Schwartz PRINCIPIOS DE ca Teeny Fl See Bowen ml Vol. Il Raphael E. PotockSchwartz PRINCIPIOS DE CIRUGIA OcTAVA EDICION Editor en jefe F. Charles Brunicardi, M.D., FA.C.S. DeBakey Bard Profesor and Chairman ‘Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Meicine Houston. Texas Editores asociados Dana K, Andersen, M.D. John G. Hunter, M.D., FA.C.S. Harry M, Haid Disinguthed Profesor and Charan Profesor and Charman Department of Surgery Departent of Supery ‘nies of Macsachusetts Memoria Medical School Oregon Health & Science University Worcester Masachuse Porn, Oregon Timothy R. Billiar, M.D. George Vance Foster Professor and Chairman of Surgery Raphael E. Pollock, M.D., Ph.D., FACS. Deparment of Surgery Head, Division of Surgery University of Psburgh School of Medicine Professor ané Chairman Piusburgh, Penasyvania Department of Surgical Oncology David L. Dunn, M.D., Ph.D. ‘Senator A.M. Aiken, J, Distinguished Chair Jay Philips Professor and Chairman ‘The University of Texas M.D. Anderson Cencer Center Department of Surgery Houson. Teas University of Minnesote Medical Schoo! Minoeapols, Minnesota llustraciones de Philip Ashley & Associates Traduceién: Dra. Martha Elena Araiza Martinez Dr. Jorge Orizaga Samperio Dr. Gabriel Pérez RendonVOLUMEN I PARTE | Consideraciones basicas Respuesta sistemica a la Jesion y apoyo metabdlico Edward Lin, Steven E. Calvano y Stephen F Lowry Cuidado de liquidos y electrdlitos en el paciente quirurgico Rosemary A. Kozar y Fredenck A. Moore Hemostasia, hemorragia quirurgica y transfusl6n David Schwartz, Karen L. Kaplan y Seymour |. Schwartz Choque Andrew B. Peitzman, Brian G, Harbrecht y Timothy R. Billiar Infecciones quirurgicas David L. Dunn y Gregory J. Beilman Trauma Jon M, Burch, Reginaid J. Franciose y Ernest E. Moore Quemaduras Jarnes H. Holmes y David M. Heimbach Cicatrizacién de heridas Adrian Barbul Oncologia Funda Meric-Bernstam y Raphael E. Pollock Traspiantes Abhinav Humar y David L Dunn 43 él 85 109 129 189 223 249 Contenido Seguridad del paciente, errores y complicaciones en cirugia Mark L. Shapiro y Peter B. Angood 333 Vigilancia fisiologica de! paciente quirurgico 361 Louis H. Alarcon y Mitchell P Fink Cirugia de invasividad minima Blair A. Jobe y John G. Hunter Célula, genomica y cirugia molecular Xin-Hua Feng, Jeffrey B. Matthews, Xia Lin y F Charles Brunicarat PARTE Il Consideraciones especificas 15 20 21 22 Piel y tejido subcutaneo Scott L. Hansen, Stephen J. Mathes y David M. Young Mama Kirby |. Bland, Samuel W. Beenken y Edward M. Copeland Ill Trastornos de la cabeza y el cucilo Richard ©. Wein, Rakesh K. Chandra y Randal S. Weber Pared toracica, pulmones, mediastina y pleura Michael A, Maddaus y James D. Luketich Cardiopatia congenita Tara B. Kafamiou, Irving Shen y Ross M, Ungerteider Cardiopatia adquirida Aubrey C. Galloway, Ram Sharony, Charles F Schwartz, Paul C, Saunders, Eugene A, Grassi y Stephen B. Colvin Aneurismas de la aorta toracica y disecclén aortica Joseph S. Coselli y Scott A. LeMaire Enfermedades arteriales Alan &. Lumsden, Peter H. Lin, Ruth L. Bush y Changyi Chen 379 427 429 453 50! 545 611 645 691 717vill 23 24 25 26 7 28 29 30 31 32 33 34 CONTENICO Enfermedad venosa y linfatica Everett ¥. Lam, Mary E. Giswold y Gregory L. Moneta Es6fago y hernia diatragmética Jeffrey H. Peters y Tom R. DeMeester VOLUMEN I Estomago Daniel T. Dempsey Tratamiento quirargico de la obesidad Phiip R. Schauer y Bruce D. Schitmer Intestino delgado Edward E. Whang, Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner Colon, recto y ano Kelli M. Bullard y David A. Rothenberger Apéndice Berard M, Jaffe y David H. Berger Higado Timothy D. Sielaffy Steven A. Curley Vesicula bitiar y sistema biliar extrahepatico Margrét Oddsdétti y John G. Hunter Pancreas Willam E. Fisher, Dana k, Andersen, Richard H. Bel, Jr, Ashok K. Saluja yF Charles Brunicardr Bazo Achian €, Park y Rodrick McKinlay Pared del abdomen, epipién, mesenterio y retroperitoneo Robert L. Bell y Neal E. Seymour 809 835 933 97 1017 1055 119 1139 1187 1221 1297 1317 35. Sarcomas de tejido blando Janice N. Cormier y Raphael E. Pollock 36 Hernias inguinales Robert J. Fitzgibbons, Jr, Charles J. Filip y Thomes H. Quinn 37. Tiroldes, paratiroldes y suprarrenales Geeta Lal y Orio H. Clatk 38 Cirugia pedlatrica David J, Hackam, Kurt Newman y Henn R. Ford 39 Urologia Hyung L. Kim y Arie Belkgegrun 40 Ginecologia Gregory P Sutton, Robert E, Rogers. Willarn W, Hurd y Martina F Mutone 41 Neurocirugia Michael L. Smith y M, Sean Grady 42 Ortopedia Dempsey Springfield 43 Cirugia de fa mano y la mufieca Clayton A. Peimer 44° Cirugia plastica y reconstructiva Saleh M. Shenag, John ¥S. kim y Alan Bienstock 45. Consideraciones quinirgicas geriatricas Rosemarie E. Hardin y Michael E. Zeniiman 46. Anestesla del paciente quirurgico Robert S. Dorian indice alfabético 1329 1353 1395 147 1519 1609 1653 Vat 1799 1835 135 1875Introduccién Aspectos histéricos Aspectos anatémicos Caractersticas embriolégicas ‘Aspectos anatémicos generales ‘Relaciones anatGmicas y estructura macroscdpica Cireulaciones arterial y venosa Drenaje intatico Inervacida Caracteristicas histoligicas Aspectos fisiolégicos Sectecidn de écido lula parietal Scorecinfisiolégiea de écido Secrecion de pepsinegeno Factor intrinseco Barrera mucosa del est6mayo Hormonas gistricas Gastrina Somatostatina Péptdo liberador de gastrina Gretina Motitidad y vaciamiento gésticos Inervacidn intrinseca del estémago Moaitidad de Tos segmentos del estémago Vaciamiento géstrico Vaciamienta de Kquidas Vaciamiento de sidos ‘Agentes procinéticos Diagnéstico de la enfermedad gastrica ‘Signos y sintomas Pruchas diagnésticas ‘Bsofagogastroduodenoscopia Pruebas radiokigicas ‘Anilisis de la secreciOn wéstica ‘Gammagratia Pruebas para la detecin de Helicobacter pylori Pruebas de moiilidad antroduodenal yelectrogastrografia, Enfermedad ulcerosa péptica _Aspectos fsipatoligicos yetolégicos Infecc por Helicobacter pylot ‘Seeresin de dei y lest pptica ‘Antinflamatoros no esteroideos en la enfermedad vlcerosa pic “Tabaquismo esr y oso factores Manifestacionesclnieas LEELA RS CAPITULO 25 Est6mago Daniel T. Dempsey Diagadstion Complicaciones ‘Tratamiento médico ‘Tratamiento quinirgico ‘Vagotomia superselectiva Vagotomfa y drenaje ‘Vagotomia y antectorala Gastrectomia distal, Fleceién de! procedimiento quirigico para ilcera péptica ‘Sangrado Uleera duosenal sangrame Uteera gastric sangrante Perforacidn| ‘Obstruccion Enfermedad que no respond a tratamiento one cicatias ‘Sindrome de Zollinger-Elison Gastritis y tlceras por estrés Patogénesis y prevenci¢n ‘Neoplasias matignas del estémago Adenocarcinoms “Aspectos epidemioligicos Factores etiol6gicos Procesos patol6gicos ‘Manifestaciones clinicas ‘Valoracion diagndstica “Tratamiento Prondstico ‘Deteccisn empprana de edncer gistrice Linfoma géstico Tumor maligno del estroma gastrointestinal ‘Tumores carcinoides pésticos Tumores gastricos benignos Pélipos . Leiomioma. Lipoma Alteraciones de la motilidad gastrica Leslones diversas del estomago Gastropatia hipertéfica (enfermedad de Ménétier) Estomago en sandis (ectasia vascular del anto gésirico) Bezoares Lesion de Dieulafoy Divertculos (Cuerpos extratios Desgarro de Mallory-Weiss vowvulo 933934 IRUGIAACONSIDI JARTZ PRINCIPICS DE Gastrostomia Problemas posteriores « la gastrectomia Sindrome de vaciamiento répido Diarrea Estasis gdstrica Gastritis por reflujo biliar Sindrome de Roux Litiasis vesicular Pérdida ponderal Anemia Enfermedad ésea Operaclones gastricas laparoscopicas INTRODUCCION El estémago es un 6rgano singular con funciones importantes diges- tivas, nutricionales y endocrinas. Almacena y facilita la digestién y absorcién del alimento ingerido, al igual que ayuda a regular el ape- tito. Las enfermedades curables del estémago son frecuentes y este Grgano es accesible y relativamente resistente: de ahi que sea busca- do como blanco terapsutico. A fin de hacer diagndsticos precisos ¢ indicar tratamientos apropiados, tanto médicos como cirujanos de- ben comprender las cualidades anatémicas, fisiolégicas y fisiopato- légicas del estémago. Lo anterior implica un conocimiento profundo de los procesos mecdnicos. secretores y endocrinos mediante los cuales el est6mago realiza sus importantes funciones. También obli- ga al conocimiento de las afecciones gastricas benignas y malignas comunes que ticnen mayor repercusién clinica, sobre todo la tileera péptica y el cancer de estdmago. ASPECTOS HISTORICOS EI registro cronoldgico de la cirugfa gésuica constituirfa una parte considerable de cualquier recuento histérico objetivo sobre los ori- genes de las operaciones quirérgicas abdominales. La existencia de la ulceracién gastrica fue reconocida por Diocles de Caristo (350 aC), Celso y Galeno (131-201 d.C.). Marcelo Donato de Mantua describié por primera vez una tilcera géstrica en una autopsia reali- zada en 1586 y Muralto describié la tilcera duodenal observada en una autopsia practicada en 1688. En 1737, Morgagni describié am- bos tipos de tilcera observados durante una autopsia. En 1975, los ar- queélogos informaron que la causa de muerte de un individuo chino momificado en buen estado de conservacién, que data de 167 a.C., fue una tlcera prepildrica perforada. Guy de Chauliac describié el cierre de una herida gastrica pe- netrante en 1363. Numerosos informes procedentes de los siglos XVII y XVII refieren la practica de gastrotomias para la extraccién de cuerpos extrafios, en su mayor parte, cuchillos; muchos de los pa- cientes se recuperaron. En 1833, William Beaumont hizo puiblico su trabajo precursor sobre la funcién gastrointestinal, posible gracias al estudio y cuidado meticulosos del paciente Alexis St. Martin, en quien se formé una fistula gdstrica secundaria como consecuencia de una herida por mosquete en el cuadrante superior izquierdo. En 1875 Sidney Jones, en Londres, notificé el buen resultado de la primera gastrostomfa para alimentacién, No obstante, se dice que fue Maury, de Filadelfia quien realiz6 primero esta intervencién quirtirgica con buenos resultados para paliar una estenosis esofigica en 1869, tras consultar al Dr. Samuel Gross, fundador de la American Surgical As- sociation, A partir de entonces fueron descritas varias téenicas de gastrostomia por Witzel (1891). Stamm (1894) y Janeway (1913), varias de las cuales atin se utilizan. Es interesante que la reseccién de est6mago en seres humanos se intentara antes que la piloroplastia o la gasuoyeyunostomia. Paen yealiz6 la primera gastrectomia distal (sin éxito) con gastroduode- ACIONFS ESPECIFICAS nostomia para tratar un cancer en 1879. El paciente murié cinco dias después, En 1880, Rydygicr realiz6 la rescocién de un cancer gastri co distal y cl paciente murié 12 horas después. Billroth fue el primer cirujano que obtuvo buenos resultados al resecar Ia porcién distal del estémago. La paciente, Therese Heller, tenfa céncer gastrico distal y el cirujano realizé una gastroduodenostomfa (Billroth 1) para per- meabilizar el tubo digestive, que cerré mediante una sutura de pun- tos separados con seda. La paciente se recuperé de Ja intervencion pe- ro murié cuatro meses después por carcinomatosis abdominal. Aun- que Billroth anastomosé de primera instancia el duodeno con 1a cur- vatura menor del munén gastrico, mds adelante prefirié utilizar la curvatura mayor para constuir la gastroduodenostomia, En 1881, un alumno de Billroth Hamado Anton Wolfler realizé una gastroyeyw nostomia en asa para paliar una obstruccién por cancer gastrico dis- tal a sugerencia de Nicoladonia. cinujano visitante que provenfa de Innsbruck. En 1884, Rydygier informé sobre la realizacién de una gastroyeyunostomia, que fracasé, para el tratamiento de una obstruc- cidn benigna distal del estémago. en tanto que en 1885 Billroth reali- 26 con buenos resultados una gastrectomia distal con gastroyeyunos- tomfa (Billroth IT) para tratar el edncer géstrico. La primera gastree- tomfa con buen resultado la realizo Rodman en Filadelfia. En 1886, Heineke realiz6 la primera piloroplastia. Uno de los alumnos de Billroth, Johann yon Mikulicz-Radecki, realizé la mis- ma operacién dos afios inds tarde. Su técnica se sigue utilizando en la actualidad y se conoce como piloroplastia de Heineke-Mikulicz En 1892, Jaboulay describié la gastroduodenostomia (el pfloro per- manece intacto) que en la actualidad se conoce como piloroplastia de Jaboulay. Poco tiempo después, Kocher describié Ta técnica para movilizacién del duodeno que lleva su nombre. En 1902, Finney, de Baltimore describié su piloroplastia, una modificacién de la de Ja~ boulay con gastrostomia distal amplia hasta duodeno, con transec: cidn del piloro y cierte por gastroduodenostomta. En las primeras décadas del siglo Xx von Haberer y Finsterer sugi- rieron que, en comparacién con la gastroyeyunostomfa, Ia gastrecto- m(a subtotal era una mejor opeidn para e] tratamiento quinirgico de la ilcera. Para 1940, ésta era la intervencién quinirgica de eleccién para Ja tilcera péptica en Estados Unidos. En 1943, Dragstedt y Owen des- cribieron la vagotomia troncal transtordcica para tratar la enfermedad ulcerosa péptica. Al inicio de la década de 1950, se habia definido con claridad que en algunos pacientes sobrevenia estasis gastrica tras el procedimiento, por lo que Ja vagotomia troncal transabdominal con drenaje (piloroplastia o gastroyeyunostomia) se conyirti6 en el proce- dimiento guirdrgico estandar para el tratamicnto de la ilcera. En 1952, Farmer y Smithwick dieron a conocer resultados favorables sobre el uso de la vagotomia troneal con hemigastrectomia para el tratamiento de Ja tilcera péptica. Esta intervencin quirirgica evolucions hacia una vagotomfa troncal con antrectomia, procedimiento con una tasa de re- currencia menor que la gestrectomia subtotal y que carecia de las com- plicaciones nutricionales por la pérdida parcial del estémago. Edwards y Herrington, originarios de Nashville, describieron en 1953 la vago- tomia con antrectomia, En 1957, Griffith y Harkins, de Seattle, descri- bieron la vagotomia de células parietales (vagotomfa superselectiva) para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. Por iltimo, en- tre 1980 y 2000, surgié una creciente concientizacisn de que la linfa- denectomia amplia y anatémica podria mejorar la sobrevida de pacientes con cincer gastrico. ASPECTOS ANATOMICOS Caracteristicas embriolégicas Durante la quinta semana del desarrollo gestacional se forma el est6- mago como una dilatacién del intestino tubular del embridn (fi 25-1). Al final de la séptima semana, adgaiere su forma asimetrica y posicién definitiva al descender, girar y dilatarse en forma progresiva, junto con un alargamiento desproporcionado de la curvatura mayor. Es‘Aorta Estomago ‘Arteria de! intestino anterior (1. celiaco) ‘Mesenterio dorsal ‘Mesenteno ventral ‘Aorta ‘Mesenterio dorsal (mesogastric) Bazo Tronce celiaco ‘Aorta Bazo Tronco celiaco urvatura mayor Sitio de inserci6n ‘de! ligamento esplenorrenal en el adulto azo Hiato de Winslow ‘Arteria esplénica ‘Reuocavidad de los epiplones Arteria gastroepiploica ‘Arteria gastroepiploica izquierda Epipién mayor derecha Fig. 25-1. Desarrollo embrivlégico del estomago. (Reproducida con permiso de Moore KL: The Developing Human. Philadelphia: Saunders, 1974, p. 175.) posible que exista algo de predisposicién congénita a ciertos problemas géstricos benignos poco frecuentes, como formacién de diverticulos 0 hernia hiatal masiva, por la rotacién y fijaciGn gastricas anomales. Aspectos anatomicos generales Relaciones anatémicas y estructura macroscépica El estémago se reconoce por su forma asimétrica con forma de pera y es la estructura proximal del tubo digestivo dentro del abdo- men (fig. 25-2). La porcién del estémago que se une al esdfago se denomina cardias. E] esfinter esofagico inferior es una estructura anatémicamente indistinguible, pero fisiolégicamente demostrable, ubjcada en un punto proximal al cardias en la uni6n gastroesofagica (GE). En la porcin distal del est6mago se ubica el esfinter pildtico, que lo conecta con Ia porcién proximal del duodeno. El estémago estd relativamente fijo en estos sitios, pero su parte media es mévil. El segmento mis alto del estsmago es una porcién distensible de- nominada fondo, que se relaciona por arriba con el diafragma y con el bazo en Ja parte lateral. El Angulo de His es e] sitio en que el fondo gistrico se une con el lado izquierda de la unién GE. Por lo general, 935 Eséfago Cardias Piloro. Curvatura mayor Duodeno Antro pildrico Fig. 25-2. Regiones anatémicas del estémago. (Reproducide con permiso de Mercer DW, Liu TH, Castaneda A: Anatomy and physiology of the stomach, en Zuidema GD, Yeo C! feds}: Shackelfora's Surgery of the Alimgntary Tract, 5th ed., Vol. ll. Philadelphia: Saunders, 2002, p. 3} se considera que el limite inferior del fondo es un plano horizontal que pasa a la altura de la unién GE, distal al cual se ubica el cucrpo del cstémago. Este contiene la mayor parte de las o¢lulas parietales (oxinticas), aunque también existen en menor cantidad en el cardias y el fondo. El limite derecho del cuerpo gastrico to constituye Ia cur- vatura menor, con forma relativamente lineal, en tanto el limite i2- quierdo esté formado por la curvatura mayor de forma redondeada, En la incisura angular, la curvatura menor gira de manera subita hi cia la derecha y marca e] inicio anatémico del antro, que constituye el 25 a 30% distal del estémago. Los Grganos que rodean al estémago son higado, colon, bazo, pancreas y, en ocasiones, rifién (fig. 25-3). El segmento lateral iz- guicrdo del higado casi siempre cubre una parte considerable de Ja pared anterior del est6mago, En la parte inferior, el estémago se une con el colon transverso mediante el epiplén gastrocélico. La curva- tura menor esta unida al higado mediante el ligamento gastrohepati- co, tambign conocido como epiplén menor. Por atras del estémago se encuentran la retrocavidad de los epiplones y el pancreas. Circulaciones arterial y venosa El estémago es el segmento del tubo digestivo con mayor vascu- larizacién. Tanto e} flujo sanguineo al estmago como la profusion de redes anastométicas vasculares en la pared gdstrica son impresio- nantes. La mayor parte de! aporte sanguineo al estémago proviene del tronco celiaco a través de cuatro arterias nominadas (fig. 25-4). Las arterias géstricas izquierda y derecha forman un arco anastomé- tico que recorre la curvatura menor, en tanto que las arterias gastro- epiploicas izquierda y derecha forman un arco similar que recorre la curvatura mayor. La arteria mas grande que llega al estémago es siem- pre la géstrica izquierda, que por lo general se origina en cl wonco celiaco y se divide en las ramas ascendente y descendente a lo largo de la curvatura menor, En 15% de fos casos, la arteria gésiriea iz- quierda da origen a un vaso aberrante que se dirige por el Jigarnento gastrohepético (epiplén menor) hasta el lado izquierdo del hfgado. En raras ocasiones, este vaso constituye ha duica via de aporte antc- Hal a este lébulo del higado, por lo que su ligadura accidental podrfa producir isquemia del érgano con repercusién clinica, A la gastrica izquierda sigue en tamafio la gastroepiploica derecha, que se origina con relativa constancia en la arteria gastroduodenal, justamente por atrds de la primera porcién del duodeno. La arteria gastroepiploica izquierda se origina en la arteria esplénica y se une con la gastroepi- ploica derecha para formar el arco gastroepiploico, que se distribuye por la curvatura mayor. La arteria géstrica derecha por lo general se origina en la arteria hepatica, cerca del piloro y el ligamento hepato- duodenal, y se extiende en direccién proximal a lo largo del. segmen-936 SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUIGIA/CONSIDERACIONES ESPEC Hon Higado “once caliaco —gasrir (bale ee gastronepético (cove (evens géstrica, heptioa) Vesicula bia Ligamonto hepatoduodenal | Rinén derecho Ligamento gastrocblico Retrocavidad do los epiplones: to distal dl est6mago. En el fondo, alo largo de la eurvatura mayor proximal, ve encuentra las arterias y venus gstricas cotas, que pro- ‘vienen de Ia ciculacién esplénica, También se pueden encontrar ra ‘mas vasculares provenientes de Ia ciculacin fénica que irigan la pporcidn proximal del estmago, ‘Ariria pancreato ‘duodenal interior Arteria lecedtea ciricas Estémago {pared posterior) Fig. 25-2. Races antimicas del es: ton perma. Jas venas que drenan el estémage casi siempre son paralelas & las arterias, Las venas astra iaquierda (vena coronarie) y gistica ‘arson GO Yeo C1 eos Sacer Surgery ofthe Alenaty Tac 3 ett Priel Saunders. 2002.93) twinseeas) contienen varios neurotransmisores con accién colinérgi- ‘a, adrenérgicay peptidérgica ip. e.sustancia P y somatostatina}. Caractersticas histolégicas La pared del estémago tiene cuatro capas distintas: mucose. sub- mucosa, muscular propia y serosa (fig. 25-8), La capa interna del es ‘dmago es la mucosa, que esté formada por eeTulas epiteiales co- Jumnares de varios pos. Debaje de fa membrana basal de las eclulas epiteliaes se ubica Ia lamina propia. que contiene tejido conectiv, ‘vases sanguineos, ibras nerviosas y céulas inflanatoras, Pos debs Joe la lamina propia se encuentra una capa delgada de miseulo. de ‘nominada muscular de la mucosa. Juntos, epitlio, mina propia y ‘muscular de la mucosa, constituyen la mucosa (Hig. 25-9) El epitetio de la mucosa gastrica es columnar y posee glindulas. Una microgra fia obtenida mediante mieroscopio elecronico de barrido muestra la940 SCHWARTZ. PR Fig. 25-10. mncograta obtera con mioscopo electronica ce bao de a Superfoe gies AOU} opr Cor perma ce Assy SW, vay D Cy JM oath so Serovar ted} Peles of Surgery, 7 ed New York ‘Mecraunan 1999.0. 1181) ‘carpets lisa dela mucosa, interrampida por las aberturas puntiformes. de las glindulas géstrices (ig. 25-10), Las glindulas gastricas estan recubiertas con diferentes tipos de eslulas, que varian de acuerdo ‘con su biescin en el estémago (fig. 25-11 y cua 25-1). También ‘eisten eélulas endocrinas on Jas gHéndulas gistricas, Las ectulas ‘progenitoras de la base de ls glindilas se diferencian y seemplazan 8 Jas eelulas muertas de manera constante. A lo largo del estGmago, {el recubrimiento estéformado basicamente por eélulasepiteliales de superficie secretoras de moco que se internan en grado variable en fas criptas glandulares, Estas eSlulas también seeretan bicarbonato y son importantes en Ia protein del est6mago contra posibles lesio- nes debidas a ido, popsina y sustaneias iritamtes ingeridas (véase ‘me adelante), De hecho, todas las eélulas epiteliales del estOmago {con excepcin de las células endocrinas) contienen anhidrasa car- bonicay son capaces de product bicarbonate En el cardias, ls glandulas gésricas estén ramificadas y secretan sobre todo moce y biearboato, pero poco dcido. En el fondo y el ‘cuerpo las plandulas tienen forma ms tubular y tes cripas son pro- fundas. Las células paretlesy principales abundan en esas glindulas (ase fig, 25-11). Tambign se encuentran en ellas células secretoras {e histamina semejantes a ls células enterocromafines (estas EC) y clas D secretoras de somatostatina. Las céluls parietal secre- tan deido y factor intuinseco hacia la Iuz esrica, a la vez que bicar- bonato hacia e] espacio intercelular. La apariencia ultaestructural de esta clase de eélulas se caracteriza por Ia existencia de canalfeulos sectetores (invaginactones profundas de la membrana superficial) tubulovesieulas citoplismicas que alberpan la enzima ATP-asa de HYVK* del aparato productor de dcido (bomba de proiones) (Lig. 25-12), De igual manera en esia células las mitocondrias son muy bundantes. Cuando la célula parietal recibe un estfmilo, las tubule ‘esiculas eitoplisinicas se fusionan con la membrana del canaliculo secret, cuando cesa Ja produeci6y de ido, est proceso ve evierte Es posible argumentar que la nica sustancia realmente neoesaria que produce el estémago es producida por Ia cella parietal (es deci, el factor intinseco). Las eelulas porietales tienden a localizarse en la parte meuia de las glindulas que se ubican en cl cuerpo del estmago. Las oélulas principales (también lamadas cimégenas) seeretan pepsin6geno, que se activa en un pH menor de 2.5. Tendon a agn rota gastric cslules mucosas dela supeticie céluas paritales células mucosas ol ovelio| éiula argentatin cluias principales fig. 26:11. Glands gta del curpa del estbmagn (Reproducita con por I ce Aey SW, Buoy 0, Day Mk Saracen Swart 3 fe Proce of ‘Regen. ned New York McGrew 1999.0 1181) parse en la base de las gldndules géstricas v su forma es columnar baja. Las caraceristics uliraestructurales de las e€lulas principales comesponden a las de una clu sinteuizadors de proteinas: reticolo endoplésmico regoso abundante, aparato de Golgi sopranuclear y _grimilos de cimégeno en el spice (fig. 25-13), Cuando se les estim- Ja, estas células producen dos formas proenzimaticas de pepsindze- ro istinas en términos inmunolSgices: pepsindgeno I y pepsindgena 1, Las células principals tambien sntetizan lipasa Enel aniro, de nuevo las glindulas gastricas se ramiffcan, son me- os profundas, tienen pocas células parietales y presentan eélulas G secretoras de gastrina y célulss D sccretoras de somatostatina. En tela Ja mucosa gistrica existe diversas proporciones de células secretoras de hormonas (fig. 25-14). El anilisishistolbgice supiete que 3% de Jas edllas epiteials del estGmago normal esti constituido por eéulas ‘oxintieas (pirical): 44%, por células principales (cimégenas: 40%, por ess mucosas,y 3%, por células endocrinas. En témtins gene-‘Cundro 25. (Célula epiteiaes del extéunago Tipo de etal ‘Cus ravcoss eta superticle Caraclerticaswliroesructurals distntvas “Grins epicales aeumlades de hasta tm de de> ayestowaco | 941 Fanciones principales ‘Produccion de glucoproeinaneura y bicarbonao para ‘yl eta formar el gel que eur la superficie amuna) del ‘est6mago,netralzacién del dida close” (Cella mucosa de eels Grins Hetetogéneos de | 82 yam de dsmetrodispersos Célula progenitors dl resto de clus eptlisis det ‘ene coplastna ‘estémago; produceidn de ghcopresina; produccin ‘de pepsndgenos 1y (CBulaoximica (area JInvaginaciones dela membrana superficial caualielos: _Producein de Scio lob: proiccin de fotor tubulovesteuls; mitocondrias urerosas ‘nriaseco; produce de biestbonato Cala prinipal (rinse ples con ded mea y ast? um de Prvicron ce pepenigens 1 Iy de pass le: prin de Goatees apna se ‘ie ion cepa, "cre ee ellen SR ane cacy a ss iawn Tas ostlas principles: reculo endoplsmnico granular Produccin de pepsinogeno I Ducoateral extenso Calas eocrnns ‘Veisefigun 25-14 “Pap qe errs eri yr oa ce cel el eeu smd he ms wer y ep "uUNT: Repaid on pode Ann DA, Madara ce Ming SC Cola es) Pty of te Gaeta! Tra! Bales: Wiliams Wis. 198, p13 rales, el ano produce gastrina pero no fcido, en tanto que la poreiéy proximal de estémago produce Sido mas no gasiina: no obstante, tiene imporancia reconocer dos hechos: s) el borde entre] cuerpo y el anto se desplaza en direccign proximal al incrementars la edad (en particular en el lado que corresponde ala curvatura menor), yb) siem- re hay’ciera eanidad de célulasparietales en el antro. La submucosa es la espa que se localiza debajo de le mucosa y ‘contiene vasos sanguineas ramificados abundantes, conductos lint ticos, cokégena, eulasinflamatoras, fibras nerviosas auténomas ¥ <élulas ganglionares del plexo submucoso autdnomo de Meissner. De esta capa submucosa rica en colégena depende la resistencia de las anastomosis gastroinestinales. Tanto mucosa como submucosa se encuentran plisadasy forman los pliegues gdsricos macroscépi- 60s, que tienden a aplanarse cuando el estOmago se disiende. ‘Bajo la submucose se encuentra la capa museular propia (lam- bign denominads muscular extema), que es gruesa y est formada or una capa interna incompleta yas fibras se distribuyen en forma oblicua, una eape media completa con disposicién anular (que tiene cs Fig. 25:12, Caracas utraesructuals de aca prea fon). fee producti con perm de Antoni OA Madara J Purctorel anatomy of he ‘gatroesnal tact en Ming SC. Goldrian Hf: Patrobay of e Gasvorr tesa Tact 2d e. Batinere: Wham & Wiis, 1998p. 13}M= meccer 1a, CS = caatkulo sector T= alow ‘continuidad con la capa anular del esStago y el piloro).y una tercera ‘capa externa completa con disposicién longitudinal (que iene con ‘naidad coo la capa longinudinal del es6fago y el duodeno). En Ia nica muscular propia se localiza una extensa red de ganglis y ner~ ‘ios auténomos que constiuyen el plexo mientérico de Auerbach. Lacapa externa de estémago es la serosa, que también se deno- ‘mina petitoneo visceral. Este recubrimiento dota a las anastomosis gstricas de una considerable resistencia ala tens, Cuando los 1u- ‘mores que se originan en la mucosa penetran y rasyan In serosa es ‘comin que haya metéstasis peritoneales microsedpicas 0 macrases- picas, posiblemente debido a la diseminacién de células tumorales ‘que no ocurira com una serosa intact Asi, se considera que la serosa una especie de envoltura externa del estémage. ASPECTOS FISIOLOGICOS F] estémago almavena alimentos y facilis su digesti6n mediante va- rias funciones seeretoras y motrices, Ente Jas funciones secretoras nds importantes se encuentran la produccién de dcido, pepsina,fec- tor intrinseco, moco y diversas hormonas gastrintestinales (GD. ig, 2513. Caracerincas uroesmvenes ae un cE pena mde (Repro cn perms oe AronoN DA Neca A Fura ony oe Lgaivaneen tat en hag Sc. Golaran # jet Panay of te Gastar fel Tract 2nd ea otra. Wiens & Winans 1988. p13) AG = apa 30 (Gg: RER= ene endopasnco rugosa: GC= yale cecmsgere942 SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRLGICONSIDERACIONES ESPECIFICAS oe ce ose ee. 6 oe% 49% 29 uae Es a Figs 25-14, Clas ender det estomage. Repoaucids 14% re 19% Con pais oe Fela Gast seretan, en Fela Met ors SF leet Secengor and Ferdrar’s Gasroitestral and (ver ‘iease 2h ed Soda Seuncer, 2002, p 715) SE dios sates a le ertrcrorstines (Se sti: CE = cla fenteocrometn ie sewinina, D= saaosiztna = gaara [Entre sus funciones motives principales se pueden meneionar el al macenamiente de alimentos (rclajacién receptiva y adgptacién). rmolienda y mezela, vaciamiento controlado del alimento ingerido y sctvidadesinterprandiales periédicas de“ mantenimiento”. Secrecion de acido En el estémago, el acido clorhidrico acelera 1a degradaciéa tanto fisica como bioguimica (ésta, mediante pepsina) de los alimentos ingeridos. En un medio Scido, la pepsina y el icidofaciitan {a pro- tedlisis. El dcido géstrico tambien inbibe 1a proliferacion de las bas terias ingerdas, lo cual constituye un posible mecansmo protector ‘contr ls gastroenteritis intecciosas y los efectos nuticionaes cola terales de la sobrepoblacién de bacterias intestinales. Al entrar en el ‘duodeno, el dcido géstrico estitnula fa Tiberacion de seereina, Célula parietal La célula parietal secreta ido (fig, 25-15) cuando se estimulan tuno 0 més de los tres tipos de receptores de su membrana mediante Cielasa de adeno Luz gastrica Mucosa oxintica acetlcoline (proveniente de las fibras vagal). gastrina (de las c€lu- fas D}o histamina (de las células EC). La encima ATP.asa de H°/K™ es la bomb de protones. Se eneventa almacecads en las wbuloves {ulasintracetularesy constituye Ja via final comin para la seeseci6n Scida gésrica, Cuando la cella parietal es estimulada se produce un reacomodo de su citoesqueleto y se fusionan las tublovesiculas con la membrana apical del canalfculo secret. La unin de las subu ddades heterodiméricas de la enzima con las microvelosidades del ‘canaliculo seeretor da como resultado la secrecin de deido median te el intercambio de potasio extrcelular por hidrégeno intracelular No obstante trtarse de un proceso de natursleza neutra en cuanto a ‘carga clécrica requiere energia debido a que el hidrégeno se secreta fen contra de un gradiente de por lo menos un mln de veces mas fsrande, lo que explica que la parietal sea la céluta matnéera con ma- yor densidad de mitocondrias (eonsttuyen alrededor de una tercera parte de su voloruen), Duane la produccin de écido, el sodio y el ‘loro también se secretan hacia el canaliculo a través de eanales se parados, Yo que aporta potasio para Ia funcion de Ja ATP-asa de HAC" y cloro para imercambiar por hidrSgeno. Fig. 25-15. Corel de secresin de dda enix (eta porta. Reproducia con permiso de Meter Du bu Tt catane & Antony ar pyiay Of te stomach, on Zudema GD, Yeo O) fas! Shacketinds Surgery ef the Nirenaty Tact. 5th ets Vol t, Piadeiona: Sauncer, 2002, p 3) Fic fostolpasa ©El est6mago humano normal contiene aproximiadamente mil mi- ones de eelula paritales y la produceion total de écido géstico es proporcional a la masa de est tipo de eéllas. Los potenes faemacos Inhibidores de Ia bomba de protones bloquean en forma ireversible Ja funcién de la molécuta ATP-asa de H'/K". Para que tengan efecto Se deben unir Is enzima activa y dan mejores resultados cuando se ingieren antes © durante una comida (el momento en que ta célula ‘parietal se estimula). Cuando se suspende e] tratamiento con inhibi dores de la bomba de protones se recupera la capacidad para Ia se= erecién de fcido debido a que se sintetizan nuevas moléeulas Je ATP-asa de HA", Las hormonas gastrina e histamina, asf como el neurotransmisor avetlcolina, estimulan a la célula parietal para que produzca acid ‘lochidrico (fig. 25-15). La gastrna se une a los receptores del tipo colecistocinina B (CCK) y la aceilcolina se une a los receptores rmuscarinicos Ms, Ambas sustancias estimulan ala fosfolipasa C a través de un mecanistoo lgado a la proteins G, que induce up ineze- ‘mento dela produccién de tifstato de inositol (IPs) mediante la de- sradacién de fosfolipidos de la membrana. El IPs estimula I libera- cidn de calcio de los depésitos intracelulares, que activa las cinasas de proteina y la bomba ATP-asa de H°/K" La histamina se une a su receptor especifico tipo 2H), que estimuls a Ia ciclasa de adenilato ‘mediante un mecanisino ex el que participa la protea G. La activa- ‘ign de la ciclasa de adeallato results en un incremento de la concen trscion de monofosfato cclico de adenosina (AMP), que activa va- Fas cinasas de proteina, con Jo cual se incrementsa fos aiveles de fosfoproteinas y se activa ta bomba de protones. La somatostatina ‘que secretan as células D se une asus receptores de membrana € bbe la activacion de la ciclasa de adeniato mediante una proteina G inhibidora. Secreci6n fisioligica de acide La ingesta de alimentos consti el estimulo fisioligic para la secreciGn de decid (fig. 25-16). La respuesta de secrecidn de dcido aque se desencadena después de Ia alimentacién se describe en forma tradicional en tes fases: cefélica, pistrica e intestinal. La fase cei ‘640 vagal comicnza cuando se piensa en comida o bien se mira, hue Te o prucbs ésta, Estos estimulos aotivan varios centos eortcales & hipotalimieos (pe. tracto solitario, nlcleo motor dorsal y comple: jo dorsal del vago), cayas seBales se wansmniten hacia el estémago ‘meiante las fibeas vagales. Estas liberan acetilolina, que estimula a Jas eélulas semejantes alas élulas enterocromafines (célules EC) y patietales. Durante a fase cefilica se produce mayor cantidad de scido por unidad de tempo que durante las otras dos fase, pero es le més corts de todas. De est forma Ia fase celica aporta como m- imo el 30% de la produccidn total de dcido en respuesta & una co- mid. Cuando se fingen las maniobras de slimentacion (masticar y producir saliva) se estimula la secrecin de deido gistrico solo me- Bante la fase cefélica, pero la produccidn s6lo se apcoxima 4 1a mi- tad de la que se produce cuando se administra por via intravenosa, pentagastina ohistamina ‘Cuando la comida legal est6mago, comienza la fase gastrca de la secrecion de ido, Esta fase persist hasta que el estomago s¢ Yar fay apora cerca de 60% dela secrecin tox de deido en respuesta a Jos alimentos. La fase gistrica de secrecién dcida tiene varias compo- nentes. Loy sminoseidos y peptides pequellos estiulan directamente 1s células G del anim para que secreten gatring, que pasa al torrente ‘sanguine y por esta via lege a as celulasparietales para estimular Ia sectecidn de deido por medio de un mecanismo endocrino. Por otra parte, la distension de la porcin proximal del est6mago estimula la scctecin de feido a través de un arco reflejo vagovagal que se elim tna mediante vagotomfa troncal o supetseletiva La distension del an tro también estimuls Ia seerecin de gastrina eg esta region del est ‘mago. La acetilcolina estirula la liberacign de gastrina, que a su ver stimula la iberacin de histamina de as elulas EC. 2srestomaco 943 ae == ean: Gastrina win Acoticalina Histamina Fig. 25-16. Convo) ssnbgko del secretin de dodo feprocucca con perma (rer DA, Us TH, Cataneas A Aeon ane pple othe sah ‘ices 60. Ye C! lec scents Surgery of te Abrarery Tac. the edit Patan Sudan 2002 p. 3) SCE = venga ace erect La fase intetinal de la secrecisn gésticn todavia no se conoce en ‘0 totalidad, Se oree que esté mediada por una hormona que ain no) se descubrey es iberada por la mucosa del Intestino delgado proxi- mal en respuesta @ la presencia de quimo en Ia luz intestinal. Esta fase comienra cuando s inieia el vaciamiento del alimentoingerido desde cl estémago y persste en tanto los nutrimentos permanezean, cen el intestino delgado proximal, A esta fase se debe 105% de la pr:

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