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Infertilidad Masculina
15% matrimonios no pueden tener hijos.
Factores masculinos> 30%
Factores femeninos> 45%
Factores relacionados con la pareja> 25%
Gardner, D., & Shoback, D. (2012). Greenspan Endocrinologa bsica y clnica. Mxico: Mc-GrawHill
Etiologa y Fisiopatologa
Espermatognesis normal
Los espermatozoides deben completar su maduracin

durante su transporte a lo largo de los conductos
permeables.
Cantidades suficientes de plasma seminal a fin de

proporcionar volumen y elementos nutricionales
Varn> capaz de depositar el semen cerca del cuello de

la matriz de la mujer
Espermatozoides deben poder penetrar el moco

cervical y llegar a las trompas de Falopio.
Causas de infertilidad
Caractersticas clnicas
Sntomas y signos
* Px con sx de los cilios inmviles
- Tienen defectos asociados en el transporte mucociliar de
las VRI que conducen a EPOC
- Algunos presentan el Sx de Kartagener (sinusitis,
bronquiectasias y transposicin visceral)
Infecciones del epiddimo o del conducto deferente

* Asintomticas
* Asociarse con dolor escrotal que posiblemente se
irradie al costado, fiebre, inflamacin y sensibilidad
del epiddimo y flujo uretral.
** Presencia de inflamacin y agrandamiento del epiddimo y del conducto

deferente= epididimitis crnica.
Realizar exploracin cuidadosa del pene, a fin de

detectar:
* Anormalidades anatmicas
Encordamiento
Hipospadias
Epispadias
Resultados de laboratorio
** Anlisis de semen **
Normal: Ausencia de patologa en la funcin

endocrina, en la espermatognesis y en el sistema
de transporte.
Anormal: Obtener al menos dos muestras

adicionales con intervalos de un mes.
Evaluar la funcin de los espermatozoides:
Pruebas de penetracin espermtica
Valoracin de la motilidad con un prueba

poscoital.
Evaluacin de la infertilidad inmunolgica:
Prueba de reaccin de antiglobulina.

(detectar anticuerpos antiespermticos)
Px con oligospermia extrema o azoospermia
Anlisis cromosmico y a una prueba para

la deteccin de microdeleciones Yq.
Px con ausencia congnita del conducto

deferente
Realizar anlisis de mutaciones del gen

regulador de la conductancia
transmembranal de la fibrosis qustica.
Exploracin detallada de la mujer:

* Verificar la permeabilidad del tero y de las
trompas de Falopio
* Normalidad de la ovulacin y del moco
cervical
Estudios de imagen
Ecografa transescrotal
* Px con azoospermia u oligospermia extrema
* Evaluacin de las vesculas seminales y los
conductos eyaculatorios
Vasografa escrotal o vesiculografa seminal

* Evaluar la permeabilidad de los conductos
Tratamiento
Transtornos endocrinos
* Correccin del hipertiroidismo, hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal e hiperplasia suprarrenal
congnita.
* Hipogonadotrpicos > gonadotropina
corinica (2 000 U IM tres veces por semana) +
urofolitropina o folitropina beta, despus de 12 a
18 meses si no aparecen espermatozoides.
No existen terapias eficaces para la insuficiencia

de los tbulos seminferos en el adulto no asociada
con varicocele o criptorquidia.
* Oligospermia leve (10 a 20 millones/ml)
Intentar inseminacin artificial

homloga.
Inyeccin directa de espermatozoides

en el ovocito (ICSI)
Defectos de la espermatognesis
* Sx de los cilios inmviles y anormalidades
cromosmicas
* Descontinuar sustancias (antimetabolitos,

fenitona, marihuana, alcohol,
nitrofurantona,etc.)
Obstruccin ductal.
Obstruccin localizada del
conducto deferente
* Vasovasostoma
** Se detectan
espermatozoides en la
eyaculacin 60-80%
* Tasa de fertilidad: 40
a 50%
Obstruccin del epiddimo
* Epididimovasostoma
** Se detectan
espermatozoides en la
eyaculacin 50%
* Tasa de fertilidad:
20%
Infecciones del tracto genital
* Prostatis aguda
- Baos de asiento diarios, masajes prostticos y antibiticos
TMP-SMX (20 das)
Prostatitis corinica
- Tx ms prolongado o cambio a fluoroquinolona (1 mes)
Epididimitis aguda
- Inyeccin de anestsico local al cordn espermtico justo por

encima del testculo
Varicocele
Varn infrtil con oligospermia
Indicacin para el ligado quirrgico de las venas

espermticas que presentan insuficiencia
* Mejora 60-80%
* Fertilidad 50%
Eyaculacin retrgrada
* Despus de una alteracin del esfnter urinario interno o con
trastornos neuropticos (neuropata diabtica autnoma)
Fenilpropanolamina 15 mg VO
* Tambin es posible recuperar espermatozoides de la vejiga

despus de la masturbacin a fin de llevar a cabo la
inseminacin directa de la pareja.
Defectos anatmicos del pene
* Hipospadias, epispadias o curvaturas ventrales

graves pueden recolectar su semen por
masturbacin para su uso en la inseminacin
Tcnica coital deficiente
* No utilizar lubricantes vaginales ni duchas

vaginales poscoitales.
Oligospermia limtrofe- el coito no debe llevarse

a cabo ms de cada tercer da.
Disfuncin erctil
Incapacidad de lograr o mantener una ereccin de

duracin y firmeza suficientes para completar una relacin
sexual satisfactoria en ms del 25% de los intentos.
Puede presentarse con o sin alteraciones asociadas de la

libido o de la eyaculacin.
40 aos > disfuncin 5%
70 aos > 15%
Entre 40 y 70 aos > 50%
Etiologa y fisiopatologa
Ereccin peneana sucede cuando aumenta el flujo

sanguneo al tejido erctil del pene.
Causas psicognicas y orgnicas
Caractersticas Clnicas
Sntomas y signos
* Incapacidad constante o episdica para

iniciar o mantener una ereccin
* Reduccin e la libido
Evaluar > cuestionarios
ndice Internacional de la Funcin Erctil
Inventario de Salud Sexual para Varones
Historia de erecciones normales repetidas en otras

ocasiones indica una disfuncin erctil
psicognica.
Antecedentes de erecciones nocturnas, durante la

masturbacin o durante los prembulos erticos
con otras parejas sexuales eliminan las causas
neurolgicas, vasculares o endocrinas
significativas de la disfuncin erctil.
Exploracin fsica
Evaluar caractersticas secundarias del px
Ginecomastia
Pulsos femorales discordantes o disminuidos
Reduccin en el volumen o consistencia testicular
Evidencia de neuropata perifrica o autnoma.
Reflejo bulbocavernoso- analiza la integridad de

los nervios S2 a S4.
Insercin de un dedo en el recto del px al tiempo

que se aprieta el glande del pene.
La contraccin de la musculatura anal representa

una respuesta normal.
Medicin de testosterona en suero

Puede evidenciar una deficiencia de andrgenos leve
* Si niveles de testosterona son bajas > medir el nivel de

PRL en suero.
DM
Causa comn de disfuncin erctil
Puede ser sntoma inicial de una diabetes
> Medir glucosa en sangre en ayunas y

posprandial de 2 horas.
Exploracin fsica normal y pruebas de sangre normal:
Iniciar tx teraputico
- Inhibidos de la fosfodiesterasa 5 (PDE5)
Potenciar los efectos de ON al inhibir la degradacin del

monofosfato de guanosina cclico.
Dosis:
- 50 mg Sildenafil (Viagra)
- 10 mg de tadalafil
- 10 mg de vardenafil
Intentar nicamente si el px no:

- Esta tomando nitratos
- No ha tenido un infarto al miocardio en los
ltimos 6 meses
- No tiene angina inestable, hipotensin, ICC o
retinitis pigmentaria.
La integridad de las vas neurolgicas y de la

capacidad de los vasos sanguneos de llevar una
cantidad suficiente de sangre al pene, puede
examinarse:
Colocacin de un extensmetro detrs del

glande y en la base del pene al momento en
que el px se va a dormir.
- Se registran la presencia de
tumescencia peniana nocturna.
Evaluacin de la rigidez y tumescencia peniana
Monitor ambulatorio > RigiScan
Evaluar la integridad vascular del pene
Ecografa Doppler
Tratamiento
Descontinuacin del frmaco daino
Tx eficaz de trastorno sistmico o endocrino

subyacente
Psicognica> psicoterapia formal
xito= 40 a 70%
Frmacos vasoactivos:
Prostaglandina E1
Clorhidrato de papaverina
Mesilato de fentolamina
Indicen la ereccin despus de su inyeccin intracavernosa
Efectos adversos:
Dolor peniano 33%
Hematoma 3%
Fibrosis peinan 3%
Tratamiento
Prtesis peneana
Semirrgida o inflable
Insertada quirrgicamente
Resultados satisfactorios 85-90%
Debe reemplazarse cada 5 a 10 aos
Ginecomastia
Comn durante el periodo neonatal
Presente en 70% de los varones puberales
Etiologa y Fisiopatologa
Desequilibrio entre las concentraciones o acciones

de estrgenos y andrgenos a nivel de la glndula
mamaria.
* Descenso de testosterona libre puede deberse a una enf. gonadal

primaria o a un aumento en la SHBG, como la que se presenta en
hipertiroidismo.
* Descenso en la accin andrognica en px con sx de inestabilidad

a los andrgenos provoca la accin irrestricta de los estrgenos
sobre el tejido de las glndulas mamarias
Estimulacin excesiva, crnica o aguda de las

clula de Leydig por accin de las gonadotropina
hipofisiarias
Altera las vas esteroidognicas
Favorece una secrecin exagerada de

estrgenos y sus precursores en comparacin
con la testosterona.
Desnutricin y enfermedades crnicas

* Se acompaan de una reduccin en la secrecin de
gonadotropinas.
Durante su recuperacin
Es posible que el aumento de gonadotropinas
Estimule produccin excesiva de estrgenos por parte de las

clulas de Leydig en proporcin a la produccin de testosterona.
Tumores trofoblsticos o no trofoblsticos

productores de hCG
Estimulacin excesiva de las clulas de Leydig
Algunos son capaces de convertir los

precursores de estrgeno en estradiol.
Neoplasias feminizantes (corticosuprarrenales

como de clula de Leydig)
Secretan cantidades excesivas de

estrgenos de manera directa.
Frmacos
Espironolactona
Ketoconazol
Reducen la produccin de andrgenos
Interactun con los receptores estrognicos
de las mamas
Patologa
Tres patrones histolgicos:
Patrn florido
Aumento en la
gemacin de
conductos, proliferacin
del epitelio ductal,
edema periductal y
estroma celular
fibroblstico.
Patrn fibroso
Dilatacin de
conductos, proliferacin
epitelial ductal mnima,
ausencia de edema
periductal y estroma
fibrosos virtualmente
acelular.
Patrn intermedio
Caractersticas de
ambos
75 % de los px con ginecomastia de 4 meses o menos >

patrn florido
90% de los px con ginecomastia de 1 ao o ms >patrn

fibroso
Caracterstica Clnicas
Sntomas y signos
Sntoma principal > Agrandamiento concntrico

unidateral o bilateral del tejido glandular mamario.
Dolor en el pezn o en la mama 25%
Secrecin en los pezones 4%
Ginecomastia crnica
Suele ser asintomtica
Motivo principal de consulta > aspecto esttico
Ginecomastia
Puede ser una de las manifestaciones ms

iniciales de un tumor testicular secretor de hCG
> Exploracin detallada de los testculos
Agrandamiento, asimetra o induracin de

alguno de los testculos.
Anlisis bioqumico para detectar anormalidades

hepticas y renales.
Si son normales > medir concentraciones

sricas de hCG, LH, testosterona y estradiol.
En caso de que se detecte ginecomastia crnica

asintomtica durante la EF.
> Medir concentraciones de testosterona

matutina en suero
Dx diferencial
Lipomas
*
*
Neurofibromas
Carcinoma de mama
Obesidad
Unilaterales
Indoloros
Excntricos
Diferenciacin difcil
Exploracin
Posicin supina
Extensin de los dedos pulgar e ndice para palpar

la mama cuidadosamente durante la aposicin de
los dedos hacia el pezn.
Borde concntrico de tejido en los px con ginecomastia
pero no en los obesos.
Tratamiento
Tx mdico:
Corregir la enfermedad subyacente
Descontinuar frmacos dainos
Antiestrognicos o moduladores selectivos de los

receptores de estrgeno.
Tamoxifeno
Raloxifeno
Alivio del dolor y la reversin

de la ginecomastia.
Inhibidores de la aromatasa
Prevenir el desarrollo de la ginecomastia en px

que inician terapias con antiandrognicos para
el Ca de prstata.
Tx quirrgico
Ginecomastia persistente que se encuentre en etapa

fibrtica.
Mamoplastia reductiva
Tx radiolgico
En px con carcinoma prosttico

Aplicar radioterapia de dosis bajas a las mamas
antes del inicio de monoterapia antiandrognica
para el Ca de prstata.
NO utilizar en otros px con ginecomastia
Tumores Testiculares
Neoplasias testiculares 1 a 2% de todas las

neoplasias malignas especficas de los varones.
4 a 10% de las neoplasias genitourinarias.
Tipo de Ca ms frecuente en varones entre 20 y 34

aos
Incidencia 5.4 por cada 100 000
95% son de origen celular germinal
5% neoplasias estromales o de clulas de Leydig
Etiologa y fisiopatologa
Se desconoce la causa de los tumores testiculares de

clulas germinales.
Factores predisponentes: criptorquidia y disgenesia

testicular.
4 y 12% de los tumores se encuentran asociados con

la criptorquidia
Riesgo entre 20 y 30 veces mayor de desarrollar

una neoplasia que un testculo q desciende de
forma normal.
Casi 20% de los tumores testiculares asociados

con criptorquidia surgen en el testculo escrotal
contralateral.
Traumatismo- no se ha establecido relacin

causal
Predisposicin familiar 1-2-%
Patologa
Tumores de clulas germinales
Semiomas 33-50%
Compuestas por clulas redondas con citoplasma

abundante, ncleos prominentes y nuclolos de
gran tamao.
Dispuestas en cordones y nidos
Delicada y delgada red de tejido conectivo

estromal
Neoplasias de clulas embrionarias 20 y 33%
Mltiples patrones histolgicos compuestos de

clulas pleomorfas cuboidales.
Teratomas 10%
Compuestas por clulas bien diferenciadas que

se derivan de las 3 capas germinales.
Teratocarcinoma 10-33%
Cuando uno o ms de los elementos teratoides

son malignos o se mezclan con clulas de
carcinoma embrionario.
Coriocarcinoma 2%
Compuesta por masas de grandes clulas

sincitiotrofoblsticas polimorfas y multinucleares.
Tumores de clulas de Leydig
Poco comunes
Mayora son benignos
Compuestas de hojas de clulas entre ovaladas y

poligonales dispuestas en lbulos separados entre
s por hebras delgadas de tejido conectivo.
Se diseminan por canales tanto linfticos como

venosos
Depsitos metastsicos iniciales en los ganglios

linfticos regionales > metstasis al hgado,
pulmones y huesos.
Tumores de clulas de Sertoli
Inusuales
Generalmente benignos
Compuestas por tbulos de gran tamao y de una

membrana basan gruesa con clulas de Sertoli
cuboidales agrandadas.
A veces presentan extensa calcificacin dentro

de los tumores.
Caractersticas Clnicas
Sintomas y signos:
80% notan inflamacin o masa testicular
25% sensibilidad o dolor en los testculos
6 y 25% tienen antecedentes de traumatismos testiculares
2-4% presencia inicial de ginecomastia
10% la desarrolla de manera subsiguiente
5-10% acuden a consulta con sntomas de enf. metastsica distante
(dolores de espalda, dolores esquelticos, sintomas GI, tos,

hemoptisis y alteraciones neurolgicas)
Tumores de clula de Leydig
Nios > precocidad sexual (veloz crecimiento

esqueltico y desarrollo de las caractersticas sexuales
secundarias)
Adultos > masas testiculares y a veces ginecomastia.

Disminucin de la libido
Ginecomastia y feminizacin a causa de una excesiva

actividad de la aromatasa.
Medir marcadores tumorales de hCG, alfafetoprotenas y lactato deshidrogensasa en

cualquier varn que tenga una masa testicular.
hCG se encuentra en el suero:
5-10% de varones con seminomas
Ms de la mitad > px con teratocarcinoma o

carcinoma de clulas embrionarias
100% > px con coriocarcinoma
Elevacin de concentraciones de alfa-fetoprotena

inmunorreactiva
70% de los px con formas no seminomatosas de

neoplasias de clulas germinales.
Tumores de clulas de Leydig
Elevacin de:
sulfato de lactato dehigrogenasa en suero
17-cetoesteroides en orina
Estrgenos tanto en orina como en suero
Testosterona baja
Niveles elevados de estradiol
Tratamiento
Semiomas = radiosensibles
Patologa testicular localizada
Orquiectoma inguinal radical y con

radioterapia convencional administrada a los
ganglios linfticos inguinales-iliacos y
paraartios bilaterales a nivel del diafragma.
Patologa que se ha diseminado a los ganglios

linfticos por debajo del diafragma:
Radioterapia abdominal total con irradiacin

profilctica adicional a los ganglios linfticos
del mediastino y supraclaviculares.
Amplia propagacin de la enfermedad:
Combinacin de radioterapia y quimioterapia
*Bleomicina
Etopsido
*Cisplatino
Tumores no seminomatosos
Orquiectoma, diseccin de los ganglios

linfticos retroperitoneales
Radioterapia
Quimioterapia
Tumores de clulas de Leydig y Sertoli
Orquiectoma inguinal radical unilateral

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15% matrimonios no pueden tener hijos.

Factores masculinos> 30%

Factores femeninos> 45%

Factores relacionados con la pareja> 25%

Los espermatozoides deben completar su maduracin

Cantidades suficientes de plasma seminal a fin de

Varn> capaz de depositar el semen cerca del cuello de

Espermatozoides deben poder penetrar el moco

Infecciones del epiddimo o del conducto deferente

** Presencia de inflamacin y agrandamiento del epiddimo y del conducto

Realizar exploracin cuidadosa del pene, a fin de

Normal: Ausencia de patologa en la funcin

Anormal: Obtener al menos dos muestras

Evaluar la funcin de los espermatozoides:

Pruebas de penetracin espermtica

Valoracin de la motilidad con un prueba

Evaluacin de la infertilidad inmunolgica:

Prueba de reaccin de antiglobulina.

Px con oligospermia extrema o azoospermia

Anlisis cromosmico y a una prueba para

Px con ausencia congnita del conducto

Realizar anlisis de mutaciones del gen

Exploracin detallada de la mujer:

Vasografa escrotal o vesiculografa seminal

No existen terapias eficaces para la insuficiencia

* Oligospermia leve (10 a 20 millones/ml)

Intentar inseminacin artificial

Inyeccin directa de espermatozoides

* Descontinuar sustancias (antimetabolitos,

Obstruccin del epiddimo

Infecciones del tracto genital

TMP-SMX (20 das)

- Inyeccin de anestsico local al cordn espermtico justo por

Indicacin para el ligado quirrgico de las venas

* Tambin es posible recuperar espermatozoides de la vejiga

Defectos anatmicos del pene

* Hipospadias, epispadias o curvaturas ventrales

Tcnica coital deficiente

* No utilizar lubricantes vaginales ni duchas

Oligospermia limtrofe- el coito no debe llevarse

Incapacidad de lograr o mantener una ereccin de

Puede presentarse con o sin alteraciones asociadas de la

Ereccin peneana sucede cuando aumenta el flujo

Causas psicognicas y orgnicas

* Incapacidad constante o episdica para

Evaluar > cuestionarios

ndice Internacional de la Funcin Erctil

Inventario de Salud Sexual para Varones

Historia de erecciones normales repetidas en otras

Antecedentes de erecciones nocturnas, durante la

Pulsos femorales discordantes o disminuidos

Reduccin en el volumen o consistencia testicular

Evidencia de neuropata perifrica o autnoma.

Reflejo bulbocavernoso- analiza la integridad de

Insercin de un dedo en el recto del px al tiempo

La contraccin de la musculatura anal representa

Medicin de testosterona en suero

* Si niveles de testosterona son bajas > medir el nivel de

Causa comn de disfuncin erctil

Puede ser sntoma inicial de una diabetes

> Medir glucosa en sangre en ayunas y

Exploracin fsica normal y pruebas de sangre normal: