos celulares,

El avance de la lesin es atribuible principalmente a su contenido de colesterol

El colesterol en los ateromas se origina a partir de las lipoprotenas circulantes.

Lipoprotenas de baja densidad (LDL)

De densidad intermedia (IDL)

De muy baja densidad (VLDL)

Los remanentes de quilomicrones que contienen apoB-48

Todos estos estn sujetos a la oxidacin por especies de oxgeno

Las lipoprotenas oxidadas:

Alteran la vasodilatacin mediada por clulas endoteliales

Estimulan al endotelio para que secrete:

Protena quimioatrayente de monocitos-1 (MCP-1)

Molculas de adhesin que reclutan monocitos hacia la lesin

Los tocoferoles (vitamina E) son antioxidantes naturales que se

Aumento del estrs oxidativo, como el que se induce por el

La hipertensin aumenta el acceso de las lipoprotenas a la

El tabaquismo acelera la aterognesis al reducir las HDL y

Se ha demostrado que puede ocurrir regresin de las lesiones

Reducciones de la incidencia de nuevos eventos coronarios

Pacientes con antecedentes de enfermedad

Los lpidos se transportan en asociacin con protenas.

Los complejos ms simples son aquellos que se forman entre

Sirve para transportar los FFA desde los adipocitos

Los lpidos restantes se transportan en complejos esfricos de

Las regiones centrales contienen lpidos hidrofbicos

Principalmente steres de colesterilo y triglicridos.

Los triglicridos predominan en el centro de:

Quilomicrones: transportan los lpidos recin absorbidos

VLDL, que se originan en el hgado.

El contenido relativo de ster de colesterilo est aumentado

Son el lpido central predominante en las LDL y HDL.

Alrededor del centro en cada lipoprotena se encuentra una

Las apolipoprotenas, enlazadas de manera no covalente

Varias lipoprotenas contienen protenas B de muy alto peso

Las apo-B no migran de una partcula de lipoprotena a otra.

VLDL contienen la protena B-100, que se conserva en la

Apo B-100 tienen un dominio de ligando para unirse al

La protena B intestinal, B-48, slo se encuentra en los

Protenas de menor peso molecular que se equilibran rpidamente

Existen cuatro especies diferentes: C-I, C-II, C-III y C-IV.

Apo C-II: cofactor indispensable para la lipoprotena lipasa.

Apo E: (E-2, E-3 y E-4)

Productos de genes allicos.

Apo E-2 no contiene un ligando funcional para el receptor de LDL.

Los alelos de Apo E-4 se asocian con inicio temprano de

Apo A-I: Principal apolipoprotena de las HDL.

Presente en los quilomicrones y es la ms abundante de las

Es un cofactor para la lecitina-colesterol aciltransferasa

Apo-II: Parte integral de las HDL.

Contiene cistena, que permite la formacin de dmeros (con

Apo A-IV : asociada principalmente con los quilomicrones.

Apo A-V: eliminacin de los triglicridos del plasma.

ABSORCION DE GRASA EN LA DIETA: SECRECION DE QUILOMICRONES

ABSORCION DE GRASA EN LA DIETA: SECRECION DE QUILOMICRONES

FORMACIN DE LIPOPROTEINAS DE MUY BAJA DENSIDAD

El hgado exporta triglicridos a los tejidos perifricos en los

Estos triglicridos se sintetizan en el hgado a partir de cidos

La liberacin de VLDL por el hgado aumenta por cualquier

La obesidad, el aumento de la ingesta de caloras, la ingestin

A. HIDRLISIS MEDIANTE LIPOPROTENA LIPASA

Los cidos grasos derivados de los triglicridos de

Los miembros de una familia de protenas de transferencia