ndice

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Introduccin y Epidemiologa
Definicin de Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)
Factores de Riesgo
Patogenia
Etiologa (De acuerdo a Grupo Etario)
Manifestaciones Clnicas (De acuerdo a Grupo Etario)
Diagnstico
- Examen Fsico
- Radiologa
- Exmenes Complementarios
8. Tratamiento
9. Complicaciones: Derrame Pleural Paraneumnico
- Definicin
- Etiologa
- Fisiopatologa
- Criterios Diagnsticos
- Tratamiento
10. Prevencin

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Y DERRAME PLEURAL

1. Epidemiologa
-La neumona adquirida en la comunidad es una de las patologas infecciosas ms frecuentes y
potencialmente graves que afecta a la poblacin infantil a nivel mundial (sobre todo en los nios
<5aos) y en especial en los pases en vas de desarrollo, rivalizando con la diarrea como causa de
muerte. La Organizacin Mundial de la Salud estima la existencia de 150.7 millones de casos de
neumona por ao en menores de 5 aos.
-La informacin sobre la tasa de ataque poblacional de NAC bacteriana disponible en los pases de Amrica
Latina es escasa. Segn un informe de OPS, en 1999 fallecieron 550,000 nios < de 5 aos en
Latinoamrica y el Caribe; en 80,000 de ellos el diagnstico de defuncin fue IRA (NAC 85%). La
etiologa fue predominantemente bacteriana, con predominio de S. neumona; la poblacin ms
afectada fue la ms depravada social y culturalmente.
-Venezuela no escapa de este contexto; la poblacin ms afectada es la menor de 5 aos y en especial, los
menores de 1 ao. Con respecto a la Mortalidad, de un total de 11.931 muertes que ocurrieron en el ao
2006 en pacientes menores de 15 aos, 569 (4,77%) fueron por neumona, ocupando el quinto lugar
entre todas las causas de muerte en pacientes peditricos.
-Esta realidad la ha convertido en un problema de salud pblica que obliga a buscar estrategias que
optimicen su diagnstico y tratamiento precoz. El mdico que se enfrenta a un nio con neumona debe
tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o factores predisponentes, el estado de
inmunizaciones y realizar los exmenes pertinentes (laboratorio, radiografa de trax) para iniciar un
tratamiento apropiado.
2. Definicin de NAC
La neumona se define como una infeccin aguda del parnquima pulmonar manifestado por la aparicin
de fiebre, sntomas y signos respiratorios, ms la evidencia de un patrn radiolgico anormal en la
radiografa de trax. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente
extrahospitalario o que se manifiesta durante las primeras setenta y dos horas de una hospitalizacin o 14
das posteriores al egreso hospitalario.1

SUJETOS QUE CONVIVEN EN LA COMUNIDAD

A diferencia de la Neumona Nosocomial, que es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas

SIN HOSPITALIZACIN
EN LOS
LTIMOSde
7 DAS
despus del ingreso,
sin que estuviese
en perodo
incubacin o aquella que se presenta menos de 7
delAPARECE
48 72 HORAS
DESPUS
das luego
egreso hospitalario
por otra
causa.DE SU INGRESO AL HOSPITAL
3. Factores Predisponentes
La mortalidad por NAC en la infancia, en particular de etiologa bacteriana, ha disminuido en las ltimas
dcadas gracias a la identificacin y difusin de los principales factores de riesgo de NAC severa. Varios
factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad de la neumona en los nios, tales como:
Prematuridad
Desnutricin,
Desnutricin la desnutricin severa disminuye la inmunidad humoral y celular e incrementa la
frecuencia de la NAC severa. A propsito, la alimentacin exclusiva al pecho materno durante los
primeros meses de vida es un factor protector contra la NAC severa. La leche materna es la nica
fuente de IgA 11S secretora, inmunoglobulina que evita la adherencia de virus y bacterias al epitelio
respiratorio y funciona como anticuerpo especfico.
Bajo nivel socioeconmico, el hacinamiento, favorece la colonizacin nasofaringea de grmenes
patognicos.
Exposicin pasiva al humo de cigarrillo,
cigarrillo el humo de cigarrillo compromete los mecanismos defensivos
naturales pulmonares por alteracin de la funcin mucociliar y de la actividad del macrfago,
aumentando el riesgo de neumona en nios.
Enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunolgico, los
nios con
l
enfermedades subyacentes como displasia broncopulmonar, reflujo gastro-esofgico, asma, cardiopata
congnita y con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, corren un riesgo alto de complicaciones
por NAC. Similarmente, los nios con enfermedades neuromusculares o convulsiones estn en riesgo de
neumona aspirativa.
Asistencia a Guarderas, los nios <2 aos,, presentan mayor riesgo de infeccin por neumococo.

4. Patogenia
La colonizacin del tracto respiratorio superior con bacterias patgenas es comn en nios sanos y
representa un requisito previo para que estos
agentes infecciosos penetren al tracto
respiratorio
inferior.
La frecuencia
de
colonizacin est influenciada por factores
como la edad, grupo tnico, asistencia a
guarderas y localizacin geogrfica.
La neumona en el periodo neonatal puede
ocurrir como resultado de infeccin o
colonizacin de la nasofaringe o conjuntiva
por organismos encontrados en el tracto
vaginal materno.
Para que se produzca infeccin, existen
factores propios del agente agresor y
condiciones del husped que permiten el
desarrollo de la misma.
Entre los factores del agente agresor, se
encuentra el tamao del inculo y la
virulencia del mismo y con respecto al
husped, podemos citar, la indemnidad de
los mecanismos defensivos y el estado
nutricional e inmunolgico, factores estos
que debe vencer el agente causal para llegar
a las vas areas inferiores, ya sea por va
inhalatoria, hematgena o aspiracin.
Una vez vencidas las barreras naturales de
defensa, el agente agresor accede al alvolo
donde interacta con el macr- fago alveolar,
clula fagoctica residente, estimulando la
activacin celular y liberacin de mediadores
pro y anti-inflamatorios, destinados a controlar la infeccin, ocasionan dao tisular y lesin endotelial con
aumento de la permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatolgicas de la neumona:

la primera, de congestin, dura 24 horas y est caracterizada por una vasodilatacin con escape
de fluidos y neutrfilos al alvolo.
La hepatizacin roja involucra el depsito de fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina
que atraviesan los poros de kohn y extravasacin de glbulos rojos.
La hepatizacin gris se caracteriza por la presencia de tapones fibrinosos que contienen clulas
degradadas en los espacios alveolares.
La fase de resolucin se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los
macrfagos.

5. Etiologa

Etiologa Identificar la causa de las neumonas en nios no es fcil y con frecuencia no conocemos el
agente causal. En nuestro pas, al igual que a nivel mundial, la etiologa permanece desconocida en un
porcentaje importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera emprica.
Los virus son la causa de la mayora de las neumonas en los nios (entre 27 y 62%), y son ms
comunes en los menores de 2 aos. Los virus capaces de producir neumona con mayor frecuencia
son el VRS, Rinovirus, Adenovirus (especialmente los serotipos 3, 7, 215), Parainfluenza 1, 2, 3,
Influenza A y B. Desde el ao 2001, el Metapneumovirus humano (un paramyxovirus) est
reconocido como agente etiolgico comn de infeccin respiratoria baja en nios. Hoy da este virus
ha sido implicado en casos de bronquiolitis, croup, neumona y como causante de exacerbaciones de
asma.
El papel de las bacterias como causa de neumona est bien documentado por estudios de puncin
pulmonar. Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de
neumona. Siendo el Streptococcus pneumoniae la causa ms comn de neumona bacteriana
adquirida en la comunidad, por supuesto, tambin se ha confirmado la importancia de otros patgenos
como Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae. Sin embargo, la frecuencia de cada uno de
ellas vara de forma importante en funcin de la edad del paciente, as pues, por ejemplo:
-

En los recin nacidos, los agentes causales ms frecuentes son el Streptococcus grupo B y las
Fuent
bacterias entricas gram negativas.
e:
En los lactantes, es importante recordar
a los agentes causales del sndrome de neumona
Pautas
afebril del lactante, como Chlamydia trachomatis.
de
tratami
En los escolares y adolescentes, el Mycoplasma
pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae
ento
ocurren con mayor frecuencia.

antibac
teriano
Aqu se evidencia ms claramente la frecuencia deinicial
cada uno de los agentes causales de acuerdo al grupo
en
etario del paciente:
pacient
es
peditri
cos
hospita
lizados.
Botica
Revista
Mdica
Digital
N 16.
Caraca
s,
Venezu
ela.
2013.
2
Conse
nso de
la
Socied
ad
Latinoa
merica
na de
Infectol
oga
Peditri
ca
(SLIPE)
sobre
S. pneumoniae: Coco Gram-positivo, posee una Neumo
cpsula polisacrida que permite clasificarlo en 91 ST;
na la fagocitosis por leucocitos polimorfo-nucleares y
constituye el principal factor de virulencia al evadir
Adquiri
macrfagos. Es la bacteria que con mayor frecuencia
produce NAC con consolidacin en lactantes y
da en
preescolares.
la
Comuni
dad NAC en una proporcin baja de la poblacin infantil
Hib: Cocobacilo Gram-negativo encapsulado, causa
(NAC).
desde que se implement la vacunacin universal con
la vacuna conjugada especfica.
Septie
mbre,
2010

S. aureus: Coco Gram-positivo que coloniza piel y mucosas en el 30-50% de los adultos y nios sanos; se
transmite por contacto directo entre las personas. Clnicamente debuta como una NAC rpidamente
progresiva, asociada a elevada mortalidad.
Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de neumona cursan con infecciones mixtas (virusvirus, bacteria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la identificacin de un agente potencialmente
causal de la neumona, no descarta la posibilidad de la contribucin de otro patgeno a la enfermedad24.
La coinfeccin virus-bacteria es particularmente frecuente en los nios menores de 2 aos de edad,
apoyando la idea que las infecciones virales pueden predispone a la colonizacin e invasin bacteriana de
la va area. Por otro lado, aunque la mayora de los casos se produce por microorganismos, existen varias
causas no infecciosas, como la aspiracin de alimentos o de cido gstrico, de cuerpos extraos, de
hidrocarburos y de sustancias lipoideas, las reacciones de hipersensibilidad y la neumonitis inducida por
frmacos o por radiacin.
6.- Manifestaciones Clnicas
Las Manifestaciones Clnicas de la Neumona Adquirida en la Comunidad van a depender
principalmente de la edad del paciente, as como del agente causal que las produzcan, es decir, si la
Neumona es Vrica o Bacteriana.
De acuerdo al agente causal,
causal tanto las Neumona Bacterianas como las Virales vienen precedidas,
habitualmente, por unos das con sntomas de Infeccin Respiratoria Alta, como por ejemplo Rinitis y Tos,
producto de la irritacin de las vas areas. Y pese a que no existan elementos clnicos que permitan
diferenciar en forma precisa una Neumona Viral, de una Neumona Bacteriana, es importante destacar,
que las Neumonas Virales, generalmente inician con prdromos de 2 a 4 das con congestin nasal,
dificultad respiratoria, hiporexia, acompaadas de aumento de la temperatura corporal, pero en ms bajos
grados centgrados (<38C) que en la Neumona causada por Bacterias, la cual se acompaa de elevacin
de la temperatura >39C, que expresa la respuesta inflamatoria al proceso infeccioso, con escalofros, e
incluso, dolor torcico, en caso de irritacin pleural, adems de ser un cuadro de inicio ms rpido.
De acuerdo a las manifestaciones clnicas segn la Edad,
Edad es importante resaltar que, la TAQUIPNEA
es el hallazgo habitual y, la evidencia clnica ms confiable como predictor de una Neumona Adquirida en
la Comunidad, ya que sta (La Taquipnea) es la respuesta fisiopatolgica a la hipoxemia producida por la
alteracin del intercambio gaseoso a nivel del alvolo; y por tanto, cuando sta aumenta se traduce
clnicamente como: Dificultad Respiratoria con Retraccin de la base del Trax en inspiracin o Tiraje
subcostal, intercostal y supraesternal. Si esta hipoxia no se compensa, el paciente posteriormente
presentar Cianosis, Aleteo Nasal y, posteriormente reacciones de alarma como: taquicardia o bradicardia,
hipotensin o hipertensin, obnubilacin, convulsiones, coma, y hasta compromiso del estado general, que
incluyen: somnolencia o irritabilidad, palidez, fascies ansiosas, vmitos, epigastralgias y dolor abdominal,
por distensin abdominal, ya que el nio traga aire.
Es por ello, que la OMS estableci criterios de taquipnea de acuerdo a la frecuencia respiratoria
segn el grupo etario:
EDAD
TAQUIPNEA
< 2 meses
>60 rpm
2-12 meses
>50 rpm
1-5 aos
>40 rpm
En el caso de los RECIN NACIDOS, la Neumona se presenta como parte de un sndrome de Sepsis,
con manifestaciones poco especficas, tales como: hiporexia, vmitos, distensin abdominal, irritabilidad,
letargia, hipotermia y, por supuesto, grados variables de compromiso respiratorio: como taquipnea,
apnea, tiraje, quejido, cianosis y aleteo nasal.
En LACTANTES y PREESCOLARES, la Neumona suele presentarse como una complicacin de una Infeccin
respiratoria previa que cursaba con fiebre baja y que, sbitamente inicia con fiebre elevada con
empeoramiento del estado general, aunque tambin puede presentarse fiebre sin foco, caracterstica de la
NAC neumoccica. Generalmente estos pacientes presentan taquipnea, dificultad para respirar, con uso de
msculos accesorios o tiraje, y tos, la cual si est presente es escasa y hmeda, asimismo, presentan
hiporexia, irritabilidad y es frecuente la aparicin de meningismo, con imitacin de una infeccin del
sistema nervioso, sobretodo en Neumonas del Lbulo Superior. Cabe destacar que algunos lactantes con

una neumona bacteriana sufren sntomas digestivos, como vmitos, diarrea, anorexia y distensin
abdominal secundarias a un leo paraltico.
En Nios >8 AOS y ADOLESCENTES, inicia la Neumona tras una infeccin respiratoria alta, seguida de
escalofros de inicio sbito, con aumento de la temperatura corporal (>39C), asimismo hay presencia de
tos, la cual puede tornarse productiva con esputo denso, es frecuente que el paciente refiera dolor
torcico, en particular durante la inspiracin (Puntada de Costado)
7.- Diagnstico
Para realizar un diagnstico correcto de un paciente con Neumona Adquirida en la Comunidad, es
fundamental que el mdico realice una completa historia clnica con su respectiva anamnesis, as como un
buen examen fsico detallado, confirmando el diagnstico, a travs de estudios complementarios que
soporten el mismo; por ello, el mdico debe:
-Realizar una Historia Clnica: completa con una adecuada y detallada anamnesis. Esto es de vital
importancia porque, a travs de la misma se puede tener una impresin del posible agente causal de la
Neumona, as como la severidad de la enfermedad. Todo esto, mediante la obtencin de datos
importantes como la edad del paciente y los factores que predisponentes a la enfermedad, como lo
mencion la compaera: la procedencia, los antecedentes de alguna infeccin respiratoria alta
reciente, la prematuridad, el estado nutricional, el esquema de inmunizacin, la asistencia a guarderas,
el contacto con personas enfermas o animales, y por supuesto, tomar siempre en cuenta las
manifestaciones clnicas de una NAC, tales como: la presencia o no de fiebre y tos, dificultad para
respirar, tiraje de msculos accesorios, la hiporexia, taquipnea, cianosis, dolor torcico, as como signos
y sntomas asociados (Vmitos, Dolor Abdominal, Irritabilidad, etc).
-Realizar un Examen Fsico: Tomando en cuenta las maniobras semiolgicas, como:
-Inspeccin
Inspeccin: Un paciente con NAC, se encuentra en regulares condiciones generales, y dependiendo de la
severidad de la enfermedad puede evidenciarse: facie ansiosa o irritable, con cianosis peribucal o palidez
cutnea mucosa. Al examinar el trax al descubierto, este se puede observar simtrico o asimtrico por
limitacin del hemitrax afectado, asimismo, retraccin de trax y tiraje subcostal, intercostal y
supraesternal, Aleteo Nasal y Taquipnea.
-Palpacin
Palpacin: Se palpa Hipoexpansible, con frmito Vocal Aumentado producto de la consolidacin.
-Percusin
Percusin: Presencia de Matidez en el rea afectada.
-Auscultacin:
Auscultacin: Murmullo Vesicular Disminuido o Abolido en ambos campos pulmonares o en lugar de la
consolidacin, con presencia de estertores, crepitantes, y soplo tubario, ambos al final de la inspiracin.
Asimismo, la presencia de broncofona y de pectoriloquia fona, son variables. Es importante resaltar que
en las fases iniciales de la Neumona, puede encontrarse una auscultacin pulmonar normal.
-

Pruebas Complementarias:

-Estudios de Imagen:
Radiologa Simple de Trax: Este examen es fundamental para el diagnstico de una NAC, ya que adems
de permitir evaluar la localizacin de la misma, tambin permite evidenciar su extensin, evolucin e
incluso presencia de complicaciones. Es importante realizar a todo paciente un Radiologa Simple de Trax
de pie, en las proyecciones anteroposterior y lateral; ya que esta ltima permite visualizar mejor las reas
afectadas difciles de detectar en la proyeccin frontal.
Los hallazgos radiolgicos pueden ser divididos en un patrn intersticial y uno alveolar, pudiendo
existir una superposicin de ambos:
PATRN INTERSTICIAL: Generalmente es producido por Virus, aunque tambin puede ser producido por
bacterias. Las infecciones virales usualmente producen signos de atrapamiento areo con descenso de los
hemidiafragmas, densidades intersticiales perihiliares bilaterales multifocales y parches de atelectasia.
PATRN ALVEOLAR: Es el ms comn y es de etiologa bacteriana, donde hay presencia de una
condensacin lobar o segmentaria, es decir, compromete los alvolos de un lbulo o segmento pulmonar

en forma global y afecta tanto el espacio areo como el intersticio, o bien la presencia de broncograma
areo.
Cabe destacar que el patrn radiolgico orienta, pero no puede determinar el germen causal ni
diferenciar una neumona bacteriana de una viral.
Tomografa y Ecosonograma de Trax: No es de uso rutinario, pero puede ser particularmente beneficioso
en los casos en los cuales hay mltiples anormalidades torcicas superpuestas, para evaluar la presencia y
extensin de las lesiones pulmonares, o bien de las complicaciones consecuentes a la patologa.
-Estudios de Laboratorio: Se pueden clasificar en Inespecficos y Especficos
PRUEBAS INESPECFICAS
Hematologa Completa: La presencia de leucocitosis (>15000/mm3) con neutrofilia (>70%) orienta el
diagnstico de que se trate de una etiologa bacterina, aunque un conteo leucocitario puede ser normal; y
una leucocitosis muy elevada (No supera los 20000/mm3) con linfocitosis son sugestivas de infecciones
por virus o bacterias atpicas.
Reactantes de fase aguda: La Velocidad de Sedimentacin Globular y la Protena C Reactiva son de baja
sensibilidad y especificidad para diferenciar etiologa bacteriana de viral. Por ejemplo, cuando la VSG es >
de 30 mm en la 1 hora, orienta hacia un proceso inflamatorio sistmico, sin embargo, no es concluyente
para diferenciar entre etiologa bacteriana y viral. Mientras que la Proteina C Reactiva cuantitativa orienta
hacia un proceso inflamatorio INFECCIOSO, pero cuando es > de 40 mg/L; no es concluyente pero s
orientadora para diferenciar etiologa viral de la bacteriana.
Procalcitonina: La determinacin de esta molcula precursora de calcitonina, ha sido evaluada como un
marcador potencialmente til para distinguir entre una infeccin viral y bacteriana. La Procalcitonina se
eleva (> 0.25 g/ml) ante procesos infecciosos bacterianos, ms no en infecciones virales o en cuadros
inflamatorios de origen no infeccioso.
PRUEBAS ESPECFICAS
Cultivos: El diagnstico definitivo de una infeccin bacteriana pasa por el aislamiento del germen en la
sangre, en el derrame pleural o en el pulmn. Mediante un hemocultivo, puncin lumbar, cultivo de
esputo, etc.
Serologa Especfica: Consiste en el diagnstico definitivo de una infeccin viral, y se basa en determina
anticuerpos frente a diversos patgenos Esta tcnica diagnstica es laboriosa, lenta y no suele ser til en
la clnica, porque la infeccin suele resolverse antes de la confirmacin serolgica. El estudio serolgico es
til desde el punto de vista epidemiolgico para definir la incidencia y prevalencia de los distintos
patgenos virales respiratorios.
8. Tratamiento
La mayora de los nios con NAC se manejan ambulatoriamente. Cuando presentan Indicadores clnicos de
gravedad o si el ambiente familiar no asegura el cumplimiento del tratamiento (ya sea porque hay
imposibilidad de adquirir el tratamiento o vive lejos y es por tanto de difcil seguimiento); o bien hay
deteccin temprana de empeoramiento clnico, deben hospitalizarse. Entonces, entre los rasgos clnicos
y/o de laboratorio mandatorios de hospitalizacin se encuentran2:

Breve Descripcin de cada criterio: La elevada mortalidad de la NAC en nios < de 3 meses obliga
a categorizarla como grave, independientemente de su presentacin clnica; estos nios deben
hospitalizarse y recibir ATB por va parenteral 2. Patologa de base que pueda condicionar una
evolucin grave de la neumona (ej. enfermedades cardiopulmonares, sndromes genticos,
metablicas o enfermedades que puedan alterar la respuesta al tratamiento como las
inmunodeficiencias); Deshidratacin o rechazo de alimentacin oral e incapacidad de alimentacin;
Falta de respuesta al tratamiento (empeoramiento o no respuesta al tratamiento mdico en 48 a
72 horas); Complicaciones (ej.: derrame/empiema pleural.3
Ahora bien, inicialmente la NAC es tratada de forma emprica 3. Por lo que, la eleccin del antibitico a usar
debe instaurarse basado en la frecuencia de patgenos segn el grupo de edad, patrones de resistencia
local, presentacin clnica, severidad, condiciones del husped y datos epidemiolgicos. Posteriormente se
seleccionar el antibitico especfico si se conoce el germen y la sensibilidad. 1
(Do

sis
Entonces, (y de acuerdo a la informacin disponible de:
de estudios sobre la etiologa de las NAC en los nios),
entre las opciones de tratamiento antimicrobiano de
Ma acuerdo a los diferentes grupos de edad, se tiene
nua
que:

l de
Ant
EDAD <1 MES=En las primeras semanas de
vida (< 1 mes) los patgenos bacterianos ms
ibi
frecuentemente responsables son los sealados tico
anteriormente (Ver cuadro de Agentes Etiolgicos ms
s
frecuentes segn grupo etario). Por lo que, el esquema
ATB emprico electivo inicialmente podra ser
en podra ser tratado con un -lactmico (-L) como
ampicilina ms cefotaxima; o alternativamente
Ped
ampicilina ms un aminoglucsido tipo gentamicina
o amikacina, o bien, ampicilina ms una
iatr
cefalosporina de 4ta Generacin como Cefepima.
Para los pacientes con sospecha de una
a.
neumona por aspiracin (trastornos convulsivos,
Soc enfermedades neuromusculares), se recomienda
ied
cobertura para anaerobios asociando o indicando
el uso de amoxicilina-cido clavulnico,
ad
ampicilina-sulbactam o clindamicina.1, 2, 4En Ven
casos que se sospeche infeccin por Staphylococcus
aureus debe agregarse una droga de espectro ms
ezo amplio, cambiando Ampicilina por Vancomicina
o Teicoplanina, en combinacin con una cefalosporina
de tercera generacin. 1 , 4
lan
a
1ra OPCIN
2da OPCIN
(L
de
Pue
as Ampicilina 100-200mg/kg/da
ricu
doc/12-8-6hs i.v + Amikacina 7,5Ampicilina 100-200mg/kg/da ltur
20mg/kg/da c/24-12-8hs i.v
sis
ay
c/12-8-6hs i.v + Cefotaxima 100-Ped

va
150mg/kg/da c/12-8-6hs, i.v
iatr
ria Ampicilina 100-200mg/kg/da
a.
r c/12-8-6hs i.v + Cefepima 50Car
100mg/kg/da c/12hs
n
aca
EDAD
ENTRE 1 Y 3
SOSPECHA DE
sse
, SOSPECHA DE I. por S. AUREUS
MESES=En
el grupo etario
BRONCOASPIRACIN
g
entre 1 y 3 Amoxicilina/ cido Clavulnico Ven
meses,
los
ezu
n Vancomicina 15-45mg/kg/da
agentes
etiolgicos
ela.

pe
c/24-18-12-8hs +Cefotaxima 100Clindamicina 10-30mg/kg/da 201
so
150mg/kg/da c/12-8-6hs, i.v
4)

c/12-8-6hs i.v
y
predominantes de la NAC son los ya sealados.
ed El tratamiento emprico inicial debe incluir
cefotaxima o ceftriaxona y ampicilina; esta ad
ltima porque aunque la L. monocytogenes es poco
frecuente en Venezuela, la literatura internacionalen
la reporta como agente causal 4. Y en casos que se
sospeche infeccin por Chlamydia trachomatis
(por ejemplo, cuando la evolucin clnica es
d
subaguda, con tos persistente y afebril): debe asociarse
Macrlido a cualquiera de las opciones 2.
as
Como otra alternativa de tratamiento, puede usarse
de ampicilina ms un aminoglucsido, o bien,
ampicilina ms una cefalosporina de 4ta Generacin
como Cefepima, ms el macrlido de
l
ser necesario.
ni
o
En NAC severa con sospecha o confirmacin de infeccin
por S. aureus, debe agregarse una droga anti.)
estafiloccica, como ya mencionamos (lo mismo: en caso de sospecha de broncoaspiracin se debe
seguir la indicacin ya dada).2, 4

(D
2da OPCIN
osi
Ampicilina100-200
s
Ampicilina100-200
mg/kg/da c/6-8h iv +
de:
Ma
mg/kg/da c/6-8h iv +
Gentamicina5-7 mg/kg/
nu
Cefotaxima 100-300 mg/kg/da
da c/8h iv
al
c/6-8h iv

de

Ant
ibi
Ampicilina100-200
Ampicilina100-200
mg/kg/da c/6-8h iv + Ceftriaxona 50-75tic
mg/kg/da c/6-8h iv +
os
mg/kg/da c/12-24h iv, im
Cefepima100-150 mg/kg/da c/8-12h iv
en
Ped
SOSPECHA DE I. por C. TRACHOMATISiatr
SOSPECHA DE I. por S. AUREUS
a.
Soc
Vancomicina40 mg/kg/da c/6-8h, iv
ied
ad +Cefotaxima 100-300 mg/kg/da c/6-8h
Ve
iv
nez
Eritromicina 15-50 mg/kg/da c/6h iv
ola
SOSPECHA DE BRONCOASPIRACIN

na
Claritromicina 15mg/kg/da c/12hs de Amoxicilina/ cido Clavulnico 90-120
Pu
mg/kg/da c/6-8h iv
eri

cul
Clindamicina
30
mg/kg/da
c/6-8h vev
tur
ay
Ped
iatr
a.
-EDAD > 3 MESES Y 5 AOS=Los nios > 3 meses
a 5 aos de edad con NAC leve a moderada se
Car
pueden manejar en forma ambulatoria; los casos de moderados a severos pueden requerir
aca
hospitalizacin ya que el riesgo de muerte es mayor2. Despus de la introduccin de la vacuna anti-Hib
s,
conjugada, se ha observado que la gran mayora
Ve de los casos de NAC bacteriana en los nios > 3
meses a 5 aos de edad son causados por S.
nezpneumoniae(Independientemente de haber recibido
uel
esquema de inmunizacin para Streptococcus pneumoniae
acorde a edad).2, 4
a.
20
1- Dado que la mayora de estos casos son causados
por S. pneumoniae y han recibido un esquema
14)

1ra OPCIN

vacunal completo contra Hib, podrn ser tratados con ampicilina a dosis elevadas para cubrir
cepas con sensibilidad disminuida a penicilina; Se recomienda ampicilina 300-400 mg/kg/da, c/6
h por va IV.2, 4

2- En pacientes sin inmunizacin vs Hib y con NAC que no responde al tratamiento inicial con un -L,
es conveniente indicar amoxicilina o ampicilina + inhibidor de -lactamasa. 2, 4
3- En caso de factores de riesgo para infeccin por Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina
(Por ejemplo, tratamiento con betalactmicos en los ltimos 2-3 meses, asistencia a guardera, edad
< de 2 aos, entre otros) puede usarse Penicilina Cristalina o ampicilina a altas dosis
(Ampicilina 300-400 mg/kg/da c/6-8h iv o Penicilina Cristalina 400.000 U/Kg/da, c/6 h. por va
IV) o Cefalosporina de 3a generacin (Cefotaxima o Ceftriaxona).2, 4
4- Cualquiera de las opciones puede o no asociarse Macrlido si se sospecha Mycoplasma
pneumoniae.4
Lo anterior, en cuanto al tratamiento antibacteriano inicial en pacientes peditricos hospitalizados.4
Ahora bien, cuando se decide manejar la NAC ambulatoriamente, la droga de primera lnea es la
amoxicilina a 80-90 mg/kg/da, c/8 h, VO.1, 2, 3, 5 En nios sin vacunacin previa contra Hib o con un
esquema incompleto o desconocido, lo aconsejable es el tratamiento con amoxicilina +inhibidor de
-lactamasa. Los pacientes manejados ambulatoriamente deben controlarse a las 24-48 h de iniciado
el tratamiento; si existiera empeoramiento clnico o radiolgico, o persistencia de la fiebre por ms de
48 h post-inicio del tratamiento, lo recomendable es hospitalizarlos e iniciar el tratamiento parenteral. 2

1ra OPCIN
Ampicilina 100-200
mg/kg/da c/6-8h iv

Amoxicilina/ cido Clavulnico 90-120

mg/kg/da c/6-8h iv

Ampicilina/ Sulbactam 100-200

mg/kg/da c/6h iv
SOSPECHA DE I. por M. PNEUMONIAE

Eritromicina 15-50 mg/kg/da c/6h iv

Claritromicina 15mg/kg/da c/12hs

2da OPCIN

Cefotaxima 100-150 mg/kg/da c/6-8h iv

Ceftriaxona50-75 mg/kg/da c/12-24h iv,

im

MANEJO AMBULATORIO
Amoxicilina 80-120 mg/kg/da, c/8 h, VO

(D
Amoxicilina/
cido
Clavulnico 80-120
osi
s
mg/kg/da c/8h VO

de
:
Ma
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cul
tur
-EDAD >5 AOS=En nios de 5 a 15 aos de edad
S. pneumoniae es el patgeno bacteriano ms
a y M. pneumoniae y C. pneumoniae causan hasta el
frecuente; sin embargo, las bacterias atpicas como
Pe
30% de los casos de NAC, de all la recomendacin
de asociar Macrlidos (si hay sospecha de
dia
germen atpico) con Ampicilina o Penicilinatra
Cristalina, o bien, como ya se mencion, en casos de
.
existir factores de riesgo para infeccin por Streptococcus
pneumoniae resistente a Penicilina, puede
Ca dosis (Ampicilina 300-400 mg/kg/da c/6-8h iv o
usarse Penicilina Cristalina o ampicilina a altas
rac
Penicilina Cristalina 400.000 U/Kg/da, c/6 h. por va IV) o Cefalosporina de 3a generacin
2, 4as,
(Cefotaxima o Ceftriaxona) ms el Macrlido. Ve
ne
zu
ela
.
20
1ra OPCIN
2da OPCIN
14)

Ampicilina 100-200
mg/kg/da c/6-8h iv + Eritromicina 1550 mg/kg/da c/6h iv

Penicilina Cristalina 100.000-250.000

UI/kg/da+ Eritromicina 15-50
mg/kg/da c/6h iv

Cefotaxima 100-300 mg/kg/da c/6-8h iv

Ceftriaxona50-75 mg/kg/da c/12-24h
iv, im + Eritromicina 15-50 mg/kg/da
c/6h iv

(
D
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e:
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s
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Ahora bien, la duracin del tratamiento
depende del patgeno: Se recomienda 21 das para
n
Enterobacterias; 14 das para Streptococcus agalactiae;
10 das para Haemophilus influenzae,
P
Streptococcus pneumoniae y anaerobios. Para microorganismos
atpicos se recomienda 10-14 das. 6
e
di
at en principio, medidas generales como posicin
El tratamiento de las neumonas debe incluir adems,
r
semisentada, oxgeno hmedo, hidratacin, alimentacin
a. y uso de antipirticos.
S
9. Complicacin: Derrame Pleural Paraneumnicoo
ci
El derrame pleural para-neumnico (DPN) se define como
la acumulacin del exudado pleural inflamatorio
e
adyacente a una neumona generalmente bacteriana.d El germen ms frecuentemente aislado es S.
pneumoniae, seguido por S. aureus o por el Hib aen nios no vacunados o con plan incompleto de la
d
vacuna para Hib como causa de NAC y de derrame exudativo
asociado. 2
V
e
Todo se inicia con la aspiracin de microorganismos
a los alvolos subpleurales, donde se produce
n
activacin del macrfago alveolar, el cual fagocita el egermen, lo que estimula la produccin de factores
z
como: factor de necrosis tumoral alpha (FNTa), interleucinas
(1 y 8), lo que favorece la migracin y
ol
adherencia de los polimorfonucleares al endotelio adyacente
mediante molculas de adhesin, estos a su
a
vez, comienzan la liberacin de factor de necrosis tumoral,
constituyentes granulares y fosfolpidos de
n
membrana los cuales daan el endotelio, aumentando
a la permeabilidad vascular. Esto ocasiona que la
d pulmonar. Todo ello tiene lugar en 3 etapas bien
produccin de lquido exceda a la reabsorcin linftica
e
definidas: la exudativa, la fibrinopurulenta y la organizada.
P
u
o Fase exudativa: Respuesta inmediata en 48 a 72 horas,
caracterizada por un exudado estril, rico en
er
ic
protenas con baja concentracin de polimorfonucleares
y que es secundario a un aumento de la
permeabilidad capilar. El aspecto del lquido pleuralul es claro, seroso y fluye con facilidad. (Durante la
tu
etapa exudativa el lquido es escaso y sin tabiques o ra
bridas pleurales).
y

o Fase fibrinopurulenta. Se caracteriza por una intensa inflamacin pleural y proliferacin bacteriana; se
incrementa la accin de los polimorfonucleares. En esta etapa el lquido pleural se vuelve coagulable. (As
pues, en la etapa fibrinopurulenta el derrame es espeso, formndose tabiques o septos de fibrina que lo
definen como empiema loculado).
o Fase organizativa o Empiema: Tanto la fibrina como el colgeno convierten el lquido pleural en
compartimentos. Es decir, esta etapa organizada se caracteriza por la formacin de una corteza fibrosa y
restrictiva que limita la movilidad y expansin pulmonares.
Las manifestaciones clnicas del DPN son similares a las que se presentan en un nio con NAC. Entre las
manifestaciones ms comunes tenemos:
1. Dolor: El dolor pleurtico es el sntoma principal el cual se agrava con las respiraciones profundas,
con la tos y al hacer fuerza.
2. Fiebre: Hay que sospechar la presencia de un derrame Paraneumnico si la fiebre persiste durante
ms de 48 horas despus de iniciar el tratamiento antibitico de una neumona.
3. Deterioro del estado general: En general el nio se puede encontrar txico y taquipneico.

4. Otros: Escalofros, tos (que empeora el dolor pleurtico), vmitos, anorexia y postracin.
El Diagnstico se basa en la demostracin del derrame a travs de varios medios, tenemos:
I.

Diagnostico clnico: Lo correspondiente al examen fsico podemos hallar signos importantes que sern
muy objetivos en el contexto o antecedente de un proceso neumnico.
A. Inspeccin: Adems de la evidente dificultad respiratoria
B. Palpacin: disminucin o ausencia de vibraciones vocales.
C. Percusin: La percusin del hemitrax afectado hace notar la matidez del rea, algo caracterstico
es la variacin al momento de cambiar de posicin el paciente y percutir demostrando como el
lquido se ir por efecto de la gravedad a la zona de declive. Esto ltimo excluye en los casos de
derrame pleural tabicado.
D. Auscultacin: Disminucin o ausencia del murmullo vesicular, frote pleural, egofona o voz
pleurtica y en lactantes puedes escucharse soplo pleural.

II.

Diagnostico por Imagen: Lo primero que debe realizarse es una radiografa de trax en
proyecciones AP y lateral para el diagnstico; la proyeccin en decbito lateral sobre el
hemitrax afecto permite valorar si el derrame es significativo (>1 cm). La imagen ms tpica de
derrame pleural es la presencia de una opacidad homognea de borde cncavo superior (menisco
pleural o lnea de Ellis-Damoisseau). La ecografa Detecta colecciones a partir de 10 ml y puede
ayudar en las siguientes situaciones: Identificacin de la localizacin adecuada para la realizacin de
una toracocentesis, o colocacin de drenaje torcico; Identificacin de tabicaciones del lquido pleural;
Diferenciacin entre lquido pleural y engrosamiento pleural. La ecografa es un mtodo que nos puede
ayudar a la toma de decisiones en relacin al drenaje, el uso de fibrinolticos o a la necesidad de una
toracostoma.

III. Toracocentesis diagnostica: adems de ser un medio diagnstico tambin es un mtodo teraputico,
ella est indicada en los derrames pleurales paraneumnicos con el fin de filiar el agente etiolgico y
distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el estudio radiolgico
nos lo permiten. Las contraindicaciones son escasas debindose valorar si existe ditesis hemorrgica
(corregir previamente las anomalas de la coagulacin), enfermedad cutnea en el punto de entrada, o
ventilacin mecnica con presiones muy elevadas. Debe realizarse toracocentesis en todo derrame
pleural que acompae a una neumona; puesto que el manejo depender de las caractersticas del
lquido pleural. El lquido pleural obtenido deber ser estudiado en los aspectos microbiolgicos,
bioqumicos y citolgicos, lo cual clasificar la enfermedad y guiara el tratamiento.

Si la glucosa en el lquido pleural es mayor de 50 mg/dl y el pH es mayor de 7.20, el tratamiento

ser mdico (derrame no complicado).

Si la glucosa en el lquido pleural es menor de 50 mg/dl o el pH es menor de 7.20 o se visualiza

pus macroscpico o microorganismos en el gram, se requiere la colocacin de un tubo de
drenaje (derrame complicado) para vaciar el lquido pleural.

IV. Laboratorio: Los derrames paraneumnicos son exudados y como tal debemos diferenciarlos de los
trasudado, por ello deben medirse en ellos pH, glucosa, LDH, protenas, recuento y frmula celular,
adems, en algunos casos amilasa, colesterol y triglicridos. Los criterios ms extendidos para

diferenciar entre trasudado y exudado son los de Light que permiten identificar un derrame como
exudado en ms del 95% de los casos si se cumple al menos alguno de estos criterios:

Los pacientes con pH < 7,0 tienen un alto riesgo de desarrollar un empiema y tabicaciones por ello
adems del tratamiento conservador se les debe colocar un drenaje torcico. Los derrames con un
valor de pH > a 7,2 usualmente siguen un curso benigno y se tienen que tratar slo con
antibiticos.

Glucosa sirve para el diagnstico diferencial de exudado, cuando se encuentran valores bajos se
deben a consumo excesivo por parte del metabolismo celular o bacteriano. En los derrames
paraneumnicos complicados, valores menores de 40mg/dl son indicadores de drenaje.

DHL que indica el grado de inflamacin de la pleura

Es de suma importancia realizar pruebas microbiolgicas como tinciones de Gram y Ziehl, Cultivos
aerobios, anaerobios y hongos, en busca del agente causal. As como recuento de leucocitos: cuando
hay ms de 10.000 leucocitos puede pensarse en derrame pleural paraneumnico.
Tratamiento
I.

II.

Antibiticoterapia. El tratamiento obviamente depender del agente causal de la neumona, se describe

el uso como primera opcin de Oxacilina+Cefotaxima u Oxacilina+ceftriaxona, como segunda
opcin tenemos Cefepime. En caso de Staphylococcus aureus de la comunidad resistente a Oxacilina,
en caso de que se sospeche o confirme su existencia, debe rotarse la Oxacilina o asociarse a
Clindamicina, Vancomicina o Teicoplanina.

Oxacilina IV 100-150 (en infecciones severas 150-200mg/kg/dia) c/6hrs como mximo 12g.

Cefotaxima IV 100-300MG/KG/DIA C/6-8HRS como mximo 12g.

Ceftriaxona IV 50-75mg/kg/dia c/12-24h como mximo 4g.

Cefepime IV IM 100-150mg/kg/dia c/8-12hr como maximo 6g.

Vancomicina IV 40mg/kg/dia c/6-8hr como mximo 2g.

Teicoplanina IV 6-10mg/kg/dia c/24hr como mximo 400mg.

Clindamicina IV 30mg/kg/dia c/6hr como mximo de 4.8g.

Toracocentesis. Es especialmente til en casos de derrames masivos, adems de su importancia como

mtodo para obtener el lquido a estudiar, como se mencion anteriormente.

III. Tratamiento mdico. Debe ser aplicado en todos los casos de derrame, independientemente sea
complicado o no. Se recomienda adoptar las siguientes medidas teraputicas:

Cobertura antibitica ya antes mencionada.

Posicin semi-sentada o elevacin de la cama a 45 en los lactantes.

Alimentacin: prestar especial atencin al soporte nutricional.

Oxigenoterapia

Antipirticos y analgsicos segn la condicin del paciente y sus requerimientos.

IV. Drenaje torcico. Su colocacin est indicada en todos los derrames pleurales complicados. Las
indicaciones para colocar un drenaje torcico seran:

VIII.

Presencia de pus en el espacio pleural.

Tincin de Gram del lquido pleural positiva.

Glucosa del lquido pleural < 50 mg/dL.

pH del lquido pleural < 7.

Presencia de bandas o tabiques en el lquido pleural en la ecografa.

Fibrinolticos. Son otra alternativa teraputica en derrames pleurales tabicados para inducir la lisis
enzimtica de las adherencias y as evitar el drenaje quirrgico. Se utilizan urokinasa y estreptokinasa a
100.000 UI y 250.000 UI respectivamente diluidos en 100 ml de solucin salina administrados por el
tubo de drenaje pleural.

IX. Decorticacin por toracotoma. Se lleva a cabo bajo anestesia general y realizando la apertura del
trax entre dos costillas (toracotoma). En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la
pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural.

10.Prevencin
Un adecuado control prenatal: Educando a la madre acerca de la necesidad de una alimentacin
adecuada durante toda la gestacin que contribuya a obtener un recin nacido de peso adecuado,
preparando a la gestante para la lactancia materna e indicando quimioprofilaxis a las embarazadas
portadoras de Streptococcus del grupo B.
Una nutricin adecuada: Promoviendo la lactancia materna (recordando que juega un papel
preponderante en la inmunidad del nio, sobre todo si la recibe en forma exclusiva durante los primeros
6 meses de vida y como complemento de otros alimentos hasta los 2 aos) y una alimentacin
balanceada y adecuada a los requerimientos segn la edad para garantizar un adecuado crecimiento.
(LA SUPLEMENTACION CON 70mg SEMANALES DE ZINC EN PACIENTES DE 2-12 MESES, DURANTE 12
MESES, DISMINUY LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD DE NEUMONIA.)

Un medio ambiente ptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantes ambientales que vayan
en perjuicio de la indemnidad de las vas respiratorias, ocupando un lugar significativo entre stos, la
exposicin al humo de cigarrillo.

Esquema de inmunizacin adecuado y completo para la edad: Entre las vacunas que tienen
efecto en la prevencin de neumonas, se encuentran: BCG, Difteria - Tos ferina - Pertusis (DTP DTPa),
anti-sarampionosa,
anti-Haemophilusinfuenzae,
anti-Streptococcuspneumoniae,
anti-varicela,
antiinfluenza.