1/4/2016

GuaclnicadeLinfedema

Linfedema
Fechadelaltimarevisin:29/06/2010

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosediagnostica?
3. Cmosetrata?
4. Algoritmodemanejo
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Dequhablamos?
Ellinfedemaesunacondicinpatolgicayprogresivadelsistemalinfticoenlaquehayuna
acumulacindelquidoricoenprotenasenelintersticioy,comoconsecuencia,inflamacin,
hipertrofiayfibrosisdeltejidoadiposo.Eledemaricoenprotenasseacumulacuandolacirculacin
linfticaesincapazderesponderalademandageneradaporelflujolinftico(WarrenAG,2007).El
80%deloscasosafectaalosmiembrosinferioresperopuedecomprometercabezaycuello,
extremidadessuperioresytronco(AllevatoM,2008).
Aunqueexistendiferentesclasificacionesdellinfedema,laclasificacinmsaceptadaesla
propuestaporlaInternationalSocietyofLymphology(ISL,2009):
Estadio0:Condicinlatenteosubclnicadondelainflamacinnoesevidenteapesardel
deteriorodeltransportedelalinfa.Puedeexistirmesesoaosantesqueeledema
manifiesto.
EstadioI.Secaracterizaporunaacumulacindelquidoconaltocontenidodeprotenasen
comparacinconeledema"venoso"quecedetotalmenteconlaelevacindelaextremidad.
Puedenproducirsepequeasvesculasyexisteedemaconfovea.
EstadioII.Laelevacindelaextremidadraravezreducetotalmentelahinchazndelos
tejidos.Haciaelfinaldeestaetapa,progresalafibrosis,lapielsehacemasgruesaylafovea
esleve.
EstadioIII.Secaracterizaporelefantiasislinfosttica.Lapielaparecegruesacondepsitos
degrasaycambiostrficos.Puedehaberexudacinvesicularymarcadaalteracin
funcional.
Lacapacidaddeloslinfticosparafuncionarcorrectamentedependedelacargalinfticayla
capacidaddetransporte.Lacargalinfticaeselvolumendellquidolinfticoylacapacidadde
transporteeslamximacantidaddevolumenquepuedesertransportadoporloslinfticosenun
perododeterminadodetiempo.Cuandolosaumentosdelacargalinfticasuperanlamxima
capacidaddetransporte,elsistemalinfticosesatura,causandolainsuficiencialinfticaoel
fracasolinftico,loqueconducealedemaintersticial.
Puedenocurrirtresformasdeinsuficiencialinftica:1)insuficienciadinmica,cuandolacarga
linfticasuperalacapacidaddetransporteenunsistemalinfticointacto,2)insuficienciamecnica,
cuandoexisteunaanomalaanatmicaofuncionalenelsistemalinfticoy3)insuficiencia
combinada,cuandoseasocianambosmecanismos(LawendaBD,2009).
Lascausasdelinfedemaaparecenenlatabla1(TheLymphedemaAssociationofAustralia,1995
WarrenAG,2007VaqueroF,2006RocksonSG,2006NganV,2009).
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Tabla1.Causasdelinfedema

Linfedemaprimario

Linfedemasecundario

Mltiplesfactorespuedencausardao
Alteracindel
linftico:
sistemalinftico
presentedesdeel
Enfermedadvenosacrnica:es
nacimiento.
cuandoocurrelaafectacindelos
Afectaaambos
vasoslinfticosprximosaunsistema
sexos,aunquees
venosoinsuficiente.
msfrecuenteen
Ciruga:eslacausamsfrecuenteen
mujeres.
pasesdesarrollados.Seproduceporla
Laedaddeinicio
reseccindeganglioslinfticosdurante
esvariable:10%en
eltratamientodealgunoscnceres.E.:
elnacimiento80%
mamayprstata.
antesdelos35
Radioterapia:usadaeneltratamiento
aos10%despus
delcncerpuedeoriginardaoslocales
delos35aos.
queinterrumpenelflujolinftico.
Lossitiosms
Traumatismosaccidentales:lesin
frecuentesde
devasoslinfticostrasuntraumatismo
edemason:brazos,
queposteriormentenosonreparadosal
piernasycara.
recanalizarlosvasossanguneos.
Reduccindelamovilidad:enun
miembroparticoseencuentraalterado
elbombeodelsistemalinftico,
originandounedemaporreposo.
Parsito:laetiologamsfrecuentees
laWuscheriabanrofti.

Cmosediagnostica?
Eldiagnsticodelinfedemasebasaenunahistoriaclnicadetalladayunaminuciosaexploracin
fsica,basndoseprincipalmenteenlainspeccinyexploracindelapielylamedicindelvolumen
delmiembroafectadomediantelacircometra,lacualconsisteenladeterminacindelos
permetrosdelaextremidadafectadaaspues,unadiferenciasuperiora2cm.entreambas
extremidadesesindicativodelinfedemaclnicoyportantocriterioparainiciartratamiento.
Inicialmentelossntomasysignosdellinfedemapuedensermuylevesycasiimperceptibles.Los
pacientespuedenexpresarunaampliagamademolestiascomopesadezosensacindellenura,lo
quedificultasulocomocin,sensacindepielajustadaydisminucindelaflexibilidaddela
articulacinafectada,alteracionesdelasensibilidadylatemperatura.Estossntomaspueden
producirlimitacionesfuncionalesyunacalidaddevidamsprecaria.
Enlinfedemasdelargaevolucinpuedenaparecercambiosdermatolgicosgravesydesarrollarse
loqueseconocecomoelefantiasisverrugosanostra,lesioneshiperqueratosicascubiertasde
costrasamarillentas,quedrenanunlquidocetrinoclarodeolordesagradable.
Lasinfeccionessonunacomplicacinmuyfrecuenteenlospacientesconlinfedema,enespecialla
celulitis,laerisipelaylalinfangitis.Lamicosisesotracomplicacinfrecuente,lamscomnesla
tineapedisfacilitadaporlamaceracindelosdedos.
Ellinfangiosarcomaesunaneoplasiadebajafrecuenciaasociadaallinfedema(sndromede
StewartTreves).Semanifiestacomoplacasondulosinfiltrantes,violceosydecontorno
irregular.Esimportantedescartarlocuandoellinfedemaesmasivoyresistentealtratamientoo
cuandoresurgevariosaosdespusdelacirugaprimariasinquehayatraumatismoprevio.
Existendiferentesmtodosdiagnsticospropuestosparaelestudiodellinfedema,loscuales
puedenusarsecuandoexistandudasdiagnsticas(ISL,2009VaqueroMorilloF,2006).
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Linfoescintigrafa:consisteenlainyeccindecoloidesradioactivosmarcadoscontecnecio
99enladermisohipodermisesconsideradaelgoldstandar,tieneunasensibilidady
especificidaddel100%paraeldiagnsticodelinfedema.Aunquenoesunatcnica
estandarizadaproporcionaimgenesdelaredlinfticaquepuedenrepetirseparateneruna
visinclaradelaevolucindesufuncin.Ocasionalmenteproducereaccionesalrgicasque
puedensergraves.
Ecodoppler:estapruebapuedesuponerunaexploracinaceptableparaelseguimientode
lospacientesconlinfedemaprimario.Esparticularmentetilparaeldiagnosticodelinfedema
secundarioainfestacinporfilariasyparaevaluarelestadodelsistemavenosoprofundo,
completandoaselestudiodeledemadelaextremidad.
TomografaComputarizadayResonanciaMagntica:latomografapermitediferenciar
entrelinfedemaytrombosisvenosaprofunda.Juntoconlaresonanciaaportanunaimagen
adicionaldeotrasestructurasanatmicasydesudeterioroconelavancedelaenfermedad
linftica.Laresonanciamagnticapermiteobjetivarenellinfedemacrnicoladeformidadde
loslinfticos,yenlaformasubaguda,eledemadifusoylahipoplasialinftica.
Linfografiaconvencional:permitevisualizarloslinfticossubcutneosqueseprolongana
travsdeambossistemassafenos,internoyexterno,hastalaregininguinal.Actualmente
endesusoporsucomplejidadylaposibilidaddecomplicacininfecciosa,noobstante,la
indicacinsemantieneenalgunoscasosseleccionadosconelfindeestableceruna
teraputicaquirrgica.

Cmosetrata?
Aunqueellinfedemaesunacondicinirreversiblecuyotratamientoespaliativo,diagnosticadoen
estadiostempranos,el90%respondeauntratamientomdicoconservadorconmejoradela
calidaddevida.Establecidoellinfedema,eltratamientomdicodebeserindividualizadoy
orientarsealcontroldeledema,alaliviodeldolor,alarecuperacinfuncionalyalcuidadodelos
aspectospsquicosyposiblescomplicaciones.
Medidasgenerales:Existeungrupodemedidasgeneralesampliamenterecomendadaspara
reducirelgradodeedemaydisminuirelritmodeprogresindelaenfermedad,sinembargonohay
pruebascientficasqueapoyenlaeficaciadeningunadeellas:
Serecomiendaadecuareltratamientodeaquellaspatologasasociadas,quepudiesen
contribuirasupeorevolucincomolosonladiabetes,laobesidad,elhipotiroidismoyla
insuficienciarespiratoria,entreotras.
Deberprestarseatencinatodaheridaoexcoriacin,micosisy/olesionessinaparente
trascendencia,tratndolasconantibiticodemaneraprecoz.
Esnecesarioextremarloscuidadosconlasalergiasdecontacto,cosmticosirritantes,calor
local,saunayexposicinalsol.
Usarenformagradualbloqueadoresderayossolaresybronceadores.
Usarcalcetinesdealgodn,mantenerlospiessecosylimpios.
Cortarlasuasdelaextremidadafectadaenlnearectaprevenirlasuasencarnadase
infecciones.
Enellinfedemademiembroinferioresimportantelaeleccindelcalzado,yaquedebeser
ergonmicoynoajustado,lostaconesdebenserentre4y6cms.
Usarguantesdecocinayjardineraydedalesparacoser.
Laalimentacindeberserpobreensalydeberevitarseelsobrepeso.
Elpersonalsanitarionodeberealizaractividadesdetomadetensin,extraccindesangre,
nivenopuncinenelmiembroafectado.
Siemprequeseaposiblesedebemantenerelbrazoolapiernaelevadossobreelnivelde
coraznsinembargo,existenestudiosquedemuestranquelaelevacinporssolanoes
unaterapiaeficazalargoplazo.
Sedebeevitarqueelmiembroafectadorecibaunapresinexternaquelorestrinjacomopor
ejemplovestirropasconbandasqueapriete,cruzarlaspiernasalsentarseosentarseen
unamismaposicinpormsde30minutos.
Respectoalejerciciosedebeevitarlosesfuerzosyactividadescomoelesquyeltenis,se
recomiendalanatacincomodeporte,aunqueengeneralnoexistenevidenciasclnicas
respetoaldaoobeneficioquepuedaproducirelejercicioenellinfedema.
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Cuandoviajeenavinoagrandesalturas,deberusarprendasdevestirdecompresin
graduada,mangasomediasparalinfedema.

Tratamientofsico:Existenvariastcnicasampliamenteutilizadas,basadasenestudioscon
muchaslimitacionesHayunanecesidadclaraderealizarensayosaleatoriosybiendiseadossobre
losdiferentestratamientosfsicossisedeseadeterminarelmejorenfoqueparacontrolarel
linfedema(BadgerC,2008).
Cinesiterapia:consisteenunaseriedeejerciciosespecficosalternadosconejercicios
respiratoriosyrealizadosporunfisioterapeutapuedenserpasivos,sielpacienteesten
repososinoponerresistenciaoactivoscuandosonrealizadosporelpropiopaciente.
Terapiadescongestivacompleja(NganV,2009ISL,2009).til,requiereunequipocon
experiencia.Consisteen:
1. Drenajelinfticomanual.Tcnicademasajequetienecomoobjetivoeldesplazamiento
delasprotenasasociadasallquidolinfticohaciazonassanasdondepuedanser
reabsorbidas.Estatcnicahademostradoserelmtodomseficazparacontrolarel
linfedemayprevenirsuscomplicacionesespecialmenteenlasetapasinicialesdelas
fasesclnicas.
2. Vendajedebajaelasticidad.Aplicacindevendajesdeformarepetitivaquedurantela
actividadmuscular,incrementalosmecanismosfisiolgicosqueregulanla
contractilidadyelflujolinftico.Estcontraindicadoencasosdearteriopataso
neuropatasseveras,infeccionesy/oulceracionesenlaextremidadafectadayenla
insuficienciacardiacacongestiva.
3. Ejercicios.Especialmentediseadoscomocomplementodelprogramademasajes
ayudandoamaximizareldrenajelinfticodelaextremidadafectada.
4. Cuidadosdelapiel.Medianteelusodeemolientesyqueratolticospararestaurarel
tejidocutneo.
Compresinneumticaintermitenteexterna:secolocaundispositivoalrededordel
miembroedematosoqueejerceunapresinpredeterminadaconelfindelograruna
reduccindelvolumen.Estatcnicatienemuybuenosresultadosenpacientesconlinfedema
incipiente,noorganizado.Suusoestcontraindicadoantelasospechadelinfedemagenital,
linfedemaprimario,linfedemasecundarioalaablacindeganglios,enpacientescon
arteriopataocuandoseharealizadounamastectomabilateral.Lacombinacindela
compresinneumtica,eldrenajelinfticomanualyelusodeprendascompresivasha
demostradobeneficioseneltratamientodelospacientesconlinfedema.
Tratamientofarmacolgico:Lautilidaddelaterapiafarmacolgicaescontrovertida,yaque
ningnfrmacohademostradounaeficaciasignificativaconpruebasslidas(BadgerC,2003).
Losdiurticosdisminuyenelvolumendelquidocirculanteaumentandolapresinosmticay
favoreciendoeldesplazamientodellquidointersticialalespaciointravascular.Encasode
utilizarlos,lastiazidasseranlosdiurticosrecomendadosyaquesonlosmsseguros.Es
necesarioadministrarlosconprudenciayadosispequeasyaqueelabusopuedeprovocaruna
fibrosisirreversible(VaqueroMorilloF,2006).
Duranteaossehanutilizadolasbenzopironas(cumarina)cuyobeneficiotericoserelacioncon
elaumentodelaactividaddebombeodelosgrandeslinfticossuperficiales,lareduccindela
permeabilidadcapilaryelaumentolaactividaddelosmacrfagosreduciendolacantidadde
protenasdeledema(VaqueroMorilloF,2006AllevatoM,2008).Sinembargo,nohaysuficientes
estudiosdebuenacalidadparaestablecerconclusionesacercadelautilidaddeestasdrogas
(BadgerC,2003RocksonSG,2008)porotroladosonmedicamentospotencialmente
hepatotoxicosporloquenoserecomiendan.
Elselenio,flavonoidesyotrosantioxidantessehanpropuestocomoagentesteraputicospero
existepocaevidenciaclnicaquelosapoye(RocksonSG,2008).
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Losantibiticossonnecesariosporlasfrecuentesinfecciones:linfangitisyerisipela,siendode
eleccinlapenicilina.Debemantenerseeltratamientoantibiticodurante15a20das,debidoala
tendenciadelosgrmenesdeacantonarseyquedarensituacinlarvadaproduciendolasrecadas.
Tratamientoquirrgico:eltratamientoquirrgicoseconsiderasolosieltratamientomdicoha
fracasado,yestindicadocuandohay:
Deteriorofuncionaldelasextremidades.
Presenciadeepisodiosrecurrentesdecelulitisylinfangitis.
Dolorintratable.
Linfangiosarcoma.
Poresttica.
Losresultadosquirrgicossonmejoressisetratadeunlinfedemasecundarioconescasafibrosis,
conunaevolucinmenordeunaoysinlinfangiopatia.Cuandosedeciderealizaruntratamiento
quirrgicoesimportanteindividualizarlo,yaquelatcnicaaelegirdependedelalocalizacin,delas
lesionesydelasituacindelasestructuraslinfticas.
Laexresisconsisteenlaextirpacintotaldeltejidosubcutneoylaaponeurosis,conla
consiguientereconstruccindelapieldirectamentesobrelamusculaturadelmiembro,estatcnica
tieneunresultadoantiestticoyunaaltamorbilidadporloquehoyendaestabandonada.
Lasintervencionesdeanastomosisyderivacinconsisteneneldrenajedeunvasolinfticoo
ganglio,conunavenauotrovasolinfticovecino,conelfinderestablecerlafuncinfisiolgicadel
drenajedelalinfa.
Cuandonosepuedenrealizaranastomosislinfovenosasestillaliposuccincircunferencial,que
consisteeneliminareltejidograsosubcutneodelaextremidadafectadamediantecnulas
modificadas.Estatcnicahademostradoserefectivaenellinfedemasecundariodelosbrazosen
mujerespostmastectomizadas,especialmenteenetapasavanzadas.
Noexistenevidenciasclnicas,anatmicasoexperimentales,quedemuestrenlarelacinbeneficio
riesgodelaliposuccin.Enetapasavanzadas,losvasoslinfticosestnprcticamente
afuncionantesporloquelosbeneficiosdelareduccindelvolumensonclnicamentems
evidentesqueelposibleempeoramientodelosrestantesvasoslinfticosfuncionantes.(Espinosa
delosMonterosA,2009).

Algoritmodemanejo

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Algoritmodemanejodelinfedema

Bibliografa
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BadgerC,PrestonN,SeersK,MortimerP.Tratamientosfsicosparaladisminucinyel
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GuaclnicadeLinfedema

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VaqueroMorilloF,ClarVelascoA.TratadodelasEnfermedadesVasculares.Sociedad
EspaoladeAngiologayCirugaVascular.Vol.IICap.6061.Viquera2006.
WarrenAG,BrorsonH,BorudLJ,SlavinSA.Lymphedema:AComprehensiveReview.
AnnalsofPlasticSurgery.200759(4):46472[PMID:17901744]

Msenlared
InternationalSocietyofLymphology.Thediagnosisandtreatmentofperipherallymphedema.
2009ConcensusDocumentoftheInternationalSocietyofLymphology.Lymphology.2009
Jun42(2):5160[PMID:19725269][Textocompleto]

Autores
SusanaPaulosDosSantos

MdicoResidentedeMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

JohncardRomeroGuia

MdicoResidentedeMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

JosMaraFernndezRodrguezLacn

MdicoEspecialistadeMedicinaFamiliaryComunitaria
(1)

1)CentrodeSaludNatahoyo.Gijon
2)CentrodeSaluddeContrueces.Gijn
Elsevier2016

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