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J A I M E

B R E I L H

EPIDEMIOLOGA

CRTICA

Ciencia emancipadora e nterculturalidad

uchos son los aspectos que t o r n a n la lectura de este libro


atoria para los estudiosos en el campo de la salud... Un proyecto
z y original que alcanza plenos resultados como f r u t o de la
etencia, erudicin y arduo t r a b a j o de investigacin de un
tigador que ha influido en la Salud Pblica o Salud Colectiva de
ica Latina..."
rata de la elaboracin de un complejo y desafiante proyecto de
acin terica y prctica que trae para el campo de la salud las
ibuciones ms recientes de la nueva epistemologa de la ciencia: la
ruccin de una nueva ciencia, crtica y multicultural... Por lo que se
? desprender, la construccin de una teora general de la salud
lente sera posible por medio de una narrativa meta-crtU
b.is.ul.i
a propuesta intercultural."
rabajo extremadamente bien concatenado, en el que se evidencia
strecha relacin entre la construccin de esa epidemiologa critica y
oncepcin emancipadora de la praxis... y no simplemente* un nuevo
o de viejas ideas y frmulas funcionalistas..."
cuestiones cientficas y polticas se agregan las cuestiones ticas
el autor denomina de manera feliz: 'la tica del modo de vida'
"
a de manera ejemplar lo que la teora crtica propone tanto en e|
o de lo que significa la palabra 'crtica', cuanto en lo que se t e f i e i e
tica interna (anlisis riguroso de la argumentacin y del mtodo),
je hace al sentido de la relacin entre los anlisis de l.is condl< Iones
ulacin social, desigualdad y poder."
E v e r a r d o D u a i t o Nunoa
U. de C a m p i a ( l l r a a l l )
e Breilh, M d . M S c . P h D (1947). U n o de los fundador Ir!
liento latinoamericano de la nueva salud pblica
Profeso)
i t e y H o n o r a r i o de las ms prestigiosas universidad** del
ente. Autor de numerosos libros en los campos de la metodologa
investigacin y la epidemiologa; varios dp ellos figuran 'Oittn
s de la Medicina Social Latinoamericana. Miembro de| . orise|n
al de prestigiosas revistas y ganador de varios premio* n el
de la Investigacin.

LU(iAK
WIII I i t U I A I

J A I M E BREILH

Epidemiologa Crtica
Ciencia Emancipadora
e Interculturalidad

NACIONAL O

I U N

Lugar
Editorial

"La."

DEPARTAMENTO DE SALUD COMUNITARIA


MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA,
GESTIN Y POLTICAS DE SALUD

614.4
BRE

Breilh, Jaime
Epidemiologa crtica: Ciencia Emancipadora e
Interculturalidad.- 1 a . ed.Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003.
320 p.; 23x16 cm.
ISBN 950-892-147-1
I. Ttulo - 1. Epidemiologa

Diseo de tapa: Mara Jos Breilh


Motivo de tapa: Figura Ancestral (1967) de Anbal Villacs
Jaime Breilh
San Javier 2615 y San Ignacio
Edificio "Vesubio" - 5B
Quito - Ecuador
E-mail: jbreilh@ceas.mcd.cc
1ra Edicin: Febrero de 2003
1ra Reimpresin: Julio de 2004

Queda prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, en forma idntica o modificada y por
cualquier medio o procedimiento, sea mecnico, informtico, de grabacin o fotocopia, sin autorizacin de los editores.
ISBN: 950-892-147-1
2003 Lugar Editorial S. A.
Castro Barros 1754 (1237) Buenos Aires
Tel/Fax: 4921-5 74 / 4924-1555
E-mail: lugared@elsitio.net
www,lugareditorial.com.ar
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723
Impreso en la Argentina - Printed in Argentina

LA FOTOCOPIA
MATA A L L I B R O
Y E S UN D E L I T O

COLECCIN SALUD COLECTIVA


Coordinador: H U G O SPINELLI
1.

PENSAR EN SALUD. MARIO TESTA (Tercera Edicin)

2.

L A E N F E R M E D A D . GIOVANNI BERLINGUER

3.

T E C N O B U R O C R A C I A S A N I T A R I A . CELIA IRIART,
LAURA NERVI, BEATRIZ OLIVIER Y MARIO TESTA

4.

POLTICAS EN SALUD MENTAL.

Compiladores:

OSVALDO SAIDN Y PABLO TROIANOVSKI ( A g o t a d o )


5.

PENSAMIENTO ESTRATGICO Y LGICA DE

P R O G R A M A C I N . Caso de Salud:

MARIO TESTA

6.

TICA DE LA SALUD. GIOVANNI BERLINGUER


(Segunda Edicin)

7.

S A B E R E N S A L U D . MARIO TESTA

8.

ESTADO SIN CIUDADANOS. Seguridad social en


Amrica

9.

Latina:

SONIA FLEURY

E L D E S A F I O D E L C O N O C I M I E N T O . INVESTIGACIN
CUALITATIVA EN SALUD: MARA CECILIA DE SOUZA MLNAYO

10.

PRAXIS EN SALUD. Un desafo para lo pblico


EMERSON ELIAS MERHY, ROSANA ONOCKO Y OTROS

(Agotado)
11.

N A T U R A L , R A C I O N A L , S O C I A L . Razn

y Racionalidad
12.

mdica

cientfica moderna: MADEL T. LUZ

NUEVAS REGLAS DE JUEGO PARA LA ATENCIN

MDICA EN LA ARGENTINA. Quin ser el rbitro?


SUSANA BELMARTINO

13.

LA EDUCACIN DE LOS PROFESIONALES DE LA

S A L U D E N L A T I N O A M R I C A . Teora y

prctica

de un movimiento de cambio.
Tomo 1: Una mirada analtica. Tomo 2: Las voces de los
(COEDICIN CON H U C I T E C - B R A S I L )

protagonistas.

(Agotado)
14.

LA CIENCIA TMIDA. Ensayos de Deconstruccin

15.

O R G A N I Z A C I O N E S S O L I D A R I A S . Gestin

Innovacin

de la

NAOMAR DE ALMEIDA-FILHO

Epidemiologa.

en el Tercer Sector. FEDERICO TOBAR Y CARLOS

A . FERNNDEZ PARDO

16.

COMO SE VIVE SE MUERE. Familia, redes sociales


y muerte infantil. MARIO BRONFMAN

17.

GESTIN EN SALUD. En defensa de la vida.


GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS

18.

EPIDEMIOLOGA CRTICA. Ciencia Emancipadora


Interculturalidad.

19.

JAIME BREILH

REFORMA DE LA ATENCIN MDICA


E N E S C E N A R I O S L O C A L E S . 1 9 9 0 - 2 0 0 0 . SUSANA
BELMARTINO-CARLOS BLOCH-ERNESTO BSCOLO

20.

EPISTEMOLOGA DE LA SALUD. Reproduccin


subjetividad y transdisciplina. JUAN SAMAJA

social,

SERIE DIDCTICA
1.

INVESTIGACIN SOCIAL. Teora, mtodo y creatividad.


MARA CECILIA DE SOUZA MINAYO (ORGANIZADORA). SUELY
FERREIRA DESLANDES, OTVIO CRUZ NETO, ROMEU GOMES.

(Segunda Edicin)

Indice

Nota biogrfica del autor: Jaime Breilh


Presentacin, Hugo Spinelli
Prlogo, Dr. Everardo Duarte Nunes
INTRODUCCIN
El Itinerario de una Propuesta
Algunas Claves Para la Construccin del "Objeto I Concepto I Campo" Salud . .
La Necesidad de Superar la Nocin del Objeto Epidemiolgico como
Factor y el Reduccionismo Causal (Lo Ontolgico en el Nuevo
Paradigma)
I >a Necesidad de una Visin Metacrtica (Lo Epistemolgico en el Nuevo
Paradigma)
I -a Epidemiologa y la Lucha Contra la Triple Inequidad (Lo Praxiolgico
en el Nuevo Paradigma)
En Definitiva: Por qu "Modos de Vida" y No "Factores Causales de
Riesgo"?
Captulo I:
KPISTEME Y PRAXIS SOCIAL
(Como se Transforman, Avanzan o Retroceden los Conceptos
Cientficos)
Pnradigma y Episteme
Modo de Vida y Praxis Social
La Episteme (Pos)Moderna y su Superacin

11
19
21
27
33
. .41

81
83
85
87

93
93
96
100

< 'uptulo II:


SU.JETO HISTRICO Y SUJETO DE LA CIENCIA: FRACTURA Y
EMANCIPACIN
105
Kl Pensamiento Colonial: Nacimiento de la Uniculturalidad
106
Kl Pensamiento Moderno Positivista: Consolidacin del Eurocentrismo y

Refinamiento del Androcentrismo


"Posmodernismo Conservador": Atomizacin Radical del Sujeto
El Doble Filo de Algunas Tesis Posmodernas Sobre Objetividad y
Subjetividad
>

109
111
113

Captulo III:
COMPLEJIDAD Y REALISMO DIALCTICO
119
Algunas Ideas Sobre la Complejidad
120
Hacia una Visin de la Complejidad Desde el Realismo Dialctico . . . 121
Lo Complejo No es la Ausencia de lo Simple
122
La Confusin entre Determinismo y Determinacin
125
Una Contradiccin Interpretativa en Todas las Epocas
125
Las Categoras Determinacin e Indeterminacin
128
El Reduccionismo de la Salud: Avances en la Crtica del Causalismo y
Neocausalismo
132
Captulo IV
OBSTCULOS Y POSIBILIDADES FRENTE A UNA
EPIDEMIOLOGA SIN MEMORIA Y SIN SUEOS
(Balance Preliminar de un Debate)
137
Lecciones Generales de la Historia de los Paradigmas de la Salud Pblica . 139
Modelos de Conocimiento-Accin de la Epidemiologa
143
El Realismo Dialctico Como Fundamento de una Epidemiologa
Emancipadora
148
El Debate Cualitativo-Cuantitativo
152
Captulo V
DOS CASOS DE HEGEMONA POR MEDIO DE LA
EPIDEMIOLOGA
La "Fiebre Dorada" de la Fundacin Rockefeller
Hay una Epidemiologa Molecular o Gentica?
Comentario sobre Nuevos Desafos
Captulo VI
BASES PARA UNA EPIDEMIOLOGA CONTRAHEGEMNICA
Las Tres Derrotas de los Derechos Humanos y el Replanteo de la
Necesidad en Salud
Modelos de Desarrollo Humano: Caminos Opuestos para la
Epidemiologa
Modelos Emancipadores para el Desarrollo Humano
Posibilidades de la Epidemiologa en el Modelo Humano Popular

161
161
163
169

.171
173
183
188
191

Captulo VII
DE LA EPIDEMIOLOGA LINEAL A LA EPIDEMIOLOGA
DIALCTICA
197
La Teora de los Factores de Riesgo como Obstculo de la Epidemiologa. . . 200
Crtica del Paradigma de Riesgo desde el Modelo Praxiolgico
204
Procesos Protectores y Destructivos
208
Reflexiones sobre la Categora Exposicin
211
Determinacin Epidemiolgica e Inequidad
214
Tienen el Mismo Estatuto Jerrquico la Clase Social, el Gnero y
lo Etno Nacional?
218
PROYECTO ILUSTRATIVO: NEOHUMANISMO POPULAR EN
ACCIN
(Avances en la Epidemiologa Crtica de la Intoxicacin por
Plaguicidas)
Captulo VIII
LA EPIDEMIOLOGA COMO PRAXIS EMANCIPADORA
I 'osibilidades y Lmites del Sentido Comn y Saber Popular
El Papel de la Praxis en el Saber
I ialctica de Praxis Cientfica y Praxis Social
Kpidemiologa Acadmica y Epidemiologa Popular
l'or una Intersubjetividad Emancipadora
I lacia una Epidemiologa Crtica: Intersubjetiva, Interdisciplinaria y
Multicultural

225

265
269
273
280
282
285
288

APNDICES
< 'ategoras para comprender la intersubjetividad en el conocimiento y
lit accin
293
I <<is Recursos Instrumentales y la Matriz de Procesos Crticos
295
lUHLIOGRAFA

303

Nota biogrfica del autor: Jaime Breilh

AIME BREILH PAZ Y MIO, Md.MSc.PhD (Quito, Ecuador 1947) Mdi-

co, investigador. Uno de los fundadores del movimiento latinoamericano de la nueva salud pblica, e impulsor de la investigacin en Medicina Social.
Estudios de especialidad en el Masterado en Medicina Social de la Universidad Autnoma Metropolitana de Mxico; en el Postgrado de Epidemiologa de la Universidad de Londres; y en el Doctorado en Epidemiologa de la
Universidad Federal de Baha, Brasil.
Fundador e investigador principal del Centro de Estudios y Asesora en
Salud (CEAS). Presidente del Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CINDES). Cofundador de la Asociacin Latinoamericana de Medicina
Social.
Profesor de posgrado en las universidades Central, Catlica y Andina de
Quito; y de las universidades de Cuenca, Portoviejo y Loja. Profesor Honoris
Causa de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Marcos de Lima
y otras universidades latinoamericanas. Profesor Visitante para las reas de
postgrado en Medicina Social y Epidemiologa de las universidades de Michigan y Harvard en Estados Unidos; universidades de Espaa y Portugal; y varias universidades en Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Mxico, Per, Repblica Dominicana y Venezuela.
Autor de numerosos libros en los campos de la metodologa de la investigacin, epidemiologa y medicina social; tres de stos traducidos al portugus
y al ingls, cuatro de ellos figuran como clsicos de laJVedicina Social Latinoamericana (listado internacional publicado en el portal de Internet de la
l Iniversidad de Nuevo Mxico). Su obra "Epidemiologa: Economa, Medicina
y Poltica" recibi el Premio "Universidad Central" y su obra "Gnero, Poder
v Salud", mereci el Premio "Manuela Saenz" del Municipio de Quito. Autor
del primer libro ecuatoriano de arte en formato digital "El Arte de Hacer Habla- los Materiales".

En la actualidad dirige proyectos de investigacin en el campo de la


epidemiologa del trabajo, epidemiologa de gnero, reforma de la salud y
monitoreo de la neurotoxicidad crnica en trabajadores de la floricultura.
Miembro del consejo editorial de la Revista "Social Science and Medicine"
(Oxford); del Consejo Consultivo de la "Revista Brasilea de Epidemiologa";
y del Consejo Consultivo de la "Revista Cadernos de Salud Pblica" de Rio de
Janeiro (FIOCRUZ).

Dedicatoria
A Cristina,
sntesis del sentido profundo que aspiro
para mi vida.
A Mara Cristina y Mara Jos,
demostracin de que sigue existiendo
el amor solidario.

Agradecimiento
Al "Instituto de Sade Coletiva" de
la Universidad Federal de Baha
por ofrecerme un espacio,
fraterno y creativo.

Voz de la Identidad
"Estoy en el mismo punto, pero cada vez ms hondo.
Siempre golpeando hacia adentro, hacia adentro, buscando.
Amrica Latina tiene su propia raz que es necesario remover y encontrar
pura decir nuestras cosas,
para expresarnos con nuestra propia voz ...".
GUAYASAMN ("PINTOR DE AMRICA")

Voz del Presente


"Todo est, y se mueve bajo una sola ley la vida
Nadie est aparte de nadie
Nadie lucha por s mismo...
La angustia y el dolor, el Placer y la Muerte
No son ms que un proceso para existir".
FRIDA KAHLO ("SNTESIS DE LA FUERZA DE LA VIDA")

Voz de la Utopa
"Somos lo que hacemos,
pero sobre todo,
lo que hacemos para cambiar lo que somos".
LEN GIECO (CANTAUTOR DE LA UTOPA)

Presentacin
H U G O SPINELLI

Coordinador

de la
Salud

Coleccin
Colectiva

ACIA FINES DE LOS AOS SETENTA s e p u b l i c a b a " E p i d e m i o l o g a , E c o -

noma, Medicina y Poltica. Hacia una transformacin de la investigacin en salud", de Jaime Breilh. Este libro basado en su tesis de maestra, "Crtica a la concepcin ecolgica funcionalista de la Epidemiologa"
realizada en la Universidad Autnoma Metropolitana de Mxico, se constituy en una obra referente en el campo de la Medicina Social, en tanto
texto crtico de la concepcin ahistrica y biologicista de la epidemiologa
(|ue predominaba en los claustros acadmicos y en las instituciones de salud. Hoy, esta publicacin tiene su sexta edicin en espaol y fue traducida al portugus.
A la largo de todos estos aos, Jaime realiz una vasta experiencia acadmica y de compromiso con su Ecuador natal y la salud de los pueblos de
Amrica Latina. Experiencia que implic una formacin en la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres (Inglaterra) y el dictado de cursos
v seminarios en universidades de muchos pases de Amrica Latina y Ami ica del Norte.
Hacia fines de los aos noventa, realiz su doctorado en el Instituto
ile Salud Colectiva de la Universidad Federal de Baha, donde bajo la dii cccin de Naomar Almeida realiza la tesis que en gran parte estructura este libro.
Esta nueva obra de Jaime Breilh, que se incorpora a la coleccin de Salud Colectiva, en cierta manera reflexiona crticamente sobre algunos aspectos de la publicacin primeramente referida y la enriquece en el sentido de incorporar temas y problemas para una epidemiologa que l define
como "crtica", donde las desigualdades, los problemas de etnia, de gnero
y la cuestin de la subjetividad son parte de su reflexin. En la tarea de
incorporar nuevos conceptos, busca descentrarla de la lgica de factores
para inscribirla en la ms amplia de modos de vida. Ello lo lleva a las

20

JAIME BREILH

"fronteras del saber" de esta "ciencia tmida" al decir de Almeida, y en ese


camino logra poner en discusin muchos saberes sacralizados por la ciencia normal.
La obra de este mdico ecuatoriano lleva el prlogo de otro referente
histrico de la medicina social como es el socilogo brasilero y profesor de
la Universidad de Campias Everardo Duarte Nunes, quien de una manera muy fundamentada nos estimula a la lectura de esta epidemiologa
crtica.

Prlogo
D R . EVERARDO DUARTE N U N E S

Universidad de Campias - Brasil

E TRATA DE UN TRABAJO que demuestra el profundo conocimiento del au-

tor, no solamente sobre el tema especfico que aborda, sino acerca de


diversos campos del saber: biolgico, filosfico, epistemolgico, sociolgico, anI ropolgico y poltico. Es ms, la mayor proyeccin o sentido del modelo interpretativo que nos propone se establece, justamente en el entrecruzamiento
de esos campos tericos, con su trama de relaciones.
Para el autor la construccin de "una nuevajaLencia, crtica y multicultui al", no se limita a "un nuevo arreglo de viejas ideas y frmulas funcionalisI as, vestidas con el ropaje seductor de una tecnologa de punta"; se trata de
l i elaboracin de un complejo y desafiante proyecto de innovacin terica y
I'l ctica Un proyecto audaz que alcanza plenos resultados como fruto de la
i inapetencia, erudicin y arduo trabajo de investigacin de un investigador
t|UO ha influido la salud pblica o salud colectiva de Amrica Latina.
Ciertamente otros trabajos sern escritos por Jaime Breilh, ms en mi
percepcin, este libro ofrece no apenas una sntesis de su trayectoria en la
discusin de la epidemiologa, sino un avance en relacin a sus propuestas
iniciadas en los aos 70, para la Medicina Social en su conjunto. Puede paren*r obvia esta constatacin del espritu de renovacin al que el autor somete
ii propio proyecto de conocimiento, mas esta forma de trabajar hace parte
precisamente de su trayectoria intelectual y lo ubica constantemente como
un intelectual de su tiempo, que dialectiza constantemente su conocimiento
"ni la realidad, y sin olvidar a los profanos que caminan y participan del
mundo de la vida.
El libro encadena och densos captulos. Una detallada introducgin..ofrei< al lector una orientacin para seguir su anlisis epistemolgico, presenlando una multiplicidad de ideas que evidencian la estrecha relacin^que el
nutor establece entre la construccin epidemiolgica de esa "epidemiologa
i ntica" y una concepcin emancipadora de la praxis que tiene como base el

22

JAIME BREILH

"espacio y el tiempo del saber". Es un trabajo extremadamente bien concatenado y en l, como diran Bruyne y colaboradores (1977), losj)olos epistemolgico, terico, morfolgico y tcnico necesarios a una investigacin interactan dialcticamente, ofreciendo la oportunidad de acompaar un proceso de
construccin de un proyecto terico y de ejemplos empricos que se completan armoniosamente.
Como lo han explicado los autores citados, "el campo de la investigacin
se inscribe desde el inicio y a lo largo de toda su elaboracin en un ambiente
societal, ms basto que el que conforman todas la prcticas sociales". En las
palabras de Bunge, "la organizacin social de la investigacin no escapa a los
conflictos polticos y sociales.... pues los cientficos no estn por encima o
aparte de la disputa social y poltica; al mismo tiempo su ciencia no se reduce a la ideologa de los autores que se confrontan...".
De lo dicho se desprende ese ambiente en cuatro) campos, que me parece
oportuno citar aqu, pues, desde mi punto de vista, este libro los aborda claramente: el campo de la demanda social; el campo axiolgico; el campo jloxolgic.0 y el campo epistmico. No hay necesidad de extendernos sobre los mismos, solamente cabe sealar que, en su interrelacin, concurren para la posibilidad de la construccin de una sociologa ^ de una poltica de la ciencia.
El autor que aqu comentamos no desconoce la problemtica de la construccin cientfica, y de entre los innumerables puntos abordados en su trabajo
se destaca y coloca como un punto clave para el campo de la Salud Colectiva
el de la Epidemiologa, a fin de, tal como lo afirma "perfecciona^ nuestra_conciencia objetiva sobre los nuevos problemas de una realidad muy xnmpleja^y
caracterizada por una espiral de creciente inequidad, pero hacerla.trabajando simultneamente por una conciencia sobre la subjetividad como .herramienta de impulso colectivo". Para concretar este presupuesto bsico, el autor establece que para crear una nueva perspectiva para el campo de la salud, "entran enjuego definiciones claves". Cita como tales definiciones claves:
la "teora de la necesidad"; las "concepciones sobre los derechos humanos"; las
"categoras y formas de interpretar la calidad de vida y sus determinantes";
los "preceptos y mecanismos de la seguridad humana"; la "eticidad de las operaciones preventivas y acciones para la salud". As, las cuestiones cientficas
y polticas se agregan a las cuestiones ticas que el autor denomina de manera feliz: "la tica del modo de vida". En mi opinin, en esa interfase de la
ciencia, la poltica y la tica es que transita la construccin que se propone
para la epidemiologa. Entiendo que esas tres dimensiones constituyen las
bases de una epistemologa como reflexin, y de una ciencia como proceso. Citar al autor en este punto es imperativo, pues, para l, la construccin de una
nueva epidemiologa requiere de un trabaio "que se ocupe de los replantea-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

23

mieiitosjorLtolgicQS, epistemolgicos praxiolgicos". A lo largo de la introduccin, el autor va exponiendo y elaborando su propio proyecto, trayendo
para el interior de la discusin las cuestiones, que tanto en el campo general
del conocimiento, como en el campo especfico de la salud, vienen constituyendo un desafo para los estudiosos. Al recurrir a una extensa bibliografa y
recorrerla con su estudio, la somete a un juicio crtico, revelando al mismo
tiempo, la originalidad de sus propias posiciones. Retoma el problema del objetivismo y del subjetivismo; de las relaciones macro y micro de la determinacin de los fenmenos de la salud, analizando de forma bastante clara los
lmites reduccionistas de la polarizacin de esas dimensiones cuando son miradas de manera aislada. De otro lado, al tratar el objeto salud, expone de
forma didctica, cmo ese complejo objeto se dimensiona y se ordena ontolgica, epistemolgica y praxiolgicamente. Destaco que al oponerse a una visin reduccionista de la salud, el autor se vuelca para un punto que me parece fundamental en su elaborada construccin de este objeto: que la complejidad y la multidimensionalidad exigen de los epidemilogos (y por extensin,
de otros estudiosos incluyendo obviamente los de las reas de las ciencias humanas) una perspectiva que lo analice como construccin intercultural e in^
t crdisciplinar. Como he afirmado anteriormente, al concatenar una serie de
ideas (que van detallndose a lo largo del libro), el autor va exponiendo sus
objetivos. Sin duda, no tenemos la pretensin de develar todos los detalles del
libro, mismo porque ste se elabora con aspectos cuya especificidad rebasan
los lmites de mi competencia. Mas al tomar la obra en su totalidad (parafraseando la posicin del autor que asume la totalidad en el caso del anlisis de
la salud y de la Epidemiologa como ruptura), percibimos un trabajo bien
concatenado y el xito de traer para^el campo de la salud las contribuciones
ms recientes de la nueva epistemologa de la ciencia en voces como las de
Kdgar Morin y Boaventura de Souza Santos. Como el autor seala, dichos
pensadores apuntan hacia cuatro lneas de innovacin de la ciencia y de su
mtodo: a) la lucha contra el reduccionismo emprico y formal cuantitativista; b) la lucha contra el predominio de la racionalidad eurocntrica y androi ntrica, la uniculturalidad de la ciencia; c) la lucha contra el predominio de
las teoras que podramos llamar "totalizantes" o megarelatos impositivos; y,
d) la lucha por un replanteamiento de la relacin entre el conocimiento acadmico que se asume como la nica expresin del saber cientfico,_y el conocimiento popular, La trascripcin de estos puntos se torna importante en
mi comentario pues vienen siendo un aspecto fundamental de las discusiones
en el campo de las ciencias humanas, que se vuelcan, como lo escribe Theoionio dos Santos, para desafos que existen "una reformulacin del paradigma cientfico vigente" (Santos, 1999). Esos desafos no solamente afectan el

24

JAIME BREILH

corpus del conocimiento bsico, o de la ciencia dura ("hard science"), ms se


extienden a diversas reas del conocimiento aplicado como el caso de la sociologa de la salud. As, textos recientes como el de Annandale (1998) y Cockerham (2001), destacan la importancia de la construccin de una teora crtica de la salud y de la enfermedad, Annadale (1998) resaltando, para el estudio de las desigualdades en la salud, la estructura de clases, el gnero, la
raza y la etnicidad.
No se trata de analizar punto a punto las cuestiones que el autor presenta con propiedad y conocimiento, pero no podemos dejar de resaltar y dar relevancia a algunas colocaciones que son fundamentales para la comprensin
de la salud. Recordara, por ejemplo, la distincin entre "una teora.totalizadora sobre la salud" y una "construccin de una narrativa meta-crtica o meta-discurso, que comprenda la realidad como totalidad". Por lo que se puede
desprender, la construccin de una teora general de la salud solamente sera posible por medio de una narrativa meta-crtica, basada en una propuesta intercultural. Para el autor la salud colectiva debera integrar conocimientos de base cientfica y aquellos formulados por las propias culturas, lo que
redundara, en mi opinin, en un saber ampliado en sus elaboraciones y aplicaciones. Para llegar a este punto, al autor recupera su trayectoria de construccin terica y de trabajo sobre la salud como proceso multidimensional,
tomando, inicialmente, como categora central la de reproduccin social, y como propuesta interpretativa la de perfil epidemiolgico, enfatizando en un
primer momento la nocin de clase social. Como lo relata el autor, posteriormente incorporar procesos como el dejgnero y tnico, para la comprensin
de la inequidad y de su resultado la desigualdad.
Como ya fue sealado, acompaar este trabajo es realizar un viaje por el
interior de un campo de conocimiento que el autor va develando y revelando,
no a penas como muchos guas que muestran solamente los bellos paisajes,
resaltando caminos ya recorridos, sino descubriendo nuevos y atractivos panoramas. En este viaje hay recuerdos cariosos de quienes mucho contribuyeron a esa caminada de la Medicina Social latinoamericana Juan Csar
Garca, Mara Isabel Rodrguez, Miguel Mrquez, los compaeros del CEAS,
Cristina Laurell, Pedro Castellanos y tantos otros que integran esa historia:
Naomar de Almeida Filho, Juan Samaja, Rita Barradas, Mauricio Barreto.
En ese ejercicio de recuperacin y de renovacin del pensar epidemiolgico,
el autor va, reafirmando los propios objetivos de "apoyar el propeso de construccin de una Epidemiologa metacrtica y multicultural". Mas esto no es
suficiente, pues esta epidemiologa deber trabajar en la "insercin del quehacer epidemiolgico en la construccin de equidad y disolucin del poder,
una epidemiologa que abra su accin hacia todo el conjunto de procesos de

EPIDEMIOLOGA CRTICA

25

la reproduccin social, articulndose al quehacer de un bloque social solidario, de tal manera que sus acciones se concatenen tanto con la totalidad social, como con lo local".
En todos los captulos el autor sigue fundamentando de forma detallada
HU construccin a favor de una epidemiologa crtica, agregando elementos
conceptuales y fortaleciendo su concepcin de una epidemiologa crtica en
oposicin a una epidemiologa oficial o conservadora, en una dimensin epistemolgica que profundiza en el anlisis de las relacixt-objetQ-sujeto, dentro
del marco que el autor denomina "perspectiva terica del realismo dialctico". No se trata de retomar cuestiones ya ampliamente discutidas por los epidemilogos (Barata, Ayres) sobre las fronteras del saber, usando la terminologa foulcaultiana, y establecer cual es el estado del arte en el que se encuentra la epidemiologa, pues se asume su carcter de. ciencia, en cuya investigacin no se prescinde de variables y modelos matemticos. El propio autor
cafa tiza la necesidad de "triangulacin de procesos metodolgicos atributivos
v formales, de razonamientos econmicossociales y antropolgicos, de recuros de las ciencias sociales ligados a los de las ciencias biolgicas ...".
Muchos son los aspectos que tornan la lectura de este libro obligatoria pai u los estudiosos en el campo de la salud, mas, como ya dijramos, presentamos comentarios generales y destacamos apenas puntos que nos parecen bjeos. No se puede dejar de sealar que la intensa formulacin terica se respalda de un extenso trabajo de campo realizado por el autor y el grupo de in" l igadores del CEAS. En este libro el autor aplica el nuevo marco epidemiolgico al caso concreto de la intoxicacin por plaguicidas, estudiando de
liuma detallada la epidemiologa del trabajo con flores.
Una de las demandas que persisten frente al campo de la Salud Colectiva es la necesidad de elaborar tericamente sus objetos. En este sentido, el
libro cumple este papel de forma cabal, buscando no .solamente construir acadmicamente, una perspectiva para la epidemiologa, sino asociandojeste conocimiento al del saber popular. Al retomar otros investigadores, en especial
Mcnndez, con su sugerencia de una epidemiologa sinttica (complementai lm de la epidemiologa convencional con la popular), o de una epidemiolot!in comunitaria, como la propuesta por Tognoni, a mas de otras sugeridas por
ni ros creadores, el autor enfatiza una nueva epidemiologa que se coloque "a
partir de la sociedad civil de los oprimidos, de los comits de accin de las orn 1111 i /aciones y sindicatos de trabajadores, de las organizaciones de vecinos,
v barriales, de las asociaciones comunitarias, de los espacios democrticos de
ln academia y de los organismos de desarrollo social, as como tambin de las
LL MI ras democrticas del propio Estado, para poder encarar el poder capitalintn que se recrea y respalda al partir del propio Estado, como aparato que

26

JAIME BREILH

concentra y canaliza jurdico administrativamente la dominacin de clase de


una sociedad".
No tengo dudas de que este trabajo ilustra de manera ejemplar lo que la
teora crtica propone tanto en el sentido de lo que significa la palabra "crtica", cuanto en lo que se refiere a la crtica interna (anlisis riguroso de la argumentacin y del mtodo), cuanto en lo que hace al sentido de la relacin
entre los anlisis de las condiciones de regulacin social, desigualdad^poder. En el libro los aportes trados por la perspectiva del multiculturalismo
erti<, del enfoque interdisciplinar y de una nueva intersObjetividad son, entre otras, las marcas de originalidad del libro.
Si para el autor fue de extrema complejidad elaborar tan cuidadoso trabajo no ha sido fcil para nosotros la tarea de argumentar sobre el mismo. Al
concluir la lectura, somos capturados por las provocaciones y los argumentos
en lo que se refiere al campo de la Salud Colectiva, frente a la nueva epidemiologa. Esta "epidemiologa crtica", por su amplitud y complejidad, lleva a
suponer que se debe repensar la estructura y la organizacin de la salud colectiva tanto acadmicamente como en los procesos de intervencin. Una
nueva proyeccin de la epidemiologa que sin duda ir de la mano con los
nuevos alcances que vayan dndose en campos como el de la sociologa, la antropologa y las ciencias polticas, cuyos avances tericos han sido importantes y crecientes en los ltimos aos.
Al terminar la lectura de la obra de Breilh reaparece un interrogante terico que es clave dilucidarlo: /.esta "epidemiologa emancipadora" constituye
otro paradigma? O es ms bien un nuevo modelo de organizacin/institucionalizacin de la epidemiologa? Opcin esta ltima que aparece cuando recordamos que las bases de esa "teora crtica" ya estuvieron construidas desde los aos 30 del siglo pasado (me refiero a la Escuela de Frankfuyt, en especial en lo que se refiere al hecho de que los frankfurtianos establecieron como que el valor de una teora depende de su relacin con la praxis).
No hay duda de que este nuevo trabajo de Jaime Breilh est dotado de
profunda originalidad y de una importante proyeccin para diversas reas de
la Salud Colectiva.

Campinas, Julio del 2002

Introduccin

CRTICA va en busca una nueva visin de la ciencia, de


lo que es el conocimiento duro ("hard knowledge") y de lo que es una
intervencin eficaz; no quiere ser apenas un nuevo arreglo de viejas ideas y
formulas funcionalistas, vestidas con el ropaje seductor de una tecnologa de
punta.
En muchos lugares e instituciones la vieja epidemiologa se recrea en mil
Cormas y de esa manera obstaculiza o hace ms lento el proceso de acercar a
los epidemilogos con su gente y con los temas claves de una salud emancipadora. De ah la urgencia de trabajar, autocrtica y crticamente, en un nuevo proyecto epistemolgico.
Un nuevo proyecto epistemolgico es inevitablemente un ajuste de cuenl.is con las ideas, propias y ajenas, con las que uno ha transitado por la accin. Cuestin especialmente importante en momentos en que se reaviva la
necesidad histrica de afinar una utopa para la emancipacin humana y
ofrecer una visin renovada de la accin desde las posibilidades de cada rama de la ciencia.
La humanidad enfrenta ahora uno de los mayores descalabros de la vida
"obre el planeta, y como sucede en las pocas de mayor conflictividad social,
los actividades cientficas experimentan tensiones que muchas veces terminan provocando una crisis de los paradigmas cientficos. El choque de dos
lundamentalismos que se hizo visible el 11 de septiembre con el asalto a
Nueva York, no slo despert definitivamente a la humanidad del "sueo
americano", sino que evidenci la guerra abierta entre dos irracionalidades
la que brota de la voracidad del mercado y la que nace de la desesperacin
ile pueblos acorralados, que se refugian en expresiones como el fanatismo
loucrtico, terreno en el cual la prctica de la ciencia tendr que dar pasos
un medio del asedio cultural. Lamentablemente nos toca trabajar, y defender
lii vida, en una poca en que el terrorismo imperial y el terrorismo reactivo
pu lieron en evidencia una nueva faceta de la globalizacin como expansin
ilel terror, y la regresin a manifestaciones brbaras de la ideologa que, quii a' .co o no, empujan la cultura en un giro ultraconservador. Un discurso ma-

A EPIDEMIOLOGA

28

JAIME BREILH

niqueo pretende estigmatizar toda expresin de inconformidad como una forma de terrorismo.
La vida social se reproduce bajo una extrema polarizacin social. En los
aos sesenta la encrucijada se dio entre socialismo y barbarie, una confrontacin que se resolvi mediante la violenta imposicin del terrorismo de Estado [Dieterich 2002]; ahora, tres dcadas ms tarde, la maquinaria neoliberal vuelve a provocar un cataclismo econmico social y renueva la estrategia
del terrorismo oficial, pero en esta oportunidad la encrucijada es mucho ms
violenta, pues se trata de la oposicin entre pueblos que apenas sobreviven y
una forma intensificada de barbarie. En aquellos aos anteriores, la legitimidad del sistema se consigui mediante el hbil reconocimiento de algunos derechos humanos bsicos y la negociacin del llamado "pacto social", ahora el
sistema ha demolido los derechos principales y se sostiene fundamentalmente a base del miedo, el terrorismo institucionalizado en la guerra, y la expansin de los mecanismos de control cultural y hegemona; fenmenos que pasan a constituirse en procesos rectores de la vida y su reproduccin y que por
tanto adquieren un estatuto epidemiolgico.
Las interpretaciones de este tipo de fenmenos no se han dejado esperar.
Para Negri y Hardt el cambio esencial sera el paso de una fase de imperialismo a una de imperio; y radicara en el salto de una "sociedad disciplinaria"
hacia una "sociedad de control". En la sociedad disciplinaria, el dominio social se ejercera mediante un conjunto de aparatos que producen y regulan I
costumbres, hbitos y prcticas, propiciando lgicas adecuadas a la "razn" u
orden social que imponen, mientras que en la "sociedad de control" los mecanismos de tal dominio se realizaran a travs de los cuerpos y las mentes de I
los ciudadanos. Los comportamientos sociales, estaran ahora cada vez ms
interiorizados dentro de los propios sujetos, y condicionados por un "biopoder" que regulara la vida social desde su interior. Segn sus autores, esta
forma de dominio no es otra cosa que la extrapolacin hacia la cultura y los
comportamientos, de la "subsuncin real" originalmente descubierta por
Marx en el control de los trabajadores por los mecanismos internos del pro-1
ceso productivo [Negri & Hardt 2000]. Sera un poder "...ejercido por medio
de mquinas que, directamente, organizan las mentes (en sistemas de comunicaciones, redes de informacin, etc.) y los cuerpos (en sistemas de bienestar, actividades monitoreadas, etc.)..."(Negri & Hardt 2000, p.20].
Esta tesis histrica, de ser cierta impulsara todas las acciones de emancipacin, incluidas las de la salud pblica por un derrotero totalmente distinto, y conllevara una forma de organizacin de la gente en la lucha por su salud, que tendra que ser mirada con mucha precaucin porque podra implicar un desmantelamiento de los procesos organizativos con los que los pueblos han logrado sus mayores conquistas. En efecto, tesis como las de Negri
y Hardt, formuladas bajo la influencia de la idea foucaultiana de la microfiM

EPIDEMIOLOGA CRTICA

29

sica del poder y la idea de Deleuze-Guattari sobre la disolucin del sujeto social, han provocado una importante controversia, puesto que a nombre de
una reinterpretacin creativa, llevan la raz de una lucha alejada de las contradicciones sociales ms importantes que afectan la vida humana y la salud.
Miremos algunas facetas de esa controversia.
Atilio Born encabeza tal debate en Amrica Latina, argumentando que
ms all de las buenas intenciones de aquellos autores, su tesis sobre el giro
de la produccin industrial como eje vertebrador de la dominacin capitalista, hacia una produccin "biopoltica" donde se mezclara lo econmico, lo sonal y lo cultural como tres esferas inseparables; y adems, su tesis sobre un
hipottico cambio del imperialismo, bajo la gida de estados nacionales claramente definidos como opresores, hacia un "imperio" donde los centros de
decisin se habran trasladado a esferas supranacionales y difusas, implican
Unto una interpretacin errada de la estructura de poder puesto que los
i ontros de poder (es decir los Estados base y las instituciones como el FMI y
i I Banco Mundial), las normas y reglas siguen siendo las mismas que en el
apuestamente "difunto" imperialismo, cuanto un error en la comprensin
del orden social; dos errores interpretativos que acarrea serias consecuencias
para la estrategia poltica de los oprimidos y que colocaran a la lucha por la
alud pblica en una camisa de fuerza. En primer lugar, esa nocin vasta y
ildusa de "imperio" que abarca todo, carece de contradicciones que puedan
i r trabajadas hacia la emancipacin y las conquistas sociales, y carece tamImn de un sujeto organizado que enfrente al imperio puesto que lo nico
i|tio para Negri y Hardt existe es una multitud diversa y dispersa en el glolio, que lo golpeara de manera desarticulada [Born, 2002].
I'or su lado, obras como la de Ivn Mszros ("Socialismo o Barbarie")
l ambin nos alertan sobre otros puntos deleznables de este tipo de tesis que
pueden distorsionar la comprensin de la lucha que requerimos construir
I><ii a defender la vida amenazada. Mszros tambin replica las tesis de esa
upuesta nueva forma de soberana mundial, en la que se habran disuelto
IIIH diferencias entre centro y periferia, as como las trabas territoriales y coilllu aciones imperialistas, para pasar a una globalizacin donde el mercado
un tiene obstculos para su flujo. Segn su anlisis, no es que hayamos panado a un perodo posimperialista en que la potencia rectora conformara
una "polica mundial", sino que lo que se ha formado es un estado del sisteliw del capital, que subsume bajo s a todas las potencias rivales. En otras
palabras, es un proceso de control de la totalidad por una potencia econmii'ii y militar, que se erige como la fuerza responsable de controlar los antasinos o contradicciones irreconciliables del capitalismo actual. 1 Segn
I Aiiii'n i'l imperialismo ocupaba una parte de los territorios de la periferia, ahora tiene la capai hluil pura expandir su ocupacin por nuevos medios militares y tecnolgicos. Se vive la fase
ni i mortfera del imperialismo.

32

nosotros preferimos amplificar como tica del modo de vida, que abarca la ur- I
gente recuperacin de formas humanas de trabajo, los derechos del consum- I
dor, los derechos y equidad tnica y de gnero, el manejo seguro del entorno j
ecolgico, y en definitiva, todo lo que hace posible una salud colectiva como I
parte del proyecto emancipador de la sociedad, un proyecto que implica la I
construccin de un poder alternativo, y que debe articularse no slo alrededor de esfuerzos acadmicos o institucionales que casi siempre acaban fun- I
cionalizados al poder, sino a los procesos vitales de las organizaciones y
movimientos populares.
En otras palabras, se hace urgente un posicionamiento epistemolgico ca- j
ro que tome partido respecto a las fuerzas sociales que pugnan por impulsar
sus intereses estratgicos [Breilh 1999a], que abogue de manera frontal e ine- I
quvoca por el gran proyecto inacabado de emancipacin econmica, poltica
y cultural de la humanidad, el cual implica para cada campo cientfico un doble movimiento de avance de nuevas formulaciones terico prcticas y, a la
vez, de construccin de una contrahegemona.
El pensamiento cientfico no es la nica forma de saber, pero dispone de
caractersticas, herramientas y capacidades para enfrentar desafos que lo I
tornan poderoso. Ofrece para ciertas operaciones humanas un poder formi-1
dable, ms aun cuando nos enfrentamos a un verdadero holocausto, implan- i
tado a nombre de la superacin de los errores de la Modernidad pero que I
apunta en ltima instancia hacia la consolidacin regresiva de una variante
ms depurada de la economa monoplica que ha caracterizado los dos ltimos siglos. Y la Epidemiologa no puede desentenderse de su circunstancia I
histrica, asumiendo un refugio cmplice en los estrechos umbrales de la academia o de la institucionalidad tecnocrtica.
No cabe duda que en dcadas recientes los sectores hegemnicos de la
ciencia y la tecnologa mdicas han sido impelidos hacia la acumulacin I
en mayor escala. Lo que fue el perfil clsico de los laboratorios farmacuticos, se renueva ahora en el monopolio de las empresas de ingeniera gentica y apropiacin del genoma. El papel de esa ciencia en la era de globalizacin, denuncia su sometimiento al clculo de utilidades y a la maximizacin de las ganancias en los mercados, en una conjura cuya figura
tpica es la del mercado-laboratorio que se transforma en una fuerza no
de globalizacin racional sino de totalizacin antihumana [Hinkelammert
1997],
Pero, en el caso de la Epidemiologa rara vez se conoce de usos directamente inscritos en la produccin monoplica de plusvalor y acumulacin,
tal vez con excepciones como la del empleo no humano de nuestra discipli
na en la industria automotriz, donde la tcnica de vigilancia epidemiolyi
ca en el control de calidad de las unidades motorizadas es un instrumento directo de incremento de la rentabilidad. Ms bien, los "malos usos" ri<-|

EPIDEMIOLOGA CRTICA

33

cientes de la Epidemiologa se han dado en campos como: la instauracin


de una supuesta "epidemiologa molecular o gentica" dirigida al empleo
de trazadores genticos para la segregacin anticipada de trabajadores genticamente "enfermos"; y en el terreno del reformismo neoliberal, que explora los niveles mnimos de miseria sustentable, que es la quinta esencia
de la nueva gobernabilidad capitalista. La Epidemiologa de los Mnimos
de Supervivencia ("Bottom Line Epidemiology"), como la hemos denominado en otro escrito [Breilh 1998], es un instrumento necesario para el diseo de medidas estratgicas del neoliberalismo. 2 Comparte la lgica de los
mnimos tolerables, la medicin de fenmenos que expresen la mxima reistencia gobernable de una poblacin ante la pobreza y las privaciones,
comparte en definitiva, la lgica que suplanta las aspiraciones mximas
para la salud integral de un pueblo, por la lgica de los mnimos tolerables
en el marco de la gobernabilidad [Breilh 1998],
A lo largo de estas primeras pginas de la introduccin, y aun a riesgo de
Hofocar al lector no familiarizado con los materiales de la crtica a la modernidad, hemos procurado poner de relieve las mayores contradicciones que
afectan la vida y la salud en el escenario histrico global. La idea es contexI tializar la dureza del desafo de construir herramientas para la vida, en un
Ncenario levantado al servicio de la muerte.
A continuacin procuraremos situar los aportes del autor en la trayectoria del movimiento contrahegemnico de la salud pblica latinoamericana.
Hera deseable articular este anlisis en el conjunto del pensamiento crtico
tambin de Norteamrica y Europa, mirando las proximidades as como las
distancias respecto a nuestras formulaciones, pero ese ejercicio escapa las pon! lilidades de este ensayo.

ICl Itinerario de una Propuesta


I )esde su surgimiento a fines de los sesenta, el movimiento por una epidemiologa crtica en el seno de la salud colectiva latinoamericana 3 atraves
par lases diferentes que nosotros las resumiramos as:

) I a Epidemiologa ha sido utilizada como instrumento para la toma de decisiones en la focaliIII icin; el clculo de los paquetes, pisos o planes de atencin bsica (PAB); el estudio de las me11tiIiiH de reduccin del gasto en salud; los clculos de subsidio a la demanda; la reduccin a la
ii|illcn de las enfermedades evitables, para calcular el famoso "global brden of disease".
I Ana conocida en muchos lugares como medicina social, es una versin alternativa de lo que
i iiiivencionalmente se designa como salud pblica.

JAIME BREILH

34

Fase de Construccin de la
Epidemiologa Crtica

Rasgos de los Contextos y Procesos


Epistmicos
Contrahegemnicos

Perodo Formativo (aos 70s): nfasis en la


construccin de una objetividad alternativa.

*Contexto socio-econmico: Industrialismo;


paridad estratgica de potencias y reconocimiento
formal de derechos econmicos y sociales de
las clases subalternas.
*Contexto cultural-epistemolgico: Visin lineal
de ascenso histrico (progreso) permanente y
visin Estado- cntrica; pensamiento crtico
monocultural (dialctica monotpica);
preeminencia de megarelato marxista como
discurso "matriz" o epicrtico; avance en extensin.
*Contexto poltico: Lucha en frente nico;
corporativismo.

Perodo de Diversificacin

(aos 80s)

Perodo de Consolidacin Praxiolgico


(aos 90s): Subjetividad alternativa;
intersubjetividad; praxis metacrtica

*Contexto socio-econmico-. Posindustrialismo y


recomposicin del sistema productivo;
ruptura paridad estratgica, e inicio demolicin
derechos econmicos y sociales.
*Contexto cultural-epistemolgico: Visin
descentralizadora. Agresiva deconstruccin y
crisis del megarelato. Ruptura radical con
megarelato y avance en profundidad.
Deconstruccin y desintegracin del sujeto de
la emancipacin, terica y prctica.
*Contexto poltico: atomizacin del sujeto
social. Era del movimientismo.
socio-econmico: Crisis de hegemona.
*Contexto cultural-epistemolgico Visin
multicultural del desarrollo en choque con
imposicin de versin anglosajona de la
cultura "Occidental". Pensamiento crtico
pluritpico, narrativa metacrtica; desarrollo
del marxismo junto con otras miradas
emancipadoras.
*Contexto poltico: Lucha en bloque, metacrtica
social y praxis intercultural.
4Contexto

Nuestra labor por la construccin de una epidemiologa crtica ha recorrido varias etapas, inscritas en ese movimiento internacional y nutridas por
las ideas provenientes de varios ncleos, las cuales desembocan ahora en esta forja desuna epidemiologa crtica basada en la "construccin intercultural
de otro paradigma de la ciencia".
Como todo trabajo epistemolgico, la bsqueda de un nuevo paradigma requiere plantearse diversas interrogaciones que nos ayudan para encontrar coherencia y sentido. Una de stas, tal vez no la ms importante en trminos tericos, pero de mucho peso en nuestro quehacer cotidiano es preguntarse: Qu

EPIDEMIOLOGA CRTICA

35

valor tienen las preguntas tericas en un mundo de atraso e inequic'ad, sediento de acciones prcticas de transformacin? Lamentablemente en el campo de
la salud pblica, la orientacin disciplinar dominante es pragmtica y funcionalista, lo cual provoca una presin negativa frente al trabajo terico que se
cumple desde una perspectiva crtica, una adversidad que tiende a disuadir las
discusiones conceptuales, casi siempre a nombre de las urgencias prcticas de
nuestros carentes sistemas de salud. Hemos pensado mucho sobre el sirnificado de tales urgencias y siempre retorna el argumento de Imre Lakatos: desde
la dialctica, una pregunta cientfica es trascendente, si es que lo que hacemos
v sentimos es cambiado por la respuesta que le demos a esta pregunta [Lakal os 1983], Y como efectivamente queremos construir una epidemiologa que hai'ii y sienta algo muy distinto que lo que siente un tecncrata desde su escritorio, entonces debemos construir una forma distinta de preguntarnos epidemiolgicamente. En otras palabras, es precisamente la urgencia de renovar el quehacer prctico, el que nos impele a buscar un nuevo paradigma.
Aquella distancia de la epidemiologa oficial o funcionalista con las urgenc ins de la gente, ha despertado duros cuestionamientos. Desde hace aos se ha
ironizado sobre esa similitud entre el trabajo que hacen los epidemilogos y el
di! aquellos bomberos que siempre llegan tarde a los incendios, cuando el flagelo ya se ha propagado. Ahora, dicha valoracin crtica es aun ms incisiva, y se
resume en la aguda descripcin de Graham que define la epidemiologa como
"teora de la catstrofe en cmara lenta" [Graham 1992], Y al paso que vamos,
icndramos que acotar que esa catstrofe no es ni tan lenta, si juzgamos por los
i il mos de deterioro de la vida provocados por el holocausto neoliberal. De ah
urge otra pregunta, que sacude nuestra conciencia: No ser que hemos estado construyendo una epidemiologa sin memoria y sin sueos? Sin memoria pai ii recoger la experiencia acumulada por la lucha social contra el poder, por la
vnlii y la salud; y sin sueos por una sociedad verdaderamente libre y emanci|iiuia. No ser que en la poca actual nos hemos replegado hacia la comodidad
de una epidemiologa funcional? No cabe duda de que estas son cuestiones vitali'H para la consolidacin de una epidemiologa realmente eficaz.
El propsito central de este trabajo, entonces, es un ajuste de cuentas con las
i d e a s propias y ajenas con las que he transitado por la accin, hacia la construc11< m de ese nuevo tipo de epidemiologa: emancipadora y multicultural.

Nuestros Aportes para la Construccin de una Epidemiologa


'rtica
Una cabal comprensin de nuestro modelo, es decir de la propuesta que
hemos construido se comprender mejor si pasamos revista a la secuencia
i|Ut< nos llev desde la idea de perfil epidemiolgico en los aos 70 hasta las
lu ululaciones ms recientes.

36

De 1976 a 1991, trabajamos fundamentalmente en lo que sera la construccin de las bases en una nueva objetividad
de la epidemiologa. De 1991 al 95
me concentr en lo que seran los efectos de la triple inequidad en la determinacin de la salud: inequidad de clase social, inequidad de gnero e inequidad
tnica; y tambin en elementos del desarrollo instrumental, Y finalmente, del
95 hasta hoy, en lo que sera construir, trabajar junto con muchas y muchos
ms en la construccin de neohumanismo popular y la nueva subjetividad.

Figura N 1
SECUENCIA DE APORTES TERICO

Es decir, que nosotros de alguna manera hemos recorrido desde una primera etapa, de lo que sera la construccin de esa nueva objetividad, en la
cual nuestro trabajo tuvo que enfocarse en una crtica de la construccin positivista de la salud, trabajamos en el objeto epidemiolgico y comenzamos lo
que sera la crtica de la nocin de los "factores de riesgo", que ms tarde ser ya una crtica integral del paradigma del riesgo; en definitiva nuestra lucha era por transformar las ideas del causalismo, fundamentado por nociones positivistas, hacia la nocin de determinacin, que la habamos recogido
de algunos aportes cienciolgicos, como los de Bunge 4 que ya se enunciaron
en los tempranos aos 70. Las categoras centrales que empleamos en esa fase de nuestro trabajo fueron las de: reproduccin social; modo de vida; deter4 La aparicin del clsico texto de Mario Bunge: Causalidad: El Principio de Causalidad
en la Ciencia Moderna. Buenos Aires, Editorial Universitaria, 1972, 3ra. edicin.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

37

minacin; clases sociales; y perfil epidemiolgico. Era ese un primer momento, en el que todava nuestra visin crtica estaba ligada a una nocin todava unicultural de la ciencia.
En la segunda etapa, de 1991 a 1995, enfocamos primordialmente el estudio de la inequidad, que fue necesaria como producto de la crtica a la nocin
emprica de desigualdad, que se haba convertido en la va de explicacin de
la distribucin epidemiolgica hasta entonces, y planteamos la categora de
inequidad que nos sirvi para analizar las repercusiones para la salud de la
concentracin de poder en ciertas clases sociales, de gneros y grupos tnicos.
Trabajamos tambin en aspectos de desarrollo instrumental. La necesidad
de estudiar la segregacin inequitativa del espacio en nuestros proyectos de
investigacin, hizo indispensable abordar la geografa epidemiolgica y los
que luego llamaramos corepidemas. Asimismo, empezamos las primeras discusiones sobre la integracin lgica cualitativa y cuantitativa en la produccin de conocimiento epidemiolgico. Las categoras centrales en ese momento fueron: inequidad; modos de vida (en las clases); gnero; etnia; corepidema;
v la triangulacin, o por lo menos una visin diferente de la relacin entre la
lgica atributiva y la lgica de las funciones y correlaciones cuantitativas. La
v. isin en ese momento gir alrededor de ruptura de la concepcin bipolar de
la estructura de poder de nuestras sociedades, que si bien tuvo la virtud de
esclarecer la contradiccin principal del sistema social, es decir la contradic' ion entre el Capital y el Trabajo, que era la que primaba hasta entonces, tenia que integrarse al estudio de otras formas de dominacin y asimetra soi mi con hondas repercusiones en la salud colectiva.
Y en la tercera fase (1995-2002), avanzamos hacia la propuesta de un neoli ii nanismo popular y la bsqueda de una nueva subjetividad, la crtica a la
teora del riesgo que ya se haba perfilado desde los primeros aos, se proyecto a una crtica de la acepcin reduccionista de la exposicin. En el terreno del
nin'ilisis de la accin surgi la propuesta del neohumanismo popular; y el desa11 olio de una propuesta para el vnculo entre la epidemiologa y una nueva norln de gnero. Las categoras centrales en ese momento, fueron, a ms de las
\ n .motadas: exposicinIimposicin, para completar la crtica del factorialismo
i V tu nocin emprica de vnculo "externo" entre factores de salud); dicha visin
e .i ,il ica y fragmentaria de factores fue en nuestro discurso epidemiolgico susI ll nula por la nocin dialctica de proceso, la cual se integr como unidad lgii ii ilo la matriz de procesos crticos. Hacia fines de esta nueva fase de nuestro
pinyecto epistemolgico resurgi con especial nfasis la necesidad de replanl en i se tambin el sujeto del conocimiento y dar paso a la anhelada integracin
ile esos otros saberes que el positivismo haba desplazado, de ah la importani in que adquiere para las ltimas etapas de nuestra propuesta la categora de
mh/1 ulturalidad. Esa amplificacin y enriquecimiento del sujeto tena adeiine que corresponderse una nocin igualmente renovada de la organizacin

38

para la accin, la cual deba integrar sujetos, ya no bajo la frula de un "frente


nico" por la salud, que implicaba una homogeneidad interpretativa y social
inexistente, sino bajo la forma ms dialctica y democrtica de un bloque popular para la accin epidemiolgica. De esa manera, se abra las que a nuestro modo de ver eran mejores posibilidades para deconstruir y reconstruir la
epidemiologa y el complejo objeto/sujeto/campo de la salud; el cual, en lugar de
cerrarse en aquella visin estrecha de: actuar sobre factores, mediante un sujeto unicultural y una accin funcionalista; se fuera convirtiendo en una visin
dialctica de procesos crticos; una nueva subjetividad y una construccin contrahegemnica de un bloque de accin epidemiolgica, que integrara las fortalezas de todas las voces, y los filones progresivos de todas las miradas. Surgi
as nuestra idea de proyectar y enriquecer la crtica que habamos estructurado en los primeros momentos, fundamentalmente desde las categoras del realismo o materialismo dialctico, hacia una metacrtica de la sociedad y un pensamiento epidemiolgico multicultural. Un camino en el cual la deconstruccin
propuesta no se basa en el desmontaje o sustitucin de la capacidad crtica de
los "sin poder" acumulado en doctrinas como el marxismo, sino en su enriquecimiento, como parte de un pensamiento metacrtico.
Sobre este ltimo punto volveremos insistentemente a lo largo de estas pginas puesto que la tesis de integrar los otros sujetos en la construccin epidemiolgica es una tesis central de este ensayo. Tesis que, por otro lado, no es una
prerrogativa de la Epidemiologa, sino que constituye una vigorosa corriente en
las ciencias sociales innovadoras, para algunos de cuyos autores es necesario
"indisciplinar" las disciplinas del conocimiento; queriendo con esto significar la
necesidad de reincorporar a la produccin del conocimiento a los "otros" saberes
que fueron invisibilizados por la episteme moderna. Dichos autores se refieren
a la urgencia de "descolonizar las disciplinas, sus metodologas y tecnologas" y
articularnos a las formas de pensar de los otros, rompiendo con la superioridad
de esa racionalidad dominante que asume como conocimiento vlido slo el que
se construye bajo los cnones de la ciencia positivista y que se transmite por la
escritura, que sera la nica va para la elaboracin de la capacidad crtica del
pensar [Walsh, Catherine; Schiwy, Freya; Castro-Gmez Santiago 2002].
En definitiva el ciclo lgico de nuestro pensamiento crtico atraves por
una etapa de reconstruccin del objeto; luego la reconstruccin del sujeto; y
finalmente la integracin de esos dos movimientos en una epidemiologa meta-crtica, intercultural.
La secuencia de nuestro trabajo nos permiti, entonces, trabajar la complejidad del objeto de estudio mediante la categora perfil epidemiolgico, como una construccin que permite estudiar las contradicciones que determinan el modo de devenir de la salud, tanto en las dimensiones de la sociedad
en general; los modos de vida particulares de los grupos situados en distintas posiciones de la estructura de poder; los estilos de vida personales; y los

EPIDEMIOLOGA CRTICA

39

procesos contradictorios que se expresan en las personas (procesos fisiolgicos, sensaciones de bienestar y decisin positiva, por un lado, y su negacin,
que son los procesos fisiopatolgicos, las sensaciones de malestar y fracaso
que ocurren en las personas). Para arribar a esa nueva construccin del objeto, fue necesaria una crtica del causalismo que tena a la epidemiologa
maniatada a una visin reduccionista y esttica de la realidad, y fue indispensable el planteamiento de una teora de la determinacin; as mismo, fue
necesario integrar una nueva visin de la distribucin epidemiolgica, basada en una construccin dialctica de la relacin equidad/inequidad, que condiciona el reparto social de aquellos bienes y accesos de los que depende la
calidad de vida. En este sentido, era imperioso incorporar al campo interpretativo de la epidemiologa la comprensin de la triple inequidad de la que forman parte los fenmenos de clase social, gnero y etnia, slo as pueden superarse los enfoques apenas empricos y descriptivos de desigualdades en salud, que exponen algunos contrastes pero sin una explicacin de fondo.

SECUENCIA: APORTES TERICO

METODOLGICO

* D E S A R R O L L O DEL C O N C E P T O DE PERFIL EPIDEMIOLGICO ( 1 9 7 6 ,


1991, 1997, 2002).

1979,

* CRTICA AL C A U S A L I S M O (T. DETERMINACIN Y TEORA DEL R I E S G O - 1 9 7 6 ,


1979, 1991, 1994, 1997, 2002).
* NOCIN DE TRIPLE INIQUIDAD (CLASE S O C I A L - 1 9 7 9 ; GNERO Y ETNIA1979, 1991, 1994, 1996, 2002).
* D E S A R R O L L O CRTICO DE LA CATEGORA EXPOSICIN ( 1 9 9 9 , 2 0 0 2 ) .
* AVANCE EN DEBATE S O B R E TEORA DE LA S A L U D (2002).
* LA I N T E R C U L T U R A L A D ( 1 9 9 8 , 2 0 0 2 ) .
* PROPUESTA DEL N E O H U M A N I S M O C O M O BASE DE MULTICULTURALISMO
CRTICO ( 1 9 9 5 , 2 0 0 0 , 2 0 0 2 ) .
INTEGRACIN LGICA (TRIANGULACIN T. INTENSIVAS Y
"CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS"- 1 9 9 4 , 1997).

EXTENSIVAS

D E S A R R O L L O PROPUESTA MONITOREO ESTRATGICO ( 1 9 9 4 , 1 9 9 7 , 2 0 0 2 ) .


INSTRUMENTO: OPERACIONALIZACIN CLASE S O C I A L ( 1 9 7 9 , 1995): EPISTRES (1995)

Esas dos tareas crticas que hemos bosquejado, eran la respuesta a la necesidad de replantear la produccin, y distribucin de la salud, pero faltaba profundizar en el problema de la "exposicin" ("exposure"), que ocupa un lugar
central en la epidemiologa porque se supone expresar el encuentro entre las
condiciones de vida y la afectacin concreta de personas con sus organismos y
sicologa. Aqu nuevamente, ln epidemiologa hegemnica trata los nexos como

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JAIME BREILH

relaciones externas que se describen como funciones de correlacin. Nuestro


trabajo tambin ha buscado transformar la nocin de exposicin para integrarlo en el nuevo marco interpretativo. Como parte de todo este^ esfuerzo hemos
trabajado tambin en el avance del debate sobre la teora de la salud que reaviv Naomar Almeida y que discutiremos ms adelante.
Todo este ciclo lgico se ha realizado alrededor de un programa de investigacin de campo, ligado a las demandas y necesidades de grupos poblacionales subalternos.
El camino que hemos transitado, como toda tarea contrahegemnica esta
pavimentado de buenas intenciones y muchas dificultades, de avances y limitaciones. Es un proceso en que las nuevas ideas deben ir cobrando forma contracorriente y a pesar de las adversidades. Los paradigmas viejos mantienen
adeptos gracias a los xitos puntuales y debido a las influencias del poder. Pero, conforme se han acentuado las contradicciones del sistema social, se tornan
visibles sus inconsistencias y desaciertos y es cuando pueden irrumpir con mejores posibilidades las nuevas ideas. Estos escenarios ms favorables requieren, sin embargo de un arduo trabajo de explicacin y convencimiento, sin el
cual la epidemiologa nueva no puede expandirse. Por eso, puede presagiarse
que en la nueva etapa de la epidemiologa ocupar un sitio importante la tarea de elevacin de la conciencia epidemiolgica de la gente; aquello que en los
trminos de Debray sera la eficacia simblica de la nueva epidemiologa.
En todo este decurso, las ciencias como la epidemiologa avanzan en medio
de condiciones favorables u obstculos, tanto internos como externos; un movimiento complejo de las ideas cuya comprensin no se logra slo indagando los
cambios conceptuales o metodolgicos que una ciencia produce, ni slo estudiando las condiciones del contexto que rodea el trabajo cientfico. En el devenir de
un campo cientfico dichas condiciones "internas" y las "externas" se imbrican
profundamente. Razn por la cual cualquier trabajo de reconstruccin terico
metodolgica tiene que entrabarse con un anlisis de la historia externa.
Por tanto, desde este punto de vista la crtica de una disciplina cientfica como la epidemiologa, no es un acto puramente acadmico o de laboratorio. Pensar sobre un nuevo paradigma de la epidemiologa, reconstruir las bases de la
accin en la Epidemiologa, es tambin un acto tico y poltico. El punto de partida es ubicarnos en el escenario histrico como productores de conocimiento y
analizar de qu manera se da la relacin entre nuestra labor especializada en
la epidemiologa y las demandas de la lucha por la vida, y es aqu donde opera
un principio tico poltico enunciado por Gramsci: slo cuando el movimiento organizado del pueblo est atravesado por el pensamiento crtico, slo cuando el
pensamiento crtico se hace pueblo; es decir cuando hay este acercamiento desde las dos orillas de la corriente dialctica, la de las organizaciones sociales y la
de los ncleos acadmicos y expertos, es que construye una hegemona de signo
contrario, una contra hegemona en trminos gramscianos [Gramsci 2000].

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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En correspondencia con la problemtica expuesta, surge la uigencia de


poner a punto un trabajo epistemolgico que se ocupe de los replanteamientos ontolgicos, epistemolgicos y praxiolgicos que requiere la Epidemiologa. Para eso, podemos emplear sin preconceptos todo el arsenal de categoras, aun las de la llamada "filosofa posmoderna", que tengan una potencialidad generativa y liberadora, pero conservando el hilo conductor de las categoras probadamente crticas e incisivas construidas por la filosofa y la ciencia, acerca de las ataduras estructurales e ideolgicas del sistema dominante; categoras como las que se encarnan en una vasta produccin del marxismo, y a las que se suma en dcadas ms recientes una intensa produccin
desde otras vertientes del pensamiento crtico. Una epistemologa inscrita,
en otras palabras en un proceso emancipador al que el horizonte de visibilidad actual nos permite aproximarnos bajo algunas claves epistemolgicas.

Algunas Claves Para la Construccin del


"Objeto / Concepto / Campo" Salud
Al iniciar el nuevo siglo se han acumulado poderosos argumentos en contra del paradigma que domin la ciencia moderna, es decir, contra el pensamiento positivista que se impuso en la Modernidad.
Ms adelante analizaremos en mayor profundidad dichos cuestionamientos
v el correspondiente debate acerca del pensamiento Moderno y Posmoderno, por
lo pronto caben aqu destacarse varios problemas centrales de esa polmica, que
tienen que ver con nuestro anlisis acerca de la necesidad de una teora genet al. De la forma como tratemos estos problemas depender nuestra posicin
acerca de la necesidad de una teora general de la salud. Miremos estos puntos.
Sin duda la corriente interpretativa ms fuerte, que impregn el pensamiento cientfico Moderno y cuyo anlisis permite comprender mejor sus fortalezas y distorsiones, es el positivismo. Europa fue la cuna del pensamiento
Ilustrado y el escenario donde se construyeron las bases del positivismo clsico de Compte, as como las formulaciones positivistas ms avanzadas de
I hirkheim y luego la propuesta neopositivista del falsacionismo, con la que
l'opper pretendi resolver el problema de la circularidad del razonamiento
Inductivo. En Amrica, fue hacia mediados del siglo anterior, que el positivismo apareci bajo el nuevo rostro del estructural-funcionalismo de Parsons;
herramienta que en las ciencias sociales surgi ligada a la manipulacin de
lan formas y funciones sociales, como base terica del reformismo.
La corriente positivista, con todas sus variantes, sigue ejerciendo hasta ahora
Una pesada influencia en el pensamiento de la salud, y es por ese motivo que pailt quienes procuramos entender ahora las nuevas posibilidades de la epistemologa en salud, es importante* poner al da el esfuerzo crtico sobre el positivismo

42

JAIME BREILH

que reinici Juan Csar Garca para el movimiento latinoamericano en los 70.
Con el positivismo primero, y ms tarde con el estructural funcionalismo,
se implant el modo de hacer ciencia ms adecuado al desarrollo del capitalismo industrial. No slo en la medida en que facilitaron asiiilar la ciencia
como una fuerza productiva en s misma, y como un instrumento para la manipulacin de la naturaleza y de las relaciones sociales para ventaja del sistema productivo y del orden social, sino porque en su planteamiento est inscrita la idea de un solo modo de mirar el Universo lo que podramos denominar la uniculturalidad en el pensamiento ligada a la visin eurocntrica que se busc imponer como esencia de la civilizacin y de todo conocimiento. Y la influencia fue tan profunda que, como lo sostenemos en otra parte,
aun las expresiones del pensamiento contrahegemnico muestran la huella
del positivismo; fenmeno que recin comienza a evidenciarse ahora, bajo las
nuevas condiciones epistmicas que aparecieron en las ltimas dcadas.
La antpoda del nfasis objetivista del positivismo y su teora del conocimiento por reflejo mediante la induccin, fue el racionalismo con su nfasis
en la construccin subjetiva. Son muchas las ramas y variantes de esta gran
escuela de pensamiento, de la que se desprendieron concepciones que tambin alcanzaron una importante influencia en la salud colectiva, entre ellas
el psico-culturalismo y la fenomenologa con su propuesta de construccin
cultural de los fenmenos humanos y sociales. Aunque estas concepciones se
desarrollaron desde las primeras dcadas del siglo XX, recobraron vigor e influencia en las ciencias sociales a partir de fines de los setenta y ochenta,
cuando se colocaron en la palestra los errores del positivismo.
El psicoculturalismo lleva el anlisis de la salud al terreno de los procesos
bio-psicolgicos y las expresiones inmediatas de lo cultural, conservando un pie
puesto en la base natural de los fenmenos. Mientras que la fenomenologa sostiene la irreductibilidad de las formas lgicas a lo natural y psicolgico, y plantea el conocimiento como un proceso de identificacin de seres ideales a partir
de los objetos; un proceso de intuicin de esencias gracias a la conciencia. Su
fundador Edmund Husserl propuso el mtodo de reduccin mediante el cual
sera factible convertir los objetos en fenmenos, proceso que es la expresin de
la capacidad de la conciencia como lugar donde se constituye progresivamente
el sentido del mundo, pues, los objetos slo existiran gracias a las operaciones
de la conciencia pura; las verdades objetivas seran constituidas por nuestro
"yo", mediante sntesis efectuadas por nuestras propias operaciones, que son
las que dan lugar a esas verdades objetivas. Porque segn la teora de la constitucin de Husserl, todas las verdades objetivas han sido constituidas por "mi
yo", por el ser propio, pero eso no implica un solipsismo segn l, porque no es
mi ego subjetivo el que las conforma sino una comunidad de egos, pues si esas
operaciones dan lugar a verdades objetivas no son operaciones privadas mas,
sino operaciones esenciales, repetibles por cualquier otro sujeto que se atenga

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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a las condiciones objetivas de dicha operacin; as esas operaciones pasan a ser


esenciales, seres ideales, permanentes, que conforman el verdadero esqueleto
de la realidad. El propio yo sera el que descubre la existencia de una comunidad de egos que hacen posible la subjetividad. El sujeto sera en realidad una
comunidad de sujetos, no hay experiencias privadas sino experiencias comunitarias [Hidalgo & Iglesias & Snchez 1978]. Aunque Husserl proclam haber
superado el solipsismo, es decir la teora de que el ser propio es la nica realidad, y sostiene que, "...al poner entre parntesis mi individualidad fctica y
descubrir mi vida relacional... me pongo en camino de la revelacin de todas
las relaciones que me constituyen incluso en cuanto subjetividad...." [Husserl
citado por Hidalgo et al 1978] no podemos aceptar que ha concebido una intersubjetividad verdadera porque, en primer lugar, ha construido todo su sistema
relacional alrededor del eje de "mi yo" en el orden estrictamente individual y,
adems, porque ha desconocido que no todas las relaciones que nos forman y
definen corresponden al plano personal sino al dominio colectivo, y no una intersubjetividad individualista o interpersonal.
Hemos esbozado estas grandes tendencias epistemolgicas porque slo
contrastndolas y reconociendo dichos antecedentes podemos situar mejor las
implicaciones para la Epidemiologa de debates actuales que avivan el trabajo epistemolgico, como son los que giran alrededor del concepto de objetividad y acerca de las relaciones macro-micro en la determinacin de los fenmenos de salud; asuntos que tienen que ver con la discusin que aqu nos ocupa
sobre la necesidad de una teora general de la salud para la Epidemiologa.

El Problema de la Objetividad y el Objeto Salud


La relacin sujeto-objeto es un elemento importante de cualquier reflexin sobre el mtodo y su cambio. En el captulo IV de este trabajo se enfocan las principales modalidades de construccin del objeto que han surgido
en las disciplinas de la salud colectiva y los problemas correspondientes de
la objetividad y la relacin entre el sujeto y el objeto del conocimiento. En pginas dedicadas a un "Balance Preliminar del Debate Epistemolgico en la
Epidemiologa" se expone una crtica a las dos formas ms influyentes de
construccin del objeto salud: el objetivismo metodolgico del paradigma positivista, con su concepcin del conocimiento como reflejo; su modo de interpretacin de la realidad como un objeto fragmentado, que se desarrolla en un
olo plano, y cuyas partes el conocimiento conecta de manera emprica, lineal
y funcional; de todo lo cual deriva la consiguiente inclinacin al anlisis formal cuantitativo de esas asociaciones y conjunciones empricas. As mismo,
se expone una crtica del subjetivismo metodolgico, de las corrientes del
construccionismo psico-cultural y la fenomenologa, con su lgica deductiva
que usa los relatos jara duplicarlos bajo un empirismo ingenuo de signo cua-

44

JAIME BREILH

litativo. En esa misma seccin, se contrastan dichos paradigmas cientficos


con las ricas posibilidades de lo que hemos llamado el realismo dialctico,
que plante una ruptura epistemolgica con aquellos, y que supera tanto la
concepcin del objeto como algo puro, "en s" que hemos caracterizado como
objetivismo; cuanto la idea del sujeto puro, "a priori", a la que hemos llamado subjetivismo, y lo hace colocando la relacin dinmica objeto-sujeto ms
bien como un proceso, el cual tiene a la praxis como su eje y sustento. Una
concepcin dialctica donde el sujeto colectivo/individual slo puede tornarse tal en relacin al objeto que conoce, cuyo sello lo lleva siempre; y donde el objeto contiene siempre elementos subjetivos sin los cuales resultara
algo indefinido y no podra constituirse, ya que las experiencias perceptivas
no estn nica y directamente determinadas por las imgenes y estmulos de
la naturaleza5 [Markovic 1972]. En el conocimiento esa relacin sujeto-objeto que se realiza en el seno de la praxis, y dependiendo de la naturaleza de
sta, asume diferentes mediaciones y se realiza por medio de distintos simbolismos: la mediacin prcticamente universal del lenguaje, la mediacin de
las formas culturales y la medicacin del mtodo y las bases de informacin
en la prctica cientfica. En todos estos casos los simbolismos son estructurados de diversa manera y ejercen un efecto estructurante, pero lo que es muy
importante recalcar es que esa relacin no es simplemente un hecho comunicacional y las construcciones simblicas son tambin una forma de poder que
Bourdieu denomin poder simblico, significando que por un proceso de
transformacin el poder puede transfigurarse en poder simblico, que es una
forma de poder subordinado, transformado, irreconocible y legitimado de las
otras formas de poder [Bourdieu 1998, p.15]. Por eso en el campo de la investigacin en salud, tanto el mtodo como las bases de informacin se estructuran tambin como formas de poder simblico. Muchas veces la informacin
se construye y presenta de tal manera de servir como oscurecimiento ms
que como recurso de conocimiento, asunto que en el caso de la Epidemiologa
ha llegado al punto en que se provoca lo que alguna vez llamamos "la derrota del conocimiento por la informacin".
El peso de algunas de esas mediaciones simblicas para la construccin del
pensamiento actual es muy grande y la episteme actual est atravesada por la
influencia marcante de algunos conflictos que vienen a ser rasgos caracterizadores de la poca. Si duda, es una poca de polarizacin extrema y de reforzamiento de los conflictos interpretativos sobre el orden social y cultural de la humanidad. En el trasfondo la vieja discusin sobre el capitalismo y el orden de
la propiedad privada, versus las opciones socializantes y solidarias se ha convertido ahora en la disputa entre la globalizacin de un orden monoplico total,
5 C o m o se ver m s adelante, aunque los objetos de la naturaleza existieron antes del surgimiento de la humanidad, slo son objetos de conocimiento en cuanto estn en relacin
con los sujetos por medio de estrurtui.i, simblicas.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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que requiere una racionalidad acrtica y adaptativa racionalidad que se expresa ntidamente en la nocin terminal del "American way of life" individualista y competitivo, as como en la nocin de una ciudadana activa pero funcional y la globalizacin de un orden solidario y la construccin equitativa del
Mundo racionalidad que se expresa en la vigencia de un espritu humanista
que vive en una ciudadana crtica y en la construccin de nexos colectivos.
Pero esa disputa sobre el orden social pasa por y se recrea en la disputa por el
orden cultural y aqu se han avivado algunos puntos crticos como el de la importancia del espritu religioso y los atavismos, que vuelven ahora con fuerza
en un mundo que se haba encaminado hacia lo laico; tanto as que para muchos grupos y personas, por ejemplo, lo que cuenta "...no es la ideologa poltica
ni el inters econmico... sino las convicciones religiosas, la familia y los credos... y es por esas cosas que ellos luchan y hasta estn dispuestos a dar su vida." [Boff 2001,191]. Valores de ese orden han logrado revivir aun varios Estados teocrticos y, donde no lo han conseguido, de todas maneras inciden profundamente en la cosmovisin y en el modo de pensar. Claro que no siempre los valores religiosos se orientan por una visin conservadora, no son pocos los escenarios donde las ideas ms avanzadas de la religin pueden articularse al movimiento ms progresista del pensamiento; de todas formas en una o en otra direccin no dejan de influir las ideas con que tambin se amasa la ciencia.
Son muchos los motivos entonces para defender y profundizar en una Epidemiologa crtica y es a favor de esa nueva epistemologa dialctica que conviene contrastar aqu algunas tesis que se han esgrimido en poca reciente
<obre la construccin del objeto salud, un problema que se nos ha presentado a los especialistas del movimiento latinoamericano de la Epidemiologa
rtica como un desafo crucial en el camino de consolidacin de nuestro campo disciplinar. En efecto, desde hace varios aos se ha generado una discuin saludable y enriquecedora sobre dicho objeto salud, que expresa, como
no poda ser de otra manera, las diversas aproximaciones epistemolgicas
desde la que se est mirando la salud en la actualidad.
La publicacin de un reciente debate acerca de la conveniencia y viabilidad de una teora general de la salud, convocado por la Revista "Cadernos de
ade Pblica" alrededor de una ponencia de Almeida [2001], en el que se pone al descubierto la tendencia del pensamiento europeo y anglosajn hacia
i e, construcciones "negativas" de la salud como un objeto mirado prepondenmtemente desde el ngulo de la enfermedad, permite detectar algunos de
i" pr incipales problemas epistemolgicos y abordajes que aparecen al estudiar la salud. Y aunque un anlisis minucioso de esta problemtica no es e
i'i (psito de estas reflexiones, vale destacar en esta seccin introductoria
i' aellas ideas y puntos de discusin que pueden ser esclarecedores para e'
nsito de descifrar cuan importante es una teora general y cual es el ca
'( d e n u e s t r o objeto de estudio

46

JAIME BREILH

La Complejidad / Dimensionalidad de la Salud


En aos recientes se han hecho ms visibles las restricciones del pensamiento cientfico convencional, que tiende a reducir a la salud en tres formas:
a) reducir la salud a la enfermedad y a lo individual; b) reducir la realidad
en salud al plano nico de los fenmenos empricamente observables; y c)
atribuir el movimiento de esa realidad a la simplicidad unidimensional de un
orden mecnicamente determinado por leyes determinsticas. Nos corresponde enfocar aqu este ltimo punto.
En el captulo III discutimos ms ampliamente el problema de la complejidad, y la centralidad que adquiere la contradiccin simple/complejo en el
debate actual sobre los objetos de la ciencia; caben en esta seccin algunas
reflexiones introductorias.
Como lo explicamos ms adelante, el reduccionismo es la matriz conceptual que eleva el principio de simplicidad y la nocin de que el rigor cientfico de una ciencia depende de su acercamiento a los rdenes inferiores de la
realidad (i.e moleculares y genticos), donde se encontraran todas las claves
de un pensamiento cientfico duro ("hard science"). Segn esa lnea de pensamiento, el endurecimiento de una disciplina como la epidemiologa dependera de un perfeccionamiento formal y la consistencia interna de asociaciones verificables [Miettinen 1985].
Ya destacaremos ms adelante algunas contribuciones anteriores de la
epistemologa en salud latinoamericana al debate acerca de la complejidad
[Castiel 1994; Samaja 1997; Breilh 1997; Almeida 1999] y nuestra propia visin actual del problema; lo que cabe destacarse en este punto es que si queremos superar la lgica formal del reduccionismo y su forma de congelar la
realidad, tenemos que mirar los fenmenos como procesos, es decir tenemos
que devolverle el tiempo o movimiento a la realidad, incorporando en nuestra
interpretacin de la complejidad las nociones de espacio y de tiempo. Y para
hacerlo no nos sirve la lgica formal, con su principio de identidad (A=A y
siempre A) y continuidad total, sino que tenemos que incorporar el principio
de contradiccin pues identidad sin contradiccin es igual a quietud
El pensamiento positivista separa el tiempo del espacio y desconecta las
mltiples dimensiones de la complejidad. Cuando abordamos el problema do
la complejidad desde la perspectiva del movimiento y su dimensionalidad,
podemos comprender que el estudio de la complejidad del objeto epidemiolgico no puede lograrse separando dimensiones absolutas de la realidad. Y
claro, como lo explicamos en el captulo III, la complejidad no es la ausencia
de lo simple, pues lo simple puede aparecer y desplegarse en lo complejo gra
cias al movimiento; y ese movimiento tiene un modo de devenir determinad
(no determinista) en formas variables y en mltiples dimensiones, que van y
vienen, hacia y desde las otras.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

47

Igualmente veremos como la complejidad del objeto (ontolgica) se recrea


en la complejidad del sujeto (formas de subjetividad necesarias) y exige una
construccin intercultural e interdisciplinaria.

Dimensiones y Ordenes de la Complejidad del Objeto Salud


Reconocemos la complejidad del objeto salud en distintas dimensiones y
rdenes. Las dimensiones desde las que podemos estudiar el objeto son: la de
su ser (d. ontolgica); la de su conceptualizacin (d. epistemolgico); y la de
sus formas de prctica (d. prxica). A su vez, en cada una de esas dimensiones operan rdenes del movimiento-, y finalmente en cada uno de esos rdenes se dan contradicciones entre polos de dicho movimiento. Dichos aspectos
se explican mejor mediante un breve esquema que sintetiza las posibles entradas para el estudio de la complejidad/dimensionalidad de la salud:

>

Dimensin Ontolgica (El ser de la salud)


Dominio/Orden Social
Espacio: Dimensin "macro" y dimensin "micro"; categoras que desglosan esas dimensiones son "lo general" de la salud, "lo particular" de
la salud y "lo singular o individual" de la salud.
Carcter del movimiento: "Reproduccin" (determinantes de salud desde espacios ms generales) y "generacin" (procesos generativos de salud desde los espacios ms particulares).
Jerarqua del movimiento / Conexin: "Subsuncin" (de lo particular en
lo general y de lo singular en lo particular) y "autonoma relativa" (desde los espacios ms particulares hacia los ms generales se dan procesos generativos). Relaciones determinantes entre procesos y autonoma
relativa de los mismos.
Identidad: En los espacios ms generales "comunalidad" entre procesos; en los espacios ms particulares "diversidad" de los procesos.
Sistema: "Abiertos e irregulares" hasta "cerrados y regulares".
Dominio/Orden de la Salud (Cuando se enfoca el orden de la salud se
especifican las dimensiones sociales segn dos dimensiones).
Anlisis Espacio-temporal: Salud "real" o completa realidad de salud;
salud "actual"; y salud "observable".
Contradiccin Bsica: Procesos "protectores" en oposicin dialctica de
procesos "destructivos".
Contradiccin biopsquica: Entre los procesos "fisiolgicos" y "fisiopatolgicos".
Dimensin Epistemolgica (Las ideas sobre salud)
Campo terico-prctico: Construccin del "objeto"; construccin del

JAIME BREILH

48

"concepto" y construccin de la "praxis".


Forma de construccin: El movimiento de construccin de ideas y acciones en salud puede ser "intercultural" o "unicultural".
v

=>

Dimensin Prxica (Las acciones en salud)


Sentido y espacio de la accin: Puede ser de "promocin" (cuando se acta para ampliar o perfeccionar los procesos protectores en todas las dimensiones); o de "prevencin" (cuando se acta para evitar o contrarrestar los procesos destructivos en todas las dimensiones).

Si nos atenemos a las dimensiones y rdenes expuestos, tenemos que concluir que el objeto de la epidemiologa es complejo, pero esa constatacin no debe llevarnos al razonamiento errneo de que la complejidad es ausencia de
simplicidad y de que la multidimensionalidad es ausencia de unidad o concatenacin. En un captulo posterior desarrollamos estos argumentos que nos
evitan caer en el nuevo fetichismo del nfasis irrestricto en lo micro, diverso y
complejo, sin recuperar los movimientos contrarios de lo macro, la comunalidad y lo simple. Y en esa bsqueda de explicaciones que relacionen las dimensiones es que se han dado aportes tericos latinoamericanos. Samaja, por ejemplo, enunci hace pocos aos su hiptesis del objeto-modelo salud como un sistema adaptativo complejo, sujeto a diferentes formas de determinacin, ligadas
a travs de "interfases jerrquicas" [Samaja 1997, citado por Almeida 2001].
Esa lnea de reflexin terica se da ms o menos en la misma direccin que
nuestra hiptesis de las formas de determinacin ligadas en el perfil epidemiolgico [Breilh 1979,1987]. No importa que partamos de sistemas conceptuales
algo diferentes, lo que indudablemente compartimos es la idea del movimiento dialctico de^unidad y jerarqua que entrelaza las dimensiones de la determinacin de la salud colectiva; aspecto nodal de la teora epidemiolgica. El
que Samaja trabaje con la nocin de sistemas, les caracterice como adaptativos
y utilice la nocin de "interfase" para ligar las dimensiones de la complejidad,
y el que nosotros utilicemos categoras como modos de reproduccin social y espacios de movimiento dialctico generales, particulares y singulares (las mltiples dimensiones del perfil epidemiolgico) y usemos nociones como subsuncin y otras que se sintetizan en el esquema anterior para empatar las diferentes dimensiones, nos acerca en un mismo programa de bsqueda.
Algunos comentarios pueden contribuir a explicar mejor en esta seccin
introductoria facetas importantes de esa multidimensionalidad que hemos
esbozado en el esquema.
La salud, entonces, es multidimensional en varios sentidos. Como lo hemos dicho, se la puede dimensionar tanto como objeto (dimensiones ontolgicas), cuanto como concepto (dimensiones propiamente epistemolgicas), as
como campo de accin (dimensiones prxicas). Como proceso se realiza en la

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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dimensin general de la sociedad, en la dimensin particular de los grupos


sociales y en la dimensin singular de los individuos y su cotidianidad. En el
terreno de la intervencin tambin puede trabajarse en la dimensin curativa, preventiva y de promocin. Y en lo que atae a lo epistemolgico la salud
puede mirarse desde la perspectiva de diversas culturas.
Precisamente es este ltima aspecto el que se enfatiza con frecuencia en
pocas recientes, cuando se destaca el carcter polismico del concepto salud,
al que se le atribuyen ma pluralidad de significados. Esta apertura semntica se muestra ms ligada al hecho cultural de la visibilizacin de concepciones
teraputicas alternativas antes qu al reconocimiento de la mltiple dimensionalidad de la salud desde una perspectiva epistemolgica renovada. Slo en el
movimiento de la salud colectiva esencialmente latinoamericano y con aislados representantes de Norteamrica y Europa ha existido un trabajo terico-politico consistente para rescatar otros aspectos de la dimensionalidad y articular la reformulacin conceptual con una propuesta poltica progresista. Pero a pesar de esos esfuerzos, aun persisten y siguen reproducindose con envidiable vitalidad los enfoques empricos que reducen la salud a un solo plano y
que, de una u otra manera, siguen recayendo en las concepciones asistencialistas y en las preocupaciones de la salud como fenmeno de atencin individual
y en ese marco priman los trabajos que exploran bsicamente las diferentes
miradas de la curacin y de las intervenciones curativas individuales.
Por todo lo dicho anteriormente, tenemos que estar claros de que la triple
dimensin de la salud como objeto Iconcepto Icampo no corresponde a tres
elementos totalmente separables del anlisis, que podemos escoger y trabajar por una preferencia, sino que son aspectos que guardan profunda concatenacin y conforman un sistema de relaciones, que para ser trabajado desde una perspectiva emancipadora, requiere situarse desde una praxis de
transformacin concreta y apoyarse en una teora general crtica. Es errneo
entonces, conceptualizar la salud por separado del objeto de transformacin
de un campo prctico, pues de ese modo se pierde la riqueza del movimiento
objeto-sujeto, que es la dinmica fundamental del conocimiento. Es decir, la
construccin de la salud como objeto impregna su conceptualizacin y, a su
vez, la construccin del concepto salud slo puede pensarse en relacin a un
objeto de transformacin; un objeto que no es esttico, ni uniforme, ni simple;
un objeto multidimensional en el que juega la oposicin de procesos contrail ictorios generales, particulares y singulares, y en el que se da un movimiento entre procesos generativos de la accin singular y particular, y los
procesos de reproduccin de la totalidad; y claro, ese movimiento slo se hare visible y comprensible en un campo prctico. A su vez, las necesidades y
contradicciones del campo prctico impregnan inevitablemente las concepI ualizaciones y la conformacin histrica de objeto salud.
Es verdad que frente a esa complejidad el construir una teora implica, co-

50

JAIME BREILH

mo sostiene Cecilia Minayo, formular un sistema de proposiciones y construcciones lgicas que, como los conceptos, son artefactos cognitivos, pragmticos y
comunicacionales, y que la idea de construir una teora mediante la formulacin de un todo organizado ha sido generalmente aplicada mg al universo de
las disciplinas y a la elaboracin de escuelas de pensamiento [...antes que a la
formulacin de campos prcticos] [Minayo 2001], pero precisamente esa aclaracin aplica para un dominio general de la salud que abarca mltiples disciplinas y requiere una escuela. Ms an, dicha aclaracin no puede implicar que
mientras no hayamos madurado una discusin conceptual, no estemos en condiciones de trabajar las otras dimensiones y una teora general que las articule. Por el contrario, puede ser muy limitante el tratar de avanzar separadamente cada nocin o dimensin de la salud, pues como la propia autora lo seala, existe tanto la salud como hecho social total, cuanto la salud vista desde
un sector especfico, y si la primera acepcin denota que "...la salud es la sntesis del bienestar, calidad de vida individual y colectiva, formas culturales de
preservacin de la existencia y especies, y sobre todo de los esfuerzos y disputas colectivos por grupos sociales diferenciados para establecer parmetros
acerca de lo que significa estar sano" [Minayo 2001, p.777], se estara reconociendo acertadamente que hay un estrecho vnculo entre las dos dimensiones.
O como lo dira Czeresnia, importa menos calificar "a priori" los conceptos, pues
de lo que se trata es de reforzar la necesidad de "...ligar el conocimiento de la
salud a la perspectiva de ser verdaderamente til para la promocin de la salud, es decir la promocin de la vida [Czeresnia 2001, p.779].

La Salud Corresponde Esencialmente al Orden IndividualSubjetivo-Contingente o al Orden Colectivo-Objetivo-Determinado?


El debate filosfico actual ha vuelto a colocar en el tapete de la discusin
la polmica sobre si el orden social es totalmente relativo, privado, nico y
subjetivo, o si es esencialmente colectivo, objetivo y determinado. Examinemos brevemente este contrapunto buscando mayor claridad para nuestro conocimiento y aplicndolo a la salud.
En el terreno de la salud el citado debate resurge tambin y nos recuerda
esa larga y fecunda polmica inscrita en la historia de la sociologa, sobre si
el orden social est determinado por las acciones y negociaciones entre individuos, o si por imposicin de fuerzas colectivas; un debate que ha permitido
comprender los falsos extremos del relativismo que comprende a los fenmenos sociales como producto de actos contingentes de libertad individual,
y del determinismo que los comprende como imposiciones de un control social externo, ante el que deben allanarse las personas [Alexander & Jeffrey
1987], posiciones que ocultan el real sentido de la vida y la salud, que se desenvuelven, ms bien, entre procesos que los llamamos generativos, siguien-

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do la denominacin de Samaja, que corresponden a los actos de creacin individual/particular y, por otro lado, los procesos que denominaremos reproductivos, que corresponden a las fuerzas colectivas de la totalidad.
La salud no es primordialmente "individual-subjetiva-contingente", ni es
primordialmente "colectiva-objetiva-determinada"; es siempre y simultneamente el movimiento de gnesis y reproduccin que hace posible el concurso
de procesos individuales y colectivos, que juegan y se determinan mutuamente. No es tampoco primero individual, y luego colectiva como producto de la
combinacin de realidades individuales. En definitiva, una mirada dialctica
nos hace ver que esa discusin no tiene sentido, porque libre albedro y determinacin colectiva, no son trminos excluyentes, sino interdependientes.
La ciencia contempornea reconoce que las contingencias personales y el albedro individual generan o recrean condiciones particulares, que pasan a socializarse en el orden macro, el cual a su vez reproduce las condiciones para el
devenir de los fenmenos de orden micro social. Entonces desde esta perspectiva, comenzamos a caer en cuenta que la praxis de la salud no es totalmente
objetiva, es decir sujeta al condicionamiento colectivo, como tampoco es absolutamente subjetiva, o sujeta exclusivamente al libre albedro personal. La
praxis de la salud, por consiguiente, no es ni totalmente relativa, ni totalmente determinstica; es un movimiento incesante desde lo micro hacia lo macro y
viceversa, que se mueve entre el movimiento generativo y reproductivo. Una
lmilia, por ejemplo, en cuya cotidianidad aparece un caso infantil de infeccin
aguda de vas respiratorias, crea respuestas y explicaciones segn su libre albedro y de acuerdo a las posibilidades materiales y formas culturales inscritas en su estilo de vida personal; pero, todo ese movimiento no se da en el vai (o de relaciones sociales ms amplias, sino inscrito en un modo de vida cuyos
patrones influyen poderosamente las construcciones cotidianas, un modo de vida que acumula la historia del grupo, que se ha formado en la experiencia grupal para enfrentar sus desafos y contradicciones y que se enmarca en las facl ibilidades que le asigna un sistema de produccin/propiedad, que corresponde
un sistema de distribucin del poder. La equidad/inequidad que disfruta/padece un grupo en un momento histrico determinado, resulta de las relaciones de
clase, de su historia etnocultural y de las caractersticas de sus condiciones de
gnero. Todas esas relaciones, son el marco dentro del cual puede moverse el libre albedro de una familia y su cotidianidad, son tambin las barreras que esa
lamilia y las personas pueden desafiar con su prctica y contradecir con su disi ii rso. Esas relaciones traducen el sistema de poder dominante y se expresan
en un conjunto de prcticas y creencias, donde se mezclan tanto aquellas que
le hacen el juego a la hegemona de los sectores dominantes, como aquellas que
hacen parte de la historia cultural del grupo aludido.
Al respecto de ese condicionamiento del modo de vida grupal sobre los estilo . de vida personales y las maneras propias de percepcin y resignificacin de

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JAIME BREILH

los fenmenos de salud, Vieira llama la atencin sobre la utilidad para su conocimiento de la categora "habitus" planteada por Bourdieu. La citada autora
explica que las percepciones y los sentidos atribuidos a las manifestaciones fenomnicas de salud dependern de la posicin que los sujetos ocupan en los diversos campos del espacio social y de las respectivas relaciones. Relaciones que
la mayor parte de veces son de lucha y conflicto, pero que tambin pueden ser
cooperativas y comunicativas. Para Bourdieu la matriz que orienta esa percepciones y resignificaciones es el habitus, que es una formacin estructurante relacionada a la posicin del grupo o individuo. El habitus resumira la incorporacin de elementos relacionados con la historia colectiva y con la trayectoria
individual en el inconsciente de los individuos, opera como matriz de percepcin y clasificacin de las prcticas, como un operador prctico que ajusta condiciones objetivas a esperanzas subjetivas. Habra tambin un "habitus de clase" que correspondera a un sistema subjetivo colectivo [Vieria & Almeida
2000]. Con esta categora Bourdieu quiere resaltar las capacidades creadoras,
activas, inventivas que conforman el habitus, el lado activo del conocimiento
prctico [Bourdieu 1998, p.61]. Relacionando lo anterior con la categorizacin
que venimos utilizando, diramos que en esa dinmica relacin entre modo de
vida, estilo de vida y habitus radica una poderosa influencia de los gustos y opciones de la vida cotidiana, los cuales, siempre en el margen de las posibilidades y realidades factibles del modo de vida contribuyen a determinar los estados orgnicos y condiciones geno-fenotpicas como se ver ms adelante.
Entonces, en trminos de orden social, no existe ni determinacin absoluta
ni libre albedro absoluto; como tampoco hay una autonoma ni dependen
cia absoluta en el proceso de construccin del discurso cultural que foijan las
colectividades sobre la salud y que se encarna en el discurso de sus intelectuales orgnicos, con respecto a su prctica. El error, sin embargo, que generalmente propalan los abordajes culturalistas o psico-culturalistas es'pehsar que,
como lo explicaremos en otra seccin, el discurso y autodefiniciones contenidas
en los relatos espontneos de personas de un grupo, nos ofrecieran directamente la posibilidad de conocer, sin recrearlas a la luz de los modos de vida y las
condiciones histricas ms generales. De esa manera, la nueva devocin por el
relativismo o por un empirismo ingenuo que asume el "epifenmeno como la
realidad misma" [Adorno citado por Minayo 1992], termina desconectando o!
orden singular del particular y general, y convierte el mtodo en un fetiche
Para el conocimiento en salud, esa vinculacin del orden individual con el or
den colectivo tiene justificaciones esenciales. En primer lugar, permite compren
der el sentido del discurso y del simbolismo de la realidad que resalta Minayo al
referirse al debate entre Gadamer y Habermas sobre la hermenutica y la diale.
tica [Minayo 1992]; es decir, en la interpretacin del discurso individual, ofrece lo;
elementos del contexto que son indispensables como presupuestos metodolgica'
de una verdadera hermenutica. Sobre todo en la perspectiva de una hermen< i

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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tica dialctica, permite trabajar los argumentos del discurso individual en salud
sin caer en la presuposicin idealista de que "...la conciencia lingsticamente articulada es la que determina el ser material de la praxis..." [Habermas citado por
Minayo, p.223]. En segundo lugar, en el orden colectivo radican esas determinaciones histricas no observables en el orden singular que al moldear los modos de
vida y las condiciones esenciales para la salud aquello que la sociologa ingenua y el empirismo definen errneamente como condiciones ambientales constituyen elementos claves para comprender la gnesis de los fenmenos de salud,
pues en ellas radica la comprensin de la estructura de poder, que es la base de
la inequidad en la distribucin de los bienes, soportes o protectores que la promocionan, como de las agresiones y procesos destructivos que deterioran la salud. Y
si lo que trata la accin sanitaria es romper el molde medicalizado [Luz 2001] y
l uncionalista, asumiendo las acciones de salud pblica como construcciones hacia la emancipacin, no puede hacerse girar las explicaciones e intervenciones
primordialmente alrededor de los problemas del orden individual.
Interesa destacar finalmente la conexin que existe entre el relativismo,
el psicoculturalismo y la sociologa ingenua con la prctica funcionalista de
la salud, frente a lo cual, el nfasis persistente del orden exclusivamente individual es una herramienta de hegemona y de control social.
De acuerdo a lo dicho, si bien es innegable que el libre albedro y la capacidad del orden singular operan y contribuyen a generar un estilo de vida, pero
eso ocurre en el seno del movimiento y de las relaciones del orden particular
(modo de vida) y general (cambios sociales ms amplios), y siempre dentro de
MIS lmites de factibilidad. El libre albedro absoluto es slo una ilusin gestada en el orden inmediato y emprico de la vida cotidiana; pero esa ilusin alimenta, frecuentemente, una tendencia a sobredimensionar la capacidad del liI re albedro, una tendencia que constituye adems la quinta esencia de las
ideologas individualistas, y que es estimulada intencionalmente en pocas como la del neoliberalismo, cuando interesa domesticar o tornar gobernable la
tuerza de creacin individual, impidindola socializarse hacia una fuerza colecliva, es decir, impidindole organizarse. Y claro, el tipo de organizacin que
Iniscamos, no es el que trata de imponer el sistema de salud medicalizado, sino una organizacin que emane de las necesidades estratgicas de las clases y
i'i upos subalternos, las cuales slo pueden trabajarse en el anlisis de la propia estructura de poder, con sus relaciones de dominacin.
La hegemona que requiere el orden social dominante tambin se construye
v i produce en la salud, y se forjan ilusiones que procuran bloquear la colectivizacin del alma popular y la disolucin de sus recursos de organizacin colectiva Se trata de impedir que los integrantes de las colectividades subalternas
e reconozcan como parte de una clase dominada, o como un pueblo (tnico) dominado o como un gnero dominado; se trata de crear barreras materiales y obs
(Arillos epistemolgicos para que no lleguen a conclusiones emancipadoras v

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JAIME BREILH

comprendan que, sin destruir la estructura de poder es ilusorio llegar a una reivindicacin, slo por un camino individual; y entonces, en la salud como en otros
campos se forja la quimera de la liberacin por autogestin personal y por la
simple autoconfianza personal, mientras se tejen las argucias de la privatizacin y la transformacin de la salud en negocio, por parte de los propietarios de
los grandes monopolios. Quien puede negar la fuerza de la autogestin y la importancia de la autoconfianza personal como herramientas de liberacin e intervencin, pero stas operan en un sentido democrtico slo cuando se las emplea
como alimento de la organizacin colectiva y no como su sustituto.

Es Necesaria y Factible, Entonces, Una Teora General de la


Salud Para la Epidemiologa?
El avance de un campo disciplinar est fuertemente condicionado por relaciones epistmicas que son determinantes para el desarrollo del conocimiento y la prctica de una ciencia. Ms adelante analizaremos detenidamente dichas relaciones, pues lo que interesa destacar en este punto es que
los modelos interpretativos y prcticos que utiliza una disciplina como la
Epidemiologa, estn sujetos a los paradigmas cientficos que los inspiran, y
stos a su vez, experimentan mltiples condicionamientos e impulsos desdo
la cultura, con sus reglas y presuposiciones, as como desde la prctica social
ms amplia, con sus demandas, posibilidades y presiones. En otras palabras
la reflexin epistemolgica sobre un aspecto del saber como la salud necesita establecer la relacin: episteme/paradigma/modelos interpretativos-campo prctico; componentes que forman a la vez la diversidad y relacin de dimensiones que abarca.
Para pensar en la Epidemiologa tenemos que ligar esas dimensiones y es
ah donde se hace indispensable una mirada de la totalidad tanto si con ella
nos referimos al contexto histrico en que esas relaciones se desenvuelven,
cuanto para orientar el trabajo intercultural indispensable para una crtica de
la salud desde varias miradas. He ah el papel de una teora general sobre la
salud, pues sta es indispensable para articular los elementos interpretativos
que aplicamos al reflexionar y los elementos prcticos que requerimos para ac
tuar epidemiolgicamente. Tal vez ese fue el motivo de la amplia acogida que
obtuvo la incitacin de Naomar de Almeida para reabrir el citado debate acer
ca de tal teora, un debate que no habra concitado el mismo inters si es que
slo se referira a un problema puramente conceptual. Ms an, el debate sobre una teora general sobre la salud no slo es un desafo urgente para la comunidad cientfica, sino un asunto que reclama el concurso de todas las fuer
zas sociales que se ocupan del cuidado y desarrollo de la vida.
Pero las anteriores aseveraciones acerca de la necesidad de una teora ge
neral y la convocatoria de actores extra-acadmicos para impulsar el conoc

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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miento tienen que explicarse con claridad para que no se confundan ni con la
proposicin de una "teora totalizante", ni con la apelacin a una especie de
radicalismo que desconoce la necesidad de una praxis cientfica especializada, y sostiene que todo el mundo puede hacer ciencia con slo proponrselo.
Ms adelante abundamos en argumentos sobre estos puntos, caben aqu slo un par de consideraciones introductorias.
En los captulos I y II dedicamos varias pginas al anlisis de la crisis del
pensamiento cientfico moderno o "normal" en trminos kuhnianos, y exponemos de que manera la epistemologa actual ha colocado en jaque los
principios del paradigma positivista. Ese proceso de cuestionamiento no es
de ahora, pues la crtica a la modernidad capitalista y su pensamiento, al Iluininismo que deific la razn cientfica y la coloc en un pedestal desde el
cual se poda simplificar la complejidad del Mundo en leyes determinsticas,
se remonta a los trabajos de Marx acerca de la alienacin y la base material
de la explotacin humana; los de Nietzsche y su cuestionamiento del ascenso o progreso permanente; los de Weber con su crtica a la racionalizacin
progresiva y el surgimiento de una racionalidad administrativa inhumana y
(osificada; los ensayos del marxismo weberiano que se inicia con la obra de
I .uckacs, quien liga la teora del fetichismo de Marx con la teora de la racionalizacin de Weber; y ms tarde los aportes de los pensadores de las distintas ramas de la Escuela de Francfort [Adorno/ Horkheimer y Habermas principalmente], quienes polemizaron contra la razn instrumental y la crtica a
la racionalidad de la eficiencia. Tambin el sesgo patriarcal de la ciencia moderna ha sido confrontado desde la intelectualidad feminista y su carcter
unicultural y eurocntrico ha sido objeto de la crtica brillante de intelectuales de los pueblos-grupos tnicos negros, los indios de Amrica y otros. Esa
magnfica herencia ha nutrido los aportes ms recientes de la nueva epistemologa de la ciencia que sintetizan magnficamente los ensayos crticos como los de Edgar Morin y Boaventura De Souza Santos, a los que volveremos
posteriormente, y que concretaron ahora cuatro lneas innovadoras para la
II ansformacin de la ciencia y su mtodo: a) la lucha contra el reduccionismo
inprico y formal cuantitativista; b) la lucha contra el predominio de la rai lonalidad eurocntrica y androcntrica, la uniculturalidad de la ciencia; c)
lucha contra el predominio de las teoras que podramos llamar "totalizantes"
o inegarelatos impositivos; y, d) la lucha por un replanteamiento de la rela< ion entre el conocimiento acadmico que se asume como la nica exprenin del saber cientfico y el conocimiento popular.
Prcticamente el resto de este libro est construido alrededor de la explorann de estas cuatro lneas de innovacin en el campo de la Epidemiologa, cabe
ni lu adelantar slo algunas reflexiones iniciales sobre los asuntos de las "teoras
totalizantes o uniformadoras" y de las relaciones interculturales en la ciencia
porque estn vinculados con el debate acerca de una teora general de la salud.

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JAIME BREILH

Fue el llamado "movimiento posmoderno" que volvi con fuerza al debate


contra dichas teoras totalizantes y naci como rescate y vivificacin del sujeto
frente a las rigideces del determinismo. De esa escuela y desde su vertiente conservadora surgi una arremetida violenta contra todo pensamiento general, y
"...fue Jean-Franois Lyotard el campen de esta cruzada con su lucha pertinaz
contra los mtodos que denomin totalizantes y unlversalizantes', y 'contra el
privilegio de categoras que se erigen en explicaciones generales o metarrelatos
del movimiento de la sociedad', tanto as que defini al posmodernismo como la
'incredulidad respecto de los metarrelatos'... Lo que sucede con este tipo de propuestas es que sustituimos un problema para crear otro semejante o peor. Pasamos de los errores de la totalizacin y del nfasis errneo en lo macro, a los
errores de la fragmentacin, del centramiento en lo micro, o como lo dira Best
'...de la tirana de la totalidad a la dictadura del fragmento' ...y as nos abandonamos a la serialidad del individualismo pluralista y a la supremaca de los valores competitivos contra la vida colectiva."[Breilh 2001c].
Vistos as los trminos de la polmica debemos establecer una distincin
crucial: una cosa es hablar de una teora totalizadora sobre la salud, que se
plantee como un discurso matriz, impuesto como una narrativa maestra o
universal sobre las otras voces, y cosa muy distinta es desarrollar una teora
que apoye la construccin de una narrativa metacrtica o metadiscurso, que
comprenda la realidad como totalidad [Murphy 1991], convocando y articulando a todas las voces. Apliquemos algunos razonamientos sobre esta diferencia al tema que nos ocupa de una teora para la salud.
El argumento inicial que deseamos plantear en este punto es el siguiente: para pensar sobre la salud y construir el objeto Iconcepto I campo correspondiente, no debemos abandonar la idea de totalidad, sino las acepciones
reductoras e impositivas de totalidad; debemos trabajar en una teora contrahegemnica que facilite una construccin intercultural, que coordine el
pensamiento y unifique la accin sin ser dominante; en otras palabras, una
teora crtica que se coloque como un puente entre las varias miradas contrahegemnicas, o mejor an, entre los ingredientes emancipadores de toda
mirada, y lo haga pensndose como un apoyo de una accin de un bloque popular emancipador. En esa medida, la interculturalidad en la ciencia implica cambios conceptuales y metodolgicos que conllevan una potencia de amplificar el poder de penetracin del conocimiento.
Pero es crucial aclarar aqu que, como lo hemos dicho en otro trabajo, no
todo reconocimiento de la interculturalidad tiene un sentido emancipador
[Breilh 2001c]. La visin hegemnica de la diversidad cultural, reproducida
en muchas formas por el "establishment" de la salud pblica y la medicina,
buscan reconstituir la hegemona mediante la funcionalizacin de la diversidad cultural a travs de formas de aculturacin o de fusin (la teora del
"melting pot") y la recodificacin de otras culturas bajo la forma dominante

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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y su proyecto. Por eso es que muchas de las miradas "alternativas" acaban


sucumbiendo ante las distorsiones de la medicina hegemnica, y terminan
atadas a la visin de la salud como algo individual y ligado a la enfermedad.
Si conservramos el mismo ncleo explicativo que la medicina dominante y
nos sometiramos a la racionalidad individual: qu trascendencia liberadora puede tener el que teoricemos sobre asuntos como el llamado complejo patologa-enfermedad-malestar ["DIS complex: disease-illness-sickness"], o la
negatividad del concepto salud, o la "salud filosfica de Canguilhem", si toda
esa riqueza va a enclaustrarse en el dominio de las angustias individuales?
La mayor trascendencia de la incitacin a un debate sobre la teora general de la salud no slo radica en clarificar la incapacidad de los modelos psico-biolgicos y psico-culturales para superar la definicin negativa de salud
y resolver el "problema de Kant", de esa resistencia a conceptuar a la salud
por s misma; tampoco se reduce slo a redescubrir la potencialidad de la
apertura que logr Canguilhem hacia una epistemologa de la salud; una de
las proyecciones ms importantes de este esfuerzo es romper eso que podra
llamarse la resistencia a lo colectivo, pues buena parte de nuestro anlisis, a
pesar de que se presenta en los escenarios de la salud colectiva sigue fuertemente ligado a la racionalidad individual.
El momento es oportuno para fortalecer el debate sobre la teora general.
El horizonte de visibilidad se ha elevado; no solamente porque estamos ahora mejor armados de argumentos terico-epistemolgicos, sino porque la historia de la modernidad capitalista ha desembocado en un rpido proceso de
descomposicin de los derechos y prdida de todo sustento para la construccin de una situacin general de salud, que responda a las expectativas de la
sociedad en general. Por consiguiente, si bien es recomendable mantener una
vigilancia epistemolgica frente a las teoras unificadoras reduccionistas, como reclama Deslandes [2001], tal operacin no consiste en asumir la desaparicin de toda teora general y atomizar el sujeto-objeto de transformacin en
fragmentos inconexos. Como la misma autora seala, el desafio requiere que
mando trabajemos la dimensin bsica de tal teora el concepto de salud
lo hagamos preservando su polisemia y totalidad, a la par que su funcin obH't ivante y, nosotros aadiramos, manteniendo vivos, en el eje de tal inter"objetividad, un proceso metacrtico inspirado en una utopa y ligado a la accin emancipadora.
En la poca actual la reproduccin de un pensamiento hegemnico necenita alimentar esa fobia a la totalidad, obviamente sin distinguir si se trata
ilo esa idea unlversalizante y homogenizadora que hemos cuestionado. Por el
i uutrario lo que propugnamos es esclarecer la dimensin general del conocimiento, como un recurso indispensable para interpelar lo local, comprender
ln posicin y especificidad del conocimiento, para entender la lgica general
ipie opera en los procesos sociales ms amplios y, complementariamente, pa-

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JAIME BREILH

ra lograr avances metodolgicos que hagan posible la propuesta de una "segunda ruptura epistemolgica". Por eso debemos "...reafirmar el concepto de
totalidad, no en sentido hegeliano, de una unidad orgnica, unificada y represora, ms al contrario, como un 'sistema de relaciones y estructura de diferencia sobredeterminados'. La diferencia requiere ser comprendida como
contradicciones sociales, como diferencia en relacin, en vez de diferencia librefluctuante y dislocada" [Ebert 1991],
Los posestructuralistas como intelectuales orgnicos del movimiento neoconservador elevaron prcticamente la deconstruccin al nivel de principio
universal dol conocimiento, pues al hacerlo alimentaban la fragmentacin del
sujeto y del saber que es necesaria para la reproduccin de hegemona; una estrategia de contencin de lo poltico, que amarra todo el anlisis a las formas
"locales", y disuelve las relaciones sociales en procesos singularizados y atados
al azar y la contingencia. En ese tipo de razonamientos posmodernos, el azar,
la contingencia y la adopcin radical de la nocin de incertidumbre, planteados
originalmente como herramientas para superar el determinismo, terminaron
convirtindose en armas de un neodeterminismo disfrazado de libertad. Por dicho camino de deconstrucciones y fragmentacin, "...el azar y la contingencia
desempean el mismo papel ideolgico que la 'alteridad nativa' (misteriosa,
aleatoria, no lgica) desempeaba en los discursos tradicionales del humanismo [Zavarzadeh & Morton citados por McLaren 1997, p.86].
El otro gran cuestionamiento desde la perspectiva posmoderna a la nocin
de totalidad vino desde la psiquiatra. Como lo explicamos en otro trabajo,
"...Deleuze y Guattari establecieron su propia forma de rechazo a la totalidad. En su 'Anti Edipo'6 hicieron explcito su descreimiento sobre la existencia de una totalidad primigenia. Argumentaron que est en la naturaleza del
poder el totalizar, y la teora se opone por naturaleza al poder. De ah propusieron desmantelar las creencias modernas basadas en los principios de
"unidad"; "jerarqua"; "identidad", "fundamentacin"; "subjetividad"; y "representacin"; celebrando en cambio los anti-principios de "diferencia" y "multiplicidad" en la teora, la poltica y la vida cotidiana. Para ellos, los discurso
e instituciones de la modernidad reprimen el deseo, lo colonizan, reprodn
ciendo subjetividades fascistas que son fatalmente normalizadoras, y hacen
necesaria una "micropoltica del deseo" enfocada en "microestructuras de dominacin". Reflejando la fundamentacin lacaniana del psiquiatra Guattari,
plantearon la liquidacin del sujeto moderno y humanista, mediante la des.
truccin del ego y sper-ego en favor de un inconsciente dinmico. Por tanto,
para ellos no habra un sujeto unificado, racional y expresivo, sino que ni/u
bien habra que buscar nuevos tipos de sujetos descentrados, liberados (!
6 Obra publicada por Gilles Deleuze y Felix Guattari en 1985: Anti-Aedipus:
and Schizophrenia. Minnesota: University of Minnesota Press.

Capittilwm

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identidades y libres para tornarse dispersos y mltiples, reconstituidos en


nuevos tipos de subjetividad [Breilh 1999b].
Entonces las tesis como las de Deleuze & Guattari, a pesar de su intencin de libertad pueden derivar en una propuesta conservadora que sustituye la imposicin de una totalidad, por la opresin de una visin fragmentaria; una micropoltica que trasunta un profundo individualismo, y disuelve la
capacidad de emancipacin en la entelequia de sujetos sin identidad y centrados en una reconstruccin egocntrica. Pero tambin es cierto que al mareen de esa derivacin, hay que reconocer que es una voz de alerta sobre el carcter totalizante del pensamiento del poder y que aade otra perspectiva a
la crtica del paradigma hegemnico de la ciencia.
Como si formara parte de los fundamentalismos de la era actual, la afiliacin extrema a las posturas micro sociales del relativismo se presenta con un
radical menosprecio a las visiones de totalidad. Fue Giddens quien explic el
lundamentalismo, como una postura peligrosa que tiende a acentuar la pureza de una doctrina y constituye un "rechazo al dilogo" [Giddens 1996], Entonces podemos concluir que, las posturas de ese tipo estn cometiendo el mismo pecado que incriminaron a las visiones totalizantes de la ciencia, al absoIntizar la incertidumbre, el relativismo y el orden individual, menospreciando
l oda construccin general. Es inconcebible una construccin plural y democri ica en un mundo disipado en miles de subjetividades inconexas, cada una gii ando alrededor de su propia e inconmensurable experiencia; a eso puede llevar- el relativismo fundamentalista encerrado en el mundo micro y personal.
Maturana coloca esta polmica en trminos metodolgicos y al argumento sobre la existencia de dos formas de objetividad en la ciencia, expresa que
in aquella que l denomina "objetividad trascendental"y que nosotros relai laaramos con el positivismo el/la observador/a asume que la existencia
I a no lugar con independencia de lo que l o ella hace y usa una referencia eximia a alguna entidad como su argumento final para validar; un criterio de
ai optacin que supone una referencia a alguna entidad puede ser materia,
lileiiH, Dios, etc. que existe independientemente de lo que l o ella hace, y por
i no aguiente se asume un camino explicativo "...ciego (o sordo) a la participai del observador en la constitucin de lo que l o ella acepta como una expa acin... por lo tanto en este camino las explicaciones suponen la posesin
Ir un acceso privilegiado a una realidad objetiva por el observador que explii o |y] ... es en este camino explicativo donde una pretensin de conocimienla i . una demanda de obediencia" [Maturana 1998, p.22]. Una construccin
i leu tfica que tambin se desliz a las versiones mecanicistas del marxismo.
No vamos a entrar en este punto a la discusin de la propuesta que el citado autor enuncia como va de superacin de esa "objetividad que obliga", slo
"il" comentar las potenciales derivaciones emancipadoras de su crtica, as como IIIN posibles distorsiones de osa ruptura. Su argumento de que, "...no hay

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JAIME BREILH

una explicacin ltima para todo... los distintos sujetos ofrecen diferentes explicaciones que para un tercer observador son la misma, y eso significa, que
"...no estn dando diferentes explicaciones para la misma situacin, sino que
los tres estn operando en distintos pero igualmente legtimo^ dominios de la
realidad, y estn explicando diferentes aspectos de sus respectivas praxis de vivir..." [Maturana 1998, p.26], puede ser mirado de dos formas. Si partimos de
la premisa de que la produccin del conocimiento cientfico es un proceso de
praxis y acumulacin colectiva aunque lo realicen o concreten individuos especializados, si partimos de que como se ha dicho antes, el orden de este proceso social no es ni exclusivamente social ni exclusivamente colectivo, y que est inscrito en las posibilidades y horizonte de visibilidad de modos de vida y relaciones de poder con respecto a las que operan los hacedores de investigacin,
si pensamos que los modelos de interpretacin que usamos guardan estrecha
relacin con paradigmas cientficos y que estos se desenvuelven en el seno de
un clima de ideas ms fuertes y otras invisibles y de reglas inconscientes que
rigen el discurso de la ciencia (la episteme), y si finalmente reconocemos que
todas esas relaciones epistmicas estn inscritas en una praxis social que ofrece condiciones y contradicciones concretas que reproducen las condiciones de
produccin de conocimiento y se ofrecen como condiciones a ser transformadas
por ste; en definitiva si partimos de una mirada dialctica del juego y orden
macro-micro del saber, entonces la tesis de Maturana puede ser vista como una
ruptura con la obediencia al punto de vista y las construcciones de cualquier
grupo dominante, y la llamada a una construccin intersubjetiva de la ciencia.
Pero, si por el contrario, el razonamiento de Maturana es visto desde la premisa de que el hacer ciencia es un proceso que corresponde bsicamente al orden
individual, al libre albedro y a la contingencia, entonces lo leeramos como un
argumento a favor del relativismo y caeramos en la atomizacin del sujeto que
hemos cuestionado como una herramienta de hegemona.
El anlisis de la totalidad por tanto puede asumir una forma conservadora o de ruptura. Es esta ltima la que propugnamos para la Epidemiologa.
Una forma dialctica de mirar lo general, como lgica de lo heterogneo, como movimiento de lo diverso y campo de creacin e innovacin de lo particular y singular. Sin obligar al silencio de las diferencias, pero sin convertirla.s
tampoco en una forma de fetichismo. Y todo aquello tiene que ver profundamente con la construccin de intersubjetividad emancipadora entre las clases, las etnias y los gneros dominados. Eso es lo que quera resaltar el connotado psiquiatra argelino Franz Fann cuando nos desafiaba en alguno (lo
sus escritos a "totalizar infinitamente" como acto comunicativo.
En salud ha sido muy claro que los sistemas de diferencias y desigualdad
en la calidad de vida y en el disfrute/padecimiento de procesos benficos/desn
tructivos expresan siempre la operacin de un sistema de inequidad, es ducir de concentracin de poder y relaciones sociales de dominacin. Y en estu

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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contexto las tesis relativistas son instrumentos de oscurecimiento y hegemona. El conocimiento en salud que anhela ser relacional y transdisciplinario,
y que busca descubrir la lgica de dominacin subyacente, requiere trabajar
la dimensin de la totalidad. Cuando el conocimiento en salud quiere convertirse en una narrativa de emancipacin debe trabajar sincrnicamente con
las dimensiones de la creatividad y la accin individual, cuanto con el movimiento y la lgica de lo general.
El drama social y humano de la poca actual condensa la perversidad de
un sistema monoplico que penetr gracias a la contradiccin entre un poder
de dominacin amplificado por los nuevos recursos tecnolgicos y una endeble resistencia social. De ah las perplejidades de un mundo sometido a un
gran proceso de destruccin de la salud y pandemia, ante lo cual debemos
avivar la discusin de una teora general de la salud. Claro que reconocemos
con Barata que ese desafo corresponde a un verdadero programa de investigacin [Barata 2001] pero que es indispensable desarrollarlo.

El Papel de una Metacrtica (El Poder de la Interculturalidad


para las Ciencias de la Salud)
El papel de una narrativa emancipadora, de un relato metacrtico en salud, como lo venimos sosteniendo, es el de asimilar todo el conocimiento
emancipador proveniente de las diversas fuentes del saber: el conocimiento
acadmico; la ciencia de base ancestral de los pueblos ["ciencia de lo concreto" en el sentido planteado por Lvi-Strauss]; e incluso del saber comn sistematizado por las colectividades urbanas y rurales; y extraer ese acumulado de todas esas fuentes, lo necesario para construir objetos/conceptos/campos de accin contrahegemnicos, discriminando aquellos elementos culturales que nos atan a un pasado de subordinacin y que restringen nuestra accin a lo formal y funcional. Lo dicho implica convocar otros actores al traba|o de construccin sobre el saber en salud, argumento polmico que amerita
reconocer hasta que punto es factible tal integracin, y si una propuesta de
esa magnitud no implica un radicalismo que desconoce la necesidad de una
praxis cientfica especializada.
No se trata exclusivamente de que el sujeto acadmico capte y replantee
los documentos y evidencias provenientes de otras formas de produccin de
' onocimiento, como parte de ese paso "normal" de recoleccin bibliogrfica y
recopilacin documental; es ms bien un desafo para perfeccionar un proceno intercultural que permita, como dira Walsh, la traduccin recproca de conocimientos, la construccin conjunta del objeto de transformacin y del mari o interpretativo, la aparicin de nuevas formas de anlisis y la aparicin de
i onceptos renovados; implicara la creacin de un marco epistemolgico inter i ador que ampare la "negociacin" de conocimientos, una nueva estructura-

62

JAIME BREILH

cin, y un [in]disciplinamiento de las estructuras que se integran para que se


atienda a los significados y especificidades de las zonas de contacto" [Walsh
2001; Walsh & Schiwy & Castro-Gmez 2002]7. Y nosotros aadiramos,
"...para que se potencie la capacidad crtico analtica y se renueven los paradigmas de accin, desde una perspectiva realmente emancipadora; prueba de
fuego de una propuesta intercultural que quiera aportar a un verdadero nuevo proyecto para la salud" [Breilh 200Id]. Claro que esa "negociacin" aunque
sea realizada por individuos o grupos especficos en escenarios concretos de
un proyecto, es slo en apariencia una negociacin entre personas, pues si los
actores involucrados representan posiciones claramente identificadas con los
intereses estratgicos de su clase social, de su pueblo (tnicamente hablando)
o de su gnero, entonces esa se constituye en una negociacin interclasista, o
intertnica o intergnero, o las tres juntas la mayor parte de veces.
En un libro reciente en el que proponemos una hiptesis para una relectura de la historia de las ideas cientficas ecuatorianas y una recuperacin
de las tesis epidemiolgicas de uno de los personajes ms interesantes del
pensamiento mestizo revolucionario del Siglo XVIII ("Eugenio Espejo: La
Otra Memoria"), expongo una propuesta de periodizacin del pensamiento y,
luego de definir los criterios para la misma, sealo varios problemas metodolgicos y obstculos epistemolgicos que se cruzan ante tal empeo. Uno de
tales aspectos es el que se refiere al reconocimiento de saberes relevantes, es
decir, tipos de materiales que debemos incluir en la citada periodizacin: si
los documentos acadmicos solamente, o si tambin los registros del conocimiento ancestral de alta sistematizacin, o del conocimiento popular cientficamente til. No cabe aqu repetir los argumentos expuestos en la citada
obra, pero si poner de relieve varios argumentos esclarecedores.
Voces destacadas de la epistemologa contempornea ampliamente citadas
en este trabajo claman por una superacin de los rezagos de Iluminismo y eurocentricidad de la ciencia hegemnica. Edgar Morin llama la atencin sobre el
distanciamiento del trabajo cientfico respecto a la realidad cuando dice que
"...las ciencias naturales no tienen conciencia de su inscripcin en una cultura,
en una sociedad, en una historia; las ciencias no tienen conciencia de su papel
en la sociedad; las ciencias no tienen conciencia de los principios ocultos que
comandan sus elucubraciones." [Morin 1996], Sobre esa base no es difcil comprender el sentido profundo del reclamo de Boaventura Santos por una "segunda ruptura epistemolgica" que vuelva a poner en contacto y fertilizacin cru7 La idea de "indiscipliar" querra decir segn estos autores descolonizar el saber; cambiar
las formas disciplinarias, las metodologas y las tcnicas para producir un discurso innovador del conocimiento; superar la nocin equivocada del conocimiento escrito como nica forma de pensar crtica e incorporar otros sistemas semiticos alternativos, visuales,
audio-visuales y telemticos; rescatar la riqueza de los flujos dialgicos entre esos otro
saberes y los conocimientos disciplinares.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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zada el saber de la ciencia Occidental con los otros saberes [Santos 1995], lo
cual nos hace recordar las palabras de Latour cuando sostiene que esa desconexin que fue esgrimida como requisito de objetividad, provoca exactamente
lo contrario, es decir un obstculo para el conocimiento [Latour 1999]. Todo lo
cual "...ha llevado a la concepcin errada de que la ciencia tiene que encontrar
verdades absolutas, slo manejables por ciertas lites. De hecho, esa maniobra
de creacin de un mundo ficticiamente exterior, va de la mano con la idea de
que ese saber desconectado es la nica forma confiable de conocer, y con la nocin de que la gente "de abajo" no tiene ni capacidad ni autoridad para producir conocimientos cientficamente tiles" [Breilh 200Id].
Pero es evidente que una propuesta como la que estamos esbozando puede generar confusin y malos entendidos. El propio Naomar Almeida al responder a nuestro comentario a su ponencia en debate habla de un "radical
desacuerdo" con nuestra tesis. Y no es que haya un desacuerdo esencial, sino
que nuestro colega y compaero bahiano mal interpreta el argumento cuando dice que estamos presuponiendo que "...las personas que son el objeto de
la investigacin [se entiende la colectividad o poblacin ] pudieran ser
sujetos totalmente capaces de aprehender directamente el proceso de produccin de conocimiento en sus propias vidas, contextos y sistemas de pensamiento." [Almeida 2001, respuestas]. Nada ms distante a nuestro pensamiento. Es evidente que la vida cotidiana y su forma natural de conocimiento, que es el sentido comn, no ofrecen condiciones para pasar directamente
del saber instrumental inmediato al conocimiento cientfico. Ya Kosik puso
osa imposibilidad en evidencia hace dos dcadas cuando explic que el motivo por el cual no se poda construir conocimiento cientfico desde la prctica
cotidiana y el sentido comn, y por el que no se poda penetrar desde aquellas formas hacia la esencia explicativa, era la ausencia en la vida cotidiana
de una prctica especializada que es la prctica cientfica, sin la cual es imposible hacer ciencia [Kosik 1983], De tal manera que para estudiar la relacin entre conocimiento acadmico y otros conocimientos la pregunta correcI a no se refiere a si podemos combinar en la produccin de conocimiento, la
ciencia y el sentido comn, sino interrogarnos sobre la posibilidad de integrar el conocimiento acadmico con los otros sistemas de saber complejos y
altamente sistematizados que resumen o acumulan una sabidura fundamental, tanto en la dimensin filosfica como ms factual e instrumental.
Claude Lvi-Strauss inici la recuperacin cientfica del pensamiento de
las comunidades primitivas y puso de relieve la complejidad y sistematizai ln del mismo, desmintiendo la supuesta ineptitud de los primitivos para el
pensamiento abstracto. Sus investigaciones probaron que no slo existen
pruebas lingsticas de dicha capacidad, sino que las formas lgicas de interProtacin de la naturaleza en dichas sociedades, entraablemente ligadas a
mi veneracin y proteccin, son en todo caso ms equilibradas y sustentables

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JAIME BREILH

que la lgica depredadora de la ciencia dominadora y encasillada en los patrones de la sociedad Occidental de mercado. El clebre antroplogo francs
estudi el neoltico y demostr la formidable acumulacin de conocimiento
que se logr modiante "...siglos de observacin activa y metdica, de hiptesis atrevidas y controladas, para rechazarlas o para comprobarlas por medio
de experiencias incansablemente repetidas" [Lvi-Strauss 1964]. De esa manera reconoci que aun en el neoltico se form una larga tradicin cientfica, lo cual lo llev a distinguir entre dos modos distintos de pensamiento
cientfico: uno ms ligado a la percepcin y la imaginacin (la ciencia Occidental) y otro ms alejado de stas (al que llam "ciencia de lo concreto").
"Las comunidades primitivas haban desarrollado una forma distinta de
construccin, de sentido y de estructura lgica de la ciencia de lo concreto, inclusive caracterizada por una forma de generalizacin distinta... cabe destacar a manera de ilustracin la rigurosa estructura lgica del sistema matemtico quichua-aymara... la sofisticada experimentacin agrcola andina...
Claro est, ninguno de esos avances se edific en la misma lgica de la ciencia Occidental, sino en el marco antedicho de una ciencia concreta, ligada al
mito y a los ritos de la religin..." [Breilh 2001d, p.38-39].
Y no se trata de rescatar el valor de las ideas no-occidentales desde la perspectiva de la ciencia occidental; se trata de dejar de pensar que lo nico que vale como conocimiento para la salud pblica es lo producido en el marco de la
racionalidad acadmica occidental; se trata de reconocer la fuerza de los procesos de doble traduccin e interculturalidad en la produccin de conocimientos
vlidos para transformar el mundo [Mignolo 2002]. La doble traduccin es el
proceso mediante el cual dos aparatos lgicos, dos cosmovisiones se disponen a
"contaminarse" mutuamente para enriquecer la visin y superar limitaciones.
Y la interculturalidad es un proceso emancipador sostenido por el trabajo solidario desde varias culturas, sin la absorcin de una respecto a la otra. Transitar por esos dos caminos permitir potenciar el horizonte crtico del conocimiento y alimentar una prctica de la salud en equidad; equidad mediante la
lucha por la abolicin de una sociedad clasista, la lucha por la superacin de la
asimetra de los gneros o la lucha por la multiculturalidad emancipadora.
Con toda seguridad que el conocimiento en su conjunto se enriquecera, si
indagsemos acerca del pensamiento preventivo sistematizado y trasmitido
oralmente por los pueblos indgenas, por las colectividades afro-americana
y ms an, por los intelectuales orgnicos de las comunidades populares de
nuestros pases, si fueran ms slidos y permanentes los espacios de comu
nicacin o de accin comunicativa en trminos habermasianos, entre ION
expertos de la ciencia acadmica con los expertos del saber popular; si hubir
sen canales expeditos para ponerse codo a codo en un esfuerzo intercultural
de construccin del conocimiento y los terrenos de la prctica.
En nuestro campo especfico, por tanto, de lo que se trata es de decidir M

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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se deben incorporar como materiales exclusivamente los de la Medicina Clnica o la Salud Colectiva (Salud Pblica) acadmicas, o si incorporamos una
perspectiva intercultural, y reconocemos como vlidos los materiales de la
salud indgena, por ejemplo, pero no slo los que tienen que ver con la aplicacin exitosa de ciertos tratamientos, sino los que tienen que ver con el
avance de conocimientos y prcticas comunitarias que tienen un impacto
preventivo profundo. Lo que se busca es enriquecer nuestra visin con los
aportes de la mirada de gnero. De lo que se trata, en definitiva, es de triangular el poder de observacin y explicacin de esas fuentes en los proyectos
de accin concretos que llevamos adelante para impulsar la salud colectiva.8
Lamentablemente esa relacin se ha obstaculizado debido a las teoras
que la ciencia Occidental ha esgrimido acerca de los otros saberes desde una
posicin de superioridad. En el citado ensayo sobre Espejo, pasamos revista
de las posturas asumidas por la ciencia hegemnica: primero la Escolstica,
ms tarde el Iluminismo y el paradigma positivista, con su postura mesinica. Tom tiempo hasta llegar a formas de apertura al conocimiento y racionalidad de los "otros". Unas veces han sido momentos de cautelosa y limitada apertura [Nagel 1989], y otras veces han surgido planteamientos radicales o anarquistas del "todo vale" como saber cientfico, con tal de romper los
moldes de la ciencia institucional y su "vana sofistera" [Feyerabend 1975;
1985]. Pero entre esos extremos hay un sustancioso espacio para la construccin intercuitural del conocimiento.
En ltima instancia, a lo que queremos apuntar, pensando sobre todo en
las posibilidades de la epidemiologa crtica, es a la importancia de la construccin intercultural, pues aun sabiendo que la ejecucin misma del mtodo
requiere indudablemente de un trabajo altamente especializado, no slo en el
campo de las ciencias fcticas y naturales, sino en el de las ciencias sociales,
la verdad es que la innovacin ms profunda del conocimiento sobre la salud
y la forja de una perspectiva integral depender en el futuro de la capacidad
que mostremos quienes hacemos produccin de conocimiento para confrontar
las posibilidades de nuestros arsenales lgicos con las de los otros, as como en
la .apertura que generemos para que en los espacios nutricios de la imaginacin cientfica, en los escenarios en que se priorizan los problemas de estudio,
ic disean hiptesis y se conciben sistemas de observacin y anlisis, penetren directamente y sin mediaciones paternalistas, las necesidades as como
la; ideas del pueblo. Lo cual como venimos diciendo no implica bajo ningn
motivo un desconocimiento de los requisitos y rigor de un quehacer cientfico
ile excelencia, sino que convoca a un enriquecimiento mediante un proceso de
M l'In una seccin aparte ilustramos esta idea con la experiencia de un proyecto denominado "flor justa y flor ecolgica" que se lleva adelante con los/as trabajadores/as de flores de
iita de las ms importantes regiones florcolas del m u n d o (en Cayambe, Ecuador).

JAIME BREILii

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transparencia, relacin horizontal de las culturas para forjar la metacrtica


que coloque a la ciencia como herramienta de emancipacin, y no como hasta
ahora, como instrumento de hegemona. Esa es la visin del rpulticulturalismo crtico que propugnamos fervientemente para la epidemiologa.

El Problema de la Negatiuidad9 del Concepto Salud


La incapacidad de definir a la salud por s misma y la persistente tendencia a hacerlo por el lado negativo de la enfermedad es un obstculo para el impulso de una visin nueva, tan grave como el de la resistencia a lo colectivo.
No es, estrictamente hablando, un problema de falta de conocimiento sino,
por el contrario, del predominio de un modo de conocer medicalizado, que corresponde a un tipo de prctica curativa y ligado a la lgica comercial en la salud.
Ms an, en la era del fundamentalismo de mercado se impulsa esa "purificacin" del sistema capitalista de la que habla Jameson [Jameson 1994] bajo
la cual se procura que la ley del mercado y del valor de cambio penetre en los
espacios como el de la salud, que hasta los 80s persisti como una zona de tregua convenida como parte de los derechos sociales, mientras estuvo vigente el
pacto de posguerra. Ahora la historia es otra y el sistema busca entrar en todos los espacios en un voraz afn de privatizaciones. Nada se libra y junto con
los recursos estratgicos caen los servicios "sociales" que el Estado benefactor
garantiz hasta hace poco. Y claro en ese contexto, hay muy pocas tareas preventivas comercializables, que necesiten la construccin del polo "positivo" de
la salud. Salvando algunos programas comerciales de "Spa" o de ejercicio fsico de lujo para las lites y capas medias altas, y reas del deporte de inmenso
poder comercial que interesan a los monopolios y a la burguesa, el grueso de
las tareas preventivas, sobre todo aquellas que antes empezaron a llegar tmidamente al servicio de las clases pobres mediante lo<* programis de la seguridad social y de esculidos servicios del Estado, ahora se encuentran en franco
proceso de desmantelamiento. Lo primero que sucede en las privatizaciones,
cuando "el derecho a la salud de los ciudadanos" se transforma bajo la "modernizacin" en "necesidad relativa a ser comprada a discrecin por clientes", es
que los programas preventivos son prcticamente eliminados de los paquetes
bsicos de las plizas de seguros privatizados. Con ese movimiento el lado preventivo, promocional o "positivo" de la salud ha sufrido una nueva derrota junto con los dems derechos humanos que fenecen.
Es en ese contexto precisamente que debemos revivir la lucha por una si9 Con fines iniciales explicativos, se describe como acepcin "negativa" de salud la que se
centra en la enfermedad y como "positiva" la que enfatiza el estado saludable, pero corno
se ver en otra parte, esas designaciones tomadas de la fsica pueden inducir a confusin
Obviamente en este caso la acepcin de salud positiva no se refiere al concepto filosfico
en que se bas el positivismo.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

67

tuacin general de salud que contradiga aquella doctrina de los paquetes bsicos que ya denunciamos como sustento de la estrategia de una Epidemiologa de los niveles mnimos [epidemiologa del "bottom line" o de los mnimos
de supervivencia] que presentamos al IV Congreso de Epidemiologa del
Brasil [Breilh 1998] y que se aplica para el clculo de la mxima reduccin
posible del gasto social, dentro de los lmites que permiten la gobernabilidad
y legitimacin del sistema.
De acuerdo a lo anterior es acertado revivir ahora desde la ptica contrahegemnica aqulla tesis de los 70s, que sostena que la prevencin es subversiva porque cuestiona la esencia misma del sistema, al demandar aquellos derechos y servicios que la estructura social niega. Por eso es que varios
autores vuelven a ese argumento en el debate actual sobre la teora general
de salud [Minayo 2001; Czeresnia 2001; Barata 2001]. Y en esa medida estamos de acuerdo con Madel Luz cuando argumenta que la conquista de esa
anhelada positividad implica, entre otras cosas, la deconstruccin del orden
mdico dominante, donde se reproduce el inters porque sigamos pensando
en salud slo en la forma de enfermedad [Luz 2001].
En esa direccin del anlisis debemos reconocer que, a pesar de esas voces de conciencia aisladas, en el bulto de la literatura cientfica el debate
acerca de la negatividad de la salud ha mostrado dos distorsiones: a) generalmente se ha discutido la negatividad de la nocin salud en referencia slo al concepto de salud, cuando debera hacrselo en relacin al sistema multidimensional objeto/concepto-mtodo/jampo prctico; y b) se ha errado en
los propios trminos del debate conceptual, al asumirlo inmediatamente como un asunto del orden individual, cuando en realidad lo que necesitamos esclarecer es cuales aspectos de la salud se definen en el orden individual-subjetivo-contingente, y cuales resultan del orden colectivo-objetivo-determinado. En pginas anteriores dejamos explicados varios aspectos que tocan a dicha problemtica, vale aqu presentar a grandes rasgos algunos caminos seguidos por la crtica epistemolgica de la "negatividad" de la salud.
De entre las varias contribuciones latinoamericanas vamos a ilustrar los
trminos del quehacer epistemolgico basndonos en las contribuciones de
Naomar Almeida y las propias. De alguna manera podemos decir que la propuesta de Almeida y sus contribuciones han seguido un ciclo lgico que camina desde la crtica antropologa y la biologa hacia esa teora ms general sobre la salud. En cambio, nuestra propuesta se teji desde la crtica de la economa poltica y la sociologa hacia las especificidades de lo geno-fenotpico.
l-os dos caminos obedecieron seguramente a los condicionamientos diferentes de nuestra prctica poltica y cientfica. Los dos estn ofreciendo contribuciones que han merecido el inters de grupos de investigacin e interven(in innovadores y han servido para la construccin de la Epidemiologa CrI ica. Comenzaremos con algunos aportes de Almeida y finalizaremos con una

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JAIME BREILii

breve explicacin de la propuesta que nosotros hemos construido en estos


aos; a pesar de algunas diferencias conceptuales, creemos que pueden encontrarse complementariedades importantes.
Naomar Almeida en su reciente trabajo rescata dos puntos de trascendencia: la apertura epistemolgica que propuso Canguilhem hacia la definicin
de la salud por s misma; y la bsqueda de una concepcin que abriera el objeto a su complejidad, punto en el que se apoya en el trabajo de Samaja, quien
a su vez se apoya en el paradigma de los sistemas complejos adaptativos y su
concepcin de las interfases jerrquicas.
Para llegar a esa conclusin Almeida realiza un ciclo lgico, hilvanado alrededor de una lectura crtica de varias contribuciones de la sociologa, la antropologa y la epistemologa. El hecho de que su lectura se haya construido
en una lnea de anlisis fuertemente ligada a las contribuciones de ciertas
vertientes de la epistemologa europea y anglosajona no le resta importancia
a su contribucin que viene a ser una incitacin oportuna para reavivar el
debate en el que nos hemos introducido desde pginas atrs.
Toda la primera parte de su ensayo, la dedica a poner en evidencia la incapacidad de los abordajes psico-biolgicos para enfrentar integralmente el objeto salud, por su enfoque en procesos individuales, patolgicos, y su visin negativa de la salud como ausencia de enfermedad. Propuestas constituidas alrededor de la sociologa funcionalista, que distinguieron entre la enfermedad fsica
y percibida, con el objeto de explicar la enfermedad como imposibilidad de cumplir funciones personales y orgnicas. Tambin cuestiona las concepciones forjadas desde la fenomenologa, centradas en la nocin restrictiva de la salud como ausencia de enfermedad percibida. De ah, la bsqueda del autor se proyect hacia los aportes nacidos desde la antrcnologa psico-cultural, que enfatizaron el papel de la cultura en la construccin de la nocin de enfermedad "sickness", mediante un lenguaje compartido y la creacin de complejos culturales
"salud/enfermedad/cuidado" bajo la formulacin enfermedad=patologa+dolencia [Kleinman], o el estudio de las formas de atribucin de sentido y la formacin de redes semnticas [Good & Good]; o incluso la incorporacin de relaciones sociales y de poder como determinantes de los modelos interpretativos sobre la enfermedad como un intento por rebasar lo microsocial [Young], Enfoques
igualmente centrados en la nocin de enfermedad y las prcticas curativas. Y
hacia la parte final de su inventario crtico, Almeida pasa revista de los enfoques semiolgicos que procuraron superar los lmites micro-sociales de las corrientes anteriores, incorporando el anlisis de la relacin entre las estructura'
semnticas y'las estructuras hegemnicas y de poder [Good]; as como las va
liantes que cuestionaron el excesivo nfasis particular, planteando la necesidad
de un abordaje histrico macrosocial centrado en la observacin de condicione
colectivas estructurantes y experiencias condicionantes que se combinan en sistemas "signos-significados-prcticas de salud", que no obedecen a la lgica de lit

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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medicina occidental y que aparecen como prototipos no estables y difusos [Beabu & Corin]. Almeida, reconoce que esta ltima visin no slo sigue encuadrada en la nocin de enfermedad, sino que expresa un cierto anti-naturalismo que
deja a un lado los elementos material biolgicos del problema [Almeida 2001],
Es entonces cuando el autor que comentamos penetra en la bsqueda de
una verdadera epistemologa de la salud, mediante el anlisis del pensamiento de Georges Canguilhem. Analiza la propuesta del epistemlogo francs de
considerar la normalidad como una norma de vida que incorpora lo saludable
y lo patolgico, dejando la salud de ser considerada simplemente como la obediencia a una norma o modelo, pues es parte de ella la desobediencia y desviacin, y abordando la discusin de esa "salud filosfica", libre e incondicional,
que se forja en el escenario prxico del mdico frente a su paciente y que tambin se proyecta a una salud pblica ligada a las nociones de utilidad, calidad
de vida y felicidad; un proceso que finalmente se realiza en el fenotipo y es observable. Almeida reconoce la importancia de la apertura canguilhemiana hacia una nueva epistemologa, pero critica la premisa de que esa visin estara
ligada fundamentalmente a lo biolgico, a pesar de reconocer que la salud "no
slo es la vida en medio del silencio de los rganos, sino en medio del silencio
de las relaciones sociales" y que la salud cientfica debera asimilar aspectos
de la salud individual subjetiva o filosfica, de tal manera que no se vea reducida slo a la enfermedad y a los llamados "riesgos".
En resumidas cuentas, mediante su recorrido epistemolgico Naomar Almeida logra: en primer lugar, clarificar la incapacidad de los modelos psico-biolgicos y psico-culturales, para superar las definiciones negativas y resolver el
"problema de Kant" de esa resistencia a conceptuar la salud por s misma; y en
segundo lugar, rescata la potencialidad de la apertura de Canguilheim, pero sealando su centramiento en el terreno de lo biolgico, de la misma manera que
l'oucault se volc a las explicaciones meramente sociales y discursivas.
Hacia su parte final y propositiva, Almeida se apoya en la contribucin de
lun Samaja, con su idea de la determinacin mltiple bajo interfases jerrquicas, que corresponde a una lnea de reflexin terica latinoamericana importante y que se suma a otras contribuciones que han abierto las puertas
hacia una concepcin integral.
No vamos a desarrollar aqu un anlisis profundo de su propuesta de los
"modos de salud" y de su fundamentacin en la idea de las interfases jerrquicas; eso amerita un desarrollo ms amplio que lo estamos incorporando en
ni ro trabajo en el que profundizamos no slo en un anlisis crtico de sus propuestas y rescatamos los aportes de otros autores latinoamericanos que han
ofrecido igualmente contribuciones de mucho inters desde hace varias dcailn i, sino que traemos una reflexin sobre las implicaciones para esta problemtica de los aportes de pensamientos "externos" a la ciencia Occidental. Lo
qtui interesa aqu es, en primer lugar, resaltar el valor del camino al que nos

70

JAIME BREILii

convoca Naomar Almeida, y el potencial germinativo de algunas de sus ideas


para el trabajo epistemolgico de los prximos aos, ms en segundo lugar,
nos interesa apenas dejar sealados algunos aspectos de su anlisis sobre
v
una conceptualizacin positiva.
Nuestra propuesta buscaba desentraar el carcter multidimensional y
contradictorio de nuestro objeto y reconocer el movimiento de su complejidad
en todas las dimensiones de la vida humana y social. En definitiva tenamos
que seleccionar un sistema de categoras analticas que nos permitieran:
1) Establecer el meollo y la especificidad de todo el sistema de la salud y
la esencia de su movimiento;
2) Transpolar los procesos correspondientes a las mltiples dimensiones
de la salud, en cuanto fenmeno de la sociedad en general, de sus grupos constitutivos y de las personas;
3) Abordar los aspectos materiales y espirituales que hacen parte de la
salud, distinguiendo en ella lo que corresponde a los aspectos materiales del modo de vida (formas de trabajo y consumo), sus formas polticas y organizativas, sus aspectos culturales, y sus relaciones ecolgicas); y sobre todo,
4) Distinguir los elementos esenciales para el desarrollo de una utopa
rectora de la movilizacin de un bloque social democrtico hacia la conquista de una situacin de salud equitativa y emancipada, as como el
avance y perfeccionamiento de una vida personal saludable.
En ltima instancia necesitbamos comprender los procesos especficos
de la salud que se desarrollan en el movimiento de la vida y que tambin desencadenan su negacin en la muerte.
Estuvimos claros en que la salud es un proceso multidimensional que so
realiza como objeto/concepto-mtodo/campo prctico y que, dado su carcter
contradictorio tenamos que desentraar el sistema de contradicciones en todas esas dimensiones, no en ninguna de ellas con exclusividad. En esa med
da, desde un comienzo necesitbamos construir esas mal llamadas "positividad" y "negatividad" en cada una de esas dimensiones.
La categora central que trabajamos fue la de reproduccin social y de all
se desprendi la categora perfil epidemiolgico que formulamos como funda
ment de una teora sobre la salud colectiva.
Cuando lanzamos en 1979 la crtica al funcionalismo en salud 10 , dejamo
sentado que la concepcin de salud positivista aqu s nos referimos a In
acepcin filosfica trabaja con la lgica formal. Para ese tipo de raciocinio
la conciencia supuestamente refleja los atributos de los objetos del mundo
10 poca de publicacin de la primera edicin del libro Epidemiologa: Economa, Medid
na y Poltica que ahora est en su sexta edicin, con una traduccin al portugus.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

71

por un proceso de induccin, y para hacerlo los segrega de acuerdo con los
principios de identidad y sus complementos, los principios de contradiccin
simple y de tercero excluido. Segn el principio de identidad, "una cosa es
siempre igual a s misma", si "A" es igual a "A", nunca puede ser "no-A. Su
complemento, la contradiccin, sostiene que cada cosa tiene su identidad y
las que no la tienen son diferentes, identidad y diferencia son excluyentes,
por tanto "A" no es "no-A". El tercer precepto completa diciendo que una cosa
no puede formar parte de dos clases a la vez. Es verdad que la lgica formal
es vlida cuando se trata de establecer distinciones bsicas en el pensamiento, de no existir stas, no podramos pensar y establecer identidades elementales, como la de que hay algo que se llama salud y que, tambin hay algo que
se llama enfermedad, algo que se llama patologa, algo que se llama malestar, algo que es un objeto, algo que es un concepto, algo que es un campo de
accin, etc. Pero si nos mantenemos en el plano lgico formal, esos elementos
aparecen aislados y se pierden sus relaciones intrnsecas, con sus contradicciones y movimiento. Eso es as porque, identidad sin contradiccin [dialctica] es quietud, simultaneidad sin relacin intrnseca significa fragmentacin
y desconexin. Eso es lo que se expresa en la nocin emprica: "la salud es ausencia de enfermedad". Desde ese ngulo lgico formal, la salud es una cosa,
con su identidad y la enfermedad es otra diferente; as mismo el objeto es una
cosa; y el concepto o el campo de accin son cosas aparte.
Fue entonces que, ante el desafo de superar esa nocin y mirar la salud
dialcticamente, es decir con sus mltiples dimensiones y movimiento, y para descifrar su sistema multidimensional de contradicciones, desarrollamos
la propuesta interpretativa del perfil epidemiolgico. Escogimos la nocin de
perfil" para enfatizar su condicin de ser una sntesis de caractersticas
esenciales, y a momentos hablamos de perfil epidemiolgico de clase para
destacar el hecho de que existe una diferencia sustancial (no slo de ndices
cuantitativos) entre los patrones epidemiolgicos de distintas clases sociales.
Luego nos percatamos del problema que traa aparejada la nocin de perId, ya que debido a la influencia del propio empirismo y de la epidemiologa
i wantitativista que casi se reduce a una estadstica especial algunos coinenzaron a interpretar la idea de perfil epidemiolgico como un perfil estadstico, casi significando el contorno formado por el nivel de las barras de un
(trfico estadstico. Se pens, no pocas veces, que lo que queramos enfatizar
era el perfil estadstico formado por los ndices epidemiolgicos de las difei entes patologas que afectan a una clase social. Ahora, si bien la carga de esa
herencia emprica no se ha resuelto, hemos conservado la designacin de perId porque se haba expandido su uso y enriquecido considerablemente desde
la propuesta original de 1979.
Desde su aparicin la idea del perfil epidemiolgico fue la de un sistema
multidimensional de contradicciones: entre las condiciones, llammoslas pro-

72

JAIME BREILii

visionalmente "positivas" para la salud y aquellas que podramos denominar


slo para entendernos "negativas" para la misma. Nosotros preferimos desde
un comienzo no usar las nociones de positivo y negativo, porque nos pareca
como nos sigue pareciendo ahora que las nociones de "positividad" y "negatividad" se prestan para una interpretacin reduccionista que empobrece
el sentido dialctico de los procesos y conspiran contra una comprensin de
la riqueza del movimiento que se quera describir. Entonces decidimos al comienzo llamar a las primeras "valores de la salud" y a las segundas las denominamos "contravalores". Al hacerlo tenamos dos motivos: primero introducir la idea de contradiccin entre lo que es un valor que contribuye favorablemente para su desarrollo, en su oposicin constante contra aquellos procesos que conspiran contra el mismo; y segundo, relacionar los procesos de la
vida y la salud con el movimiento de los valores de uso y su negacin que experimenta cada grupo como producto de su forma especial de reproduccin
social. Efectivamente, en el centro de nuestra nocin de perfil epidemiolgico estaba la categora reproduccin social, que se refiere al movimiento de
produccin y consumo que ocurre en la base productiva, y que al desarrollarse permite que sigan construyndose formas de conciencia, de organizacin y
de relacin con la naturaleza que contribuyen, a su vez, a desarrollar y transformar bajo una determinada forma de praxis a dicha base productiva. La categora reproduccin social nos permite establecer el movimiento interdependiente entre la dimensin econmica de la vida y las dimensiones de la vida
cultural, de la vida organizativo poltica y de la vida ecolgica de los grupos.
Es verdad que en esos aos iniciales dimos un nfasis mayor al movimien
to econmico de la produccin y del consumo, buscando tanto en la una como
en el otro, los procesos favorables y desfavorables para la salud. Para esa poca comprendimos adems que era ms comprensible y completo referirnos
como procesos destructivos o deteriorantes a los que provocan un deterioro o
desmejora en la calidad de vida, y procesos protectores o benficos a los que
contribuyen favorablemente a su desarrollo y perfeccionamiento. Cabe acia
rar que, la idea no es suponer que hay unos procesos destructivos y otros pro
tectores, sino que los procesos del vivir devienen en destructividad o en pro
teccin, segn las relaciones sociales que operan en distintos dominios como
el ms general de la sociedad en su conjunto, el dominio particular de SHA
grupos y el dominio singular de las personas con su cotidianidad.
Unos aos ms tarde la investigacin de los procesos de gnero y tnicos <pi<
se haban vuelto palpitantes, nos hizo ver que la categora clase social no abolii
ba la comprensin de la inequidad y su resultado la desigualdad, y nos llev a m
corporar estos elementos al perfil epidemiolgico. Dicho de otro modo, compren
dimos que la clase social no agota toda la determinacin del disfrute/padecimien i
to de procesos protectores/procesos destructivos y de las relaciones epidemioltft
cas determinantes. Nos habamos percatado que las relaciones intertnicas e In

EPIDEMIOLOGA CRTICA

73

tergnero formaban tambin parte de las relaciones de poder, y por tanto de la


determinacin de la experiencia de esos procesos protectores y destructivos.
Con este enfoque estbamos logrando superar el causalismo de la epidemiologa positivista, porque nuestra propuesta no explicaba el surgimiento de enfermedad como efecto de causas inconexas, a las que se poda asociar formalmente con las manifestaciones terminales de enfermedad, ni propona un tipo
de intervencin concebida como acciones ligadas a cada factor emprico aislado.
Ya en 1979 planteamos la nocin sustitutiva de determinacin, que nos permita integrar al movimiento epidemiolgico el de los procesos protectores y destructivos que ocurran en las distintas dimensiones de la vida humana social y
articulaba los procesos del movimiento social-biolgico de la salud. Ms adelante se explica dicha categora, aclarando desde luego que nada tiene que ver
aquella con el determinismo que en este mismo trabajo hemos cuestionado.
El conocimiento epidemiolgico no puede reducirse a la identificacin de
variables y su correlacin, porque eso implicara reducir la realidad a un solo plano, el de los fenmenos directamente observables o plano emprico, dejando a un lado el plano de los procesos generativos, es decir de las condiciones y relaciones determinantes. Por eso el perfil epidemiolgico relaciona todos los planos de la salud que el empirismo reduce: el de la salud directamente observable (que es lo inmediato que vemos en los pacientes - p o r ejemplo,
los sntomas y signos); el plano de la salud actual (que es una dimensin ms
amplia que incluye adems las relaciones generativas o determinantes como
las que hacen parte de los modos de vida de las clases sociales); y el plano de
la salud real o realidad completa de la salud (que abarca los dos antes mencionados e incluye adems las relaciones determinantes generales o macro e
incluso las determinaciones del pasado que operan a travs de los condicionamientos genticos). Es decir, el raciocinio epidemiolgico debe considerar
determinantes estructurales, procesos generativos y finalmente los procesos
especficos. Todas estas dimensiones y componentes del anlisis se aclaran
IMI el ejemplo sobre epidemiologa de la intoxicacin del captulo VII.
En captulos posteriores ampliamos una explicacin sobre nuestra propuesta, sus principales categoras y subeategoras que nos permiten enlazar
I movimiento general de la sociedad, con las relaciones de los modos de vili. i de sus grupos y los estilos de vida personales que conforman el estudio de
la determinacin, a partir de lo cual se pueden desprender los que hemos 11aiii.ido procesos crticos de exposicin que son caractersticos para cada espai ni social concreto y que se caracterizan por distintos mecanismos como los
ili exposicin eventual (que son las exposiciones de tipo casual no ligadas a
un estilo de vida), los de exposicin crnica (ligados a patrones estables ins11 d os en los modos de vida o en los estilos cotidianos) y los de exposicin pernmnrnte, que ms que "ex"posicin seran una "im"posicin (actuacin continua del proceso destructivo impuesta por una situacin permanente).

74

JAIME BREILii

Finalmente, desde un enfoque dialctico y praxiolgico, la Epidemiologa


no slo debe definir el objeto de transformacin de su campo cientfico, sino
el sujeto de dicha transformacin. Si nuestro planteamiento se enrumba ahora, a pesar de todos los riesgos potenciales, en la bsqueda de un dilogo entre culturas y de una construccin intercultural de la ciencia, estamos implicando tambin la construccin intercultural de la accin. Hasta ahora, las
tendencias que priman a la hora de organizamos y actuar son las del especialismo, tambin muchas veces el sectarismo y, en el mejor de los casos la
vieja herencia del frente nico para tal o cual motivo. Pero a este respecto la
Epidemiologa Crtica puede nutrirse de las contribuciones recientes de una
sociologa poltica renovada que ha rescatado una visin fresca del bloque popular de Gramsci y que discutimos ms adelante [Hidalgo 2000],

La Determinacin de la Ciencia y la Resistencia a lo Colectivo


La crtica de una disciplina cientfica no es un acto puramente acadmico
o de "laboratorio". Pensar sobre un nuevo paradigma, reconstruir las bases
de la accin en la Epidemiologa es tambin un acto tico y poltico. Veamos
el porqu de esta aseveracin y las consecuencias derivadas.
El punto de partida es ubicarnos en el escenario histrico como productores de conocimiento y analizar de que manera se da la relacin entre nuestra labor especializada en la epidemiologa y las demandas, influencias y presiones del contexto, es decir, una manera de comprender mejor las condiciones dentro de las cuales nos movemos aquellos que por nuestra afinidad acadmica trabajamos en la investigacin de los fenmenos de la salud.
La salud colectiva latinoamericana de las ltimas dcadas se ha forjado
como un campo de importante produccin cientfica e implementacin de propuestas innovadoras para la prctica de la salud. A diferencia de las disciplinas clnico quirrgicas, fuertemente ligadas a la lgica de la medicina comercial y privada, las que forman parte de la salud colectiva i.e. epidemiologa,
epistemologa de la salud, ciencias sociales aplicadas, planificacin y polti
cas, salud de los trabajadores entre otras han configurado sus objetos/con
ceptos/acciones bajo una lgica social, preocupada por la implementacin (le
sistemas solidarios de proteccin y promocin de la salud de las colectivida
des y la vida humana, de esa manera cientos de ncleos estatales, universi
tarios y organizaciones privadas sin fines de lucro se han lanzado a un desafo tico de construir una praxis distinta.
Consecuentemente, las tareas de investigacin y enseanza, as como d<'
implementacin de nuevas formas de intervencin por parte de la salud co
lectiva latinoamericana, se asumieron con una visin diferente a la que upira la medicina individual y las lneas ms convencionales de la salud p

EPIDEMIOLOGA CRTICA

75

blica y, como era de esperarse, enfrentaron la linealidad y los reduccionismos


de los marcos tericos de la medicina hegemnica, as como el utilitarismo y
falta de compromiso solidario de su prctica.
Un proceso de construccin contrahegemnica de esa naturaleza, no poda
realizarse slo modificando las prcticas y escenarios de accin, porque la implementacin de las nuevas formas de praxis requeran la coherencia de
ideas nuevas y un trabajo de reconceptualizacin que, desde entonces, tuvo
como eje bsico la tarea epistemolgica.
El movimiento latinoamericano de la salud colectiva, en su vertiente ms
acadmica o universitaria, tuvo sus orgenes en la tarea precursora de varias
figuras y ncleos de las universidades, de entidades del privado social y de
sectores democrticos del Estado, as como en las propuestas alternativas de
reuniones y seminarios fundacionales; todo lo cual aconteci desde ya casi
treinta aos. Ahora han empezado a cosecharse los frutos ms especficos de
todo ese proceso, que se concretan en escritos y productos cientficos ms elaborados, varios de los cuales se han plasmado como importantes textos de enseanza y ensayos.
El trabajo epistemolgico ha penetrado en la compleja problemtica de diferentes disciplinas, desentraando los fundamentos y modelos tericos que
las sustentan, sus elementos metodolgicos, las perspectivas sociales de sus
propuestas tcnicas, permitiendo de esa forma trabajar visiones nuevas, menos centradas en un empirismo funcional y ms orientadas a un quehacer ligado a las metas de equidad y de reivindicacin colectiva de tesis solidarias
para la salud.
Samaja expuso un anlisis de la prctica especializada de la investigacin, "eso que hacen los cientficos cuando investigan" [Samaja 1993], Al
hacerlo reconoci los elementos del proceso: el "producto" (con sus temas y
hechos"); el "mtodo" (con su validacin y descubrimientos); y las "condiciones de realizacin" (instituciones y tcnicas) e insisti que la ciencia tambin puede verse como un proceso entre el cientfico y sus creencias, en que
ste regula su "metabolismo" con su medio cultural, una confrontacin crtica de sus representaciones y conceptos con las que imperan en la sociedad, lo cual a su vez transforma las propias. Adicionalmente, puso en evidencia que si bien hay vnculos profundos entre la investigacin cientfica
(ciencia) y la prctica profesional (tcnica) no deben asimilarse una a la
otra, puesto que se diferencian por el objeto (punto de partida y producto,
que incluye para el caso de la ciencia las teoras o hiptesis encargadas de
explicar o hacer comprensible los hechos y las pruebas empricas); por las
in ciones orientadas hacia un logro (la ciencia se encamina a descubrir conocimientos o validar conocimientos de hechos o teoras que ya se poseen;
por los medios de investigacin (medios tcnicos, las normas y contextos
institucionales).

76

JAIME BREILii

Pero entonces viene esa pregunta crucial que no slo aparece al analizar
el proceso de investigacin, sino que nos la hicimos al hablar de la gnesis y
reproduccin de todo proceso social, y que se podra enunciarvas: Cul es el
aspecto determinante de un proceso social (como la investigacin)? Son
esencialmente determinantes las acciones de los individuos que la realizan y
la lgica interna que rige un cada escenario particular? O son las condiciones sociales de un contexto histrico y la lgica de los procesos de la totalidad social? Puesto en trminos epidemiolgicos la pregunta podra expresarse as: El conocimiento epidemiolgico en su contenido, modelos interpretativos y proyecciones depende esencialmente de las condiciones particulares
que caracterizan a los especialistas y sus escenarios de trabajo, o ms bien
depende de las condiciones histricas de la totalidad social? Un tipo de pregunta que ha constituido el "debate macro-micro" que ya lo analizamos, una
polmica que vuelve ahora a presentarse cuando queremos analizar la relacin entre la prctica especializada de la investigacin epidemiolgica y la
praxis social.
El propio Samaja aporta a la solucin traduciendo lo que la dialctica
ofrece para superar los errores de los abordajes que se sesgan hacia lo micro y el inductivismo, o los que surgen por nfasis en lo macro y el deductivismo: "si se pregunta por la gnesis de un ser concreto, dice l, entonces
lo primero son sus partes (su abstraccin), las cuales existieron de manera concreta como vnculo dominante en totalidades menos desarrolladas;
en cambio, si se pregunta por la estructura, lo primero es el todo cuya concrecin consiste precisamente en eso, en que como vnculo ms rico ha logrado subordinar sus condiciones de surgimiento a su principio actual"
[Samaja 1993].
Entonces, no se trata de anular las partes ni el del todo en la explicacin, no se trata de resolver si en el desarrollo del conocimiento y la prctica epidemiolgicos es ms importante "eso que hacen l@s epidemilog@s
cuando trabajan", o si son decisivas las condiciones "externas" de la praxis
social; ms bien es indispensable entender en qu medida cada una de las
dimensiones incide en la determinacin de la prctica. El pensamiento dialctico sostiene que los procesos se construyen de manera ascendente, pero
se regulan de manera descendente; movimiento de inversin por el cual lo
que es posterior en la gnesis llega a ser primero en el resultado.
Samaja abunda luego en argumentos sobre las condiciones de realizacin
de la investigacin que es necesario matizar. Citando a Lakatos destaca la
profunda interdependencia entre los aspectos filosficos e histricos en <1
anlisis del desarrollo de toda ciencia: "la filosofa de la ciencia sin la historia de la ciencia es vaca; la historia de la ciencia sin la filosofa de la ciencia
es ciega", lo que implica que la metodologa debe ser complementada median
te una historia externa, que para el autor sera una psicologa social y poll i

EPIDEMIOLOGA CRTICA

77

ca de la ciencia, que conectaran dicha metodologa con las condiciones histrico sociales. Razonamiento que implica que todo quehacer humano es productivo, y que esa produccin no es slo de supervivencia, sino requiere de
una regulacin (operar con recursos limitados en el interior de un grupo) sobre las relaciones de los sujetos entre s y con las cosas. Como el propio autor lo reconoce, Marx denomin relaciones sociales de produccin a las mismas, y lo que en trminos jurdicos sera el rgimen de propiedad. Esas son
normas de derecho real, es decir, normas que regulan toda actividad productiva [Samaja 1993],
En otras palabras al reconocer la importancia de las "condiciones externas" en el propio proceso generativo y no se diga en el de reproduccin,
( pone de relieve que dicho proceso generativo, en el caso de la Epidemiologa, no se reduce a "lo que hacen los epidemilogos cuando trabajan e invesi i^an" sino tambin a las relaciones sociales ms amplias y de produccin en
cuyo seno se realizan sus estudios y trabajo.
Ms adelante expondremos nuestro modo de explicar la influencia de las
lalaciones que hemos denominado "epistmicas" en la investigacin, las cuaII N enmarcan y condicionan los modelos cientficos, cabe aqu establecer aicunos matices de las explicaciones de Samaja, para que la lnea de anlisis
<|UT dicho autor plantea conserve su poder explicativo.
En la Parte V de la obra citada sobre "Las Condiciones de Realizacin del
Proceso de Investigacin" recupera la tesis de Luciane Goldman sobre la impm'tancia de la nocin de "concepcin del mundo" elaborada por W. Dilthey,
pura la interpretacin de la historia de las producciones culturales, y su afirmncin de que para dar a dicha nocin un estatus positivo y riguroso que sul ic el carcter metafisico y puramente especulativo es necesario retomar
In investigaciones psicogenticas de Piaget y los estudios de historia social
iln l.ukcs; de Piaget bsicamente su idea de la relacin entre las estructui UN cognitivas del individuo con el medio ambiente; de Lukcs su argumento
""lire el carcter primordial de las acciones reproductivas econmico-sociales
y un particular el concepto de clase social. Dos modelos que segn el autor
permiten explicar la historia de la ciencia.
Y os aqu donde caben algunos reparos, siempre con la intencin de con*w vir el ncleo explicativo del reconocido epistemologo y amigo, cuya imporI un lo obra comentamos. A pesar de que en su ciclo lgico Samaja va y vuelV' ilmlcticamente de lo general a lo particular, a pesar de la contundencia y
luiilamentacin de sus argumentos, es nuestra impresin de que termina
|M'titloniinando una lnea de anlisis psico-gentico a la hora de explicar las
i ""limones de realizacin de la ciencia; es como si los condicionamientos hisliii n un y los aspectos extra individuales de la produccin cientfica no acabaIIIII ile ingresar en el meollo del argumento epistemolgico. Veamos porque
i'<iii> roclamo.

78

J A I M E BREILII

En el enfoque cienciolgico de Samaja, ocupa un l u g a r central el invest


gador y la circunstancia de su contexto inmediato, s u s apetencias y vocaciones y las demandas tcnicas y prcticas de tal contexto; su mayor preocupacin se orienta hacia la psicologa social de la creacin cientfica. No cabe du
da de que estos elementos, que se sitan en el "pico d e l iceberg" del proceso
cientfico, aportan en la comprensin de las relaciones individualizadas de la
ciencia y la dinmica de los actos de creacin, pero e s a visin soslaya, a pesar de reconocer su importancia, el tratamiento directo de las relaciones con
dicionantes, deja de lado la participacin determinante de las presiones y
condicionamientos histricos que modifican y condicionan las relaciones ms
particulares.
En efecto, al hablar de la historia de la praxis d e cada disciplina y su.s
elementos el autor entiende como tales al "conjunto d e medios tcnicos y las
conceptualizaciones consecuentes" y encamina el nfasis de la reflexin ha
cia el proceso mismo de la creacin cientfica, a los condicionamientos poli
tico-tcnicos del modo de pensar o psicologa social del proceso. Pero, como
el propio Samaja lo implica a travs de su obra, los condicionamientos de la
produccin cientfica no se refieren slo a las determinaciones en el modo d<>
pensar cientficamente de un individuo o de un colectivo descubrir y val
dar sino que incluyen las determinaciones estructurales y poltico ideol
gicas de procesos no psicolgicos como los sistemas de financiamiento y poder que caracterizan los escenarios donde se produce ciencia y que no slo
tienen impactos sobre individuos y grupos sino sobre la conformacin de las
econmicas y polticas ms amplias que moldean indirectamente la
episteme y las estructuras simblicas en cuyo seno s e desenvuelve el quehacer; as mismo, se incluyen los procesos de la cultura en la que trabajan lan
personas que hacen ciencia y las estructuras simblicas que condicionan, di
recta o indirectamente, los procesos de interpretacin; y por fin las relacm
nes de poder y las tendencias ideolgicas de los escenarios pedaggicos qui<
participan en la reproduccin del pensamiento social y tcnico de una socir
dad. En otras palabras no se trata slo de una psicologa y antropologa del
problema, sino de una sociologa y economa poltica del mismo, no se trata
slo de una psicogentica del asunto cuanto tanto como de una filosofa cu
tica del asunto. Y este tipo de ajustes los exponemos, no porque este tipo di<
ideas no estn mencionadas en la obra de Samaja, sino por que no terminan
de incorporarse orgnicamente a su nocin de praxis. Una praxis ms social
y extra psicogentica; menos centrada en el modo de pensar de la comuni
dad cientfica y sus actores.
En esa misma lnea de argumentacin se podra sostener que "lo social'
o la "historia externa" como la llama dicho autor, no slo se refiere a las nu<
diaciones de lo econmico, institucional y cultural sobre el modo de penam
de los/as cientficos/as, sino a la presin directa del poder, por medio de la

EPIDEMIOLOGA CRTICA

79

"injerencia directa del laboratorio" (como la denominara Franz Hinkelaminert) en la produccin y mercadeo de productos cientficos, o por medio de
la amenaza explcita o implcita por parte del Poder a miembros de la comunidad cientfica, con efectos como el del debilitamiento del proceso crtico de
la intelectualidad "posmoderna". Temas que habra que desarrollarlos amplia y abiertamente y que apenas aparecen insinuados. Precisamente un
t rabajo publicado recientemente en la conocida Revista "The Lancet", y cuyo ttulo se traducira: "Medicina Social en Amrica Latina: Productividad y
Peligros que Acechan a los Principales Grupos Nacionales", describe la represin violenta que han sufrido investigadores latinoamericanos debido a
la lnea crtica de su produccin cientfica [Waitzkin et al 2001].
El anlisis de la economa poltica de la investigacin, de la mercantilizacin, apropiacin, monopolizacin y exclusin de los recursos en una estructura clasista, del valor de cambio de los productos cientficos, del proceso alienante del trabajo cientfico productivo, de la racionalidad econmica de la investigacin hegemnica con sus consecuencias destructivas para el ser humano, ecologa, etc., de la coercin poltica y la discriminacin ideolgica, son
puntos claves para comprender las "condiciones de realizacin" de la produccin cientfica y para comprender la praxis; son puntos cruciales aun para
abordar con profundidad el anlisis de la historia de la produccin de conocimientos en campos como la Epidemiologa.
Es decir, si bien la episteme como el conjunto de condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un momento histrico determinado forma parte del modo de vida [Moreno 1995], y por eso los/as
cientficos/as producen su sistema de significados, su discurso, sus modelos
que conforman paradigmas en el seno de una episteme compleja, y preada a su vez de las contradicciones de poder de cada sociedad, no es menos
cierto que los puntos de crecimiento de la ciencia, los problemas cientficos
cardinales se definen en escenarios y dominios de la realidad que no son los
de la comunidad cientfica, sino que corresponden al orden de la praxis so(ial ms amplia y sus contradicciones, se establecen en los escenarios del poder privado o del Estado. Entonces, procesos especializados como la construccin de objetos cientficos y las formas de subjetividad de los trabajadores de la ciencias, no slo dependen de la lgica interna de la comunidad
cientfica sino de las correlaciones de fuerza y las urgencias que se dan en
los cenculos del poder.
Pero el hecho de que existan esos condicionamientos socio histricos nc
ignifica que los individuos y las comunidades de expertos no puedan producir contracorriente y construir una prctica cientfica contrahegemnica.
Mas esa construccin es slo histricamente sustentable cuando los movi
mientos organizados y el pensamiento crtico no estn divorciados. Como lo
explicara Gramsci al desarrollar su idea de los "intelectuales orgnicos", s-

80

JAIME BREILii

lo cuando el movimiento organizado est atravesado por el pensamiento crtico y slo cuando el pensamiento crtico se hace pueblo, es que se construye una hegemona de signo contrario y los intelectuales pasan a ser intelectuales orgnicos de un movimiento emancipador [Kanoussi 3000]. Una disciplina como la Epidemiologa, que trabaja en la bsqueda de los modos de
generacin del sufrimiento humano puede ser una herramienta importante
de contrahegemona.
La epistemologa y la historia nos ensean que en la Ciencia, y los procesos de depuracin conceptual planteados desde un horizonte emancipador,
van estrechamente ligados a la necesidad de avances prcticos de colectivos
que desenvuelven su proceso en medio de la hegemona, estn preados de
intencionalidad y condicionados por el horizonte de visibilidad de su ubicacin social, un horizonte que en mucho depende de las condiciones epistmicas en el sentido foucaultiano, as como de las articulaciones prcticas
de los cientficos. En esa medida, es que surgi el cuestionamiento que expusimos antes sobre si el nico o ms importante "punto de partida" del proceso crtico es el inventario de los aportes del pensamiento europeo, o si no
existe la necesidad de pensar nuestro modelo y orientar nuestras reflexiones ms all de ese nico punto de vista, bajo una construccin intercultural y la perspectiva de un multiculturalismo crtico que recupere la memoria total de la lucha por la salud.
Para orientar el trabajo actual, tenemos que esclarecer su carcter, contenido y direccin y eso no es posible hacerlo, al menos desde una perspectiva democrtica e integral, slo desde la comunidad cientfica y desde una
visin inspirada exclusivamente sobre los problemas cardinales y puntos de
crecimiento establecidos por la epistemologa europea, por importante que
esta sea. Para establecer a qu nos referimos cuando hablamos de una teora general de la salud cul es la diferencia entre una teora general abar
cativa e innovadora, y un relato matriz, unilateral y hegemnico sobre la sa
lud, y analizar a quienes invitamos para tal empeo, es necesario convocar al debate de otras perspectivas societales, y eso no es slo un problema
prctico logstico sino tambin un problema terico poltico que nos exige rr
solver problemas ontolgicos, epistemolgicos y praxiolgicos 11 . Tal como lo
venimos argumentando, podemos con fines analticos separar el estudio dol
ser (ontologa), del pensar (epistemologa) y del hacer (praxiologa), pero ro
cordando siempre que esas dimensiones forman una unidad dialctica.

11 La ontologa se refiere al anlisis de los conceptos, nociones y explicaciones del modo il


ser de una realidad. La epistemologa se refiere al anlisis de los procesos, de la lgi('t|
operaciones y prcticas ligadas a la construccin del saber en una formacin social. I.M
praxiologa se refiere al anlisis de las formas de prctica y su importancia para lu vi
da econmica, social, poltica, del saber y las relaciones con la naturaleza.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

81

La Necesidad de Superar la Nocin del Objeto


Epidemiolgico como Factor y el Reduccionismo
Causal (Lo Ontolgico en el Nuevo Paradigma)
En lo ontolgico tenemos que trabajar en la construccin del objeto de la
Epidemiologa a la luz de las nuevas posibilidades y recortes que permite
ahora una visin enriquecida por el avance de los saberes en salud y la epistemologa. Un aspecto nodal de ese esfuerzo es la necesidad de explicar el
complejo proceso de determinacin de la salud colectiva, superando el reduccionismo causal. A pesar de los valiosos aportes ya acumulados desde la Epidemiologa Crtica 12 , dentro y fuera de Amrica Latina, este problema central de la disciplina est aun insuficientemente trabajado.
Y es que el momento actual es propicio para empujar la construccin de
un modelo interpretativo librado de los obstculos y reduccionismos de la
"teora causalista" y de la "teora convencional de riesgo", de tal manera de
recoger y articular las propuestas innovadoras que han circulado, sometindolas, claro est, a una mirada crtica. En estas pginas se sustenta la necesidad de una propuesta sobre la determinacin epidemiolgica como movimiento complejo, es decir con todas las facetas que conforman los procesos de
movimiento complejo: dimensionalidad; movimiento; apertura sistmica; dominios, jerarqua y rdenes; sus relaciones de regularidad/incertidumbre, las
posibilidades y lmites de la discontinuidad y emergencia [Morin 1997; Almeida Filho 2000]. La proposicin se basa en la idea de renovar la categora
perfil epidemiolgico del autor [Breilh 1979; Breilh 1997], abrindola a la visin que aportan las contribuciones de la epistemologa general desde la ptica del realismo dialctico [Marcovic 1972; Bhaskar 1986], o especficamente en el campo de la salud [Almeida Filho 1989, 1992, 1997, 1999, 2000;
Breilh 1996, 1997, 1998, 1999a, 2000], Lo anterior implica articular movimiento, dimensionalidad, dominios y relaciones al proceso multidimensional
que est contenido en el perfil epidemiolgico y que expresa los modos de devenir de la salud colectiva, con sus formas de movimiento (apertura sistmi< a13/retroaccin; reproduccin/gnesis; dinamismo regular/irregular; movimiento regulado/movimiento incierto); sus recortes genticos; su estructura
icrrquica; sus rdenes (macro/micro; social/biolgico); y su grado de conexin
( ( I i versidad/unidad).

I'.! Ka Epidemiologa crtica como corriente contrahegemnica y plural gestada desde los
aos 70, incorpora aportes tericos latinoamericanos - i . e . Rodrguez; Laurell; Breilh; A l ineida Filho; Samaja; Castellanos; y varios ms o aquellos de pases fuera de la regin
li.e. Berlinguer; Krieger; Wing y muchos ms].
I I Sistemas abiertos que existen en la realidad, la que no se reduce a los sistemas cerrados que absolutiza el pensamiento positivista.

82

JAIME BREILii

Lo anterior conlleva tambin la necesidad de abordar el debate actual sobro


la complejidad y articular una nueva visin de la misma, en lo que atae a: 1)
las relaciones entre la determinacin por procesos macro y micro sociales, sin
absolutizar la determinacin de la totalidad estructural, ni tapipoco sobrevalorar el peso del microcosmos individual y cotidiano; 2) incorporar la diversidad,
pero sin perder de vista las formas de conexin; 3) romper el rgido marco de
las certezas y simplificaciones neopositivistas, pero sin perder de vista los momentos de regularidad y la operacin de leyes, las que no se reducen a expre
sar conjunciones constantes [Bhaskar 1986] como lo hace la "teora del riesgo"
cuando coloca en un plano central a la contingencia, que copa la interpretacin
del devenir de la salud. Tenemos que aclarar una visin ntida y operacionali
zable de la complejidad, para buscar un principio de explicacin ms rico que
el de la simplificacin (separacin/reduccin) que es el que se ha impuesto en
la Epidemiologa emprico analtica, pero bajo un replanteamiento que no
caiga ni en la rigidez de ningn determinismo, ni en la ambigedad y fragmen
tacin insoluble del relativismo y del constructivismo culturalista en la salud
La superacin de la epidemiologa positivista tambin implica la necesidad
de repensar categoras bsicas de la disciplina como la de exposicin. Pues la
versin de sta que se ha usado convencionalmente es una versin reducciones
ta que se adapta como anillo al dedo al paradigma de los factores de riesgo.
Tendremos que analizar de que manera bajo el amparo de la nocin de riesgo,
como relacin externa y contingente, sirve para introducir la nocin emprica
de exposicin y olvidar que en el marco de una sociedad y de la lgica global de
su sistema, se desarrollan tpicos modos de vida grupales que determinan el
predominio de ciertos procesos crticos de exposicin, y tipos de exposicin que
pueden ser eventuales, crnicos o permanentes; en el caso de estos ltimo,
ms que de una "ex"posicin estamos hablando de una "im"posicin de proco
sos que desencadenan otros procesos en los genotipos y fenotipos de los miem
bros de tales grupos, quienes de acuerdo a sus estilos de vida cotidianos y di
acuerdo a su historia de vida, poseen vulnerabilidades y protecciones propia.!
El anlisis del objeto epidemiolgico se mueve por tanto entre las dimensionen
general, particular y singular, entre lo macro y lo micro, entre lo social y lo bio
lgico. Esa es su amplitud y, a la vez, su especificidad.
En esa lnea de reflexin, nuestra propuesta defiende la necesidad de no ex
tremar el peso de lo objetivo como una realidad exclusivamente factual, ni de
lo subjetivo como abstracciones a priori en el conocimiento, sino que procur a
entender su mutuo sentido en la praxis; as mismo tampoco extrema la visin
epistemolgica de algunos sectores actuales que recargan sus i n t e r p r e t a d o n e ,
en los aspectos del relativismo (indeterminismo, discontinuidad, no lineal id ad i
como caracteres absolutos e inherentes, por s mismos. En lugar de empoln e
cer la mirada epistemolgica por medio de ese recorte parcial, se debe buscni
las potencialidades de esas manifestaciones de la vida social en el movimionK

EPIDEMIOLOGA CRTICA

83

dialctico de la realidad, nunca descuidando los vnculos del paradigma en proceso de construccin con la lucha epistmica y la praxis histrica.

La Necesidad de una Visin Metacrtica


(Lo Epistemolgico en el Nuevo Paradigma)
En la dimensin epistemolgica de la Epidemiologa, proponemos aqu
profundizar en la relacin objeto-sujeto desde la perspectiva terica del realismo dialctico 14 , en el que tiene una huella profunda el pensamiento de varios creadores de la nocin moderna de emancipacin como Carlos Marx y
otros que dentro o fuera de su perspectiva ideolgica se inspiraron en l,
para cuestionar la racionalidad cientfica de la sociedad capitalista. Esta problemtica tiene dos dimensiones, primero "rescatar" o reconocer la subjetividad histrica amenazada desde aos anteriores por la teora inductiva o reneja del positivismo, pero tambin en aos ms recientes por las tesis de "disolucin" del sujeto [Lyotard 1986] a nuestro modo de ver la relacin dinmica de sujeto y objeto en el marco del realismo dialctico es un punto reconocido pero aun no resuelto en la Epidemiologa; pero adems es indispensable trabajar tambin en la superacin de las visiones reduccionistas de los
monismos subjetivos tambin podramos reconocerlos como formas de unirulturalismo de todo orden monismo positivista, monismo culturalista,
monismo del historicismo marxista, monismo patriarcal etc. Aquello implica distinguir entre los procesos de metasubjetividad, episubjetividad e ntersubjetividad que son momentos distintos de construccin del pensamiento,
que podran aplicarse a los problemas ontolgicos de la complejidad, la jerarqua y la conexin de los procesos de salud (como se propone ms adelante).
Un aspecto clave inscrito en el actual debate epistemolgico entre el posmodornismo conservador y las interpretaciones epistemolgicas progresistas es el
de si existe o no la necesidad de un metarrelato, una narrativa metacrtica [Maularen 1997] para el pensamiento cientfico, que sea ms que la sumatoria de viiones, pero que se nutra de fuentes multiculturales y que permita articular su
ntegracin y coherencia; aquello va de la mano con la urgencia de abordar las
formas de sntesis y relacin entre los saberes y al interior del saber acadmico,
I '1 Utilizamos la designacin de realismo dialctico en lugar de materialismo dialctico,
porque enfatiza el concepto de realidad y no el de materia, y abre posibilidades para: el
estudio de la relacin sujeto objeto que la dialctica marxista actual requiere para una
nueva epistemologa que se libere de cierto objetivismo; y para el estudio de la complejidad real en las dimensiones emprica, actual y global, sobre las que llam la atencin
Bhaskar. Podra usarse la categora ms clsica de "materialismo" tambin, pero insistiendo en que debe comprenderse como materialidad la subjetividad y todas las relaciones objetivo subjetivas.

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por medio de la interdisciplinaridad hacia la transdisciplinaridad o como nosotros hemos preferido llamarla, multidisciplinaridad15, es decir aquello que hemos definido como un enfoque crtico (en ocasiones metacrticp) y multicultural 16 , este ltimo que exige la interrelacin, unas veces estratgica y otras comunicativa o simtrica entre los saberes y proyectos de distintos sectores sociales,
identificando con intencionalidad emancipadora el sitial que ocupan en la estructura de poder. Slo de esa manera el contenido y la direccin del saber son
democrticos y liberadores y se hace posible comprender la sociedad como totalidad, mediante un discurso de articulacin de los discursos de "los/as otros/as",
para superar tanto el mtodo objetivista realismo acrtico, tpicamente ligado a la teora refleja del conocimiento positivista como el mtodo subjetivista no realismo culturalista, con sus rasgos de relativismo y solipsismo 17 en el conocimiento que han hegemonizado la ciencia social [Marcovic
1972; Herculano 2000], Una lnea de razonamiento, que conlleva la necesidad
de abordar el problema bsico de la articulacin entre el paradigma interpretativo y la praxis.
Para el tratamiento epistemolgico expuesto es necesario mirar con ojos de
nuevo milenio la bibliografa que ya incorporamos a la reflexin en pocas anteriores [Breilh 1979, 1991] cuando nos fueron especialmente tiles contribuciones en el campo de la lgica [Kopnin 1981; Kosik 1983; Novack 1986]; aquellas del campo de las nuevas ciencias biolgicas [Lewins & Lewontin 1985; Penchaszadeh 1994]; la amplsima bibliografa sobre la economa poltica, ciencia
del Estado, y el debate filosfico [produccin de Marx y muchos que los siguieron]; las de la nueva demografa [Dierckxsens 1979; Secombe 1884]; las renovadas visiones sobre las ciencias del espacio [Harvey 1973; Santos 1985,1987;
Castells 1974; Pradilla 1984]; y claro est las fundamentales contribuciones de
la salud colectiva latinoamericana, lista demasiado larga que no trataremos de
compendiar aqu para evitar omisiones involuntarias, y en la que ya se pueden
distinguir algunos clsicos de la medicina social y de la epidemiologa crtica
de Amrica Latina18. Trtase de un saber contrahegemnico acumulado, que
junto a las aportaciones que se dieron desde otras latitudes, constituye un rico
15 En este punto se alude a la propuesta de Almeida Filho ya citada aunque con alguna''
modificaciones interpretativas.
16 Una narrativa metacrtica con enfoque multicultural no implica conformar un "discui
so matriz" o "narrativa maestra" que reimplante el monismo que se quiere superar.
17 Relativismo que extrema la nocin de que el mundo conocido depende de la realidad y
circunstancia del que conoce. Solipsismo como teora que considera el propio yo, en el
orden gnoseologico, como nica realidad objetiva.
18 En la actualidad avanza un proyecto internacional de recopilacin bibliogrfica y 11 >
duccin de clsicos de la bibliografa de la salud colectiva latinoamericana coordinad"
por Howard Waitzkin de la Universidad de Nuevo Mxico en el que se ha seleccionad' '
una lista importante de libros y artculos fundamentales producidos por autores de In
salud colectiva de Argentina, Brasil, Colombia, Ecuador, Mxico y otros pases. Se pu'
de visitar su portal de Internet en: http://hsc.unm.edu/webdev/lasm

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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acervo que deber contraponerse a la bibliografa ms reciente de las nuevas


generaciones, que en varios de nuestros pases siguen labrando un camino para el pensamiento crtico en la salud.

La Epidemiologa y la Lucha Contra la Triple Inequidad


(Lo Praxiolgico en el Nuevo Paradigma)
Sobre la base de lo anterior, y partiendo de las nuevas experiencias organizativas de nuestros pueblos movilizados, se propone entonces aportar en la
construccin de un abordaje praxiolgico que facilite una transformacin radical de la prctica epidemiolgica funcionalista, y un reposicionamiento de la
Epidemiologa ante el Poder. Esto es as porque desde la perspectiva de un
abordaje praxiolgico el tema de la direccionalidad de la accin y del reconocimiento explcito de un sujeto histrico, o mejor dicho, de un bloque histrico de
sujetos complementarios, es bsico. Y es que la disolucin del "proyecto histrico" y del "sujeto" de tal proyecto, son las piedras angulares de la deconstruccin del posmodernismo ms regresivo, que se presenta como una negacin del
peso de toda realidad objetiva total, pero que termina incurriendo en el doble
pecado de reinsertar otra forma de fmalismo el de la incertidumbre y discontuidad absolutas, y adems el de abandonar toda utopa sobre lo general.
Al hablar de emancipacin debemos cuidarnos de abarcar todas las dimensiones de la estructura de opresin de clase, de gnero y tnica como
un proyecto global de transformacin. La ausencia de tal "proyecto" y de su
(undamentacin, provoca una fragmentacin de los objetos y de los sujetos y
nos condena a la "tirana de la particularidad" y favorece la permanencia de
las mismas reglas del juego del sistema dominante, lo cual es un remedio
peor que el mal del finalismo estructuralista que se anhela superar. Una Epidemiologa que se piense de esta forma y se allane a ese encuadre, slo puede ser una Epidemiologa funcionalista, que aunque se multiplique bajo muchos nuevos membretes, ser solo el refrescamiento de la vieja epidemiologa.
En otras palabras, nuestros esfuerzos deben orientarse a profundizar en
lit construccin integral de la nueva Epidemiologa Crtica, y la ruptura tanto del molde empirista, cuanto del molde formalista de la vieja epidemiologa
que analizaremos ms adelante.19
I!> El enfoque metodolgico empiricista es caracterizado por una ontologa atomista, u n a
metodologa asociativa factorial y una prctica funcional circunscrita a la correccin
puntual de factores. Enfoque metodolgico formalista, dado por una ontologa discursivista y simblica, una metodologa de recorte descontextualizado de construcciones subjetivas relativismo, culturalismo y solipsismo, que si bien activa el sujeto del conocimiento, lo reduce a su mbito local y a los relatos diversos pero inconexos del m u n d o
microsocial, ligndose a una concepcin fragmentaria de la prctica, circunscrita a las
concepciones culturales y a los lmites de los percepciones inmediatas de cada grupo.

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Las reflexiones anteriores perfilan el trabajo por hacerse frente al avance


del saber acadmico de la Epidemiologa "Occidental" el cual se cumpli gracias a un proceso de constitucin del discurso cientfico que segn Foucault
se dara por el paso de una "formacin discursiva", a una "disciplina" hasta
conformar finalmente una "ciencia", como fue descrito para el caso de la
epidemiologa por Barata [1995],
Bachelard denomin "ruptura epistemolgica" [Bachelard 1981] a ese proceso de identificacin y constitucin de los cuerpos cientficos. Ms ahora reaparece la necesidad de recuperar la riqueza del saber del pueblo, y formas de
ciencia no Occidentales que deben articularse al conocimiento cientfico. Esa
recuperacin ha sido planteada en distintos momentos y desde diferentes
posturas ideolgico conceptuales. Marx sent las bases para una interpretacin del conocimiento librada de la tirana del objeto y de los marcos subjetivos apriorsticos, y lig el proceso de conocimiento a la praxis y a los modos
de vida, con lo cual abri las puertas a una deselitizacin del proceso cogni
tivo y a la comprensin del paso entre la conciencia "en s" y "para s", sien
do esta ltima la conciencia alrededor de los intereses y la organicidad poltica para la accin transformadora [Marx 1844, 1847], En la dcada del so
senta y desde el estructuralismo, Lvi-Strauss rompe la concepcin monista
y lineal sobre el desarrollo del conocimiento y rescata la riqueza, complejidad
y capacidad de abstraccin que se expresan en el pensamiento de los pueblos
"primitivos" [Lvi-Strauss 1964]. Aos ms tarde aparecen, por ejemplo, las
distintas obras de Foucault, desde "Historia de la Locura [1961]", pasando
por "El Nacimiento de la Clnica [1963]", "Las Palabras y las Cosas [19661",
hasta llegar a "La Arqueologa del Saber [1969]" donde se desarrolla un me
todo epistemolgico que nuevamente no privilegia la ciencia versus la no
ciencia, sino que observa las relaciones entre saberes, con sus compatibilida
des e incompatibilidades; que no sanciona o invalida unos u otros, sino que
permite establecer regularidades como formaciones discursivas distintas. Kn
los 70 surge otro tipo de enfoque que impulsa una crtica anarquista de la su
puesta supremaca de la ciencia y de su carcter opresivo, sostiene la inexis
tencia de mtodos universales y el hecho de que en todos los saberes hay conocimiento, que deben triangularse de manera ajerrquica [Feyerabond
1975, 1985]. Finalmente, para tipificar una postura ms reciente, Boavent.u
ra Santos ha denominado como "segunda ruptura epistemolgica", el proceso
de reencuentro de la ciencia con el sentido comn 20 [Santos 1995]; un nuevo
vnculo entre una ciencia que se renueva y un saber popular ms evoluciona
do, capaces de producir juntos una nueva forma de conocimiento, pero sin que
cada uno pierda su plena potencialidad y peculiaridades.
20 En otra parte se ver que no se trata simplemente de un nuevo vnculo de la Ciencln
con el sentido comn, sino ms bien con el saber popular sistematizado.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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Esa revalorizacin de los otros saberes 21 y la superacin de los moldes rgidos del cientificismo es lo que algunos han denominado en aos recientes
la "ciencia posmoderna" otros utilizan la denominacin posnormal, en una
clara alusin al concepto kuhniano de "paradigma normal" o positivista de la
actualidad. Nosotros, ante las confusiones que pueden traer esos conceptos, preferimos hablar de una tendencia emancipadora de la ciencia, ligada a
las formas emancipadoras del pensamiento popular, a la bsqueda de una
nueva configuracin del conocimiento humano generado en los espacios democrticos de la academia y de las colectividades organizadas y con un proyecto de emancipacin colectiva e individual, as como de construccin contrahegemnica, pero bajo un estatuto de equidad entre los discursos.

En Definitiva: Por qu "Modos de Vida" y No "Factores


Causales de Riesgo'"?
Cuando en 1979 publicamos nuestra primera crtica a la epidemiologa de
los "factores causales de riesgo" y propusimos una epidemiologa de los "modos
de vida o reproduccin social" [Breilh 1979], estbamos pretendiendo sentar las
bases para una lnea de renovacin profunda del objeto Iconcepto I campo de salud en general, e inicibamos una lucha contra la epidemiologa funcionalista.
En esos momentos, con excepcin de Cristina Laurell y sus trabajos pioneros sobre la transformacin epidemiolgica de la modernizacin del campo en
Mxico [Laurell y col. 1976], prcticamente nadie se haba ocupado en Amrica Latina de manera sistemtica de una crtica a la epidemiologa positivista.
A partir de ese primer texto de fines de los 70s iniciamos la construccin
de una propuesta que permitiera pensar en Epidemiologa sin la camisa de
fuerza de las llamadas "causas" o "factores" con la cual el positivismo haba
congelado la realidad y su movimiento, para atar la prctica al manejo de
"funciones sociales" y acciones de restitucin del "equilibrio social". Aquellas
no eran pocas, como ahora, en que el discurso positivista estaba en crisis,
por el contrario, era La Escuela vigente en el mundo acadmico y el paradigma de toda investigacin institucional.
La importante influencia de un ncleo contestatario de la entonces rea
progresista de recursos humanos de la OPS encabezado por Juan Csar Garca, Mara Isabel Rodrguez y Miguel Mrquez, haba estimulado a unos po21 El saber de los otros ms relevante para la salud corresponde esencialmente a las formas sistematizadas del conocimiento popular, como pueden ser los conocimientos de la
naturaleza y la herbolaria, los paradigmas interpretativos de la salud y las relaciones
armnicas con la naturalezu, las concepciones sobre los modos de vida y patrones solidarios de trabEyo y consumo, las formas do control colectivo de la gestin, etc.

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duccin y el fiaccionamiento persisten y producen el efecto implcito de "dividir para oscirecer", dificultando la integracin en el pensamiento de la del
movimiento di las contradicciones generales de la sociedad, o regin o espacio social estudiado, con las de los modos de vida tpicos de sus grupos constitutivos, los estilos de vida cotidianos de las personas y, todo aquello, en su
relacin con e modo de desarrollarse de los procesos de lucha y oposicin entre las defensis y tendencias fisiolgicas que actan permanentemente en el
genotipo y ferotipo de las personas, y los procesos fisiopatolgicos que conllevan el deterio'o genofenotpico.
Y es fundanental poner en claro que no trata aqu de argumentar a favor
de una investigacin epidemiolgica en la que se prescinda de variables y modelos matemicos, de lo que se trata es de que estos instrumentos y operaciones que nos sirven efectivamente para el manejo y anlisis del referente emprico, no substituyan ni se anticipen al anlisis de las determinaciones del
movimiento y las relaciones generativas que dejamos descritas; se trata de
que tales ope-aciones empricas se conciban y trabajen en relacin con ese
anlisis, y quo por tanto no copen todo el mtodo, desplazando el anlisis atributivo y los procedimientos cualitativos. La seleccin, medicin y correlacin
de variables, d estudio de la variacin y correlacin entre stas no agota la observacin epicemiolgica, por los mismos motivos que los cuestionarios de una
encuesta aplitada a una muestra poblacional no bastan para pensar y cons
truir el objetosalud, con todas sus dimensiones y recogiendo simultneamen
te la historia le todo y de las partes. Por perfeccionados y precisos que sean
tales operaciones empricas, no pueden ser ni el punto de partida, ni el punto
de llegada metodolgicos. La complejidad y movimiento del objeto epidemiolgico requierer la triangulacin de procesos metodolgicos atributivos y formales, de razonamientos econmico sociales y antropolgicos, de recursos de las
ciencias sociaes ligados a los de las ciencias biolgicas, los cuales se organi
zan y secuenaan de acuerdo a los principios interpretativos del movimiento y
las categoras y relaciones planteadas por nuestro modelo.
Las categoras que requerimos para describir esos elementos con su movi
miento y relaciones han ido establecindose conforme avanza nuestra prctica
contrahegemiica y que nos ha requerido comprender: lgica determinante dnl
conjunto; los nodos de vida o reproduccin social de los grupos; los estilos de vb
da cotidianos de las personas; los procesos crticos que debemos enfocar en un
espacio de acan; los patrones tpicos de exposicin (e imposicin) que se geiir
ran en el movmiento de los modos de vida; las dimensiones de la salud que do
ben discriminase para abarcar los planos de nuestro objeto como salud real!un*
lud actual / y salud observable-, en fin, son algunas de las herramientas conc*<|i
tuales que hai hecho posible pensar dialcticamente un objeto que se muevo on<
tre las caractersticas de ser simultneamente simple y complejo; deterniiniln
y contingenteo incierto; social y biolgico; general, particular y singular.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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Pues bien, volviendo a la visin positivista que concibe la produccin de


un estado de salud como resultado de la operacin de factores causales, hemos dicho que su correlato interpretativo es el paradigma de riesgo o teora
de los factores de riesgo. No es el momento de ampliar una explicacin al respecto, slo interesa mencionar aqu la coherencia que existe entre dicha nocin de "factores causales" y una teora que designa a esos factores como
"riesgos", es decir como posibilidades o eventos contingentes. Entonces, siguiendo con esa lgica diramos que: si los fenmenos de la realidad se desarrollan aislados, y slo se tocan o conjugan por vnculos externos, entonces
queda fuera la nocin de modo de transformacin, porque lo que interesa son
las partes movindose como partculas y no el todo desarrollndose bajo un
modo. Expresado de otra manera, si omito en la salud su condicin de proceso dialctico y multidimensional, si fragmento sus nartes, y si asumo o aplico la idea o nocin de riesgo para expresar la lgica que une esas partes, entonces estoy desplazando fuera de mi anlisis la nocin de modo de transformacin. Lo que une las partes de la salud como objeto en el positivismo es el
riesgo, es decir la posibilidad o contingencia de que pueda relacionarse, tocarse, conformar una conjuncin de causa efecto y as puedo sealar o "culpar"
a esa "causa" o "factor" aislado de haber generado la enfermedad, y as queda por fuera el modo social de devenir, el sistema social con sus procesos determinantes en mi anlisis de la enfermedad. El mtodo positivista y toda visin que se articula alrededor de partes, de construcciones micro, es sin duda alguna una forma lgico cintica e expiacin del sistema social y de sus
contradicciones como determinantes de salud.
Por eso es que las escuelas de pensamiento cientfico funcionalistas acogen como paradigma natural el positivismo, y por eso es que en aos recientes se han animado a acoplarle un complemento fenomenolgico, para producir en el discurso y los fenmenos cualitativos que ahora se aceptan como objeto cientfico, el mismo fetichismo que el positivismo provoc en el manejo
do los datos cuantitativos. Lo que interesa es describir partes y no comprender modos de movimiento.
Finalmente, a la nocin de objeto como factores y al concepto de riesgo como explicacin, se articula la nocin de funcin social como naturaleza esencial de la accin epidemiolgica y con eso se cierra el crculo lgico del pensamiento dominante.
En efecto, si un factor de riesgo convertido en variable pasa a integrar un
modelo matemtico formal, y si una o varias de esas variables adquieren un
poso" mayor en la explicacin de la varianza de <y>, pasan a ser inmediatamente factores de alto riesgo, pasan a ser las causas del problema y toda la
lgica de la accin se orienta a procurar modificarlas como procesos aislados,
mu toda accin sobre los modos de la vida social y sobre los procesos generativos quedan por fuera, porque tenemos que actuar sobre los puntos altos del

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iceberg, sobre las manifestaciones visibles, factorizadas, de la realidad emprica. La Epidemiologa queda de esa manera convertida en una tcnica emprica o, en el mejor de los casos, en una ciencia descriptiva reducida a la
construccin de modelos de asociacin y conjuncin constante. Modelos muchas veces muy sofisticados que trabajan con asociaciones reales, puesto que
el hecho de que sean fenmenos empricos no significa que no existan efectivamente. Pero con ese tipo de investigacin estamos atados a la cosmtica social, al funcionalismo, y lejos del potencial de la Epidemiologa como ciencia
explicativa que puede ofrecer valiosos aportes a la transformacin del objeto/concepto/campo de la salud y a la emancipacin.
En ltima instancia, y por todo lo dicho, podemos decir que este libro est construido como un argumento renovado a favor de una epidemiologa crtica, la de los modos de vida y la integracin intercultural de un bloque social de emancipacin, y al mismo tiempo como un argumento en contra de esa
vieja epidemiologa, la de los factores de riesgo y los ajustes funcionales que
operan para favorecer la persistencia y legitimacin de un sistema esencialmente patgeno.

Captulo I
Episteme y praxis social
(Como se Transforman, Avanzan o Retroceden
los Conceptos Cientficos)
Paradigma y Episteme
CIENTFICO fue acuada por Kuhn a comienzos
de los sesenta; idea germinal que luego amplo en su conocido "Posfacio" [Kuhn 1969] en el que enfatiz el papel de la estructura comunitaria de
la ciencia en la determinacin del paradigma, concepto que segn esa versin
encierra dos acepciones: la de los valores y creencias que hacen parte de la
constelacin de compromisos de grupo en dicha comunidad y la de los modelos o ejemplos compartidos dentro de la misma. Lo que los cientficos de una
comunidad comparten en esencia, segn Kuhn, es una matriz disciplinaria
formada por las generalizaciones simblicas; las creencias o modelos; los valores; y los compromisos comunes, utilizados en la resolucin de problemas
concretos, modelados de acuerdo con ejemplos anteriores23.
Para Kuhn las caractersticas sociolgicas de la comunidad cientfica son
determinantes, as como los procesos prcticos de resolucin concreta de problemas, argumento que diferencia su abordaje epistemolgico de los de Popper y Lakatos, ms centrados en procesos de la "lgica interna" de falseamiento de conjeturas o en la modificacin heurstica de programas de investigacin, respectivamente [Chalmers 1997]. Kuhn puso especial nfasis, tanto en el papel del paradigma como organizador del razonamiento cientfico
(matriz terica), cuanto en su condicin de sistematizador de los valores,
puntos de vista de una subcultura especializada.
La categora paradigma se inscribi, a pesar de las limitaciones de su fundamento estructuralista y de su visin restringida al campo de la comunidad
especializada, en una corriente epistemolgica de ruptura con el molde racionalista, cerrado, de una supuesta ciencia universal y de la que formaron parle tambin aportes como los de Canguilhem [1966/2000], Bachelard [1981] y
l'Vyerabend [1975; 1985]. Comenz a penetrar en la comprensin sociolgica

A NOCIN DE PARADIGMA

' I Almeida Filho sintetiza tres acepciones del concepto kuhniano de paradigma: modelo (patrn
de referencia; matriz disciplinar (forma de construccin del raciocinio o reglas); y visin del
mundo (ideologa compartida por la colectividad cientfica) lAlmeida Filho, 2000, 28-29].

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de los modelos de prctica a la que los cientficos adhieren en un momento


determinado y favoreci una interpretacin histrica relativista del movimiento interno de transformacin de las ciencias en dos sentidos interesantes: las matrices disciplinares convencionales o "normales" sufren cambios
profundos como resultado de la necesidad de explicar anomalas no resolubles bajo dicha ciencia normal, encontradas en la actividad de resolver problemas y, la constatacin de que existen confrontaciones interpretativas,
pues ms de una construccin terica puede darse alrededor de un mismo
conjunto de evidencias empricas, lo cual contribuy a alimentar un posicin
contraria al "monismo" terico prevaleciente.
Cabe en este punto introducir una breve disquisicin acerca de nuestra
adopcin de la categora paradigma, puesto que compartimos los cuestiona
mientos que se han dado al respecto de la misma y que exigen una amplia
cin interpretativa -incluso Almeida Filho propone que seamos "poskuhnia
nos" [Almeida Filho 2000],
Si bien comparto en lo fundamental la crtica de Almeida a la interpreta
cin kuhniana clsica de la crisis de los paradigmas, que la circunscriben a
la existencia de "anomalas" que no pueden ser explicadas por el paradigma
dominante, y no toma en cuenta la ocurrencia de "paradojas" no comprensi
bles por medio de dicho paradigma, "rebasamientos de lmites" de la convencin dominante, as como "puntos ciegos" o temticas invisibles para la nns
ma [Almeida Filho 2000], tengo la impresin de que ese valioso cuestiona
miento y ampliacin, enfocan lo que ocurre dentro de los lmites de la cornil
nidad cientfica y de la prctica especializada, pero no asumen la necesaria
perspectiva de las relaciones ms amplias del trabajo cientfico. Pienso qiM,
para explicar en toda su profundidad el porqu ocurre una crisis del parad i
ma imperante en un campo cientfico, es indispensable pensarla, no slo ro
mo procesos "anormales" o "paradjicos" circunscritos al mundo de la cien cid
con sus modelos, matrices y elementos ideolgicos, sino en la rica arti< n
lacin de stos con las contradicciones ms amplias, y lucha de intereses y vi*
siones, que operan en la sociedad en su conjunto y que presionan para el canil
bio de los paradigmas; muchas veces en direcciones diferentes a las que un
esperara segn la lgica interna de un campo cientfico, y muchas otras, MIH
mediar siquiera un proceso importante de acumulacin de anomalas, ni rn<
basamientos, ni paradojas; en todo caso, la ocurrencia de esas acumulacin!
anmalas, la visibilizacin de las mismas y la fuerza que puedan adquirii. |M
rec jn estar siempre ligadas a las fuerzas histricas ms amplias. Es lo <|tll
el propio Canguilhem argument cuando insista en que la historia di Id
ciencia no puede superponerse exactamente a las historia de las ideas, VH
que, "los cientficos, como hombres, viven su vida en un ambiente y en un mu
dio que no son exclusivamente cientficos" [Canguilhem 1966/2000, 25],
Por eso es que se nos hace difcil aceptar que debamos pensarnos

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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"poskuhnianos", tal como lo sugiere Naomar Almeida, porque en ese "pos" podran perdrsenos aspectos muy ricos del modelo de Khun, como son: el carcter revolucionario del pensamiento cientfico y la nocin de transformabilidad y movimiento de la ciencia; el carcter contradictorio de su transformacin; el peso de las contradicciones sociales y de intereses, sobre los aspectos
"normales" y alternativos del quehacer cientfico; el carcter sociolgico o determinacin "comunitaria" de la ciencia, sus modelos e instrumentos. En fin,
nos parece ms acertado el dirigir los esfuerzos a replantear el anlisis kuhniano en el movimiento ms amplio de las contradicciones de la sociedad, recrendolo en una epistemologa dialctica, fuertemente apoyada en una relectura del celebre ciencilogo. Un proceso que haga posible el anlisis de la
relacin episteme-modelo-praxis, para explicar el proceso histrico de construccin, oposicin y superacin de los paradigmas de la ciencia. Lo anterior
implica ver a la ciencia como un proceso insertado en la vida colectiva e indisolublemente ligado a ella, un proceso cuyo dinamismo y determinaciones
lorman parte de cualquier explicacin sustantiva de un cierto pensamiento
cientfico. De esa manera, podremos evitar tanto los abordajes excesivamen1e macro o sociolgicos de la ciencia, como tambin caer en las versiones sesgadas a lo micro social y antropolgico; igualmente podremos mirar la relacin entre el movimiento "interno" de la ciencia como prctica especializada,
con las determinaciones contextales de la prctica social ms amplia.
En efecto, los paradigmas cientficos crecen y maduran en ambientes soi io-culturales concretos, donde ciertas ideas son altamente viables y visibles,
mientras que otras no lo son; donde hay anomalas de menor importancia
i|ue pueden priorizarse y otras fundamentales que pueden esconderse, segn
l es condiciones histricas lo determinen en el marco de una episteme.
Fue Foucault quien primero llam la atencin sobre la existencia de una
lsteme como conjunto de "reglas generales o presuposiciones epistmicas
inconscientes" que rigen el discurso general de la cultura en cada perodo hisI rico [Foucault 1978]. Fue en relacin a esa idea generativa que, ms recienli mente, epistemlogos como Moreno [1995] han sealado que cada ciencia
apera bajo ciertas condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar, conoi o y decir en un momento histrico, las cuales como se insiste ms adelanIo. .son parte de los modos de vida de una sociedad.
Kso es as porque en cada poca se establecen relaciones que podramos denominar relaciones epistmicas24 y que implican nexos determinantes entre el
do lurrollo de los paradigmas cientficos disciplinares y generales, con sus modn de produccin cientfica, y la ideologa especial que predomina en la comuDI Son los vnculos que podramos denominar "epistmicos" fundamentales, en los que se susInntnn las relaciones entre la episteme, el modelo interpretativo y las concepciones de praxis,
<|iic explican la insercin histrica de un paradigma cientfico.

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nidad cientfica,
las reglas o presji p o s i c i o n e s
epistmicas que
RELACIONES EPISTEMICAS
rigen el discurso
general de la cultura en ese perodo y las formas de praxis social preeminentes. Ese movimiento de interdependencia entre la materialidad de lo que so
hace y la materialidad de lo que
se piensa es 1I
clave para el anlisis epistemolgico, y es hacia adonde apuntan las ms importantes contribu
ciones de la "cienciologa" de las dcadas recientes. Un movimiento donde el mo
ment generativo del saber cientfico va desde los paradigmas en direccin a ln
epistcme y la praxis, y donde la reproduccin del saber va de la praxis al para
digma [Samaja 1997] (ver Figura N 2).
Figu-a N 2

Y es por eso que el anlisis de la produccin cientfica en un campo como


el dla Epidemiologa, por ejemplo, no puede encerrarse en los hechos y re
laciones de la comunidad de cientficos y tcnicos que la trabajan, porque
ningn discurso cientfico se explica por s mismo [Foucault 1978], sino que
se re;rea en medio de las condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar, conocer y decir en un momento histrico determinado; lo cual a su vez
forma parte del modo de vida de una sociedad, modo de vida que es ms ai
plio que la episteme, y que tiene profunda influencia en su gnesis [Morcm>
1995], Lo cual quiere decir que "los conceptos cientficos se generan en relacin al discurso social comn, tanto en trminos sintcticos como semntico*
...adaptando estructuras lingsticas y transcribiendo series significantes..,"
[Alnieida Filho 2000].

Modo de Vida y Praxis Social


As como no existe una sola versin del discurso cientfico de cada dii< i
plina, tampoco existe una sola y nica episteme, ni obviamente un solo nin
do de vida y praxis social. Pero tampoco son procesos y realidades que se dan

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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de manera totalmente inconexa entre s. La historia del pensamiento es parte de la historia de la totalidad social, aunque conserve elementos propios de
su desarrollo especfico. La sociedad est constituida por grupos que mantienen complejas interrelaciones, muchas veces contradictorias cuando los intereses de esos grupos son contrapuestos; la diversidad de prcticas y pensamiento es una diversidad s, pero no una diversidad absoluta y fragmentada,
sino una diversidad cuyos componentes en su devenir se hallan tambin sometidos a condicionamientos generales de la totalidad y a determinaciones
generales. Entonces se comprende porqu en la historia del pensamiento humano se encuentran epistemes opuestas y lucha de paradigmas cientficos,
articulados a las confrontaciones histricas de la sociedad y sus grupos y
pugnando por ocupar los espacios sociales. Ms adelante se enfocan las oposiciones que se observan en la Epidemiologa, pero caben en este punto algunas ampliaciones.
Alejandro Moreno despliega un interesante anlisis sobre los diferentes
estatutos explicativos de categoras que deben distinguirse, como las de "modo de vida", cultura y "episteme", que guardan un gran valor no slo para la
investigacin de la vida y la salud, sino para la comprensin del propio conocimiento cientfico, pues ste no tiene fundamento en s mismo, sino que se
desenvuelve en relacin al modo de vida, la cultura y la episteme, que a su
vez son referentes cruciales de los paradigmas de la ciencia.
Los grupos histricamente constituidos de una sociedad existen de una
determinada manera que es su modo de vida, es decir "la realidad histrica
total que pertenece a un grupo social determinado... en cuanto es vivida en
la praxis del grupo, en todo cuanto identifica a sus miembros... (y) ...no se refiere a las formas de vida de Wittgenstein porque para ste las formas de vida tienen un fuerte nfasis en lo conductual, en las maneras de obrar compartidas por la gente de una poca" [Moreno 1995, 61-63]. Esta distincin se
aproxima a la que nosotros hacemos entre "modos" y "estilos de vida" y que
la hemos expuesto reiteradamente. Ahora bien, complementando lo sostenido por Moreno, nosotros diramos que, si bien coexisten en una sociedad varios modos de vida y sus correspondientes epistemes, uno de stos (el que corresponde a la clase dominante) es el que busca imponerse al resto, de hecho
manteniendo contradicciones con los modos de vida subordinados, que buscan sobrevivir y contrarrestar.
Anteriormente discutimos acerca del carcter multidimensional de la salud y dijimos que ste se expresa tanto en el objeto salud, como en el concepto salud, cuanto en el campo de accin de la salud y sostuvimos que el objeI o/concepto/campo salud se transforma continuamente debido a su carcter
contradictorio. Dicho movimiento no se realiza de forma aislada entre las
I res facetas puesto que el conocimiento liga indefectiblemente la salud como
Hor, como produccin de ideas y como produccin de acciones. Existe, por tan-

98

JAIME BREILii

to, una relacin entre el modo de vida y la episteme, pero el modo de vida de
un grupo social no obedece nicamente a su propia historia sino que est relacionado con la historia ms amplia o general de la sociedad tambin, y a su
vez el modo de vida n o slo se expresa en estilos de vida de las personas y su
cotidianidad, sino que lo hace en los procesos que ocurren en los organismos
de stas. Y, como todo movimiento dialctico, esa determinacin no va en un
solo sentido sino que estos fenmenos ms especficos tambin llegan a expresarse en las instancias ms generales. Las relaciones antes expuestas se
podran sintetizar en un breve diagrama:
Dimensin General
Lgica social
principios de
reproduccin

<=>

Dimensin Particular
Modo de vida Estilo de vida

<=>

Dimensin Singular

Procesos GEN/FEN

Entre la lgica general de la reproduccin social, los modos de vida y los


estilos de vida personales y f e n menos geno-fenotpicos existe un movimiento dialctico que la Epidemiologa debe desentraar para construir el objeto/concepto/campo d e la salud, as como las formas de relacin entre dichos
fenmenos generales, particulares y singulares.
En la Introduccin de
esta obra dejamos expuestas las categoras que nos
asisten en el conocimiento de la relacin entre los distintos dominios de la salud, y resaltamos q u e el movimiento entre lo macro y lo micro, es decir entre
lo ms general y lo m s particular, muestra una relacin jerrquica y forma
de conexin que nosotros no la caracterizaramos como una "interfase",
puesto que no es la conexin entre fases que es la subsuncin y autonoma
relativa-, dos movimientos simultneos y opuestos, pues entre lo macro y lo
micro existen relaciones determinantes de los general frente a lo particular,
al mismo tiempo q u e existe una autonoma relativa y capacidad de incidencia de lo particular frente a lo general. Si la Epidemiologa construye su objeto, conceptos y accin slo entre las conductas que conforman el estilo de
vida, las forma de exposicin y la presencia de condiciones mrbidas, est
cercenando su objeto/conceptos /campo y desconectando los fenmenos de
sus relaciones determinantes y del conjunto completo del orden social. Esa
desconexin no es u n a simple ingenuidad, sino que entraa una operacin
que despoja a los fenmenos de su historicidad y de su insercin social, algo
que equivale poco menos que a una maniobra expiatoria de dicho orden social. En el captulo VII ilustramos estas relaciones en el caso concreto de lit
investigacin de la intoxicacin por plaguicidas para visualizar la potenciah
dad prctica de esta forma d e entender las cosas. Volvamos ahora al tema do
los modos de vida, l a e p i s t e r n e y la cultura.

99

La cultura es una categora amplia que se refiere a las expresiones de la


totalidad del vivir concreto de una sociedad en un tiempo histrico determinado, todo aquello que la sociedad crea: los bienes, los conocimientos, los smbolos, las tcnicas, las creencias, las costumbres, usos y hbitos; las propias
reglas epistmicas, paradigmas y modelos, forman parte de la cultura. "Modo de vida y cultura son inseparables pero no son lo mismo, pues si bien la
cultura abarca la historicidad de la vida misma, no as su esencia ontolgica"
[Moreno 1995, 41]. Para aclarar lo dicho, podra decirse que el modo de vida
es la praxis que una sociedad realiza, con sus elementos, su movimiento productivo y reproductivo, sus relaciones organizativas, su movimiento cultural
y sus relaciones ecolgicas; mientras la cultura es las huellas y expresiones
de esa praxis y sus elementos.
A su vez formando parte de la cultura est la(s) episteme(s), que es su producto ms general. "La episteme define las condiciones de posibilidad de lo
que se puede pensar, conocer y decir en un momento histrico determinado"
[Moreno 1995, 41] o como lo dira Foucault "reglas o presuposiciones inconscientes que rigen el discurso general de la cultura" y, nosotros aadiramos,
en una situacin concreta, que depende en cada grupo de las posibilidades y
encuentros reales que le son factibles y tpicos, de acuerdo con su insercin
en la sociedad y sus relaciones de poder. Por eso, se entiende que si bien pueden haber elementos epistmicos comunes que condicionan a toda la sociedad, as mismo existen diferentes epistemes y aun conflictos y oposiciones
entre ellas. Un discurso se explica en el seno de una episteme, o mejor, "la
episteme lo constituye desde dentro, infiltrndose en sus intersticios, en las
redes de su misma trama."[Moreno 1995, 37],
En la escena social del poder una episteme se constituye en dominante, se
autoproclama legtima y procura desplazar la episteme subordinada. Cabe
aqu expresar entonces que la nocin marxista de "punto de vista de clase"
camina en esa misma direccin explicativa y se inscribe como una especificacin lgica que se hace posible en el seno de una episteme particular. En
todo ese conjunto de procesos la unidad o totalidad no est dada por la uniformidad de una sola episteme sino por las relaciones, concatenaciones y
mutuos condicionamientos que existen entre ellos.
En el contexto de los pueblos hambreados y explotados del eufemsticamente llamado Tercer Mundo, se pone dramticamente en evidencia el poder
moldeador de la episteme sobre el pensamiento. Se constata, por ejemplo, que
i ii cualquiera de nuestros pases donde los rasgos de miseria y sufrimiento
on evidentsimos y existen pruebas, a veces escandalosas de la complicidad
de grupos empresariales, se observa sin embargo, que ese mismo pueblo esquilmado, que sabe quienes son los causantes de su situacin, termina repitiendo y defendiendo las frmulas de privatizacin que aquellos propugnan
pura campos como el de la salud. Esa dolorosa constatacin del poder de la

100

JAIME BREILii

hegemona y de la manipulacin ideolgica, pone de relieve tambin que esa


hegemona no podra operar si no hubieran esas "reglas generales o presuposiciones epistmicas inconscientes" que rigen el discurso general de la cultura, en otras palabras si la episteme no operara poderosamente para condicionar lo que es dable pensar, conocer y decir. Porque no estamos hablando de
fenmenos sociales ocultos para cuyo develamiento sera indispensable recurrir a complejos procedimientos como los que Marx utiliz en su "anatoma
microlgica" del Capital al desentraar los fundamentos de la explotacin,
procedimientos que requieren de un trabajo cientfico especializado para
aflorar. Estamos hablando ms bien de fenmenos directamente constatables, pero que son disueltos en la conciencia colectiva por el efecto de una trama de "ideas obstculo" o "formas de significacin" a travs de las cuales nos
vemos obligados a construir nuestro mundo de sentidos.
Por eso no debe llamar la atencin que innumerables cientficos sociales
y especialistas de la salud pblica hayan dado un giro radical a sus anlisis
y posiciones, y se hayan allanado a las tesis y agendas de la privatizacin integral o a las formas veladas de privatizacin por pasos, tales como la descentralizacin neoliberal; no debe extraarnos la facilidad con la que una categora como "derecho habiente" o "usuario" se ha transfigurado en el lxico
de los epidemiolgicos y salubristas, donde ahora aparece como "cliente". En
el fondo de este discurso tecnocrtico, supuestamente modernizado, o posmodernizado como diran algunos, que aduce la superacin de un "obsoleto
estatismo", lo que sucede es un bloqueo terico-metodolgico e ideolgico
selectivo, condicionado por la trama epistmica y los paradigmas dominantes. Tenemos que concluir entonces, que un giro de esa naturaleza, sera impensable en condiciones "normales", a menos que hubiera un manifiesto
oportunismo, y es probable que sea el fruto del cmulo de ideas cientficas, tecnolgicas y polticas regresivas que forman la episteme dominante.

La Episteme (Pos)Moderna y su Superacin


La influencia de los debates epistemolgicos en la ciencia no se hace directamente evidente pero ejerce un peso determinante. En los campos de las
ciencias sociales aplicadas como la propia Epidemiologa, la influencia de tales debates y confrontaciones de ideas penetran por dos o ms vas debido a
que su objeto tiene un pie puesto en las ciencias biolgicas y de la naturaleza, otro pie en las ciencias sociales, y aun otro pie puesto en las ciencias fsicas, fcticas, y las matemticas. Todo lo que sucede en los foros y debates
epistemolgicos de esos mbitos de la ciencia terminan de una o de otra manera influyendo el pensamiento epidemiolgico y sus debates, aunque tal influencia casi nunca se haga visible para quienes son los ejecutores finales en
los programas y servicios.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

101

Si queremos elevar el nivel cientfico de la Epidemiologa Latinoamericana, si queremos formar epidemilog@s cientfic@s y no aplicador@s acrtic@s
de teora y tcnicas forneas, debemos incorporar en los escenarios donde tales recursos se forman y trabajan procesos permanentes de reflexin y, en definitiva, un pensamiento crtico.
En la poca actual hay un debate filosfico muy intenso en el campo de la
ciencia que ya comienza a ejercer aquella influencia en la Epidemiologa.
En la episteme dominante actual se encuentran dos fenmenos de signo
opuesto: por un lado una falta de responsabilidad del poder cientfico, especialmente en las ramas de la fsica, la biologa y la ingeniera tecnolgica. Tal
derivacin lamentable es reconocida por unos como un problema tico y de
errores interpretativos del paradigma positivista [Morin 1996]; para otros es
el influjo de una ciencia tecnolgicamente irresponsable y riesgosa [Beck
1998]; y para otros es el resultado del nexo destructivo de las instituciones
cientficas con el productivismo y el control monoplico [Hinkelammert
1997]. Cada una de esas visiones pone de relieve aspectos importantes del
papel de la ciencia como arma de dominacin, problema que ha despertado
sin duda en el Mundo entero una corriente crtica. Pero tambin existe otra
faceta de confrontacin con la ciencia hegemnica, de bsqueda y presin para el replanteamiento interno de las ciencias presin fuertemente ligada a
las ciencias sociales y las ciencias aplicadas, donde se empieza a reconocer
esa falta de responsabilidad y tambin los errores del pensamiento positivista. Una corriente de oposicin al reduccionismo, por ejemplo, busca ahora
penetrar en los problemas de la singularidad, de la diversidad, de la complejidad con sus formas de discontinuidad y emergencia, aspectos que fueron relegados por el paradigma positivista. Tambin existe, aunque lamentablemente con menos fuerza, otra corriente crtica que enfila sus cuestionamientos contra la falta de relacin de la ciencia con los otros saberes y con una
prctica emancipatoria ms amplia, empeo decisivo este ltimo que implica reinsertar transversalidades como la inequidad y la concentracin de poder no slo social, sino de gnero y tnica en las nuevas construcciones
[Breilh 1996]. El movimiento latinoamericano de la salud colectiva ha impulsado este tipo de preocupaciones y no vamos a citar aqu los innumerables
trabajos que desde Mxico hasta la Patagonia han denunciado este sesgo de
la investigacin epidemiolgica convencional.
Nuestro trabajo epistemolgico enfrenta, entonces, serias complejidades,
ms aun si las tensiones paradigmticas presionan hacia la reconceptualizacin del propio objeto cientfico "salud" que, como qued dicho, se ha sometido a una profunda discusin en las ltimas dcadas, y suscita una gama de
posicionamientos que van desde las argumentaciones ultrasubjetivistas y relativistas [Gadamer 19931 que; la consideran como algo privado, personal, radicalmente subjetivo y por tanto irreductible como objeto cientfico, hasta va-

102

JAIME BREILii

os tipos de propuestas integradoras para una construccin de tal objeto


cientfico, y que hacen parte del debate epistemolgico de la salud colectiva
latinoamericana [Breilh 1979, 1986, 1987; Almeida Filho 1989, 1992, 2000;
Samaja 1994; Castellanos 1994; Castiel 1994].
Al llegar a su fin el Siglo XX e iniciar el nuevo milenio con una crisis del
pensamiento de la Modernidad, la trama epistmica contempornea se
muestra plena de confrontaciones. Entre stas la oposicin entre quienes defienden la preeminencia de concepciones totalizantes o grandes relatos sobre
la totalidad, por un lado, y quienes se vuelcan a favor de visiones que enfatizan lo micro, lo local, y la diversidad de los relatos. Una falsa oposicin, como
ya lo dijramos, entre "la dictadura de la totalidad" y la "tirana del fragmento" [McLaren 1995], y que ha contribuido a un mayor oscurecimiento del problema medular que radica ms bien en la codeterminacin. Es decir, el movimiento generativo que va de los fenmenos micro o individuales hacia los
macro sociales, y el movimiento de reproduccin del conjunto que va de lo
macro hacia lo micro social [Samaja 1997]. Este es un planteamiento dialctico que deja sin piso esa falsa dicotoma desde la que se pretende conducir y
dilucidar el problema.
En la hora actual se extreman algunas de estas confrontaciones interpretativas que estn marcando el campo cientfico porque son intensas las presiones ideolgicas que empujan el debate sobre temas cruciales como los del
"objeto" y "sujeto" del conocimiento; la relacin entre lo macro y lo micro en
la determinacin de la realidad; la propia relacin entre lo determinado y lo
incierto o contingente; las visiones opuestas sobre la complejidad; y en fin, todos los puntos epistemolgicos nodales que tienen una repercusin sobre la
discusin terico metodolgica de la Epidemiologa. Enfrentamos una poca
en que si bien hay pleno consenso sobre la crisis de los paradigmas cientficos, y un clima expresamente favorable al cambio de los conceptos y prcticas de las disciplinas, en cambio an no est claro, en el escenario de fuerzas
sociales, corrientes ideolgicas y tendencias acadmicas, cul ser la tendencia preponderante en las ciencias sociales como la Epidemiologa: si el remozamiento del mismo marco cientfico hegemnico formado por una santa
alianza entre el positivismo y el culturalismo que se enmascara en confrontaciones de apariencia o, si por el contrario, habr un terreno frtil para
una ciencia contrahegemnica y una Epidemiologa liberada de su sometimiento al funcionalismo y al reformismo.
Se ha producido desde hace varios aos un debate acerca de la filosofa
posmoderna qu aparece cuando el capitalismo tardo o global como suele
denominrselo profundiza o purifica el capitalismo, intensifica su lgica y
la penetracin del mercado en los ltimos enclaves de resistencia como el
Tercer Mundo, el inconsciente, la esttica y la cultura en general [Jameson
1994], En realidad la conformacin de una episteme posmoderna dominante

EPIDEMIOLOGA CRTICA

103

aparece en confrontacin a la modernidad y no luego de sta. Diferencia de


apreciacin histrica que es clave para entender el verdadero sentido del debate actual y su lgica determinante. La relacin Posmodernidad-Modernidad es una confrontacin y una superacin en secuencia lineal. Tan importante es lo dicho que el propio Habermas, refirindose a la corriente neoconservadora la calific como "...uno de los movimientos intelectuales ms virulentos y peligrosos de nuestra poca." [Habermas 1981).
Los tericos posmodernos se ubican en dos corrientes diametralmente
opuestas. Las figuras sobresalientes del neoconservadurismo se alinean junto a las tesis del llamado posestructuralismo francs, donde aparecen obras
de gran relieve como las de Jean Francois Lyotard y Jean Baudrillard. Por
otro lado, un conjunto de obras polmicas de importante calibre como las de
Jacques Derrida; Giles Deleuze y Flix Guattari y el propio Anthony Giddens, encarnan rupturas y desafos para la reflexin importantes, aunque su
posicionamiento filosfico y poltico es polmico y conlleva no pocas contradicciones. Luego estn las posiciones ligadas al posmodernimos marxista,
donde descollan figuras como las de Fredric Jameson y David Harvey, que
asumen la posmodernidad como algo que completa y realiza las propuestas
no cumplidas de la modernidad; y finalmente, otros autores que sin pertenecer a la corriente marxista han ofrecido aportes sustanciales para la interpretacin ms progresista de la crisis de la modernidad [Hinkelammert
1990; Santos 1995]. Para este ltimo conjunto la posmodernidad se entiende
como una modernidad emancipatoria.
En la historia de las ideas modernas, como lo explica Richard Rorty, los
proyectos de desenmascaramiento de la realidad como los de Marx y Freud,
se fundamentaron en una teora extensa, y el pensamiento francs contemporneo neoconservador va en direccin contraria, "...comienza sospechando
de Marx y Freud, sospecha de los maestros de la sospecha y sospecha del desenmascaramiento" [Rorty 1994], Por eso es que Lyotard dice que en su origen la ciencia est en conflicto con los relatos, la mayor parte de los relatos
se ven como fbulas y, en tanto que la ciencia no se reduce a enunciar regularidades tiles y busca lo verdadero, debe legitimar sus reglas del juego y es
cuando recurre a un discurso de legitimacin que es la filosofa. Entonces,
cuando ste metadiscurso recurre, a su vez, a tal o cual otro gran relato como la "dialctica del espritu", o la emancipacin del sujeto razonante o trabajador, se suele llamar moderna a la ciencia que se refiere a ellos para legitimarse [Lyotard 1986].
Ah radica la novedad y a la vez debilidad del pensamiento lyotardiano.
Como lo seal agudamente Habermas, el problema que plantea esa incredulidad con respecto a las metanarrativas es que, el consiguiente proceso de
desenmascaramiento tiene slo sentido, si "...conservamos al menos un estndar para explicar la corrupcin de todos los estndares razonables" y si no

104

JAIME BREILii

poseemos tal estndar, uno que se libre de una "crtica autorreferencial totalizadora", entonces las distinciones entre lo descubierto y lo enmascarado o
entre teora e ideologa pierde su fuerza [Habermas 1982].
De tal forma, tendramos que concluir que cualquier intento por lograr
una comprensin integral de la modernidad y de sus errores est condenado
a emplear un metarrelato, pero el posmodernismo desecha los metarrelatos
porque su espritu es de deconstruccin y no de construccin. Como ya lo hemos argumentado, los metarrelatos son necesarios para trabajar la construccin intercultural del saber y la negociacin entre expresiones emanicipadoras de distintas culturas hacia una praxis de transformacin. La Epidemiologa requiere de una metacrtica de la realidad en salud y busca aportar a
una visin multicultural de la equidad en salud, integrando a las fuerzas democrticas y articulando la accin para que sta no se disuelva en mil pedazos o microrealidades. En otras palabras la Epidemiologa necesita un metarrelato que encarne tambin esa unidad y no slo la diversidad, que articule
los fenmenos particulares con su raz general.

Captulo II
Sujeto histrico y sujeto de la ciencia: fractura
y emancipacin

AS SOCIEDADES DEL SIGLO X X han estado marcadas por el peso del ca-

pitalismo monoplico, que asumi distintas formas a lo largo de la historia moderna y que remoza ahora su proyecto en el nuevo milenio.
Desde mediados de los ochenta se produjo un giro en las sociedades capitalistas, debido a tres procesos que han incidido profundamente en el deterioro
de la vida y la salud sobre el planeta: la recomposicin del sistema productivo
"fordista" y desregulacin de las formas de contrato laboral, hacia el llamado
"posfordismo", "posindustrialismo" o simplemente capitalismo neoliberal o tardo; en segundo lugar, una contrarreforma poltica dirigida a desmantelar el
Estado keynesiano, los derechos sociales y de la salud; y finalmente, un movimiento filosfico neoconservador, con profunda influencia en el campo cientfico, orientado a deconstruir las categoras en las que hasta ahora se bas el proyecto de emancipacin de la modernidad. En resumidas cuentas vivimos una
eficacia del poder para el retroceso del derecho y degradacin de la vida humana y la naturaleza, mientras los pueblos reaccionan con alguna lentitud a ese
macro proceso de conculcacin de su seguridad humana [Breilh 1999c],
En una era en que se ha vuelto incluso al absurdo de miradas como la del
"choque de civilizaciones" la humanidad constata, con perplejidad, que la razn a la par que ha descubierto muchos secretos del cosmos, tambin ha inventado la explotacin, la violencia y la crueldad, de tal forma que pareciera
que "el instinto de los animales defiende mejor la vida que nuestra razn,
que, por el contrario, ha servido para dominar, humillar y explotar a otros"
[Saramago 1999], Es precisamente esa razn la que est sometida ahora a diversos cuestionamientos.
La actividad cientfica en la sociedad capitalista tambin participa ahora
de esa turbulencia ideolgica y enfrenta un enconado debate que sacude sus
propios fundamentos, y que intensifica la aparicin de nuevas proposiciones,
tanto desde la izquierda como de la derecha del movimiento filosfico. Especialmente se han reavivado las discusiones acerca de la construccin del obje
to en muchas disciplinas, as como las que enfocan el sujeto del conocimiento

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JAIME BREILii

El sujeto de transformacin de la Epidemiologa como herramienta de accin especializada, se ha puesto en la palestra ahora con ms fuerza y tambin expresa la confrontacin de visiones acerca de problemas conexos como:
la subjetividad, la conciencia social y la identidad; y sobre todo acerca del
sentido que debe tener la articulacin de sujetos en el conocimiento o problema de la intersubjetividad. De ah la importancia de introducir en este punto una breve reflexin sobre el proceso histrico de constitucin del sujeto social en nuestros pases y la manera como se han dado las relaciones intersubjetivas entre los grupos constitutivos y de sus culturas.
El predominio de una sola visin y de una perspectiva cultural presupone
la desvalorizacin y desplazamiento de los otros saberes. La voz y el discurso de los "otros" tienen que acallarse, o por lo menos, tiene que colocarse en
una posicin inferior dentro de una jerarqua de los saberes.
En el campo de la ciencia y de las artes ese proceso ha girado alrededor
del predominio de la cultura europea, fenmeno conocido como "eurocentrismo". Desde hace muchos aos los cientficos y otros intelectuales del mundo
dependiente o colonizado han producido innumerables trabajos que colocaron al desnudo las implicaciones del tal hegemona, pero en aos ms recientes llama la atencin que an en los ncleos del saber acadmico del Primer
Mundo comienza a darse un proceso de anlisis crtico del eurocentrismo,
que abarca mltiples campos como lo demuestra la coleccin editada por
Harding intitulada "La Economa Racial de la Ciencia" [Harding et al. 1993].
En la historia de Amrica Latina han sido tres los momentos de esa "domesticacin" del sujeto social: la aparicin del uniculturalismo o monismo en la poca colonial; la consolidacin del modernismo positivista, y en
aos ms recientes el surgimiento del posmodernismo conservador.

El Pensamiento Colonial: Nacimiento de la


Uniculturalidad
Desde su arranque, el perodo colonial en los pases americanos determin la construccin de un Estado uninacional y la institucionalizacin de la
uniculturalidad en el aparato oficial.
Ms all del parntesis de doctrinas como la del Padre Las Casas y los sacerdotes que cultivaron desde Mxico hasta Sur Amrica el humanismo, denominado por Arturo Roig como "paternalista" 25 [Roig 1984], la verdad es
que los procesos de conquista poltica y dominacin econmica que fueron el
25 Humanismo que para ser tal, debi no slo estar impulsado por un sentimiento filantrpico,
sino por el anhelo de heteroreconocimiento de la humanidad indgena y de las formas de vida
autnoma de la poblacin conquistada claro est bajo una relacin de evangelizacin de ln
forma de "padre-hijo" con la que se pretendi desplazar la figura imperante de "amo-esclavo".

EPIDEMIOLOGA CRTICA

107

centro de las sociedades coloniales, impidieron una relacin equitativa y simtrica de los sujetos "blanco/mestizo", "indgena" y "negro" como actores en
esa etapa histrica y por el contrario coartaron a los dos ltimos. Al mismo
tiempo la Colonia fue el medio propicio para la consolidacin de una cultura
patriarcal donde la dominacin del gnero masculino hall un escenario adecuado para la institucionalizacin de relaciones culturales y jurdicas de subordinacin de la mujer.
Porque en efecto la dominacin colonial coart al sujeto indgena y al sujeto afroamericano, impidiendo la construccin intersubjetiva o intercultural
de nuestra historia, a la par que someti a la mujer a relaciones subalternas;
brechas que se proyectaron prcticamente hasta el presente. Un efecto de esa
coartacin instaurada en la Colonia, fue que el pensamiento emancipador
qued desprovisto durante ms de cuatro siglos de las visiones y sabidura
indgena y afroamericana, por un lado, y femenina por otro, miradas que le
habran conferido mayor penetracin de no haberse visto forzadas a ejercerse desde las fisuras de la sociedad.
La explotacin econmica centrada en instituciones como las "encomiendas", las "mitas" y "obrajes", "haciendas" y "plantaciones", se recre y apoy
en el racismo y el etnocentrismo a lo largo de los territorios coloniales, sin ser,
como hemos visto, la nica forma de sometimiento al poder cultural contribuy a sustentar la dominacin econmica. La otra gran polaridad y subordinacin que se sum a los procesos de concentracin de poder "de clase" para reproducir una estructura altamente jerarquizada, fue la inequidad de gnero. En la entraa de las propias clases sociales y de las etnias y nacionalidades se reprodujo tambin una estructura de inequidad de gnero que coloc a las mujeres en clara desventaja. A pesar de que el peso de las desigualdades que soport la mujer fue desde entonces diferente de acuerdo con la insercin de clase y tambin de acuerdo con las diferencias culturales en los
distintos pueblos, no cabe duda de que desde esas pocas se masific la discriminacin de gnero, y se hicieron parte de la vida pblica y de la cotidianidad las restricciones a la participacin plena de la mujer en la conduccin
de la familia y la sociedad, "invisibilizndose" tambin el sujeto femenino. El
sujeto mujer y muy a pesar de las contribuciones, incluso a veces legendarias de figuras femeninas, fue abruptamente cercenado desde la Colonia y
tampoco se incorpor en las construcciones del imaginario relevante hasta
hace muy poco tiempo.
En la actualidad muy pocos investigadores de las ciencias sociales o intelectuales, e incluso lderes, desconocen ese fenmeno que alguna vez denomin la
"triple inequidad"de clase, tnica y de gnero [Breilh 1996], pero as y todo
persiste un tratamiento separado de las tres formas de subordinacin social y
deshumanizacin. Es como si hubiera obstculos epistemolgicos y polticos que
nos impiden articularlas, en la teora y en la prctica poltica. De esa manera la

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construccin intelectual y la accin reivindicativa siguen separando dichos procesos, al margen de que se proclame retricamente lo contrario. Mas esas tres
formas de inequidad, como lo hemos explicado en otros trabajos [Breilh 1996,
1999], no son procesos totalmente desligados. Es as, primeramente, porque los
tres procesos comparten una misma raz germinal que es la acumulacin y concentracin de poder, y segundo porque los mecanismos de reproduccin social de
los tres tipos de inequidad se interrelacionan, lo cual no quiere decir que los tres
procesos ostenten siempre un mismo estatuto jerrquico, ni en la realidad, ni en
la investigacin, como se ver en otra parte.
Pero volviendo al tema ms especfico de la subjetividad, podemos decir
sin temor a equivocarnos que toda esa estructura y cultura de discriminacin
de los otros sujetos, desencaden un doble y contradictorio movimiento en la
esfera de la subjetividad y la propia construccin cultural: por un lado la
desinstitucionalizacin o marginacin de esos sujetos y sus culturas, respecto al aparato institucional y al imaginario oficial 26 , y por otro lado, el inicio
de un proceso de reproduccin y resistencia de las culturas y grupos dominados, que ejercitaron los ms variados mecanismos de negociacin estratgica
y de supervivencia.
La resistencia cultural que fue gestndose en la intimidad colectiva de
las comunas indgenas o en los quilombos afroamericanos, se bas en relaciones estratgicas "intersubjetivas" con el mundo mestizo. Su aparicin en
los espacios nacionales slo pudo expresarse por medio de episdicos levantamientos o por medio de transacciones culturales territorialmente extendidas, generalmente ligadas a la intensa vitalidad de la msica, la artesana, y la culinaria, por medio de las cuales siguieron filtrndose porciones de las culturas subordinadas hacia la sociedad dominante "blanco mestiza", la cual, a pesar de mirarlas con superioridad y someterlas a una marginalizacin relativa, incorpor en su cultura muchas formas de esos otros
sujetos postergados, crendose desde entonces esa especie de ambivalencia
de la cultura dominante frente a las culturas subyugadas: por un lado su
reconocimiento de stas, restringido a ciertos hechos que no implicasen
una ruptura de la uniculturalidad y de la configuracin uninacional del
Estado como la valoracin simblica europeizada de figuras como las de
la realeza o los hroes militares indios o el reconocimiento de esas culturas como hecho folklrico; pero por otro lado, su desprecio efectivo de tales culturas y su anulacin como un ingrediente real de la sociedad y sus
instituciones, pero sobre todo de la propia identidad global y de la conduccin del poder. '

26

Aqu hacemos referencia bsicamente al aparato Estatal, pero no excluimos la problemtica


de discriminacin y subordinacin que existe hasta en las propias organizaciones populares
y en sus estructuras organizativas.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

109

De esa manera la Conquista, en sus variantes hispnica o lusitana, coart el sujeto social indgena y al afroamericano y los apart radicalmente de
cualquier presencia en la conduccin de la sociedad. Y aunque no haya logrado destruir su organizacin ni los elementos de su resistencia cultural con
los cuales los pueblos lograron sobrevivir y mantener la plena vitalidad de su
cultura hasta la actualidad, de todos modos esa coartacin fue suficiente
para sacar a dichos sujetos por fuera de las opciones del pensamiento emancipador criollo mestizo de aquellos tiempos, que se vio restringido a una parte de las aspiraciones y potencialidades de la liberacin, especialmente aquellas que le permita su propia visin revolucionaria anti-colonial.
En otra obra discutimos adems las ideas cientficas del pensamiento indgena, para poner en evidencia que la maniobra de exclusin del sujeto indgena no slo signific la prdida de la riqueza de su cosmovisin, sino la de
sus potencialidades para el conocimiento de la salud, que es mucho ms que
los aportes de la herbolaria y la psicoteraputica, pues el conocimiento de la
salud de Indios y Afroamericanos rebasa lo curativo y tambin penetra en los
campos de la explicacin colectiva de la salud y la prevencin [Breilh 200Id].

El Pensamiento Moderno Positivista: Consolidacin


del Eurocentrismo y Refinamiento del Androcentrismo
Existe un hilo conductor histrico entre la revolucin industrial, la instauracin del capitalismo de la gran industria y el movimiento de la Ilustracin como procesos constitutivos de la Era Moderna. Antonio Gramsci en sus
"Quaderni del Carcere" explic que la Modernidad naci con el Renacimiento y lleg a su apogeo en la Revolucin Francesa, en un largo proceso que junt el espritu cientfico y el espritu crtico con el espritu capitalista industrial [Gramsci citado por Kanoussi 2000]. En todo caso, la Modernidad surgi marcada por una oposicin entre el desarrollo de una burguesa boyante
y una masa de trabajadores/as desposedos/as, y desde su constitucin entra la disputa por la direccin que deba tomar el proyecto emancipatorio.
La expansin de un modo de producir que inauguraba confiado los ms
novedosos mecanismos productivos, descubra la fuerza productiva de la
ciencia y la manipulacin de la naturaleza, coloc a Inglaterra a la cabeza y
puso en apuros a las formaciones que se comenzaron a rezagar como Espaa
y Portugal, que trataron de ponerse al da aunque con poco xito mediante la
reforma 27 . La expansin industrial capitalista iba ligada a una inusitada
confianza en el carcter progresivo de la historia y el culto a la razn que,
aunque mostr variaciones importantes entre las escuelas anglosajona (ra27 Para el caso de Espaa In Reforma de los Borbone a en el Siglo XVIII [Freile 1978; Astuto
1992; Leddv Phelan 1998).

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zn instrumental) y la francesa/alemana (razn histrica) fue un eslabn clave del proyecto de la Ilustracin y de la concepcin global europea de la Modernidad que se asuma como La Civilizacin.
La cultura de todos los pueblos blanco/mestizos de Amrica naci marcada
por esa concepcin de la Modernidad Europea para la cual, ser moderno era
usar la razn y el poder de la ciencia, una ciencia positivista, claro est, que
redujera todo a las ms simples leyes y regularidades bajo cuya manipulacin
se hara posible dominar la naturaleza y lograr un progreso ascendente hacia
la meta superior de esa Cultura nica, que servira desde entonces para recodificar toda otra forma de saber. De esa manera se consolid ese "monismo"
cultural o "uniculturalidad" que ya se haba sembrado en las Colonias de
Amrica y penetr en el tejido de la prctica cientfica y su discurso.
En la Modernidad Media la expansin por parte del poder del industrialismo y de la tica protestante, como la denominara Weber [1989], y la construccin de proyectos y pensamientos utpicos desde la orilla de las masas
empobrecidas e intelectuales progresistas, pasaron a constituir dos visiones
antagnicas de la emancipacin. Una visin liberal centrada en el progreso
personal que nos hara capaces de emanciparnos por medio del dominio de la
fuerza productiva humana y de la naturaleza, y una visin colectivista igualitaria centrada en el poder colectivo y en la supeditacin del inters privado
al bien comn, en armona con la naturaleza.
Pero bajo la gida o influencia del pensamiento positivista y ms tarde del
neopositivismo con todas sus variantes, prim un modelo lgico individualista que, aunado a la visin eurocntrica, fue un caldo de cultivo para el desarrollo unicultural y se constituy en obstculo para la pluriculturalidad, aun
en los terrenos del quehacer contrahegemnico.
La ciencia positiva se desarroll preponderantemente desde una plataforma cultural Europea y masculina; desde una visin individual de la relacin
sujeto-objeto, para la cual una realidad rota en mil fragmentos deba reflejarse inductivamente en el sujeto. En la metfora de Latour que ya hemos
mencionado y bajo la justificacin de lograr esa supuesta objetividad, el sujeto fue separado del objeto y el trabajo cientfico fue divorciado del pueblo y.
entonces, se pens como si la mente habra sido colocada en un frasco de laboratorio desde el cual se enfocaba ese mundo "exterior" [Latour 1999], Pues
bien, esa mente era europea y masculina, y adems era una mente ligada
funcionalmente a la reproduccin capitalista.
En el marco de esa concepcin positivista que hegemoniz el pensamiento cientfico a lo largo de la segunda mitad del Siglo XIX y la mayor parte del
Siglo XX es que se gestaron las bases tericas de una ciencia adaptada al sis
tema y reproductora de sus formas, y aparecieron las ideas euro y androcntricas de las que est llena la bibliografa.
El positivismo haba reducido la realidad y el mtodo, supeditando el co-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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nocimiento a una pasiva relacin refleja, en la que todo dependa del objeto
y nuestra capacidad para sensopercibirlo. Un objetivismo lineal que fincaba
todo el problema de la veracidad en la capacidad de registros confiables e inferencias vlidas de ese objeto puro que exista al margen de nuestras conciencias. Dicho paradigma positivista fue recreado ms tarde en diversas formas neopositivistas y alcanz su mejor proyeccin como herramienta de gobierno y hegemona con el estructural funcionalismo; y la vieja Epidemiologa que an predomina, se estructur sobre esas bases tericas y condicionamientos prcticos.
Es innegable que muchos de los prodigiosos descubrimientos de las matemticas, de las ciencias fsico-qumicas y biolgicas se alcanzaron desde el
marco de esta concepcin, pero el hecho de sus incuestionables avances se logr a pesar de su visin reduccionista y/o gracias a sta.

"Posmodernismo Conservador": Atomizacin Radical


del Sujeto
Las tesis del posmodernismo conservador se anunciaron desde hace un
par de dcadas como rescate y vivificacin del sujeto y su libre albedro, frente a las rigideces del objetivismo y del determinismo. Pero si miramos el problema con detenimiento, podemos concluir que no hay tal vivificacin, al menos en un sentido emancipador, porque se activan mltiples sujetos fragmentados e inconexos, con lo cual se fractura aun ms toda posibilidad de forjar
un bloque social multicultural, y se eleva el principio de incertidumbre o contingencia al estatuto de nuevo principio determinista.
En realidad, la imposicin del capitalismo salvaje con todo su pesado fardo de polarizacin y retroceso, cre un serio desafo de reconstruccin de la
hegemona y la necesidad de un agresivo movimiento neoconservador en el
campo de las ideas. Como lo habamos ya mencionado y tratado ms ampliamente en otro trabajo [Breilh 1999] fue Jean-Franois Lyotard el campen de
esta cruzada con su lucha pertinaz contra los que denomin "mtodos totalizantes y unlversalizantes", y "contra los privilegios de categoras que se erigen en explicaciones generales o metarrelatos del movimiento de la sociedad", tanto as que defini al posmodernismo como "la incredulidad respecto
a los metarrelatos [Lyotard 1986],
Tambin Deleuze y Guattari desde una perspectiva algo diferente lacaniana 28 y a partir de su explcito descreimiento sobre la existencia de una
totalidad primigenia, plantearon la liquidacin del sujeto moderno y humanista, mediante el rechazo a la idea del "ego", del "superego" y a favor de un
El mtodo psicoanaltico de Laenn unifica el deseo (Freud) con lo poltico (Marx) y asimila la
represin psicolgica con la repreiin poltica.

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inconsciente dinmico. En otras palabras, desde esta visin, no habra un sujeto unificado, racional y expresivo, sino sujetos descentrados, liberados de
identidades y completamente libres para tornarse dispersos y mltiples, reconstituidos en nuevos tipos de subjetividad [Deleuze & Guattari 1985],
No hay duda de que esas formas de pensamiento constituyen exprc -.iones
de rechazo al determinismo, y a toda forma de represividad29, sea esta de
cualquier signo ideolgico, y en esa medida constituyen un desafo a la reflexin, pero su basamento liberal en ltima instancia, su fundamento nietzscheano, conspiran contra su afn liberador y reconstituyen bajo una nueva fachada liberal anarquista el neodeterminismo de las voluntades de poder individuales, en otras palabras, al pretender sustituir el determinismo y toda represin institucionalizada y conducida por los llamados "controladores" que
pueden ser los empresarios, los burcratas o los dirigentes de ideologas totalitarias cuyo cuestionamiento compartimos caen paradjicamente en una
forma de indeterminismo del sujeto atomizado y roto en mil pedazos liberales
de "deseo productivo". Al buscar superar el poder y el orden establecido acaban reconstituyendo un neodeterminismo, tan anestesiante como el que critican, pues su cuestionamiento de los excesos deterministas creados alrededor
de los principios de "unidad", "jerarqua", "identidad", "fundamentacin", "subjetividad", los lleva a un neodeterminismo basado en los "anti-principios" c1^
"diversidad", "diferencia" y "multiplicidad" en la teora, en la poltica, y la vida cotidiana [Breilh 1999],
Lo que acontece con ese tipo de propuestas es que sustituimos un problema para crear otro semejante o peor. Pasamos de los errores de la totalizacin y del nfasis errneo en lo macro, a los errores de la fragmentacin, del
centramiento en lo micro, o como lo dira Best [citado por McLaren 1997,82]:
"El reverso de la tirana de la totalidad es la dictadura del fragmento... Sin algn concepto de totalidad para contrabalancear el
nfasis posestructuralista /posmoderno en la diferencia y en la discontinuidad, estaramos abandonados a la serialidad del individualismo pluralista y a la supremaca de los valores competitivos
contra la vida colectiva."
Un notable antroplogo latinoamericano [Garca Canclini, 1993] sostiene
que ha sido nefasto el tratamiento que se ha dado desde los dos extremos del
29 El capitalismo segn Deleuze & Guattari (1985), decodifica radicalmente y desterritorializa
toda vida social; inventa el individuo privado, dueo de su propio cuerpo y de su trabajo y pa
ra lograr su desterritorializacin debe desaparecer todo lo sagrado, ritual o tradicional, pueH
no hay necesidad de ninguna creencia trascendente ni nada que limite al individuo autnomo, en esa medida es radical. Pero por tener una estructura esquizofrenizante la sociedad ca
pitalista es la ms represiva pues a la par que desterritorializa, inmediatamente reterritorializa a los grupos, pero recodifcando sus formas ancestrales, el Estado, la nacionalidad, la
familia que reaparecen bajo el gobierno de las reglas ms represivas.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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economicismo y del relativismo cultural, al tema de la subjetividad popular


y la diversidad cultural. En referencia a lo primero, explica que si no slo nos
ocupamos de la explotacin econmica, sino tambin de la miseria cultural
del campesino, podemos evitar idealizarlo y percibir que la mera continuidad
de las tradiciones subalternas puede consolidar la dominacin, y por eso insiste en que solamente la historizacin, o sea, la ruptura como lo afirma
Eduardo Menndez, puede llevar a la apropiacin de una alternativa. Con
respecto al culturalismo sostiene que, una de las consecuencias metodolgicas de ese tipo de antropologa es la de que:
"analizan las culturas subalternas utilizando solamente el relato de los autores... Ese empirismo ingenuo desconoce la divergencia
entre lo que pensamos y nuestras prcticas, entre la autodefinicin
de las clases populares y lo que podemos saber sobre la vida de ellas
a partir de las leyes sociales en que estn insertas. Opera como si conocer fuese agregar datos segn su aparecimiento espontneo, en
vez de construir conceptualmente las relaciones que les dan sentido
en la lgica social". [Garca Canclini 1993, 71].
La Epidemiologa oficial y conservadora, aquella que se ha puesto en vigencia junto con las agendas del Estado neoliberal y las agencias de cooperacin internacional est fuertemente influida por ese tipo de estructuras simblicas y prepuestas funcionales. Es la que hemos denominado "Epidemiologa de los mnimos de supervivencia" concebida como instrumento de clculo
de paquetes mnimos para focalizacin de las polticas de legitimacin y gobernabilidad y como forma de diagnosticar oscureciendo. Esta circunstancia
nos ha llevado a sostener que en la era actual hay una santa alianza entre el
positivismo y el culturalismo con el fin de reproducir la hegemona y coartar
las mentes de los profesionales y cientficos de la salud en general y de la Salud Pblica especialmente.

El Doble Filo de Algunas Tesis Posmodernas Sobre


Objetividad y Subjetividad
Nada mejor para caracterizar los contrastes de la racionalidad imperante en el mundo acadmico de los ltimos tiempos, y medir con serena ponderacin nuestros pasos, que recordar el sorprendente y aleccionador ensayo
realizado hace algunos aos por Alan Sokal, profesor de Fsica en la Universidad de Nueva York. El citado cientfico someti un texto de su autora a la
revista "Social Text", una publicacin de crtica cultural de la llamada izquierda posmodernista, en el que afirmaba que la ciencia posmoderna abolira el concepto de "realidad objetiva" y de ese modo ofrecera el mejor sustento intelectual al proyecto progrosistn. En dicho artculo, "ex profeso", mezcl

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algunas referencias cientficas verdaderas y absurdos inverosmiles recubiertos de una fraseologa posmoderna. Los editores de la revista lo publicaron sin percatarse de que se trataba de una parodia. Semanas ms tarde, el
mismo Sokal puso al descubierto su acadmica broma en otra revista. Segn
confesin del propio autor, un autoproclamado izquierdista, la intencin de
su brillante broma no fue la de ridiculizar a la izquierda sino alertarla de sus
excesos [Sokal 1996],
La crtica planteada en el trabajo indicado y en muchos ms que llovieron
luego para interpretar lo sucedido, puso al descubierto la forma en que un
sector de la izquierda acadmica se ha cerrado sobre s mismo, convirtiendo
importantes ideas, originalmente fructferas y de potencialidad libertaria
(como la del multiculturalismo) en un "nuevo escolasticismo", representado
especialmente por la corriente posmoderna. Procedimiento que "combina la
sumisin disfrazada a las autoridades con el ms alucinado radicalismo de
apariencia" [Sokal 1996] y la utilizacin de una abigarrada terminologa posmoderna. Un peligroso enclaustramiento, semejante al de los monjes medioevales escribiendo para s mismos en latn.
Si aadimos a esa actitud de varios sectores acadmicos supuestamente
progresistas, la ofensiva de los intelectuales ms conservadores que qued
explicada en prrafos anteriores, podemos concluir que el panorama epistemolgico est lleno de dificultades, oposiciones y confusiones que pueden servir como un acicate para un trabajo crtico de calidad, pero que tambin perfilan un clima cultural de no poca animadversin al pensamiento crtico. Tenemos que estar conscientes de que atravesamos por uno de esos perodos en
que se han robustecido las tendencias de retroceso del desarrollo humano y
de confusin en el pensamiento social en amplios sectores de la dirigencia, de
la intelectualidad y de las colectividades ms atrasadas ideolgicamente; momento histrico en el que adems se proclama esa especie de victoria de la
llamada epistemologa posmoderna. Una declaratoria que puede querer decir muchas cosas, pero que generalmente se esgrime para significar una supuesta victoria del relativismo [Abramo 1996].
A propsito del ensayo de Sokal [1996] dejamos enunciadas las contradicciones epistemolgicas a las que se brindan ciertas ideas de las corrientes
posmodernas. Es el caso de las tesis de oposicin al monismo subjetivo enunciadas por pensadores como Deleuze y Guattari, que podran ser miradas
desde un saludable cuestionamiento del determinismo o finalismo estructu
ralista que incluso podra filtrarse en ciertos escritos marxistas o de las
visiones totalitarias y jerarquizadas de la sociedad. Por el contrario, podran
ser vistas desde un acendrado relativismo, como su mejor reafirmacin y argumentos a favor del fin de todo sujeto histrico; como enunciados ultraconservadores de una visin atomista y liberal, sustentada en el individualismo.
La obra polmica de Derrida [1993] engrosa tambin las filas de los apor-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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tes contradictorios. Se sita entre la afinidad por el "espritu del marxismo",


el anhelo de equidad del socialismo y la condena del sistema capitalista, pero por otro lado la propia naturaleza de su obra intelectual le impide, como
l mismo lo ha manifestado, ofrecer a esas tesis un soporte crtico. Es el problema de la distincin entre "creencia" y "mtodo"; la contradiccin entre la
aceptacin y respaldo a un espritu de emancipacin y el trabajo de crtica a
todo "logocentrismo"; la contradiccin entre el anhelo de oponerse a toda
ideologa rgida, dogmtica, reduccionista e impositiva, pero a la vez, la apertura de una interpretacin fragmentaria de la realidad, que conspira contra
la construccin de una politicidad, por su "borramiento permanente" de tales
estructuras de la racionalidad; es en definitiva la contradiccin entre la afinidad por los ideales emancipatorios y su adherencia a un proceso deconstructivo que coloca en cuestionamiento el concepto "ontolgico" y "teleologico"
de la historia, que se opone a todo lenguaje de "sistema", "estructura", y "poltica", un concepto que se pretende emancipador pero que aboga por la apoliticidad y por la visin apoltica de la historia [Menpes 1995],
La gran pregunta que haramos a Derrida es: Si deconstruimos la esencia misma de lo poltico y de la racionalidad emancipadora, cmo podramos
conseguir en nuestro campo levantar un proceso de emancipacin?
Y es que la grave consecuencia frente a cualquier esfuerzo contrahegemnico es que, si enfocaramos el quehacer de la "ciudadana" desde el relativismo, como lo hace el posmodernismo sociolgico neoconservador el cual condena un supuesto maximalismo de la utopa socialista y lo disuelve en las frmulas inmediatistas del pragmatismo, estaramos empujando al movimiento popular a entramparse en una serie interminable de propuestas corto-placistas desarticuladas de un proyecto global de liberacin. Ideas seductoras,
porque venimos saliendo de los errores, rigideces e idealizaciones de un pensamiento generalista y especulativo; un principismo adialctico que reproduce una ruptura entre la dimensin utpica del socialismo, con la lucha actual
por reformas y conquistas que pueden labrar el camino del largo plazo.
En el campo del quehacer cultural, como lo hemos enfatizado antes, el
posmodernismo conservador opera con su pernicioso contenido y proyecciones, para forjar tambin la impresin de una renovacin cultural que superara los "lastres de la modernidad", pero que termina devolvindonos al reino de una pertinaz cosmovisin privada. Como lo seala irnicamente Leyla
Perrone-Moiss [1998], bajo esa ptica el quehacer intelectual se entrampa
en una tendencia culturalista en que los grandes proyectos para la literatura, por ejemplo, terminan fraccionndose en una infinidad de libritos que
"tratan del pequeo yo" o slo de una cotidianidad descontextualizada. Se
proyecta as una subjetividad egocntrica y un agresivo individualismo. Como si en trminos contemporneos se pretendiera remozar la lgica rabiosamente individualista y el ensoberbec miento del individuo frente a lo colecti-

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vo, una tendencia que de alguna manera nos recuerda al controvertido


Nietzsche [1986], cuando renegaba de ese mundo de dbiles que la "chusma
socialista y judeo-cristiana" quera construir, con sus principios de igualdad,
que para l no eran sino un signo de decadencia, una enfermedad de la modernidad que impiden el florecimiento de individuos (superhombres) cargados de voluntad de poder.
Es nuestra opinin que la ofensiva posmoderna neoconservadora ha empujado un retroceso cultural favorable al movimiento neoliberal de la estructura. Una ideologa que se ha expandido para penetrar en todas las manifestaciones de la creacin. Se hace necesario un pensamiento crtico que la encare sin falsas concertaciones, y no creemos viable en circunstancias de tamaa polaridad social y contraposicin de intereses estratgicos aplicar de
modo general, ingenuo e interclasista, el lenguaje orientado al entendimiento y la "accin comunicativa" o "competencia interactiva" [Habermas 1991],
que garanticen la construccin democrtica del discurso y de los proyectos de
sociedad. Si bien podemos emplear una relacin dialgica en las relaciones
interculturales de una construccin de hegemona progresista, pero en la
oposicin cultural y cientfica al proyecto neoliberal debemos emplear una lgica estratgica y aprovechar los aportes crticos que registra la historia de
la ideas contrahegemnicas. Existe una rica historia de reflexin y crticas
con sentido utpico a la Modernidad, que han aparecido a uno y otro lado del
Atlntico. En Amrica como en Europa se han acumulado desde los comienzos de la Modernidad, y se siguen produciendo ahora, jornadas de movilizacin contra el dominio capitalista. Las grandes lneas de fuerza del pensamiento asitico y africano son menos conocidas por nosotros, pero tambin
son una fuente para el cuestionamiento y proceso de asimilacin crtica selectiva que muchas de esas sociedades han efectuado del pensamiento de la
modernidad de Occidente.
En otro trabajo hemos compilado algunos de los aportes sobresalientes en
la vertiente "Occidental" a la crtica del proyecto dominante de la Modernidad
desde el Siglo XIX [Breilh 1999b]. Una sustanciosa lista que no repetiremoH
aqu pero que marca una profunda huella del trayecto del pensamiento crtico
emancipador desde el cual se han establecido profundos cuestionamientos que
sirven ahora para recrear nuevas herramientas tericas para nuestro trab;\| o
en el campo de la investigacin y la vigilancia epistemolgica.
Desde nuestra perspectiva, la crtica a la Modernidad capitalista en Ame
rica Latina se ha vertido desde tres fuentes principales: el pensamiento mu
xista; el pensamiento cristiano; y los movimientos sociales, especialmente lit
lucha por la equidad tnica y de gnero.
Sin pretender ningn tipo de inventario sino ms bien como una ilustracin
de nuestro argumento, podemos decir que desde cada una de esas vertientes, y
tanto desde los escenarios acadmicos como populares, se lian generado una ni

EPIDEMIOLOGA CRtICA

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Unidad de ideas y publicaciones que constituyen una fuente inagotable para el


trabajo epistemolgico que proponemos, pues penetran en cuestiones de
"norme importancia para la construccin del sujeto y del objeto de la epidemiologa, como son: los elementos estructurales del sistema de inequidad que
nroduce una distribucin desigual de la salud; una visin innovadora de la
elaciones con la naturaleza y su dialctica con la sociedad humana; una viin profundamente democrtica del poder y su disolucin como proceso de
erfeccionamiento democrtico que se requiere para construir espacios de participacin epidemiolgica; herramientas para el anlisis sociolgico y antropogico; contribuciones para la comprensin de la subjetividad, la hegemona y
ta construccin intersubjetiva. Estos son aportes para el replanteamiento de
as nociones de temporalidad y espacialidad que son indispensables para la
t-omprensin espacio temporal de los fenmenos epidemiolgicos.

Captulo III
Complejidad y realismo dialctico

N LAS SECCIONES ANTERIORES se explic la centralidad que adquiere la

contradiccin simple/complejo en el debate epistemolgico actual.


Tambin se seal que nuestro abordaje no privilegia en absoluto ninguno de
los trminos sino que los asumimos como momentos del conocimiento.
Quedar comprendido igualmente que una cosa es establecer metodolgicamente el destaque de rasgos esenciales y regularidades que pueden expresarse con simpleza y destacar ntidamente ciertas caractersticas de esa realidad en medio del mundo complejo del que son abstrados y una cosa muy
distinta es elevar el principio de simplicidad al estatuto de presupuesto explicativo de toda realidad y de todo aspecto de la misma, como tiende a hacerlo el inductivismo asociativo (positivismo).
El descubrimiento por ejemplo de la categora "mercanca" como unidad
punto nodal explicativo del sistema de contradicciones del sistema econmico
capitalista, encarna dialcticamente los dos aspectos del problema enunciado.
Es simple, en la medida en que puedo abstraer de la abigarrada complejidad
real del movimiento de las mercancas el hecho de que todas tienen dos estratos (natural y social), un contenido (el valor o forma valor) y una expresin
(valor de cambio) [Marx 1976]. Pero, a la vez esa unidad microlgica contiene
"en embrin" toda la intrincada complejidad del conjunto del sistema econmico, con sus dimensiones, dominios, jerarqua y formas de movimiento.
Lo importante es que la investigacin pueda desentraar los elementos
esenciales, como momento sinttico del conocimiento y que estos permitan
desplegar toda la complejidad que encierra el mundo complejo. El conocimiento debe necesariamente moverse de lo simple a lo complejo y viceversa,
y que no puede moverse de lo complejo a lo complejo, siempre, como tampoco
de lo simple a lo simple.
El reduccionismo es la matriz conceptual que lleva al principio de simplicidad y a la nocin de que la ciencia es la bsqueda de principios simples, reilicados en entidades y empricamente asociadas en conjunciones constantes

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observables siempre con precisin y medibles, que para encontrarse requieren que penetremos en las leyes de los rdenes inferiores que es donde radica la realidad "dura" que la ciencia buscara. [Ayala & Dobzhansky 1983;
Bhaskar 1986; Lewontin & Rose & Kamin 1984], Por tanto el principio reduccionista lleva al principio de simplicidad, y ste est enlazado al determinismo, todo lo cual recae en una nocin monista de la realidad. Dependiendo de
cual sea la corriente interpretativa determinista que se abrace, el tipo de determinismo ser diferente y podr recaerse en el biologicismo, o en la primaca molecular, o como es el caso de tesis ms recientes en el indeterminismo
como principio absoluto. Luego mostraremos como en nuestra campo, el paradigma del riesgo, incorpora todas estas visiones.
Pero, la crtica del determinismo tambin es vlida respecto a la interpretacin de lo "social" como si lo biolgico terminara al nacer y desde all operara la cultura. Ese otro extremo determinismo cultural, niega la biologa;
de ah que el proyecto reafirma de estas reflexiones la necesidad de un enfoque dialctico.

Algunas Ideas Sobre la Complejidad


Naomar Almeida presenta una reciente revisin bibliogrfica sobre el problema de la complejidad, y pasa revista de las distintas concepciones sobre el
tema, estableciendo en sntesis que, en su conjunto, los nfasis que se utilizan contemporneamente para referirse a dicha categora son los de: "fragmentacin fractal"; parcialidad" o "relatividad"; "dinamismo"; "indeterminacin" o "contingencia". Muchos de esos enfoques van ligados a una nocin renovada de la teora de sistemas, como "sistemas dinmicos, complejos, autorregulados, mutantes, imprevisibles, productores de niveles emergentes de
organizacin" [Almeida Filho 1999],
Dicho autor concluye de su revisin de la literatura que la complejidad entonces podra ser vista desde los siguientes ngulos: pluralidad de niveles; diversidad de relaciones; naturaleza no finalista en lenguaje sistmico retroaccin de un modelo heurstico (neosistemismo); no linealidad; discontinuidad o emergencia de algo totalmente nuevo. E incluso introduce la interesante idea de Zadeh sobre los conjuntos borrosos ("fuzzy") que crtica las
nociones de lmite y precisin, es decir que cuestiona la certeza basada en la
idea de identidad y no contradiccin. El mismo autor recuerda tres formas do
incertidumbre que rompe la formalidad aristotlica: la contradiccin; la confusin; y la ambigedad.
Es muy acertada la lnea de exploracin que sugieren los ltimos textos del
citado autor, y vale la pena profundizar en el estudio de una concepcin di>
complejidad que articule una visin dialctica del problema, porque de lo con
trario dejamos el ciclo lgico inconcluso, slo en la fase del anlisis, en este

EPIDEMIOLOGA CRTICA

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caso anlisis de los aspectos de la complejidad, y persista una descripcin


incompleta, que dejara los elementos desconectados, o slo "conectados" por
la idea de que todo es indeterminado. En estas pginas dicha profundizacin
apenas se vislumbra, y ser precisamente motivo de nuestra investigacin.
Otro aporte fundamental frente a las reflexiones sobre la complejidad es el
de Castiel, para quien es fundamental rescatar la lectura de lo individual junto con lo colectivo, articulacin que fue borrada por la lgica positivista y sus
agregaciones estadsticas, con las cuales se pretende captar lo colectivo segn
criterios homogenizadores "objetivos". Para este autor, si la epidemiologa verdaderamente quiere asumir una postura epistemolgica alternativa al positivismo, debe incorporar el principio de multiplicidad, que permite reconocer la
diversidad de lo humano, en las dos formas reconocidas por Castoriadis de la
"diferencia" y la "alteridad", paro sobre todo por medio de esta ltima, y mediante el reconocimiento de las formas de complejidad, tanto de lo biolgico como de lo social, trabajando nuevas tcnicas que permiten estudiar el tiempo de
otra manera (nueva historia), el lugar (nueva geografa), la triangulacin de los
procedimientos cuantitativos y cualitativos y derivando hacia abordajes como
el de la ecologa poltica y la etnoepidemiologa [Castiel 1994].

Hacia una Visin de la Complejidad Desde el Realismo Dialctico


Desde la visin praxiolgica el objeto es el sujeto y el sujeto es el objeto.
No hay conocimiento como simple reflejo, ni conocimiento como construccin
puramente subjetiva. Lo que existe es un movimiento de un objeto que se hace sujeto y un sujeto que se objetiva.
Mas, la praxis no slo abre la factibilidad del conocer, sino que adems la
praxis permite articular espacio y tiempo, porque el Reduccionismo se asienta en la lgica formal que congela la realidad, y mira los fenmenos sin tiempo o como que si el tiempo fuera una simple sucesin de coyunturas [Santos
1986]; mientras que la praxis permite entender que todo espacio tiene tiempo y que todo tiempo tiene espacio.
Ahora bien, para que se de el movimiento no puede cumplirse de forma
absoluta el principio de identidad y continuidad total, porque de hacerlo "A"
seguira siempre siendo "igual a A" y nunca sera "No-A". Pero la identidad es
slo relativa y momentnea [Novack 1986] pues hay una caracterstica de los
fenmenos que es la contradiccin, y entonces "A" es "A" y tambin "No-A" a
la vez. La realidad como proceso se transforma permanentemente y, as como
un proceso puede mantener una identidad relativa que lo hace reconocible
por ciertas caractersticas estables durante un breve o largo tiempo, as misino nunca es absolutamente igual a s mismo. Si el proceso fuera siempre de
No-A a No-A, llegaramos ontolgicamente a la incertidumbre como principio
absoluto y a la imposibilidad del conocimiento como principio epistemolgi-

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co. Pero de manera compleja y muchas veces caprichosa la realidad se mueve entre lo regular y lo irregular, entre la identidad y la no-identidad, entre
la conexin y la desconexin que pueden expresarse ricamente en el pensamiento cuando este no parte de la rigidez de un molde formalista y reduccionista. Tampoco puede expresarse esa riqueza si slo vamos al relativismo e
incertidumbre porque entonces querra decir que slo hay tiempo y no espacio, y que la relatividad sera absoluta y la propia relatividad tiene momentos de identidad especialmente reconocibles.
Eso es precisamente lo que quiere decir Santos cuando sostiene que la
geografa clsica no tiene historia [Santos 1996], no tiene movimiento. El
pensamiento reduccionista del positivismo separa el tiempo del espacio y
asume las ideas de "espacio absoluto" de Newton y la de "espacio continente"
de Kant. En la "Crtica de la Razn Pura" Kant propone que se considere al
espacio como una condicin de posibilidad de los fenmenos y no como una
determinacin resultante de ellos. Segn la nocin kantiana, el espacio es
"una representacin a priori, fundamento necesario de los fenmenos externos". De esa manera se sita bien cerca de la nocin newtoniana del espacio
absoluto o "receptculo". El espacio de Kant es una "intuicin pura" y no un
"concepto general de las relaciones entre cosas", del mismo modo que en su
"Philosophia Naturalis Principia Matemtica" Newton considera al espacio
como "void" o "vaco". Bajo esa influencia no es de admirar que la nocin do
tiempo de las sociedades en movimiento haya estado tan ausente de la geografa positivista. Esa nocin de tiempo separado del espacio es responsable
por el dualismo historia-geografa que provoc tantos debates dentro y fuera
de las preocupaciones como la interdisciplinaridad [Santos 1996], Y tal como
sucede con la epidemiologa obviamente respecto a su propio objeto de es
tudio, la visin congelada, ahistrica de los fenmenos se brinda para una
interpretacin igualmente parada de las matemticas y del anlisis cuanti
tativo, puesto que en ese marco el anlisis cuantitativista desconoce la exis
tencia del tiempo y sus cualidades esenciales. Trabaja en estadios sucesivos
de evolucin espacial, y a eso quiere llamarle historia, pero es incapaz de ex
plicar lo que se encuentra entre un estadio y otro. Estudia una reproduccin
de estadios en sucesin pero no la propia sucesin. Trabaja con resultados,
mas omite los procesos y entonces mistifica los resultados.
En el captulo correspondiente a la crtica del causalismo y la teora del
riesgo, ampliaremos una discusin sobre como opera el reduccionismo en la
Epidemiologa, es decir en la formulacin del objeto salud colectiva.

Lo Complejo No es la Ausencia de lo Simple


Desde la perspectiva praxiolgica se comprende que, para que lo simple
pueda aparecer; y para que lo simple, a su vez, pueda desplegarse en lo com

EPIDEMIOLOGA CRTICA

123

piejo, es necesario que exista movimiento y multidimensionalidad. Pero el


movimiento se da cuando la realidad no es esttica, se decir cuando un elemento no es idntico a s mismo del momento m j al momento m 2 , cuando "A" no es siempre "A", sino que deviene "A"' todo el tiempo, y ese movimiento tiene un modo de devenir determinado que no quiere decir "deterministico" sino determinado en formas variables que pueden ser regulares/irregulares; conexas/inconexas; unitarias/diversas); subsumidas (a lo macro)/generativas (de lo micro); reales/empricas; precisas/borrosas ("fuzzy").
Entonces, no se trata de decretar la complejidad de la realidad epidemiolgica, separndola como un principio absoluto y describiendo algunas de las
dimensiones de esa complejidad 30 , se trata ms bien de comprender la complejidad del movimiento.
Si se aplica lo dicho a la relacin entre el objeto (dominio ontolgico) y el
sujeto (formas de subjetividad necesarias) nos lleva a concluir que para captar el movimiento complejo de la realidad, se hace indispensable una construccin diferente de la subjetividad, producto de la combinacin de varias
formas como lo sugiere la figura N 3, cuyos elementos se exponen primero y
luego se explican.
Figura N 3 Relacin Entre Dominios del Objeto y las Formas de Subjetividad

MOVIMIENTO Y ESPACIO
OBJETO

COMPLEJIDAD/SIMPLICIDAD:
Dimensionalidad-Carcter del Movimiento-Jerarqua-Nivel generativoConexin-Orden
PLURALISMO

SUJETO

C O N S T R U C C I O N MULTICULTURAL/CONOCIMIENTO PARTICULAR:
Plurisubjetividad-Metasubjetividad-Episubjetividad-Intersubjetividad

La figura pretende sintetizar la relacin entre el movimiento del objeto y


el del sujeto del conocimiento.
Tenemos entonces que observar el Problema del Movimiento, punto clave
de la dialctica clsica. El movimiento del objeto es un proceso complejo/simMO Eso sera como librarse de la rigidez (leterminitica de lo simple para caer en la absolutizacin relativista y reduccionista de lo complejo

120 JAIME BREILii

pie, determinado en mltiples dimensiones y dominios/rdenes31. En cada


dominio de la realidad el movimiento presenta formas de devenir u rdenes
caractersticos, con sus contradicciones particulares.
En la Introduccin elaboramos una breve explicacin de nuestra forma de
entender la complejidad del objeto salud, la cual miramos desde tres dimensiones (ontolgica, epistemolgica y prxica), cada una de las cuales con sus
dominios y rdenes. Para desarrollar dicha explicacin empleamos las categoras que se muestran en la figura N 4:
Figura N 4 Categoras Utilizadas para Anlisis de los Dominios/Ordenes
Social y de la Salud
PUNTO DE ENTRADA
DOMINIO/ORDEN SOCIAL

MOVIMIENTO (Contradicciones)

ESPACIO

Macro (Estructura; modos de vida) Micro (Singular;


estilos de vida y
Procesos del
genofenotipo)

CARCTER DEL MOVIMIENTO

Estructuras de reproduccin
Proceso generativo
(gnesis)
Emprico (conjunciones)

RECORTE O NIVEL GENERATIVO

Real / Actual

JERARQUA/ CONEXIN

Subsuncin / Conexin

Generacin (autonoma
relativa)/ Inconexin
(desconexin)

IDENTIDAD

Comunalidad (Unidad)

Diversidad

SISTEMA

Abierto Irregular

Cerrado regular

DOMINIO / ORDEN DE LA SALUD


ESPACIO/TEMPORAL
Salud real / Salud actual / Salud observable
CONTRADICCION BASICA
Procesos protectores / Procesos destructivos
CONTRADICCION BIOPSIQUICA Procesos fisiolgicos / Procesos fisiopatolgicos

Adems de esa dimensin ontolgica, la complejidad del objeto salud sr


refleja tambin en las dimensiones epistemolgica y en la dimensin prxi
ca, como se explic en la Introduccin.
31 Dimensin se emplea en el sentido de aspectos o coordenadas de un mismo dominio; mientras que dominio es un tipo de devenir particular esfera tpica del fenmeno, con rd'
nes caractersticos, en una condicin espacio/temporal diferenciada.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

125

Cabe aclarar que esta hiptesis sobre la complejidad deber ser investigada y constituye un desafo para el trabajo futuro. Es una propuesta que
busca favorecer el anlisis sin descuidar el movimiento de sntesis; busca
mostrar las distintas articulaciones que deben observarse para no romper el
movimiento de la realidad.

La Confusin entre Determinismo y Determinacin


De alguna manera ya se han sentado varios argumentos acerca de la diferencia entre estas dos categoras de anlisis, pero cabe una ampliacin porque para
el presente estudio esto constituye un punto central del debate epistemolgico.
Determinismo es la designacin que se establece para la doctrina filosfica que sostiene que cualquier tipo de evento proviene directamente de una
causa y que, dada la causa aceptada el evento deriva invariablemente. Ese
tipo de doctrina niega el papel determinante de elementos como la contingencia, la discontinuidad, y generalmente recurre a un monismo interpretativo
en el que un solo tipo de "causa" explica todos los procesos. Hay diversas expresiones del determinismo-. determinismo biolgico biologiscismo; determinismo histrico historicismo; determinismo econmico economicismo, etc. Pero indudablemente que bajo una visin no dialctica hasta formas de explicacin que fueron concebidas como superacin del determinismo,
tales como la teora del caos, pueden bajo un nfasis exagerado y unilateral
recaer en otra forma de determinismo como es el caso del relativismo.
Se opone por tanto al indeterminismo que sostiene que en los eventos humanos, los precedentes no determinan los subsecuentes.
Las dos formas de interpretar la realidad son irreales y prescinden del carcter dialctico del mundo. No deben confundirse con las categoras de determinacin e indeterminacin las cuales comentaremos ms adelante.

Una Contradiccin Interpretativa en Todas las pocas


El debate entre el determinismo y el indeterminismo ha estado presente
desde hace muchos aos en el desarrollo de la filosofa y las ciencias. En el caso del pensamiento biolgico fue por mucho tiempo un problema no resuelto.
En la Grecia Antigua los puntos de vista de Aristteles y Demcrito constituyeron anttesis o interpretaciones opuestas sobre los fenmenos naturales. Los principios opuestos del atomismo y la causalidad (la necesidad) de
Demcrito se dieron en contraste con los del holismo y finalismo de Aristteles. Buena parte del transcurso de la historia de la Biologa puede interpretarse como un conflicto continuo entre las interpretaciones de Demcrito y
Aristteles, esto es, entre el mecanicismo por un lado, y el vitalismo u holstica [Ayala & Dobzhansky 1983|.

126

JAIME BREILii

Demcrito sostuvo la causalidad o necesidad como parte de una hiptesis


mecanicista basada en la estructura atmica y en el movimiento de los tomos. Fue una forma de determinismo clsico mecanicista a la que se opusieron los filsofos idealistas como Platn.
Aristteles fund un sistema teleolgico de interpretacin finalista de los
fenmenos biolgicos. Pero al pensar en su explicacin finalista de los fenmenos biolgicos tropez con la necesidad de analizar el concepto de causalidad. Fue cuando tuvo que admitir dos tipos bsicos de causa: la causa final y
la causa material. La primera la fundamental o activa y la segunda pasiva y
opuesta. Para no absolutizar la causa final, reconoci la existencia de la necesidad y la plante como estrechamente vinculada a la causa material. En
sus tratados "Partes de los Animales" y "Sobre la Generacin de los Animales" intent clarificar la relacin entre necesidad esto es el principio de la
causalidad y el propsito o causa final. Su conclusin ms importante al
respecto, la que define el sistema aristotlico de interpretacin, es la de que
la causa ms importante de los fenmenos biolgicos es la causa final, mientras que la causa material o necesidad, se somete enteramente a la anterior.
Es decir, el sistema aristotlico es totalmente, teleolgico. La necesidad constituye ms bien una dificultad. Para Aristteles el azar: la causa por accidente de los fenmenos; el azar est exento de propsito pero puede dar origen
por mero accidente a fenmenos teleolgicos.
Mucho tiempo ms tarde Laplace en la lnea de un determinismo mecnico y absoluto (no dialctico) sostuvo que una inteligencia que conociera en un
momento dado todas las fuerzas en juego y la posicin exacta de todas las
partculas del mundo podra reconstruir exactamente el mundo en cualquier
momento pasado y podra predecir exactamente el futuro.
La teora evolucionista de Lamarck no es ni vitalista ("la vida es un fenmeno natural, un hecho fsico" no hay un principio vital, un alma de los organismos); tampoco era finalista (no atribuye un propsito a la naturaleza,
todo lo que hace lo hace necesariamente); tampoco era dualista (no existe
una diferencia fundamental entre los seres vivos y los inertes, entre la material y el espritu). Era ms bien un materialista cuya ms clara aportacin
fue la exposicin de la transformacin de plantas y animales segn leyes naturales. Para l, la sensacin de una necesidad de los animales de adaptarse
a una condicin nueva. El no trat el problema del origen de las especies y
en esa medida no fue un precursor de Darwin, pero entendi que los individuos de una misma especie no son iguales en ambientes distintos.
A fines del Siglo XIX Darwin se opuso a los naturalistas de siglos anteriores como John Ray que crean que el orden de la naturaleza implicaba un diseo determinista con un diseador externo y con nada dejado al azar.
Sin embargo, al destacar el papel del azar, Darwin se dio cuenta de que el
azar ilimitado slo poda producir el caos y entonces lo resolvi el problema

EPIDEMIOLOGA CRTICA

127

atribuyendo una necesidad al azar en el origen y evolucin de la vida. El


azar, por ejemplo, del ambiente adecuado para la reunin de molculas complejas en un caldo primigenio; los errores al azar de la replicacin de molculas de ADN a fin de que se logre la diversidad de organismos, etc. En el contexto de su teora evolucionista, la distribucin al azar no significa que los
hechos no tengan causa, sino que no se relacionan con las necesidades del organismo en el momento en que se producen, estn en contraste con los hechos diseados.
Desde la perspectiva de una biologa dialctica [Levins & Lewontin 1985]
en cambio, la historia humana es parte de la historia natural. El ser humano
se desarrolla en interaccin con la naturaleza. Engels, a pesar o precisamente
por causa de su sesgo lamarkiano capt el carcter esencial de la evolucin humana: la interaccin intensa entre lo que la gente hace y como cambia. Entonces el "ambiente" dej de ser una fuerza externa pasiva selectiva, y pas a ser
interpretado como el producto de la actividad humana, que al ser productiva y
de cooperacin entonces condujo a la evolucin de la mano y del cerebro.
En esa lnea, ciertas expresiones del marxismo clsico pueden haberse
sesgado hacia una comprensin historicista (reduccionismo historicista o determinismo histrico): a partir de la caracterstica innata de dominar la naturaleza, y del trabajo como diferenciador sustancial de lo humano con las
otras especies, el trabajo transforma la naturaleza en un mundo de artefactos que sirven a los seres humanos, un proceso que es social y no individual
y que est dirigido a la consecucin de productos pre-concebidos.
El rasgo historicista radica en atribuir al carcter innato el dominio de la
naturaleza. Si bien es cierto que la naturaleza humana nos compele a comer
y beber, por ejemplo en intervalos razonables e involucra un proceso social de
planeacin, el grado en el cual diversas colectividades intentan dominar y
transformar la naturaleza es distinto y en todo caso no es parte del genoma
humano o de ningn carcter innato.
Aun si fuera cierta esta relacin directa innata, no ayuda mucho a comprender las especificidades y diversidades de la organizacin social humana,
ni tampoco como sta puede cambiar.
Desde una perspectiva contraria a la clsica, se ha llegado a otra distorsin, la de que no existe ninguna naturaleza humana y que los seres son simplemente lo que hacen de su existencia. Esta aproximacin existencialista,
nos deja sin manera de entender la naturaleza humana.
En la geografa, campo cientfico tambin cruzado por el debate sobre si
la naturaleza tiene o no lo tiene un peso determinstico sobre la geografa,
tambin se han dado aportes interesantes en esta lnea de reflexin. En dicho campo el pensamiento dialctico separa entre "determinismo" -equivalente a lo que nosotros llamamos "determinacin" para significar determinaciones ricas y mltiples y no slo naturales, de "necesitarismo" que habla de

128

JAIME BREILii

condiciones inevitables. En dicho campo se ha esclarecido que los proceso que


determinan los acontecimientos algunos son contingentes, y entre stos los
geogrficos. De tal manera, la nocin de determinacin no suprime la idea de
posibilidad [Santos 1996],

Las Categoras Determinacin e Indeterminacin


Una de las ms significativas contribuciones tericas al estudio de la determinacin las ofreci Mario Bunge [1972], El dedic su ensayo a una crtica de la reduccin al principio causal de las ms frecuentes acepciones cientficas sobre la determinacin. Si bien es cierto que dicho autor no parte de
la misma perspectiva terica y epistemolgica que nosotros, y a pesar de que
algunos han sealado la categora determinacin como parte de una lnea
errada de bsqueda [Almeida Filho 2000], nosotros vamos a insistir en ella,
porque consideramos que la citada crtica parte de una premisa epistemolgico semntica errada, que es la de confundir determinacin con determinismo.
Entonces son tres las acepciones ms frecuentes que se dan en la ciencia
al concepto determinacin:
Son procesos determinados los procesos definidos, con caractersticas definidas.
Son procesos determinados los que mantienen conexin constante y unvoca. Este es el uso ms frecuente y est ligado a la nocin de conexin
necesaria.
Son procesos determinados los que tienen un modo de devenir definido.
La segunda acepcin est estrechamente ligada al principio causal. Pero
tenemos que reconocer que las conexiones constantes y unvocas no son necesariamente causales. Baste citar como ilustr' cin la propia obra de Bunge,
que alude al ejemplo de la frmula del incrumt nto de temperatura como causa de la dilatacin de un metal para mostrar que las transcripciones matemticas expresadas en una ley y generalmente consideradas como expresin
del principio causal, no lo son.
Entonces, es la tercera acepcin de determinacin la que ms aporta para la explicacin cientfica de la gnesis de los procesos, y la que permite incorporar el principio aludido sin caer en el determinismo; es decir la que lo
relaciona con el modo de devenir, forma (acto o proceso) en que un objeto adquiere sus propiedades. Las otras dos acepciones carecen del ingrediente
esencial de la productividad y son vas para el determinismo. Algunas vece
se emplea la categora causalidad que debe distinguirse de causalismo
que ha devenido en una acepcin semejante a determinacin en general, y no
referida a determinacin causal exclusivamente.
Desde una perspectiva indeterminista se acepta las dos primeras acepciones

EPIDEMIOLOGA CRTICA

129

"La determinacin no tiene porque verse limitada a realizarse


tan solo mediante variaciones cuantitativas, como lo sostiene el determinismo mecanicista; ni tiene por qu producirse tan solo por
compulsin externa, como lo pretende el determinismo causal; ni
tampoco tiene porqu ser unvoca o bien definida, como lo afirman
tanto el determinismo causal como el mecanicista. Todo lo que hace falta para sostener la determinacin en sentido general es admitir la siguiente hiptesis: que los acontecimientos ocurren en una o
ms formas definidas (determinadas) que tales formas de devenir
no son arbitrarias sino legales y que los procesos a travs de los cuales todo objeto adquiere sus caractersticas se desarrollan a partir
de condiciones preexistentes" [Bunge 1972, 25].
Hasta el azar, que a primera vista es la negacin misma de la determinacin, tiene sus leyes.
Segn los sectores de la realidad predomina relativamente una forma de
determinacin. 32
En este punto nos tendramos que preguntar, si la determinacin es un
modo de devenir, en qu medida conspira contra la posibilidad de tratar la
realidad como compleja, como poseedora de momentos de incertidumbre, como caracterizada por una pluridimensionalidad, como definida en su devenir
por muchos momentos de desarrollo de sistemas dinmicos irregulares y caticos. Por el contrario, la determinacin incorpora todas esas posibilidades
pero sin que ninguna de ellas se asuma como principio absoluto.
En todo ese conjunto de movimientos, por supuesto la causacin ocupa apenas un modesto lugar, y sin embargo la epidemiologa emprica la adopt como
forma preeminente de construir las relaciones y explicaciones epidemiolgicas.
32 Los modos de devenir de la realidad, es decir de esa realidad compleja en movimiento donde se
producen los momentos de certidumbre / incertidumbre; regularidad / irregularidad; conexin /
desconexin, etc. son varios y pueden sintetizarse as: Autodeterminacin cuantitativa: determinacin del consecuente por el antecedente. Ejemplos: Determinacin de posiciones de cuerpo
macroscpico por su posicin y velocidad; las transformaciones espontneas de un sistema termodinmico. Determinacin causal: o causacin; determinacin del efecto por la causa eficiente. Interaccin: o causacin recproca, o interdependencia funcional; determinacin del subsecuente por la accin recproca. Determinacin mecnica: del consecuente por el antecedente, por
lo general por la adicin de causas eficientes y acciones mutuas. Determinacin estadstica: del
resultado final por la accin conjunta de entidades independientes o semi-independientes. Determinacin estructural: o totalista; de las partes por el todo. Pero el todo, lejos de ser anterior
a sus miembros, es a su vez determinado por stos. Determinacin teleologica : de los medios por
los fines u objetivos. Determinacin dialctica: o autodeterminacin cualitativa; de la totalidad
del proceso por la lucha interna y por la eventual sntesis subsiguiente de sus componentes
esenciales opuestos. Ejemplos. De los cambios de estado de los cuerpos macroscpicos por el juego recproco y predominio final de dos tendencias opuestas, la agitacin trmica y la atraccin
molecular; de la estructura socinl por los intereses opuestos de los grupos. Las antedichas categoras de la determinacin por IIIIH que Hean mutuamente irreductibles, estn sin embargo relacionadas entre s constituyendo un jrranjula de tipos de determinacin.

130

JAIME BREILii

La verdad es que toda interrogacin filosfica trascendente, como la que


abordamos en esta parte, es a la vez-una pregunta prctica, pues nos estamos
refiriendo a conceptos o categoras que estn relacionadas con innovaciones
tcnicas, enfoques teraputicos, o la orientacin de polticas. En. todo caso, nos
ayudan a comprender nuestro ser individual y colectivo. Sobre esto ltimo se
ha insistido que, "contrario a la nocin positivista de que una pregunta es legtima si es que est lgicamente bien definida, es comprobable y es capaz de ser
contestada en sus propios trminos sin relacin a su aplicacin, desde la dialctica se sostiene que es trascendente toda pregunta si es que lo que hacemos
o sentimos es cambiado por la respuesta [Levins & Lewontin 1985]. Tan es as
que, slo al aludir a una forma de prctica especfica, podemos plantear la pregunta en trminos adecuados. Por ejemplo, formas de frasear la pregunta Qu
es la vida? Las respuestas sern diferentes si es que se trata de distinguir los
organismos de las rocas, o si es que queremos implicar cundo es que una persona est clnicamente muerta?, o si es que queremos contestar la pregunta del
movimiento del derecho a la vida sobre Cundo comienza la vida? Usualmente cuando se hace una pregunta tan general, las respuestas no son fciles y muchas veces se abren en muchas subpreguntas [Levins & Lewontin 1985].
Entonces, cuando el anlisis se orienta hacia una explicacin generalizadora total, aun desde una perspectiva marxista, se cae en una forma de determinismo, puesto que se deja de reconocer el principio dialctico de la diversidad (en medio de la unidad). Una diversidad que deja el margen para
grandes variaciones entre las organizaciones sociales y aun entre los individuos. Pero el otro extremo irreal es el indeterminismo social.
La solucin no radica, por consiguiente, en encontrar una gran y nica generalizacin o regularidad que se pueda adscribir a la naturaleza humana o
a todo fenmeno social para Lvi-Strauss por ejemplo, hay estructuras comunes a todas las sociedades. En definitiva, todas estas teoras generalizadoras se parecen en que postulan ideales comunes para toda sociedad y localizan fuerzas causales sea en los individuos o en las sociedades, se enfrascan en el debate de las falsas dicotomas: "individual vs. social" o "biolgico
vs. ambiental". Desde la dialctica, en cambio, se asumen las contradicciones
que ocurren dentro y entre las sociedades como la fuerza de la historia humana, de tal manera que esa forma de heterogeneidad, en s misma, se convierte en el objeto de estudio. En segundo lugar el anlisis dialctico no otorga caractersticas intrnsecas, inmanentes ni a los individuos ni a las sociedades, sino que enfatiza la interpenetracin de las propiedades y fuerzas individuales y sociales. Entonces desaparece la dicotoma entre dos polos falsos, el del biologicismo que sostiene la determinacin ltima de la naturaleza biolgica humana, as como el del historicismo, que sostiene que la historia escribe en la pgina en blanco de nuestra existencia, donde lo individual
y lo biolgico poco tendran que hacer.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

131

Los seres sociales humanos tenemos necesidades y funciones fisiolgicas


similares a las de otros mamferos: necesitamos comer, tenemos aspectos semejantes en la respuesta al estrs (flujo de adrenalina, elevacin de la presin arterial, incremento de la frecuencia cardaca, etc.) pero nuestra fisiologa es transformada por nuestra existencia social.
Eso es lo que queremos sistematizar con la construccin del perfil epidemiolgico y la concatenacin dialctica entre las contradicciones de la existencia social y las del geno-fenotipo. Y cuando lo aplicamos a la comprensin
del estrs, por ejemplo, hemos visto de que forma intervienen en su determinacin, tanto las contradicciones sociales que determinan el choque entre los
procesos estresores y los soportes o protectores tanto los inscritos en los
comportamientos tpicos de una clase o grupo, cuanto los propios de los individuos, y eso tambin jugando en la base fenotpica caracterstica del grupo y de cada individuo.
Entonces, desde un enfoque dialctico no existe primaca ontolgica ni del
individuo ni de la sociedad.
Para ampliar este razonamiento, podemos traer un ejemplo que ofrecen
los mismos Levins y Lewontin ya citados, sobre el proceso de alimentacin,
al que podemos aadir algunas especificaciones nuestras, y que permite enfocar dialcticamente el problema de la determinacin, con sus dimensiones.
Cuando los productos del trabajo humano se convierten en mercancas,
elaboradas para el intercambio o mercado, adquieren propiedades que van
ms all de su valor de uso o de sus propiedades fsicas o qumicas. Pueden
ser producidos sin atender a las necesidades humanas. A lo largo de la historia lo que la gente puede incorporar a su comida tpica, y frecuente, est determinado por su lugar en el sistema econmico y de acuerdo a la forma en
que se produce y distribuye la comida en esa sociedad. En esa dimensin de
la determinacin operan regularidades y contradicciones del sistema de propiedad y del mercado (leyes econmicas). Ahora, lo que la gente de ese grupo
puede poner en su organismo, depende de la determinacin biolgica (su fenotipo). Es decir, lo que la gente en efecto llega a comer est determinado histrica, social y biolgicamente. Porqu come la gente tambin es parte de esa
determinacin mltiple histrica, social e individual biolgica. La significacin de un tipo de comida en diversas clases sociales cambia radicalmente y,
adems, en las sociedades humanas no hay una sola forma cultural del comer, no hay un solo significado del comer y beber, se da ms bien la transformacin de un simple acto fisiolgico nutricional en diversas formas culturales. Entonces, en todo proceso humano est jugando permanentemente los
movimientos: colectivo-individual; social-biolgico; clase-familia; economacultura-biologa; pasado-presente-futuro, pero ese movimiento no se da al vaco sino en una trama histrica especfica.
En todo proceso de la realidad hay un movimiento de determinacin-inde-

132

JAIME BREILii

terminacin, hay un desarrollo de lo regular-irregular, de lo unitario-diverso,


hay estabilidad-inestablidad, una transformacin permanente donde ninguno
de esos polos del movimiento es absoluto, sino que se implican mutuamente.
En la poca actual como lo venimos anotando, hay un enfrentamiento
epistemolgico e ideolgico frente a la comprensin de lo que se ha llamado
"crisis de la modernidad", que en lo cientfico es una crisis del Iluminismo, y
la verdad es que todas las construcciones utpicas del Siglo XX tienen vnculos con el proyecto de La Ilustracin y se han visto inevitablemente influidas
por el Iluminismo.
Son precisamente los elementos claves del pensamiento iluminista los que
estn siendo ciertamente cuestionados ahora: el nfasis absoluto en la razn
y su marcha triunfal hacia la verdad; la apoteosis de la ciencia como palanca redentora; el progreso ascendente; y la Historia como sentido de la accin
social [Lanz 1992],
En ese contexto epistmico se han dado ciertos excesos epistemolgicos,
como lo dijramos antes, lo que trae consecuencias regresivas frente al impulso del pensamiento crtico latinoamericano, ya que se trata de confundir
la oposicin al positivismo y su concepcin de que todo est regido por las leyes bsicas e inmutables (para el problema que nos ocupa en este trabajo una
justificada lucha contra el determinismo) oposicin con la que estamos perfectamente de acuerdo, con la deconstruccin de toda racionalidad que mire el movimiento tambin en sus dimensiones de unidad, de concatenacin,
de regularidad, de subsuncin, es decir, una deconstruccin que solo beneficia a lo que podramos denominar "neomonismo relativista", disfrazado de tesis diversificadora y antimonista.

El Reduccionismo de la Salud: Avances en la Crtica


del Causalismo y Neocausalismo
La interpretacin causalista sobre el comportamiento de los fenmenos en
general, y especialmente la salud parte de un proceso de reduccin. Ya comentamos anteriormente que esa reduccin se da convirtiendo a la realidad
en un solo plano (ver figura N 5).
En el caso de la enfermedad la secuencia de la reduccin se da del siguiente modo: primero, lo real se reduce al plano emprico; luego los procesos se reducen al estrato natural; y finalmente la enfermedad se reduce a lo individual biolgico. Expliquemos mejor estas maniobras.
El realismo emprico inductivo o empirismo a secas, reduce los tres dominios de la realidad descritos por Bhaskar lo real; lo actual y lo emprico
al slo plano emprico [Bhaskar 1986].
El empirismo no separa la dimensin emprica de la real, hay una dimensin no-emprica pero real.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

133

La consecuencia ms seria
que esa reduccin produce es
la que, desde esa perspectiva
el conocimiento de la salud
ocupa de los fenmenos emprico observables y no incorpora el dominio de los procesos
generativos. Lo que para Kosik sera desentenderse de las
condiciones y relaciones determinantes (esenciales) y ocuparse slo del plano fenomnico [Kosik 1983], y que para
Bhaskar sera reconocer slo
la enfermedad emprica, sin
tomar en cuenta la enfermedad actual y real.

Figura N 5

CRITICA DEL REALISMO


EMPIRICO (Bashkar -/-, 86)
>EL EMPIRISMO COMPRIME O
REDUCE TRES D O M I N I O S DE LA
R E A L I D A D Q U E SE R E P R E S E N T A N
ASI:

>DC c

D. c Dr

R E A L I D A D G E N E R A L (Dr)
REALIDAD ACTUAL (Da)

REALIDAD EMPIRICA (Dt)

Figura N 6

DOMINIOS DE LA
ENFERMEDAD
REAL [DE]
(Bashkar -/-, 86)
>ENFERMEDAD ES SOLO
FENOMENICAMENTE INDIVIDUAL
BIOLOGICA:
>DEC

<= D E , c

DE r

M e e . G e n e r a t i v o s ( D e t e r m i n . Pretrita) +
' E N F E R M E D A D REAL (DEr)
ENFERMEDAD A C T U A L (DEa)
Mee. Generativos (Deter. No conjuntivas) +
| E N F E R M E D A D EMPIRICA (DEe) ~~]
Eventos g e n e r a d o s (fisoloa-fisiopat.-sifn(isf

La enfermedad se reduce entonces a la enfermedad emprica, que es el


conjunto de eventos generados en el genotipo y fenotipo (este ltimo incluyendo el psiquismo), que apenan una parte de la enfermedad actual, que incluye adems los mecanismos generativos, es decir las determinaciones no

JAIME BREILii

134

conjuntivas (no producto de una asociacin emprica) y que hacen parte del
devenir de la enfermedad en una colectividad; finalmente deja a un lado el
dominio ms amplio aun de la enfermedad real que incluye adems los mecanismos generativos de las determinaciones pretritas (ver^figura N 6).
Ese aplanamiento conceptual de la realidad, se engarza al aplanamiento
metodolgico y juntas las dos reducciones terminan produciendo un aplanamiento de la praxis, una forma de pensar y hacer que es perfectamente compatible con el funcionalismo.
Esta secuencia reduccionista es muy importante aclararla porque es la
base misma de las mistificaciones de la epidemiologa emprico analtica, y
por eso vamos a insistir con alguna profundidad, tanto en esta explicacin
del proyecto mismo, cuanto en el trabajo de investigacin posterior.
Bhaskar no slo establece la distincin clave entre lo "real" general, lo "actual" y lo "emprico" que forman parte de la realidad, sino que aclara aspectos de la crtica epistemolgica de enorme utilidad para la comprensin del
Reduccionismo epidemiolgico. Veamos dicha secuencia nuevamente. Una
vez que se ha incluido slo la realidad emprica, como patrones de eventos, excluyendo los otros dominios (es decir excluyendo los procesos generativos y
los procesos actuales no empricos), procede a incorporar de esos patrones de
eventos slo aquellos que son conjunciones constantes (lo que quiere decir los
procesos empricos asociados establemente como variables), dejando por fuera los patrones de movimiento no asociativos constantes 33 ; finalmente de
aquellas conjunciones constantes establece un experimento, o mejor en el caso de la epidemiologa un "proxy" como sistema cerrado. Es ese el punto en
que el conocimiento emprico inductivo comienza a cerrar su ciclo lgico y establece su conclusin causalista:
Conjuncin constante demostrada = Ley Causal = Conocimiento
De aquello desprende su lgica prctica en a relacin:
Aplicacin = xito instrumental = Funcionalidad de Sistema
Es un hilo conductor coherente entre la maniobra conceptual de aplanamiento y la fragmentacin emprica; la maniobra metodolgica asociativa
constante y la maniobra praxiolgica funcional. Perfecta coherencia desde el
marco de la falta de transformacin de la realidad, pero incoherencia grave
desde la perspectiva del cambio de dicha realidad.
En efecto el punto medular es que un reduccionismo causalista no corres
ponde para conocer un mundo caracterizado por la transformacin, por la di
33 Un ejemplo de estos patrones de movimiento no asociativos constantes son todas las varia
bles no demostradas en correlacin significativa. Por ejemplo, en le campo de la epidemioln
ga de pesticidas o txicos ambientales, todos aquellos procesos que no llegan a establecen*
como variables significativamente asociadas con enfermedad detectada.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

135

versidad, por la ausencia de regularidades absolutas, en otras palabras por un


mundo donde las "conjunciones constantes" slo son una parte menor y en todo caso no permanente de la realidad. La invocacin de esa lgica invariante
y de sus presupuestos igualmente invariantes no pueden explicar la realidad.
El causalismo como doctrina o modo de pensar el mundo o la epidemiologa para el caso que nos ocupa es decir como concepcin que establece que
el mundo est regido por procesos eficientes (las causas) que provocan efectos, y que esas relaciones causales son la nica o ms importante forma de
conexin o relacin necesaria (es decir constante y unvoca) de la naturaleza es lo que estamos cuestionando. Por eso se han descrito los llamados "presupuestos metafricos" de la lgica causal [Almeida Filho 2000] que sobre los
eventos, convierte a la realidad en mundo discreto de causas y efectos; sobre
los nexos, los concibe como conexin lineal, no compleja, relacin de partes
alienadas de una totalidad; y que en cuanto a los "flujos" los concibe bajo un
determinismo formal, incapaz de incorporar ontognesis radical.
El causalismo incurre en varios errores sustantivos: el error reductivo que
ya hemos comentado ampliamente; el error epistemolgico que implica la falsa creencia de que las leyes causales y fenmenos empricos ocurren como
sistemas cerrados [Bhaskar 1986]. Pero la vida social no ocurre slo en sistemas cerrados. Inclusive se ha insistido en que la reduccin en que se basa el
causalismo de las "leyes de causalidad" a "conjunciones constantes" de eventos, produce uno de dos absurdos: o el engao de creer que el trabajo cientfico es el que produce las leyes; o la autoinmolacin de negarle a ese trabajo
toda gestin causal.

El Neocausalismo

Epidemiolgico

En lo que se refiere a la Epidemiologa, de manera general se puede aseverar que desde el texto clsico de MacMahon hasta el nuevo de Rothman se
observa una sofisticacin del mismo fetichismo de las causas. Ya miramos antes el planteamiento conocido de la red multicausal de Macnahon donde se
registra la etiologa como relacin entre eventos causales y mecanismos intracorpreos. Relaciones que se abren como cadenas de causalidad, una red
que segn su autor en su complejidad y origen queda ms all de nuestra
comprensin, pero que no importa porque para la accin no es necesario comprender los mecanismos causales en su integralidad.
En aos recientes Rothman y Greenland en la ltima edicin de su importante obra siguen aseverando que "sin una teora general de causacin
no habra un esqueleto en que colgara la sustancia de las muchas teoras
causales" [Rothman & Greenland 1998]. Su postura claramente popperiana
le hace decir adems que aunque la inferencia causal no alcanza total certidumbre, pero con los criterios de Ilill y mediante un abordaje falsacionista,

136

JAIME BREILH

puede transformarse en prueba deductiva. Y aade que no hay causas nicas sino constelaciones de componentes y que la "causa suficiente" es un mecanismo causal completo, donde el complemento causal sera la condicin necesaria y suficiente para que un factor produzca enfermedad y que la fuerza
de efecto depende de la prevalencia de su complemento.

Captulo IV
Obstculos y posibilidades frente a una
epidemiologa sin memoria y sin sueos
(Balance Preliminar de Un Debate)

LO LARGO DE VARIOS CAPTULOS de este trabajo hemos insistido en la ne-

cesidad de recuperar una visin emancipadora para la ciencia en general y para la epidemiologa en particular. Tal nfasis no constituye solamente un problema prctico motivado por un afn de transformacin, sino
que es al mismo tiempo un problema conceptual y metodolgico.
Ya en pginas anteriores abundamos en argumentos sobre la estrecha relacin que guardan en cualquier campo del conocimiento: la construccin del
objeto, las formas de conceptualizacin y las modalidades de praxis. Como la
ciencia es una fuerza productiva y un instrumento social, las fuerzas divergentes que pugnan por impulsar sus proyectos contrapuestos de sociedad, de
una o de otra manera terminan comprometindose con visiones tambin contradictorias sobre el quehacer cientfico: las ms conservadoras y ligadas a los
grupos dominantes, debido a su inters propio parten de una construccin del
objeto que disipa u oscurece sus contradicciones sustanciales, utilizan conceptos y una metodologa fetichista y proyectan una prctica funcionalista; mientras que, las visiones progresistas, ligadas a los grupos subordinados y democrticos, por propio inters trabajan el objeto para que se muestren sus lacras
e inequidades, operan con metodologas que recogen las profundas contradicciones sociales y proyectan una prctica contrahegemnica. Eso es lo que el
conocido epidemilogo norteamericano Steve Wing quiere implicar cuando en
uno de sus escritos ms recientes establece una comparacin crtica entre
"teoras funcionalistas" y "teoras conflictivas o estratgicas", las primeras
miran las iniquidades en salud como "efectos colaterales y controlables de la
falta de democracia que resulta del reparto desigual del poder, mientras que
las segundas consideran que los estados de salud de los grupos dominantes y
dominados estn estructuralmente vinculados entre s" [Wing 2001].

138

JAIME BREILii

El proyecto neoliberal globaliz el deterioro de la vida humana y provoc


una pandemia mltiple. Al principio y hasta la dcada anterior, el capitalismo tardo aprovech la confusin creada por la cada del muro, pero muy
pronto tras ciertas cifras macroeconmicas de crecimiento empezaron a aflorar los signos de fracaso econmico y social y comenzaron a sentirse las consecuencias epidemiolgicas.
Pero a pesar de que el discurso de la modernizacin neoliberal ha sido profundamente criticado en los medios acadmicos ms informados, aun persiste un movimiento inercial que hace sobrevivir tal discurso sobre todo en los
medios tecnocrticos y en las agencias de cooperacin que se alimentaron del
mismo. Y es por medio de documentos tcnicos de amplia divulgacin que se
difunde el discurso neoliberal de salud, camuflado bajo una pseudo objetividad y supuesta apoliticidad. Tal el caso del Reporte Mundial de la Salud de
la OMS, defendido por Murray y el mexicano Frenk, en un debate publicado
hacia varios meses por la Revista "The Lancet", en el cual Navarro pone al
desnudo las falacias conceptuales, tcnicas y polticas mediante las cuales se
crean rangos y ubicaciones estadsticas ficticias que justifican y respaldan
las polticas funcionalistas [Navarro 2001], Al descubrir ese tipo de falacias,
y el juego del discurso cientfico del poder, nos viene a la memoria el contraste que hemos observado entre la pendiente de ascenso o mejoramiento significativo de los ndices de desarrollo humano para el perodo 1980-2000 en
pases como Argentina y Ecuador, que traduciran segn sus autores "una vida larga, saludable y un nivel de vida decoroso", justamente cuando dichas
sociedades atraviesan por un perodo desesperado de empobrecimiento y masivo deterioro de la calidad de vida [PNUD 2001],
Y es precisamente en estos momentos en que pervive y sigue difundindose la preocupacin por una "nueva salud pblica" que es especialmente importante extraer algunas lecciones de la historia y desentraar las posibles
conexiones entre algunas divergencias del pasado y las de la actualidad. Necesitamos establecer cul o cules de los modelos terico prcticos han primado y porqu. Reconstruir el panorama del cambio de paradigmas sin caer
en una versin elitista y lineal de la historia de la Salud Pblica.
El desenvolvimiento de un campo acadmico no es lineal, ni siempre progresivo y el caso de la Salud Pblica no es excepcin. En la mayor parte de las
veces al revisar el pasado, lo que se observa es un conjunto de debates histricos entre paradigmas que no responden slo a la lgica interna de la disciplina, sino a condicionamientos polticos y epistmicos de la sociedad, motivo por el cual es un error tratar los paradigmas y modelos terico-prcticos
como una secuencia simple de acumulaciones, pues lo que ha caracterizado
el desarrollo del conocimiento es la contraposicin de visiones, y aunque una
de aquellas permanezca subordinada y menos visible no por eso es menos
real, ni ha dejado de participar en la historia del saber.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

139

A pesar de la autonoma relativa de la ciencia y aunque los paradigmas


no siempre se muestran ntidamente ligados a intereses o clases sociales especficos, ni se hallan configurados con "pureza", implican una lectura particular de la confrontacin entre la vertiente conservadora del pensamiento
que alimenta el poder y la hegemona, frente a los propsitos emancipadores
de los grupos democrticos y el pensamiento que los impulsa; un condicionamiento del que ninguna forma de pensamiento puede escapar. La reflexin
histrica, y epistemolgica debe procurar no slo identificar los paradigmas
de cada poca sino sus relaciones para completar el ciclo.

Lecciones Generales de la Historia de los Paradigmas


de la Salud Pblica
Con la aparicin de la sociedad moderna se consolid un vnculo activo
entre la produccin, el poder y la ciencia institucionalizada. Las distintas
ramas de dicha ciencia, segn su especificidad, fueron convertidas en instrumentos decisivos para el crecimiento de la fuerza productiva, o para planificacin estatal y la gobernabilidad. El descubrimiento de materias primas
(Siglo XIX), la ingeniera de procesos (primeras dcadas del Siglo XX) y la
instantaneidad de la comunicacin digital para el dominio global de la economa (Capitalismo tardo) son claros ejemplos de la primera funcin directamente productivista. Pero tambin cierta actividad cientfica ha cumplido
un papel importante en la reproduccin, control y legitimacin del poder y la
reproduccin de la estructura simblica que sustenta una forma de hegemona; as lo evidencia la propia historia de la Salud Pblica. Ya veremos ms
adelante dos ejemplos de hegemonizacin por medio de la epidemiologa de
la fiebre amarilla y la llamada "epidemiologa molecular".
La confrontacin de paradigmas se comprueba en el caso de la Epidemiologa cuando observamos que en el Siglo XIX mientras los sectores conservadores se inclinaban por las concepciones y preceptos del contagionismo, los sectores democrticos respaldaban la teora social del miasma; mientras en las primeras dcadas del Siglo XX los grupos conservadores sustentaban el paradigma cerrado de la teora del germen y de la unicausalidad, los de pensamiento
ms avanzado apoyaban un paradigma social incipiente, ms abierto; ya en las
dcadas posteriores del siglo actual, el canon rector del pensamiento conservador ha sido el multicausalismo emprico, y el funcionalismo que lo proyecta en
la prctica, mientras las propuestas ms progresistas se han inclinado por un
paradigma multidimensional, integrador y participativo.
Los programas de apertura sanitaria de puertos y territorios econmicos de
la poca colonialista hasta el ltimo tercio del Siglo XIX, se inscribieron en el propsito de consolidar el aparato econmico y poltico en los espacios de conquista
que los centros coloniales abran en el mundo colonizado, la aplicacin de una

140

JAIME BREILii

versin "de ultramar" del modelo contagionista y de la polica mdica, al mismo


tiempo que "casa adentro" se implantaba la versin central de la polica mdica,
con su paradigma epidemiolgico contagionista y su lgica normatizadora, centralista y autoritaria, que contribua a consolidar la nueva configurcin del espacio urbano, especialmente propicio para el desenvolvimiento de la revolucin
industrial y la implementacin del capitalismo de la Gran Industria. Pero en el
seno de esa misma sociedad y en oposicin a la episteme normatizadora y marcada aun por los ecos de la lgica absolutista, irrumpi el pensamiento liberal revolucionario, con su episteme ligada a la urgencia econmica y humano-poltica
del dejar circular y dejar hacer, contradiccin histrica de enorme peso epistemolgico y las primeras expresiones de un sanitarismo contrahegemnico, que
emanaba de las dramticas condiciones de la fuerza de trabajo en las fbricas
europeas que como las de Manchester y Birmingham vivan la avidez por la
prolongacin inhumana de la jornada de trabajo [Breilh 1979; Tesh 1988].
Ya en el perodo del capitalismo monoplico, a fines del Siglo XEX y comienzos del XX, el cambio del eje productivista hacia las formas intensivas y de mayor tecnificacin, forzado tambin por la lucha social para limitar la duracin de
la jornada laboral, otorg centralidad epistmica en la salud al rendimiento y
exploracin de la "mquina corporal", la investigacin de la fatiga. Simultneamente en esta nueva etapa de expansin y desarrollo de las fuerzas productivas, se torn indispensable la profundizacin del estudio de la naturaleza. La indagacin microbiana de Pasteur, en cuyo seno se acun la teora del germen estuvo directamente ligada a las industrias cervecera, siricultora y ganadera. Era
la base histrica adecuada para un paradigma cientificista como el flexneriano
que se cerraba drsticamente al mundo social y se tornaba profundamente biologicista. Pero al mismo tiempo, que se levantaba la infraestructura nata de tal
paradigma que era los hospitales, el pueblo asalariado creca en su organizacin
y demanda hasta consolidar a fines de los 40s y 50s un pacto social para el acceso a esos servicios por intermedio de la seguridad social. Es en concordancia
con esa lgica y bajo la episteme contraria de los derechos sociales, que se incub un modelo de salud pblica subalterno que podramos ligarlo paradigmticamente a pensamientos como el de Stern y Sigerist [Breilh 1979], Es una poca en que de alguna forma los dos paradigmas opuestos comparten elementos
positivistas comunes [Almeida & Paim 1999] pero que se insertan en lgicas
distintas frente al tema de la equidad y la distribucin.
Hacia las dcadas de los 50s y 60s se produce una de las ms importantes crisis del capitalismo monoplico de entonces, el trastrocamiento de la an
terior compensacin urbano rural, e irrumpe una acumulacin de desempleo
que rebasa los mrgenes clsicos del ejrcito industrial de reserva, acuinu
lndose desde entonces una creciente masa de subasalariados errnea
mente denominada por algunos como masa marginal o de excluidos que lu
sido desde entonces vital para la acumulacin de capital funcin de conten

EPIDEMIOLOGA CRTICA

141

cin salarial pero a la que no se pudo ofrecer las conquistas del pacto social como la seguridad social. Si a lo anterior sumamos la aparicin de los primeros signos de ineficacia del modelo hospitalario-asistencial, se podr comprender como empezaron aos propicios para el surgimiento de lo que Arouca denomin el modelo preventivista. Por el mismo motivo que la masa subproletaria no era una prioridad econmica, ni tampoco implicaba una acentuada preocupacin poltica por su bajo nivel de organizacin, la lgica de ese
tiempo, que impregn el paradigma preventivista era la de la prioridad limitada y, adems, ante la clara primaca e influencia del modelo hospitalario,
el modelo se mantuvo fuertemente medicalizado. As se explica que a partir
del hito de la Conferencia de Colorado Springs se establece un tipo de medicina preventiva, bsicamente medicalizada y con escaso nfasis preventivo
real. [Breilh 1979; Tesh 1988; Almeida & Paim 1999], El modelo epidemiolgico correspondiente a esa lgica era el de la multicausalidad cuya crtica
ya se plante en Amrica Latina desde la dcada de los 70 y slo recientemente en algunos ncleos del Primer Mundo.
La expresin final de este perodo del capitalismo, en el que sigui respetndose el pacto social, algunos derechos y la responsabilidad del Estado en
hacerlos cumplir, es doctrina de "salud para todos" que se enunci en Alma
Ata. Ah se delinea la estrategia de la extensin de cobertura con servicios
simplificados; una receta especialmente dirigida a las poblaciones pobres, para obviar la oferta de un sistema global de medicina socializado, y no se diga, de un sistema de integral de prevencin. En Canad surgi la tesis importante del Informe Lalonde, reforzando la idea de una promocin integral,
de defensa de la calidad de vida y de la preocupacin por el ambiente, con lo
cual contradijo la ptica reduccionista que impusieron las instituciones internacionales en la prctica y ms all de su retrica. La viabilidad de dicho
planteamiento en algunas ciudades canadienses se debi justamente a la
existencia de un sistema de medicina socializada y abierta a la prevencin.
Para el caso de Amrica Latina, en esta etapa se desarroll en los ncleos
ms democrticos una primera fase de reconceptualizacin y crtica epistemolgica del modelo emprico funcionalista imperante y se sentaron las bases terico organizativas de lo que ms tarde se consolidara como un movimiento contrahegemnico, que defenda un paradigma general de la salud colectiva y la epidemiologa crtica.
Es en los aos 80 que comienza la deconstruccin de los derechos sociales
y de la salud con el advenimiento del Estado neoliberal. El llamado capitalis
mo tardo de la globalizacin presupone un nuevo orden en que las economas
centrales abandonan el esquema fordista y el estado benefactor e implementan una reestructuracin en redes de la organizacin empresarial, descentra
tizndolas pero al mismo tiempo acentuando el control. Es una era de purificacin de la relaciones capitalistas do las "impurezas sociales" en momento?

142

JAIME BREILii

de extrema debilidad ideolgica y organizativa de las bases sociales. Se desata un proceso de agresiva competencia para lo cual se implementan dos estrategias de recomposicin productiva: la versin ms benigna que se hizo
posible en contextos ms ricos y estables llamada toyotista efe redireccionar el taylorismo y reorganizar el trabajo por involucramiento obrero, y la
ms drstica aplicada en contextos del capitalismo ms pobre de flexibilizacin del trabajo mediante sus funestas y masivas consecuencias en la salud
de la masa trabajadora. En Amrica Latina se da un empobrecimiento acelerado ligado a la desvalorizacin de sus capitales. En ese contexto la demolicin de todos los rezagos de proteccin colectiva y solidaria como los de la seguridad social y la del Estado es una necesidad estratgica vestida del ropaje de la modernizacin. Es un perodo de eficacia del poder, retroceso del derecho y masiva degradacin de la calidad de vida y la salud [Breilh 1999].
La complejizacin de funciones en el Estado neoliberal ha determinado
una diversificacin de funciones en el marco del paradigma hegemnico de la
Salud Pblica. El proceso de cancelacin del Estado benefactor y la racionalizacin del gasto ha demandado de la Salud Pblica el estudio de niveles mnimos de supervivencia y clculos de focalizacin, investigacin de paquetes,
pisos o planes mnimos de atencin, clculos de subsidio a la demanda, investigacin de conjuntos de morbilidad manejable o "evitable", y aun la investigacin de trazadores genticos para la seleccin y exclusin laboral. Todo hace parte de la episteme de los mnimos derechos con la mxima productividad.
La necesidad de optimizar la gestin bajo el mnimo gasto han requerido
tambin la realizacin de investigacin de alternativas gerenciales de carcter y autolimitacin funcional. Por ltimo, la urgencia estratgica de administrar la miseria han precisado de estudios sobre la mxima resistencia gobernable y sobre las culturas locales para la produccin de instrumentos de
comunicacin y persuasin [Breilh 1998].
El modelo neoliberal ha generado sus propias contradicciones y constreimientos, lo cual desde el punto de vista socio-poltico le lleva a una profunda crisis de gobernabilidad que es el momento en que resurge la retrica de
la "nueva salud pblica". Aqu nuevamente nos encontramos con la urgencia
por remozar los viejos esquemas de "salud para todos" e insumirles vitalidad
en momentos de extrema crisis de legitimidad.
En el marco de esa forma de pensar slo puede generarse una epidemiologa sin memoria y sin sueos. Una "disciplina" cortada a la medida de las
necesidades del poder, mas no de la gente y de un proyecto humano popular.
Si queremos deconstruir esa epidemiologa del poder, tenemos que estudiar
con espritu crtico los modelos epidemiolgicos y los paradigmas que los sostienen, para establecer un balance dialctico de sus errores y aportes, y par;i
adoptar concientemente un modelo que ayuda a ventilar el campo, renovar
los conceptos y mirar el objeto salud en todo su complejo dinamismo.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

143

Modelos de Conocimiento-Accin de la Epidemiologa


Partiendo de una clasificacin heterodoxa que combina lo cognitivo y lo
praxiolgico, se pueden destacar los tres grandes modelos de conocimientoaccin que hemos bosquejado antes sobre la salud colectiva y la Epidemiologa, y que estn inmersos en paradigmas distintos: a) Modelo ObjetivistaEmprico y Funcionalista; b) Modelo Subjetivo-Culturalista de Accin Localizada; c) Modelo Praxiolgico Participativo. A manera de un brevsimo antecedente cabe recordar la distincin categorial que explicamos antes. Mientras la categora paradigma, de mayor amplitud semntica, se refiere a los
valores y creencias que hacen parte de la constelacin de compromisos de
grupo de una comunidad cientfica y de los modelos y ejemplos compartidos
dentro de la misma; es decir mientras dicha categora alude a la matriz disciplinaria general, formada por las generalizaciones simblicas, las creencias, los modelos, los valores, los compromisos comunes, utilizados por cualquier disciplina [Kuhn 1969]; en cambio la categora modelo, ms especfica,
se enfoca en referencia a las "imgenes simblicas de lo real" que se emplean
en un determinado problema cientfico; una representacin conceptual o
idealizacin esquemtica de una cosa o situacin real [Bunge 1981].
La salud pblica convencional y la epidemiologa funcionalista han trabajado fundamentalmente sobre la base de dos paradigmas surgidos de la desconeFigura N 7

PARADIGMAS ADIALECTICOS

144

JAIME BREILii

xin de objeto y sujeto: el paradigma positivista, para el cual la realidad existe


como "objetos puros", que se reflejan en el sujeto; y el racionalismo, para el cual
es el "sujeto puro", el que construye los objetos de esa realidad (Figura N 7).
El positivismo (conocimiento como reflejo) es la concepcin que hegemoniza el pensamiento cientfico Occidental en la salud. El Modelo ObjetivistaEmprico, tpicamente funcionalista, enlaza una interpretacin emprica de
la realidad como elemento objetivo que existe puro, "en s mismo" e independiente del sujeto; con una teora del conocimiento como reflejo correspondiente, de dicho objeto en el sujeto relacin que Markovic [1972] describe como
realismo acrtico. Para este enfoque, la praxis es externa y posterior a esa
percepcin refleja.
Esta visin reduce la observacin de la realidad al estudio de los patrones de
eventos empricos y, de estos, slo reconoce como cientficamente vlidos aquellos
que muestran una asociacin constante, experimentalmente demostrable, o los
que se que se pueden constatar por procedimientos equivalentes o prximos a los
experimentos ("proxys"). No distingue entre leyes determinantes de eventos y los
patrones de eventos; no distingue entre estructuras generativas y eventos generados; y no distingue entre sistemas cerrados y sistemas abiertos [Bhaskar 1986]. En
1 a Epidemiologa, por ej emplo, el"realismo emprico" sostiene como esencial para el
conocimiento, la secuencia entre la descripcin experimental, su sistematizacin y
la aplicacin de leyes, donde las regularidades empricamente observables y los
xitos instrumentales seran la condicin necesaria y suficiente para el conocimiento de esas
leyes, y donde las
Figura N 8
leyes de causalidad son simplemente conjun(Breilh, 1979)
ciones constantes. Es decir, es
el causalismo el
fundamento
tanto del modelo
Enfermedad
"clsico" de la
red multicausal
de MacMahon
[1975], inscrito
en las viejas concepciones asociativas de Hume y
en los enunciados de conjuncin constante de;

Crtica de la Red de Macmahon (I)

EPIDEMIOLOGA CRTICA

145

causas "c" con efectos "e"; o del "neocausalismo", ms sofisticado y atenuado, de las
constelaciones de componentes complejos causales y de las sistemas de causas suficientes y necesarias de Rothman-Geenland [Rothman-Geenland 19981, que reconoce un margen de incertidumbre en las inferencias causales, pero lo res uelve mediante un enfoque falsacionista basado en los criterios de Hill, que permitiran
transformarlos en pruebas deductivas de hiptesis. As el modelo termina establecindose alrededor de una articulacin y secuencia entre una ontologa atomista,
una lgica de fragmentacin en factores causales empricos, y las construcciones
funcionales tipo "x JE y" (figura N8).
De esa manera el modelo reduccionista y causal, comprime los tres dominios de la realidad, realidad general, realidad actual y la realidad emprica, a una parte de esta ltima [Bhaskar 1986]. En el caso de la enfermedad,
o de la salud si se quiere, para los modelos basados en el realismo emprico,
no hay diferencia entre la enfermedad real, la enfermedad actual y la enfermedad emprica, pues los procesos se explican slo en el plano de los fenmenos empricamente observables y sus conjunciones constantes. Pero la enfermedad emprica con sus patrones de eventos constantemente asociados, es
apenas una fraccin de la enfermedad actual, de la cual forman parte tambin los mecanismos no-empricos generativos, las determinaciones y formas
de movimiento no conjuntivas. Retomando la clsica asociacin entre el hbito de fumar (fenmeno causal) y el Cncer pulmonar (efecto), por ejemplo,
esa conjuncin es la realidad emprica experimentalmente demostrable, pero no es toda la realidad actual, pues existen determinaciones claves no-asociativas de la gnesis de las neoplasias pulmonares, y aun de la propia relacin entre el fumar y el Cncer, inscritas en la vida del grupo (campo sociolgico), o en la dimensin familiar (campo antropolgico), en las relaciones de
poder clasistas, de gnero y tnicas (campo de la teora poltica), e inscritas tambin en las relaciones ecolgicas.
Para esta corriente, en definitiva, el conocimiento de la salud es esencialmente un movimiento reflejo del objeto en el sujeto; siendo dicha realidad
fragmentada, y cuyos elementos constitutivos se conectan por relaciones simples y lineales en el plano emprico; cada proceso existe separadamente y se
conecta externamente a los dems por relaciones funcionales que se describen
mediante una lgica matemtica que trabaja con funciones descriptivas formales, en cuya estimacin cuantitativa radica supuestamente la clave del conocimiento y en cuya relacin radica as mismo la clave de la accin funcionalista de correccin de factores aislados. Lo colectivo para este abordaje se establece en la agregacin de series de observaciones individuales sobre hechos
que son registrados como datos de los cuales se desprenden, inductivamente,
inferencias y leyes asociativas. La validez de todo este proceso se circunscribe
a la confiabilidad de los registros y a la validez de las inferencias.
El Modelo Subjetivo-Culhiralista de accin localizada, surge en oposicin

146

JAIME BREILii

al empirismo y se pone en boga como producto del cuestionamiento de las bases positivistas de la investigacin convencional. La refutacin al principio
de induccin y a la validez directa de la experiencia perceptiva, llevan a la
idea de la prioridad de la teora. Se sustenta en la idea de que lavrealidad se
construye subjetivamente y que el marco subjetivo existe "a priori" para acercarse activamente a una realidad que se formula de esa forma. Nuevamente
aqu la praxis queda relegada como algo externo y se incluye como algo posterior al acto de construccin del objeto.
Esta forma de deductivismo se sustenta en la idea de que habra una base metafsica del conocimiento que sera la razn innata o la intuicin creadora. Al incluir desde esta postura epistemolgica el sujeto activo en el conocimiento, se ofreci indudablemente una apertura hacia un papel dinmico
de lo cultural y lo psico-cognitivo individual, pero de esa manera, se instal
tambin una va de interpretacin culturalista y microsocial, que cerr el espectro del problema del conocimiento hacia sus dimensiones intuitivas y el
dominio cotidiano de la cultura. Muy ligadas a la influencia del llamado "culturalismo antropolgico" [Garca Canclini 1993] que reducen el objeto cultura a lo tradicional y pretenden aislar supuestas propiedades inmanentes de
las "comunidades tradicionales, disimulan las distancias entre culturas desiguales con la doctrina del relativismo cultural que termina institucionalizando y justificando la marginalidad. Segn Garca Canclini el problema metodolgico ms serio de ese tipo de abordajes es que se utilizan slo los relatos
de los autores, duplicndolos "fielmente", en definitiva un empirismo ingenuo
de nuevo signo cualitativo que desconoce la divergencia entre lo que pensamos y nuestras prcticas, entre la autodefinicin de los grupos populares y lo
que podemos saber sobre su vida a partir de leyes sociales de la totalidad.
La corriente retoma fuerza ahora en las formas de un constructivismo,
pues algunos tericos posmodernos inscritos en la corriente del neoconservadurismo o influidos por sta, cuestionan los que han dado en denominarse los
"mtodos unlversalizantes" y explicitan su incredulidad respecto a los metarrelatos, instaurando una lgica de deconstruccin [Lyotard 1986] en medio
de la cual se han multiplicado los esfuerzos por romper las visiones totales y
adentrarse en los dominios de lo micro, de lo local, de la vida cotidiana e individual. Este movimiento ligado en su fundamento filosfico al posestructralismo francs, ha influido poderosamente las ideas contemporneas, incluidas las del campo de la salud pblica, ha sido calificado como "...uno de los
movimientos intelectuales ms virulentos y peligrosos de nuestra poca"
[Habermas 1981] por estar impregnado de una fuerte tendencia a la subjetividad egocntrica, de una visin que cierra el campo en lo micro y en las expresiones locales de lo cultural, a nombre de esa ruptura con la totalidad y
las nociones globalizantes y del rescate de los anti-principios de la diferencia
y la multiplicidad, en la teora, la poltica y la vida cotidiana [Breilh 19991

EPIDEMIOLOGA CRTICA

147

Equivale a un tipo de pluriculturalismo conservador que es parte de una poltica de asimilacin que hace abstraccin de la inequidad que se da entre las
culturas y de su poder diferencial para ejercer significados y condicionar la
subjetividad. Esa comprensin del culturalismo critica la tirana de la totalidad y la sustituye por una dictadura de lo local, de la parte, del fragmento
[Best 1989]. Como lo haba hecho notar Gramsci [1961] en otro tiempo, ese
tipo de abordajes termina convertido en un "aglomerado indigesto de fragmentos de diferentes concepciones del mundo", un tipo de humanismo posmoderno que atomiza la realidad sin idea alguna de los procesos unificadores ms generales.
En la era del Estado neoliberal han proliferado esos planteamientos que
se han convertido en el basamento terico de muchas de las llamadas modernizaciones neoliberales de los programas y sistemas de salud y de las versiones ms conservadoras de la descentralizacin del Estado, donde en ausencia de un principio unificador y de un concepto de totalidad, se acenta el
nfasis en lo local, en la discontinuidad y aun ms en el rol determinante de
lo individual, todo lo cual termina implicando un fortalecimiento de la dominacin poltica [Collins & Green 1994].
Cabe en los aos venideros realizar un gran esfuerzo epistemolgico y metodolgico que analice la vasta produccin de lo que se ha llamado la antropologa mdica, y especialmente de la que se aplic en Amrica Latina, para recuperar los contenidos y aportes significativos que desde lo "micro social" y lo
cultural se han logrado en la construccin de la epidemiologa crtica y para
establecer cuales han sido las distorsiones culturalistas que se han filtrado en
ese tipo de estudios. Es esa una tarea compleja y extensa que deber abarcar
lo que para Menndez [1999b] es una produccin de la antropologa mdica en
dos etapas: la de los aos 30 a los 60, fuertemente ligada a la etnomedicina e
influida por el culturalismo integrativo de Redfield y Foster y el funcionalismo culturalista (subdividida a su vez en un primer momento en que se enfoca en comunidades rurales la explotacin, la marginacin indgena, su relacin con problemas como la desnutricin y el alcoholismo, las relaciones mdico paciente, y las enfermedades tradicionales, y un segundo momento desde
los aos 50, en que se si bien se marca la desigualdad, comienzan a primar temticas ms bien acadmicas); y una segunda etapa de los aos 70 y 80, en
que surge la antropologa mdica propiamente dicha que rebasa lo etnomdico y la integracin cultural para abrirse a lo histrico estructural. Para Larrea
[1999] es importante reconocer las etapas de influencia terica y poltica que
impactaron los enfoques de la antropologa mdica, desde las posiciones de la
etnomedicina clsica con los trabajos de Benjamn Paul, Erwin Ackerknecht y
Evans Prichard, pasando por la antropologa alicada en los territorios del
mundo colonial y dependiente como los de Margaret Mead, Malinovsky y
George Foster, luego la antropologa mdica de Kleinman y Good, para desen-

JAIME BREILii

148

traar los contenidos culturalistas que privilegian una hermenutica centrada en lo individual y en el relativismo cultural.

El Realismo Dialctico Como Fundamento de Una


Epidemiologa Emancipadora
El Modelo Praxiolgico por naturaleza incorpora la praxis como esencia
de la conexin sujeto-objeto y conlleva la necesidad de ser participativo. Implica el realismo dialctico como base de ideas epidemiolgicas emancipadoras. Coloca la relacin dinmica objeto-sujeto como eje del conocimiento e inserta la praxis como sustento y condicin de dicha relacin y no como un elemento "externo". El reflejo inductivo de la percepcin, puro y directo, no existe, como tampoco las operaciones deductivas "a priori", pues ese objeto puro,
"en s", y la subjetividad "a priori" son apenas abstracciones pobres, ya que el
sujeto slo puede serlo en relacin con lo que conoce, lleva siempre el sello del
objeto, y las caractersticas del objeto contienen siempre elementos subjetivos, pues las experiencias perceptivas no estn nica y directamente determinadas por las imgenes y estmulos de la naturaleza, sino que dependen
de la cultura, de las estructuras simblicas por cuya intermediacin "leemos"
la realidad". Es decir, aunque los objetos de la naturaleza existieron antes del
surgimiento de la humanidad, slo son objetos de conocimiento en cuanto estn en relacin con nosotros [Markovic 1972] por intermedio de nuestras estructuras simblicas.

Figura N 9
PARADIGMA PRAXIOLOGICO
O B J E T O / C O N C E P T O / C A M P O de SALUD
PRAXIS
(EL
ACTUAR)
O B JETOS C = l
(EL SER)

MEDIACIONE
LENGUAJE
FORMAS
CULTURALES
IDEOLOGIA
METODO

SUJETOS
(EL
PENSAR)

EPIDEMIOLOGA CRTICA

149

El modelo praxiolgico establece, por consiguiente, una ruptura epistemolgica importante y necesaria para el pensamiento y la prctica en la salud
colectiva. Es as, por que desde una ptica praxiolgica, que busca conocer
una realidad para transformarla integralmente, no se pueden enfocar slo
los patrones de eventos y sus asociaciones constantes, dejando a un lado los
procesos generativos que determinan dichos fenmenos, pues de esa forma se
pierde la capacidad de explicar el carcter, favorable o negativo para la salud, de los fenmenos de la naturaleza y de sus condiciones sociales, y adems, se tiene que recurrir a la solucin absoluta de que tal caracterstica protectora o destructiva sera un "en s" de los fenmenos. La obvia consecuencia de ese tipo de interpretacin empirista es la creencia de que el mundo est formado por fenmenos ecolgicos que seran "en s mismos" destructivos
o favorables para la vida y de que los procesos sociales existen "en s mismos"
como variables "positivas" o "negativas" para la salud. La geografa del mundo, su esfera ecolgica, el llamado medio ambiente, se asumira de ese modo
como un gran recipiente pasivo y externo de la vida, un espacio plano reducido a fenmenos que se tocan slo externamente y forman patrones de asociacin entre cada uno de esos factores, positivos o negativos y la ocurrencia
de enfermedades, por ejemplo.
El punto anterior es clave para un nuevo paradigma de la salud pblica
pues parte de que la naturaleza no es un dominio separado y diferente de la
sociedad y sus problemas. La sociedad no es ms que el producto ms acabado de la naturaleza. La actividad de la sociedad humana modela su propia
geo-ecologa y esta a su vez revierte su efecto sobre las condiciones del ser humano. As, la geografa con sus condiciones ecolgicas no son, frente a la salud, un simple reservorio esttico de climas, de contaminantes, de parsitos,
de vectores de la trasmisin infecciosa, etc., sino un espacio histricamente
estructurado donde tambin se expresan las consecuencias benficas y destructivas de la organizacin social, donde los procesos del entorno natural llegan a ser mediadores necesarios y donde se transforman las condiciones de
reproduccin social dominantes en bienes o soportes naturales que favorecen
la salud, o en fuerzas destructivas que promueven la enfermedad.
Es decir, el movimiento de las contradicciones sociales y de los problemas
derivados de la concentracin de poder y generadores de inequidad, se recrean
y se expresan en las cambiantes condiciones ecolgicas que, a su vez, tambin
inciden sobre la vida social [Breilh y col. 1991], El caso del deterioro de los circuitos epidemiolgicos en zonas del Brasil y la acumulacin epidmica en los
espacios sociales relegados como secundarios, en los que se impone el hacinamiento, la precariedad laboral, y sistemas desesperados de supervivencia y migracin, donde se disparan las tasas de contacto y reproduccin de parsitos;
microrganismos a los que la miseria favorece para su potencial bitico, ilustra
esa estrecha relacin entre lo social y lo ecolgico [Sabroza et al 1992].

JAIME BREILii

150

Pero adems, la salud pblica tiene que saldar cuentas con el subjetivismo cultural, pues tampoco se pueden enfocar slo las construcciones subjetivas surgidas en los dominios particulares o individuales de la realidad del
ser humano, sin relacionarlas con el movimiento generativo o "gentico" del
conjunto dinmico y concatenado de los procesos econmicos, polticos e ideolgicos ms amplios.
La visin integral rompe, por tanto, el molde empirista formado por una
ontologa atomista, una metodologa asociativa factorial y una prctica funcional circunscrita a la correccin puntual de factores; rompe igualmente con
el molde formalista dado por una ontologa discursivista y simblica, una metodologa de recorte descontextualizado de construcciones subjetivas y de relatos diversos inconexos y sin un discurso de conexin con el discurso del
"otro", sin puntos de unidad ni explicacin de las relaciones y conflictos entre grupos situados en puntos distintos de la estructura de poder e inequidad, y finalmente, una prctica fragmentaria circunscrita a las concepciones
culturales y a los lmites de los intereses de cada grupo. En la medida de lo
dicho, el modelo praxiolgico permite construir esa anhelada epidemiologa
con memoria y con sueos. Memoria posible gracias a la incorporacin de los
procesos generativos, y sueo posible por el reconocimiento de la contradiccin como va de emancipacin.

Figura N 10

CONTRASTE dle PARADIGMAS


PARADIGMA

POSITIVISTA

ONTOLOGIA

METODOLOGIA

PRACTICA

FUNCIONAL
(Correccin de
factores)

ATOMISTA

ASOCIATIVA

(Factores "en s")

FACTORIAL

DISCURSIVISTA
Y SIMBOLICA

CONSTRUCCIONES
SUBJETIVAS y
RELATOS
INCONEXOS
(E. Cuati)

(E. Cuanti)
FORMALISTA

PRAXIOLOGICO

PRACTICA
FRAGMENTARIA
Circunscrita a
concepciones
culturales e intereses
locales

REALISMO

METODO

EMANCIPADORA

DIALECTICO

ASCENSIONAL

(Transformacin de

(Genticos y

(Movimiento lgica

procesos generativos)

fenmenos;

cuali y cuanti)

realidad compleja
y jerarquizada)

EPIDEMIOLOGA CRTICA

151

A nuestro modo de entender, el paradigma praxiolgico asume una ontologa que podra calificarse como realismo dialctico, que concibe una realidad constituida tanto por los procesos derivados como por los procesos genticos, una realidad que tiene una historia, que rebasa lo emprico observable
e incorpora la realidad actual ms amplia y los procesos generativos pretritos; una realidad compleja y jerarquizada, donde el movimiento de determinacin o produccin (orden gentico) de todos los procesos y de la salud particularmente, va de lo singular y particular (micro), hacia lo general (macro),
pero cuya reproduccin (orden estructural) implica la accin de lo macro hacia lo micro; donde lo social y lo biolgico son como lo diverso en medio de la
unidad de la naturaleza; una realidad en la que los fenmenos no son slo
causados sino que son determinados tambin por otra formas de regulacin
del devenir de la naturaleza, como el automovimiento por oposicin, las relaciones funcionales, los eventos probabilsticos y caticos, cuyo margen de accin est dado por las determinaciones ms amplias que los atraviesan como
son las relaciones de poder y las respectivas construcciones culturales, de tal
manera que no existen actos absolutamente determinados, ni actos absolutamente contingentes, sino espacios y momentos de contingencia en el seno de
una realidad determinada, todo lo cual quiere decir que la determinacin no
es absoluta por parte de ninguna ley de la naturaleza y la sociedad, sino que
establece los modos de devenir en cuyo seno ocurren contingencias; en ese
movimiento a las poblaciones humanas no slo se les expone sino que se les
imponen procesos destructivos ligados a las formas de inequidad en la vida
social, y a la vez procesos perfeccionadores y protectores ligados a las formas
solidarias y equitativas de organizacin de la vida social; una realidad donde hay campo para que opere la identidad cultural propia de los grupos en la
determinacin de sus modos de vida, pero donde tambin hay un movimiento multicultural del conjunto y elementos ideolgicos que atraviesan a toda
la sociedad; finalmente una realidad en que ningn orden de accin es prescindible o de menor importancia, pues se considera que, as como los grandes
procesos de la estructura productiva y del mundo poltico y cultural inciden
en la determinacin de la historia de los grupos y de las personas, as tambin las acciones de la vida cotidiana son histricas porque son la mediacin
entre la reproduccin inmediata de la existencia y las formas ms altas de lo
colectivo [Heller 1987].
Para trabajar con esa visin de la Salud Pblica se requiere metodolgicamente de un metarrelato crtico que no se pretenda como una narrativa
maestra o discurso matriz, y que no impida la vigencia de las distintas visiones culturales, sino que opere como un metadiscurso que permita comprender los procesos de la salud colectiva como totales, que ofrezca a los estudios
sobre lo simblico una teora social y poltica, y que pueda operar como un
instrumento de coordinacin do una lucha emancipadora en la cual cobren

152

JAIME BREILii

vida los discursos de los "otros" y sus articulaciones, pero no se difumine su


pertenencia social [McLaren 1997; Garca Canclini 1993],
Cierta crtica al monismo lgico que se impuso en la vertiente acadmica
muy ligada al enfoque empirista y al predominio de un paradigma cuantitativista, pretende sustituirlo ahora por un paradigma culturalista, pero nada
ganaramos si pasamos del fetichismo de los nmeros y los malos usos de las
estadsticas, al fetichismo de los discursos y de los malos usos de las tcnicas
"cualitativas.

El Debate Cualitativo-Cuantitativo
Dediqu un captulo de mi libro "Nuevos Conceptos y Tcnicas de Investigacin" (1994/97) al problema de la relacin entre las llamadas "tcnicas cualitativas" y "tcnicas cuantitativas" en la investigacin. Expuse all la necesidad de diferenciar mtodo y tcnica, puesto que las escuelas basadas en el empirismo no lo hacen, y argument adems que no se trata de procesos estrictamente "cualitativos" y "cuantitativos" sino que sera preferible reconocerlos
como procesos intensivos y extensivos; discusin sobre la que no vuelvo aqu.
En su magnfico resumen sobre el desarrollo histrico de los paradigmas
cientficos en su relacin con los llamados "mtodos" cualitativos y cuantitativos, Tashakkori y Teddlie [1998] comienzan distinguiendo cuatro paradigmas mayores: positivismo; pospositivismo (lo que nosotros llamaramos neopositivismo); pragmatismo; y constructivismo (que sera ms abarcativo reconocerlo como racionalismo).
Dichos autores sostienen que en las tres ltimas dcadas especialmente
ha estado presente la confrontacin entre los dos paradigmas mayores de la
ciencia: el positivismo/empirismo y el constructivismo/fenomenologa. Si bien
reconocemos la importancia de tratar sobre esa confrontacin, es necesario
aclarar que el valioso texto comentado, adolece de una seria omisin: no son
dos sino tres las confrontaciones mayores entre paradigmas, pues en los debates de las ciencias, tambin han jugado un papel clave las ideas del paradigma dialctico ascensional (realismo o materialismo dialctico).
Ahora bien, vale regresar a un punto que es importante para el debate sobre
el mtodo epidemiolgico. Los autores citados, luego de enunciar las diferencias
entre los paradigmas, marcan su posicin indicando que es factible y necesario
integrar los METODOS "cuali" y "cuanti". Este es un argumento que es necesario debatir. No es que ellos hayan sido los primeros en proponer dicha integra
cin, ni en enunciarla como un integracin de "mtodos", sino que, dado el carcter sinttico y pedaggico de su escrito, se presta para retomar el debate HO
bre la naturaleza de esa combinacin de lo cualitativo y cuantitativo.
En un cuadro que reproducimos a continuacin, Tashakkori y Teddlie re
sumen lo que para ellos es el proceso histrico de tal integracin:

EPIDEMIOLOGA CRTICA

153

Evolucin de los Abordajes Metodolgicos


PERODO
Perodo I
Era Purista o
Monometdica
Siglo XIX - 1950s

ORIENTACIONES
A. Orientacin
puramente cuantitativa

B. Orientacin
puramente cualitativa

Perodo II
Emergencia de los
Mtodos Mixtos
1960s - 1980s

A. Diseo de estatus
equivalente (a travs
de los dos paradigmas)

B.Diseos Dominante-No
dominante (a travs
de los dos paradigmas)

Perodo III
Emergencia de los
Modelos de Estudio
Mixtos
1990s

C. Diseos con uso


multinivel de abordajes
A. Aplicacin nica dentro
de la etapa del estudio (*)

B. Mltiples aplicaciones
dentro de la etapa
del estudio (**)

CARACTERSTICAS
1. Fuente nica de datos CUAN
2. Dentro de un solo paradigma/
Modelo de mltiples fuentes
a. Secuencial CUAN /CUAN
b. Paralelo CUAN + CUAN
1. Fuente nica de datos CUAL
2. Dentro de un solo paradigma/
Modelo de mltiples fuentes
a. Secuencial CUAL /CUAL
b. Paralelo CUAL + CUAL
1. Secuencial
a. CUAL / CUAN
b. CUAN / CUAL
2. Paralelo / Simultneo
a. CUAL + CUAN
b. CUAN + CUAL
1. Secuencial
a. CUAL / cuan
b. CUAN / cual
2. Paralelo / Simultneo
a. CUAL + cuan
b. CUAN + cual

1. Tipo de indagacin-CUAL y/o CUAN


2. Recoleccin de datos /
Operaciones-CUAL o CUAN
3. Anlisis/Inferencias-CUAL y/o CUAN
1. Tipo de indagacin-CUAL y/o CUAN
2. Recoleccin de datos /
Operaciones-CUAL y/o CUAN
3. Anlisis o inferenrias-CUAL y/o CUAN

Fuente: Tashakkori & Teddlie (1998)


Notas:
(*) Mezcla de tal forma que cada abordaje aparezca en por lo menos una etapa del diseo.
(**) Mezcla de tal forma que los dos abordajes aparezcan en por lo menos una etapa del estudio.

En efecto, toda la presentacin est orientada por la idea de que lo se integra o mezcla son los mtodos, argumento discutible por las siguientes razones.
Hay necesidad de distinguir las nociones de "compatibilidad de mtodos"
e "integracin de teoras" utilizadas por el pragmatismo, y suscritas por di-

154

JAIME BREILii

chos autores, de la nocin de "triangulacin de tcnicas" que podra concebirse desde el enfoque dialctico ascensional o praxiolgico. Veamos este punto.
Lo que define una teora, con su mtodo, y su forma de usar las tcnicas,
es su visin de lo ontolgico (modo de interpretar la naturalez de la realidad), lo epistemolgico (forma de concebir la relacin entre el sujeto cognoscente y el objeto de conocimiento), y lo axiolgico (forma de entender el papel
de los valores en el conocimiento). De acuerdo a esos elementos que caracterizan a cada teora, es que se derivan los modos de generalizacin que emplea dicha teora, y su manera de interpretar los nexos o formas de conexin
de la realidad. Si es as, entonces es un contrasentido hablar de integrar teoras, pues cmo va a ser posible y razonable integrar modos de ver la realidad dispares, o maneras opuestas de comprender la relacin bsica del conocimiento sujeto-objeto, etc. Al pensar y producir conocimiento estamos
aplicando, spaselo o no, un marco interpretativo.
En otras palabras, al proponer que integremos teoras, estamos implicando que integremos paradigmas, pues una teora no es ms que una expresin
de un paradigma. Incluso dentro de una teora pueden formularse modelos;
pero de todas maneras sera inconsistente un investigador que genere modelos dispares sobre un mismo problema. Por ese camino se llegara al absurdo
de sostener como factible, el integrar una teora positivista sobre la salud con
una teora constructivista, o una teora surgida desde el realismo dialctico;
procedimiento justificable slo desde la ptica del pragmatismo, al que slo
interesan los aportes "tiles" para el conocimiento del mismo problema, para
provocar cambios apenas formales en la realidad, sin la preocupacin de conocerla, ni transformarla en su esencia. Esta opcin que sugiere el pragmatismo de integrar teoras, es inconsistente, tanto desde el punto de vista lgico, cuanto desde la perspectiva de lograr una visin emancipadora del conocimiento, que busca conocer para transformar a fondo.
La otra opcin sera trabajar desde la perspectiva terica del investigador,
es decir desde su propio paradigma interpretativo, y emplearlo para integrar
los ncleos explicativos o resultados ms interesantes que ofrezcan las otras
teoras; pero claro, tenemos que aceptar que para que la teora perviva, cuando absorbemos un elemento "extrao", ste tiene que ser automticamente
reformulado en el nuevo contexto terico, incorporacin que no se trata de
una simple yuxtaposicin mecnica. Es decir en este caso, no se dara una absorcin ingenua sino un replanteamiento activo que reunificara los componentes integrados bajo la racionalidad de la teora que usamos al comenzar.
Podra tambin suceder que dicha incorporacin de los nuevos elementos implique un impacto tan profundo de la teora que absorbe, que sta termine
transformndose en una nueva teora, pero en ese caso tampoco se da un
"mix" sino la aparicin de una teora nueva.
Entonces siguiendo con nuestra lnea de razonamiento y la idea de inte-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

155

grar, tendramos que preguntarnos: qu es lo que ocurre al darse dicha absorcin desde cualquier teora hacia las dems, por ejemplo, desde el positivismo o desde el constructivismo, o desde el realismo dialctico? Miremos las
posibilidades.
Desde el positivismo, teora para la cual slo existe el plano de la realidad
emprica, lo que se puede integrar es fenmenos, hechos observables y con
ellos una vez juntados podra integrarse una nueva teora. Ese procedimiento no es una integracin de teoras sino de hechos, y se mantendra el mismo
esquema terico positivista luego de la absorcin. Por otro lado, si trabajamos
la integracin desde el constructivismo/fenomenologa, estos por definicin
consideran que por reduccin los objetos se convierten en fenmenos que han
perdido el "ser en s", o formaciones lgicas (pues los objetos slo existiran
por operaciones de la conciencia pura), atemporales, que permiten intuir las
esencias a partir de una comunidad de "egos"; para el caso que estamos contemplando, la sntesis con la otra teora que slo sera una formacin lgica ms de otro ego terminara constituyendo una verdad objetiva o formacin lgica igualmente ideal, y seguiramos con la misma teora. Si por ltimo lo hacemos desde el realismo dialctico, que no acepta que la teora construya la realidad, ni que el objeto lo haga mientras nosotros simplemente lo
reflejamos en nuestra conciencia, sino que ms bien plantea que desde el
punto de vista del conocimiento humano el sujeto y el objeto slo existen en
tanto y a medida del otro, mediados por la praxis, vuelve a acontecer lo mismo, pues la teora que, en este caso reconoce el movimiento de los procesos
generativos y empricos, recuperara hallazgos de otras teoras pero los reformulara bajo su propio manto interpretativo. Finalmente, aun el propio pragmatismo (o instrumentalismo), al juntar elementos o ncleos "tiles"de distintos cuerpos tericos, no puede mantener con vida varias teoras en el seno
de una investigacin, sino su propio esquema terico, para el cual las elaboraciones tericas no son juzgadas en trminos de verdad o falsedad, sino las
que operan como ficciones tiles, que se miden por instrumentos eficientes.
Entonces parece ser que no es factible integrar teoras y lo que realmente integramos es tcnicas; procedimiento al que es preferible llamarlo triangulacin.
La confusin que surge en los textos como el que hemos comentado y otros
ampliamente consultados en los centros donde hay una hegemona del positivismo, constructivismo y el pragmatismo es que esas escuelas no distinguen
mtodo de tcnica, y eso ocurre porque no distinguen sino un solo plano de la
realidad: el plano emprico de los fenmenos observables y constatables.
Es verdad que la realidad y sus procesos tienen un plano emprico, y que
ste es el que ms directamente aparece para nuestra percepcin, pero tienen tambin un plano generativo, en el que se da la gnesis y reproduccin
de los procesos. Este plano es ms que los nexos puramente causales que los
fenmenos ostentan, e incluye todo su determinacin: forma tpica de ocurrir

JAIME BREILii

156

los eventos, los cuales tienden a ser regulares o estables mientras dura una
misma condicin histrica (general y modo de vida); las tcnicas, en cambio,
trabajan con los fenmenos del plano emprico. El mtodo tiene que dar cuenta tanto del plano generativo, como del plano emprico y de su relacin; y por
tanto refleja la concepcin terica que tenemos de dichos planos y relacin.
PLANO GENERATIVO

MTODO

PLANO EMPRICO
TCNICA

PLANO EMPRICO

Todo ese esfuerzo de integracin de lo "cualitativo" y de lo "cuantitativo"


del que ahora se habla, se justifica como una forma de romper las rigideces
y simplificaciones del positivismo, y su tendencia a establecer generalizaciones libres de contexto y despojadas de relaciones histricas; en otras palabras, la justificacin es que, para aprehender la complejidad y la diversidad
es necesario integrar esos recursos. Pero como ya hemos visto esa integracin
no es de teoras, sino de tcnicas.
Ahora bien, en el plano generativo no ocurre un solo tipo de proceso sino
varios que corresponden a formas de movimiento diversas, pero que mantienen conexiones o relaciones, y adems ostentan una jerarqua entre ellas. Por
eso nuestra comprensin tiene que dar cuenta de ese hecho; lo cual significa
que requerimos una teora que lo interprete y nos ayude a entender, tanto las
diversidades como los vnculos y relaciones.
En el cuadro se exponen los tipos de proceso que entran en juego en la determinacin del movimiento:
MOVIMIENTO

Reproduccin
DOMINIO

REPRODUCCIN DE LA REALIDAD (JERARQUA)


>>>>>>>>>
<<<<<<<<<<<<

Gnesis

G N E S I S DE LO NUEVO

Dialctico Causal Retro ali- Estocs- Irregular


mentacin

tico

General
Particular
Singular

La lgica interpretativa requerida para captar ese movimiento de gnoMM


y reproduccin es la lgica dialctica, que no es ni exclusivamente deductivu.
ni exclusivamente inductiva; y a su vez la aplicacin de ese tipo de lgica i o
quiere de un mtodo que es el mtodo ascensional. Cuestin distinta en, oil

EPIDEMIOLOGA CRTICA

157

cambio, que para observar todos esos tipos de movimiento requerimos varias
tcnicas, las cuales integramos o triangulamos para potenciar nuestra capacidad de observacin.
Dentro del campo cientfico, no integramos teoras por consiguiente, sino
que usamos una teora que nos gua para interpretar el movimiento objetivo
de la realidad y para triangular tcnicas que respaldan el mtodo.
En una investigacin lo que triangulamos son tcnicas, y lo hacemos con
aquellas que empleamos en distintos momentos de acuerdo con su poder explicativo y el problema. En el caso de salud, usamos tcnicas intensivas (mal
llamadas "cualitativas") para aquellos procesos en que debemos profundizar
en la complejidad de lo singular. Mientras que usamos tcnicas extensivas
(mal llamadas "cuantitativas") para profundizar en la complejidad y regularidad de lo fenmenos agregados.
La que es otra discusin, aunque pertinente al punto que aqu se discute,
es la integracin de saberes como desafo de la construccin intercultural del
conocimiento, punto que tambin est discutido en otra parte. Pero, no est
por dems indicar aqu, que los saberes que se pueden integrar son aquellos
que son compatibles en su comprensin de los rdenes y movimiento de la realidad. Nosotros lo hemos expresado de una manera general, y desde la perspectiva del enfoque praxiolgico: lo que podemos es integrar los ncleos de saberes que compartan una visin holstica de la realidad, que consideren el
cambio permanente de la realidad, y que se articulen a una visin emancipadora, aunque partan de estructuras lgicas y sistemas semiticos diferentes,
pues no tendra sentido pretender articular saberes que se opongan diametralmente en aquellos rasgos definitorios de la vocacin ltima del saber.

La Descripcin Epidemiolgica No es Exclusivamente Atributiva


(Crtica) ni Slo Formal (Funcional)
En concordancia con ese marco praxiolgico se comprende que la lgica de
la descripcin de la salud colectiva no puede ser exclusivamente matemtico
formal, es decir cuantitativa, ni exclusivamente atributiva y textual. Se requieren operaciones lgicas atributivas y funciones descriptivas formales para describir la realidad de salud, es decir, necesitamos buenas matemticas
pero tambin buenos procedimientos de observacin intensiva y anlisis cualitativo para mirar la realidad, no slo como fruto de la necesidad de mayor
rigor acadmico, sino para poder articular el discurso de la ciencia, de lo acadmico con los discursos que pertenecen a otras formas de saber que tienen
mucho que hacer en la lucha por la salud. En resumidas cuentas, se requiere de un mtodo analgico dialctico que no desprende sus reglas ni de la observacin pura ni de ninguna facultad terica sino de la praxis, pues es en
la produccin humana donde la actividad se transforma en los modelos con

JAIME BREILii

158

que los seres humanos se apropian del mundo y desprenden las reglas necesarias para arrancar y desarrollar el proceso de conocimiento [Samaja 1993].
En el trabajo de produccin cientfica cuando describimos significa que establecemos recortes, segmentamos, enunciamos, y lo hacemos moldeando la
realidad, con la categoras para identificar, atribuir, y establecer relaciones,
constatando cambios.
Al describir en Epidemiologa pongo en marcha algunas premisas [Breilh
1997, 2000d]:
Una comprensin del modo de devenir (determinacin; procesos generativos y sus relaciones).
Una concepcin de la necesidad colectiva (necesidad y visin del desarrollo).
Una concepcin, articulada a las anteriores, de la prevencin colectiva
(que no es lo mismo que la prevencin clnica etiolgica individual y
ligada a los servicios asistenciales, sino que se ocupa pluridimensionalmente de anticiparse o contrarrestar todos los proceso destructivos
del perfil epidemiolgico).
Una visin de la promocin colectiva (que no es lo mismo que la promocin individual, ligada a los servicios asistenciales, sino que se ocupa de
fomentar los procesos protectores y favorecedores de todo el perfil epidemiolgico).
Una tica de la gestin que compromete un paradigma de gerencia social
(necesariamente de formas participativas de administracin popular).

Figura N11

CONCEPTOS
JUICIOS
RAZONAMIENTOS

TEXTOS

FUNCION DESCRIPTIVA
FORMAL:
C.CLASIFICATORIOS
(ESCALAS. NOMINALES
C. C O M P A R A T I V O S
(ESC. ORDINALES,
C. METRICOS
(ESC. COCIENTES, RA/.ONES y
ABSOLUTAS)

DATOS

En nuestra propuesta
enfatizamos metodolgicamente un concepto de
descripcin y anlisis que
rebasa el plano fenomnico y trabaja en el conocimiento de las propiedades "internas"de los fenmenos, las cuales no slo
se expresan por sistema
y relaciones formales, si
no por sistemas complejo
sintticos de razonamicn
tos que explican un modi
de devenir (movimientoi
con sus estructuras di
poder y sus versiones m

EPIDEMIOLOGA CRTICA

159

terpretativas y simblicas. Un modo de indagacin cientfica que combina dialcticamente la lgica atributiva con la lgica matemtica (ver figura N 11).
El replanteamiento dialctico de la descripcin rompe la rigidez formal y
da cabida a las posibilidades de la triangulacin de procedimientos intersubjetivos y aportes multiculturales en el proceso de conocimiento [Samaja 1997;
Breilh 1997],
Solamente apoyndonos en esta transformacin radical del objeto/concepto/campo de la salud podremos devolverle a la Epidemiologa su identidad y
su capacidad de soar. Identidad como ciencia con un horizonte emancipador,
de lucha por lo humano y contra el poder que nos oprime, y capacidad de volver a soar en un mundo distinto donde la bsqueda apunte hacia la conquista de salud en el trabajo, en la vida cotidiana, en la vida cultural, poltica y en nuestras relaciones con la naturaleza. Una utopa a la que jams nos
acercaremos por el camino de una ciencia funcionalista.

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Captulo V
Dos casos de hegemona por medio de la
epidemiologa

LO LARGO DE ESTAS PGINAS hemos venido insistiendo en la necesidad

de tomar conciencia de la instrumentalizacin de las disciplinas de la


salud colectiva por parte del sistema hegemnico de salud.
Dos casos de la historia de la epidemiologa, situados en los extremos de
comienzos y fines de siglo evidencian dicha instrumentalizacin, y pueden
mostrarnos los efectos que ciertos proyectos de monopolizacin econmica y
dominacin ideolgico poltica, tienen sobre la vieja epidemiologa, que ha
terminado as envuelta en "malos usos". Expondremos brevemente dichos casos en esta seccin de anlisis panormico de la historia de la prctica, pues
se trata de mostrar que en la misma direccin que se utiliz la epidemiologa
a principios de siglo en el clsico terreno de las enfermedades transmisibles,
para consolidar el imperio capitalista de entonces, as mismo se comienza
ahora en el terreno de las enfermedades genticas a implementar nuevos
usos de la mal denominada "epidemiologa molecular", no slo como instrumento de segregacin de trabajadores, sino como una forma de mistificacin
de la causalidad en el fetichismo del origen gentico.

La "Fiebre Dorada" de la Fundacin Rockefeller


A comienzos de siglo la epidemia de fiebre amarilla alcanz niveles alarmantes en Mxico. Fue cuando la Fundacin Rockefeller influy en la creacin de instituciones sociales y mdicas y en la conformacin de otras estructuras econmicas y sociales que favorecieron la consolidacin de los intereses
de Estados Unidos.
En una prolija y muy bien sustentada investigacin histrica cuyos elementos ms relevantes vamos a resumir aqu, Solrzano desentra el modo
como los intereses de la Petrolera "Standard Oil" y del gobierno norteamericano lograron abrirse paso y transformar su imagen negativa en el clima his-

162

JAIME BREILii

trico generado por la Revolucin Mexicana, mediante la penetracin y el


ablandamiento revestidos de inocente filantropa, de una campaa de investigacin y prevencin de la fiebre amarilla [Solrzano 1997].
En ese tiempo Estados Unidos, Alemania, Francia y Gran Bretaa mantenan una disputa por el territorio mexicano, sobre todo su naciente entonces
industria petrolera. Estados Unidos recurri a la intervencin militar y a la
desestabilizacin de la economa; Alemania estableci conexiones con la faccin revolucionaria de Venustiano Carranza y se afan en precipitar la confrontacin armada con Estados Unidos; Gran Bretaa apoy a grupos revolucionarios que prometan mantener intactos sus intereses econmicos; Francia
se opuso a la revolucin porque significaba el fin de oligarqua porfiriana que
haba apoyado las inversiones francesas. Entonces Estados Unidos estaba
perdiendo terreno, y utiliz la filantropa y la intervencin epidemiolgica para dirimir ese conflicto histrico con las otras potencias; por primera vez el papel de la filantropa tomaba un papel central en la poltica de Estados Unidos.
Existieron varios antecedentes sobre el papel de la filantropa en las disputas
territoriales entre pases capitalistas (ej. el papel de las fundaciones Koppel
de Alemania y Rockefeller en la creacin del Colegio Mdico Superior de Pekn, la Junta Mdica China y las campaas de salud pblica, pero el caso de
la campaa de fiebre amarilla en Mxico es tal vez el ms completo.
Bajo la fachada altruista, el mvil verdadero de la Fundacin Rockefeller en el
Mxico revolucionario de entonces era mltiple. Por un lado afianzar los intereses
capitalistas norteamericanos poderosamente cuestionados en esa poca. En segundo lugar, el respaldo financiero y tecnolgico al Estado mexicano hizo posible
el cumplimiento de ciertas acciones en el campo de la salud pblica y de esa manera hacer posible la participacin de la Fundacin en la construccin del Estado
revolucionario, con el que haba mantenido una relacin no tan amigable, y frente a cuya estructura de poder su apoyo "filantrpico" dado al gobierno mexicano,
ayud de manera indirecta a promover algunas facciones revolucionarias, a la vez
que elimin otras de la contienda por el Poder. Adems la Fundacin Rockefeller
transform el sistema de salud mexicano que tenda a una visin social, mientras
que la Fundacin quera impulsar un sistema individual semejante al norteamericano, para borrar las calenturas sociales de los mdicos, muchos de los cuales haban formado su espritu en la Revolucin. As mismo, contribuy a transformar
los sentimientos anti-estadounidenses del pueblo hacia actitudes receptivas de la
presencia econmica y cultural de los Estados Unidos en Mxico.
La esencia de la estrategia seguida y el impacto del trabajo de la fundacin en la conciencia de un pueblo, que haba mantenido una actitud crtica
y contrahegemnica, se expresa en las palabras de un doctor Russell, director de la Junta de Salubridad Internacional, en una carta al Presidente de la
Fundacin Rockefeller en 1925:
"He odo que ha ocurrido un verdadero cambio de sentimientos

EPIDEMIOLOGA CRTICA

163

en este pas (Mxico)...; que antes el sentimiento p0pUar era pro


alemn y pro ingls y ahora, aunque no se le puede llamar pro estadounidense, se inclina en esa direccin; casi todoslos automviles
y mercancas que circulan por la ciudad son de origen norteamericano, mientras que antes eran franceses, alemanes p ingleses"
La investigacin histrica puso al descubierto los verdaderos objetivos estratgicos de la filantropa epidemiolgica y al hacerlo desnud el papel que
se le impuso a los epidemilogos que colaboraron en esa campaa sin percatarse, obviamente, de todas las implicaciones de esa hbil movida del monopolio petrolero y del Estado norteamericano.

Hay una Epidemiologa Molecular o Gentica?


Las circunstancias histricas han cambiado ahora notablemente con respecto a ese perodo de la Revolucin Mexicana. El propi0 capitalismo ha experimentado un giro radicad, as como el espritu del pueblo Ahora hablamos
del capitalismo tardo y del nuevo milenio, con una poltj ca neoliberal agresiva y una expansin monoplica que se enseorea global m e n t e , imponiendo
un proceso de prdida de derechos.
Pero lo que ms alimenta el contraste entre las dos p o c a s e s e j vertiginoso desarrollo cientfico tecnolgico sobre el que se suste^a e j posindustrialismo de estos das, constituido sobre una nueva base tcjy ca de i a acumulacin de capital, que ha hecho posible la consolidacin de u n a poderosa rama
productiva de la ingeniera gentica con su gran capacid a( j e manipulacin
microfsica y biologa molecular.
El fascinante campo de la investigacin gentica sin ( j u a
constituido
uno de los pilares del avance cientfico en el campo de la salud pero a su vez
instituye tambin un poderoso campo de mistificacin y confusin interpretativa. Ya son muchos aos que se ha pretendido utilizar i o s hallazgos genticos para contrarrestar los avances de la interpretacin s o c ial de la causalidad de las enfermedades y convertir a ese formidable r e C u r s o e n u n refugio
para el determinismo biolgico. Pero como asevera acert^ c j a m e n ^ e e j genetista Penchaszadeh del Hospital Mount Sinai de Nueva Y q ^ " j a s enfermedades genticas son tan sociales como las de cualquier otro tipo" y hay que manejarlas con esa visin, basado en varios hechos muy significativos: a) no
existe una constitucin gentica ideal respecto a la que e; ia iq U ier desviacin
signifique anormalidad; b) la focalizacin excesiva en lo gentico para interpretar el origen de ciertas enfermedades es falaz porque s a c a a los genes de
su contexto y las normas de reaccin gentica operan en i- e i a c in con las condiciones de la vida y su entorno; c) el concepto de susceptibilidades genticas
puede prestarse para que industria que manejan sustan c a s peligrosas dis-

164

JAIME BREILii

criminen a trabajadores con esas susceptibilidades en lugar de corregir sus


procesos peligrosos; d) en investigaciones sobre el gen asociado a la fibrosis
qustica, se han encontrado ms de 400 versiones distintas del gen "normal",
y slo algunas de stas desencadenan la enfermedad, y una mism variante
se relaciona con distinta gravedad del problema, todo lo cual habla a favor de
una determinacin epidemiolgica integral que involucra los procesos de la
reproduccin social [Penchaszadeh 1995a].
El florecimiento de la biologa molecular ha penetrado en la intimidad de
los cromosomas, en la estructura molecular de los cidos nucleicos aprendiendo a manipular los procesos de replicacin de la informacin gentica
(DNA a DNA), usando cadenas moldes de DNA para la sntesis de una cinta
complementaria de cido nucleico, y para generar nuevas estructuras moleculares que se van construyendo a partir de segmentos iniciadores; el proceso de transcripcin (de DNA para RNA); el de traduccin (del RNA hacia las
cadenas polipeptdicas en la biosntesis de protenas); la transcripcin inversa (que remplaza el DNA por el RNA como base de informacin gentica para un nuevo DNA), logrando conducir el cambio de los cidos nucleicos y la
biosntesis, y con ello la posibilidad de realizar una ingeniera verdadera con
el material gentico [Menezes 1992],
No cabe duda que el avance de esta rama de la biologa constituye un instrumento formidable para la lucha por la vida. Ahora sabemos que son tres
los tipos fundamentales de defectos genticos: alteraciones cromosmicas (exceso o deficiencias de material cromosmico) que en promedio afectan alrededor del 0.5% de recin nacidos, no son hereditarias y se relacionan con las
malformaciones congnitas; las enfermedades genticas (alteracin en un gen
principal), se trasmiten hereditariamente, son alrededor de 5000 destacndose la hemofilia, talasemia, fibrosis qustica, corea de Huntington, distrofia
muscular, y ostentan una prevalencia de 1% en recin nacidos; y las predisposiciones genticas (predisposiciones genticas por la combinacin de varios
genes que operan con procesos de la vida social), entre ellas algunos defectos
congnitos como la fisura del labio y paladar, cardiopatas congnitas y enfermedades comunes como la diabetes, arterioesclerosis coronaria, diversas
neoplasias, y hasta enfermedades mentales como el alcoholismo y conductas
criminales, las cuales se encuentran en un 10 al 25% de la poblacin [Penchaszadeh 1995b],
De hecho, las cuantiosas inversiones que se han efectuado en la investigacin del genoma, de los procesos de biosntesis, de las relaciones entre las
alteraciones del material gentico y la predisposicin a ciertas enfermedades,
comienzan a ser en este nuevo milenio, invalorables recursos diagnstico teraputicos que ofrecen mayor poder a la lucha por la salud y a la prevencin.
La ingeniera gentica puede contribuir a resolver desde problemas individuales como las alergias y los trastornos digestivos, hasta operaciones para

EPIDEMIOLOGA CRTICA

165

el tratamiento y prevencin etiolgica de algunas formas de Cncer; puede


modificar la estructura gentico molecular bacteriana para destruir las cepas resistentes a los antibiticos y mucho ms. En el terreno de la salud colectiva puede servir para la multiplicacin de caractersticas nutricionales
mejoradas y el control de plagas que afectan la seguridad alimentaria, puede incorporar trazadores que permitan el tamizaje oportuno de predisposiciones poblacionales, como las tcnicas de rastreo gentico reproductivo
mediante la deteccin de trazadores en centros de maternidad (edad materna, pruebas de genes recesivos en personas sanas (portadores heterocigotos) para algunos trastornos relevantes, marcadores en suero materno, ultrasonografa fetal, pruebas moleculares o bioqumicas de clulas fetales por
muestreo en amnioscentesis o sangre fetal, etc.); slo para citar algunas de
las posibilidades de prevencin secundaria de trastornos genticamente asociados para evitar que las parejas conciban descendencia con alteraciones,
sobre todo cuando no es factible la prevencin primaria con medidas preconcepcionales ligadas a la presencia de procesos de la vida social que daan el
material gentico como los que ocurren en los sitios de trabajo, radiaciones y
otras [Penchaszadeh 1993, 1995b],
Pero como todo otro recurso cientfico tecnolgico, el poderoso arsenal de la
biologa molecular y la ingeniera gentica puede ser utilizado con propsitos diferentes. Para unas entidades y cientficos ser un conjunto de instrumentos
primordialmente ligados a la reparacin y prevencin de trastornos, pero bajo
estrictos procedimientos de bioseguridad y biotica que no pongan en peligro ni
las condiciones ecolgico naturales de las que depende la relacin benfica de la
sociedad humana con la naturaleza, ni que afecte opciones de empleo o de seguridad social de los/as trabajadores/as, en fin, una herramienta del bien comn 34 .
Pero dicho arsenal tambin puede convertirse en un fro instrumento de exclusin social y laboral prematura, sujeto a un estricto anlisis de costo beneficio
empresarial35, as como puede ser transformado por un uso irresponsable
en una verdadera amenaza para la humanidad, como veremos ms adelante.

34 La Giraldo y un equipo interdisciplinario desarroll el empleo de trazadores genticos de toxicidad en trabajadores de la industria qumica, en una demostracin importante del apoyo de
la biologa molecular a la Epidemiologa Crtica, ofrecindole nuevos instrumentos para penetrar en la realidad, proyectar su cuestionamiento de los procesos productivos y respaldar tesis de reivindicacin jurdica, por ejemplo, para la defensa de la vida. Con trazadores genticos y todo, la lgica de la epidemiologa crtica prevalece y su proyeccin colectiva no es sustituida por una visin factorialista ni biologicista (Giraldo & Rocha & Ruiz & De Souza 1997).
35 Dana Loomis, de la Universidad de North Carolina, nos alerta sobre el empleo actual de trazadores genticos para la exclusin de trabajadores en Estados Unidos. Un recurso coherente en
un pas que, como lo explica Petras, lia montado un modelo postkeynesiano de economa de libre
mercado que combina bajo desempleo, con un creciente nmero de trabajadores sometidos a formas de contratacin precaria, empleos parciales y mal remunerados, eliminacin de beneficios
sociales y la acumulacin de un ejrcito de ix-rnonaH que sobreviven en el mercado informal.

166

JAIME BREILii

Esto ltimo sucede cuando su utilizacin est impulsada por la compulsin del
lucro, la lgica de la acumulacin de capital, que incluso pueden respaldarse en
un neodarwinismo social [Loomis 1998; Giraldo & Rocha & Ruiz & De Souza
1997], Entonces de lo que se trata no es de oponerse a este significativo avance
de la ciencia, sino lograr que sirva para beneficio de la mayora y no para enriquecer a corporaciones multimillonarias y para discriminar a la gente.
Quienes trabajamos por el desarrollo de la salud humana tenemos que tomar conciencia de los impactos inditos y rpidos que la ingeniera gentica
podr producir en la especie y en sus condiciones epidemiolgicas como lo
anuncia un sesudo anlisis de un cientfico norteamericano [Hayes 2000]. Denuncia que por lo dems, coloca puntos de reflexin para la Epidemiologa en
dos sentidos principales: cules usos de tcnicas de la biologa molecular son
tica y cientficamente vlidos en la epidemiologa; y segundo, si es que puede haber una epidemiologa molecular o gentica, o si ese tipo de membrete
conlleva implicaciones ideolgicas frente a las que hay que tomar distancia.
Lo que est empezando a suceder nos preocupa porque la habilidad tcnica para modificar genticamente al ser humano avanza a un ritmo vertiginoso y amenaza con rebasar la sabidura colectiva y los mecanismos de reaccin
tica de los grupos responsables. La figura que mejor traduce el nivel de los
acontecimientos que podran esperarse es la de una compra por catlogo de
costossimos genes que permitiran armar una elite de seres humanos genticamente mejorados que dejaran a la vasta mayora de la humanidad formada por seres humanos comunes, casi como otra especie. La actual estructura
jerarquizada de clases sociales y la desigualdad profunda de derechos y disfrutes que de ella resultan, o aun las aterrorizantes experiencias del holocausto
nazi fascista, quedaran como cuentos de hadas ante el escenario escalofriante de una humanidad escindida en dos especies: la minscula elite de los todopoderosos genticamente mejorados y la enorme mayora de seres comunes.
Son dos los tipos de ingeniera gentica que se emplean en la actualidad. La
que denominaremos ingeniera gentica somtica, es la que provoca cambios de
los genes en clulas que no son las clulas germinativas ovricas o testiculares, y que por tanto no son heredables. Por ejemplo, el cambio de genes enfermos que provocan una enfermedad pulmonar, por genes saludables inyectados
mediante organismos de tipo virus. Pero est tambin la ingeniera gentica
germinativa o germinal que acta sobre las clulas germinativas o de embriones tempranos, y que por tanto se transmite a los descendientes.
La investigacin demuestra que no pueden haber usos bien intencionados o
seguros del segundo tipo de ingeniera gentica que se pretende utilizar para
evitar transmitir enfermedades congnitas como la fibrosis qustica o la anemia de clulas falciformes (drepanocitosis) y que existen tcnicas seguras para lograr el mismo objetivo mediante procesos como el de "tamizaje pre-implantacin", que usa fertilizacin "in vitro" slo de cigotos libres del gen enfermo.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

167

Son tan graves los peligros derivados de la manipulacin gentica germinal que el Instituto Norteamericano de la Salud (NIH) no acepta proyectos de
manipulacin gentica germinativa, pero el exitoso desarrollo en 1996 de la
clonacin, y en 1999 de las tcnicas para desarmar embriones humanos y
mantener con vida las clulas de dichos embriones en medios de cultivo estn
abriendo posibilidades para una lnea comercialmente factible de ingeniera .
La cultura consumista y desreguladora que se ha expandido con el neoliberalismo y la totalizacin global mercantil, est favoreciendo la expansin
de corrientes de opinin favorables a la ingeniera de la lnea germinal. El
respaldo de grandes empresas y de ncleos cinticos de alto nivel ligados a
los intereses empresariales est impulsando la lnea de la ingeniera germinativa y la "tecnoeugenesia" con lo cual ha empezado a perfilarse una nueva
ideologa, que se aleja radicalmente de muchos de los planteamientos socio
humanos de la actualidad. Toma distancia de los planteamientos de inspiracin religiosa y de los valores sociales tradicionales; se desvincula tambin de
las ideologas de la izquierda y de sus tesis sobre equidad y sometimiento de
las polticas al bien comn; y por fin se aparta de las ideas ecologistas de proteccin de la naturaleza. Es por el contrario una ideologa biologicista, que
sustenta la supremaca de los esfuerzos cientficos sobre el control social, y
que se fundamenta en los principios de un neodarwinismo [Hayes 2000].
Con el fin de aquilatar hasta donde puede arrastrarnos esa ideologa que
ahora pretende infiltrarse tambin en la epidemiologa, cabe mencionar aqu
el mensaje aterrador de un bilogo molecular de la Universidad de Princeton,
cuyo libro pronostica con pasmosa frialdad, un futuro de indita segregacin
humana, en el cual seran comprados los materiales genticos de la apariencia, la salud, la habilidad intelectual, la capacidad sensorial, el rendimiento
deportivo, obviamente a costos inalcanzables para la mayora, crendose as
un abismo social y humano entre los "GenRicos" y los "Naturales". Los primeros seran los que controlan todo poder, y los segundos seran los proveedores
mal pagados de servicios; seran casi como dos especies distintas, donde la primera dominara a los "naturales", del mismo modo que ahora los humanos lo
hacemos con los animales [Silver 1997], slo con la sustancial diferencia de
que, en este caso, el "animal"dominado sera un ser consciente.
La voz de Silver no es una voz aislada, pues muchas de las grandes figuras de la gentica del primer mundo han difundido pensamientos semejantes.
Y entonces la situacin trazada levanta para la epidemiologa una nueva
serie de interrogantes, y exige un posicionamiento social y biotico. Ya pueden observarse signos de la penetracin de esa ideologa en una ciencia como
la epidemiologa, que fue concebida para la proteccin de la vida y la salud
colectiva. La propia aparicin de la mal llamada "epidemiologa gentica" es
un signo del proceso que estamos cuestionando.
El asunto no es simple porque la epidemiologa es una ciencia social don-

168

JAIME BREILii

de confluyen elementos de las ciencias sociales con los de las ciencias naturales y exactas, y generalmente los primeros arrastran todava un complejo
de inferioridad en contextos dominados por el cientificismo, respecto a los
componentes de la biologa molecular y la microfsica, que son asumidas como ciencias verdaderamente "duras". Es probable que ahora que la biologa
molecular va a recibir un respaldo millonario y un status reforzado en el
mundo acadmico, pueda cederse terreno de manera acrtica en los campos
de muchas ciencias aplicadas, a todo lo que se diga desde esas ciencias novedosas con sus poderosos argumentos sobre la manipulacin gentica.
Ese neoreduccionismo puede reforzarse debido a la distincin arrogante
que tiende a producirse en la subcultura mdica, entra las llamadas ciencias
bsicas y las otras. Segn ese escalafn, las nicas ciencias duras seran las
ciencias que manipulan fenmenos fsico-qumicos fundamentales y los duros entre los duros seran los fsicos de molculas y partculas elementales.
Es momento de levantar un conjunto de reflexiones y debates oportunos sobre el modo como vamos a incorporar la ingeniera gentica en la Epidemiologa. Una cosa es que la investigacin epidemiolgica de la Tuberculosis, por
ejemplo, pueda utilizarla para la identificacin de casos ndice, o que nos ayude a establecer algoritmos teraputicos, y profundizar con las nuevas tcnicas
moleculares de tipificacin las cepas de Mycobacterium36, que avancemos en
direccin a emplear los nuevos conocimientos sobre las normas de reaccin gentica de la carcinognesis, la deteccin de alelos ligados a los defectos de replicacin del ADN que son trazadores respecto al avance de neoplasmas, una
etc.; y otra cosa muy distinta es que a esa incorporacin de elementos bioqumicos se le denomine, errneamente, "epidemiologa molecular". Es decir, no se
puede confundir el objeto de estudio de la epidemiologa que es siempre social,
y que tiene, eso s, diferentes dimensiones de anlisis, con una tcnica de apoyo. Pues si seguiramos por ese camino llegaramos al absurdo de hablar de
una epidemiologa estadstica, de una epidemiologa antropolgica, de una epidemiologa econmica, etc., y de tantas epidemiologas como cuerpos tcnicos
se utilizasen y segn emplesemos con mayor nfasis, ciertas tcnicas de apoyo provenientes de esas ramas de la ciencia. Un abordaje de ese tipo, creara
mucha confusin, dado que un objeto social complejo como el de la Epidemiologa generalmente requiere del uso de varias y mltiples tcnicas que se triangulan. Ahora bien, es verdad que en la historia de las ciencias, siempre ha ocurrido una desprendimiento de ciencias derivadas a partir de una ciencia "madre", el caso de la fsica ilustra muy bien este hecho, pero tales derivaciones para seguir siendo parte de dicha ciencia matriz, tienen que mantener en comn
con aquella, los aspectos esenciales de su objeto. Si la epidemiologa es una
3G Tales como la de reconocimiento basado en el ADN, que permite detectar brotes con cepas
multiresis tentes.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

169

ciencia social y si su objeto integra procesos determinantes, medidores y consecuencias muy complejos y entrelazados, si algn da llegan a acumularse
condiciones para el desprendimiento de una subespecialidad de la epidemiologa ligada a las tcnicas de investigacin gentica, no ser, como ahora parece
suceder, para reemplazar esa rica realidad epidemiolgica por un Reduccionisrno geneticista, sino para enriquecer la visin social de la salud con un amplio
conjunto de conocimientos y recursos de observacin del dominio molecular insertados en la lgica integral de nuestra disciplina.

Comentario Sobre Nuevos Desafos


Los avances cientficos nos emplazan con nuevos desafos. Ahora y ms
aun en el futuro tendremos que seguir construyendo enfoques contrahegemnicos, al mismo tiempo que florecen atractivas ramas de las ciencias naturales, como la de la biologa molecular, que podran confundir nuevamente las
ideas fundamentales de la Epidemiologa Crtica. Entonces, aun cuando intrnsecamente nada tiene de negativo ese florecimiento para la nueva Epidemiologa ms aun, el buen uso de los avances en otras ciencias es una herramienta clave, en cambio su uso indebido y un enfoque determinista podran afectar la direccin de nuestros empeos y hacernos retornar al determinismo y reduccionismo biolgicos, que tanto afectaron nuestra comprensin epidemiolgica. De ese modo, la aplicacin de biotrazadores y recursos
de la biologa molecular, sobre los que hemos estado hablando, que favorecen
la deteccin anticipada de los efectos individuales de sustancias patgenas, y
la identificacin de las llamadas huellas digitales de carcinogenticos, por
ejemplo, podra implicar un nuevo cierre del campo de visin de nuestra ciencia, si no hacemos un trabajo conceptual y metodolgico paralelo para reinsertar esos apoyos tecnolgicos en un marco de comprensin integral. Cosa
parecida podra suceder as mismo, con otros hallazgos como las nuevas matemticas y el avance de la investigacin del movimiento irregular y los fractales, la afirmacin de nuevos paradigmas y tcnicas en las ciencias administrativas y la gerencia en salud, etc., slo para citar unos pocas lneas de renovacin cientfica. El hecho es que, en una disciplina cientfica como la Epidemiologa, las tcnicas de apoyo que provienen de otras ciencias como las
Matemticas, la Biologa Molecular y otras de menor visibilidad, no son las
que modifican, per se, el paradigma contrahegemnico; lo que si puede ocurrir es que algunas de stas, puedan ser utilizadas como seuelo de una estrategia para remozar la hegemona del pensamiento dominante [Breilh
1998],
Por consiguiente, parece ser que muchos de los debates que se escuchan en
la comunidad cientfica se establecen en trminos mal planteados, y tenemos
que insistir en que la disyuntiva actual de los paradigmas de la Epidemiolo-

170

JAIME BREILH

pa, no est entre la vieja Epidemiologa de los factores de riesgo la que por
otra parte hemos cuestionado y la mal llamada Epidemiologa Molecular, sino entre versiones contrahegemnicas y hegemnicas de la Epidemiologa.
El desafo primordial de quienes trabajamos junto a nuestros pueblos por
un mundo ms humano y de equidad, no consiste en hacer mritos y reverencias acadmicas para conseguir un sitio en el club de los epidemilogos de la
lite positivista. No somos, no podramos ser epidemilogos del "mainstream"; debemos hacer un esfuerzo persistente por convertirnos en epidemilogos de los "sin poder", con una Epidemiologa Contrahegemnica Avanzada, como un saber til para la humanizacin del Mundo, ese tipo de saber que
se crea y recrea continuamente en nuestra Amrica Latina.
Entonces en definitiva, hay que reconocer que es muy bueno que el talento de muchos epidemilogos latinoamericanos se proyecte hacia herramientas nuevas como la biologa molecular, o la geometra fractal, o los sistemas
de modelamiento matemtico, pero no para sustituir, desintegrar o distraer
a la Epidemiologa de su esencia social ni de su proyeccin histrica colectiva, sino para fortalecer el acervo de sus tcnicas de apoyo.

Captulo VI
Bases para una epidemiologa
contrahegemnica

NA CARACTERSTICA PROPIA del ser humano es la de ser un fabi icante

de utopas. El ideario de sus grandes metas forma parte esencial de


su naturaleza consciente y de su condicin de especie histrica.
En el campo de_la ciencia el pensamiento "portador de frutos" es apenas
producido por lo que "puede ser" a base de lo que "fue", y no por lo que "es."
[Santos 2000]. De ah que cualquier propuesta cientfica, como la que se perfila en estas pginas, y por especializada que fuera, tiene que concebirse en
el marco de una meta humanista, si es que obedece a una toma de identidad,
y a una utopa de recreacin del ser humano, ms justo, ms equitativo, ms
soador, y por tanto, ms saludable.
Pero el impulso de un programa cientfico que asume ese tipo de desafos
integrales, se inserta por fuerza mayor en una realidad llena de contradicciones y lucha por el poder, de las que depende, lamentablemente, la situacin de
salud de una sociedad, y que tornan ms difcil el alcanzar esos caminos ms
justos y eficaces. Cuestin que adquiere ahora una terrible vigencia en la nueva era del sistema capitalista, cuando la eclosin violenta del terrorismo reactivo ante el fundamentalismo de mercado, sostenido todava a pesar de sus estrepitosos fracasos por el mismo poder que impulsa una "teologa monetarista desacreditada" como la llam el Noble de Economa Krupman, ha marcado el comienzo de otra fase del mundo, radicalmente polarizada.
Es indudable entonces, que en los escenarios donde trabajamos^ los epidemilogos, operan contradicciones importantes, y una de stas que no es posible dejar de lado es la oposicin de dos grandes visiones sobre elmiinHo y sus
problemas: la mirada hegemnica de los que concentran el poder y la de quienes impulsan una contrahegemona para democratizar y soltar las ataduras.
T.ns planas P intfrvpnrinnp pn calnH encarnan, precisamente, una de esas visiones del mundo.
Fue Antonio Gramsci quien estableci su incisiva explicacin de la hege-

172

JAIME BREILii

mona como elemento de subordinacin social y de la contrajuegemonla como


posibilidad_ile--un_Uoque-populaii-emanGpador [Gramsci 2000]. La hegemona ha sido explicada como forma de dominio de una clase social sobre el resto, que no se ejerce simplemente mediante una organizacin especial de la
fuerza, sino por medio del ejercicio de un liderazgo moral e intelectual para
cuya vigencia esa clase dominante debe trascender el estrecho marco de sus
intereses corporativos y realizar compromisos, dentro de ciertos lmites, con
una variedad de aliados. As se forma un bloque social que representa una
base de consentimiento para un cierto orden social, en el que la hegemona
es creada y recreada dentro de un conjunto de instituciones, relaciones sociales e ideas [Pizzomo 1982], La importancia de ese descubrimiento y sus consecuencias para el avance de la praxis en todos los campos y en el de la salud especficamente, es innegable.
Pero, a la vez, una interpretacin parcial y esquemtica del descubrimiento de la hegemona de Gramsci conspira contra su plena utilidad, sobre todo
cuando se la reduce a un esquema bipolar de clases sociales, encuadrndolas
"...en una lista de 'hegemnicos' en contraposicin a una de 'subalternos' ":
"Cuando las complejas relaciones entre la hegemona y la subalternidad son reducidas a un simple juego bipolar, se minimiza la
sutil distincin gramsciana entre dominacin y hegemona, se descuida la 'red de intercambios, prstamos, condicionamientos recprocos' entre las culturas de diferentes clases, o sea las 'formaciones
intermediarias' destacadas por Cirese". [Garca Canclini 1993].
Es muy til para los planes actuales de una epidemiologa crtica!, recordar que toda dominacin se fortalece en la medida en que se convierte en hegemona, como lo han planteado el propio Gramsci y algunos antroplogos en
aos recientes. Los dominadores se ocupan de algunas necesidades de los do-.
minados v se suscitan algunas refipncfitnfi locitimndnrn en olcunos^ectoreq
populares. En el terreno de la salud este tipo de respuestas legitimadoras siguen dndose, aun en los escenarios donde la contrarreforma neoliberal ha
dejado menos espacio para la negociacin oportunista que efectan los grupos dominantes.
Lo que debe comprenderse, como lo explic Maurice Godelier [1978] es
que las relaciones de dominacin y de explotacin para reproducirse de modo duradero "se deben presentar como un intercambio, y un intercambio de
servicios" entre las clases. Las clases hegemnicas se tornan tales en la medida en que incluyen en las instituciones, en los objetos y en los mensajes, en
su funcin y en su sentido no slo sus intereses sectoriales, sino tambin
aquella parcela de las culturas populares que se revela til y significativa para la mayora. Si no vemos al pueblo como una masa sumisa que siempre se

EPIDEMIOLOGA CRTICA

173

deja engaar, tenemos que admitir que su dependencia se debe, en parte, al


hecho de que encuentra en la accin hegemnica algo til a sus necesidades.
Por ejemplo, los campesinos reciben de la cultura de masas urbana la informacin necesaria para entender y actuar "correctamente" en sus nuevas condiciones. Entenderemos mejor la televisin, en ese caso, como una especie de
manual de urbanidad. Cuando se trata de hegemona y no de simple dominacin y coercin, el vnculo entre las clases se apoya, menos en la violencia
de arriba para abajo que en el contrato, en una alianza, en la cual hegemnicos y subalternos contratan entre si. prestaciones recprocas.
De la misma forma en que la Epidemiologa vieja, funcionalista, ha constituido un instrumento de hegemona, la .Epidemiologa nueva, crtica^, tiene
que concebirse como un elemento de contrahegemona, para alcanzar el estatuto de un quehacer emancipador.
Ahora bien, hemos planteado a lo largo de estas pginas la urgencia de
inscribir el esfuerzo epistemolgico en una concepcin emancipadora de praxis y para eso deben esclarecerse algunas categoras y relaciones fundamentales en las que radica una parte sustancial del pensamiento epidemiolgico
y de la salud colectiva. Categoras que definen la accin y cuya interpretacin dependg_d~sT!as miramos desde la perspectiva hegemnica o contrahegemnicai___

Las Tres Derrotas de los Derechos Humanos y el


Replanteo de la Necesidad en Salud
Los conceptos de "necesidad"; "desarrollo humano" y "praxis'! y la formulacin de un modelo epidemiolgico que articule una concepcin de praxis
histrica con los modos de "intervencin", "investigacin' e "interpretacin"
epidemiolgicas, tienen que formar parte del gran modelo contrahegemnico
de la epidemiologa crtica, inscrito en aquello que hemos denominado neohumanismo popular.
Entrminos histricos, la creatividad y la solidaridad que anhelamos implementar son apenas potencialidades, que no siempre pudieron expresarse
y concretarse. Se desarrollaron sin barreras estructurales por varios siglos,
mientras las sociedades se organizaban comunitariamente y se guiaban hacia la satisfaccin de necesidades colectivamente definidas, y hacia un reparto equitativo de los bienes colectivos. En esas pocas, el sujeto social operaba
en funcin de los^gfres de uso y el quehacer colectivo se orientaba a la produccin de bienes que satisfacan necesidades establecidas por conveniencia
colectiva; ni la divisin sexual del trabajo, ni las diferencias de gnero, ni lo:contrastes tnicos provocaron entonces desigualdades importantes, pues _ls
sociedad operaba para el bien comn, no era pensable el enriquecimiento pri
vado, y por tanto no existan condiciones para la concentracin de poder y lat

174

JAIME BREILii

desigualdades extremas. Al quebrarse ese sujeto comunitario y surgirjxis_sujctos privados guiados por el afn de atesoramiento mercantil, fue roto el derecho a la equidad que conste que aqu no hablamos de igualdad. La necesidad fue desplazada y se coloc en primer plano el inters de producir para ganaf, con lo cual, se inici la era de la concentracin de poder y la aparicin de la inequidad. Hasta entonces solamente haban existido la diversidad
y desigualdades no significativas,
Ese_giro de la sociedad comunitaria a la de mercaderes privados, produjo
1a QrimeryL gran 'r,prrnfn_'jf
h1,rnnvn$.x de l" necesidad como eie

de la construccin social. Desde entonces el inters se centr en la produccin


.para el lucro, que pas a ser el eje de la organizacin de todas las actividades. Luego, una segu nda gran derrota histrica de los derechos humanos y de
la necesidad como principio de definicin social se dara con la aparicin del
capitalismo de la Libre Competencia (Siglo XVII) y poco ms tarde la Gran
Industria (alrededor del Siglo XVIII), afincada en el descubrimiento de que
el uso de la fuerza de trabajo haca posible la valoracin del valor, la extraccin de ganancia del trabajo ajeno y la acumuJaciiLde ese-plusvalor. En ese
momento las mujeres y hombres pobres del mundo perdieron el derecho a la
propiedad de los bienes fundamentales de la sociedad industriales y financieros, pero el sujeto colectivo, en ese momento el sujeto obrero colectivo
mantuvo vigencia, y logr sostener los derechos laborales y sociales bsicos
que se consolidaron en el pacto social de la segunda posguerra.
La mujer proletaria y de clase media, tuvo que luchar desde entonces para que sus reivindicaciones de gnero no se vean disueltas en las reclamaciones generales de clase, pero aprovech el clima vindicativo y la mentalidad socialista de entonces para impulsar sus propios reclamos; as se consolid y diversific el movimiento feminista que abri para el Mundo la lucha .degenero, como una nueva y fundamental lnea de emancipacin. Los grupos tnicos
tendenciosamente denominados "minoras" por la ciencia oficial abrieron
tambin su expediente de lucha en distintos momentos y con fuerza variable
en el Mundo. Los proyectos de emancipacin tnica por su evidente nexo con
la pobreza se confundieron remanentemente con los reclamos del proletariado mundial aunque, por fortuna mantuvieron tambin el hilo conductor de sus
reclamos etno-nacionales que en la actualidad han derivado en muchos lugares como una fuerza emancipadora, aunque tambin el capitalismQ.globalizado empuj a un nuevo etnocentrismo y fundamentalismo reactivo.
Ya en dcadas ms recientes, el proceso de extrema concentracin de riqueza determin la acumulacin de una sobrepoblacin relativa, que rompi todas
las proporciones conocidas hasta entonces. No era ms un simple ejrcito industrial de reserva, sino una masa totalmente excluida del circuito primario de
la economa monoplica. Una masa marginal, expulsada en lo laboral hacia la
informalidad; en lo territorial desplazada hacia los barrios de miseria y espa-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

175

cios ms deteriorados de campos y ciudades; y en lo cultural constreida a una


cultura marginal y de resistencia, donde no hubo oxgeno para la construccin
de un pensamiento emancipador. As para mediados de los aos 80s, ya entrado el capitalismo tardo o posindustrial, es que ocurri l^ercer^^errotad&los
derechos humanos y de la posibilidad de las clases subalternas para concretar
el siempre postergado proyecto emancipador de Modernidad. Una derrota en
la que se combina el retroceso absoluto de los derechos econmicos a los niveles mnimos de supervivencia, rompindose radicalmente el pacto de posguerra. Pero a pesar de su gravedad, el impacto econmico no es la nica destruccin o retroceso sufridos, pues la globalizacin no slo ha implicado el despojo
de nuestra riqueza material y recursos estratgicos, sino una contrarreforma
jurdica, ideolgica y cultural, que busca neutralizarnos espiritualmente, no slo disolviendo los espacios y territorios nacionales para la reproduccin de las
culturas propias, sino dominndonos mediante la implantacin de una cultura
deTegosmo y del consumo, con lo cual se busca acabar con la identidad de los
pueblos, y borrar mediante el individualismo todo vestigio de organizacin colectiva y solidaridad. Todo aquello a la par que se crean severas limitaciones
teJ
legales ajoda forma de defensa de los derechos.
Es en el marco de ese colosalretroceao que debe reavivarse una preocupacin por los derechos y la necesidad en todos los campos disciplinares y, ms
aun en terrenos como el de la Epidemiologa, que se manejan frente a la defensa y promocin de la vida.

Replanteo Urgente de la Necesidad en Salud


La reflexin sobre el quehacer de la salud colectiva y de la Epidemiologa
como instrumento de investigacin, planeacin, monitoreo y control de las
condiciones de salud, de las acciones y programas, no puede deslindarse de
varias categoras,que son claves para definir los contenidos y metas de la accin. Una de estas, precisamente la que permite iniciar el anlisis estratgico es la de necesidad. Pero la necesidad en salud es definida y usada segn
interpretaciones distintas acerca de porqu y cmo se da la distribucin de
formas de acceso V SATISFARRI'LLJ^I^^SNR^QRL.
En la actualidad se confrontarais grandes corrientes alrededor del tema
de la definicin de la necesidad: a) necesidad humana como un valor relativo
que depende de opciones individuales y de las posibilidades que cada persona
y su familia tienen para adquirirlas en el mercado (corriente liberal); JbJSnecesidad como un proceso determinante de la vida, cuya realizacin se constituye
de esa manera en un derecho humano inalienable, al que debe accederse bajo
una distribucin equitativa y segura, por parte de todos los miembros de una
sociedad, que debe construirse solidariamente para el mximo bien comn (corriente solidaria). Esta distincin tiene una honda influencia en campos como

176

JAIME BREILii

el de la Epidemiologa y sus actividades de prevencin porque, como se ver


ms adelante en el acpite dedicado a la crtica de la teora del riesgo, una definicin incorrecta o sesgada a intereses unilaterales de la necesidad, conduce
a un paradigma ineficaz de prevencin, en el mejor de los casos o a una utilizacin contraria a los intereses sociales en la mayora de veces.
Por tanto, al disponernos a construir una mirada alternativa para una
epidemiologa nueva, es muy importante aclarar esas acepciones y direcciones posibles, y tomar conciencia de sus implicaciones. Sorprendentemente, la
tesis de responder a la necesidad humana se encuentra tanto en los discursos de los sectores ms retardatarios que respaldan la corriente liberal, como
en las propuestas alternativas de las organizaciones sociales y ncleos cientficos ms innovadores que impulsan la visin solidaria. La experiencia reciente parece indicar que la reivindicacin aparente de las necesidades humanas por parte de los sectores hegemnicos no es ms que una forma de
sustituir "el derecho" por una acepcin muy peculiar y conveniente de la necesidad, y as preparar el terreno para la mercantilizacin de la misma. Si la
atencin de la salud y los programas de prevencin ya no son derechos inalienables sino "necesidades" discrecionales, entonces el poder tiene la potestad de decidir, cules necesidades incluye en un paquete mnimo para pobres,
y cules las deja para el mercado y el "libre" albedro de los "clientes".
En primera instancia, el debate contemporneo sobre la definicin de la
necesidad humana podra delinearse as: para unos, todos los seres humanos
tenemos las mismas necesidades bsicas teora objetiva, mientras que
para otros las necesidades son una construccin socio-cultural teora subjetiva o "relativismo" [Doyal & Gough 1991],
Esa delimitacin general, si no es analizada con mayor cuidado, puede
crear confusin en el campo terico y tcnico, sobre todo ahora que la nueva
derecha maneja el relativismo a su favor aduciendo que las necesidades son
construidas por cada poblacin o incluso por los deseos individuales para
sustentar el empobrecimiento neoliberal de las necesidades, y como se di|i> antes, la idea de que las necesidades vlidas deben definirse, por ltimo,
en el mercado y en el libre albedro individualista.
La discusin del tema rebasa los lmites de este trabajo pero basta con decir aqu que el proceso de definicin de necesidades en los grupos humanos
no es, ni solamente objetivo en respuesta de condicionamientos individuales
inmediatos, ni es solamente subjetivo, adquirido o mediado por condicionamientos histricos, econmicos y culturales. Aunque no es nuestro propsito
aqu desarrollar una discusin profunda de esta disyuntiva, caben algunas
breves consideraciones.
Como se viene sealando, el conocimiento de la necesidad podra enfocarse desde perspectivas distintas. Hay quienes sostienen que la necesidad no
es ms que un fenmeno objetivo de la naturaleza, un "on s" que slo puede

EPIDEMIOLOGA CRTICA

177

reflejarse en nuestro pensamiento, y al que se responde con la consecucin de


"satisfactores" como un proceso reflejo. Esta teora objetivo. se inscribe en un
enjoque positivista que desconoce que toda necesidad objetiva contiene elementos subjetivos, que si los borramos nos dejan una abstraccin vaca e indeterminada. Por el contrario, hay quienes sostienen que la necesidad no es
ms que una construccin a partir de un esquema subjetivo "a priori". Esta
teora relatwisla.se inscribe en un enfoque fenomenolgico que desconoce que
la necesidad construida slo puede serlo en relacin con una necesidad concreta, es decir, que la necesidad construida lleva el sello de la necesidad bsica objetiva, y que adems, no puede sino serlo en relacin a definiciones socialmente construidas. O sea que, los elementos objetivos como la sed, la sensacin de hambre existen en la naturaleza humana desde antes, pero marcan y estn presentes en las necesidades que construimos individual y colecPero el conocimiento cientfico de la necesidad humana no tiene como
punto de partida ni un elemento objetivo abstracto, ni un esquema subjetivo
abstracto, sino la actividad prctica social de seres concretos histricamente
dados^Este enfoque praxiolgico evita hacernos caer en abstracciones vacas
que reducen ^conocimiento.
La construccin de la necesidad como todo proceso humano se genera
desde el orden individual o micro (gnesis) y se reproduce desde el orden
social o macro (reproduccin social) [Samaja 1997]. En el orden individual
priman los procesos fenotpicos bsicos es decir, las necesidades fisiolgicas
y psicolgicas, en otras palabras, son las personas y las familias en su cptidianidad las que determinan los movimientoa-dfilaUado^el. SQnaiHBffi corj
sus prpfiprpprinf ,y de nminrrio-a_sus.obstculos (estilos posibles y deseables
de vida), pero dichos estilos (preferencias y obstculos) no ojeran en un vaco social, sino que se desarrollan en espacios sociales concretos, enmarcados en los condicionamientos econmicos, culturales y polticos (modos de
vida tpicos) que en cada clase social y de acuerdo a las relaciones tnicas
y de gnero que las caracterizan son factibles y probables, tambin en relacin a las determinaciones sociales ms amplias (ver figura N 12 inspirada en Samaja).
Las relaciones histricas en que vive el ser humano hacen cambiar su fenotipo y su psiquismo y entonces mudan las necesidades bsicas de orden
biolgico y psquico; en otras palabras los procesos histricos del orden ma- j
ero social implican la construccin de necesidades colectivas, o la dimensin I
colectiva de las necesidades que luego se mantienen como patrones de repro-}
duccin social en los que se encuadra la necesidad individual. El consumo f
de agua y la respuesta para r c : i l r / : n lo, por ejemplo, no es discrecional sino
objetivamente determinado por un requisito fenotpico; pero la cuanta de
esa necesidad, as como las modalidades de su consumo, su calidad y las con-

JAIME BREILii

178

cepciones que lo reproducen, varan de acuerdo con las circunstancias y exigencias de cada momento y lugar.
Figura N12
NECESIDAD
INDIVIDUAL
(ORDEN MICRO]

NECESIDAD
SOCIAL
[ORDEN MACRO]

MAS SIMPLE

MAS COMPLEJO

MAS ABSTRACTO
GENESIS

<

MAS CONCRETO
REPRODUCCION
- SOCIAL

Por tanto, si la construccin de las necesidades incluidas las que se relacionan ms directamente con la salud, no es exclusivamente un fenmeno
psico-cultural individual sino un proceso histrico colectivo que abarca todas
las dimensiones de la reproduccin social, entonces no puede asumirse nicamente la clasificacin axiolgica de las necesidades humanas que ha sido propuesta a manera de una matriz [Max-Neef & Elizondo & Hopenhayn 1986],
Ms bien, en una primera instancia, habra que colocar las dimensiones sociales de la necesidad como criterio de clasificacin y pensar que la Epidemiologa
debe responder con sus acciones en cada uno de esos campos de la necesidad:

Necesidades humanas del proceso de trabajo


Necesidades humanas deja vida de consumo y cotidianidad
Necesidades humanas de la vida organizativa.
Necesidades humanas de la subjetividad, la conciencia y la vida cultural.
Necesidades humanas de la relacin con las condiciones naturales del entorno.

Dicha clasificacin corresponde a demandas que no se realizan ni responden slo a nivel individual o desde la perspectiva de los/as individuos/as, y todaif ellas involucran los requisitos bsicos de ser procesos: cooperativos y solidarios; creativos; beneficiosos para la salud fsica y mental; culturalmente
enriquecedores, por medio del fortalecimiento de los pueblos y sus culturas
particulares, as como tambin de los logros culturales universales; que sean

EPIDEMIOLOGA CRTICA

179

adaptados a las condiciones de edad, gnero, actividad y entorno; que posibiliten una participacin creativa y autrquica de las personas, v de sus organiyarinno^ pn la Hpfnirin y
rio |ng pynpjnp <j<'rnr'hOt;; de Ser bienes
cuyo acceso_o.yig.enc.ia no dependa deHngreso, de la condicin de clase,.gllP- /^T 5 *
r o j j triict,->que sean los ms seguros segn el horizonte de visibilidad de la
ciencia en un determinado momento [Breilh 1995b].
De esa manera enfocamos un nivel de anlisis colectivo que atiende las
necesidades reproducidas por una estructura social, aunque estas hayan sido generadas por el concurso de las necesidades bsicas biopsicolgicas. Lo
cual no quiere decir que no debamos prestar atencin a las necesidades especficas de los individuos, sino que debemos organizar la lgica de las respuestas ms singularizadas, en el contexto del pensamiento y la accin en relacin con lo colectivo, y slo luego adentrarnos en lo micro.
Slo tiene sentido plantearse la necesidad en el seno de los procesos concretos de reproduccin social. Si por el contrario, se entra directo a una matriz como la propuesta por Max-Neef Elizondo & Hopenhayn [Elizondo & Hopenhayn 1986] se atomiza la visin y el anlisis en lo individual, pues si bien
en el plano formal abstracto las necesidades bsicas son semejantes, en cambio ya en el terreno concreto de la vida social son parte de procesos y determinaciones distintos, cuyas especificidades ameritan enfoques diferenciados.
Problema que no se resuelve con la propuesta de Max-Neef de distinguir entre necesidad^ y^satisfactor por ejemplo, entre la "necesidad de proteccin"
y el' satisfactor sistema de salud", porque las necesidades que l reconoce,
tales como la proteccin, no se producen ni existen como un hecho natural espontneo, sino que son procesos en movimiento con caractersticas y modos
de devenir determinados por las condiciones socio estructurales y conflictos
de intereses a los que ellas corresponden, con especificidades que si no son
tomadas en cuenta llevan a serios errores de interpretacin y accin. As
tambin, si bien es verdad que la "subsistencia" por ejemplo, es una necesidad esencial en toda sociedad, pero hablar de ella en el vaco, sin insertar ese
anlisis en los procesos histricos determinantes de la reproduccin social
(proceso de produccin y consumo que define la cuota y calidad de bienes que
toca a cada grupo; proceso de poder poltico en el Estado que condiciona la
cuota y calidad de servicios que se asigna por esa va tambin; etc.) es como
crear una abstraccin intil, si lo que se desea es desencadenar una accin
emancipadora; es como recortarle al proceso de subsistencia su raz y mirarlo incompleto, lo cual sera solamente til funcionalmente y equivaldra a un
modelo de accin cosmtica que reproduce las mismas condiciones esenciales.
Pero an ms, una necesidad como la subsistencia, que tiene que ser solidaria y digna para ser humana, no es simplemente una necesidad, sino que ha
devenido histricamente; en un derecho que no puede ser sometido a negociacin alguna, de la misma manera que no pueden negociarse los principios.

IMO

JAIME BREILii

Vistas las cosas de esta manera, la "subsistencia" no comienza como una


necesidad natural en s, que se refleja en la bsqueda de un satisfactor como
I agua y la alimentacin, sino que es un proceso que comienza en su forma
le determinacin histrica y se proyecta hasta los procesos de satisfaccin, como una unidad dinmica que el anlisis no debe quebrar en pedazos; hacer lo
contrario es un fraccionamiento positivista tan falaz como la ruptura de la
realidad en factores para estudiar en forma positivista las "causas" de enfermedades. Lo que s se puede hacer con dichas categoras axiolgicas (valores:
subsistencia; proteccin; afecto; entendimiento; participacin; ocio; creacin;
identidad; libertad)37 es insertarlas eiLM mareo dinmico .de la.reproduccin
social y en los postulados solidarios y socialmente construidos de la-aceito.
Por eso, no compartimos la lgica de dicho autor, cuando restringe el anlisis a la relacin inductiva "necesidad -> satisfactor", como que si fuera una relacin lineal dada en la dimensin individual del albedro singular y descontextualizada de las formas colectivas de organizacin. No es en los individuos
donde se explica y realiza el vnculo de la necesidad con la forma de respuesta social a la misma, pues la estructura colectiva determina los modos de creacin y reproduccin de necesidades, las formas de produccin y circulacin de
los bienes producidos y, consiguientemente, los modos de satisfacer las necesij dades. As por ejemplo, la macdonalizacin del consumo, no es el producto de
37 En sntesis, los procesos bsicos se subdividen en fisiolgicos y conciencales., Entre los primeros surgen: las necesidades como el consunto alimentario, adecuado a la actividad y al medio ambiente, por ejemplo, que cae entre las necesidades humanas universales o bsicas
(Doyle & Gough 1991). Igual cosa puede decirse de una necesidad bsica como la de trabajar en un lugar sin estresores fsicos y procesos destructivos. En el primer caso de la necesidad de alimentarse, aunque ese proceso los realizan individuos en ltima instancia, no
obedece slo a una libertad u opcin individual como lo sostendra el liberalismo social de
Sen sino que est profundamente determinado por el contexto social; de igual manera
puede decirse que en el segundo caso del trabajo libre de estresores y procesos destructivos,
es evidente que aquello tampoco es producto de una restriccin o agresin que condiciona la
necesidad de una persona aisladamente, sino que es parte de un modo de vida que pertenece a un conjunto social.
Las necesidades fisiolgicas bsicas tienen que integrarse como referente a cualquier medicin
de la calidad de vida que debe incluir, por tanto, el grado de consumo adecuado de valores de
uso bsicos segn la edad, el gnero y la actividad en componentes tales como: alimentos; proteccin respecto al clima (vestido y vivienda); descanso o reposo y ejercicio fsico adecuado; reparacin y mantenimiento de la salud. El acceso a dichas necesidades bsicas es una parle decisiva de un paquete integral de salud como derecho y aspiracin legtima de todo pueblo. Pero igualmente, existen necesidades bsicas ligadas al psiquismo y su desarrollo, que en la especie humana son necesidades conciencales especialmente vinculadas al consumo ampliado,
tales como: identidad; aprendizaje; disfrute de soportes afectivos y solidarios; capacidad de interpretacin crtica y ausencia de ataduras al. pensamiento; recreacin formativa y de reproduccin de la capacidad fsica e intelectual, participacin consciente en las decisiones que dan
contenido y direccin a la vida humana, bajo equidad. Tambin estas son necesidades bsicas
las ms conculcadas por las sociedades de desigualdad que(Jcjm_Juuuai(jurte de un paquete integral de calidad de t illa y tienen que ser incorporadas a su mediran

EPIDEMIOLOGA CRTICA

181

la sumatoria de gustos nacidos en muchas personas, sino el producto de la


transformacin de un patrn de consumo alimentario y ldico en las sociedades del capitalismo monoplico urbano. Tampoco el consumo globalizado de
"Coca Cola".es el resultado exclusivo de un "satisfactor" perfectamente adecuado a un fenotipo y estilo humano natural, sino que es el producto de un complejo proceso de construccin comercial cultural de escenarios y afinidades altamente compatibles con la sociedad moderna, dentro del cual puede operar el
poderoso atractivo de una substancia que contiene elementos como la cocana
o la cafena a bajas dosis. Muchos menos, la prdida de terreno en las sociedades urbanas de la fiesta de difuntos y su transmutacin al "Halloween" son la
respuesta a un condicin psico-cultural inherente a la "naturaleza" humana,
sino la imposicin de patrones ldicos y comerciales respaldados por el poder
del dinero, el bombardeo de la propaganda y la imposicin de .nuevos sentidos
compatibles con la "americanizacin" de las colectividades urbanas.
En todos Tos casos expuestos, l a estructura productiva es determinante
puesto que establece los condicionamientos decisivos de la construccin de
necesidades y las maneras de satisfacerlas. Las necesidades son histricamente produciciag y no generadas por sqjetos aislados: son esencialmente un
producto del movimiento de las opciones y opciones individuales en medio del
movimiento determinante de lo colectivo; y lo que es ms importante, la produccin econmica de los bienes y la distribucin de aquellos que reparte el
Estado, no son simples instrumentos al servicio de la satisfaccin de necesidades pre-existentes [Boltvinik 1994], sino que estn ligadas a los intereses
de las clases hegemnicas que crean esos "satisfactores" de acuerdo a su conveniencia. Es en ese contexto que deben estudiarse las valoraciones y comportamientos de las colectividades frente a los servicios de salud pblicos y
privados, as como los de los profesionales y tcnicos que ahora favorecen una
reforma de salud regresiva que est modificando el perfil de desarrollo de la
Epidemiologa institucional.
En efecto, los abordajes liberales sobre la necesidad, la plantean como problema individual ligado al consumo y al albedro personal, y en los planes retardatarios de reforma esto adquiere una importancia capital porque as
los/as ciudadanos/as Hpjanjjg c;nr "HprPrVmhnhipntgg" y pasan a ser "clientes"
La necesidad as planteada sustituye al derecho, y el reparto insuficiente de
servicios que es ocasionado por la monopolizacin de la riqueza, pero que
no se lo reconoce como tal, pasa a constituir un recurso de supervivencia,
medido por mltiples tcnicas como las de la "lnea de la pobreza" (umbral de
ingreso/gasto mnimo) o como la de la "satisfaccin de necesidades bsicas
(lista mnima de satisfactores de necesidades bsicas) a las que pueden acceder los clientes del mercado IDesai 1994],
En este trabajo, al discutir ms adelante los modelos de desarrollo humano que inspiran o influyen la planificacin y las propuestas de reforma, tra-

182

JAIME BREILii

taremos de impulsar una visin contraria, que enfoca la necesidad no en trminos de bienes y satisfactores, sino como recursos indispensables para la
humanizacin de las dimensiones de la reproduccin social primero, y luego
en el orden micro, apoyamos la recreacin de propuestas como la de Sen, que
se ha expresado en las obras que hemos citado, reinsertando su anlisis en
una estructura de poder e inequidad, que es donde se explican las desigualdades resultantes y donde se determinan esas capacidades ("capabilities")
tan distintas que surgen en diferentes clases sociales, grupos tnicos y de gnero, y que con justa razn preocupan al Nobel bengal. Nuestra propuesta
para e\anlisis de La. necesidad en salud, por tanto, opera en (los movimientos: la insercin del anlisis en la estructura de poder; y la insercin de-las
intervenciones en la organizacin colectiva de los grupos subordinados en dicha estructura de poder. En otras palabras, los determinantes de la salud
operan en las distintas dimensiones de la vida social (reproduccin social), en
todo el espectro de bienes materiales y espirituales a los que cada grupo social accede de acuerdo con la calidad de su actividad laboral, de sus modalidades tpicas de consumo, y hasta de sus formas y relaciones organizativopolticas, culturales y ecolgicas [Breilh 1997].
Una vez analizada la definicin de la necesidad, hay que abordar inevitablemente el problema de su distribucin, y en este punto es absolutamente
pertinente rescatar el cuestionamiento a la tesis de una supuesta capacidad
disl i ibutiva del mercado que subyace en toda la construccin terica de la doctrina neoliberal [Valenzuela 1991]. El mercado no slo no es un distribuidor
ptimo de los bienes y del acceso a las necesidades, sino que por su estructura oligoplica es el acelerado reproductor de grandes abismos de inequidad.
Las acciones de las que depende el quehacer epidemiolgico, como todo
conjunto que pertenece esencialmente al terreno de la prevencin y promocin, son siempre profundamente afectadas en toda sociedad que entra un
proceso de privatizacin de la salud, porque las modificaciones que conllevan
no son apenas puntuales sino que comprometen el conjunto del sistema de
salud, y porque eso implica ligar las decisiones de salud a j a camisa de fuerza del costo-beneficio, estrictamente empresarial, en lugar de que aquellas se
inserten en la lgica del costo beneficio de la colectividad y en la de los derechos humanos y las necesidades inalienables; tema al que volveremos ms
adelante cuando tratemos la crtica del paradigma de riesgo.
Cuando la historia humana abandon la etapa colectivista en la que se
produca y distribua segn la necesidad, para entrar de lleno en los diferentes perodos del productivismo y apropiacin privada, la construccin social de
la necesidad fue desplazada a un segundo plano. El productivismo posibilit
la monopolizacin del poder y significla derrota de la construccincolectiva
de la vida social, al punto que en la Era Moderna, el centro absoluto de toda
la vida humana gir primordialmente alrededor de la acumulacin en todos

EPIDEMIOLOGA CRTICA

183

los rdenes y la concentracin de los bienes materiales y culturales acumulados. En el mundo hegemnico la acumulacin es mayor, y se encuentra igualmente monopolizada, mientras que en el mundo subordinado del capitalismo
perifrico el contraste es mayor porque los centros de acumulacin aprovecharon de los nfimos niveles de vida para incrementar sus ganancias; pero en
uno y otro caso la acumulacin constituye ahora ms que nunca un obstculo
insalvable frente a un autntico proyecto de reforma [Bentez 2000].
La acumulacin basada en la explotacin del ser humano, cre una distancia cada vez mayor, entre lo que se produce y lo que se reparte; entre la
naturaleza y el ser humano; entre el saber y la conciencia; entre la necesidad
colectiva y la tecnologa; entre las posibilidades de comunicacin y lo que sabemos de los otros, aspectos todos que guardan estrecha relacin con las condiciones de salud. As lajnpnopolizacin y racionalidad competitiva de la actualidad son una barrera radical a cualquier intento de reforma, pues nos
ahogan en miseria en medio de la opulencia; nos llenan de ciencia pero sin
conciencia; nos incomunican culturalmente en medio de la inconmensurable
capacidad de la comunicacin digital; nos ahogan en epidemias -algunas de
las cules va haban prcticamente desaparecido-; y todo eso en medio de
una tecnologa cada vez ms evolucionada, pero que se halla estructuralmen- l
te impedida de volcarse en beneficio colectivo [Breilh 1998].
La historia reciente de Amrica Latina ha determinado entonces, una expansin acelerada del sistema capitalista que profundiza ahora la esencia del
inters privado, gracias a una purificacin de ciertas impurezas o rezagos de
lgica social o solidaria, que pudieron persistir como producto de las luchas
del pueblo y las concesiones del keynesianismo. Ese abismo entre la necesidad
humana insatisfecha, por un lado, y la produccin y el poder que la sostiene
por otro, alcanza su mxima expresin en el perodo neoliberal, cuyo brazo administrativo es el FMI y su agente financiero el Banco Mundial (BM).
La reflexin sobre el concepto de necesidad nos introduce de lleno en el terreno de la discusin de los modelos de desarrollo humano en que debe necesariamente inscribirse una propuesta epidemiolgica alternativa; y como ese
es un vasto campo de anlisis que rebasa los lmites de este trabajo, cabe
aqu slo intentarse una delimitacin introductoria.

Modelos de Desarrollo Humano: Caminos Opuestos


para la Epidemiologa
Las doctrinas sobre el desarrollo humano han sido siempre un terreno para el enconado debate y no es de extraarse que en el ms inhumano perodo de la historia, proliferen numerosas propuestas y versiones de la teora de _
la necesidad^ cL desarrollo humano, con implicaciones distintas para el
quehacer de la Epidemiologa. En el intento por establecer una tipologa b-

184

JAIME BREILii

sica podran distinguirse dos tendencias generales, que ms que encontrarse


qumicamente puras en nuestras sociedades siempre caracterizadas por su
complejidad y sincretismo, estn presentes en forma desigual y combinada, pero respondiendo a diferentes intereses sociales:((aj)modelos de desarro11o humano que parten de una aceptacin de las condiciones estructurales,
reglas del juego y concepciones de la sociedad capitalista, sea para modernizaras y profundizarlas, o sea para figurarse la posibilidad de un capitalismo
social o benigno; y(|b) modelos pensados Hesrie lina perspectiva emancipadora,Ja cual se proyecta, ya como una subversin de las bases del Poder incluidas las formas de alta concentracin de la propiedad que sustentan el Poder econmico, de tal manera que pueda terminarse el proyecto inacabado
de la Modernidad; o sea como la superacin de tales bases, mediante la entrada a una era de liberacin (posmoderna?), en la que desaparezcan los
componentes sustantivos de la modernidad capitalista (predominio de la razn cientfica y el pensamiento Ilustrado; nocin de progreso y acumulacin
ascendente; uniculturalismo; e imposicin de dominio sobre la naturaleza).
Los modelos de desarrollo humano del primer grupo que se inscriben en
una defensa del sistema capitalista o que buscan su remozamiento o suavizamiento, asumen cuatyo posiciones bsicas^_
Los que denominaremos n,eoZfeeraZesJjjnpulsan la concentracin monoplica como elemento de lozana y fortaleza competitiva; propugnan la desregulacin total y flexibilizacin de la vida social para que opere la plena capacidad del mercado como distribuidor; propugnan la legalizacin de toda informalidad, asumiendo la pobreza como inevitable y merecedora de paliativos
focalizados tales como los subsidios a la demanda de servicios o bonos de
salud o educacin para pobres, que en todo caso son temporales, cubren
apenas niveles bsicos de supervivencia, y son soportados sobre los hombros
de las consumidores medios y sectores remunerados, ms no sobre los de las
empresas [Valenzuela 1991].
Los modelos empresarialas modernos que enfocan el desarrollo alrededor
de condiciones facilitadoras del avance moderno de empresas pequeas, medianas y grandes individuales o cooperativamente asociadas, e incluso
de emprendimientos individuales o familiares; como unidades competitivas,
formalmente constituidas, ajustadas a parmetros gerenciales modernos, y
apoyados o regulados por programas del Estado [Coraggio 1998].
Luego existen algunas versiones de modelos pensados alrededor del Estado o de las polticas institucionales. En este grupo se pueden destacar los modelos de gerencia social o neokeynesianos, centrados en la reingeniera del
Estado mediante paradigmas de gestin de alta eficiencia, que otorgan importancia terica al menos a la gestin del frente social como elemento
de gobernabilidad, pero incorporndole principios empresariales. Tambin
una variante que podramos designar como programa de desarrollo humano

EPIDEMIOLOGA CRTICA

185

del PNUJ), concentra el inters en la modificacin puntual de algunos indicadores de acceso al consumo bsico educativo y de salud, as como del ingreso,
que son perfectamente compatibles con las polticas de focalizacin social desligada de la economa [Breilh y col. 1997; Coraggio 1999]. En oportunidades el
otorgamiento de subsidios a la demanda que hace parte de algunos de los modelos anteriores, puede a su vez desprenderse como modelo, y es conocido como el }g]^_Qj;iu(aduUQ que presupone un reconocimiento de los llamados derechos de ciudadana como va para levantar la equidad, desvinculando el ingreso del trabajo o de la produccin de bienes o servicios, y garantizando acceso a una canasta bsica prefijada, cuestin esta ltima que si es universal
presupone una contradiccin con el mercado global que penaliza a estas sociedades que reducen la ganancia debido a la redistribucin [Coraggio 1999].
Una corriente en la que confluye una variada gama de propuestas, que
aunque aceptan en ltima instancia las premisas de la sociedad capitalista,
encarnan un ideal de suavizamiento o humanizacin de esta, son los modelos de economa privada colectiva (REFS?), tambin el de liberalismo social
[Sen 2000] y de desarrollo a escala humana que por su inters para la construccin de una contra alternativa emancipadora, los vamos a analizar con
ms detenimiento. Estos modelos enfocan especialmente lo que puede hacerse desde la "sociedad civil" y refuerzan estrategias para robustecer el privado social, el mercado local y nacional y un Estado ms democrtico que acompae esos procesos de la sociedad civil.
Tratase de un conjunto de propuestas que establecen una ruptura parcial
con la dominacin del productivismo y las polticas sociales que lo secundan,
y que se muestran a favor de tesis redistributivas y humanas, aunque no terminan de enraizar el anlisis en la estructura de poder, las podramos designar como modelos de transicin.
En este grupo se^ihcTuyen las" propuestas de economa privada colectiva
que articulan trabajos independientes ligados al mercado pero potenciados
por relaciones cooperativas y, en algunos casos, por vnculos solidarios de raz
cultural, o religiosa o por movimientos de reivindicacin especfica como los
tnicos o de gnero. Incluyen en primer lugar a los mgdelog de economa colectivista, tales, como, sistemas cooperativos o mutuales solidarios, sin fines de
lucro, que estn dirigidos a la reproduccin y mejoramiento de sus asociados.
En oportunidades asumen la forma redes de microempresas locales destinadas a la produccin o comercializacin, lo que les facilita el acceso al crdito
y tecnologa. Una variante cercana es la de las empresas comunitarias que a
diferencia de las anteriores centran su accin en la comunidad ampliada y no
slo en asociados, orientndose al beneficio comunitario (aqu se incluyen
asociaciones de produccin artesanal, redes de trueque, ferias de consumo
popular). En este grupo se destacan tambin las experiencias deeQuaaa~solidaxia muy ligadas a la doctrina de la opcin C r i s t i n a por los pobres y que

186

JAIME BREILii

rebasan la sustentacin meramente econmica, abrindose al trabajo voluntario y a las donaciones cuya validez se establece en trminos ticos. Y finalmente hace parte de esta vertiente el modelo de la empresa social, que agrupa a sectores especiales y desprotegidos para darles una cohesin productiva, cuestionando el asistencialismo y buscando no slo la produccin de mercancas sino de un valor social agregado en la forma de comportamientos e
instituciones alternativos; para este modelo el mercado no es alienante ni excluyente sino que es una interseccin entre la empresa y el mercado con respecto a la asistencia social [Coraggio 1999].
Muchas de las variantes descritas anteriormente se concibieron desde la
conflictiva dcada de los 70s poca estremecida por movimientos obrero-estudiantiles y un intenso debate de alternativas, y fueron influidas tanto
por el pensamiento socialista de entonces, como por el llamado socialismo liberal que ya desde entonces acumul importantes avances en el campo de la
ciencia econmica, entre otros asuntos, en torno al cuestionamiento del crecimiento econmico. c o m Q j c r i t e r i Q central y medida del desarrollo social. Se
empez a cuestionar la "dictadura delJPIB!! como indicador omnipresente y
profusamente usado por las entidades internacionales para formular sus estadsticas de pobreza. Esta ltima corriente tuvo en su centro la doctrina de_
la libertad individual como compromiso social de Amartya Sen,_que se inspira en el principio tico de la libertad individual como un valor central que tiene una dimensin positiva (la libertad de hacer algo) en la que cuenta sobre todo la libertad de preferencia o .eleccin y otra dimensin negativa (ser
libre de algo). El rescate de la libertad individual es clave para esta doctrina,
puesto que una de sus metas primordiales es la superacin de las tesis clsicas del utilitarismo (elaborado por Jeremy Bentham y desarrollado por John
Stuart Mili), para el cual de lo que se trata es de lograr la "mxima felicidad
del mayor nmero de personas", alcanzar el placer o bienestar ("utilidad"),
rechazar el dolor o infelicidad, y cumplir el llamado "ptimo de Pareto", que
proclama un estado ideal cuando es imposible aumentar la utilidad de un individuo sin disminuir la de otro; meta a la que se llega con la precisin del
"clculo de utilidades". 38
La teora dla libertad como compromiso social supera la fra racionalidad del crecimiento econmico y de la disponibilidad de ingresos, e incorpora
las dimensiones afectivas, morales y culturales que determinan la capacidad
de las personas para funcionar y buscar que sus elecciones maximicen las
utilidades [Sen 1970; Sen 1982; Sen 1985]. En su camino de construccin terica se encontr primeramente con el problema de cmo definir la felicidad y
el bienestar y, en segundo lugar, con la necesidad de superar el utilitarismo
38 Pero bajo esa ptica, una sociedad con opulentos y miserables puede encontrarse en el ptimo pues es imposible mejorar la vida de los miserables sin lesionar los intereses materiales
de los ricos.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

187

clsico, nicamente preocupado por la suma de utilidades, pero no de su distribucin desigual en la sociedad. Para resolver estos dilemas, Sen asumi la_
teora de la justicia de John Rawls 39 y sostuvo que, de lo que se trata es de
distribuir de modo equitativo no slo ingresos y recursos, sino las capacidades y funciones humanas fundamentales, o sea, capacidades de vivir una vida digna y sensata ms que de acumular bienes [Saint-Upry 2000]. En definitiva, el modelo de Sen desplaza la atencin desde los bienes primars~yj
los recursos hacia las capacidades v las libertades, con lo cual pretende desatar el nudo de la estrecha ptica de la desigualdad como diferencia_de recursos y accesos, para considerar la desigualdad como resultado de determinante1 de otro tipo (clase, gnero, capacidad fsica y hasta ubicacin geogrfica) '
de ah que para l, la libertad individual sea un compromiso social- Un enfoque que afecta, sin duda, las formas convencionales de medir la pobreza, que
de ese modo dejan de reducirse a indicadores del bajo ingreso, para incluir
trminos que caracterizan la libertad insuficiente, incompatible con una existencia adecuada y demostrativos de una carencia de capacidad [Sen 2000],
De esa manera, serescataiaimportanti^
nivel de vida la facultad de transformar los ingresos y bienes en capacidad.,y
libertad. El neoutilitarismo de Sen se despliega, entonces, en tres planos de
anlisis^ el de las capacidades, el de los funcionamieos y el de los bienes. El
ambiente fsico y social, as como las caractersticas personales determinan
las caractersticas materiales/bienes requeridos para garantizar capacidades
de las personas para funcionar; las cuales por ltimo, y bajo un cierto estado
psquico, determinan la utilidad que obtienen. Lo que hace en otras palabras
este modelo neoutilitario de Sen, es i n s e r t a r la mpf]iar-in dp lagcapa riel a HPS
pues el modelo neoclsico simplemente relaciona (en el caso tpico de un consumidor) la libertad de eleccin y el funcionamiento (consumo) de la persona
bajo un estado psquico (gustos), situando como nico constreimiento el de
los recursos disponibles, sin tomar en cuenta las capacidades [Desai 1994].
Sen insiste en el hecho de que la facultad diferente de las personas para
transformar los ingresos y bienes en capacidad y libertad depende de condiciones sociales que las polticas deben modificar, y seala que, por ejemplo,
"eljastado de la salud pblica y del ambiente epidemiolgico puede tener una
profunda influencia en la relacin entrene! ingreso person4LpQr-unJladvy-la
libertad de gozar Hgjmena. salud y.iarga_vidat.pQr el qtrp... pues algunos de
los paseslns ricos... (como los Estados Unidos...) son muy atrasados en ese
.'i9 John Rawls plantea que de lo que se trata es de distribuir equitativamente los que llama "bienes primarios", cnyn jugV) rapurlj Matara dado por dos principios bsicos de justicia: cada^
persona tiene el mismo derecho de un esquema de derechos y libertades bsicos, y el mismo,
esquema para todosTv"ailiinin. lux desigualdades sociales se justifican slo pox.argosns
.-lito abiertos
lodu:. en I K U . I I I I . H I di U P U I 11
ludes, pero en posiciones desde las quq se debe ofrecerelmxjnjo buicfiuu pina Ion nirn.i:, pnvdeniados

188

JAIME BREILii

sentido... y lajibertad positiva de vivir sin una mortalidad prematura es un


compromiso de la sociedad." [Sen 2000].
Otra propuesta transicional es el modelo de desarrollo a escala^humajji
[Max Neef, Elizondo & Hopenhaydn 1986; Max eef 1999], interesante ofensiva contra el productivismo y el instrumentalismo aunque no corta amarras
respecto a su base estructural perspectiva muy prxima a la de Sen.
Plantea una economa humanista.que, segn sus autores, implica fundamentalmente lograr la transformacin de la persona-objeto en persona-sujeto y la
correspondiente sustitucin de los "indicadores de crecimiento cuantitativo
de los objetos", por "indicadores del crecimiento cualitativo de los sujetos".
Este modelo -identifica la calidad de vida con la posibilidad de las personas
de satisfacer adecuadamente su sistema de necesidades; el cual sera esencialmente idntico en todas las sociedades, difiriendo nicamente en los correspondientes satisfactores. Aqu la clave es desentraar la dialctica entre
necesidades, satisfactores y bienes econmicos, bajo una concepcin de la necesidad y de la relacin necesidad-satisfactor cuyas insubsistencias ya fueron
analizadas en una seccin anterior y que los autores exponen en la forma de
una "matriz de necesidades y satisfactores".
Las que hemos calificado como teoras transicionales parten en definitiva
de un postulado bsico que centra el desarrollo en las personas y, es ah donde radica justamente la fortaleza y a la vez debilidad.de su. propuesta. Colocan el fulcro de su inters en la dimensin humana y en la proteccin integral de la calidad de vida y cuestionan que aquella no puede medirse por un
per-cpita del producto interno, ni por el gasto/ingreso familiar promedio, lo
cual est muy bien, pero, aislan su visin en lo individual con lo cual quiebran de raz la posibilidad de una emancipacin humana y social verdaderas.

Modelos Emancipadores para el Desarrollo Humano


La clave que unifica los anhelos de los sectores que defendemos lojpopular con un sentido democrtico es la voluntad de emancipacin, que significa
la bsqueda organizada y solidaria de ruptura con todas las ataduras materiales, polticas y culturales que ha creado la concentracin monoplica del
poder en la sociedad capitalista y las bases para la propagacin de las epidemias viejas y modernas. La lucha por la emancipacin unifica todas las utopas construidas para hberara} ser humano, dlaexplotacin eranmica^e
la dominar-in pnltirai de la coartacin de la cultura y lgTgiihjptjyjH^d, as coirruwjpjflfi rplgpnnpg prrlgjcas antihumanas, todo para posibilitar la plena
liberacin de la vida y el pensamiento, la vigencia del bien comn y la construccin de sociedades ms saludables.
Los modelos de desarrollo humano del segundo grupo, que ostentan una
intencionalidad emancipadora y una independencia respecto al sistema capi-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

189

talista pueden desagregarse en tres tipos de posiciones principales: (a) aquellos que se plantean la apertura de una economa popular paralela al sistema econmico capitalista:y(bVIos modelos que propugnan la superacin radical de laj bases del poder econmico que reproducen la inequidad; y (c) aquellos que se proponen la superacin o liberacin (pqsmodenia?)
slo respecto a lasjitaduras de la estructura econmica del capitalismo, sina la superacin de los fundamentos filosficos, racionales y estructurales de la Era
Capitalista Moderna. Las propuestas de esta ndole que circulan en los partidos de izquierda y movimientos sociales no se ajustan con pureza a esta nomenclatura que aqu proponemos con fines analticos, pero se apoyan con
mayor nfasis en dichos lineamientos.
El primer tipo de modelo lo denominaremos de economa popular paralela, puesto que sustentan la necesidad de iniciar una construccin de una
economa popular y construir desde las bases de la nueva sociedad. En esta lnea destaca la propuesta de autocentramiento o de acumulacin popular autocentrada y descentralizada que ha sido defendida para las sociedades andinas [Schuldt 1995], Este modelo apuesta a un proceso de acumulacin popular descentralizado geogrfica y polticamente, enmarcado en
un proyecto poltico nacional de base, regional, incorporando a las masas
heterogneas al proceso de toma de decisiones local, regional y nacional a la par que se configuran y refuerzan las bases econmicas de los
segmentos populares en un proceso acumulativo dirigido a responder a las
"necesidades hsicas" y.j:definiendo para ello los patrones de produccin y
consum}. Para lograrlo, se plantea una dinmica de produccin basada en
la interaccin acordada de actividades de y para el mercado interno y en el
encadenamiento de productores de bienes sencillos de masas y medios de
produccin que estn a su servicio, sobre un pluralismo tecnolgico, qu
desplace a lugar secundario la produccin de binQ? y servicios de lulo. El
eje es, por tanto, el incremento de capacidad y habilidad "personales", que
refuercen las comunidades y sujetos sociales (locales), y desde ah caminar
hacia el control de la acumulacin nacional; control local de la distribucin
de excedentes, del mercado, de los recursos naturales y de las tecnologas.!
IJn modelo de desarrollo que tiene Ta virtud de plantearse como ujia oposicin a la reproduccin dependiente centrada en las exportaciones y los bienes de consumo de lujo, y cuyo autocentramiento procura el desarrollo humano enfocado en las necesidades y en el incremento de derechos, capacidades y realizariflnf" propine sobre todo de las comunidad^ lnralps y ppqiipris_22ipns puyas
y siijaixis sociales se construiran as
"desde abgjo", npr(\y_crhnndt> Inri I npi II nrinn y Ion saberes y esa "racionalidad escondida" que seran indispensables para retomar el control de la \
acumulacin. Todo esto claro est con el apoyo de un estadaJiaciona 1 democrtico que en el corto plazo contribuya al desarrollo de esa fuerza pro-

190

JAIME BREILii

ductiva domstica y del mercado interno, y en el plazo largo trabaje para


el redireccionamiento del modelo primario exportador, sin desaprovechar
los "nichos rentables" del mercado mundial [Acosta 1998; Acosta & Schuldt
1999], Por otro lado, hace parte tambin de esta lnea el modlo de economa popular que se autodefine como "no economicista" y que gira su foco de
inters desde la acumulacin hacia la reproduccin ampliada de la vida
humana, subordinando la acumulacin a la satisfaccin de las necesidades
bsicas de todos, para colocar la produccin como medio y la reproduccin.
CjomQ_aentido, lo que para su autor equivale a poner los equilibrios psicajsociales por encima de los, equilibrios. macJOreconmicos [Coraggio 1998;
1999], La estrategia que se propone para lograr sus propsitos es la construccin de un subsistema^ economa popular centrado en las unidades
domsticas de trabajadores/as de campo y ciudad, formales e informales,
manuales e intelectuales, bajo un programa abierto que no se cierra ni en
la conexin ni en la desconexin respecto a la economa capitalista dominante. La clave de este modelo sera el dar un salto para lograr la solidaridad orgnica entre los diferentes elementos y actividades populares, lo
que supone fortalecer la interdependencia entre unidades domsticas y comunidades a travs del intercambio recurrente mediado por el mercado o
por relaciones directamente sociales. Escoge la unidad domstica porque
su objetivo ltimo es la reproduccin ampliada dla vida que no se reduce
a niveles bsicos de necesidad sino a una bsqueda de calidad en la vida
sin lmites intrnsecos y adems porque su principal recurso es el fondo de
trabajo de sus miembros.
Es evidente la influencia de los modelos que antes denominamos transicionales en estas dos ltimas propuestas, que buscan un giro emancipadar-y.
democrtico para laeeonoma.
Pero el carcter que ms preocupa es que puede ser muy aventurado el
plantear la posibilidad de una separacin viable entre la economa empresarial monoplica, la economa pblica y la economa popular, y construir un
proceso de reforma profunda con opcin emancipadora, cuando persisten intocados los elementos claves de la estructura de poder y hegemona y cuando pareciera que se quiere dejar librada a ese tipo de construccin espontnea "desde abajo" de redes comunitarias y de ciudadanos democrticos la
construccin poltica.
De ah la necesidad de dar algunos pasos ms adelante y proponerse
un modelo de emancipacin humano popular [Breilh 1995; 1999b; Hidalgo 200J que articule algunas..de las contribuciones que se han delineado
anteriormente pero bjaju oina-visin. integradora, que las inserte en un
proceso de liberacin econmica respecto al sistema de propiedad monoplica_que integre la~cn4twacci.n..desde abajo poder popular multicultural que se vehiculice en un bloque popular rontfahfiffamniiTi. p a r a trans-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

191

poltico, desmantelando el Estado actual para disolver el poder vigente y


viabilizar el desarrollo de la dfirrmcrar-i.a por fin, del avance de la multiculturalidad y la incorporacin de todos los saberes en la edificacin de
una nacin donde quepan todos los proyectos populares gestados desde la
lucha de los partidos y movimientos sociales, desde los movimientos tnicos y de gnero, pero institucionalizando los procesos de descentralizacin profunda, desburocratizacin y disolucin de todas las estructuras
clientelares, tejiendo una trama de estrecha comunicacin entre dichos
proyectos.

Posibilidades de la Epidemiologa en el Modelo


Humano Popular
En el presente trabajo hemos cuestionado desde varios ngulos el proyecto hegemnico de reforma para la salud. Desde una perspectiva realista pero llena de optimismo, creemos en la posibilidad histrica de levantar un
l>royecto alternativo que sera la confluencia de todas las acciones contrahegemnicas generadas desde el bloque popular. La verdad es que muchos de
los posicionamientos en la salud colectiva que consideramos errados, no necesariamente son producto de un consciente retroceso a posiciones abiertamente conservadoras, ni peor aun de un cuestionamiento de la idea de asumir una construccin alternativa de la salud, sino que resultan del cerco de
hegemona, persuasin y en ocasiones aun de chantaje que ha tendido el
Manco Mundial y sus apndices institucionales; sustentado en el crecimiento de unas ciencias sociales neoconservadoras que se multiplican en programas de posgrado funcionalistas, los cuales han desarticulado todo anlisis
respecto de las races estructurales de los problemas, revistiendo el discurso de la reforma de una terminologa innovadora en apariencia, impulsora
de cambios meramente formales que, como en el caso de las polticas de salud trazadas por la reforma en Colombia, lo que lograron fue aumentar las
cotizaciones, elevar los requisitos y posibilidades del derecho a la salud y los
umbrales de edad para las pensiones, recortando al mismo tiempo los beneIii ios, de tal forma que las personas ahora aportan ms para recibir menos
IRedondo & Guzmn 1999].
Y tenemos que empezar a llamar a las cosas por su nombre y mirar el
umino de la reforma con ojos distintos; ms abiertos y crticos, ms atentos a las aristas y contrapesos que nos ha tendido el pensamiento hegemnico Debemos insertar todo anlisis en el escenario actual de los pases del
mundo perifrico y, en esa lnea, tenemos que volver atrs y mirar las propuestas de la nueva epidemiologa, sin perder la memoria de nuestra lucha
pero reconociendo que nuestro paradigma se ha enriquecido notablemente.

192

JAIME BREILii

El trabajo epistemolgico cumplido nos permiti formular avances importantes, y en aos ms recientes de madurez del proceso, de (re)construccin
terica, empezamos a comprender que aun no estaba claro el objeto de la epidemiologa, y en esa lnea se han adelantado reflexiones de enorme trascendencia. Creo que la presin actual nos hace reconocer que no slo tendremos
que trabajar en la construccin del objeto, sino que refojmar profundamente
el campo He accin, es tambin urgente trabajar en la construccin del sujeto de la epidemiologa.
Es tan serio este desafo de construccin de una nueva subjetividad para
los pueblos subordinados del mundo, que se hace ostensible en eventos cruciales que han definido su futuro en aos recientes. Las movilizaciones masivas de rechazo al neoliberalismo que terminaron en revueltas contundentes como el caso del Ecuador en varias oportunidades y de Argentina en estos das y que sin embargo una vez derrocados los gobernantes neoliberales y revocado su mandato por voluntad general, han quedado en nada ante
la ausencia de un proyecto emancipatorio compartido y unitario, y de una organizacin o bloque revolucionario que d continuidad al mpetu renovador
de los esos pueblos movilizados. Los mismos grupos monoplicos que golpearon nuestra calidad de vida mediante la explotacin, la corrupcin y la entrega de nuestros recursos estratgicos, son los que hbilmente se volvieron a
tomar las riendas del poder.
Una explicacin completa y rigurosa de esa derrota o esterilizacin de la
voluntad popular rebasa las posibilidades de este trabajo; slo queremos
poner de relieve que en todo anlisis de esa problemtica deber tomarse
muy en serio un hecho histrico que tiene que ver mucho con el tema de la
construccin del sujeto colectivo: los ciclos de dominacin y burla de la voluntad popular son en gran medida el producto de haber olvidado o rechazado el pensamiento revolucionario, de haber cado en la trampa que nos
tendieron de relegar la riqueza de doctrinas emancipadoras y de haber credo el cuento de los dinosaurios. En ausencia dejuna ideologa revohicjonaria y habiendo permitido-el desmantelamiento y descalificacin desde el ^o"d^^ejniifiatj'a^Qrgaiuzaciories .y gremios^los pueblos hemos quedado presos de la inmovilidad o de movilizaciones masivas sin brjula y sustentabilidad-Eso es lo que Graiggci quera implicar cuando analizaba en sus "Qaderni" el papel conservador de la llamada sociedad civij cuando opera como
un conjunto de fortificaciones de opinin ligadas al Estado dominante o
manejadas por sus agentes. Eso es tambin lo que quera expresar Agustn
Cueva cuando' colocaba el ejemplo de la sociedad civil de los Estados Unidos como la ms movilizada y a la vez la ms conservadora. Entonces la
historia nos est pasando la factura por haber archivado las ideas de transformacin profunda de la sociedad y la crtica de los fundamentos estructurales de la inequidad, que desde el Siglo XIX se forjaron tanto a uno como

EPIDEMIOLOGA CRTICA

193

al otro lado del Atlntico, tanto al Sur como al Norte, y a los que relegamos
al olvido, justificando tamaa operacin autodestructiva por el fracaso del
socialismo real europeo y por los ingredientes epistemolgicos superables
de doctrinas como el marxismo que equivoc en muchos asuntos pero acert donde verdaderamente cuenta.
En las ciencias sociales y en la epidemiologa, esa orfandad de ideales utpicos verdaderamente emancipadores se ha dejado sentir, y ha forzado una
etapa confusa, zigzagueante, o en muchos casos aun regresiva del pensamiento, que se ha prestado para acomodos y servilismo intelectuales.
Es ese el motivo por el cual sostenemos enfticamente que la consolidacin
de un proyecto humanista popular del que tanto depende una epidemiologa
crtica pasa por la recupera_cin-silectiva^lalas_meiores ideas de las doctri- /
as emancipadoras, a la par que por la recuperacin, selectiva tambin, de las
mejores ideas para la humanizacin de la sociedad que se han generado desde
los espacios no acadmicos y los saberes de los otros. Ese proceso de recuperacin no ser seguramente el fruto de un grupo de iluminados ni de las lites de
ningn tipo. Nosotros creemos con Gramsci, que ese proceso ser el fruto del jf
encuentro entre las masas organizadas con una actitud renovadora y los inte-1
lectuales orgnicos a los intereses estratgicos de esos pueblos. Y aquello que
es vlido para la dimensin general de la construccin del proyecto neohumanista popular, es tambin vlido para los espacios, especializados de construc
En cuanto a la ro^uperacin deLsaber de ios otros hay mucho que traba
jar en nuestra disciplina. Si somos consecuentes con el desafo de la segunda
ruptura epistemolgica de reencuentro de la ciencia con el sentido comn y
los otros saberes [Santos 1995], el_pg.nsa.TXii ento. epidemiolgico deber incoe j
porar ms de esos "otros saberes" y no exclusivamente centrarse en la linua/
acadmica "Occidental", por importante que esta pueda ser. Slo as podra re
cuperar la epidemiologa su capacidad para aportar tambin en la critica di'
los modelos de gestin, ventilando el campo de anlisis mediante la ruptura
de la camisa de fuerza del enfoque de riesgo.
Es en relacin a todo lo dicho que cobra nuevo sentido el trabajo de renovacin terica, metodolgica y tcnica de la epidemiologa; articulndolo a un mo
ilelo integral de desarrollo humano e incorporando toda la riqueza del cambio
actual de paradigmas y de asimilacin del pensamiento humano con un sentido multicultural.. Aqu se propone la articulacin conceptual v prctica del mo-1
dlo de desarrollo, con el de intervencin e investigacin para la epidemiologa- J
En el terreno altamente condicionado de lo que se hace en las instituciones oficiales bajo la llamada epidemiologa en servicios hay mucho ms que
hacer que slo desarrollar una rutinaria y burocratizada "vigilancia epidemiolgica", pues si la nocin de salud colectiva es. ms que la problemtica
i i m a t o r i a de c a s o s atendido:; o "en ucgo". entonces al abrir el concepto de

194

JAIME BREILii

servicio hacia la integralidad del desarrollo humano encontramos variados


campos de aplicacin en la planificacin participativa de las acciones en todos los campos de desarrollo de la necesidad social de salud que antes describimos, constituyndose en un herramienta He planificacin estratgica. de^
monitoreo participativo de los procesos crticos de la salud, de_diseo de mecanismos de control y evaluacin social y de reconstruccin de los sistemas
de informacin para superar la derrota del conocimiento por una informacin
mal construida aunque ampliamente divulgada, paso necesario para pensar
en el desarrollo humano y de la epidemiologa, desde una perspectiva emancipadora [Breilh 1999e],
El escenario histrico de Amrica Latina ha facilitado un reagrupamiento de las fuerzas de resistencia de los pueblos y ha determinado la consecuente recomposicin de su lucha. Ahora miramos el desafo de reagrupar
democrticamente el talento que existe en nuestros pases en el campo de la
Salud Colectiva, recuperando la memoria de ese movimiento de Salud Colectiva que empez a ser desmantelada alrededor de la agenda del Banco
Mundial y recuperando crticamenteJa..riqueza delpnsamiento que empez a ser secuestrado y deconstruido por el neofuncionahsmo de la Salud Pblica internacional y oficial.
La seguridad humana integral; el problema de la necesaria y triple
equidad de acceso y participacin social, tnica y de gnero; la conquista del derecho universal a servicios y programas de la ms alta calidad; el impulso urgente de un proceso de humanizacin y proteccin de la
vida en todas sus dimensiones laboral, del consumo, de la reproduccin
cultural y subjetiva, de la promocin y defensa de una ecologa saludable
y de la implementacin de una construccin multicultural de las formas y
sentidos de la organizacin- Todos estos son puntos nodales de la nueva
poltica por la que luch el movimiento de la medicina social latinoamericana desde su nacimiento en los aos 70 y desde su aparicin formal en el
Congreso de Ouro Preto en 1985, y que ahora gracias a la alquimia de
unos cuantos tecncratas obsecuentes se han borrado de las agendas o han
sido trasmutados en ellas a simples elementos de una confusa retrica
neofuncionalista.
Desde la perspectiva social que inspira nuestra propuesta, es importante rescatar esa lnea emancipadora y aportar al desarrollo de un proyecto de reforma alternativo, que no est ms encarnado en las instancias
que lo apoyaron en las dos dcadas anteriores, sino que se expresa en la
agenda ampliada del debate social de las asambleas y congresos de los
pueblos, que estn formulando salidas verdaderamente novedosas para el
entrampamiento de Amrica Latina. Hacerlo significa deslindar el tratamiento de la reforma de la lgica funcional y regresiva que se ha apoderado de los foros y talleres hegemonizados por la doctrina del Banco Mun-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

195

dial y todas las agencias de cooperacin que han terminado sometindose


a esa agenda. En otras palabras es necesario airear los espacios de debate de la reforma y develar la lgica que est por detrs de este repentino
inters institucional por dicho tema, que en otras pocas fue marginado
del ideario oficial y que slo se debati en las publicaciones de la literatura contrahegemnica.

208

JAIME BREILH

y XVII la teora de la "constitucin epidmica" que otorgaba primaca a esa


constelacin de estados climticos y locales ligados a la morbilidad de la poca, y tambin la teora del contagio, desde entonces referida a esa nocin difusa de "simientes qumicas" o "fermentos" que se suponan provocar la enfermedad [Rosen 1958/1994],
Pero el desarrollo de la observacin cientfica hizo posible la constitucin
disciplinar de la Epidemiologa, mediante un proceso que Ayres sintetiza en
su valioso ensayo [Ayres 1997].
Primero, el perodo constitutivo de la epidemiologa ocurri entre 1872
con el nacimento de la Asociacin Americana de Salud Pblica .hasta el inicio de los aos de depresin en 122S- El nacimiento de la "American Public
Health Association", es el producto de la influencia del pensamiento humanitario como reaccin al proyecto socialmente despreocupado del liberalismo
industrial posterior a la guerra de secesin. En este perodo el sanitarismo
norteamericano se mueve entre(tres corrientes: ambientalista, articulada a
la Universidad de Harvard y la preocupacin de cientficos como William
Sedgwick por el saneamiento del "medio externo"; luego una corriente sociopoltica, vinculada a la Universidad de Columbia, trabajos como los de Winslow y las propuestas de reforma legislativa y cambio de los modos de vida; y
c) una corriente biomdica ligada a la Universidad de Johns Hopkins y la influencia de cientficos como el biomdico Henry Welch, inspirado en la higiene cientfica alemana que propugnaba el nfasis biolgico experimental, la
aplicacin de la biometra y los modelos estadsticos ms rigurosos, a lo que
sumaba la corriente pedaggica del flexnerianismo y la influencia de la Fundacin Rockefeller, que concluy en la formacin de la Escuela de Higiene y
Salud Pblica. Este "modelo Hopkins" acab por imponerse. El gran modelo
inspirador de esa corriente fue el alemn Pettenkofer, que reclamaba la higiene como una ciencia experimental, usaba el concepto de "medio" como herramienta para pensar el "contagio". Pettenkofer liga la economa fsico-qumica del organismo individual con la economa del medio. Su posicin se ubica entre los extremos del contagionismo y del anticontagionismo, sosteniendo que para que ocurra el producto "Z" de un veneno como el del clera, era
indispensable que se junten el factor "x" del germen, con el llamado factor "y"
que sera el sustrato de tiempo y espacio que confiere a los agentes su manifestacin epidmica. Winslow modific la frmula como una relacin:
A(a 1 ,a 2 ...a x ) - B b i ^ - . b x ) = C; siendo A: el poder del germen; a 1; a2...a x : los
variados factores que aumentan la transmisividad; y b1,b2-. b x : los variados
factores que aumentan la resistencia del husped. En esta etapa los procedimientos matemticos tuvieron un lugar subordinado. Pero con el tiempo el
nfasis va girando hacia "x" y alejndose del factor "y" y las preocupaciones
del "medio". EJ_concepto de "riesgo" ira reemplazando al del medio, aunque
en estos aos 20 todava ocupaba un lugar marginal. En dicha etapa la no-

EPIDEMIOLOGA CRTICA 193

209

cin de riesgo est ligada a las de "amenaza" o "peligro", mas no a las de prob a b i l i d a d y azar; no interesa en ese momento la idea de gradacin. Est implcito en ese momento el rescate del concepto Sydenhamiano de "constitucin epidmica", aunque en ese momento el concepto de riesgo desempea un
papel perifrico y de carcter bsicamente descriptivo.
Luego surge, segn Ayres, la etapa de la "epidemiologa de la exposicin"
(1930JJ}5). El perodo de depresin del ao 29 quiebra el sueo americano
y de crisis social, frente al cual aparecen voces que denotan nueva preocupacin por lo social (poca del "new deal") y claman por la centralizacin e intervencin estatal. El concepto de "exposicin" aparece en los aos 30s y 40s,
paraJo_cuaLfiLjCXincepJto de riesgo adquiere mayor destaque y una dimensin
analtica; el riesgo en este caso se refiere a las condiciones de susceptibilidad
individuaLque determinan el comportamiento epidmico de las enfermedades infecciosas; el riesgo ya no califica una condicin poblacional sino que indica una relacin entre fenmenos individuales y colectivos.
Finalmente est la tercera etapa de la epidemiologa del riesgo (19461965)- Slo luego de la II Guerra Mundial etapa del preventivismo de posguerra podr el concepto de riesgo alcanzar la plenitud de su desarrollo y
una plena centralidad en la disciplina, como parte de una concepcin tecnicista y..d,e~cuantificacin. Pasa a designar las probabilidades de susceptibilidad atribuibles a un individuo cualquiera de un grupo particularizado de
acuerdo con su grado de exposicin a agentes de inters tcnico o cientfico.
Importantes saltos conceptuales caracterizaron entonces las distintas formas de incorporacin del concepto de riesgo en la conformacin de la moderna epidemiologa. Las prcticas sanitarias de fines del Siglo XVIII, haban facilitado los primeros sistemas de clasificacin demogrfica de la morbilidad
que se realizaron en los albores del capitalismo de la Gran Industria, poca en
la que se despert el inters por cuantificar los fenmenos ligados con la fuerza de trabajo y los fenmenos econmico-sociales conexos. Fue una etapa en
que la demografa y econometra comenzaron a articularse a los recuentos de
inorbi-mortalidad y establecieron la relacin entre los fenmenos econmicos,
sociales con los eventos del enfermar y morir. Luego hacia mediados del Siglo
XIX cuando los procesos del mbito pblico de la vida pasaron a ser vistos como un espacio de facilitacin "extraorgnico" o "medio externo" donde ocurren las causas de los fenmenos orgnicos del "medio interno", segn lo analiz Canguilhem, se abandon el enfoque de las relaciones generales entre
lo biolgico, lo poltico y lo econmico, y se volc la mirada de la Epidemiologa hacia esa "mecnica medio interno-medio externo" sobre la que haba llamado la atencin Canguilhem [Ayres 1997].
En ese momento la nocin ms concreta y observable o "visible" de "transmisin", se coloc en el centro del saber epidemiolgico, substituyendo a la
Vaga nocin de contagio, refera a ese miedo impreciso y ligado ms bien a los

Captulo VII
De la epidemiologa lineal a la epidemiologa
dialctica

A NOTORIEDAD ACTUAL del concepto de "riesgo" como categora para la


descripcin cientfica en la salud se pone de manifiesto, no slo porque
los ms connotados epidemilogos crticos de Latinoamrica persisten en su
uso como elemento importante de sus modelos interpretativos, sino incluso
en el hecho de que recientes obras la emplean para caracterizar a la sociedad
en su conjunto como "sociedad del riesgo" [Beck 1998], queriendo decir "sociedad de destruccin-generalizada".
En tales circunstancias la verdad es que no queda tan claro si el desarrollo histrico del conjunto de concepciones y operaciones que rodean a la categora riesgo, llega a constituir apenas un "modelo de pensamiento epidemiolgico sobre el riesgo" o si por el contrario, dado su grado de expansin e influencia, se ha convertido en una gran "matriz disciplinar" de la Epidemiologa, que copa el campo y abarca todo el sistema de valores, creencias, construcciones simblicas y modelos que se dan en nuestra ciencia. Para los fines
de este texto, asumiremos esta segunda acepcin, y la designaremosj>aradig-
ma de riesgo, en el entendido de que un paradigma menor puede estar comprendido en uno ms amplio como es, en este caso, el paradigma del causalismo positivista.
La epidemiologa crtica latinoamericana viene trabajando desde la dcada anterior en el anlisis de este paradigma de riesgo, estudiando el surgimiento y transformacin de la categora riesgo como eje vertebrador del discurso de la epidemiologa en su relacin con las prcticas mdico-sanitarias.
Una vez reconocida la emergencia de dicho paradigma como un rasgo cai acterizador de la consolidacin de la epidemiologa en su conjunto [Almeida
1992c], se ha vuelto la mirada al anlisis sobre la historia de las ideas epidemiolgicas buscando una interpretacin del origen de dicho paradigma y de
US acepciones actuales. Ya anteriormente I&ISEN haba explicado en su clica "Historia de la Salud Publica" do que manera primaba en los siglos XVI

200

JAIME BREILii

sentidos de tacto y olfato [Czeresnia 1997]. Y no es sino hasta mediados del


onalidad del causalismo de base bialde los fenmenos epidmicos es sustiL causalidad, traducida por la nocin de
Desde ese momento surge el paradisma del ries que identifica lo posible con lo probable; lo poblacional con lo muestral; y lo poblacional con lo individual. As queda inscrita una forma de reduccionismo y un camino de
constitucin formal de la cientificidad de la epidemiologa que desvaneci los
vnculos de los fenmenos epidemiolgicos con los procesos ms generales.
En el prximo acpite pasamos revista de algunos detalles y reflexiones
crticas sobre este crucial argumento, pero desde una perspectiva algo distinta. En el centro de nuestros razonamientos colocaremos la idea de que para el
pensamiento crtico el "riesgo" es una nocin desafortunada, o por lo menos limitante, que puede encarrilarnos en una visin unilateral; una categora que
no posee el sentido progresivo que algunos autores le asignan, sino que se halla profundamente marcada por los principios del positivismo. De todas maneras, y a pesar de lo escrito y dicho sobre el paradigma del riesgo, es nuestra
opinin que es aun necesario profundizar en el tema, pues hay cada vez ms
nitiva, nuestro argumento es que no se trata de avanzar en la direccin de una
epistemologa del riesgo, sino por el contrario en su superacin.

La Teora de los Factores de Riesgo como Obstculo de


la Epidemiologa
El trabajo clsico y fundacional de la teora del riesgo en su versin ms
instrumental es "El Concepto de Riesgo en la Asistencia Sanitaria" [Backet
& Petros Barvazian 1985], Su concepcin y argumentos tcnicos terminaron
imponindose desde hace dos dcadas en el pensamiento epidemiolgico emprico contemporneo.
La tesis .central de dicha teora es la de que en cada sociedad existen coaaunidades, familias e individuos con ms probabilidades de sufrir un trastorno,
enfermedad o problema y que por tanto son ms vulnerables. Cuando los autores explican esa vulnerabilidad, la atribuyen a caractersticas esencialmente individuales (biolgicas, genticas, ambientales psico-sociales, etc.) que interactan entre s. Una tesis de claro guin empirista que incorpora como elemento interpretativo central la contingencia o probabilidad. Un ejemplo que el
propio texto muestra para explicar su fundamento terico es el de una embarazada con hipertensin arterial, que acarreara el riesgo de complicacin obsttrica. La hipertensin del embarazo aparece como un hecho de origen individual al que se pueden asociar otras probabilidades igualmente surgidas desde

EPIDEMIOLOGA CRTICA

201

lo individual. Con ese ejemplo, los autores cierran su ciclo lgico al decir que el
riesgo de ella y su hijo convenientemente medido, expresa su necesidad. Un
cierre de campo analtico en el que los hechos aparecen descontextualizados.
La teora tambin reconoce los llamados riesgos colectivos, comunitarios, como por ejemplo el de paludismo_en una regin, pero ste aparec.e_conia.una entidad con vjdapropia^desproyista de unae^plicacin e jrUe^retaciQn integral-.
La "hiptesis de trabajo" en que se basa el concepto de riesgo se planteara
as: cuando ms precisas sean Jas mediciones del riesgo, ms claramente se
' apreciar la necesidad de ayuda y mejor [o ms eficaz) ser la respuesta". Con
el argumento de que habra que hacer una discriminacin positiva, en el sentido de dar ms asistencia a las necesidades con ms alta probabilidad es
decir, partiendo de una cuantificacin o calificacin de la prioridad segn la
probabilidad, el criterio de priorizacin final sera: + necesidad es indicador;
+ alto % de varianza explicada tambin. La epidemiologa se hara ms cuan t itativa, ms precisa, ms cientfica, segn la lgica de sus autores.
El modelo descrito reifica en los llamados factores de riesgo las "causas"
que la accin debe combatir y prescribe que lag^respuestas se graden de
a c uerd-JL JL c ont ijlgen c] a c ua n 11 fI c a da de esosfactores (ver figura N13):

Figura N 13 Ejemplo: Curva Hipottica de Riesgos en Madres


P. de Poblacin
(Mort. Perinatal
v

riesgo

nulo
(a)

grado ms

frecuente
(b)

El tema del libro: c m o saber cules


c o n s t i t u y e n a, b y c

nesgo muy

elevado
(c)

Entonces el factor de riesgo sera la caracterstica individual de las personas que les asocia a las mismas a sufrir un proceso cualquiera. Y puede ser
un eslabn de una cadena de asociaciones.
La asociacin causal entre factor de riesgo y resultado se estudiara por:
a) peso estadstico del factor;
b) relacin dosis-respuesta;
c) especificacin de la relacin;
d) relacin temporal;
e) plausibilidad biolgica.

198

JAIME BREILii

bra una epidemia de esas "pre-enfermedades" 40 . Una elaboracin de sumo


inters para el problema que nos ocupa, porque apunta en la direccin de
asumir como parte del proceso de enfermar dichas condiciones destructivas,
que slo empricamente podemos separar de la enfermedad, insina la idea
de proceso, del cual esas condiciones de "pre-enfermedad" formaran parte.
Castiel cita Pierce para cuestionar el reduccionismo de la epidemiologa
del riesgo ("risk-ologic epidemiology"): el haber descuidado la comprensin de
los procesos econmicos, sociales y culturales y cado en un visin reducida;
reduccionismo biofisiolgico; dependencia de la biomedicina; una falta de teorizacin rigurosa sobre la causacin de la enfermedad; pensamiento dicotmico sobre la salud (enfermo-noenfermo); una masa de factores de riesgo;
confusin entre asociaciones empricas y causalidad; dogmatismo sobre validez de ciertos diseos epidemiolgicos; excesiva repeticin de estudios; con lo
cual este tipo de enfoque mal utiliza recursos limitados; culpabiliza a las vctimas; produce una distorsin de las polticas hacia los estilos de vida; descontextualiza los comportamientos "riesgosos"; casi nunca pondera la contribucin de procesos genticos y sociales; e incluso puede recomendar intervenciones peligrosas [Castiel 1999].
Ms all del indudable avance epistemolgico, tico y poltico que conllevan los aportes como los descritos, pueden formularse algunos otros cuestionamientos profundos de la lgica del riesgo.

Crtica del Paradigma de Riesgo desde el Modelo


Praxiolgico
La teora del riesgo comparte, en primer lugar, todos los cuestionamientos
que hemos establecido al causalismo en el captulo III y sobre los que no volveremos a insistir aqu, ya que es una variante de dicha concepcin 41 . Pero
si cabe mencionarse en este punto el que la citada teora recorta aun ms
dentro del corpus de la causalidad, para constituirse en una variante del causalismo estrechamente ligada al funcionalismo y a la manipulacin cosmtica de "factores" de la realidad para introducir paleativos, atenuar los ndices
epidemiolgicos hasta niveles tolerables bajo un esquema de gobernabilidad.

40 A lo cual se suma la existencia de una verdadera epidemia de enfermedades construidas y


estados adjetivos que inclusive se ligan a excesos por conductas de prevencin exageradas.
41 El causalismo eleva la relacin causa-efecto a principio organizador de toda realidad, asumiendo las causas como fuerzas externas a los objetos y estableciendo presupuestos que segn Almeida ("La Ciencia Tmida") implican un mundo discreto r> escindido en "causas" y
"efectos"^ una realidad donde sus partes, alienadas de cualquier totalidad, se conectan slo linealmente; y donde cualquier flujo es mirado desde la lgica formal de las conjunciones.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

199

Como se ha dicho con toda lucidez:


"...la prevencin basada en la epidemiologa de los factores de
riesgo est gobernada por el tipo de lgica, segn el cual, la temperatura de una habitacin es reducida mediante la ubicacin del termmetro dentro de un cubo de hielo" [Kuhn, H. 1997].
La categora de "riesgo", como se dijo antes, ha merecido ya una considerable atencin en el campo de la epidemiologa [Almeida Filho 1992c; Breilh
1994; Ayres 1997; Castie' 1999], en campos afines como la salud ocupacional
[De Freitas 1997]; y aun en el campo general de la sociologa [Beck 1998], pero persiste la necesidad de una crtica profunda, sea para controvertir ciertas apreciaciones histrico epistemolgicas o para complementarlas, pero en
todo caso, en la tarea de evidenciar al paradigma de riesgo como un instrumento estratgico del causalismo positivista, claramente orientado a la instrumentalizacin de un programa de salud ligado a la gobernabilidad.
El paradigma de riesgo como toda formalizacin positivista tiene ciertas
caractersticas que son:
Vaciamiento de contenido histrico; reificacin de "factores".
Ausenciajie expilicaciii de- procesos generativos o reduccionismo probabilistico.
Aplanamiento ontolgico, metodolgico y praxiolgico al plano emprico,
de factores asociados y manipulables.
Ambigedad interpretativa.
La anotada "ambigedad" se refiere a que el modelo interpretativo recorta
eventos de fcil identificacin emprica, focalmente prevenibles, a los que el
modelo les otorga centralidad conceptual y prctica, a pesar de que son apenas procesos terminales. Si lo situamos en el modelo contemporneo de Rothinan [Rothman & Greenland 1998, p . l l ] un factor de riesgo es aquel que
muestra alta prevalencia de su complemento causal 42 . La causa suficiente sera aquella que acarrea un mecanismo causal completo, es decir, aquella que
rene un conjunto mnimo de condiciones para desencadenar la enfermedad.
El concepto "riesgo" centraliza etimolgicamente la idea de contingencia
de los eventos causales, a los que se les considera como esencialmente "prohables". Pero laj^igidez .de_la.-nocin de contingencia no permite distinguir
<iue en la generacin de condiciones de salud algunos procesos operan de modo estructural o. permanente, otros lo hacen de modo diario aunque no peri ' Kn dicha terminologa, el complemento causal es la condicin necesaria y suficiente para que
un factor produzca la enfermedad. Un factor aparece como de alto poder de efecto cuando su
complemento causal es comn. A la inversa, un factor con un complemento causal raro, aparece como de un dbil efecto.

200

JAIME BREILii

manente, y otros, son de carcter eventual. En el caso ilustrativo sobre epidemiologa de la intoxicacin que cierra este captulo vemos la importancia
de distinguir en el anlisis epidemiolgico, por ejemplo, los patrones de exposicin eventual, aquellos de exposicin crnica y los patrones de exposicin
permanente o invariable, a los que preferimos designar como imposicin.
En el marco del paradigma de riesgo, todos los procesos a los que se alude
con la designacin de riesgos, seran apenas "probablemente" destructivos; su
nocividad sera apenas contingente. Y al serlo de esa manera, se termina aceptando que en una sociedad como la nuestra, en la que se reproduce estructuralmente la inequidad, y en la que hay una supeditacin de lo humano a lo
productivo y mercantil, s habra cabida para la plena reproduccin de la salud o por lo menos para tener esperanza en esa posibilidad, va que los
riesgos que operan en ella seran apenas probables; es decir seran variables
que podramos dominar con slo controlar la variacin de cada una de ellas
hasta niveles tolerables. El paradigma de riesgo nos encasilla de esa forma en
un mundo atomizado, donde los factores de riesgo son variables y su variacin
es contingente; ninguno de ellos sera parte de algo permanente ni tendra la
permanencia como una de sus cualidades, pues entonces dejara de ser un
"riesgo" para convertirse en un hecho destructivo. En definitiva, en este tipo
de concepciones lo contingente sustituye lo determinado, en lugar desconsiderar lo contingente y l o regular.como.polos..de.UD^ mov
Si aplicamos por ejemplo la doctrina de riesgo a un proceso de salud ocurrido en un escenario productivo de explotacin monoplica y rigurosa lgica
productivista como la actual agroindustria de flores cortadas para exportacin, y si enfocamos bajo ese marco interpretativo los que seran "riesgos laborales", estaramos implicando que procesos como la triplicacin de las exigencias de trabajo para suplir la demanda incrementada en millones de tallos
de "flores perfectas" para exportacin, es apenas un "riesgo." para.la~salud, un
hecho de carcter eventual, cuando en verdad nada tiene de eventual esa ca
racterstica del trabajo, pues es un proceso inscrito en la estructura misma de
esa produccin. Estaramos igualmente implicando, por ejemplo, que el pago
de la fuerza de trabajo por debajo de su valor de reproduccin en condiciones
saludables es un "riesgo de salud", en lugar de conocerlo como una forma econmica permanente que hace parte del modo de vida deteriorante de los obreros. En sntesis^estaramos convirtiendo en "riesgos^ o "eventua.lida.dgsZ1_los
que son procesos destructivos de carcter permanente; y estaramos adems
desconectando esos "riesgos" de la totalidad que los reproduce y explica.
De igual forma bajo la alquimia de la teora de riesgos y para el caso de
los ejemplos antes enunciados, estaramos convirtiendo procesos como la sobrecarga de exigencias en el trabajo, o como la remuneracin por debajo de
su valor en "riesgos", es decir en hechos "externos" a la vida misma de los trabajadores y que slo eventualmente pueden agredirlos, cuando en verdad son

EPIDEMIOLOGA CRTICA

201

inherentes al mo^o dp yj^p Hp esa poblacin laboral y por tanto forman par-/
te orgnica de su sistema de reproduccin social.
Finalmente, y siguiendo con los procesos del ejemplo, estaramos implicando una concepcin epidemiolgica de relacin lineal de causa/efecto
entre dichos "riesgos" y las variables relacionadas con la salud, con lo cual reduciramos la explicacin a una contingencia o asociacin emprica demostrable, cuando en realidad son procesos que al desmembrarlos del movimiento global del modo de vida su explicacin bsica y quedan automticamente
reificados en entidades desconectadas y abstractas (o factores de riesgo), que
pierden as sus relaciones generativas.
A este tipo de conclusiones y crticas hemos arribado investigadores de varios campos. De la misma forma que lo constatamos en el ejemplo antes expuesto acerca de la investigacin ecolgica de los qumicos bioacumulables,
as mismo llegamos a esas conclusiones desde la Epidemiologa. Las falacias
del paradigma de riesgo que enunciamos al referirnos a la ecologa de los productos qumicos, se vuelven a presentar cuando analizamos epidemiolgicamente los procesos del modo de vida, laborales, de la vida de consumo cotidiano, de relaciones polticas, culturales y ecolgicas caracterizadas por una
profunda inequidad y discriminacin social, inequidad de gnero e inequidad
ctno-cultural. Yj3or set-pi,t>cesfre basadnsnJa inequidad, son procesos restringidos a formas de remuneracin injustas y plagados de estresores, de sobrecargas fsicas, de exposicin a peligros, a todos los cuales el paradigma
que aqu cuestionamos los interpretara como "factores de riesgo", es decir
fragmentos contingentes de probable destructividad, y cuyos efectos podramos apenas atenuar o controlar, en lugar de organizar nuestras acciones para suprimirlos, cambiando la estructura misma o la lgica esencial que los
O liera. Planteado esto en los trminos de una contraposicin de visiones, el
"paradigma de riesgo" viene a ser el paradigma del poder y la adaptacin
funcional de una vida estructuralmente insalubre, mientras que el paradigma dialctico de la epidemiologa crtica se construye como una visin conI rahegemnica que pretende modificar las bases mismas de la vida social esII ucturalmente propicia al desarrollo de la salud colectiva e individual.
La construccin de un modelo de riesgos no es otra cosa, entonces, que un
proceso de mistificacin que esconde la permanencia de la destructividad del
conjunto y descontextualiza a sus componentes.
Las premisas establecidas en los prrafos anteriores hacen caer por su propio peso los conceptos de umbral y nivel permisible, tanto como el de continen
i ni de riesgo. En los centros laborales concretos donde desenvolvemos nuestra
ncl ividad los epidemilogos encontramos casi siempre a los empresarios defendiendo la contingencia y la posibilidad de conservar umbrales seguros, justifi
cundo la persistencia de salarios en niveles inferiores al valor de la fuerza de
I rabajo y, en definitiva, argumentando a favor de umbrales y condiciones "po

202

JAIME BREILii

Antes de dejar sentados algunos cuestionamientos tericos, valga un


ejemplo de la reciente rplica que se ha antepuesto al paradigma de riesgo,
para luego formular conceptualmente nuestros reparos.
Un importante libro recientemente publicado por una de las ms prestigiosas universidades norteamericanas establece el fracaso del paradigma
de riesgo para enfrentar la proteccin ecolgica respecto a los compuestos
clorinados, y en general a los qumicos bioacumulativos que son prcticamente la totalidad [Thornton 2000],
Segn el autor la lgica del paradigma de enfrentar uno por uno los factores, admitiendo su descarga siempre y hasta cuando no excedan un "nivel aceptable" de contaminacin, parte de la falsa premisa de que los organismos, incluidos los de seres humanos, pueden asimilar sin problema un
cierto "grado o nivel del factor", con efectos supuestamente mnimos o negligibles. Es decir la. tefiria de factores de riesgo trabaja con conceptos cuantitativos como "niveles" y "umbrales" de seguridad.
Para establecer sus umbrales aceptables o de tolerancia el paradigma de
riesgo contempla el uso de ndices ponderadores cuantitativos, a partir de
los cuales se establecen lmites de descarga permitidos. Eso se lo hace por
un proceso "factor por factor". Es con base en esos criterios del paradigma
que las industrias, en el caso del ejemplo, son obligadas a operar mecanismos de control terminales ("end of the pipe control devices") que capturan
los polutores y los transportan a otro lugar.
El autor del ensayo que comentamos establece cuatro tipos de motivos
para el fracaso del paradigma de riesgo;
Primeramente, este abordaje de riesgo es un abordaje "terminal" ("end
of the pipe") que invoca acciones ya en la fase final, cuando los polutores ya
han sido utilizados y estn por descargarse. Tal procedimiento fracasa por
cuatro motivos: a) Cuando el producto mismo contiene los qumicos, los mecanismos terminales de control no sirven; b) Los mecanismos de control lo
que hacen es simplemente sacar los polutores de un sitio y cambiarlos a
otro; c) Las tcnicas implcitas en los equipos de control se deterioran y
rompen; d) Los mecanismos de control estn diseados para filtrar hasta
un punto los productos porque para un filtrado o extraccin perfectos los
costos seran altsimos.
Ejx segundo lugar, los conceptos de"capaciHari de asimilacin".y_"descarga aceptable" que son los pilares del paradigma de riesgo, no sirven para
factores como los qumicos que persisten o que se bioacumulan. Ya veremos
ms adelante que no se trata slo de esto.
En tercer lugar, el concepta de "-ponderacin de riesgo" otra herramienta clave del paradigma de riesgo, no sirve para sistemas tan compknsj:omo los de organismos que viven en ecosistemas, porque: a) No se dispone
de la mayor parte de Ta informacin clave para la accin preventiva; b) Las

EPIDEMIOLOGA CRTICA

203

tcnicas de medicin disponibles son groseras, de tal forma que la inocuidad de un umbral establecido es muy dudosa; c) Se conoce muy poco sobre
como los organismos funcionan en su ecosistema de tal forma que es poco
lo que se puede realmente predecir sobre el impacto de un txico en ese contexto; d) Se han dado muchas sorpresas de sustancias que fueron declaradas "seguras" para un cierto efecto, pero que luego se descubri otro.
Finalmente, la cuart^y poderosa razn que se acerca ms a nuestra
lnea de pensamiento es que en el mejor de los caaos el paradigma de
riesgoJufiCQiLcebido para manejar "factores" bien definidos, localizados, de
corto tiempo de accin, pero la actuacin con esa lgica no.impide que se
denj)roces.os acumulativos generalizados. Una vez que los impactos generalizados ocurren los sistemas no estn orientados ni capacitados para enfrentarlos.
El autor a la vista de los fracasos enunciados propone un paradigma alternativo que lo denomina gaj^digina-ecolgieo
que asume como punto de
partida el reconocimiento de los lmites de la ciencia, porque la toxicologa,
la epidemiologa y la ecologa, nos proveen de importantes claves para la
accin, perojiQjagtn en condiciones de predecir o diagnosticar las-verdaderos impactos de los procesos destructivos. La nica prctica ticamente vlida es la que se basa en el principi de precaucin, que consiste en evitar
toda prctica que tenga un potencial destructivo, aun de aquellas en que la
ciencia no dispone de prueba del impacto. Pero, adems, el principio citado
debe complementarse con los de "cero descarga"4Uminacin y no tolerancia de sustancias que se bioacumuan); "produccin limpia" (rediseo de
productos y procesos para que sean limpios~3e txicos); y el de "reversin
del pagador" (la carga econmica de la demostracin de la inocuidad de un
producto o sustancia debe recaer en el productor y no en la colectividad).
La crtica vertida en el ejemplo anterior enfoca una mirada crtica del
paradigma de riesgo frente al manejo de problemas de salud derivados de
la contaminacin, pero hay mucho ms que decir al respecto.
CastieLha contribuido a una crtica de la categora riesgo desde la semitica, utilizando la nocin de "cuadrado^j^mjt.i rq" ("semiotic square")
desarrollada por la semitica moderna y aplicada por Samaja a la nocin
de salud [Castiel 1997], Bajo dicha operacin lgica, se establece primero el
termino saludable ("healthy"), y se busca su opuesto que sera enfermo ("diseased"), pero se encuentra tambin la contradiccin que sera no saludqbleJ"non healthy"). Ahora bien, aplicando las relaciones lgicas se puede
aseverar que lo no-saludable no corresponde exactamente a lo enfermo,
pues hay condiciones de vida en las cuales, las personas no estn enfermas,
pero se encuentran bajo condiciones destructivas; seran pgrsonasJia- salvdables, aunque no necesariamente enfermas. De esa manera el autor arriba a la conclusin de que existe un estado de "pre-enfermedad" y que ha-

208

JAIME BREILii

sibles" en el marco de un esquema de rentabilidad; mientras que los investigadores y la poblacin afectada los denunciamos como procesos destructivos
que sealan a necesidades permanentes de proteccin de la vida, cuya insatisfaccin crea grandes problemas de salud. Dos miradas que notlo traducen
distintas aproximaciones conceptuales, sino distintos intereses histricos.
Adems, como consecuencia lgica de su concepcin empricista y su estructura formal asociativa, el paradigma de riesgo con su modelo de anlisis,
reduce la realidad a un solo plano, el de los fenmenos empricos y, dentro de
ese marco unidimensional, asigna prioridad a distintos "factores causales"
segn el criterio probabilstico, cuando en la realidad esa prioridad slo podra ser entendida bajo un abordaje integral, que analice las condiciones objetivas-subjetivas de la poblacin como espacio social con su complejidad.
La lgica del "paradigma del riesgo" es vertical, con una racionalidad centrada en el presente factorial, un presente desconectado de los procesos histricos de gnesis (pasado) y de emancipacin (utopa), por eso es una teora
de enorme utilidad a los modelos de gerencia neoliberal y a la manipulacin
de la hegemona en salud. Es la base de una epidemiologa sin mejaoria y sin
sueos de emancipacin, atada a la dictadura de un presente, cuya persistencia se logra mediante cambios de forma a los que hemos llamado cambios cosmticos, que dejan intocada la estructura insalubre.
Son motivos ms que suficientes para ocuparnos de una crtica profunda
de dicha teora, desde la ptica de la emancipacin y la construccin de una
contrahegemona.
Pertenece tambin a la crtica del paradigma de riesgo, el problema de la
superacin de la negatividad del enfoque de la salud como ausencia de enfermedad que ya discutimos en la Introduccin y el correspondiente desconocimiento del carcter dialctico y multidimensional de la salud, y sobre todo en
lo que tiene que ver con la contradiccin permanente entre los procesos destructivos y los procesos protectores que explica la gnesis de las condiciones de
salud y su reproduccin, punto este, que abordaremos en la prxima seccin.

Procesos Protectores y Destructivos


El desafo central de la epidemiologa crtica es tonarse un instrumento j e
desarrollo humano y romper el molde_empirigta. Una tarea clave en esa direccin es la de mirar la salud en su integralidad y como proceso, para lo cual es
indispensable superar tanto la visin unidimensional de la vieja epidemiologa,
como su visin fragmentada y esttica de los "factores". La epidemiologa tiene
que aproximarse al espacio con otra mirada y recuperar la dimensin temporal
histrica, que no es la simple secuencia de imgenes en varios tiempos.
Precisamente por su estructura lgica que mira la realidad como atomizada y esttica, es decir centrada en un eterno presente, es que el paradigma

EPIDEMIOLOGA CRTICA

209

de riesgos es un instrumento requerido por la gerencia funcionalista. Salir de


ese presente lineal y congelado en asociaciones con sus conjunciones constantes es slo posible mediante una ruptura epistemolgica que incorpore
la complejidad y el movimiento; realidad como proceso, con un pasado (base
histrica) y con una nocin instrumental de futuro (utopa) articulada a una
concepcin clara del modelo humano.
La ruptura de la nocin de "factor" hacia la nocin de "proceso" conlleva la
ruptura con el principio de identidad y la incorporacin del principQ._d.e movimiento cambio que recae en gran medida en el reconocimiento de la naturaleza contradictoria de los fenmenos de la realidad.
Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un
conj unto de procesos. Esos procesos adquieren proyeccin distinta frente a la salud, de acuerdo a los condicionamientos sociales de cada espacio y tiempo, es decir de acuerdo a las relaciones sociales en que se desarrollan condiciones que
pueden ser de construccin de"equidad, mantenimiento y perfeccionamiento, o
que por el contrario pueden tornarse elementos de inequidad, privacin y deterioro. EntoncesJoS.procesos en que se desenvuelve la sociedad y los modos de
vida grupales adquieren propiedades protectoras/benficas (saludables) o pro;,
|)iedades_destructivas/deteriqrantes (insa]ubQs)_. Cuando un proceso se torna
beneficioso, se convierte en un favorecedor de las defensas y soportes y estimula una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva, y en
ose caso lo llamamos proceso protector a benfico; mientras que cuando ese proceso se torna un elemento destructivo, provoca privacin o deterioro de la vida
liumana individual o colectiva, lo llamamos proceso destructivo. Se comprende
que un proceso puede corresponder a diferentes dimensiones y dominios de la
reproduccin social, y adems puede tornarse protector o destructivo segn las,
condiciones histricas en que se desenvuelva la colectividad correspondiente.
Los procesos epidemiolgicamente activos se desarrollan en el seno de
una formacin social y enmarcados por las posibilidades reales de cada modo de vida y sus relaciones, pero se concretan en el movimiento concreto de
un estilo de_xid&. No se trata de que haya procesos protectores y destructivos
'paradamente, sino de que en su desarrollo concreto los procesos de la reproduccin social adquieren facetas o formas protectoras o facetas y formas
destructivas, segn que su operacin desencadene mecanismos de uno o de
ni ro tipo en los genotipos y fenotipos humanos del grupo involucrado. La opei acin e_njno_u.otro sentido puede tener, as mismo, carcter permanente y
no modificarse hasta que el modo de vida no sufra una transformacin de
lonclo, o puede tener un carcter contingente o incluso intermitente, cuando
linynn momentos en que su proyeccin sea de una o de otra naturaleza Los
procesos segn su importancia en la definicin del carcter de la vida y su
pi' io en el modo de vida correspondiente, pueden provocar alteraciones de
mayor o menor significacin en el desarrollo epidemiolgico.

210

JAIME BREILii

As por ejemplo, el proceso de trabajo, por ser un proceso que afecta considerablemente el patrn de vida tiene un impacto considerable en la conformacin
del modo de vida, y cuando adquiere facetas o formas destructivas suele provocar cambios negativos profundos en la salud, mientras que por otro lado, ese
mismo proceso de trabajo, desencadena consecuencias protectoras importantes
y eso, aun cuando se desarrolla bajo condiciones destructivas. Es decir que un
proceso puede desencadenar eventos de los dos tipos simultneamente. El proceso de trabajo nos sirve para ilustrar el carcter contradictorio de la vida social frente a la salud: en un caso hipottico, a la par que podra ser mal remunerado y estarse realizando bajo condiciones estresantes, sobrecarga postural fsica y exposicin crnica a sustancias txicas (facetas destructivas), al mismo
tiempo contribuye como todo trabajo a la organizacin del tiempo, al aprendizaje, a la construccin de algn sentido para la vida, a la obtencin de un valor de
cambio de la fuerza de trabajo (facetas protectoras).
Cuales facetas se expresan con ms fuerza o se hacen ms ostensibles en
el perfil epidemiolgico depende del modo de vidafj^de la lgica que opera en
lajormacin social correspondiente. Siempre existe ese movimiento de proteccin/destruccin en un grupo determinado, es decir siempre estn en marcha los momentos de proteccin o destruccin de la reproduccin social, pero
el hecho de que estos se expresan en una u otra direccin en un grupo determinado, y en un momento determinado depende del carcter o lgica bajo la
que opera la xepmduuccin social.
La investigacin epidemiolgica debe destacar algunos de los procesos del
perfil epidemiolgico como de mayor importancia estratgica para la accin, sea
en el sentido de evitar o contrrrestar los procesos o facetas destructivas (prevencin) o sea en el sentido de fomentar los procesos o facetas protectoras (promocin de la salud); esos procesos seleccionados por su importancia para la intervencin y su capacidad de desencadenar consecuencias significativas y sustentables en el modo de vida, los podemos denominar procesos crticos* Como en
toda contradiccin, el hecho de que uno u otro polo no se haga notar o no sea empricamente observable, no significa que no exista, sino solamente que en ese
momento del desarrollo est atenuado o dominado. Ese tipo de constataciones
las hacemos los epidemilogos a cada rato cuando nos enfrentamos a nuestro
trabajo sea en los campos de la epidemiologa laboral, o sea cuando lo hacemos
en el terreno de los problemas del consumo o tambin cuando se trata de procesos ecolgicos. No hay que olvidar que a diferencia de la prevencin etiolgica
(como es el caso de las vacunaciones o la educacin preventiva individual) la
prevencin epidemiolgica profunda no necesariamente acta con personas sino con procesos, y si cambiamos un proceso aunque no hayamos visto ni tocado
una sola persona, creamos cambios e impactos de enorme trascendencia para la
salud. La influencia de la lgica clnica o asistencial, hace que muchas veces se
descuiden estas acciones de mayor trascendencia o se invisibilicen los aspectos

EPIDEMIOLOGA CRTICA

211

ms importantes de la salud, aquellos que tienen un impacto destructor o protector importantes, es decir aquellos que siendo determinantes claves de la salud, no son tomados en cuenta porque se mira la realidad en un solo plano y no
aprendemos a descubrir los procesos generativos que subyacen.
La Epidemiologa emprica y el paradigma de factores de riesgo al reducir la realidad al plano emprico, al detener el movimiento y fraccionar esa
realidad, no pueden conocer ni el movimiento de la determinacin ni la conexin de los procesos con la vida social en su conjunto, y tanto la una como la
otra limitacin tienen consecuencias importantes en el quehacer epidemiol- (/
gico. El hecho de no permitir la comprensin de la gnesis de los procesos y
reducirse a los fenmenos "terminales" es un grave obstculo como lo vimos
en la epidemiologa ecolgica; el hecho de no articular diagnsticos que integren las determinaciones de la salud, lleva a una lgica de focalizacin que
contradice una visin de la salud colectiva como mbito emancipador.
La categora perfil epidemiolgico desarrollada por el autor [Breilh 1979,
1997], es en gran medida un recurso para sistematizar, de acuerdo con las \
mltiples dimensiones de la reproduccin social, los procesos protectores y
destructivos que participan en la definicin del modo de devenir de la salud.
En las versiones originales de nuestro planteamiento epidemiolgico
IBreilh 1979] optamos por designar a esas dimensiones protectoras y destructivas de los procesos como "valores" y "contravalores" respectivamente, para
implicar la conexin entre el carcter benfico o destructivo de los procesos
con su calidad como valores de uso (bienes que responden a la necesidad humana) o su negacin, conexin que coloca un nfasis especial en la dependencia de tales caractersticas con la economa poltica de la reproduccin social.
En este punto deben aun fortalecerse la comprensin de lo protector y destructivo, pero sobre todo, debe realizarse un esfuerzo metodolgico en la operacionalizacin de esta renovacin dialctica.
En <A terreno de las propuestas alternativas de planeacin en salud, hemos impulsado la articulacin de la Epidemiologa Crtica con la planeacin estratgica
y en ese terreno la categora proceso crtico43 es de gran utilidad [Breilh 2000].

Reflexiones sobre la Categora Exposicin


El cuestionamiento de los fundamentos terico y metodolgicos de la Epidemiologa emprica y sobre todo del recorte reduccionista que lleva a dar total preeminencia a las conjunciones constantes (asociaciones empricas ms
'I Objeto dinmico de transformacin de una gestin de. salud, que se define o concreta en la
i onluencia de un territorio o espacio social, dimensiones destacadas del perfil epidemiolgico, aplicados a grupos sociales claves, todo lo cual implica enfocar con preeminencia ciertos
procesos particulares.

212

JAIME BREILii

estables), se tiene proyectar tambin a una crtica de la categora "exposicin"; piedra angular del pensamiento emprico de la causalidad.
En la Epidemiologa emprico-analtica se incorpora sin restricciones la
categora exposicin que etimolgicamente tiene dos acepciones ["Diccionario
de la Lengua"]:
"Colocar una cosa para que reciba accin de un agente o influencia"
"Arriesgar, poner una cosa en contingencia"
En cada acepcin se destacan respectivamente los conceptos de: "accin
externa" y?arriesgar", que constituyen a nuestro modo de ver los puentes semnticos con el paradigma de riesgo y la concepcin causalista.
En efecto, la accin de "exponer" es vlida para las acciones externas, implica una relacin extemaileun "factor" que opera "desde fuera". Con esa categora se pueden describir acciones externas, como por ejemplo la accin de
una causa suficiente sobre un receptor de esa accin. La exposicin a un residuo txico de plaguicida de un trabajador de cultivo en invernadero es, a primera vista, exclusivamente una relacin de un txico externo con un organismo del trabajador expuesto. Pero no debemos olvidar que esa conexin causaefecto no es sino una de las muchas formas de conexin o relacin de los procesos en ese escenario, y ese vnculo de exposicin no es aislado ni sucede por
simple contingencia, sino que est inscrito en un patrn de intoxicacin, el
cual a su vez adquiere su forma y contundencia epidemiolgica en el seno de
un modo de vida grupal. En el paradigma emprico no hacen falta esas otras
categoras para marcar la relacin porque por definicin el paradigma slo toma en cuenta las relaciones asociativas y causales. Pero cuando se parte del
paradigma de la epidemiologa crtica (realismo dialctico), entonces ese concepto se muestra como lo que es: una rgida y reduccionista camisa de fuerza
^Y que impide expresar relaciones no conjuntivas y formas no contingentes.
Los procesos destructivos no son necesariamente externos, ni en el nivel individual ni en el nivel colectivo; su materialidad destructiva no se ejerce siempre
como una noxa o agresor que viene de fuera, sino que es producto del modo de
devenir contradictorio, inherente o "interno", donde las contradicciones pueden
operar sin requerir mediaciones o momentos de externalidad. Es decir, si el modo de conocimiento o sea el modo de "describir para conocer" no comienza segmentando, personas y entorno, "expuestos" y "factores", sino que articula explicaciones integrales en cuyo movimiento pueden establecer entidades empricas, entonces pueden comprenderse las relaciones "internas" del conjunto y en su seno
ubicar el movimiento de aquellas entidades empricas. En el caso del ejemplo, la
relacin entre el txico y los trabajadores no es una externalidad, sino una relacin inherente al modo de vida y a los patrones tpicos de exposicin, en cuyo movimiento, eso s, la investigacin puede reconocer asociaciones formales,

EPIDEMIOLOGA CRTICA

213

Una segunda restriccin que aparece al analizar crticamente la categora


"exposicin" es que si no desagregamos algunas posibilidades puede reducir
nuestro espectro de anlisis, a lo que se nos expone como contingencia. Los
procesos no slo se nos gxpone, sino que se nos^imponen. Es decir, si bien
existen procesos destructivos que uno se arriesga a sufrir como problema
contingente, es decir condicin que puede o no darse, misma crtica que se
puede hacer a la categora riesgo, existen en cambio modos de devenir (fprmas de determinacin) que no se nos exponen como eventualidad, sino que se
nos imponen con permanencia; en estos casos, que son adems la abrumadora mayora de las situaciones epidemiolgicas, no hay absoluta contingencia;
no se trata por consiguiente de saber si es que intercurre tal o cual evento
aislado o "riesgo", que desencadena el proceso destructivo con algn grado de
libertad probabilstica, pues aqu estamos hablando de "O" grados de libertad,
0 mejor dicho estamos hablando de procesos destructivos permanentes, o que
si no son absolutamente permanentes, por lo menos las contingencias que
manifiestan son negligibles. De ah resulta la necesidad de distinguir entre j
la exposicin como un proceso eventual, la exposicin como un proceso crnico o diario y la exposicin (en este caso mejor imposicin) como un proceso /
permanente^ continuo o inherente al modo de devenir.
La distincin entre esas tres formas de exposicin, o mejor, entre las formas
ile exposicin eventual y crnica, con respecto a la imposicin (o exposicin permanente o inherente) es importante pues permite separar aquellos procesos
que son contingentes y tienen un grado de probabilidad de aquellos procesos
que son inherentes al modo de vida y que operan de modo invariable, y que por
ron.siguiente tienen O grados de libertad. Estos ltimos para ser modificados -o
mejor retirados- como determinantes epidemiolgicos, requieren una transform t
macin del modo de vida, pues los ajustes o reformas superficiales no terminan
II impacto. Volviendo al ejemplo de la floricultura en fincas de produccin y exportacin de flores cortadas, debemos separar esos distintos mecanismos de exposicin. La exposicin eventual a un plaguicida mediante un mecanismo no lir.ado al modo de vida de un grupo es decir a un patrn de trabajo o de consunto, ni tampoco a un estilo de vida cotidiano, y que podra ocurrir, por ejemplo, cuando un vendedor ambulante se expusiera al acercarse eventualmente a
tina finca en que se est fumigando. La exposicin crnica es aquella que adquiere un patrn repetitivo por estar inscrito en un modo de vida grupal, es deiii implica regularidad y cotidianidad; es el caso de una trabajadora de flores
que se expone a un conjunto de plaguicidas cada vez que reingresa diariamen!< al invernadero a realizar sus tareas de cultivo. Y finalmente, la imposicin o
1 > posicin inherente o permanente se reflejara, por ejemplo, en el padecimiento de las consecuencias de un salario por debajo del valor de reproduccin de la
tuerza de trabajo y la obligada extensin de la jornada de trabajo necesario; lo
cual es una caracterstica estructural que est en el fondo de un modo de vida

214

JAIME BREILii

grupal y el correspondiente sistema de contratacin obrera, el cual acarrea todo


un cortejo permanente de procesos destructivos que deterioran la vida de los
miembros de un grupo, como la desnutricin, el dficit de descanso, la falta de
una recreacin y ejercicio adecuado a las tareas, la imposibilidad de perfeccionamiento ampliado fsico e intelectual, etc. Ese tipo de modo de vida conlleva una
forma de reproduccin social insalubre, y sus condiciones conforman un verdadero patrn que incluye adems otros problemas como la falta de control sobre
el proceso productivo, que acarrean una alta vulnerabilidad epidemiolgica.
Por todo lo que venimos argumentando, podemos comprender que en el paradigma de riesgo, la concepcin unil.it< ral de exposicin juega un papel decisivo para completar una visin reduccionista. Como tambin se podr colegir
que este cuestionamiento de la preeminencia de las nociones de "riesgo" y "exposicin" no significa que no puedan existir "riesgos" y "exposiciones" en el decurso de la vida de la misma manera de que existen causas tambin, pero
algo muy distinto es elevar esas nociones al estatuto de principio explicativo de
toda la epidemiologa, o por lo menos, de su parte sustancial.

Determinacin Epidemiolgica e Inequidad


Las condiciones para la vida se producen colectivamente y en ese mismo
proceso de produccin se generan las relaciones sociales y de poder que determinan la distribucin del sistema de bienes de los que depende la reproduccip.
social. La produccin de los procesos para la vida (protectores y destructivos)
determina, a su vez, la forma de distribucin de los mismos, la cuota de bienestar a la que pueden acceder los grupos, o la de sufrimiento que padecen por sus
carencias o contravalores. Es por eso que el conocimiento epidemiolgico, para
comprender los procesos generativos de la salud aquellos que se producen en
los escenarios del trabajo, en la esfera del consumo, en los espacios organizativo-poltieos, en el dominio de la vida cultural y en las relaciones_gcolgicas,
tiene necesariamente que estudiar las relaciones socio-estructurales.
En cada formacin social existen una diversidad de grupos que mantienen
relaciones entre s, las cuales son determinantes de sus modos de vida. En_el
seno_de los modos de vida grupatesocurren estilos de vida singulares o individuales 44 . Las relaciones de poder son las que discriminan los grandes con44

Vieira mira estas relaciones desde el punto de Bourdie que las enfoca ms bien como interacciones de los individuos, en medio de una trada "espacio social - camgp - habitus" y observa las relaciones entre las posiciones de los individuos en el espacio social, las interacciones
con otros individuos que participan en un mismo campo de interacciones de sus estilos de vida, que seran producto de su habitus. El habitus sera un principio generador de prcticas
objetivamente reconocibles y a la vez un sistema de segregacin de dichas prcticas, y sobre
esas dos caractersticas es que se constituira el mundo social representado, es decir el espacio de los estilos de vida (Vieira 1999).

EPIDEMIOLOGA CRTICA

215

trastes entre los modos y estilos de vida de grupos situados en los polos sociales de una sociedad, as como la capacidad de produccin y negociacin que los
grupos tienen para la reproduccin de su vida en condiciones determinadas.
Para estudiar la distribucin de modos y estilos de vida (realmente existentes), que tanta importancia tienen para la Epidemiologa, una categora
nodal es la de inequidad. que se explica ms adelante. Y para la cabal comprensin de sta, es necesario abordar las de diversidad y desigualdad, no slo por la necesidad cognitiva de aclarar su distinto significado, sino porque
son elementos interrelacionados.
i
Las sociedades inequitativas son aquellas donde existe un proceso de dis! ribucin desigual del poder. No slo del poder que controla la propiedad y el
uso de las riquezas materiales, sino del poder que .se requiere para definir y
expandir la identidad, los proyectos y las aspiraciones de utopas.
La Epidemiologa Crtica es una disciplina que se define como contrahegemnica y eso significa que dispone su arsenal conceptual y prctico al servicio de los "sin poder", que lo emplaza para luchar en contra de la inequidad,
se coloca al servicio del robustecimiento o "empoderamiento" ("empowerment") de la subjetividad de los subalternos y explotados, y de los planes, formas organizativas y culturales que responden a sus anhelos histricos.
Lo que queremos situar con la figura de los sin poder es ese estado predominante de subordinacin o de menor poder que afecta a la mayor parte de
un grupo de clase, tnico y de gnero que impide su dominio sobre la propiedad de los bienes y riquezas, sobre las formas de convocatoria de la colecI ividad en su conjunto hacia los intereses propios, sobre la posibilidad real de
modelar la cultura y las formas de subjetividad, sobre el manejo del saber y,
como consecuencia, sobre el acceso autrquico al bienestar y libertad plenos.
La opcin de la Epidemiologa Crtica por los sin poder, no es solamente
un acto poltico sanitario, es tambin un acto epistemolgico. El punto de visI a de los sin poder tiene mayor penetracin en la realidad ya que, como lo dijramos hace muchos aos, "necesitan utilizar al mximo grado posible la capacidad de autoconocimiento de su sociedad" para transformar una situacin
que los afecta [Breilh 1979].
En varios trabajos anteriores he formulado propuestas de interpretacin
Ir estas categoras indispensables para el conocimiento epidemiolgico como
diversidad, inequidad, desigualdaddiferencia, as como una interpretacin
de la manera en que estas se desarrollan en el marco de una estructura de
poder, en la que convergen las situaciones de clase, de gnero y etno-nacionaICH I Breilh 1996, 1999e].
La diversidad de los atributos humanos, naturales y sociales de distintos
nipos de una sociedad, es una caracterstica consustancial de la vida humana y nos avuda a explicar el modo de devenir o la gnesis de la variacin de
nnracteristicas. Se concreta en procesos como los de diferenciacin de gnero,

216

JAIME BREILii

tnicos y culturales. Los distintos gneros, etnias y grupos de edad que hacen parte de la diversidad surgen de diferencias biolgicas, como el sexo, la
raza y la edad biolgica, alrededor de las cuales se dan construcciones culturales y de poder.
En una sociedad equitativa, lo diverso fructifica como una caracterstica
enriquecedora y se constituye en potencia favorable, porque las relaciones intergnero, intertnicas y entre edades, son solidarias y cooperativas, puesto
que no hay una estructura de poder que las rompa y que se alimente de su
ruptura. Es decir, el carcter heterogneo de la realidad y su movimiento es
un principio que hace parte de la esencia humana, donde los vnculos y determinaciones mutuas entre los grupos ocurren por la interdependencia y porque, a la par que existe la diversidad, tambin existen concatenaciones profundas que explican el principio de unidad entre los procesos humanos sociales. La diversidad y la unidad se mueven e interrelacionan dinmicamente.
Pero cuando aparece histricamente la inequidad, es decir la apropiacin
de poder y la concentracin del mismo en determinadas clases, en uno de los
gneros y en algunas etnias, entonces la diversidad, en lugar de ser fuente de
ayance humano, pasa a ser un vehculo de explotacin y subordinacin..
La inequidad no se refiere a la injusticia en el reparto y acceso, sino al
proceso intrnseco que la genera. Lajnequidad. alude aLcarcter y modojie
devenir de una sociedad que determina el reparto y acceso desiguales (desigualdad social) que es su consecuencia. Esta distincin es muy importante
porque si nuestro anlisis estratgico se queda en el nivel de la desigualdad,
estaramos reduciendo o desviando nuestra mirada a los efectos, en lugar de
enfocar sus determinantes.
La desigualdad, como queda explicado, es ms bien una expresin observable tpica y grupal de la inequidad. Expresa un contraste de una caracterstica o medida producida por la inequidad. Es el caso de la desigualdad de salario entre clases sociales o entre gneros, que corresponde a la inequidad en
el proceso de produccin y distribucin econmica; o es el caso de la desigualdad de acceso a un servicio de salud apropiado entre dichas clases, entre grupos etno-nacionales o entre los varones y mujeres, que corresponde a la inequidad del mercado o del comportamiento distributivo del Estado. EntoceS^la ca tegora desigualdad es la expresin observable de una inequidad social.
La inequidad45 es u n a categora analtica que fia r n p n t a rfa I3 esencia del
probleijia, mientras que la desigualdad es una evidencia emprica que se hace ostensible en los agregados estadsticos, para cuya adecuada comprensin
es necesario desentraar la inequidad que la produce. La desigualdad es una
injusticia o iniquidad (i.e. con i) en el acceso, una exclusin producida frente
45 En realidad la categora "inequidad" es un anglicismo, porque en castellano slo existe "iniquidacT que corresponde a injusticia o desigualdad. Pero se adopta el anglicismo porque es
un trmino de amplio uso y central en el debate contemporneo.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

217

al disfrute, una disparidad de la calidad de vida, mientras que la inequidad


(i.e. con e) es la falta de equidad, es decir la caracterstica inherente a una sociedad que impide el bien comn, e instituye la inviabilidad de un reparto
humano que.otorgue a cada quien segn su necesidad y le permita aportar
plenamente segn suj^pacidad (ver Figura N 14).
Por otro lado, al margen de su uso general nosotros hemos designado como diferencia al producto combinado de la diversidad y la inequidad, que a
su vez participa en la gnesis de la inequidad y desigualdad, y que se expresa en el dominio de la vida individual y biolgica. Para el caso del estudio
comparativo de la vida y la salud entre los gneros, es importante comprender que las diferencias observables que llegan a registrarse son producto de
la combinacin de una distinta configuracin del genotipo y fenotipo que se
desarrolla en las personas y sus cuerpos, as como de las formas de deterioro
experimentadas.
Figura N 14. Categoras Bsicas para la Distribucin de Condiciones Epidemiolgicas en Tipos Opuestos de Contexto Social
CONTEXTO

PROCESO GENETICO

(Oposicin Bsica)

(Modo de devenir)

SOLIDARIO

DIVERSIDAD

EXPRESION
Particular

IGUALDAD
(En medio de la
diversidad)

CONCENTRADOR
(Acumulacin de
l'oder)

INEQUIDAD

DESIGUALDAD

Individual
DIFERENCIAS
Configuracin
diferente de las
mejores
potencialidades
del Geno-fenotipo
DIFERENCIAS
por Deterioro
Desigual

Hay diferencias de gnero para procesos semejantes la regulacin de la


hemoglobina sangunea y los niveles consecuentes de anemia entre varones
y mujeres as como existen diferencias de gnero entre procesos que son
distintos en los cuerpos con diferente geno-fenotipo, como son las del aparato reproductor.
Cada fenotipo tiene ventajas y desventajas.
La incorporacin de las categoras gnero y etnia nos est permitiendo
Perfeccionar la investigacin del perfil epidemiolgico y tomar conciencia de
i|lie no slo existen sustanciales contrastes entre los modos y estilos de vida
le miembros de diferentes clases sociales, sino que las modalidades de dte-

218

JAIME BREILii

rionjJaa.Kulnerabilidades-y-.las formas de respuesta o actitud frente aJa accin son m e d i a t i n t a s entre gneros y grupos etnoculturales.
Ahora bien cada una de esas categoras se puede desdoblar en subcategoras que la investigacin epidemiolgica puede echar mano para profundizar
en las determinaciones correspondientes.

Tienen el Mismo Estatuto Jerrquico la Clase Social, el Gnero


y lo Etno Nacional?
La salud colectiva latinoamericana trabaj intensamente la categora clase
social como herramienta de anlisis epidemiolgico, produciendo trabajos de
enorme valor aplicados a diversos contextos 46 . El propio autor la insumi en su
propuesta original del "perfil epidemiolgico de clase". Pero en aos recientes
nuestra investigacin nos ha llevado a articular una propuesta algo distinta
que, sin relegar la categora clase social, incorpora las de etnia y gnero como
dominios que, junto con la clase social explican la estructura de relaciones de
poder de una sociedad, de las que depende la distribucin epidemiolgica.
Esta propuesta comporta no pocas dificultades e incomprensiones y, de hecho, est cruzada por la polmica entre distintas perspectivas que buscan dar
primaca a una de las tres categoras de anlisis sobre la fuente principal de
inequidad: la clase social; el gnero; y la condicin tnica. A manera de ilustracin e incurriendo en una cierta simplificacin del problema se podra decir que
en los escenarios polticos de la izquierda convencional, la centralidad la tendra la oposicin entre clases situadas en puntos opuestos del sistema de propiedad; en los espacios de lucha tnica el centro lo tendra el tema del poder tnico y las correspondientes relaciones de subordinacin; y en los terrenos de la
lucha feminista, adquieren primaca la perspectiva y paradigma de gnero como explicacin de las inequidades bsicas de nuestra sociedad. En la prctica
las cosas no son tan simples, pues cada una de esas fuentes de inequidad noj
desarrolla aisladamente, pero la verdad es que los nfasis unilaterales han
creado un grado de confusin y un enfrentamiento estril, tanto acadmica co
46 Luego de los primeros aportes desde la demografa crtica y la investigacion de la mortalidad
diferencial como los de Hugo Behm y Rosero; los estudios sobre mortalidad hospitalaria di
rencial de Celis_X-Naxa.en Mxico; los trabajos tericos sobre clases sociales y modos de repro
duccin social de Wiax Dierrrckxsens (Costa Rica); los aportes epidemiolgicos iniciales <1
Cristina Laurell ("Morbilidad de Dos Pueblos Mexicanos"), los de Vasco Uribg (Colombia) y I
contribucin .pionera del autor a la redefinicin de la categora clase social y a sus primera
operacionalizaciones para la investigacin (varios estudios del CEAS en Ecuador) todos e
tos surgidos en la dcada del 70; comenzaron a acumularse en la dcada posterior contri lu
ciones importantes como las de Jimnez j Minujn (1984) y Bronfman-Tuirn (1984) en M
co, las de Garca en Colombia, las de Bloch-Belmartino-Troncosoy TorradojyiArgentina y va
rias del CEAS en Ecuador que perfeccionaron para sus contextos lie investigacin las ope
cionalizaciones necesarias para una concepcin no empirista de la estratificacin sociaT

EPIDEMIOLOGA CRTICA

219

mo polticamente. Nosotros presentamos en otro trabajo una argumentacin


ins detenida sobre dicha polmica [Breilh 1996], caben aqu algunos argumentos que guardan estrecha relacin con el tan necesario replanteamiento de
la distribucin epidemiolgica y los procedimientos de estratificacin poblacional que debe operacipnalizar la Epidemiologa Crtica.
El primer contrast que nuestro planteamiento ostenta respecto a otras
interpretaciones sobre el asunto es el de que los tres procesos de inequidad
clase, gnero y tnico guardan unidad y movimiento entre s, sin implii .ir con eso de manera alguna que las antes enunciadas categoras ostenten
el mismo estatuto jerrquico en el conocimiento de nuestra realidad. Esta tei es importante para contrarrestar la inadecuada fragmentacin de los
inalisis convencionales que manejan dichas categoras separadamente, desmembrando elementos que forman la unidad de una estructura de poder, y
que si bien implican formas diversas de concentracin y dominacin, conser\ an una estrecha interrelacin en su movimiento [Breilh 1979, 1994, 1996],
Un aspecto bsico para aproximarnos a dicha problemtica, que es como un
punto de partida para el anlisis, es distinguir entre inequidad, o proceso que
P" 11 >i I i ta la concentracin de poder, y desigualdad, que es una manifestacin
i mprica de la inequidad, una resultante apenas. Lamentablemente muchos esI iid i os de gnero y epidemiolgicos son estudios sobre la desigualdad resultanli pero desconectados del anlisis de la inequidad que la genera. Por eso debemos tomar conciencia de que una investigacin de la desigualdad sin anlisis de
ln inequidad recae en el mismo error de reducir la realidad al plano emprico o
li'iiomnico, sin ligarlo al plano de los procesos generativos o determinantes.
Kn segundo lugar, las tres fuentes de inequidad clase, tnica y gnero
no son procesos desligados. Es as, primeramente, porque losares procesos
i (imparten una misma raz germinal que es la acumulacin y concentracin
ih ixtder, y segundo porque los mecanismos de reproduccin social de los tres
111"1 de inequidad se interrelacionan. De la misma forma en que la inequiilml de gnero produce efectos de injusticia para las propias mujeres, simuli rtueamente alimenta relaciones subordinantes que contribuyen a reproducir
Inn O| ras dos formas de concentracin del poder e introduce en las ms variailit lormas de la cotidianidad, un campo de adaptacin y aceptacin de la ineliuiilad como modo de vivir natural; as mismo, lajyncent.racin He la propieilitd sobre la riqueza, que determina y mantiene las clases sociales, es en linstancia una concentracin de poder para dominar, y el dominar no es
mmIo cuestin de despoiar-a lfs/pg iiWrfinaHn/aQ de los bienes y riqueza, sipie para sustentarse requiere siempre ser un proceso de hegemona y
ii ion del dominio, mecanismo en el que participan las relaciones cultui ule. ile dominacin de gnero y tnicas. Es el juego entre explotacin y hetiln qnp Hparnhripm f^rflfllffp'
que nos permite comprender esa interdi pendencia entre las tres fuentes de inequidad. En otras palabras la domi-

220

JAIME BREILii

nacin no es slo clasista, sino que forma una estructura de poder, atravesada y reproducida tanto por relaciones de apropiacin y expropiacin econmica, cuanto como por relaciones de subordinacin tnica y de gnero.
Este abordaje nuestro coincide tambin con el de varias luchadoras del movimiento feminista. La afro-norteamericana Patricia Hill Collins denomina
de dominacin" a esta estructura de poder y triple inequidad [Hill Collins 1991],
y aunque dicha autora no explica las bases de esa unidad entre lo econmico, lo
cultura] y lo poltico, compartimos su anhelo de mirar los "niveles", segn ella, en
que la dominacin se reproduce: el de las historias de vida personales, el de las relaciones comunitarias y el de las instituciones generales del sistema social, y donde, aunque partiendo de otro tipo de categorizacin, esta pensadora del movimiento feminista tambin descubre la necesidad de articular dichos niveles y formas
de reproduccin de la dominacin social, destacando que el poder no solamente se
estructura de arriba hacia abajo, sino que tambin hay espacio para la construccin de un contrapoder un movimiento que en trminos gramscianos se denominara contrahegemona. El hecho de que dicha autora ubica la citada construccin contracorriente como un fenmeno individual y no del orden colectivo, no
disminuye la concordancia de su trabajo con nuestra lnea de bsqueda.
La fuente primigenia de toda inequidad, como lo hemos dicho, es la apropiacin de poder: la apropiacin privada de la riqueza que dio origen a las
clases sociales; la apropiacin patriarcal de poder; y la apropiacin de poder
por parte de grupos tnicos histricamente situados en ventaja estratgica.
Durante algunos aos existi confusin en las ciencias sociales y la investigacin histrica sobre los procesos preeminentes y precedentes en la construccin de poder. Parte de dicha confusin se debi al desconocimiento de
dos planos del anlisis que deben diferenciarse: el orden histrico (cronolgico) en que se dieron los eventos; y el orden o jerarqua en la determinacin
social de los mismos. Si analizamos dicha diferencia, podemos darnos cuenta
de que fenmenos como la apropiacin de gnero y su consecuencia la dominacin patriarcal, como proceso ampliamente instituido fue anterior a las
otras dos formas de subordinacin, y a su vez, la apropiacin de poder jjor
ciertos grupos tnicos precedi histricamente a la formacin extendida de
clases sociales. Pero ese orden histrico no implica primaca o mayor jerarqua en la determinacin de los modos de vida de dichos fenmenos ms antiguos sobre el proceso econmico de la concentracin de poder. Es as, primeramente, porque para que exista acumulacin de poder, incluso la de gnero
o la tnica, tuvo que darse la materia bsica aunque no suficiente de dicha
concentracin de poder que es la apropiacinde excedente econmico acumulado47. Mas en segundo lugar, el orden histrico antes descrito no implica pr47 Sabemos que la apropiacin de trabajo pretrito social acumulado, puede darse por atesoramiento de riqueza material ostensible o por acumulacin de trabajo pretrito en el saber, poro bsicamente lo primero.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

221

maca o estatuto separado en la determinacin, pues la historia ha demostrado que los procesos culturales y las formas de poder simblico no se estruct uran por separado con respecto a las formas de dominacin econmica.
El poder econmico se expresa en una estructura de clases. Aunque la etapa clasista de la historia para construirse necesit pasar por fenmenos de
gnero como la divisin sexual del trabajo o la dominacin tnica mediante
la guerra, el hecho es que lo que permiti su consolidacin efectiva fue la economa privada y la apropiacin econmica de los grupos que pasaran a formar las clases dominantes. Esa estructura se reproduce directamente mediante la institucionalizacin de un sistema de propiedad, pero para legitimarse requiere de condiciones de gnero y dominacin cultural propicias. El
poder patriarcal (de gnero) se reproduce mediante la traduccin de un poder econmico y poltico en poder simblico, lo mismo sucede con el poder tnico. No puede haber un poder de gnero o tnico, sustentados exclusivamente en elementos simblicos o relaciones culturales, sino que tiene que haber
de por medio la concentracin econmica y el dominio poltico. De hecho, podemos ilustrar ese tipo de relaciones con un ejemplo. En la regin de Otavalo en la Sierra Norte de Ecuador, donde cohabitan bajo relaciones intertnicas
desde pocas coloniales los indios "Otavaleos" con los mestizos. Hasta hace
unas tres dcadas el control de la propiedad de la tierra y del comercio por parle de los mestizos, determinaba su dominacin sobre los pueblos indios; una dominacin que se expresaba en una estructura de clases, donde la burguesa y
la pequea burguesa eran casi exclusivamente mestizas y los indios constiI uan la fuerza de trabajo bajo relaciones salariales o de subasalariamiento. En
rsa etapa el dominio de los aparatos polticos y culturales del Estado y del gobierno local por parte de los mestizos era total. Pero en cuanto se revertieron
l is relaciones de propiedad y surgi una burguesa indgena que atesor mediante el comercio, pasando a controlar la propiedad de la tierra, algn sector de la industria, el comercio, las propiedades urbanas, entonces empezaron a cambiar radicalmente las relaciones de poder poltico y cultural de la
l egin. Es decir, entre el poder econmico y el poder simblico (en trminos
di' Bourdieu) existe un movimiento dialctico y ese movimiento se expresa
i umbin en la relacin entre la estructura de clases y las relaciones de poder
limo, o de gnero. El poder econmico se concentra en ciertas clases sociase expresa en una estructura de clases, pero la dominacin econmica
inquiere, de relaciones culturales y una estructura simblica adecuadas, que
viuhilizan la hegemona.
En el orden individual esas relaciones no siempre se hacen visibles y mui lias veces aparecen enmascaradas bajo relaciones culturales.
I )esde el punto de vista de la Epidemiologa, y del conocimiento de la deteriiii nacin de la reproduccin social y la salud, no se trata entonces de "escoger"
ma categora central y tomar pnrtido por la "clase", el "gnero" o la "etnia" co-

JAIME BREILii

222

mo categora privilegiada en el sistema de anlisis, sino de entender su rico


movimiento y relaciones dialcticas como parte de una estructura de poder.
No debe adems confundirse centralidad en el anlisis con jerarqua en la
determinacin. Desde nuestra perspectiva, la base ontolgica primordial de
todo poder es la acumulacin de riqueza como ya lo hemos explicado, pero si
se est estudiando la epidemiologa de gnero, la categora especificadora es
"gnero", si se est conociendo los procesos epidemiolgicos ligados a lo etnonacional y cultural, la categora especificadora que se principaliza en el anlisis es "etnia", si se est conociendo los procesos particulares de la salud del
adolescente, la categora especificadora preeminente es "edad", pero todo eso
no quiere decir que ni el gnero, en el primer caso, ni la etnia en el segundo,
ni la edad en el tercero, sean exclusivas ni principales en la explicacin del
movimiento de esas particulares poblaciones, porque ellas no conforman en
s mismas un grupo cerrado a las relaciones con la sociedad en su conjunto,
y porque la comprensin de los procesos culturales, del saber, y de los modos
de vida no puede lograrse sin concatenarlos con los procesos del conjunto y
con la base econmica, que son los que rigen la reproduccin social. Por ese
mismo carcter dialctico, las relaciones de gnero o tnicas, no son jams un
simple reflejo de la estructura, pues mantienen con respecto a ella una autonoma relativa y posean adems la capacidad para inducir cambios en aquella totalidad [Breilh 1996],
Dicho ltimo argumento nos refiere al punto ya comentado del movimiento
en sentido inverso y concatenado que el anlisis dialctico nos permite reconocer entre la gnesis que va de lo particular a lo general y la reproduccin que
va de lo particular a lo general (ver figura N 15 para el tema que nos ocupa).
Figura N 15. Dominios de la Estructura de Poder Determinantes de la Distribucin Epidemiolgica
DOMINIO

DETERMINACIONES
MODO de REPRODUCCION
MODO de GENESIS

GENERO

*Proceso biolgico social de


formacin de la sexualidad
*Proceso econmico de divisin
sexual del trabajo y apropiacin
de excedente (poder econmico)
*Proceso poltico: acumulacin de
poder.
* Proceso cultural: relaciones y
construcciones dominantes sobre
la vida sexual

*Relaciones econmicas de base.


* Procesos ideolgicos y poder
de reproduccin del poder
simblico
*Procesos polticos

EPIDEMIOLOGA CRTICA

ETNIA

*Proceso biolgico social de divisin


racial
* P r o c e s o e c o n m i c o d e divisin
tnica del t r a b a j o y a p r o p i a c i n
(poder econmico)
* P r o c e s o poltico: u b i c a c i n
estratgica y a c u m u l a c i n de
poder.

223

* R e l a c i o n e s e c o n m i c a s de b a s e .
* P r o c e s o s ideolgicos y p o d e r
d e r e p r o d u c c i n del p o d e r
simblico
^ P r o c e s o s polticos

* P r o c e s o cultural: relaciones y
c o n s t r u c c i o n e s d o m i n a n t e s sobre
las caracterstica y papel de las
razas

CLASE

* P r o c e s o e c o n m i c o estructural
de i n s e r c i n e n el a p a r a t o
p r o d u c t i v o , control de la
propiedad, formacin de relaciones
sociales d e p r o d u c c i n y a c c e s o a
u n a cuota de la distribucin social

* E s t r u c t u r a d e la p r o p i e d a d .
*Procesos ideolgicos y poder
r e p r o d u c c i n del p o d e r
simblico.
* P r o c e s o s polticos.

En esa medida y como ya lo explicramos antes, el orden macro y micro


piegan en ese movimiento. Lalgkaproductiva de una formacin social permite y facilita el desarrollo (Tmodos de vida grnpales, y en el seno de stos
ni gen estilos de vida CQtidianos....de-las. personas, y sus. familias. Esa lgica
productiva se desarrolla de cara a una estructura tnica. Cuando se abre pao en una espacio social donde existe exclusivamente un grupo tnico, el prolilema es esencialmente un problema econmico y de subordinacin de gnero, pero donde existe una estructura tnica que implica una lucha por el poln o un movimiento contrahegemnico por parte de un grupo tnico contra
el que domina, entonces el problema econmico, y aun el de gnero, tienen que
piular por la mediacin de las relaciones intertnicas. As mismo, cuando en
una formacin social hay una estructura patriarcal las relaciones econmicas
v t nicas se construyen tambin de cara a esas demandas de poder de gne10, ms aun si ha surgido un proceso de empoderamiento de gnero contesti s io. En todo caso, opera ese rico movimiento de las relaciones de clase, de
Me ero y tnicas. Claro que estas relaciones forman patrones distintos segn
tu . combinaciones entre diferentes situaciones de clase social, de gnero y tiin ns, cuestin que muestra una gran complejidad en sociedades donde la estructura de clases es compleja, son abigarradas las relaciones intertnicas y
>ki la lucha de gnero se encuentra en un estado de desarrollo desigual.
Por ltimo es cierto que los espacios donde se produce y reproduce el poiler en general y los poderes patriarcal y tnico especficamente, abarcan tan-

224

JAIME BREILii

to la prctica productiva, la prctica social domstica y cotidiana, la prctica


de gestin colectiva. En una sociedad concreta hay relaciones especficas entre esas modalidades de prctica, relaciones cuyo contenido, sentido, y posibilidad est determinado en gran medida por las relaciones^de clase que determinan los modos de vida y por medio de estos, las condiciones epistmicas
del saber, como hemos visto antes. Por eso, un anlisis epidemiolgica, de., gnero o de determinacin tnica que se efecte al margen de las relaciones de
clase, est condenado a ser incompleto y sesgado. Pero, de igual manera, una
visin de clase que no reconozca las determinaciones especficas de gnero y
tnicas, y las disuelva en simples relaciones econmico polticas, implica
igualmente una distorsin y reduccionismo.
La opresin de una mujer obrera (categora estructural econmica), mujer
negra, hispana o indgena (categora nacional tnica) o mujer musulmana, catlica, budista o lesbiana u homosexual para el caso (categora cultural),
no est solamente enmarcada en una relacin machista, sino en las condiciones de poder en que se desarrolla y reproduce esa relacin intergenrica.

"Clase", "Gnero"y "Etnia"y el Perfeccionamiento de la Matriz


de Procesos Crticos
La propuesta conceptual que hemos pretendido desarrollar en esta parte
tiene implicaciones decisivas para el trabajo de investigacin y la planeacin
de acciones.
Requerimos una nueva forma de trabajar el anlisis de la distribucin
epidemiolgica y las formas de estratificacin derivadas. La idea central sera la de que en el plano fenomnico la Epidemiologa constata y contrasta
desigualdades ligadas a la determinacin de la calidad de vida y de salud, pero esas operaciones empricas deben articularse al anlisis de la estructura
de inequidad que las explica para generar interpretaciones y resultados que
impliquen un proceso emancipador integral; de lo contrario la Epidemiologa
reconoce slo contrastes superficiales y secundarios que slo inspiran operaciones cosmticas y medidas funcionalistas, con las cuales no se alteran el
sistema social y la determinacin epidemiolgica en su conjunto.

Proyecto Ilustrativo: Neohumanismo Popular


en Accin
(Avances en la Epidemiologa Crtica de la
Intoxicacin por Plaguicidas48)

CRTICA son ms que el simple


resultado de un trabajo de reflexin terica. En nuestro caso, los avances logrados se han construido ms bien alrededor de desafos prcticos surgidos en los programas del CEAS que establecieron un conjunto de relaciones con diversas organizaciones sociales del campo y la ciudad, siempre con
miras a generar un conocimiento orgnico para aquellas, apoyar su conquista de alguna necesidad estratgica y el avance de sus proyectos.
A lo largo de los 24 aos de existencia de nuestro centro han sido mltiples las reas de compromiso y numerosas las organizaciones fraternas, pero hay dos lneas de trabajo que han alcanzado alguna preeminencia debido
a la necesidad de instrumentos para la lucha contrahegemnica, el impulso
y negociacin de propuestas innovadoras: el campo de los estudios epidemiolgicos y, dentro de ste, el de la epidemiologa laboral.
No ha sido fortuito dicho nfasis en la epidemiologa del trabajo, puesto
que las polticas de salud en Amrica Latina evidencian un descuido intencional de esta problemtica, como parte de una poltica de Estado que protege los intereses econmicos de las empresas mediante una estrategia de intangibilidad o permisividad en lo que atae al cuidado de una de sus ms
preciadas mercancas: la fuerza de trabajo; descuido institucionalizado que
desprotege o protege defectuosamente a la poblacin de trabajadores de los
efectos negativos de los procesos productivos dainos y contrarios a la salud.
Generalmente las normas jurdicas limitan adems el acceso a los centros laborales de asesores tcnicos de las universidades o centros de investigacin
y de los propios organismos del Estado; habindose consagrado un derecho a

OS ARGUMENTOS PARA UNA EPIDEMIOLOGA

48 Bnsado en documento propnrado por el autor para el Taller de un Programa de Estandarizacin y Automatizacin <lcl Sistema <lc Monitoreo de la Salud de Trabajadores tas de Flores
Cortadas, Quito-AgoHto 2001.

226

JAIME BREILii

la privacidad que raya en el secretismo. Aun ms, en pases como Ecuador


donde la estrategia neoliberal corona una larga historia de ausencia de controles y el desmantelamiento de las organizaciones sindicales, la intangibilidad es ahora prcticamente total.
La mentalidad con la que se opera en las empresas de nuestra regin considera el bajo precio de la mano de obra como un hecho natural y las inversiones en la proteccin y promocin de su salud como un gasto discrecional,
entendiendo siempre que dichas erogaciones tienen que reducirse al mnimo
posible. Esa concepcin obsoleta, que incluso no resiste un anlisis de las
ventajas productivas de la inversin en salud, es tambin parte de la herencia aristocrtica de los dueos del capital en la mayor parte de escenarios
empresariales. Correspondientemente, en la mayora de pases existe un
sinnmero de trabas legales o informales para acceder al estudio de las condiciones de trabajo y salud en centros industriales o en empresas de otro tipo, motivo por el cual la epidemiologa del trabajo, al menos la de las instituciones del Estado, es casi siempre dbil y atrasada. 49 Peor aun, en los actuales momentos la desregulacin y flexibilizacin han puesto marcha atrs en
los derechos econmicos, sociales y laborales de la fuerza de trabajo y han
institucionalizado formas de contratacin y trabajo precario, como las de maquila y semejantes, que incrementan sus ndices de ganancia y competitividad a merced del deterioro de la calidad de vida de la fuerza de trabajo.
En pocas recientes no solamente se aceler ese proceso de deterioro epidemiolgico del ejrcito industrial activo y formal, sino que la tendencia al crecimiento monoplico provoc una rpida acumulacin de una masa informal de
trabajadores/as excluidos/as no del sistema en su conjunto, sino del circuito
primario de la economa y expulsados/as hacia una ciudadana de tercera categora, con acceso solamente a formas de contratacin irregular o trabajos de
supervivencia precaria. Ese conjunto de tendencias regresivas las expusimos
ante el Encuentro Nacional de Salud del Trabajador en Brasil, denunciando la
eficacia del poder neoliberal para conseguir el retroceso del derecho en el campo laboral y una degradacin impune del trabajo [Breilh 1999c]. Dichos mecanismos se han perpetrado en Amrica Latina de modo desigual y combinado,
viabilizando un proceso de recomposicin productiva en el que las grandes corporaciones y los inversionistas nacionales y transnacionales han aprovechado
las ventajas relativas de los pases subordinados que se encuentran ahora desprotegidos gracias a la clausura de normas protectivas, y a un aperturismo logrado por la presin de los pases del Primer Mundo.

49 No dejamos de reconocer que en pases como el Brasil donde los movimientos gremiales y la propia salud colectiva alcanzaron una considerable institucionalizacin han empezado a gestarse
cambios importantes. Pero en la mayora de los casos esos avances son limitados y dependen del
nivel de conciencia y organizacin de los/as trabajadores/as y de sus intelectuales orgnicos.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

227

Desde el punto de vista epidemiolgico el modelo descrito ha provocado, como no poda ser de otra manera, una verdadera pandemia global y un franco
retroceso; claro est, gradundose el impacto segn la estructura de triple inequidad que antes describimos, razn por la cual el deterioro de la salud colectiva no ha sido uniforme, sino que ha respetado los contrastes de clase, tnicos
y de gnero; una problemtica que la traemos aqu a colacin porque es un prototipo de la forma que adquiere el desarrollo econmico y social en nuestros
pases, el cual permite ejercitar una modalidad de anlisis epidemiolgico y
probar las bondades prcticas del modelo de la Epidemiologa Crtica.
A la par del crecimiento de la floricultura fue surgiendo un conjunto de
fuerzas locales -gremios de las flores, organizaciones campesinas, organizaciones no gubernamentales que iniciaron una coi riente de oposicin a ese tipo de avance de la floricultura sin restricciones.

El Escenario o Espacio Social


El Ecuador ha pasado rpidamente a ubicarse entre los ms importantes pases floricultores y el principal productor de rosas cortadas del Mundo. La alta disponibilidad ecuatorial de luz solar de primera calidad, los recursos medio ambientales, y sobre todo la disponibilidad de fuerza de trabajo, que hasta hace poco era
mucho ms barata que la de pases competidores, determin que a la vuelta de 15
aos la Sierra Norte, y otros enclaves de los Andes, as como de regiones subtropicales del pas conformaran uno de los territorios floricolas de mayor expansin.
Lamentablemente esa importante fuente de empleo y empuje agroindustrial
estuvo ligada desde el comienzo a la concepcin de una "revolucin verde" montada sobre un proceso de reconversin productivista de la hacienda tradicional,
motivo por lo cual desencaden una lgica de produccin que ha provocado serios
impactos ecolgicos, tales como el uso intensivo de plaguicidas y otros productos
qumicos nocivos motivado por la necesidad de producir una flor "perfecta" y
un alto consumo de agua; como transformaciones socio antropolgicas que han
desencadenado cambios drsticos de los modos de vida y han multiplicado procesos epidemiolgicos urbanos, inesperados en una zona de agricultura tradicional.
En ese contexto varias organizaciones sociales que ya haban desencadenado una lucha por ordenanzas protectoras del ecosistema municipal se acercaron al CEAS a solicitar apoyo cientfico. Los primeros contactos se multiplicaron luego en un proceso organizativo50 y de ah surgieron diferentes propuestas
fit) Una de las expresiones ms interesantes la conformacin de un Comit llamado Interinstitucional que agrupa representantes de las organizaciones campesinas, indgenas, sindicatos
llorcolas y del magisterio, con representantes democrticos de entidades pblicas como los
Ministerios de Ambiente y el de Salud, el Seguro Social Campesino, la Red de Educacin Bilinge y las entidades Tcnicas como el CEAS y IEDECA (Instituto de Desarrollo y Ecologa
de Cayambe) que fungen como i<nldudcH coordinadoras.

228

JAIME BREILii

que culminaron en la realizacin de una primera fase de investigacin exploratoria y ahora en un ambicioso proyecto de investigacin-intervencin que rene
el esfuerzo de una veintena de organizaciones comunitarias rurales, gremios y
entidades tcnicas que participan en el Programa EcoSalud del CEAS.
La investigacin exploratoria permiti no slo establecer estimaciones de la
prevalencia de intoxicacin por plaguicidas y otros impactos de la salud en la
fuerza de trabajo, sino que gener instrumentos simplificados de monitoreo participativo de la neurotoxicidad por plaguicidas, como el denominado Pentox51.
La Regin floricultora de Cayambe muestra un perfil epidemiolgico tpico del deterioro de las zonas agrcolas andinas: una combinacin de morbilidad por deterioro bsico de las clases sujetas a extrema privacin (desnutricin, infecciosas incluida la Tuberculosis, cncer gstrico y crvico-uterino, alcoholismo tradicional, etc.) con la patologa "moderna" de las capas medias y asalariados agroindustriales principalmente, sujetos a perfiles de trabajo destructivos y secundariamente grupos campesinos afectados por derivaciones de los procesos agroindustriales en sus propias comunidades (intoxicacin por qumicos, cardiovasculares, aborto, malformaciones, enfermedades, drogadiccin y SIDA).
En las plantaciones que no han recibido una certificacin de "flor justa y
ecolgica" (sello verde") y que constituyen ms del 85% de las fincas, la produccin de flores cortadas se realiza bajos condiciones de alta peligrosidad para el
personal y para el ecosistema, el perfil epidemiolgico y ecolgico muestra caractersticas de deterioro: procesamiento muy deficiente de residuos del agua
y contaminacin de las aguas ms superficiales en acequias as como de las capas freticas; manejo incorrecto de materiales txicos o slidos contaminados
y de productos qumicos, especialmente los sistemas incontrolados de disposicin de toneladas de plsticos de invernadero y recipientes de plaguicidas; procesos de diseminacin de txicos al espacio domstico; diseminacin area a zonas agrcolas y habitadas vecinas; procesos laborales organizados bajo sistemas insalubres, pagados bajo el valor de la fuerza de trabajo, de exposicin crnica, sobrecarga fsica esttica-dinmica y estresores mltiples; procesos de
discriminacin de gnero y tnica que generan aun mayor inequidad. Los procesos que hemos descrito forman parte de un modo de vida de la clase obrera
florcola, del cual hacen parte tambin modalidades de consumo (alimentacin
deficiente cualitativa y cuantitativamente, descanso insuficiente en pocas
de alta slo dos domingos al mes, transporte peligroso y contaminado, recreacin de baja calidad, acceso limitado a servicios como los de salud y educaEl Pentox es un instrumento simplificado de tamizaje de impactos neurocomportamentalea,
cuya validacin inicial se efectu asumiendo como referencia las pruebas de Acetilcolinestcrasa, breve examen clnico y pruebas computarizadas de evaluacin y que se efectu con el
concurso de cuatro comunidades que son los llamados pueblos dormitorio donde habitan
los/as trabajadores/as florcolas.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

229

cin); deterioro de las formas culturales propias de vida comunitaria y familiar;


agravamiento de las condiciones de inseguridad y violencia; deterioro de las
formas comunitarias y solidarias de organizacin; y persistencia de perfiles de
intoxicacin en la agricultura domstica.
La poblacin asalariada tiende a engrosar los estratos ms jvenes (80% de
18 a 24 aos) y tiende a ser mayormente femenina en dichos estratos jvenes
(lo cual se halla ligado en ese contexto a problemas de gnero como la jefatura
femenina y la feminizacin de la pobreza, la ruptura de patrones de crianza).
La juventud campesina se vuelca masivamente a las fincas, y en alta proporcin asumen patrones de trabajo rotativo entre fincas con lo cual se deterioran
las posibilidades de estabilidad y de prevencin). Muchos trabajadores de los
dos gneros asumen el poliempleo como una estrategia de supervivencia.
Evidencias preliminares muestran que casi la totalidad de la fuerza de
trabajo percibe de manera emprica la mayora de procesos destructivos convencionalmente ligados a la produccin de flores cortadas (qumicos; polvos;
procesos fsicos como las temperaturas extremas, humedad y ruido; posturas
forzadas y sobrecarga muscular dinmica y esttica; accidentabilidad alta;
sobrecarga tensional, conflictos interpersonales, etc.) pero los asume como
hechos naturalmente ligados a la agroindustria y no tiene conocimiento sobre su articulacin bajo un modelo productivo. Si bien se ha registrado un
descenso de los niveles de Acetilcolinesterasa eritrocitaria en una proporcin
cercana al 45% de los trabajadores del estudio exploratorio la mayora no est bien enterada de la importancia real de tal hallazgo, que si bien no expreHU la proporcin real de los afectados es un trazador aproximado para contextos de baja proteccin [CEAS 1998],
De igual modo se pudieron establecer constataciones preliminares sobre
la correlacin entre la lgica del proceso productivo, la distribucin por reas
y tareas y las formas de impacto en los distintos tipos de trabajadores (difei encas por reas, diferencias entre trabajadores permanentes y ocasionales,
diferencias de gnero y tnicas). Pero tampoco los grupos involucrados otorgan mayor importancia a dichas constataciones.
A partir de los hallazgos de esa etapa inicial y bajo acuerdo con las organizaciones locales mencionadas se estableci la necesidad de llevar adelante
un estudio en el que participaran los grupos y organizaciones afectadas y se
profundizara mediante tcnicas acadmicas y comunitarias en el conocimiento de los procesos del orden regional, de los modos de vida y de los estilos de vida en relacin con los problemas de impacto a la salud.
En la actualidad el programa se desarrolla a travs de varios proyectos
nimplementarios; bajo una propuesta intercultural y transdisciplinaria:
a) El Proyecto EcoSulud Cayambe que estudia la dinmica de los plaguicidas y diseminacin de residuos txicos en las principales cuencas hidrogrficas de la regin florcola de la Sierra Norte, mediante tcnicas eco-

230

JAIME BREILii

sistmicas (como la investigacin de residuos txicos en muestras tomadas en la red de aguas y especies trazadoras repartidas en transectos,
usando tcnicas de laboratorio como la cromatografa de gases y la espectroscopia de masas; as como la aplicacin de listaste chequeo ambiental, las cuales se complementan con procedimientos de investigacin y monitoreo participativo como los mapas comunitarios, las listas
de chequeo ambiental simplificadas y la realizacin por brigadas comunitarias de bioensayos con la aplicacin de procedimientos simples de
tamizaje de contaminacin del agua52); los componentes socio antropolgicos que estudian las condiciones determinantes para la formacin y
cambio de los modos y estilos de vida que, a su vez, son la base para
comprender los patrones o perfiles de exposicin/intoxicacin y los restantes elementos epidemiolgicos que se explicarn ms adelante (utilizando tcnicas cualitativas y de encuesta especializadas, tanto las de
tipo acadmico, que se completan por la aplicacin de un conjunto de
pruebas de laboratorio para la deteccin de toxicidad y tambin procedimientos participativos aplicando el instrumento comunitario Pentox);
todo lo cual se completa finalmente con la organizacin de un sistema
de monitoreo participativo y la conformacin de las UMSE unidades
de monitoreo de la salud y ecologa que son la base activa de una red
de accin regional encabezada por un comit interinstitucional.
b) Un proyecto de desarrollo y validacin de un paquete de deteccin temprana de neurotoxicidad crnica que combina instrumentos acadmicos
y pruebas de laboratorio (hepticas, renales, neurocomportamentales,
hematopoyticas y genticas), con la fase segunda de perfeccionamiento
y validacin del Pentox, como un instrumento simplificado participativo.
c) Un proyecto de desarrollo de un sistema automatizado de manejo clnico y monitoreo de la salud de los / as trabajadores / as de flores cortadas,
el cual ha concluido una fase de diseo participativo, con el concurso de
mdicos de fincas florcolas, profesionales del sistema local de salud y
de la seguridad social, as como de representantes de los sindicatos florcolas y comunidades rurales, a partir de lo cual se encuentra en marcha del diseo multimedia de un CD-ROM, bajo formato bilinge para
que pueda ser usado en contextos angloparlantes como los de las plantaciones de flores africanas.
No interesa resumir aqu los pormenores ni avances de esos proyectos,
52 Instrumentos como el "Watertox" desarrollado por investigadores del CIID del Canad, que
han posibilitado la participacin exitosa de la comunidad en la deteccin de aguas contaminadas por qumicos; as como instrumentos de capacitacin y concientizacin ecolgica comunitaria como el Aquatox.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

231

pues lo que motiva la presentacin de esos materiales en este ensayo es


la parte terica o conceptual. La problemtica de la expansin monoplica de la floricultura encarna las contradicciones ms importantes del
modelo de desarrollo comentado y la complejidad de un objeto epidemiolgico frente al cual la Epidemiologa Crtica ofrece posibilidades de integralidad e integracin decisivas, a condicin de que parta de una construccin que sepa recuperar dicha complejidad y su movimiento.

El Conocimiento Epidemiolgico Como Herramienta


de "Empoderamiento"
La meta de una "flor justa y ecolgica" que nos fijamos junto con las organizaciones sociales, se inserta en una estrategia combinada de accin: invesI igacin, monitoreo y certificacin.
Se necesita mucha investigacin para perfeccionar nuestro conocimiento
<le los procesos destructivos (para contrarrestarlos) y saludables (para promoverlos), pero se requiere adems establecer un sistema de monitoreo de
los procesos, con el fin de evaluar permanentemente las tendencias; y finalmente, es necesario desarrollar un proceso de certificacin, que haga valer el
control social sobre las actividades de la floricultura.
Pero un abordaje integral de la investigacin ImonitoreoIcertificacin de
actividades de floricultura, debe tomar en cuenta todas las dimensiones del
problema: tanto aquellas que afectan a los/as trabajadores/as dentro de las
lincas y a los consumidores individualmente, cuanto las condiciones de mercado que imponen tipos de flores y ritmos de produccin que ejercen un peso
Hobre la salud. Como las prcticas empresariales, que con sus modos y estilos determinan la lgica de la actividad florcola en su conjunto, nacional e
mternacionalmente deben ser un aspecto importante de la investigacin y el
monitoreo [Breilh 2001e].
Desde el punto de vista epidemiolgico, se convino en luchar porque el
producto sea seguro para los consumidores, no slo de calidad para el mercado, y para que los procesos sean saludables, primeramente dentro de las finc IIM de tal forma que el proceso de trabajo que afecta a los/as trabajadon /as sea saludable, seguro y equitativo, y para que las relaciones ecolgi< as dentro de las fincas sean igualmente saludables y seguras; pero adems,
MI> estableci como una poltica de intervencin del programa el lograr que el
inundo de las prcticas empresariales sea sustentable, para evitar que la organizacin empresarial monoplica y la corrupcin de los negocios, terminen
destruyendo el beneficio humano derivado de la produccin de flores y cei rundo al paso a formas no-monoplicas. Finalmente, se estableci como una
lilien complementaria lu conformacin de una accin internacional cuyo pri-

232

JAIME BREILii

mer instrumento es una red para una flor justa y ecolgica, que permite ampliar y promover los esfuerzos conjuntos de defensa de condiciones justas y
seguras de trabajo, contribuir al mercadeo de flores seguras para los consumidores de todo el mundo y proteger la equidad y la sustentabilidad del sistema de produccin y distribucin en su conjunto.
En otras palabras la investigacin provee de conocimientos para elaborar
normas tcnicas de seguridad y salud', el monitoreo hace viables los cdigos y
permite controlar el cumplimiento de estndares sociales y ecolgicos; y la
certificacin implanta la posibilidad de un control social efectivo sobre los
procesos. El programa impulsa un plan integral de flor justa y ecolgica, y articula esfuerzos en esos tres elementos interdependientes para lo cual trabaja por construir y fomentar el compromiso y participacin de varios actores
claves: las empresas con espritu social y ecolgico; los gremios y organizaciones de los trabajadores involucrados; las comunidades de las regiones florcolas; los funcionarios de las entidades del Estado con responsabilidades
frente a la proteccin del ambiente y la salud; la seguridad social; los movimientos sociales dedicados a la lucha por le equidad etno-nacional y de gnero, en fin, su fuerza radica en la activacin de un gran sistema nacional y regional de participacin y control social, articulndolo a organizaciones internacionales de consumidores, expertos y centros acadmicos, que estn interesados tambin en construir un mundo de equidad y sustentable.

Visin General del Nuevo Marco Epidemiolgico


Aplicada al Problema Concreto de la Epidemiologa
de la Intoxicacin por Plaguicidas
El caso de la epidemiologa crtica de la floricultura nos sirve para ilustrar la necesidad de un marco interpretativo que permita captar la complejidad y su movimiento y superar las limitaciones de la epidemiologa emprica
al enfocar un objeto como el proceso masivo de intoxicacin en reas de uso
intensivo de plaguicidas.
En la actualidad el conocimiento cientfico ha penetrado en muchos de los
fenmenos o componentes parciales del proceso de intoxicacin: la investigacin de la dinmica de los plaguicidas y los agroqumicos en general; los principios activos e inertes que provocan toxicidad, con sus formas de dispersin y
reactividad; las formas generales de exposicin y rutas de absorcin de los mismos; los procesos toxico-cinticos y toxico-dinmicos que ocurren en el organismo humano cuando penetran los residuos contaminantes; y por ltimo los procesos fisiopatolgicos que tales residuos desencadenan en el ser humano; en
cambio, se conoce mucho menos acerca del movimiento epidemiolgico que integra ese conjunto de elementos y sus relaciones, nica forma de organizar una

EPIDEMIOLOGA CRTICA

233

prevencin autntica y comprender las modalidades tpicas de intoxicacin en


grupos vulnerables integrantes de una sociedad concreta. Lo anterior equivale a decir que se conoce mucho ms sobre qu hacer con los casos clnicos individuales y los problemas puntuales de la intoxicacin, antes que con la globalidad del problema y los mecanismos eficaces de prevencin colectiva.
Es como si se tuviera una informacin casi exhaustiva de los procesos componentes del problema y de algunas conexiones o asociaciones empricas entre
dichos fenmenos aislados, sin haberse logrado una comprensin integral del
conjunto y de los contextos sociales que enmarcan y condicionan todo el proceso.
Varias disciplinas pueden aportar hacia el anhelado conocimiento integral
de los problemas de la salud derivados de la produccin contaminante, pero desde el punto de vista de la salud humana, es la ciencia epidemiolgica un recurso bsico que puede aportar al anlisis de los modos de enfermar y de su relacin con los determinantes de un contexto sociogeogrfico/ecolgico donde los
distintos grupos tienen tambin diferentes perfiles protectores y defensas.
Desde esta epidemiologa crtica reconocemos que el problema que nos
ocupa del conocimiento de los modos de intoxicacin de los grupos de trabajadores y de las comunidades de una regin productora de flores cortadas, no
puede investigarse slo realizando encuestas y exmenes aislados para desenI raar tendencias inductivamente. Las evidencias clnicas o individuales son
importantes pero poco aportan para una comprensin epidemiolgica, si se las
disea y aplica desconectadas de su realidad. Debe estudiarse el espacio (territorio) definido en que se experimenta una intoxicacin colectiva y las formas sociales que se desarrollan sobre una base natural. La investigacin de
un proceso epidmico como la intoxicacin requiere una comprensin profunda de lo social, tal y como se desarrolla en un mbito geogrfico ecolgico.
Cada sociedad bajo determinadas condiciones histricas genera su geografa y modela su ecologa, y esos cambios que provoca contribuyen, a la vez,
i su propia transformacin y a la de sus modos de enfermar y morir, as como de sus modos de protegerse y promocionar la salud, por eso se enfatiza
IK|U la necesidad de integrar elementos sociales, geogrficos y ecolgicos en
l.i investigacin de un proceso epidmico como la intoxicacin, en relacin a
I" : desencadenamientos biolgicos.
Ahora bien, los procesos epidmicos no muestran caractersticas iguales
en todos los grupos constitutivos de una sociedad, pues ni su origen, ni sus
propiedades, ni su distribucin son uniformes; por eso la epidemiologa debe
ilencubrir los diferentes modos en que una enfermedad se reproduce y expand entre distintos grupos de una colectividad, lo que para el caso que nos ocuI' i. i m plica la necesidad de desentraar cuales son las relaciones sociales que
Inciden para provocar una expansin masiva del contacto con residuos txii'iM de plaguicidas, y cuales los modos de vida propios de cada grupo que polliilitan estilos de vida familiares y cotidianos que devienen en verdaderos

234

JAIME BREILii

perfiles de intoxicacin, propios y caractersticos, que explican las distintas


modalidades y grados de exposicin; que devienen tambin en modos de proteccin y promocin de su salud.
El que la vida de un grupo se d en contacto con sustancias contaminantes depende en gran medida de sus modos de vida y de las condiciones favorables o negativas que les impone una situacin social y cultural. Hay mecanismos diversos que favorecen o limitan la contaminacin de una colectividad, pero todos estos dependen principalmente de la posicin social y de los
recursos organizativos y culturales de sus miembros. Estos marcan el acceso
de dicha poblacin a los bienes y al disfrute de condiciones de vida y ecolgicas. En la actualidad se han publicado innumerables revisiones cientficas
sobre los profundos contrastes que existen entre los modos de enfermar y morir de distintas clases sociales, grupos de gnero, formas culturales/tnicas y
hasta entre grupos generacionales 53 ; y lo importante es comprender que cada una de esas formas de diferenciacin de la salud entre clases sociales,
gneros, etnias y generaciones no existen aisladamente, sino que forman
parte de una estructura de poder que las define y que moldea los modos y estilos de vida caractersticos de esos grupos. En cada contexto social debe especificarse la manera en que una estructura de clases sociales, que se refuerza, recrea o reproduce en relacin con las otras fuentes de inequidad, como
las tnicas y de gnero [Breilh 1991b, 1993,1996; Hill Collins 1991] determina el modo de desarrollo de los procesos patolgicos, y tambin los procesos
protectores. Para el caso de la investigacin de patrones de intoxicacin las
condiciones de gnero, por ejemplo, determinan procesos como la distribucin
del trabajo, los sistemas de decisin sobre las actividades de hombres y mujeres, los distintos esquemas, calendarios y horarios de trabajo, el desempeo de faenas agrcolas domsticas, las actitudes acerca de las modalidades de
trabajo y tolerancia de exposicin a procesos destructivos laborales, las diferencias en conductas preventivas.
Para la epidemiologa de la intoxicacin, entonces, es fundamental insertar el anlisis de problemas como la dinmica de los pesticidas en el ambiente, las formas de exposicin, las diferentes vulnerabilidades de grupos distintos ante la intoxicacin, etc., en la comprensin de esos determinantes macro, sin los cuales cualquier esfuerzo de interpretacin quedara desprovisto
de la base explicativa acerca del modo como esas condiciones se reproducen;
del mismo modo que el conocimiento de los procesos micro y de las conductas
y estilos ms personales permite comprender los procesos generativos de
53 Revisiones bibliogrficas sobre inequidad en salud que se han renovado en revistas como
"The Lancet"; "Social Science and Medicine"; "International Journal of Health Services"; y
tambin en reconocidas revistas latinoamericanas como "Cadernos de Sade Pblica de Fiocruz"; Salud Problema de Mxico, etc. Y aun en estudios publicados por la OMS/OPS como el
de Naomar Almeida.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

235

esas condiciones, y que refuerzan lo reproducido estructuralmente o contribuyen a modificarlo; esto ltimo siempre y cuando alcancen junto a otras voluntades individuales una masa crtica de fuerza para el cambio.
Por lo dicho se comprende que slo el conocimiento de todas estas relaciones permite comprender los patrones colectivos de intoxicacin, dentro de los
cuales suceden procesos de intoxicacin individual. En una regin florcola,
por ejemplo, la transformacin del espacio agrcola, la asignacin de usos del
suelo, la magnitud y mecanismos de contaminacin, los patrones de vida de
los/as trabajadores/as, el manejo de las respuestas sociales a la intoxicacin,
etc., estn claramente determinadas por las relaciones de poder que operan
en la produccin y hasta en el comportamiento del Estado, las instituciones
y las organizaciones sociales.
El conocimiento epidemiolgico, por todo lo dicho, no se satisface con identificar variables y correlacionarlas, pues eso implicara reducir la realidad a
un solo plano: el de los fenmenos empricos o directamente observables, relegando el plano de los procesos generativos, es decir, el de las condiciones y
relaciones determinantes.
Por eso en las ltimas dcadas han surgido valiosos aportes metodolgicos desde la epidemiologa crtica que, habiendo nacido en Amrica Latina en
los aos 70, ahora ganan adeptos e incorporan investigadores de otras latitudes. Esta tendencia trabaja para superar los modelos psico-biolgicos y psico-culturales, y aun los llamados modelos semiolgicos, centrados todos ellos
en la nocin de enfermedad, en explicaciones cerradas al mundo y relaciones
inmediatas, y que no han resuelto el problema crucial de las investigaciones
epidemiolgicas [Almeida 2001], que es analizar el polo salud y no slo el polo enfermedad; articular los procesos especficos y biolgicos de la morbilidad
que se analiza, con los procesos econmico-sociales, culturales, polticos y
geoecolgicos de los grupos caractersticos; y hacerlo desde una perspectiva
renovada en que la ciencia se abra a una construccin multicultural [Breilh
1994/97,2001].
La investigacin epidemiolgica a diferencia del conocimiento clnico individual debe relacionar tres dimensiones de la salud: salud directamente
<vidente; salud actual; y salud real, o realidad completa de la salud. La amplitud que abarcan estas tres categoras se comprende mejor con la figura
N 16 aplicada a la intoxicacin.
En la intoxicacin, sus aspectos directamente detectables o constatables son
los que pueden observarse en las personas; la enfermedad actual est constituida adems por los procesos determinantes que se dan en los modos de vida
11 picos del colectivo al que pertenecen esas personas y en los estilos de vida coI idianos que se dan en las familias y los individuos; por fin, la enfermedad real
o completa abarca adems los procesos determinantes ms amplios, e inclusive los procesos del pasudo que son determinantes pretritos que pueden here-

JAIME BREILii

236

Figura N16
Dimensiones de la Intoxicacin

Salud/Intoxicacin Real
i:

Salud/Intoxicacin Actual

j Salud Intoxicacin Observable


i

darse y que siguen influyendo en la salud actual. En otras palabras, la intoxicacin observable, es lo inmediato que vemos en los pacientes (por ejemplo, los
sntomas neurolgicos, la reduccin de acetilcolina, la elevacin de las transaminasas, el dao del ADN en los linfocitos o el sufrimiento y deterioro mental);
la intoxicacin actual es una dimensin ms amplia que incluye adems el plano de las relaciones generativas o determinantes como los modos de vida de las
diferentes clases sociales; la intoxicacin real es la ms completa dimensin
que abarca lo anterior pero incluye adems los condicionamientos generales
macro o ms amplios, e inclusive las determinaciones del pasado que se han
transmitido genticamente como mutaciones o aberraciones que cambian las
normas de reaccin gentica de la poblacin ante el problema.
En la figura N 17 se han expuesto juntas estas dimensiones de la intoxicacin y se las dispone de acuerdo a los distintos dominios de la realidad florcola, destacando a su vez, las dimensiones que forman esos dominios con
sus procesos crticos54. Puede notarse que los procesos crticos seleccionados
se dividen en procesos estructurales, procesos generativos y procesos especficos de salud y morbilidad. Obsrvese adems, que los procesos crticos han
sido divididos en destructivos (los que provocan deterioro ecolgico y de la salud, agravando las condiciones de intoxicacin), y protectores (los que promueven y protegen una ecologa y salud humana deseables, mermando las
posibilidades de intoxicacin); de su anlisis surge la posibilidad de desentraar perfiles de intoxicacin y perfiles de respuesta-proteccin.
Los determinantes estructurales actan como modos de reproduccin de
54 Proceso crtico es un elemento del perfil epidemiolgico que se destaca como objeto de investigacin y de transformacin en un estudio; que convoca a grupos claves e implica una demanda de intervencin.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

237

la rama florcola en su conjunto (lgica productiva; patrones de demanda


de las flores; caractersticas y conducta del Estado; y condiciones geoecolgicas regionales); y en el nivel particular de los grupos sociales, operan como modos de vida (patrones de trabajo y consumo; cosmovisin y subjetividad, formas y recursos organizativos y relaciones ecolgicas propias) que
determinan patrones y grados de exposicin/imposicin, modalidades de
absorcin y deterioro o disponibilidad de recursos protectores propios. Los
procesos generativos son los que actan directamente bajo rutas de absorcin (inhalacin, ingestin, o drmica) generando un proceso toxico-cintico de biotransformacin, circulacin o fijacin del ingrediente activo o inerte absorbidos, y luego un proceso toxico-dinmico en los sitios de accin. Finalmente, tenemos los procesos especficos de salud/enfermedad-mortalidad que resultan de lo anterior.

Figura N 17
E L

P R O C E S O DE I N T O X I C A C I N PROCESOS C R I T . C O S DE LA I N T O X . C A C . N R E A L . A C T U A L V O B S E R V A B L E

DETERMINANTES -STKUCIURAI.ES
DOMINIOS
GLOBAL

DIMENSIONES

Protectores

Destructivas

PROCESOS Gl NERATIVOS
Protectores

Destructivos

EXPRESIONES
PROCESOS
DESTRUCTIVOS

Lgica
Determinatile
Productiva

Recomposicin
Flexibilizacin
Modelo de produccin y
tecnolgico de la
revolucin verde
"Flor perfecta"

Consumo de flor justa y


ecolgica

Consumo
Dcsregulacin

Cdigos protectores,
nacionales e
internacionales

Estado

*Condiciones
geoecotgicas

Produccin justa y
ecolgica
Maneo ecolgico
integrado

Distribucin antitcnica
de uso de suelos
Deterioro de suelos
Prdida de biodiversidad

Asignacin planificada de
uso de suelos
Proteccin composicin
de suelos
Proteccin biodiversidad

A > T G D T E O C T O U T RS
Protectores

PROCESOS GENERATIVOS
Destructivos

Protectores

PARTICULAR *Modos de vida


Patrones de Trabajo

Distribucin de procesos
nocivos por reas:
Modelo productivo;
Subsuncin o falta
control del
trabajador;
Alta exigencia cclica y
no perodos
adecuados de
reposo;
Extremos y fluctuacin
trmica;
Dcshidratacin;
Movimientos repet ti vtis;
Forzamientos posturales;
Transporte pesos;
Inadecuacin ergonmica
de puestos;
Ruido / vibraciones
Exposicin / imposicin
a plaguicidas

Deterioro mental y fisiolgico del


trabajador/a
MIP; monitoreo y uso
focalizado de
plaguicidas.
Organizacin y Cogestin Alta emisin y empleo de sust.
Equipo de proteccin
de capacidad de dao:
(para txicos, trmica
y ruido)
Persistencia
Programa tc. de
Bioacumulacin
hidratacin
Biomagnificacin
Ejercicio fisico cotidiano;
Potencialidad de transporte
Equipamiento
ergonmico;
Rutas de absorcin (ingestin,
Programacin de tarcas
inhalacin; drmica)
acorde con
condiciones especiales Formas / Orados de Accin de
de gnero
Txicos:
(ej. embarazo)
Transporte seguro
Dosis:
Alta / baja

~k

Patrones de consumo
Limitacin y deformacin
alimentaria

Cosmovisin y perfil
de subjetividad

Conformismo; prdida de
identidad

Formas Organizativas
Relaciones ecolgicas
particulares

Alineacin, no
organizacin

Rgimen de reposo diario


y peridico;
Perfeccionamiento y
educacin continuad
Identidad personal y
colectiva; conciencia
ecolgica y social
solidaria
Organizacin y
participacin conciente

Contaminacin
Manejo ecolgico

Mecanismo: Permanente
Crnico
Eventual

Normas protectoras y
modalidades del cdigo
de conducta
Sistema de seguridad y
proteccin;
Nutricin adecuada;
Rgimen de reposo y
ejercicio fsico protector

Perfil psico comunitario y


cultural
protector

EXPRESIONES
PROCESOS
DESTRUCTIVOS

240

JAIME BREILii

EPIDEMIOLOGA CRTICA

241

Dominio Global del Problema: Lgica Determinante y


Organizacin de la Produccin de Flores
La produccin de flores cortadas despeg en nuestros pases con la globali/.acin mercantil de las dos ltimas dcadas, proceso caracterizado por una proCunda recomposicin productiva, la misma que se ha implementado a travs de
una flexibilizacin agresiva de las condiciones de trabajo55 [Breilh 1999c],
La agro-industria de flores cortadas se encuentra directamente sometida
a las condiciones de un mercado exigente que demanda un producto de calillad mediante la aplicacin de medidas fltosanitarias extremas y de nutricin
vegetal, con el consiguiente uso intensivo de agroqumicos que buscan garanI izar la "flor perfecta" [Gaybor 2001; Velastegu 2001]. Este elemento junto
con el sistema productivo conforma la lgica determinante de todo el conjunto con profundas implicaciones epidemiolgicas.
En el caso ecuatoriano los elementos claves para el afianzamiento de la
industria florcola y sus elevadas tasas de rentabilidad, han sido una mano
ele obra barata, un marco legal muy favorable y recursos naturales ptimos
I Gaybor 2001], De hecho, la curva de exportaciones creci exponencialmente
desde 1987 (U$S 3.6 millones) hasta el 2000 (U$S 161.4 millones). Los volmenes de demanda varan notablemente durante el ao, alcanzado su mayor
pico en pocas como San Valentn, cuando las empresas redoblan las exigenas para lograr la necesaria productividad.
Si bien hay una considerable diferencia entre los modos de actuar de disI mtos tipos de empresas florcolas -la verdad es que slo una minora de estas
que no llega al 15%, funciona bajo cdigos internacionales de conducta socio
laboral y ecolgica- de todas formas predomina una intensa mentalidad proII uctivista, que se expresa en un modelo agroindustrial basado en: a) una Inica agrcola de monocultivo y la concepcin tecnolgica de la revolucin verili\ y; b) en un modelo productivo basado en la maximizacin de ganancia, minunizacin de los derechos sociales y de la proteccin de la naturaleza.
Desde el punto de vista ecolgico el modelo opera expandindose sin regulacin ni planificacin agro-territorial en reas de potencial agrcola alimeni m i y provocando de modo general una prdida de biodiversidad. El uso inlensivo de agua requiere la captacin de grandes volmenes equivalentes
n los que se requieren para grandes poblaciones urbanas y a costos irrisoi ios, provocando una profundizacin del nivel esttico de agua subterrnea,
fifi l,n flexibilizacin

de las relaciones contractuales ha girado alrededor de un ajuste numrico


a la demanda (flexibilizacin numrica) combinada con la tercerizacin; un reclculo del saiiirio por productividad (flexibilizacin salarial); y la creacin de sistemas de trabajo polivalente, movilidad interna y contratacin cclica de mano de obra ocasional. Todo lo cual ha sido posible mediante una deHregulacln O retroceso jurdico de las normas de proteccin laboral y social y la limitacin del derecho de organizacin.

242

JAIME BREILii

con la consiguiente disminucin del caudal de aguas superficiales [Snchez


1997]. Informaciones preliminares informales pero de fuente enterada establecen que una finca de flores con alta tecnologa y aproximadamente 50 hectreas en produccin, en poca de alta demanda y disponibilidad, puede estar utilizando cerca de 1.900.000 litros por semana, lo que equivale alrededor de 38.000 por semana y por hectrea; y en pocas de baja alrededor de
1.000.000 de litros por semana, lo que significa alrededor de 20.000 litros por
semana y por hectrea; consumo que abastece ms de 50cc diarios de agua
por cada tallo de flor en el caso de las rosas. Es decir, que fcilmente una de
esas unidades productivas puede consumir sobre 140.000 litros por hora en
baja y 270.000 litros por hora en alta, razn por la cual en las reas de floricultura, y aun cuando el agua se haya negociado pacficamente con la comunidad, una sola finca de 50 hectreas puede utilizar ms del 35% del caudal
disponible. Todo eso ocurre a pesar de que se estn empleando sistemas computarizados y precisos para administracin de agua en las camas de flores;
lo que nos demuestra que el actual sistema productivo, a pesar de su sofisticacin, tiene una tasa altsima de consumo de energa y recursos naturales.
En las fincas que no aplican los sistemas de proteccin ambiental (sello
verde), los procesos no controlados de empleo intensivo de plaguicidas y otros
qumicos, no slo implican prdidas econmicas y desperdicio, sino que aplican mecanismos desproporcionados de control de plagas, y magnitudes muy
altas de emisin de contaminantes que saldran con los restos de agua que,
como hemos visto, son voluminosos. 56 Las aguas contaminadas fluyen desde
los invernaderos, los drenajes para agua de lavado de trajes de fumigacin y
personal, y escurrimientos desde restos vegetales contaminados, as como filtraciones de fosas no revestidas en suelo que favorecen su escape hacia capas freticas superficiales; todo lo cual se expulsa hacia la red de aguas superficiales y subterrneas sin un tratamiento previo por filtraje y/o desactivacin. La produccin florcola genera gran cantidad de subproductos txicos,
residuos slidos y recipientes contaminados para los que nos existen progra
mas suficientes y adecuados de manejo y reciclaje. Adems dispersa, aun en
los casos en que opera bajo invernadero, gases o vapores igualmente txicos
El uso cclico de toneladas de plsticos para invernaderos, no slo provocm
la polucin del paisaje, sino que proyectan la contaminacin por varios me
canismos que no alcanzan a ser resueltos por un sistema no regulado y di:
persante de reciclaje del polietileno contaminado. El impacto ecolgico se din
56 El agua que llega a las fincas trae ya residuos de pesticidas desde zonas agrcolas, nema!
dos, viene dura con sales de magnesio y calcio, trae generalmente un pH alcalino y dismim
cin de su cantidad de oxgeno (DBO bajo), puede arrastrar metales pesados de las industri
(Estao, Cadmio y Plomo). Una vez usada en la produccin de flores, sale altamente cont
minada cuando no es tratada en piscinas de oxidacin con sulfato de aluminio y cal apK
da o cajas de flitros, desde poscosecha, del lavado de trajes, plsticos y materiales contmn
nados, hacia acequias, o incluso la red de alcantarillado.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

243

t ribuye por agua, aire y contaminacin de suelos, provocando toxicidad en varias especies animales, pero tambin por dao de cultivos, eliminacin de organismos benficos y muy frecuentemente generacin de resistencias directas y cruzadas. Segn Velastegu el deterioro de suelos agrcolas, se complet a generalmente por falta de reposicin de materia orgnica, desbalance de
nutrientes, ausencia de rotacin de cultivos, exceso de sales [Velastegu
2001]. A los mecanismos de contaminacin directa que provocan las fincas
sin manejo ecolgico, se suman los que son vehiculizados por agentes externos, como las recicladoras de materiales contaminados, el transporte de ropa
de trabajo contaminada hacia miles de hogares, y la madera desechada de
muchos invernaderos que se deja al ambiente y se usa para combustin domstica [Andrango 2001],
En lo socio-epidemiolgico, la produccin floricola se puede caracterizar
como una forma agroindustrial de alta productividad y generacin de elevadla plusvala relativa. La organizacin del trabajo esta supeditada a ritmos
productivos intensos y bajo control del/a trabajador/a (subsuncin formal) sobre los procesos; ciclos estresantes de alta exigencia disminuyen considerablemente los tiempos previstos para el descanso diario y peridico, sobre tollo en pocas como Valentino y madres en que la demanda pueda ms que duplicarse. Las tareas en las distintas reas se organizan bajo sobrecarga de la
mano de obra: sea por los forzamientos posturales, transporte de pesos y desliidratacin constante (como las tareas de cuidado de camas, laboreo, siembra, agobio etc., de las reas de cultivo en invernadero); por el predominio de
movimientos repetitivos y montonos realizados de pie, sobre suelo hmedo
v ante equipos ergonmicamente incompatibles (como las tareas de clasificai ion, despetale, cortes por tamaos, boncheo, etc. en poscosecha); el sometimiento a temperaturas bajas extremas y fluctuaciones trmicas (como ocurre! en el trabajo de empaque en cuarto fro); la exposicin al ruido en las
ureas vecinas a las picadoras para compostaje, caloventores que regulan la
Immedad y temperatura de invernaderos o bombas de fertiriego; el padecimiento de infecciones, especialmente micticas de la piel por el uso de botas
MU proteccin o el contacto con sustancias irritativas; el contacto permanente con productos cancergenos, como el caso del tiosulfato de plata que se usa
en la poscosecha de especies como la Gypsofila; en la afeccin del sistema respiratorio por la inhalacin de gases, polvos y humos nocivos. Pero adems de
In expuesto, en esta rama de la produccin el proceso crtico que sobresale por
Mil capacidad de provocar problemas de salud y mediar la aparicin de diveri enfermedades, que se explicarn ms adelante, es el proceso de exposii a productos agroqumicos diversos e intoxicacin. En definitiva, se obMi i va un conjunto de procesos destructivos que afectan a una poblacin labori!, aun ms vulnerable, debido a ser mal remunerada y sometida a ritmos
i'Hlonuantes de altn exigencia y estrs. Muchos de estos procesos se encuen-

244

JAIME BREILii

tran considerablemente atenuados en las fincas de sello verde y social, donde el cumplimiento de estndares del "cdigo internacional de conducta" introduce regulaciones protectoras y paliativos importantes; desafortunadamente stas son una minora.

Superacin del Mito de los Umbrales Seguros


En otra parte hemos discutido ms profundamente acerca del disenso que
existe acerca de los llamados "umbrales seguros" para la exposicin a productos qumicos, y hemos destacado los errores del "paradigma de riesgo" al fijar
niveles supuestamente aceptables de exposicin, o cuotas mximas de tolerancia, especialmente porque parten de la falsa premisa de que los organismos, incluidos los seres humanos, pueden asimilar sin problema un "cierto
grado o nivel de las sustancias" y desconocen que hay mecanismos que echan
por tierra la seguridad de esa cifras "mgicas" que se fijan para justificar el
uso de productos indispensables para la produccin dentro del marco de una
tecnologa impuesta por el mercado. En el mejor de los casos aquellas cifras
puede ser indicativas en procesos puntuales, localizados, de corto tiempo de
accin, pero la validez de esa lgica va perdindose conforme juzgamos procesos peligrosos de uso largo y combinado y va ganando terreno el principio
de precaucin que consiste en evitar toda prctica que tenga un potencial
destructivo, por pequeo que este sea [Thornton 2000]. La mayor preocupacin es que si bien la toxicologa y otras ciencias han avanzado mucho, es poco lo que se conoce sobre los procesos bioacumulativos y de biomagnificacin,
que no se reducen a los productos liposolubles como los organoclorados.
La industria florcola es un buen ejemplo de la imposicin del mercado para el uso de productos peligrosos. Como se dijo antes, la presin por ofrecer una
"flor perfecta", sin manchas ni otros defectos fsicos, en muchos casos se expresa en el uso en proporcin directamente proporcional de una serie de productos qumicos que son txicos para la salud humana y ecolgicamente dainos.
El manejo de plagas predominante que es el qumico, no se debe a la ausencia de alternativas, ni estrictamente a un problema de costos, sino al modelo agrotcnico ("revolucin verde") que otorga ciega primaca al uso agresivo de esos productos y a la rentabilidad sobre la vida. Los sistemas modernos llamados MIP (manejo integrado de plagas), incluyen muchas tcnicas
alternativas57 que se combinan alcanzando una eficacia considerable a menor costo y con impacto ecolgico minimizado [Velastegu 2001]. Aunque no
Tcnicas alternativas como las genticas (variedades resistentes); agronmicas (aeracin y
remocin de suelos, fertilizacin controlada); mecnicas (limpieza manual); fsicas (solarizacin, vapor de agua, filtros ultravioletas en plsticos, ozono y ultrasonido para desinfeccin
de agua); biolgicas (microorganismos antagnicos entomopatgenos, predadores y parasitoides; extractos vegetales; extractos de animales); legales (normas fitosanitarias).

EPIDEMIOLOGA CRTICA

245

on el campo de la floricultura, en nuestro pas se ha demostrado la importancia estratgica del cambio de uso intensivo de plaguicidas, hacia un sistema
MIP en la pequea produccin agrcola de la Sierra Norte [Sherwood & Col
Kt Paredes 2001],
La gama de agroqumicos utilizados en la floricultura de exportacin es
amplia y un anlisis pormenorizado de los productos y sus mezclas con su capacidad de dao rebasa los lmites de este breve ensayo, pero caben algunos
c omentarios.58
Lamentablemente la lgica que rige el uso de plaguicidas y otros qumicos en la agricultura, aun en las ramas ms tecnificadas como la floricultui a, es la creencia de una ventaja econmica inmediata: "usar lo ms barato
v id efecto agresivo de productos de sntesis qumica para proteger los cultivos". En efecto, se ha difundido la nocin de que para varios usos son
li remplazables los plaguicidas de alta peligrosidad (etiqueta roja) y que su
erecto es ms barato y rpido. En gran medida estas nociones son consei ucncia tanto de la propaganda de ciertas empresas comercializadoras de
os agrotxicos, como de los resultados empricos "favorables" que obtie-

>1 Desde el punto de vista de su uso, los plaguicidas utilizados en la floricultura se clasifican
en: fungicidas (protectantes y sistmicos penetran tejido vegetal, siendo la mayor parte
ile los ms usados de ligera toxicidad, reconocidos como de etiqueta azul); insecticidas (de
i (intacto y sistmicos, siendo algunos de estos de etiqueta roja, o sea de extremada toxicidad,
v unos cuantos de etiqueta amarilla, o moderada toxicidad); nematicidas (que existen fumii'iintes o voltiles y no fumigantes, son en su mayora de extremada o alta toxicidad, o sea
etiqueta roja); y los acaricidas (en su mayora de contacto, que son tambin de alta toxicidad).
Kn otras palabras, excepto ciertos insecticidas, los nematicidas y acaricidas, la mayor parte
ilc productos que se emplean, sobre todo en fincas de sello, son de limitada toxicidad. Si las
lincas emplean monitoreo de plagas/ enfermedades y la correspondiente fumigacin focalizailn, y si adems utilizan sistemas de manejo integral de plagas (MIP), se logra una considernble reduccin en la contaminacin por plaguicidas [Velastegu 2001]. La capacidad de daa propia de los productos, haciendo abstraccin de las condiciones sociales y geo-ecolgicas
le su uso, depende de su persistencia (P); de su potencial de bioacumulacin (Ba) en la natui nleza y en los organismos; de su potencial de biomagnificacin (Bm) al entrar en sinergismo
i mi otras sustancias; de su potencial para transporte a distancia (PTD), y de su toxicidad (T).
I JIH tres primeras propiedades tienden a ser intensivas o independientes de su cantidad, en
i niobio la medicin de la toxicidad depende de la cantidad que se use, y por eso en la actualiiliid se prefiere no valorar la sustancia mediante los parmetros clsicos cmo la DL50 domu letal para el 50% de la poblacin experimental, que dependen de la eficiencia de peneI tucin de la sustancia al sitio de accin txica, sino la dosis calculada interna. La preocupa lita principal no debe ser la valoracin de la caracterstica de toxicidad aislada, sino del gra'ln de accin que resulta de la magnitud de las emisiones (Mackay & McCarty & Macleod
7001]. Una vez emitido, el contaminante puede bioacumularse en la cadena de agua y alimenliicln, y si es como los pesticidas organoclorados, que tienen una estabilidad en esos medios,
\ i|iie provocan limitada toxicidad a los organismos de la cadena, entonces se pueden asentar
i n ella por mucho tiempo IClarkson 19951.
I leude el punto de vista epidemiolgico la magnitud de las emisiones es generada por el motn de produccin, y las modalidad de exposicin son condicionadas por los modos de vida y
In organizacin del trabajo lllrrllh IUIM/D7I

246

JAIME BREILii

nen los agricultores sin la oportunidad real de contrastarlos con procedimientos ecolgicos, consecuencia que sera comprensible en agricultores pobres que padecen severas restricciones econmicas para su produccin, pero no en rentables fincas florcolas. Se cree por tanto,vque de ese modo se
logra una relacin "costo: beneficio" mejor; pero las evidencias estn demostrando lo contrario, pues en primer trmino, cuando se logra implantar un
proceso de control ecolgico por manejo integrado, se obtienen ahorros considerables 59 ; pero adems, y lo que es ms importante, el empleo de sistemas ms seguros como la combinacin de control y manejo integrado con
aplicaciones apenas focales de menor cantidad de qumicos aun los de sello verde y azul, y slo eventuales de productos de extrema y alta peligro-

Con el fin de facilitar el contraste de peligrosidad de los productos se usa la clasificacin de


toxicidad de la OMS/OPS o de la EPA. Los plaguicidas de sntesis qumica, hasta ahora los
ms estudiados, se agregan en catorce grupos, cada uno de los cuales tiene mecanismos toxicodinmicos particulares y efectos en la salud humana caractersticos. Unos provocan interferencia de la respiracin celular (Benzoimidazoles; Botnicos como la Rotenona; Dinitroanilinas; Pftalimidas); otros desencadenan un bloqueo de la transmisin del impulso nervioso
con inhibicin de la conduccin del Sodio y Potasio (Botnicos como el Piretro; Organoclora-'
dos; Piretroides); otros provocan inhibicin de la Acetilcolinesterasa (Organofosforados; Carbamatos); otros ocasionan una ruptura de enlaces de fosforilacin oxidativa e inhibicin del
transporte de electrones, as como la inhibicin de algunas enzimas (Benzonitrilos); otros ac-1
tan mimetizando hormonas como las del crecimiento (Fenoxiacticos); otros inhiben la acetaldehdo dehidrogenasa (Tiocarbamatos); otros inhiben las enzimas hepticas (Triazoles); y
finalmente otros alternan el metabolismo de las vitaminas (como las Triazinas) [Briggs
1999). Por todas aquellas vasfisiopatolgicasproducen trastornos inmediatos que van desde una leve cefalea, irritacin, sensibilizacin cutnea y mareo, nusea, tremor, debilidad
muscular, incoordinacin, irritacin del tracto respiratorio; hasta reacciones asmticas, ataxia severa, convulsiones, depresin respiratoria profunda. Tambin provocan trastornos mediatos que pueden ser el producto de su bioacumulacin a pesar de dosis bajas y aparente poca nocividad: dermatosis, sensibilizacin cutnea y cloracn; alergia y asma; mutagnesis y
cncer; teratogenia; aborto; daos heptico y renal; inmunotoxicidad; hipofuncin o dao de
la mdula sea, la hematopoyesis y anemia; dao cardiovascular; dao endocrino tiroides,
especialmente bocio: embriotoxicidad y fetotoxicidad; dao ovrico, esterilidad, dao testicular u oligospermia, impotencia; insomnio, alucinaciones; dao de las funciones cognitivas,
cognitivo motoras, sensoriales y afectivas, ligadas al sistema nervioso, con prdida de equili-1
brio, ataxia, debilidad muscular, prdida de la memoria visual y auditiva, etc.; hipoacusia. I
Ms adelante se describen los tipos de toxicodinamia por aparatos.
Pero en el anlisis de la toxicidad de un producto no interesa slo analizar los ingredientes j
activos, sino tambin los vehculos o ingredientes inertes de los pesticidas, que pueden componer ms del 50% del producto y que, han sido conocidos como "peligros secretos", debido a 1
su peligrosidad y a la poca atencin y estudio que suele brindrseles. Acaba de publicarse un
listado de 20 ingredientes inertes de plaguicidas tales como el Tetracloruro de Carbono, el
Clorobenzeno, el Cloroformo, Cresoles, Etilbenzeno, Metilbromuro, Diclorobenzeno, Fenol, To-1
lueno, Tricloroetileno, etc. que producen efectos comprobados, sea de dao grave del sistema nervioso, de las funciones hepticas o renales, anemia hipoplsica, cncer o dao genti
co [Environmental Protection Bureau & Attorney General of New York 1996].
59 Varias empresasflorcolasnacionales han logrado un considerable ahorro mediante el empleo de sistemas alternativos.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

247

sidad como los nematicidas, provocan a la colectividad en su conjunto un


enorme ahorro en: gastos mdicos de problemas actuales como la intoxicacin presente, pero tambin gastos futuros como derivados de la atencin a
trastornos masivos como los genticos, el Cncer o las lesiones hepticas y
renales, todos los cuales se incuban y desarrollan bajo formas crnicas y
subclnicas de intoxicacin; tambin menos gastos de descontaminacin, de
medidas de mitigacin y control; menos costos para la recuperacin de suelos y biodiversidad, prdida de especies, etc. Es decir, costos que nunca se
contabilizan cuando se hace el clculo de costo/beneficio del uso de agroqumicos, porque lamentablemente en nuestra sociedad se piensa en este problema privatizando las ganancias, mientras se socializan los gastos de la
contaminacin y la destruccin producidas.
Un aspecto clave, entonces, de la investigacin de la salud en las reas
florcolas es el conocimiento de los procesos determinantes de la intoxicacin
por productos ligados a la agroindustria. Se destaca en este caso la intoxicacin, no porque sea el nico efecto importante en la salud, pues los hay otros
que no sern directamente analizados en esta publicacin, sino porque el trabajo con txicos es un proceso crtico y tpico de esta rama, por el que atraviesa adems la gnesis de otras afecciones, y que adems se presta para observar la complejidad del objeto epidemiolgico. 60
Y siempre que hay de por medio el uso de productos peligrosos para la salud, pero que son componentes necesarios para la produccin, termina debatindose, tarde o temprano, su nocividad. El debate acerca de la peligrosidad
del azufre, cuya sublimacin es un recurso fungicida y acaricida supuestamente eficaz para la produccin de flores cortadas, puede tomarse como un
e jemplo sencillo de ese conflicto de visiones sobre los llamados "umbrales seguros". En efecto, amplios sectores, incluso acadmicos, sostienen que no hay
ningn problema con su uso, e incluso en la prctica se ha difundido la idea
de que su empleo en los invernaderos puede hacerse sin mayor precaucin.
Al margen del hecho evidente de su olor nauseabundo, que afecta la calidad
<le vida de zonas residenciales vecinas, hay importantes argumentos epidemiolgicos que sealan su peligrosidad y dejan entrever esa errada permisi(10 En relacin al trabajo de floricultura destacan procesos respiratorios, gastro-intestinales, genticos, dermatolgicos, hepticos, renales y hasta mentales, cuya patognesis en buena parte se halla mediad* o promovida por la intoxicacin; aunque lgicamente hay aspectos de esa
fisiopatologa o de otras enfermedades como los trastornos msculo esquelticos, que tienen
que ver ms bien con otros aspectos de la lgica de organizacin del procesos productivo y la
divisin del trabajo florcola, como las posturas forzadas, o la sobrecarga muscular pasiva o
activa en el manejo de camas, o con los movimientos repetitivos y montonos y sobrecarga
tensional de pcscoBecha Hay problemas como el sufrimiento mental que estn ligados tambin a los ritmos cclicos de alta exigencia y a las privaciones, ligadas a los problemas de gnero (la "triple carga" que padec- el petKonnl femenino por ejemplo y que hemos descrito en
otras publicaciones).

248

JAIME BREILii

vidad que cuestionamos 61 . En todo caso lo que est en juego en este tipo de
confrontaciones es el choque de perspectivas, unas ligadas a la preocupacin
productivista y otras ligadas al afn de sentar bases realmente seguras para el ser humano y la naturaleza. En otro captulo se exponen argumentos
que defienden un punto de vista epidemiolgico y tico que permitan situarnos siempre del lado ms seguro y saludable.

Epidemiologa Crtica, Toxicocintica y Toxicodinamia


El modelo convencional de anlisis de la epidemiologa de la intoxicacin
adolece de dos problemas principales: primero, no diferencia entre las categoras determinacin y exposicin, o las trata en trminos reduccionistas 62 ; y
en segundo lugar, no interpreta adecuadamente los mecanismos y grados de
exposicin, como lo veremos adelante.
En efecto, la visin convencional no distingue con nitidez la intoxicacin
como conjunto o problema ms amplio que abarca los procesos generativos o
determinantes de varios dominios y dimensiones (que se expusieron en la figura N17), de sus dimensiones ms especficas que se presentan como procesos empricamente observables referidos al problema (eventos finales de
exposicin, absorcin, procesos toxico-cinticos y clnicos).
Para la visin convencional, el problema se concreta en el establecimiento de esas asociaciones empricas de eventos ms especficos, que se los extrae del contexto. Este tipo de reduccionismo se observa no slo en el campo
de la epidemiologa laboral sino, de modo general en la salud ocupacional
61 El azufre se aplica mediante sublimadores elctricos tecnologa muy costosa al subir las tarifas elctricas y mediante can. Especialmente este ltimo encarna especiales problemas, no slo para el personal que va corriendo con el aparato, diseminando grandes cantidades a lo largo de las camas, sino para la comunidad vecina. El azufre en la clasificacin de la
OMS aparece como producto "que probablemente no entraa un riesgo agudo en el uso normal" y corresponde al grupo IV (etiqueta verde), ms en la propia tabla 5 de dicha norma tcnica, se reconoce en la columna de observaciones que es irritante para la piel y las membranas mucosas [WHO 2001], Pero el asunto no termina ah, los propios fabricantes de azufre,
como es el caso del azufre fertilizante denominado "Tiger 90CR", dedican una seccin entera
de su manual a describir los peligros del producto (irritacin de mucosas y tracto respiratorio si es inhalado; irritacin de boca, garganta y estmago; causa lesiones en el sistema digestivo; su contacto provoca irritacin cutnea y en los ojos, recomienda no usar ropa impregnada de azufre, e indica que los trabajadores deben usar ropa de cuello alto, con mangas largas, guantes y pantalones con resorte en los tobillos. La productora adems reconoce que no
hay un umbral establecido. La misma casa indica que la combustin accidental de ese azufre
deviene en dixido de azufre, con todas las consecuencias como la acidificacin de suelo y
agua, y habra que pensar con todas las consecuencias para la salud humana que la investigacin ha descubierto como el asma, bronquitis crnica y cncer pulmonar, que ostentan una
copiosa literatura sobre patogenicidad IBoezen et al, Marike 1999; Kogenivas et al 1999].
62 En investigacin el reduccionismo implica reducir el estudio de la realidad al de sus componentes ms simples o elementales, despojndolos de sus relaciones o concatenaciones integrales.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

249

Figura N 18 Nocin Reduccionista de la "Caja Negra"

Exposicin:
Ambiente
Estilo de
K
Vida
C V

SUSCEPTIBLIDAD
Enfermedad
Dosis > Dosis/Efecto > Respuesta > Alteracin
Prognosis

clsica, donde se lo aplica en modelos como el de la "caja negra" (ver figura


N 18) y se enfocan slo los procesos directamente ligados a lo que llamamos
la dimensin emprica u observable del trabajo (estrato natural del trabajo).
I atenindonos un momento en este importante problema, debemos efectivamente aclarar que desde la nueva visin que aqu se propone, es necesario
saber que los tres elementos constitutivos de todo proceso de trabajo: la fuerza de trabajo; los medios y el objeto sobre el que se labora, no deben ser analizados solamente en su dimensin natural o fsica (es decir como procesos
corporales-mentales de la fuerza de trabajo; como aspectos tecnolgicos de los
medios; y como caracteres fsicos, qumicos o mecnicos de los objetos), porque eso sera quedarnos en el plano emprico o aparente. Hay necesidad de
pensar que esos fenmenos en su movimiento y relaciones son producto de
rondiciones determinantes que los generan y que por hacerlo corresponden
ni llamado plano generativo o de la determinacin de esos procesos. En el caro concreto del trabajo, por ejemplo, por tras de la operacin de la mano de
obra y de la organizacin de su trabajo, hay relaciones inequitativas o de poder econmico que las explican; tras la organizacin tecnolgica de los proi esos hay tambin esas relaciones de poder tcnico y econmico que las determinan; y tras los objetos y su forma de uso hay tambin relaciones sociales y concepciones que las expresan. Todo ese conjunto es conocido como el esI rato social del trabajo y que explica el movimiento de aquello que puede ser
observado en la llamada "caja negra".
Segn la visin convencional, nuestra tarea se reducira a "iluminar los elementos internos de la caja negra" y mostrar su relacin con variables sueltas,
tanto "independientes" (de exposicin), cuanto dependientes (de la enfermedad) y actuar slo sobre esos factores directos; como si las modalidades de exposicin, las condiciones de la "caja negra" fueran eventos patgenos en s mismos y con su lgica propia, sin la determinacin de una lgica de produccin,
i on su organizacin de los procesos, con las relaciones de poder que se dan en
el proceso productivo y que determinan el modo de distribuirse y de operar de
los procesos crticos do exposicin, as como de imposicin de algunas formas

250

JAIME BREILii

destructivas permanentes. Para cubrir estos aspectos necesitamos un enfoque


distinto, un marco de interpretacin alternativo por el que abogamos en estas
pginas, aplicndolo al problema especfico de la intoxicacin.
Fase de determinacin general. La determinacin epidemiolgica de la intoxicacin exige mirar a los hechos epidemiolgicos como constitutivos de
una realidad global, en la que se dan formas tpicas de ocurrir los eventos,
que tienden a ser regulares o estables mientras dura una misma condicin
histrica. Para comprender los eventos epidemiolgicos, como lo hemos expuesto antes, tenemos que estudiarlos a la luz de las condiciones macro estructurales de toda una regin/rama productiva; y de los consecuentes modos
de vida de grupos plenamente caracterizados y diferenciados que ponen en
marcha esa realidad social (clases sociales, etnias, diferencias de gnero y
hasta generacionales), en los que devienen verdaderos perfiles epidemiolgicos. No se podra comprender, por ejemplo, los patrones de exposicin en el
trabajo de floricultura sino se entienden la lgica productivista de la revolucin verde, la estructura econmica flexibilizada de la produccin florcola, y
la demanda perfeccionista de un mercado monopolizado por gigantes importadores en Europa y Norteamrica, que imponen condiciones de trabajo desreguladas, ritmos intensos y limitaciones severas a los modos y estilos de vida de los trabajadores. Nada ms para citar dos consecuencias tpicas: la necesidad del poliempleo familiar, la reduccin y deterioro drsticos de los tiem- I
pos y calidad del descanso. A su vez, slo en el marco de esos modos de vida j
se pueden estudiar y comprender los estilos de vida de la cotidianidad de las |
familias y personas, en cuyo marco se instalan procesos crticos de exposi- I
cto'n63, ms especficos que los denominados por Betancourt "eventos de ex- >
posicin" [Betancourt 2001]. "Modos de vida", "estilos de vida" y "procesos cr- 1
ticos de exposicin" se reproducen por condicionamiento estructural y son los g
mecanismos generativos o determinantes de los que depende el modo de devenir de las formas de absorcin, grados de accin y mecanismos toxico-cin-B
ticos y toxico-dinmicos, formndose verdaderos perfiles de intoxicacin caractersticos de cada grupo social considerado. En la floricultura industrial
de la Sierra Norte del Ecuador, por ejemplo, a pesar de que la rama de las flo-I
res ofrece empleo a decenas de miles de familias, que disfrutan de salarios
discretamente mejores que los promedios del campo, pero esas ventajas sol
ven contrarrestadas por modos de vida de esos obreros de origen campesino
y en buena proporcin indgena, que se realizan en condiciones de reproduccin social altamente privativas alimentacin, salud, educacin, vivienda,
63 Ya dijimos que proceso crtico es un elemento del perfil epidemiolgico que se destaca coind
objeto de investigacin y de transformacin en un estudio; implica una demanda de intervetw
cin. Un proceso crtico de exposicin es un evento de exposicin caracterstico, real en su CM
pacidad de favorecer el contacto y absorcin, y susceptible de ser reconocido y modificado puri
intervencin organizada.

KL'IDEMIOLOGA CRTICA

251

reposo, etc.. Estas determinaciones destructivas se observan con menos severidad en ese 10% de fincas que ostentan certificacin social y ecolgica, peto eso no quita que la rama productiva en su conjunto sea un espacio epidemiolgicamente peligroso. Si a eso aadimos que en el modo de vida de esos
obreros, excampesinos, por su extraccin cultural no existen patrones preventivos y concepciones de proteccin gremial, llegamos a la conclusin de
<iue son modos muy vulnerables, mxime cuando la amenaza de la cancelanon y desempleo rondan por la regin aplacando los nimos reivindicativos
y la organizacin. De ese modo, la conversin de campesinos minifundistas o
cmi-asalariados agrcolas en obreros floricultores se establece bajo patrones
de exposicin crnica con elementos muy limitados y defectuosos de protec ln y condiciones permanentes de privacin de reposo. Sobre todo en las pocas de demanda pico, cuando se triplica la exportacin de flores, se observa
nn incremento notable de las dosis y tiempos de exposicin en horas extras y
por acortamiento de los lapsos de retorno a los invernaderos fumigados, convirtindose en procesos crticos de exposicin. Por todo lo que venimos diciendo, se comprende que la investigacin del proceso de exposicin no se reduce
ala constatacin del contacto directo y terminal entre los qumicos y los trabajadores, sino que es un proceso multidimensional que compromete desde la
organizacin o lgica productiva, las bases culturales, la estructura de la jornada de trabajo y de descanso, que establecen una influencia determinante
obre la organizacin de la vida cotidiana y los patrones de exposicin 64 .
Y los residuos contaminantes que producen las fincas generalmente se
proyectan a otras personas que manipulan las flores y otros materiales. Es
'Ircir, el problema de los efectos ecolgicos y humanos del uso intensivo de
plaguicidas en la produccin de flores no se agota en los impactos a la fuerza de trabajo y los ecosistemas inmediatos, pues hay indicios de que las flores contaminadas pueden vehiculizar el impacto inclusive hacia los floristas
v probablemente hacia los consumidores de flores65.
n i Aunque los perfiles de intoxicacin varan considerablemente entre distintas clases sociales,
! incluso segn diferencias de gnero y etnoculturales, la verdad es que la investigacin ha
comenzado a demostrar que en la floricultura sin normas ecolgicas y sin proteccin laboral,
la exposicin es muy elevada y para el caso de Mxico, el promedio de horas/ao de exposi(irtn lleg a ser 2 a 5 veces ms alto que en muchas actividades agrcolas. A pesar de esa canI idad y del empleo de mezclas de plaguicidas, no se pudo detectar casos de intoxicacin aguda, seguramente por el empleo de productos de moderada oxicidad, todo lo cual nos obliga a
penetrar ms hondo en el problema [Len 1997],
un IJn un estudio realizado por el Departamento de Regulacin de Plaguicidas de la EPA en California, se pudo establecer mediante estudios con cromatografa lquida y de gases, que existen residuos de plaguicidas txicos en las manos de losfloristas,especialmente fungicidas como Clorotalonil, Vinclozolin, y Captan, encontrados en 95%, 70% y 67% de las muestras respectivamente. En esa oportunidad, no se pudo demostrar relacin entre dichas exposicin y
IIIK prcticas de manejo de floren, ni experiencia, ni medidas de proteccin en la operacin de
IDH floristas ISaiz, Steven el ni 19971.

II
252

JAIME BREILH

Este tipo de hallazgos permite insistir en un argumento que la salud co- 1


lectiva latinoamericana ha expuesto con frecuencia y que convoca la atencin I
de la sociedad civil desde otro ngulo: la nueva epidemiologa laboral no pue- I
de encerrarse dentro de los lmites del centro de trabajo analizado. En el ca- 1
so de la ilustracin que nos ocupa, no se trata de mirar solamente el proble- 1
ma del impacto sobre los/as trabajadores/as que padecen directamente los
procesos y productos destructivos, pues stos se proyectan a la sociedad en su i
conjunto y de diversas maneras. En el campo de las flores, por ejemplo, hay j
que analizar tambin el problema del impacto de la propia flor contaminada
en los compradores y de la contaminacin de agua, suelos y alimentos, como |
una agresin contra la seguridad ambiental, a lo que se suman las conse- j
cuencias en la ecologa que actan tambin como una mediacin para el deterioro de las posibilidades de la salud humana. As mismo, los consumidores
por su propia seguridad, y por la necesidad de solidarizarse con la poblacin
obrera y comprometerse con la proteccin del ambiente, deben demandar una :
flor producida bajo condiciones laborales justas y seguras. La seguridad y los
derechos de los trabajadores se proyectan como seguridad y derechos de los
consumidores, y viceversa, la seguridad y derechos de los consumidores se
proyectan a favor de la seguridad y derechos de los trabajadores, un movi- I
miento dialctico de los derechos y de las condiciones epidemiolgicas que expresa en la accin la coherencia de una construccin cientfica integral.
Por todo lo dicho, en la investigacin estamos obligados a estudiar varias
dimensiones del problema, tanto los procesos determinantes como los perfiles de intoxicacin y de salud derivados; y aqu entramos de lleno en una diferenciacin importante con la epidemiologa clsica, que por su reduccin
emprica hace investigacin epidemiolgica con la misma lgica que hace investigacin clnica, slo que extrapolndola hacia una poblacin mayor. Volviendo al ejemplo de la intoxicacin, es indispensable diferenciar la intoxica
cin como problema clnico individual y la visin epidemiolgica de la intoxicacin, que es mucho ms que demostrar la asociacin significativa de unjis
cuantas variables independientes con los indicadores empricos de toxicidad
Fase txico-cintica. Comprende desde los procesos de absorcin en el orga-1
nismo hasta la formacin de un iniciador de toxicidad que puede actuar en al
gn sitio o tejido. Las rutas de absorcin de sustancias potencialmente txicn
son tres: inhalacin, ingestin y penetracin drmica. En la va por inhalacinm
los qumicos atraviesan las vas respiratorias, llegan a pulmones y se dirigen n i
la sangre y sistema linftico; de ah pueden volver a los pulmones para elinii
narse; o pueden pasar al compartimiento de fluidos extracelulares y, depem
diendo de su liposolubilidad, pasar a bioacumularse en distintos rganos (tej
do graso, pelo, uas, piel, huesos, otros rganos y tejido celular subcutneo);
pueden tambin pasar a estructuras secretorias como las glndulas sudoripa
ras y mamarias; o finalmente excretarse por las vas urinarias. La va por i/i

EPIDEMIOLOGA CRTICA

253

gestin se inicia en las clulas del tracto gastro-intestinal y de ah los qumicos


pueden pasar a las heces o ingresar a la circulacin enteroheptica y al hgado, de donde los residuos y conjugados pueden salir al jugo biliar y al tracto digestivo para su eliminacin. Finalmente en la va por penetracin drmica, dichos elementos pueden pasar a la circulacin y de ah asumir las vas ya indicadas, o ir al tejido graso. Cuales de esas vas se tornen crnicas, cuales sean
ms frecuentes y favorezcan procesos toxicinticos ms graves depende de los
antes mencionados patrones o modos de vida, y no slo de aquellos que se reproducen en la finca, sino tambin los que dependen de actividades complementarias como la agricultura domstica donde tambin hay un escenario de
exposicin importante. Los sistemas de alimentacin ponen su parte pues de
su calidad y grado de contaminacin depende no slo la exposicin directa sino tambin las condiciones de defensa inmune y los procesos de detoxificacin;
semejante argumento puede hacerse sobre las modalidades de reposo fsico y
mental de la fuerza de trabajo. La disponibilidad y acceso a programas preventivos de alta calidad y especializados, ponen tambin su cuota en la determinacin epidemiolgica de la intoxicacin grupal.
El tipo de tareas que la fuerza laboral realiza en la finca, as como los paI roes de consumo y culturales de las comunidades de la regin florcola confinaran patrones de exposicin y rutas de absorcin. La ruta de absorcin conI nbuye tambin a la severidad de los efectos (siendo la inhalacin pulmonar la
va menos resistente y rpida, la ingestin gastro-intestinal una va interme<lia y la va drmica ms lenta y protegida). Una vez absorbidos por el organismo humano, los qumicos entran en la circulacin y en la fase toxicocintica.
Aquellos que son absorbidos por el estmago o el intestino ingresan al sistema
heptico portal y son llevados al hgado donde son sometidos al proceso de
Inotransformacin, que casi siempre lleva a la detoxificacin, mediante una
(use "I" de reacciones que son catalizadas por enzimas del retculo endoplasmtico de oxidacin, reduccin, hidrlisis, desalcalinizacin, desaminailin, deshalogenizacin, formacin y ruptura de anillos y/o una fase II de
i niijugacin de enlaces covalentes con los qumicos absorbidos o los produci d de la fase I mediante compuestos como el glutation, cido glucornico
n amino-cidos. Pero no siempre la biotransformacin es saludable, porque en ocasiones se torna una biotoxificacin cuando producen agentes agresoh<n de los cidos nucleicos o protenas nucleares que son mutagnicos o cancei lucilos, o a su vez nitritos generados por bacterias que generan metahemoglolniia y la consiguiente anoxia y muerte de los tejidos [Duffus 2001]. En estos
iii oeeao radica la contradiccin entre las defensas y protecciones fisiolgicas y
lu procesos de deterioro fisiopatolgico de la que habamos hablado antes.
Los conjugados son convertidos a productos generalmente ms hidrosoluI1 - - y se pueden excretar. Los qumicos liposolubles deben ser biotransforIIIIHIOS a formas excretarlos y los que no pueden serlo, tienden a bioacumu-

254

JAIME BREILii

larse en los tejidos y la leche, donde radican hasta salir expulsados para ejercer su efecto, por condiciones metablicas o de estrs. El resultado final de la
fase toxicocintica es la eliminacin o detoxificacin de los qumicos, o la produccin de un iniciador de la toxicidad con el que comienza la siguiente fase.
Pero todos estos procesos toxicinticos no se dan al vaco de relaciones sociales, sino que ocurren en el marco de esos modos de vida de cada grupo y de
los cambios que estos experimentan como resultado de las relaciones de poder.
La reproduccin social de los grupos se recrea finalmente a travs de los estilos de vida personales, que se reproducen en mediaciones fisiolgicas/fisiopatolgicas de los organismos de las personas. De eso modo se desarrollan los nexos entre los distintos dominios del movimiento epidemiolgico, la concatenacin dialctica entre lo colectivo y lo individual orgnico; la relacin en otras
palabras entre los dominios o niveles jerrquicos del movimiento que hacen
parte del perfil epidemiolgico. En otro capitulo se discuten tericamente estas
relaciones entre el movimiento epidemiolgico de los distintos dominios (general/grupal/individual; o social/biolgico) y se discuten las explicaciones que
existen para el modo de vincularse los fenmenos de distintos dominios.66
No se puede comprender el fondo o la lgica de los procesos toxico-cinticos, sus modalidades, su frecuencia e intensidad, sin mirar concomitantemente los modos de vida de las clases sociales involucradas en la produccin,
en su interelacin con las condiciones y vnculos de gnero y etnoculturales,
porque los patrones de exposicin depende de stos.
Fase txico-dinmica. Comprende los procesos que se inician con una
reaccin en algn sitio clave del organismo y todos los procesos de toxicidad
y respuesta derivados. Es decir, una vez que los iniciadores txicos entran a
operar y desencadenan una reaccin en los puntos de impacto u rganos de
choque, se inicia la fase toxicodinmica y una lucha en el fenotipo entre Ion
procesos especficos de toxicidad en distintos sectores del organismo, y ION
procesos de defensa.
Esa oposicin que se produce en el orden individual y desarrolla en el 01
ganismo, corresponde al terreno propiamente orgnico de nuestro objeto <1
estudio; es el campo de contradiccin entre los procesos fisiopato^gicos qiut
se desatan en el genotipo y fenotipo de las personas y los procesos fisiolgicos de respuesta o defensa. La severidad y grado de impacto de los trastornos fisiopatolgicos dependen de la magnitud y caractersticas de la exposicin sufrida, y de las defensas y recursos protectores que posee el organismo
respectivo; el modo de vida de cada grupo y los estilos de vida personal'
marcan lmites y potencialidades de la respuesta a los txicos igualmente I
este el terreno donde se muestran las diferencias de resistencia, asimilacin
66 En otra parte se analizan las dos maneras en que se ha interpretado la relacin entre donili
nios, sea como una "interfase" entre sistemas jerrquicos (Samaja) o como una "subsuiu l
dialctica" entre rdenes (Breilh).

EPIDEMIOLOGA CRTICA

255

y transformabilidad de las personas, es decir la calidad de protectores acumulados en el orden individual, como expresin de calidades de organismo
derivadas de las condiciones de inequidad social, es decir del orden colectivo.
En definitiva la severidad de las condiciones del modo de vida grupal y
dentro de ellas las de los estilos de vida factibles, se constituyen en el modo
de devenir posible de los procesos fisiolgicos y fisiopatolgicos de los organismos. Y as, en el problema que ilustramos, el proceso de intoxicacin puede ser agudo cuando se da como producto de un modo de vida que determina
la exposicin a dosis altas del producto, concentradas en un solo impacto y
<|ue producen efectos manifiestos; mientras que es de baja intensidad cuando se produce en modos de trabajo y de consumo que expone a dosis bajas,
pero que se prolongan a lo largo del tiempo, de tal forma que aunque no lieKan a provocar efectos ostensibles, en cambio generan un proceso fisiopatolnico oculto, debido a la bioacumulacin de los pequeos efectos que pueden
netuar destruyendo rganos como el hgado, los rones, la mdula sea, las
i.lndulas endocrinas y gonadas, o pueden deteriorar el sistema nervioso a
largo plazo, o pueden actuar como procesos promotores o detonantes de Cni er. Segn el mecanismo de exposicin generado, las intoxicaciones entonces
pueden clasificarse as: exposicin eventual (de tipo casual y no ligada a un
modo de vida del grupo y/o estilo de vida familiar); exposicin crnica (generalmente ligada a un modo de vida grupal, sea en su patrn de trabajo o de
onsumo, o sea a un estilo familiar o personal de actividad diaria; es decir implica cotidianidad); y finalmente, exposicin permanente (que preferimos llamar "imposicin", que implica continuidad o permanencia de actuacin del
proceso destructivo); concepto ste de imposicin epidemiolgica que desarrollamos ms ampliamente en otra parte.
Finalmente, la distribucin toxicodinmica segn la naturaleza qumica
(Iti producto y sus vas de absorcin determina donde se inician los procesos
ile toxicidad y que sistemas orgnicos se ven ms afectados, provocndose en
ION organismos oposiciones diferentes entre los recursos fisiolgicos y defeni i contra los procesos toxico-dinmicos: La neurotoxicidad e [Valciukas
11)5)1]. [Carmona-Fonseca & Henao & Garcs 2000].
Ya se han comentado los procesos neurotxicos que provocan los distintos
l(i npos qumicos de plaguicidas, en sus dos formas, aguda y crnica. Los proi c o s toxico-dinmicos que producen una fisiopatologia nerviosa son: la desi uran del tejido funcional, ruptura de enlaces, inhibicin de transporte de
electrones, inhibicin de conduccin del Sodio y Potasio, inhibicin enzimtii a. alteracin de la produccin de otros neurotransmisores como la norepineIVlnu con lo cual se puede generar deterioro del tejido funcional, o bloipmo de los impulsos nerviosos, o acumulacin excesiva de acetilcolina, segn
li<a el caso. Los organofotiforados y carbamatos producen un sndrome agudo
ili lipo colinrgico (por inhibicin irreversible de la enzima acetilcolinestera-

256

JAIME BREILii

sa), manifestado por depresin del nivel de conciencia, miosis, bradicardia,


diarrea, dolor abdominal y aumento de las secreciones respiratorias. La toxicidad crnica compromete al sistema nervioso perifrico, generando una polineuropata senso-motora que persiste, incluso meses despus de suspender
la exposicin, llegando a producir secuelas en algunos pacientes. Los carbamates tambin producen un sndrome colinrgico, pero de intensidad mucho
menor, que suele seguir un curso autolimitado, en el cual la recuperacin
completa se produce al cabo de unos cuantos das. Los sntomas caractersticos de la intoxicacin por compuestos organoclorados (como el DDT) comprenden hiperexcitabilidad, temblor y convulsiones, en casos extremos. Los
plaguicidas organofosforados aun se utilizan y afectan la hidrlisis enzimtica del neurotransmisor acetilcolina mediante la disminucin de Acetilcolinesterasa 67 , con la consecuente intoxicacin colinrgica.
La neurotoxicidad no necesariamente es el primer paso en la afectacin de
la poblacin laboral o de la poblacin expuesta, al menos en sus grados ms
visibles que se ven cada vez con menor frecuencia en los/as trabajadores/as de
flores, parece ser un impacto posterior a otros. De todas maneras, no es un
proceso desligado de lo que acontece en otros dominios orgnicos como el heptico o el renal, donde se da tambin la batalla por contrarrestar la destruccin. En todo caso, aunque esa batalla no es igual en todos los organismos, hay
caractersticas bsicas de estos que se labran en aos de vida y que dependen
del sistema de vida experimentado, es decir de los modos o patrones de vida
(tipo de actividad, calidad del consumo, recursos organizativos y procesos cul-

67

La reduccin de la acetilcolinesterasa eritrocitaria (AchE) una vez ajustado su valor para hemoglobina ha sido considerado convencionalmente como un indicador vlido y confiable do
exposicin a pesticidas organofosforados y carbamates que se usan frecuentemente en la floricultura. Lamentablemente la excesiva confianza en dicho indicador, no ha permitido conocer la
verdadera prevalencia e incidencia de intoxicacin por pesticidas en nuestro pas, porque se estn acumulando evidencias y aparece un disenso sobre el empleo de la AchE. La ausencia llv
registro o baja prevalencia de casos AchE positivos en los archivos de servicios mdicos que
atienden trabajadores/as de flores, as como los hallazgos de estudios realizados en el pas [Boasano & Oviedo & Santacruz 1998; CEAS 1998], ponen en duda la capacidad o sensibilidad lia
la AchE para detectar todos los casos de intoxicacin. Parece ser que dicho indicador no sirve
para detectar procesos crnicos, de baja intensidad, pero no por eso menos destructivos en mayor tiempo; motivo por el cual el CEAS est trabajando en la investigacin de un sistema de tamizaje ("screening") ms sensible y que a la vez sea especfico [Breilh 200lf[.
Se tratara de complementar el uso de AchE con otros indicadores, simples y baratos, que pn
sibiliten detectar trastornos fisiopatolgicos tempranos y subclnicos. De hecho la reduccin
de AchE ha permitido realizar estudios interesantes, como: el realizado por el CEAS ICEA8
1998b] el contraste de prevalencia de toxicidad detectable por AchE entre agricultores y tr
bajadores de floricultura en la Sierra Norte de Ecuador [Bossano & Oviedo & Santacru
1998]; el estudio de valores de referencia o basales de actividad colinestersica sangunea rn
poblacin laboral activa no expuesta a plaguicidas [Carmona-Fonseca & Henao & Garc
2000]; la correlacin de la intoxicacin con niveles de escolaridad en agricultores del Bnmll
[Oliveira Silva et al 2001].

EPIDEMIOLOGA CRTICA

257

turales) que, actuando como procesos protectores/destructivos, determinan la


capacidad de defensa y respuesta de los miembros de un grupo.
Otros procesos txico-dinmicos incluyen la toxicidad hematolgica Hipofuncin Hematopoytica y Plaguicidas [Sinco et al 1984; Jimnez et al 1987;
Kusminsky et al 1988; Guyatt & Oxman & Ali 1992; Capurro 1999], A nivel
respiratorio, la toxicidad provoca dao en las estructuras ciliares, enfisema
agudo, cianosis y hemorragia interalveolar. Se han reportado lesiones traqueales graves debidas al herbicida Paraquat que provoca la liberacin de radicales perxidos y enzimas proteolticas que destruyen el epitelio pulmonar
y hasta pueden provocar fibrosis [Dahl & Gerde 1994; Segura 1999; Venkatesan 2000; Ruiz-Bailen & Serrano & Ramos 2001], El impacto en el sistema
urinario de los pesticidas es evidente. La toxicidad renal se caracteriza por
la destruccin de epitelio tubular y el consiguiente deterioro de la capacidad
de filtracin renal [Polla 1983; Segasothy 1992; Lo 1995; Kossman 1997;
Mendelssohn 1999; Verplanke 2000; Staessen 2001], Pero adems ahora se
sabe que la prevalencia de lesiones infecciosas inflamatorias de los riones
es ms alta en grupos poblacionales expuestos a pesticidas (7.9-13.4% respecto al 1.5% en los controles) [Allazov 1994]. La hepatotoxicidad se caracteriza por el deterioro de los hepatocitos y la reduccin del nivel de glicgeno.
IKossman & Wartalska 1984; Vilaplana J., Azon A., Romaguera C., Lecha
1993; Shiosaki 1994; Brodanova 1997; Sawas 1998; Ballet et al 1999; Amr
1999; Aguilar 2000; Verplanke 2000; Sala et al 2001], La piel es una ruta de
absorcin, as como un rgano de impacto. Si dejamos a un lado la absorcin
drmica como ruta para intoxicacin y nos ocupamos del problema ocupacional que provocan en la piel los plaguicidas y sus vehculos inertes, encontramos otros problemas, como es el vasto conjunto de dermatosis [Spiewac
.;001]. La genotoxicidad mltiple es otro problema serio. Los agentes txicos
afectan el ADN de manera directa o adhirindose como "aductos" que interl ieren con su funcin. Una vez llegados a la clula y al ncleo, provocan inestabilidad genmica produciendo alteraciones estructurales, prdidas de coni muidad, y prdidas de cromosomas. Desde el punto de vista epidemiolgico
es especialmente importante recordar ahora que, tanto los perfiles de intoxi'ncin como los perfiles de respuesta y proteccin, de los que hablamos an11'nrmente, son caractersticos de los grupos poblacionales con distintos
Miodos de vida, y en el caso de los procesos genotxicos este carcter contradictorio tambin opera, y tanto varan de una clase social a otra, de un grupo tnico a otro, etc. las formas de intoxicacin y agresividad, como tambin
In capacidad de respuesta, defensa o proteccin. Procesos destructivos los primeros y protectores los segundos que se hacen posibles dentro de los modos
y estilos de vida propios de cada grupo, y que en la dimensin biolgica incluyen la confrontacin entre el poder de los txicos para generar inestabilidad
Ktinmica y trastornos cromoHmicos, y la capacidad reparadora de los genes,

258

que se diferencia tambin de un grupo social a otro 68 . El impacto gentico de


los plaguicidas y sustancias inertes es mltiple. Provocan mutagenesis (alte- I
racin del material gentico de un solo gen, o en el nmero o estructura de I
los cromosomas, factible de llevar ms tarde a teratognesis o neoplasia); car- I
cinognesis (induccin de crecimiento anormal neoplsico, desordenado en I
un tejido u rgano); y teratognesis (induccin de anomalas en el producto I
de la gestacin que ocurre cuando el txico atraviesa la barrera placentaria) j
[Albert 1990; Henderson et al 1998; Guo 1999; Gluck et al 2000; Paz y Mio j
2000; Monarca 2001; Hartmann et al 2001; Choucroun 2001; Hartmann et al i
2001; Moller et al 2000; Kopjar & Garaj-Vrhovac 2001]. La salud reproductiva es uno de los procesos ms vulnerables a los txicos, y por eso se ha dicho j
que la salud de la mujer y de sus hijos es uno de los mejores indicadores del j
estado ecolgico: alteraciones hormonales, mediante la mimetizacin o el blo- 1
queo de la accin de estrgenos y testosterona; de esa forma pueden ocasio-1
nar hipofuncin y anomalas en el aparato reproductivo y endocrino; dete-1
rioro de las glndulas adrenales; y como tienen la capacidad de atravesar la I
barrera placentaria y contaminar la lecha materna, entonces provocan de-1
terioro en la formacin y retardo del crecimiento cerebral; en la mujer pue-1
den generar endometriosis, con la formacin de tejido endometrial fuera del i
tero como nodulos o tumores [Ohanjanyan 1999]. Varios plaguicidas provo-1
can cambios degenerativos en el epitelio seminfero, atrofia testicular, quis-1
tes ovricos y otros cambios histolgicos en los rganos reproductivos.
En el trasfondo de muchos de los procesos anteriores y por su ntima re- J
lacin con la capacidad de respuesta contra los procesos destructivos y la intoxicacin, est el impacto de los qumicos sobre el sistema inmune o toxici-j
dad inmunolgica se expresa en reduccin considerable de inmunoglobulinas
G y M y gammaglobulinas, cuya disminucin provoca la inhabilidad del organismo para desencadenar sus recursos protectores y detoxificadores.
Una Accin Colectiva, Intercultural e Interdisciplinaria. Como se habr visto, la multidimensionalidad y complejidad del objeto rebasa las posibilidades
de un campo de salud apenas curativo y de prevencin etiolgica o individual,
y demanda una accin integral que, si busca construirse como un proceso
transformador, debe dejar los moldes funcionalistas. Si de verdad se anhela
construir una floricultura justa, saludable y Ecolgica, que perdure no sola-
mente como un campo productivo sino como un instrumento de desarrollo hu69 Csar Paz y Mio, Director del "Laboratorio de Gentica Molecular y Citogentica" de la l'l'
CE sostiene que hay relacin entre la capacidad reparadora y la condicin tnica y que loi
afroecuatorinaos e indgenas el polimorfismo de los genes otorga diferente reactividad, I
Creemos que esa observacin es muy importante pero nosotros insistiramos que, en concor>|
dancia con el consistente hallazgo epidemiolgico de contrastes sociales, esa diferenciacin
reparadora debe encontrase tambin entre clases sociales con historias y calidades de vid
profundamente distintas.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

259

mano, es indispensable repensar y reconstruir todo el conjunto y no slo los


procesos que estn en el pico del "iceberg", y que la epidemiologa convencional
los maneja como asociaciones empricas de formas de exposicin y enfermedad.
La experiencia latinoamericana demuestra que en varias de las actividades agroindustriales ms importantes como la floricultura, la explotacin
maderera, la palmicultura y la produccin bananera se reproduce estructuralmente la misma contradiccin: por un lado el empuje productivo empresarial, guiado por la lgica de la revolucin verde, con su carcter monoplico, su
oferta de empleo y su esfuerzo por demostrarse como portador de progreso social y un supuesto respeto a la naturaleza; y por otro lado, el justo reclamo de
las comunidades que ven destruirse los bosques naturales o zonas agroalimentarias con la penetracin del monocultivo, la prdida de biodiversidad, su
desencanto con la realidad de salarios muy bajos y un cicatero o inexistente
proceso de reparto de utilidades e inversin en programas sociales. Generalmente, las entidades afines del Estado han jugado ante esa encrucijada un papel de complicidad con los intereses de las empresas poderosas, no slo por
dejar pasar los actos de apropiacin de reas de reserva natural, de destruccin de la naturaleza y explotacin socioeconmica de la fuerza de trabajo, sino por hacer leyes que favorecen ese tipo de sistema y su corrupcin. Un abogado representante de un consorcio maderero declaraba hace poco en un foro
pblico que ellos son "el ideal del futuro y fuente de progreso, y no como esos
anarquistas, fundamentalistas y terroristas, que forman las organizaciones
ecolgicas y azuzan a las comunidades" (sic); mientras que en esa misma reunin un representante de una reconocida organizacin ecolgica pona en el
tapete de la discusin un sinnmero de denuncias fundamentadas.
Esos son ejemplos tomados del rea de la agroindustria, pero si analizamos
otro tipo de escenarios productivos y la economa en su conjunto, vemos que se
repite la misma contradiccin y surgen los mismos debates recurrentes. Y la
Epidemiologa crtica no puede construir su conocimiento y accin ignorando
olmpicamente las contradicciones de nuestras sociedades regidas por el fundamentalismo del mercado, como tampoco puede actuar en oposicin ciega. La experiencia del CEAS en esas condiciones, frente al reto de desarrollar una floricultura justa y ecolgica ha sido aleccionadora, pues a pesar de que sabemos que
la lucha por una nueva situacin de salud pasa necesariamente por una transformacin de la base productiva y desearamos que esta rama de la produccin
e desarrolle bajo condiciones desmonopolizadas, de equidad social, y respeto a
la naturaleza; vemos que ese cambio no se puede lograr de un plumazo, ni mediante un boicot ciego, pues la propia gente que defiende su fuentes de trabajo,
-son los/as propios/as trabajadores/as los que defienden las fuentes de empleo
que ofrecen las empresas, los servicios de salud y sociales que han montado las
empresas para ellos/as y sus familias y han sido condicionados por la propaganda o por el temor a menospreciar los sindicatos u otros recursos organizativos;

260

JAIME BREILii

son los pequeos comerciantes que defienden la mejora de sus ventas alrededor de la economa de las flores; y son muchas las pequeas empresas abastecedoras que hacen lo propio. De hecho las zonas floricultoras, por ejemplo, ostentan bajas tasas de emigracin a Est,idos Unidos y Europa y mayores ndices
de empleo, y muestran salarios promedio e ingresos familiares discretamente
mayores que en la agricultura convencional o las zonas de minifundio. Entonces, la conquista de un pas diferente y un sistema de salud distinto implica un
proceso sostenido de elaboracin de nuevas estrategias, de un proyecto distinto
de sociedad, pero eso implica simultneamente la construccin de un conocimiento contrahegemnico en todos los campos, incluso en los terrenos tcnicos
como la epidemiologa, porque de lo contrario la accin termina beneficiando,
consciente o inconscientemente, a la legitimacin de esa estructura de poder y
el impulso apenas de acciones cosmticas que corrigen las aristas ms visibles
de la problemtica de salud pero dejan intocados los determinantes de fondo.
La lgica monoplica de la produccin, tiene que dar paso a un sistema socialmente equitativo y solidario en el que los ndices de productividad se sometan a ritmos humanos y se generen sobre procesos de fertilizacin y control fitosanitario ecolgicamente sustentables. La propia planificacin del uso de
suelos e implantacin de las fincas debe garantizar que no se afecte la biodiversidad y la seguridad alimentaria; debe trabajarse en el cambio del carcter
y regulacin de la demanda y, donde esto no sea posible, organizar la produccin de tal forma que los ciclos de la demanda no se acometan a expensas de la
destruccin y sobreexplotacin de la fuerza de trabajo; tiene que establecerse
una reingeniera del proceso tecnolgico para eliminar o reducir a su mnima
expresin todos los procesos destructivos que se dan en las fincas en su conjunto y en las distintas reas, as como incorporar procesos protectores que pueden ir desde el empleo de modelos de ejercicio fsico y deporte, adecuados a las
necesidades de compensacin ergonmica de las distintas secciones de la finca,
hasta formas solidarias de apoyo en el trabajo, de proteccin mutua y de organizacin para el desarrollo de programas preventivos y de promocin de la salistd; deben .asegurarse mecanismos de transformacin de la calidad de consumo de la fuerza de trabajo, no slo que se refieren a la alimentacin sino vivienda, transporte, sistema de reposo y recreacin; deben establecerse sistemas de
monitoreo y atencin en salud estandarizados y automatizados; deben activarse programas de desarrollo cultural y educativo para el perfeccionamiento integral de la fuerza de trabajo, incluida la capacitacin de los/as trabajadores/as
para el avance de sus organizaciones y de los conocimientos necesarios para establecer esos sistemas de prevencin y promocin participativos. Y as por el
estilo, un conjunto de cambios que pongan en marcha la idea de la epidemiologa crtica de que la prevencin verdadera, la prevencin profunda como la hemos llamado, no es la que se hace sobre las personas y sus circunstancias inmediatas, sino aquella que acta para cambiar procesos y estructuras. La epi-

EPIDEMIOLOGA CRTICA

261

demiologa crtica no se allana ni se resigna, ni formula cambios cosmticos; es


una accin contrahegemnica que convoca al ms profundo sentido humano y
responsabilidad solidaria para humanizar la produccin y las condiciones de
trabajo y de vida. Es una herramienta concebida para trabajar por la transformacin integral del sistema productivo y de salud, no para la adaptacin funcional de acciones menores encaminadas a legitimarlos. La Epidemiologa crtica es una herramienta de avance intercultural y organizativo, con la mira
puesta en la humanizacin de la sociedad y el respeto a la naturaleza.
Por todas esas razones, la Epidemiologa crtica implica una renovacin
integral de conceptos, de mtodo y de tcnicas. Una reconstruccin del paradigma y de los modelos que obviamente no parte de cero, ni se construye sobre las cenizas de lo anterior, sino que recupera la riqueza del conocimiento
producido por la propia epidemiologa tradicional y por la ciencia y el saber
popular. No debe caer en las redes y seducciones del pragmatismo funcional
que es la base del reformismo neoliberal de la modernizacin, como tampoco
perder de vista que la construccin de las mximas aspiraciones muchas veces requiere de una etapa de reforma. Como se analiza en otra parte, la Epidemiologa crtica distingue entre reformismo y reforma; el primero, como la
modificacin de formas que o cambian nada sustancialmente, y la reforma
que apunta a cambios que ponen en jaque la estructura de inequidad y ayudan a la construccin de contrahegemona.
Y esas reconceptualizaciones y reforma no son un sueo maximalista y
descabellado, son una posibilidad real que se pone en marcha donde hay un
pueblo organizado que se encuentra con sus intelectuales orgnicos para labrar un proyecto emancipador.
Nuestra experiencia es la de que hay pueblos, organizaciones gremiales,
barrios, entidades del sistema de salud y educacin, de las redes escolares, de
las comunidades campesinas que estn dispuestas a conocer para actuar, que
estn vidas del conocimiento que se requiere para luchar y arrancarle conquistas a un sistema social que no entiende otro lenguaje que la fuerza de la
organizacin y el conocimiento estratgico. Nuestra experiencia nos ensea
que hay muchas personas dispuestas a arrimar el hombro para la humanizacin de la produccin agroindustrial; trabajadores/as, lderes comunitarios, dii i gentes indgenas, profesionales de la salud y otros campos, estudiantes quiei en un cambio; y hasta hemos encontrado empresarios ms humanos y cultos
que quieren dar paso a una humanizacin de la produccin, no slo porque saben estos ltimos que en el mercado la conciencia de los consumidores seguir creciendo como demanda de una flor justa y ecolgica, sino porque entienden que la explotacin del ser humano y la destruccin de la naturaleza terminarn acabando con las fuentes de produccin y los recursos del futuro.
En el campo especfico de la lucha por una floricultura justa y ecolgica es
mucho lo que ya se esta haciendo en funcin de modificar el sistema de or-

262

JAIME BREILii

mas, cdigos y estndares. A fines de los aos 80 y comienzos de los 90 se organiz una campaa internacional de flores impulsada por gremios y organizaciones de Amrica y Europa especialmente sindicatos y ONGs de Alemania y Holanda preocupados por la necesidad de impulsar estndares de proteccin social y de la naturaleza en la produccin de flores cortadas. Ese esfuerzo culmin hacia 1998 con la implementacin del Cdigo Internacional de Conducta69 bajo el Programa de sello verde para las flores "Flower Label". Esa versin inicial se ha perfeccionado hacia un cdigo ms slido que es el que permite calificar a las empresas de flores que laboran bajo un sistema ms justo
en lo social y de proteccin ambiental, y otorgarles lo que se conoce como sello
verde [FLP 1999]. Cuando una finca aplica a dicho sello, el sistema le entrega
los requisitos y luego un equipo de inspeccin internacional implementa una
lista de chequeo con items basados en el cdigo internacional; luego de un tiempo, un grupo tcnico nacional e independiente efecta una reinspeccin mediante la lista de chequeo y finalmente la empresa recibe su calificacin si es
que muestra tener condiciones satisfactorias.
Las reacciones de las empresas a ese esfuerzo fueron ms lentas al inicio,
y en muchos casos resultaron ms de una visin pragmtica antes que de
una actitud responsable, pero de todas formas aquel grupo de empresas con
sello alrededor del 15% en el caso ecuatoriano no slo que ha pasado a
ser un ejemplo para el resto en la adopcin de estndares ms humanos y
ecolgicos, sino tambin en las ventajas y ahorro de una operacin industrial ms racional. Sin duda, las condiciones de mercado en el mundo irn
orientndose crecientemente hacia la produccin de una flor justa y ecolgica tendencia que no se observa nicamente en la flor sino en otras lneas de agroexportacin, y la creciente conciencia de consumidores como
los europeos, y los programas internacionales que son el lado humano de la
globalizacin, tendrn como efecto el que pronto no se acepten en el mercado las flores que no cumplan con esos estndares. En la actualidad hay varios sellos que se han expandido con objetivos similares 70 .
Lo que se tiene ahora es el producto de una prolongada lucha social y gremial, pero para que se consoliden los logros alcanzados, que ya comenzaron
69 El Cdigo Internacional de Conducta del Flower Label Program, contempla estndares y derechos para una produccin justa y ecolgica: 1) libertad de asociacin y negociacin colectiva; 2) igualdad de tratamiento en equidad; 3) salario digno; 4) jornada laboral y pago bajo
normas legales; 5) salud y seguridad; 6) uso controlado y tcnico de plaguicidas y producto
qumicos; 7) estabilidad laboral; 8)proteccin del medio ambiente; 9) no utilizacin de trabajo infantil; 10) no utilizacin de trabajo forzoso.
7 0 Adems del FLP, surgen otros sellos enmarcados en la visin de las entidades que los impulsan como el MSP de Holanda (que aunque est gestndose parece que acoger tambin el Cdigo Internacional de Conducta); el Max Haavelar de Suiza ("comercio justo") que tambin
acoge el Cdigo Internacional de Conducta); el programa de mejoramiento integral de calidad que lleva adelante Swisscontact.

EPIDEMIOLOGA CRTICA 258

a beneficiar a miles de trabajadores americanos, europeos y ali n a


i
mo a muchas colectividades agrcolas de esas regiones, es indi i
m
tegrar esfuerzos interinstitucionales que coordinen, impulsen \ mu 11 <i >r. n
el control colectivo sobre la produccin, y que apoyen las actividadi >lc mu
chas organizaciones locales, ONGs y grupos que luchan poi una ,n
lu
tria justa y ecolgica. En Ecuador la organizacin del Cornitr lnl< > m him
nal por el Desarrollo Social y Ambientalmente Sustentable dv h'hm i>mn /
portacin que est movilizando a cerca de una veintena de organi/n
cales y gremiales, entidades del gobierno central y local, ()N< m, pin h impul
sar varias lneas de accin: desarrollo organizativo; sistema dr mi
>
monitoreo; desarrollo de estndares; impulso de la proteccin l.il
I
Y hay campos estratgicos en que se pone en evidencia ln c.u > liiim m > di
la globalizacin. Los programas de "comercio justo" en que IUM I un ti
Ion
entregan un premio que se incorpora al precio de productos nr.t<ilii'lu< i > i.
trabajados bajo condiciones sociales, ecolgicas y de salud ndr< mala > i m
permitiendo crear fondos para que las organizaciones de trnliapidni< p>n
dan asumir el control y disponer del financiamiento de progi un .I< . I 1
rrollo humano y social. En otras ramas de la produccin se lian mi|d< un ni 1
do campaas como la de "ropa limpia" que impulsan el consumo In < \ una
alianza de los pueblos consumidores de productos de vestir pana ai lu , .1
empresas transnacionales con los/as trabajadores/as del terna munilii I n
esa misma direccin se han concebido estrategias como del "trabajo |IIMIU \
verificacin internacional de las condiciones laborales, ote |Wn K '.'(lili | I n
definitiva, todo un conjunto de puentes que globalizan ln lucha |>oi la <11111
dad y que incorporan la misma lgica de unir los esfuerzos del puiM
midor con los del pueblo trabajador para empujar la transforma! MU NIIIJMI
no de estos caminos puede sustituir la construccin de poder populai I. .1 ,
organizacin nacional, alrededor de una triple perspectiva de cln.-iivi. el m< a \
de gnero, pero que contribuyen a robustecer y proyectar esos r. lia i /in \ l.i
construccin de contrahegemona.
Es un movimiento que se enmarca en lo que nosotros hemo.i denominado
el neohumanismo popular, un proceso que se ha despertado no slo In-nti .1
la transformacin de la inequidad y destructividad laboral, nio quo 1 lia dr
encadenado en los municipios donde existen alcaldas del pueblo, un
o que se recrea y despierta en los proyectos de economa popular pin alela o
implemente de economa popular que hemos descrito en otro capt ulo I ln
proceso que se est constituyendo en la unidad del pueblo y sus intedee tua
los orgnicos.
Pero para evitar que ese proceso en el que la Epidemiologa Crtica tiene
importantes espacios de realizacin no termine convertido en una nueva be
rramienta funcionalista; para que no quede reducido a un proceso redistributivo apenas, para que nuestra arcin trnnsforme la estructura de la sociedad

264

JAIME BREILH

y abra paso a un pleno desarrollo humano intercultural, parece que habran


dos condiciones o requisitos bsicos: primero, el fortalecimiento de la organizacin popular, independiente de las redes clientelares de los poderosos; y segundo, que stas incorporen un pensamiento crtico emancipador y objetivos
estratgicos claramente ligados a un proyecto de democratizacin y equidad
profunda; ligados en definitiva a un modelo de desarrollo humano.

Captulo VIII
La epidemiologa como praxis emancipadora

A CONSTRUCCIN DE UN PROYECTO ALTERNATIVO para la salud colectiva en

nuestros pases pasa por tres dimensiones del anlisis de la lucha social:
el rescate de la memoria colectiva; la reconstruccin del sujeto histrico; y el fortalecimiento de un proceso solidario de construccin de alternativas emancipadoras [Hidalgo 2000],
Tal desafo se entrecruza con un problema que tiene su correlato epistemolgica y poltico simultneamente, es decir, el problema de la diversidad
de sujetos y la valoracin justa de la importancia de la alteridad. Sealamos
anteriormente que la Epidemiologa crtica tiene que romper el cerco eurocntrico, saldar cuentas con la racionalidad influida por el pensamiento simplificador/reductor del positivismo y abrirse a las potencialidades ms obje1 ivas de la complejidad y la diversidad.
Pero igualmente proponemos que dicha ruptura se logre sin caer en los
excesos de una deconstruccin que termine siendo una "cura peor que el
inal", y que en lugar de permitirnos avanzar al rescate pleno de ideas fructferas, de categoras innovadoras y de nuevos sujetos, nos lleve a sustituir la
dictadura de la totalidad, por la tirana de la particularidad" [McLaren
1997] con lo que haramos perder fuerza a esas nuevas categoras y atomizaramos a los sujetos potenciales. O lo que es lo mismo, que al tratar de romper el rgido marco del finalismo, de un determinismo estructural esttico y
del sujeto nico, caigamos en el reino absoluto de la incertidumbre, del relaI ivismo y de la dispersin de fuerzas.
En ningn otro terreno ese error puede tener efectos ms perniciosos que en
el de la accin, puesto que a estas alturas del comienzo de un nuevo milenio, la
mayor tarea que deben lograr las sociedades del mundo que se hallan en trance de una construccin democrtica es la de mantener viva la dialctica de diversidad y unidad. Eso implica no perder de vista la rica variacin de las parles con sus caractersticas y demandas propias, por mirar las determinaciones
y realidades ms amplias, pero tampoco perder de vista las conexiones y deter-

266

JAIME BREILii

minaciones generales de los procesos, por enfocar lo microsocial y lo particular


Y ese doble cuidado es vlido tanto cuando se requiere explicar el ser social,
comprender la realidad (lo ontolgico); como cuando se necesita explicar la lgi
ca del saber y su movimiento (lo epistemolgico), como cuando se precisa estu
diar las formas de hacer (lo praxiolgico). En lo ontolgico, porque la determino
cin de la salud colectiva muestra ese dinamismo del todo y las partes; un mov
miento en que la historia del todo depende de la historia de las partes y vicevoi
sa. La determinacin de los fenmenos de salud de una colectividad son la expn
sin de los procesos o modos de devenir de los hechos claves de la gran sociedai I,
como de aquellos que corresponden a los modos de vida especficos de los grupo
(clases, etnias, gneros), y tambin los que forman parte del movimiento de lir>
personas y sus familias con sus estilos de vida. En ese proceso de determinacin
ya dejamos explicado que la determinacin se mueve en dos direcciones: de t
nesis (que va de lo particular a lo general); y de reproduccin (que va de lo geno
ral a lo particular). En lo epistemolgico opera igualmente ese movimiento (la
unidad y diversidad, porque el conocimiento tiene momentos de sntesis y annli
sis, va y vuelve de lo simple a lo complejo, reconoce regularidad e incertiduiiilm
Se comprende ahora mejor que nunca que ese proceso no puede pretender congelar la realidad en el determinismo conforme dijramos arriba, donde noli
zamos la diferencia entre determinismo y determinacin ni tampoco disolvm
la en el relativismo y el caos absoluto. Por fin, decamos al principio que el drlm
te sobre unidad y diversidad cobra especial importancia en la dimensin pinM
lgica, porque es en este punto, cuando se llega a aquello de conocer para ti mi
formar, o mejor dicho de conocer transformando tanto al sujeto como al o!i|i>ln,
que se visualiza la coherencia e interrelacin entre las tres dimensiones del po
blema: la concepcin del ser realmente existente (ontologa); la forma de nprtMJ
marnos ala comprensin del movimiento del saber (epistemologa; la rea ion ol
jeto-sujeto (metodologa); y los modos de hacer (praxiologa). Esos son movimlftM
tos interdependientes que deben guardar congruencia entre s.
El abordaje praxiolgico se sustenta en el realismo dialctico c o m o IIH
quedado expuesto (convencionalmente conocido como materialismo dmlft>t|
co y que lo redenominamos por motivos explicados anteriormente), y 'I i
lismo dialctico esta ligado a una filosofa de emancipacin. Eso sigmln n >|
una postura epistemolgica y filosfica que explcita su filiacin emani ipj
ra, se declara como instrumento de profunda renovacin social y no
mente como instrumento de reforma superficial o reformismo.
En los captulos anteriores y segn la perspectiva epistemolgico IINU
da, qued en claro la importancia de la praxis en el conocimiento. I i pi
no es un paso posterior al conocimiento, tampoco lo antecede; la praxm UN
espacio y tiempo del saber.
La praxis tiene varias dimensiones, una de ellas es la praxis nonll
que aunque es una forma especializada con sus requisitos y fornin pio|

EPIDEMIOLOGA CRTICA

267

est profundamente concatenada con la praxis general. Precisamente un desafo de este momento es analizar nuevas formas de articulacin de la praxis
cientfica o acadmica de la Epidemiologa con la praxis contrahegemnica y
la construccin de un proyecto colectivo.
La crtica a la sociedad monoplica como sociedad patgena, no slo se dirige contra un sistema de monopolizacin del poder y la propiedad, de masivo empobrecimiento y marginalizacin, es tambin y fundamentalmente una
i rtica a toda la institucionalidad de la sociedad de mercado que, inspirada
en una lgica que nos enajena y deshumaniza, obstaculiza la plena realiza* ion del proyecto humano popular. Y es que la prctica institucional dominante es una forma estructurada del hacer y existe una relacin estrecha en11 < los modos sistemticos del hacer y el proceso de pensar. Por eso es que se
lia dicho que la produccin de valores de uso como es el caso de las accione.! epidemiolgicas ocurre de manera simultnea con el proceso de genei ncin del sujeto [Campos 2000]. Es decir, hay una relacin ntima entre la
forma que se realiza una actividad y la manera como va construyndose
nuestra subjetividad e ideologa. Vnculo que podra ilustrarse en trminos
Iii .cticos, cuando enfocamos el impacto que provoca en la visin de los epidemilogos los condicionamientos y presiones del contexto institucional en que
i 11 ajan. El marco institucional determina contenidos, prioridades, favorece
i ni! as construcciones conceptuales y prcticas y restringe otras y, de esa man e r a , termina modelando la direccin, los estilos, los vnculos del trabajo tcliIco con el Poder o, inversamente, con la construccin contrahegemnica. Ese
i* el motivo por el cual las mejores intenciones democrticas de epidemiloprogresistas terminan sucumbiendo en contextos institucionales donde
d|iora un sistema de hegemona. En el caso de la Salud Pblica a este fenmeno se lo podra denominar sobrehegemona, porque al proceso de dominaran |>ol)lacional, de liderazgo intelectual y moral que se impone mediante la
un n in funcionalista a las colectividades desde el aparato burocrtico de la
MIHII. especialmente internacional, se aade el de la dominacin de los profculnnales que ejecutan dicha estrategia y aceptan ese liderazgo de las recela.. de la cooperacin extranjera o de las polticas del Estado. La hegemona
IP i (inslida entonces y refuerza en esas dos dimensiones interrelacionadas.
Una propuesta como la presente, que hace explcita su vocacin por la pralln \ resalta su importancia en lo humano, en lo cientfico y en lo poltico, no
ineile abordar el problema de la relacin entre el hacer y el pensar de manera
IhiItMicial. A nuestro modo de ver, el asunto crucial en este punto es la cons|(iii i ion consciente de una forma de unidad entre el modelo epidemiolgico y el
Hliiili lo poltico que nosotros lo hemos ubicado esencialmente en el modelo de
|FL|iii IOIIO (ver captulo VI)- y, al mismo tiempo, el descubrimiento de la diverli./."/ v vigorizacin de actores, escenarios y utopas, como desafo medular donfv . encuentra la Epidemiologa con la lucha social ampliada.

268

JAIME BREILH

Es en esa direccin que asumimos la concepcin de praxis gramsciana, como el instrumento ms poderoso para trabajar esa dialctica de unidad y diversidad, no slo entre grupos sociales, culturales y de gnero, sino tambin
entre los expertos de la academia y los del pueblo, entre las actores de distintos campos de la asistencia, la prevencin y la promocin. Eso requiere introducir en el anlisis la articulacin entre las dimensiones de la complejidad
social y humana, la intersubjetividad o relaciones entre los sujetos de la accin y la prctica unitaria que enlaza y potencia las fuerzas.
Pero hablar de praxis epidemiolgica a comienzos del nuevo milenio no es
lo mismo que hacerlo cuando fundbamos el movimiento de la salud colectiva en la dcada de los setenta y trabajbamos en las primeras rupturas. Tenemos que mirar esos primeros aos para extraer muchas lecciones. Es aleccionador apoyarse en los hombros de la historia, pero para mirar adelante.
No somos los mismos pero somos iguales. No somos los mismos porque nuestra praxis ha experimentado cambios y acumulaciones decisivas, nuestras
propuestas se han enriquecido, nuestras ideas han crecido en amplitud y extensin. Pero somos iguales, porque seguimos siendo humanistas, en el ms
profundo y marxista sentido de la palabra, el sentido de forjar identidad y recrear utopa emancipadora, y porque no hemos renunciado a ninguna de las
tesis que inspiraron nuestros compromisos originales con el sentido emancipador del proyecto histrico popular.
La praxis crtica o nueva que se construye ahora para la Epidemiologa, se
cruza inevitablemente con las coordenadas del hacer poltico ms general y se
ve influida por sus condiciones. La experiencia de quienes hemos luchado ya
varios aos desde una perspectiva contrahegemnica, realizando esa epidemiologa insertada en la defensa de un proyecto de desarrollo humano emancipador y los intereses sociales, sabemos cuanto peso tienen las caractersticas polticas ms amplias del contexto. Y una especialmente que ha condicionado negativamente la construccin de una praxis ampliada, es la incapacidad de muchos de nuestros ncleos de accin para reconocer el valor de los
otros sujetos polticos que luchan por la misma emancipacin. Con esto no estamos haciendo alusin a las experiencias frustradas de concertacin entre
proyectos de clases sociales opuestas que tanto motivan los programas inspi
rados en una voluntad funcionalista, ni tampoco nos referimos a la imposibilidad de desarrollar un estilo dialgico de comunicacin entre la comunidad
tcnica y la colectividades populares, cuando estn de por medio contradiccio
nes sustanciales de inters entre las clases involucradas, se alude ms bien a
la necesidad imperiosa de construir un sinergismo y un alto grado de comn i
cacin estratgica entre las fuerzas que luchan por lo mismo, desde sus propias concepciones de la emancipacin y situadas en una misma orilla de la.n
contradicciones contra los monopolios, el neoliberalismo y los programas dn
salud funcionalistas que apuran sus idelogos en la Salud Pblica.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

269

A lo largo y ancho de Amrica Latina hemos constatado la dificultad de


los grupos contrahegemnicos de la Salud Pblica para construir lazos estrechos de accin con otros sujetos, tanto de la propia esfera acadmica o tcnica, cuanto de las colectividades, y en varios foros hemos insistido en que son
los escenarios de praxis intersubjetiva, como por ejemplo el del "ornamento
participativo" de Porto Alegre, o el de mltiples proyectos que los ncleos contrahegemnicos impulsamos en universidades u ONGs, o los de espacios verdaderamente democrticos de los gobiernos seccionales como ha sucedido en
la Intendencia de Montevideo o Porto Alegre, etc., los que mejor se brindan
para ensayar ese respeto a la alteridad, esa voluntad de una construccin intersubjetiva de lo que llamaremos ms adelante el "multiculturalismo crtico"; y por tanto, son los escenarios naturales para la construccin de una praxis epidemiolgica verdaderamente emancipadora.
Pero al situarnos en el terreno de las acciones concretas todo programa se
enfrenta a la dificultad de convocar a los mltiples actores involucrados y
construir una movilizacin unitaria alrededor de objetivos de un plan estratgico y es en ese punto que cobra importancia la reflexin de Gramsci acerca de la unidad de accin y la importancia de diferenciar entre los conceptos
de "frente" y de "bloque". Si bien esa discusin ha sido aplicada generalmente al debate ms general en la construccin de un accionar poltico, nos parece que puede tambin aclarar aspectos claves de las estrategias de la Salud
Pblica y la Epidemiologa. En efecto, el concepto de frente nico que enfatiza el sujeto corporativo y se centra en un programa de reivindicaciones estatales o estadocntricas, tiende a reforzar la unilateralidad y los intereses de
un sujeto nico, que por importante que fuese no cubre todas las visiones y
necesidades. Mientras que el concepto de bloque popular se abre a la universalidad de sujetos polticos emancipadores y, si bien asume la importancia de
las condiciones estructurales e institucionales, otorga un sitial a los problemas de la subjetividad y la cultura, sin cuya atencin es imposible fortalecer
un campo emancipador.

Posibilidades y Lmites del Sentido Comn y Saber


Popular
En muchos textos epistemolgicos, cuando se hace alusin a las relaciones
entre el saber cientfico y el saber popular, se introduce dicha problemtica
como el captulo del "sentido comn", sin diferenciarlo del "saber popular".
Interesa aqu analizar en profundidad esa diferencia, porque constituye
un tema central del gran problema de la intersubjetividad. A nuestro modo
tic ver existe una considerable diferencia entre el "sentido comn", en la linca que lo trabajaron Nngcl en "Ciencia Naturaleza y Objetivo" [Nagel 1979]
o Kosik en su "Mundo de la 1'elido Concrecin" [Kosik 1983], que la lnea que

270

. JAIME BREILH

podr i designarse como de saber popular que fue trabajada por Lvi-Strauss
en su'Pensamiento Salvaje" [Lvi-Strauss 1964],
Elsentido comn se refiere al saber bsico que utilizamos en la praxis cotidiana utilitaria, es un conocimiento con mnima sistematizacin; descriptivo; trabaja con representaciones comunes; no requiere de procedimientos ni
gestles especializados; se reproduce espontneamente en los espacios de la
vida cotidiana.
Nfgel explica que mucho antes del aparecimiento de la investigacin sistemlica ya los seres humanos haban logrado conocimientos razonablemente aceptables acerca de muchos fenmenos. Y aun hoy buena parte de las infornicCiones que requerimos para manejarnos en la vida cotidiana no son
producto de la investigacin sistemtica sino de conocimiento nacido del sentido Ojmn [Nagel 1979], En dicha cita se expresa una relacin entre los dos
saberes, aunque no hay una discriminacin clara entre ellos.
El mismo autor sostiene, probablemente en alusin al sentido comn, alguna$ caractersticas que, aunque estn desarrolladas en un sentido peyorativo o de limitacin, no necesariamente implican una limitante, a la luz de los
nuevas criterios de validez que se reconocen en tiempos recientes de la se- j
gund a ruptura epistemolgica. La primera caracterstica es la imprecisin,
P e r o la precisin no es la nica va para un conocimiento vlido. Luego dice,
es conf US o o confunde fenmenos esencialmente diferentes, podra ser verdad, pero tambin podra significar que se parte de un criterio diferente do
clasificacin. En tercer lugar, se anota que tiende a ser fragmentario e igno- ;
ra relaciones sustantivas, mas esos dos errores tambin se encuentran en el
pensamiento cientfico. En cuarto lugar se dice que el sentido comn es ace]>
tado s i n crtica rigurosa de validez, pero los criterios de validacin pueden
ser otros. Luego se insiste en que es miopemente utilitarista, sin embargo,
desdb el saber popular muchas veces se protege mejor la vida y la naturalo
za qite con todo el arsenal acadmico. Y finalmente se argumenta que despro
cia Posibilidades no tradicionales para enfrentar problemas, pero la verclnil
e s QUe la experiencia reciente de muchas sociedades es que las frmulas m
ambiciosas de renovacin vienen del saber popular.

Hay Ideas Cientficas en el Pensamiento Popular o en el Saber


No Acadmico?
Como ya hemos explicado la nocin eurocntrica del saber y la ciencia, ro
conoca un solo y universal mtodo surgido en la tradicin cientfica de la civl
lizacin europea, que haba llegado a su apoteosis en los avances y desculm j
mieqtos logrados bajo el paradigma positivista. El positivismo y sus varianlon i
se impusieron por muchos aos pero luego surgieron voces disidentes respecto
a l eje positivista dominante, y se empez a reconocer el papel que otros sal>

EPIDEMIOLOGA CRTICA

271

res pueden desempear en el conocimiento. Algunos ms cautos como Nagel,


cuyas ideas al respecto ya expusimos, sostienen que si bien las investigaciones
parten de los conocimientos y experiencias de la prctica cotidiana, del sentido
comn y del saber popular, stos tienen siempre los lmites de la imprecisin,
fragmentacin, excesivo vnculo con lo utilitario y encerramiento en la tradicin propia, como para lograr el estatuto de ciencia [Nagel 1979]. Otros autores que proceden del anarquismo se sitan en la antpoda y sostienen que lo
que hace falta es un "anti-mtodo", porque para stos toda la ciencia Occidental es engaosa, y hay que denunciar que el mtodo cientfico est atestado de
"vana sofistera" y que la ciencia hegemnica se ha convertido, sin excepcin alguna, en un instrumento del poder opresor. Para esta ltima escuela, cabe recordarlo, no hay lugar para resultados ni mtodos universales, pues todas las
formas del saber son vlidas [Feyerabend 1975; 1985].
Entre los extremos de la cautela y el anarquismo, hay vasto campo de trabajo y la posibilidad de una interpretacin dialctica que abra espacios para
eso que podramos llamar la fertilizacin cruzada del quehacer intercultural
en la ciencia. Una visin que nosotros la hemos denominado multiculturalismo crtico, y que se basa no slo en el respeto a los otras culturas, sino en el
reconocimiento de que el trabajo intercultural constituye un terreno propicio
para la ampliacin del horizonte de visibilidad del pensamiento humano.
Mignolo toma distancia contra el multiculturalismo como forma de absorcin
de una cultura dominante hacia las otras, y distingue el carcter contraheKemnico de la interculturalidad [Mignolo 2002], pero eso nada tiene que ver
con nuestra propuesta de una construccin intercultural de una nueva forma
de multiculturalismo que viabilice la metacrtica de la sociedad.
No cabe duda que el pensamiento de las comunidades primitivas y el que
i-st inscrito en otros saberes muestra un alto grado de complejidad y sistema11/,acin. El prejuicio de que el pueblo sencillo y aun las sociedades primitivas
no tienen capacidad para el pensamiento abstracto comenz a manifestarse a
partir de los estudios de Lvi-Strauss quien inici la demostracin sobre las
e videncias lingsticas de dicha capacidad de abstraccin, y de formas lgicas
i omo las de interpretacin de la naturaleza ms sustentables que la lgica depredadora que est implcita en la ciencia vinculada a los afanes lucrativos. Lvi Strauss demostr adems que ya en el perodo neoltico se produjo una gran
wiimulacin de logros en las artes, en la elaboracin cermica, en la fabricai km de tejidos, en el desarrollo agrcola, en el manejo de animales domsticos,
ipio era imposible explicar como producto de hallazgos fortuitos y que presuponan "...siglos de observacin activa y metdica, de hiptesis atrevidas y controllas, para rechazarlas o para comprobarlas por intermedio de experiencias ini a usablemente repetidas". A partir de esas constataciones desarroll su teora
ilr que existen dos modos distintos de pensamiento cientfico, uno ms ligado
i la percepcin y la imaginacin y otro ms alejado de stas, a la que denomi-

272

. JAIME BREILH

n "ciencia de lo concreto". Esta ltima ligada al pensamiento mtico que permite tambin arribar a resultados magnficos e imprevistos, y generalizaciones
del orden cientfico. [Lvi-Strauss 1964],
Lo que es importante reconocer es que no se trata de comparar la lgica de la
ciencia Occidental con estas expresiones de la otra ciencia, pues en sta opera
una estructura propia con sus peculiares forma de abstraccin y generalizacin.
La precisa estructura lgica del sistema matemtico quichua-aymara, por
ejemplo, constituye un modelo terico con los atributos de abstraccin, alta sistematizacin, y explicacin con capacidad predictiva que se demandan del pensamiento cientfico [Guerreo 2001]. Mismos atributos que se expresan en la sofisticada experimentacin agrcola, enfocada en el minucioso contraste entre
los rendimientos y comportamiento de las plantas, en terrazas dispuestas a diferentes alturas y variacin de los ngulos de exposicin solar, conocimientos
depurados que permitieron alimentar a un inmenso imperio y que ahora son
mirados por los expertos ante las consecuencias negativas derivadas del modelo cientificista de la revolucin verde [Weatherford 1993]. Ninguno de esos logros se fabricaron bajo la misma lgica de la ciencia occidental, sino en el mai
co de esa ciencia concreta, ligada al mito y a los ritos de la religin.
Pero as como reconocemos las potencialidades del pensamiento de los otros
y del saber popular para el crecimiento y transformacin de la ciencia en su
conjunto, as mismo debemos tomar nueva conciencia de las potencialidad*
del pensamiento Occidental crtico para el crecimiento y renovacin del proyecto popular. La salud colectiva y la Epidemiologa especficamente nos ayudan
para ilustrar este punto. Es el caso del perfeccionamiento de una reciente pro
puesta de la Confederacin de Nacionalidades Indgenas del Ecuador que ul
margen de sus aportes novedosos construidos desde una perspectiva etno-nil
tural renovada, puede recibir importantes contribuciones de la Epidemiologa
Crtica para su superar ciertas restricciones asistencialistas y para aprovechar
de mejor forma la propia riqueza del pensamiento indgena que puede oscuro
cerse por la influencia del pensamiento hegemnico del sistema de salud.
Como lo dijramos en un trabajo reciente "...en lo referente al problema iU
la construccin terica de la ciencia en salud, estamos de acuerdo en que la in
terculturalidad implica la posibilidad de construccin de nuevos marcos inloi
pretativos, traduccin recproca de conocimientos, nuevas formas de anliun y
por consiguiente la generacin de conceptos renovados. Implica la creacin lid
un marco epistemolgico integrador que ampare la "negociacin" de c o n o c ni u n
tos, una (re)estructuracin, y un (in)disciplinamiento de las estructuras que u
integran para que se atienda a los significados y especificidades de las zonan i|#
contacto [Walsh 2001]. Y nosotros aadiramos, para que se potencie la cupiu I
dad crtico analtica y se renueven los paradigmas de accin desde una pe pi u
tiva realmente emancipadora; prueba de fuego de una propuesta intercull uu|
que quiera aportar a un verdadero nuevo proyecto para la salud" [Breilh 200 l u

EPIDEMIOLOGA CRTICA

273

Un movimiento dialctico que da vida no slo al encuentro gramsciano entre el pueblo que conoce y sus intelectuales orgnicos, sino al proceso intercultural de construccin del conocimiento.

El Papel de la Praxis en el Saber


Varias son las interpretaciones del papel de la praxis que se registran en
la epistemologa contempornea. De cada una de stas podemos extraer lecciones valiosas para afinar una comprensin ms profunda de las posibilidades y lmites de la investigacin intersubjetiva.
El empirismo como forma de realismo acrtico constituye un objetivismo
ingenuo, pues considera al objeto como un "en s" puro que se refleja en el
pensamiento. Bajo dicho mtodo objetivista reflejo, convergen tres caractersI icas o posiciones estrechamente ligadas con la concepcin positivista: una
concepcin fragmentada y esttica de la realidad; una metodologa asociativa factorial conjunciones constantes; y una prctica funcional de correccin puntual de factores [Marcovic 1972; Chalmers 1997], En trminos ms
encillos eso quiere decir que bajo esa ptica se ve al mundo dividido en
fragmentos de la realidad, que la investigacin de esa escuela transforma en
v ariables, luego a esos fragmentos o variables se los considera integrados o
i aneciados por relaciones externas que cualquier modelo asociativo puede
estudiar para establecer las conjunciones constantes; y finalmente, se confiera que la Salud Pblica puede actuar sobre cada uno de esos fragmentan separadamente para cambiarlos mediante acciones funcionales que no
Inquieren alterar el sistema global en su conjunto.
Desde esta ptica el proceso de conocimiento es un inductivismo, que opei ii bsicamente en una lgica refleja de carcter esencialmente individual, y
fundamenta en la capacidad de observacin por los sentidos, en un proceiHi de percepcin refleja de un sujeto pasivo, acrtico, maleable. Ese inducti\ i imo que podramos calificar como ingenuo ante la pregunta: por qu mei luis es posible extraer de las afirmaciones que resultan de la observacin las
nlinnaciones universales que constituyen el conocimiento cientfico? Responde que, una vez satisfechas ciertas condiciones, es legtimo generalizar a parlli de una lista finita de proposiciones de observacin singulares hacia una
pi oposicin universal. Tales precondiciones seran: el nmero de proposicioIIC . debe ser grande; las observaciones deben ser repetidas bajo una amplia
Variedad de condiciones; y ninguna proposicin debe estar en conflicto con la
lev universal derivada [Chalmers 1997).
I'ara este abordaje, entonces, la praxis es externa y en todo caso un efecln posterior al objeto. La praxis es de observacin y de una asociacin supuestamente desprejuiciada; una construccin de afirmaciones singulares emp11 ii mente verificables.

274

. JAIME BREILH

En resumidas cuentas para el empirismo y todas sus variantes, la praxis


de conocimiento (objetivo) es como una sntesis general, una combinacin de
una lista finita de ideas simples, suscitadas desde el exterior (afirmaciones
universales que resumen la experiencia). Este enfoque centraliza, por tanto,
la experiencia como constructiva del conocimiento.
La operacin de ese paradigma interpretativo slo es posible mediante la
ruptura o separacin del sujeto respecto al objeto, y la desconexin de los dos
respecto a la colectividad o sociedad en que se desarrolla su relacin. Y es que
como lo ha explicado Bruno Latour [1999] en una de sus ms recientes e interesantes obras, la ruptura entre la "mente", el "mundo exterior" y "el colectivo" determin que los empiristas vean al conocimiento como la relacin entre una mente arrancada de su contexto, como si estuviera colocada al interior de un frasco de laboratorio, desde donde tendra que buscar una conexin con ese mundo exterior del que haba sido separada. Mientras para Descartes la conexin segura entre la mente y la naturaleza exterior es Dios, para los empiristas el mundo "exterior" nos enva suficiente informacin, y lo
que debemos hacer es aprender a reconocer patrones relevantes de esa informacin. Es Latour quien lo explica metafricamente diciendo:
"El cerebro desde su frasco simplemente cambi el 'kit' de supervivencia de Dios, por otro. Bombardeado por un mundo reducido a
mltiples estmulos sin sentido, se supona extraer de estos estmulos todo lo que requera para recomponer las formas e historias del
mundo. El resultado fue como un televisor mal conectado, al cual
ningn esfuerzo de sintona logr que este precursor de redes neuronales produjera ms que un conjunto borroso de lneas poco ntidas... La certeza absoluta se haba perdido, as de precarias eran las
conexiones entre los sentidos y un mundo que era empujado cada
vez ms hacia el exterior" [Latour 1999, 5].
Las preguntas que derivan naturalmente frente a esa separacin son
Porqu surgi la idea de un mundo "exterior", al que se lo debe observar do*
de una mente encerrada en su propio recipiente? Cules son las consecu' n
cias que eso tuvo para la relacin entre la ciencia y los otros saberes? Y I
bien las respuestas no son fciles y desarrollarlas en profundidad rebasa lo*
lmites de este trabajo, podemos sintetizar con el propio Latour una explica
cin, que no slo es motivo de la hiptesis central de su libro ya citado, Nittt
que ha sido motivo de debate permanente en la Ciencia:
"Porqu cargar a esa mente supuestamente solitaria con la tarea imposible de encontrar la certeza absoluta... Estar absoluta
mente desconectado, mientras se quiere encontrar pruebas absolu

EPIDEMIOLOGA CRTICA

275

tas de que se est conectado?... Es para evitar...(contaminar el pensamiento con el de la)... masa, inhumana, que necesitamos recurrir
a otro recurso inhumano, el objeto objetivo, intocado por manos humanas... La idea de un mundo completamente exterior, soada por
los epistemlogos, es la nica manera de evitar caer presas del orden de las masas... Pero cmo es posible imaginar un mundo exterior1?... No hay problema. Basta con convertir al mundo en un espectculo visto desde el interior" [Latour 1999, 13].
Este argumento de Latour acrecienta los de muchos otros epistemlogos
que han cuestionado el divorcio entre el sujeto y el objeto del conocimiento,
explicndolo como un instrumento de hegemona, una concepcin de la realidad y de sus dimensiones que las organiza bajo cuatro grandes coordenadas,
a travs de las cuales se piensa la realidad, coordenadas que seran por as
decirlo, el gran pilar del pensamiento dominante de la ciencia en la Modernidad: un "mundo exterior" o naturaleza; una "esfera interior" o mente; un
inundo de abajo" o lo social; y un "mundo de arriba" o Dios.
Dicha manera de mirar la realidad ha marcado el pensamiento cientfico dominante de la Modernidad, del cual no pudo haberse librado la propia Epidemiologa. Entonces, para los fines de nuestra propia argumentacin es imporI ante entonces reconocer que la Epidemiologa convencional, no slo ha recado
m la trama de esa visin del mundo, sino que con ese paso, no slo perdi de vista las conexiones esenciales que dan unidad al movimiento de los procesos,
ulistituyndolas por la asociacin apenas externa de los mismos, sino que con
dru la praxis a la fragmentacin funcionalista, al divorcio del saber en su conjunto y a la separacin de la propia praxis tcnica respecto a lo colectivo.
En el lado opuesto del debate, apareci el racionalismo, que tambin podramos designar como formalismo, y que para contrastarlo con ese empiris
tito acrtico, ha sido descrito como un criticismo, pero una visin crtica no
n dista. El racionalismo parte igualmente de esa separacin radical entre
nlijeto y sujeto; en este caso un supuesto sujeto "en s", "puro", que se supon
ilna con la capacidad de construir el objeto. Su metodologa constructivista
|n i oriza el sujeto, y lo asume como teora pre-existente en la conciencia individual. Su fundamento es la contemplacin y raciocinio cuidadosos. Tambin
un i nte caso la praxis resultara como algo externo al proceso mismo de conoi Inuento, como una teorizacin anterior a la observacin. La praxis de conoi Imiento (subjetivo) sera el resultado de hiptesis metafsicas (razn innata
n Inl uicin creadora, inscritas en un criterio ahistrico, universal [Marcovic
pt72; Chalmers 1997],
I )e acuerdo a la ilustrativa metfora de Latour, eso sera como si la ciencia
" |IIira superar la confusin de la imagen asociativa de los empiricistas, asumiiin la mente tambin desde un Niipuoto mundo interior, como algo capaz de ex-

276

. JAIME BREILH

traer de s misma, todo lo que necesita para darle forma al mundo y comprender sus historias... mediante categoras preestablecidas" [Latour 1999, 5].
En otras palabras para esta visin la teora es constructiva del conocimiento.
La Epidemiologa convencional, a pesar de estar dominada fundamentalmente por el empirismo y el positivismo lgico, muestra algunos rasgos do
ese constructivismo radical o formalismo, especialmente cuando asume los
modelos matemticos de asociacin de variables como si fueran moldes preestablecidos de la realidad, y lo hace no slo para explicar sino para actuar
Se llega al punto de absorber modelos de relacin de variables, muchas veces
prestados de investigaciones forneas, como armazones explicativas que slo deben ser llenadas con los datos de la realidad local. Los esquemas rgidos
de variables reflejan ese mundo "interior" o imagen mental prediseada, y
convertida en un modelo fijo de asociaciones. Un modo de pensar epidemio
lgico en el que generalmente estn ausentes las conexiones profundas de )n
totalidad, y se relegan las condiciones estructurales de inequidad y domina
cin social, disolvindolas apenas en variables insignificantes de un esquena
de asociaciones, ajerrquico y esttico, que no expone la esencia inequitativa
del mundo y sus relaciones de poder y dominacin, ni es capaz de r e c o n o c e r
el cambio histrico.
El formalismo va ligado naturalmente a una praxis funcionalista que I
ja intocadas las determinaciones epidemiolgicas de fondo en la sociedad,
que no asume las dimensiones de la realidad que interesan histricamente H
los grupos subalternos y que deja a las colectividades por fuera de una participacin histricamente significativa.
Ahora bien, en contraposicin a dichos extremos del empirismo y el racifll
nalismo aparecieron formulaciones que buscaron resolver las discrepannnn
entre el inductivismo y el deductivismo (caso del falsacionismo), o que trni u
ron principalmente de resolver la ruptura entre el mundo interior y el mun
do externo (caso de la fenomenologa).
En efecto, los cuestionamiento al inductivismo puro del empirismo poNllli
vista, motivaron la aparicin de una corriente neopositivista que pas a NN
conocida como falsacionismo, impulsada por Karl Popper, su principal expti
nente. Popper lleg a la conclusin de que las inferencias inductivas no II
nen una justificacin en un principio lgico que las sostuviera porque" ...MI I
tentamos afirmar que sabemos por experiencia que es verdadero, reapai <.
de nuevo justamente los mismos problemas que motivaron su introduccl
para justificarlo tenemos que utilizar inferencias inductivas y para ju.st.ilii
stas tenemos que suponer un principio de induccin... lo que lleva inevl
blemente a una regresin infinita" [Popper 1973, 29]. En respuesta, el I d
cionismo concibi una forma de induccin ms sofisticada, que se desai to|
metodolgicamente alrededor del contraste de nuevas ideas espontnea i
las que se fabrican hiptesis a ttulo provisional, se extraen conclusiono*

EPIDEMIOLOGA CRTICA

277

dichas hiptesis por medio de la deduccin lgica, las cuales son contrastadas mediante un proceso inductivo de falseamiento que permite deducir las
explicaciones menos falseables y consistentes (mtodo hipottico deductivo).
Trabaja el conocimiento como un proceso de falseamiento inductivo de teoras. Es igualmente una forma de objetivismo metodolgico (teoras como estructuras independientes de la conciencia de los cientficos) [Popper 1973,
1975; Chalmers 1997],
Para este enfoque la praxis es tambin externa al proceso de conocimiento; posterior al objeto y anterior a la teora; y la praxis de observacin es guiada por teoras "espontneas" y accidentes o casualidades.
La praxis cognitiva esencial es el falseamiento emprico de afirmaciones
universales falseables, mediante afirmaciones singulares. Mientras ms falHoables las afirmaciones y mejor estructuradas, ms objetividad.
La experiencia en este caso es selectiva y la teora es constructiva. Esta
visin tampoco resuelve los errores del positivismo lgico que dejamos indi> idos, ni sus restrictivas consecuencias para la praxis.
La fenomenologa a su vez procura resolver esa separacin radical entre
' I inundo interior y el exterior, y lo hace para utilizar la misma metfora
<|U0 hemos empleado, sacando slo una parte de la mente de ese recipiente cerrado, para volverla a colocar en la vida "de afuera" y en un cuerpo en
nccin. De esa manera trata de evitar que el conocimiento sea slo un resull itdo de mirar la realidad desde ese mundo interior, como si fuera un simple
ipectculo, y ms bien considerarlo como una extensin viva del ser humaM ILatour 1999, 8]. Pero, si bien la direccin de ese cambio es acertada, ya
i|ini busca superar la dicotoma entre el mundo interior y el exterior, colocanlln la mente en el terreno de la vida, lamentablemente llega a un callejn sin
nllda, porque la fenomenologa se ocupa slo del restringido mundo de la
i atinencia individual, de las vivencias del micro mundo, y la verdad es que,
|iai rica que esa experiencia individual sea, por intensas que sean las valoraM a n e s psico-culturales de cada ser humano y su entorno inmediato, no puexpresar ni representar como ya lo habamos dicho en un captulo aniia inr - la experiencia y visin del conjunto. La fenomenologa, como todo
|ieie amiento encerrado en los estrechos lmites del microcosmos de la contienan individual, desconoce la notable diferencia que existe entre lo que
ItMiHiimos y nuestras prcticas personales; entre la autodefinicin que haceHinn ile nosotros mismos desde la perspectiva de los lmites especficos de
nin I ro micro mundo cultural, y lo que podemos saber acerca de la realidad
Minalo empleamos la perspectiva de las leyes y procesos sociales ms amlIliiM |(arca Canclini 1993]. Un problema que encarna serias limitaciones
el campo del conocimiento cientfico puesto que, como lo explica el proii" I at.our, "...a pesar de que la fenomenologa proclama haber logrado un
iaiIamiento entre el sujeto y el objeto como si esa distincin habra sido

278

. JAIME BREILH

creada como algo superable, nos deja con la ms dramtica ruptura: entre
un mundo de la ciencia encerrado en s mismo, enteramente fro, absolutamente inhumano, y el rico mundo vivido, de las intenciones enteramente humanas, absolutamente divorciado de lo que son las cosas en s mismas y para s mismas" [Latour 1999, 9].
Si encarrilamos la praxis epidemiolgica desde esta forma de pensar y de
actuar, terminamos ahogndola en el micro mundo de los fenmenos psicoculturales.
Como se habr visto, los intentos descritos hasta este punto, han implicado un divorcio de la prctica respecto del conocimiento y han creado la necesidad de devolver su unidad y mutuo dinamismo a esas dos instancias del
modo de saber humano. Una corriente que se enunci precisamente como integradora de la praxis en el proceso de conocimiento es el llamado pragmu
tismo. Enfoque, que podra tambin designarse como instrumentalismo, para
el cual las elaboraciones tericas resultan como producto del control instrumental sobre el mundo observable, y no son juzgadas en trminos de verdad
o de falsedad. Para el pragmatismo las ideas cientficas vlidas son las que
operan como ficciones tiles, y la utilidad se mide en instrumentos eficientes
[Oquist 1976; Chalmers 1997], La preocupacin por la veracidad se rempla
za por la nocin de utilidad. Aquello tiene implicaciones metodolgicas, y lie
va a sostener que la base del conocimiento sera la abduccin, que es el pro
cedimiento' mediante el cual se busca una analoga estructural entre regla y
caso o pauta de observacin, en una red de acciones.
La validez del conocimiento desde este enfoque no se extrae de la experiencia presente, sino de los hbitos que comporta, y del potencial de efecto*
prcticos que auguran xitos futuros. Y la praxis desde este enfoque consis
te en operaciones guiadas por ideas efectivas; y las ideas que guan la accin
deben ser traducibles a operaciones concretas, actos y medios.
Es verdad que el pragmatismo asume la prctica como fundamento del ra
nocimiento pero lo hace bajo un enfoque que se aparta de las necesidades del
colectivo. En efecto, si bien considera la praxis como necesaria para el cono
cimiento, la concibe como ligada a preferencias individuales, es decir, al no re
conocer la especificidad social ni histrica del conocimiento y la accin se a su
me como una teora asociolgica y ahistrica. El pragmatismo acepta que !
conocimiento surge de la accin pero no lo relaciona con una explicacin tert
rica del contexto, ni pretende articular socialmente la accin. Es una concep
cin esencialmente descontextualizada. Concibe el objeto como c o n s t r u i d o u
partir de la prctica, pero asume premisas prcticas arbitrarias; una pr< II
ca que se reduce a una sucesin de operaciones para resolver problemas Iffl
mediatos y puntuales. El pragmatismo pretende ser una conceptualizacirtU
abierta, que asume las ideas que convengan a cada desafo prctico, sin mu
guna preferencia analtica e incorporando las ideas y los valores en cualquiQ

EPIDEMIOLOGA CRTICA

279

orden, separados de los grupos o intereses sociales especficos, e interpreta


las acciones como desligadas de todo compromiso histrico grupal. En otras
palabras el pragmatismo al no reconocer la especificidad social ni histrica
de la accin y del conocimiento impide que la praxis se convierta en una herramienta de emancipacin integral.
Otra vertiente conceptual cuyos aportes han contribuido a la reflexin crtica sobre las bases del saber cientfico y su mtodo es el anarquismo. Doctrina que surge de la bsqueda de una ruptura del conocimiento y la accin con
toda estructura de opresin o poder. Es una forma de humanismo que recurre al "anti-mtodo" pues sostiene que la ciencia oficial es opresiva. El mtodo estara desde esta ptica interpretativa, atestado de "vana sofistera" [Feyerabend 1975; 1985; Chalmers 1997]
Al sostener que no hay resultados, ni mtodo nicos y universales, y que
en todos los saberes hay conocimiento vlido, plantea una confrontacin interesante con todo monismo interpretativo y abre puertas al multiculturalismo, aunque deja sin resolver problemas bsicos del conocimiento como el de
lu interrelacin de los saberes, una inconmensurabilidad que impide valoracin y validacin comparativas, ya que simplemente asume que en el saber
todas las formas son vlidas.
Si bien la corriente anarquista introduce una tesis de ruptura de gran polencial, y defiende una praxis intercultural donde exista una triangulacin
aierrquica de todos los saberes y racionalidades, no desarrolla en profundidad las especificidades y potencialidades particulares de los tipos de saber, ni
I r; formas de relacin que aquellos entraaran.
A la luz de todas las inconsistencias que esta breve revisin de los abordajes epistemolgicos ha puesto de relieve, surge la importancia de un abordaje que no desintegre objeto de sujeto; que no separe un mundo interior de
lo exterior; que no divorcie la dinmica de la experiencia y concepciones individuales respecto a las colectivas; que articule en la interrelacin de deduccin e induccin; que no confunda el dominio del micro cosmos particular con
ni movimiento general de una sociedad, ni desplace ninguno de esos dominios
por levantar una falsa preeminencia del otro. Una forma de pensar cientfii uniente que, en definitiva, haga posible una praxis integral y emancipadoi o, que es el punto que nos interesa en esta parte.
Precisamente un abordaje que apunta con fuerza a la superacin de esas
dicotomas e inconsistencias es el que nosotros hemos preferido llamarlo realismo dialctico71 y que asume el objeto, el sujeto y la praxis como condicione necesarias y simultneas para el conocimiento [Marcovic 1972],
Para el realismo dialctico la praxis es por tanto inherente al conocimienI l Kn otro captulo se discut' nuextra preferencia por esta denominacin en relacin a otra semejante que es la de materialismo dialctico.

280

. JAIME BREILH

to y su produccin; moviliza y unifica la teora y la observacin; construye y


moviliza simultneamente lo singular y lo universal, de esta manera es concebida como un acto creador de transformacin. La praxis por consiguiente
es productiva, y est en la base de un movimiento dialctico de la accin y el
conocimiento, bajo el que se transforman simultneamente el objeto y el sujeto. Como se explica ms adelante, su base metodolgica es el analogismo,
que sintetiza los movimientos de induccin y deduccin en el saber.
Este abordaje es ampliamente comentado y utilizado a lo largo de estas
pginas, y es asumido.porque ofrece las condiciones para trabajar en la resolucin de los problemas de la investigacin epidemiolgica y porque hace posible la formulacin de la necesaria intersubjetividad que se requiere desarrollar como integracin de saberes bajo la intencionalidad emancipadora.

Dialctica de Praxis Cientfica y Praxis Social


Al analizar la articulacin entre praxis social y praxis cientfica, nos referimos a la articulacin entre lo general (praxis social) y lo particular (praxis
cientfica). La unidad superior mantiene con las partes una doble relacin:
las suprime en su autonoma (subsuncin), pero las conserva como ingredientes con su propia constitucin [Samaja 1997; Breilh 1997a],
En un importante trabajo epistemolgico Samaja incorpora dos visiones
de la praxis que cabe aclarar. Primero, al referirse al discurso descriptivo expresa: "el discurso descriptivo que moldea la experiencia originaria, est n
tegrado por categoras que se han constituido en la historia de la praxis ele
cada disciplina y entiendo como tal, el conjunto de medios tcnicos y las con
ceptualizaciones consecuentes [Samaja 1997, p.150-151], Esta acepcin (le
praxis cientfica se refiere a la praxis especializada que se efecta en la pro
duccin cientfica del saber. Pero luego, en la seccin sobre el "analogismo",
define la praxis cientfica como "camino de proyeccin de la praxis s o b r e hi
teora en aproximaciones graduales que se configuran con el saber de endn
gran perodo de la praxis social" [Samaja 1997, p.54], de ese modo el autor na
abre a una acepcin diferente, la de la praxis social. Ahora bien, lo que nono,
tros discutimos es si son dos los dominios de la praxis, como parece suger i
lo Samaja, es decir una praxis cientfica y una praxis social no especiali/.ndn,
o si son dos dimensiones de la praxis que en la realidad concreta se entren n
zan, porque no slo se influyen mutuamente, sino que los sujetos que las i en
lizan pueden aun intercambiarse, es decir no hay externalidad de la priiii
social respecto al proceso de produccin de conocimiento sino que son dos i!t*
mensiones realizadas por actores, formas de sistematizacin, criterios de vofg
dad, etc., circunstancialmente diferentes pero concurrentes a una intersiri
tividad creativa en una sociedad. Esta interpretacin va cobrando una 'iur*
za creciente aun en los ncleos acadmicos.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

281

Si volvemos a enfocar de modo sucinto, las tres grandes maneras de aproximarse a la realidad para conocerla, se establece lo siguiente [Samaja 1997]:
Como los objetos de la investigacin cientfica son complejos, fragmentables (de diferentes maneras y cada plano de fragmentacin puede ser estudiado por infinito nmero de variables), aquello plantea un dilema: cmo se
escogen y qu criterios guan los recortes? Para los racionalistas, la explicacin es que toda investigacin tiene un marco terico e hiptesis, mientras
que para los empiristas surgen de observaciones y experimentos, y para otros
la explicacin es el analogismo. En otras palabras:
Apriorismo o deductivismo: teora a priori e hiptesis de una instancia
metafsica (razn innata o intuicin creadora).
Empirismo o inductivismo: hiptesis como resultado de un camino de
observaciones que culmina en una generalizacin por conjetura.
Analogismo (donde caen propuestas dialcticas, estructural-constructivistas y evolucionistas): camino de proyeccin de la praxis sobre la teora en
una serie de aproximaciones graduales que se configuran con el saber de cada gran perodo de la praxis social).
Entonces el abordaje praxiolgico enlaza naturalmente la praxis social
con la praxis cientfica propiamente, dicha, por medio de la analoga, y ese camino metodolgico es el que aplicamos en nuestra propuesta.
Se trata ahora no slo de dirimir cual es la relacin entre la "historia ini orna" de la ciencia y la "historia externa", en otras palabras se trata de comprender cules son los procesos y relaciones que determinan el vnculo entre
ol modo de pensar y hacer en los escenarios de la praxis cientfica, con los modos de pensar y hacer externos inscritos en la praxis social (tanto en el terreno individual como en el colectivo); se trata tambin de comprender a los dos
procesos como parte de un meta proceso, si es que lo hay, que mire, explique
v I (;nga posibilidades distintas que la suma de sus componentes, ya no tanto
romo relaciones interno externas, sino como elementos de un proceso multicultural y metacrtico.
El mismo Samaja es quien ms se ha ocupado del tema en Amrica Latino, con una vasta produccin, y ofreciendo aportes especialmente en lo primero, la relacin "interno" - "externo", aunque a nuestro modo aun en ese terreno habra que aadir algunos elementos importantes como lo hemos suMorido anteriormente [Breilh & Garca 1999],
Dicho de otra manera, los condicionamientos de la produccin cientfica
Oo He refieren slo a las determinaciones en el modo de pensar cientficamente de un individuo o de un colectivo descubrir y validar sino que incluye
|NN determinaciones estructurales y poltico ideolgicas de procesos no psicoIOHICOS como los sistemas de financiamiento y poder que caracterizan los es11 narios donde se produce ciencia; as mismo, se incluyen los procesos de con-

282

. JAIME BREILH

figuracin epistmica y de la cultura de la sociedad en la que trabajan las


personas que hacen ciencia; las relaciones de poder y las tendencias ideolgicas de los escenarios pedaggicos que participan en la reproduccin del pensamiento social y tcnico de una sociedad; las influencias que las ideas cientficas siembran en la conciencia colectiva y recprocamente las influencias que
los modos de pensar colectivos siembran en la conciencia de los cientficos. En
otras palabras no se trata slo de una psicologa del problema, ni tampoco slo de una antropologa del problema. Caben plantearse estas argumentaciones adicionales, no porque Samaja haya dejado de mencionar este tipo de
ideas en el libro que comentamos, sino por que en ste no terminan de incorporarse orgnicamente a su nocin de praxis. Una praxis ms social y extra
psicogentica, menos centrada en el modo de pensar de la comunidad cientfica es lo que debemos procurar desentraar para la Epidemiologa Crtica.
En esa misma lnea de argumentacin se podra sostener que "lo social" o|
la "historia externa" como la llama Samaja, no slo se refiere a las mediaciones de lo econmico, institucional y cultural, sobre el modo de pensar <lc
los/as cientficos/as, sino a la presin directa de dos tipos de impulsos socin
les: a) el del poder o estructura financiera e ideolgico-poltica dominantes, j
con sus consabidos mecanismos histricos, tales como la "ingerencia direcln
del laboratorio" (como la denominara Franz Hinkelammert) sobre la produccin y mercadeo de productos cientficos; o por medio de la amenaza, explcl-f
ta o implcita, por parte del Poder hacia miembros de la comunidad cientili
ca, con efectos como el del debilitamiento del proceso crtico de la intelectuu-i
lidad (fenmeno "posmoderna"); o finalmente, por medio de finos mecanismo
de hegemona y condicionamiento de las ideas. Pero aqu lo que ms nos 111
teresa resaltar es que tambin desde el polo dominado de la sociedad, desdi I
el pueblo y sus intereses y demandas surge ahora una presin saludable lu
cia la epidemiologa acadmica, empujndola a integrarse con la sabidura
popular. Temas que debemos desarrollarlos y que apenas aparecen insina
dos en estas lneas.

Epidemiologa Acadmica y Epidemiologa Popular


La era actual es una poca de grandes pol'rizaciones pero tambin < M utl
tiempo de bsqueda de uniones y alianzas de todos aquellos actores que l>ui
can una construccin emancipadora y luchan por forjar contrahegemonl(B
Por eso se torna indispensable reflexionar ms sobre esa relacin de lu >|ii
hemos hablado ya reiteradamente entre el saber acadmico y el sabe) |>u|M
lar, e investigar formas concretas de articular el poder explicativo y de iut|H
vencin de esas dos fuentes.
Por un lado, el poder que sustenta a la ciencia hegemnica, le poi llilH
arrogarse la capacidad de establecer verdades unilaterales; le impele mi

EPIDEMIOLOGA CRTICA

283

mirse como forjadora y legitimadora de explicaciones, supuestamente colocadas por encima de la gente y que debe difundirlas desde una posicin de superioridad. Bajo ciertas circunstancias, algunas colectividades aceptan ese
papel de la ciencia como fuente principal de sentidos e ideas sobre lo que deben ser ahora y lo que debern ser en el futuro. A travs del discurso de la
objetividad y de presentarse como una "cultura de la no cultura" la ciencia
hegemnica opera como un elemento de peso en las relaciones de poder y penetra la vida cotidiana, puesto que las disciplinas cientficas, y lo que de ellas
se filtra hacia la colectividad, funciona como un proyecto cultural, como una
influencia intelectual con hondos efectos legitimadores y forjadores ideolgicos [Downey & Dumit 1998],
Pero no son pocos los investigadores y organizaciones cientficas que, por
el contrario, buscan colocarse junto a su pueblo para apoyar sus proyectos liberadores. En estos medios, as como en muchas organizaciones sociales ha
urgido un creciente inters por el encuentro entre el saber acadmico y el
uber popular, asunto que no poda estar ausente del campo de preocupacin
ile la Epidemiologa.
Menndez convoc ya desde aos anteriores a formular lo que denomin
una epidemiologa sinttica, haciendo referencia a la complementacin de la
l>idemiologa popular con la convencional [Menndez 1990]. Ese comprensible llamado desde la antropologa, constitua un signo saludable de bsqueda de articulacin en los comienzos de la dcada anterior, y aun conlleva inquietantes apelaciones a las dos fuentes involucradas. Era una convocatoria
planteada por quienes tienen en sus manos la riqueza del mundo de la cultura, de las identidades y subjetividades desde la antropologa, no para
inpiantar la otra epidemiologa sino para complementarla. Otras voces se
linn sumado desde la propia epidemiologa crtica al reclamo de dicha triangulacin [Samaja 1994; Breilh 1994/97; Castiel 1994; Almeida Filho 1999].
Tambin desde campos afines como el desarrollo social han surgido inquietantes propuestas para una epidemiologa comunitaria [Tognoni 1997],
In riqueza de stas consiste en la elaboracin de un conjunto de instrumensimplificados que factibilizan la operacin de una epidemiologa manejado por la gente [CEAS 1998]. Tambin la lucha ecologista desde una perspectiva contrahegemnica ha ofrecido contribuciones interesantes a esa epidemiologa popular que mucho debe a dicha corriente algunos de sus impulsos
i
buscanao poner en la mesa de anlisis las que se han llamado car
faH" <is silenciadas en la epidemiologa convencional y explorar el avance de
Mticas alternativas como los "informes de salud vecinal", muestreos indefetniliontes, mapeo simplificado y otras [Novotny 1995]. El campo de la nue|H (talud en l trabajo ha producido fundamentales recursos para lo que pot In llamarse el modelo obrero modificado o modelo Xochimilco y a partir de
1 innovaciones germinales de Laurell y Noriega han resultado muchas va-

mm

284

. JAIME BREILH

liosas experiencias de construccin de recursos operativos para el modelo


contrahegemnico [Laurell & Noriega 1989; Laurell 1992].
Ahora bien, todas aquellas experiencias e ideas que expresan el anhelo de
la comunidad cientfica democrtica por acercarse al saber popular epidemiolgico, cobran ahora mayor viabilidad, tanto por el hecho de una visibilidad
mayor del problema y su importancia para la propia Epidemiologa como por
los avances conceptuales e instrumentales que se han logrado a favor de dicha construccin intercultural; y sobre todo, por la aparicin de programas y
escenarios de accin participativa sustentables, que son propicios para dicha
comunin entre los saberes. En estos ltimos casos se trata de la convergencia del poder poltico alternativo conquistado para replantearse la conduccin del Estado e institucionalizar el poder popular, y el concurso con voz propia, as como capacidad de gestin, de las instituciones y de los comits populares, formando parte de todo un sistema nuevo de gobierno de la salud. Ese
es el tipo de campo perfecto para que florezca ese proceso de sntesis que yo
lo denominara ms bien de alianza intercultural epidemiolgica que reclamaba Menndez.
No nos parece necesaria ni totalmente conveniente una fusin completa
de las dos epidemiologas, lo que se requiere ms bien, es que cada una conserve su plena riqueza, su lgica propia, sus condiciones de validez pertinentes, pero que se disponga a escuchar a la epidemiologa de los/as otros/as sujetos, con la apertura intelectual que se requiere para mantener viva la interculturalidad creativa.
En cualquier propuesta de construccin intercultural que haga explcita su
insercin en un proceso de contrahegemona, est implcito el problema de la
construccin del poder democrtico. Es en este punto que se separan las ver
tientes desarrollistas-funcionalistas de la vertiente emancipadora de la accin. Puesto que para impulsar una lnea de contrahegemona y avance estra
tgico liberador, es indispensable asumir una disputa expresa de los espacio
de poder y de los escenarios donde se toman las decisiones claves que afectan
la situacin epidemiolgica de la mayora. Y esto implica el articular las don
epidemiologas en la direccin de los procesos que impulsan las organizaciones
populares y los movimientos que verdaderamente se enfrentan al poder de lo
monopolios y a sus representantes en las instituciones pblicas y privadas, j
En relacin a ese desafo, debemos interpretar con claridad la natural/n
del poder y la direccin de nuestras intervenciones. Si bien es verdad que I
poder no es un ente monoltico abstracto, concentrado nicamente en el apa
rato estatal, como lo han explicado Foucault, con su idea del dislocamiento do|
poder hacia espacios locales y autonoma relativa con el centro [Foucmdl
1999], o Bourdieu con su idea del poder simblico que transfigura las otras lor
mas de poder [Bourdieu 1998], o el propio Gramsci con su idea de la hegoino
na como sustento del poder dominante, el hecho es que, desde una perspcdl

EPIDEMIOLOGA CRTICA 280

va emancipadora o revolucionaria, la accin epidemiolgica debe enfrontar lus


estructuras de poder de las que depende la reproduccin de los determinantes
del deterioro y destruccin de la salud. En ese objetivo, se debe armar una es
trategia de accin enraizada en un bloque popular contrahegemnico.
En esa perspectiva, la Epidemiologa Crtica enfrenta una paradoja: ubicndose desde la sociedad civil de los oprimidos; desde los comits de accin
de las organizaciones y gremios laborales, vecinales, comunitarios; desde los
espacios democrticos de la academia y de los organismos de desarrollo social;
y aun desde las fisuras democrticas del propio Estado, debe encarar el Poder
capitalista que se recrea y respalda desde el propio Estado, como aparato que
concentra y canaliza jurdico-administrativamente la dominacin de clase de
una sociedad. Entonces, los/as epidemilogos/as democrticos/as deben darse
modos para encarar esa paradoja, sin comprometer su identidad y accin
emancipadores. Una contradiccin de la que no todos salen indemnes, pero
<|ue los mejor librados son los que mantienen una independencia relativa con
los organismos y polticas que conducen y alimentan la agenda hegemnica y
legitimadora, como son el Banco Mundial, las agencias de cooperacin internacionales y las instancias matrices de la poltica neoliberal del Estado.

Por una Intersubjetividad Emancipadora


En varias secciones de este trabajo hemos puesto de relieve la importancia
de la intersubjetividad en el desarrollo del modelo praxiolgico que aqu se
propone. Caben algunas puntualizaciones para que se comprenda mejor nuestra visin del concepto y su trascendencia para la Epidemiologa Crtica.
Como se seal anteriormente, nuestro anlisis epistemolgico implica
uliora un doble movimiento. Por un lado, la bsqueda consciente de articulai ln de la epidemiologa crtica a un modelo de desarrollo emancipador; es
decir, la procura de una configuracin epidemiolgica instrumental a dicho
modelo, tarea que conlleva la construccin de una praxis orientada hacia la
equidad, contra el poder hegemnico y por la reestructuracin y fortalecimiento de una construccin colectiva del saber. Una forma de ejercer la intelei t.ualidad orgnica -en el sentido gramsciano-, que se oponga a la descomuniinrizacin e instrumentalizacin funcional de dicho saber. En ese sentido,
l l e n e que ser un movimiento doblemente concatenado, tanto con la totalidad
i loe i al, como con la localidad. Pero en segundo trmino, hay que desarrollar
na movimiento de construccin intersubjetiva de un metadiscurso, que term i n e siendo una narrativa metacrtica, formada por la convergencia inter[ Subjetiva e intercultural de los saberes y potencialidades; una ruptura con
)|M formas clsicas bipolares incluso de la dialctica, explorando una dialclli a pluritpica (pero no descontextualizada de las relaciones histricas eseni inles de dominacin y explotacin). Ser, en fin, un discurso de articulacin

286

JAIME BREILH

con los discursos de los/as otros/as, pero que no se pretenda como "discurso
matriz" ni narrativa maestra, un relato que sea unifcador, como hemos dicho antes, pero sin ser dominador y que pueda orientar los discursos emancipadores que se encuentren alrededor de un proceso comn de transformacin del objeto y del sujeto del conocimiento para la salud.
Si la necesidad es la de romper los monismos , entonces la comunitarizacin del saber epidemiolgico implica un trabajo de anlisis de las formas
de construccin intersubejtiva y transdisciplinar que den como producto un
resultado multicultural y una capacidad de visin metacrtica.
En el apndice constan dos cuadros que sistematizan las categoras para
comprender la interculturalidad (figura N 19) y aquellas que nos asisten para trabajar la interdisciplinaridad (figura N 20).
Revisamos con mucho inters los trabajos de Almeida Filho y Herculeano
[Almeida Filho 1997; Herculeano 2000] e inspirados en dichos autores hemos
incorporado algunas de sus ideas con variantes nuestras, modificando el espectro del anlisis y algunas designaciones que se sintetizan en las figuras
N 19 y 20 que constan en el apndice, las que incorporan los prefijos "nter"
(entre o en medio); "multi" (muchos); "pluri" (pluralidad, que indica "muchos"
pero incorpora variacin de tipos); "meta" (ms all, ms que las partes); y
"epi" 72 (por encima de las dems, con mayor jerarqua), con los cuales se bu
formulado las categoras y clasificacin cuyas explicaciones constan en las in
dicadas figuras.
La interculturalidad es el proceso histrico de relacin entre los sabero*
que comparten un espacio social de reproduccin de cultura, pero que se gea<
tan en grupos especficos. Las relaciones interculturales pueden ser de dominacin o pueden ser solidarias. Cuando la construccin intercultural est ina
crita en un proyecto de contrahegemona puede arribarse a un movimiento
pluricultural, que reconozca la diversidad cultural y respete las diferencio*
Cuando se logra establecer un proceso pluricultural inscrito en un movimb n
to emancipador, el pluriculturalismo cobra la forma de un multicultural i.sino
crtico y democrtico. Por eso, podemos decir que el multiculturalismo es la
integracin de varias culturas en medio de una visin cultural solidaria. |ni
ra la construccin de un proyecto comn de democratizacin y equidad, en dfll
cir, donde las culturas distintas puedan reproducirse e interalimentarso lia>
jo equidad de derechos, responsabilidades y oportunidades. El multicultur|l
lismo implica un programa, polticas y movimiento expresos, no una sioi|ila
y pasiva inercia pluricultural.
La interdisciplinaridad es una relacin entre saberes acadmicos q f l
comparten un espacio social comn. Hay distintas formas de relacionnmlflfl
72 "Epi" aqu sustituye al prefijo "meta" utilizado por Almeida Filho, porque es ms acer! ma |H|
ra el significado que tiene cuando algo est jerrquicamente situado por encima.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

287

to de los saberes que van desde la colaboracin plurisdisciplinaria simple,


hasta una verdadera multidisciplinaridad que integra las disciplinas a t a
vs del anlisis interdisciplinario, en un proceso cientfico solidario, para la
construccin de un proyecto comn. En ocasiones la interdisciplinaridad ha
ce posible la formacin de un cuerpo metadisciplinario, que constituye un
nuevo campo explicativo surgido de la colaboracin multidisciplinaria.
El discurso metacrtico de la nueva epidemiologa es esencialmente el (lis
curso epidemiolgico contrahegemnico que integra todas las voces y relatos
el relato tnico, el relato de gnero, el relato de clase, el relato generado
nal, asumiendo todas esas voces como relatos de oposicin al poder dominante, articulndolas en la contradiccin con los mecanismos de explotacin
econmica, dominacin poltica y coercin cultural que operan en la base de
todos los procesos destructivos de la salud.
El aporte esencial que pretende ofrecer nuestra propuesta es la idea de la
metacrtica que slo puede emanar de un contexto de multiculturalismo crtico formado en un bloque multicultural contrahegemnico. Es una propuesta meta-crtica porque asume que la voz crtica de la epidemiologa acadmica y las otras voces crticas que se expresan en los otros discursos contraheKemnicos, no hacen una simple sumatoria, sino que forman una capacidad
de penetracin, de interpelacin y de cuestionamiento nueva. Es ese el significado o implicacin de una epidemiologa nueva.
Hemos argumentado en pginas anteriores que uno de los procesos que
lendr mayor impacto en la praxis cientfica general, y especficamente en la
|Taxis del conocimiento epidemiolgico es la apertura de nuevas condiciones
para el reencuentro de los saberes acadmico y popular.
No que sea un proceso estrictamente nuevo en la ciencia, porque se lo viene planteando hace tiempo y desde posturas epistemolgicas diferentes. Las
pi mieras propuestas llamadas de "investigacin accin" o "investigacin parlicipativa" que se lanzaron en dcadas anteriores, surgieron en los ncleos y
ei.cenarios ms progresistas, como antpoda del modelo de programas para el
desarrollo no necesariamente ubicados en proyectos liberadores. En todo cai mi, esa corriente no alcanz en esos momentos la resonancia y aceptacin que
enii tipo de tesis comienzan a merecer ahora.
I ,a crisis del pensamiento de la modernidad y la conmocin filosfica gelie i ida han creado condiciones para que se fortalezca una lnea de bsqueda
to11 rigurosa de la relacin entre saber cientfico y saber popular. Claro que
nuevamente en este punto reaparecen las distancias ideolgicas, puesto que
(lua algunos se tratar de funcionalizar y domesticar dicho acercamiento,
[moldendolo a los intereses del poder y a su empleo en programas funcionali l as. Pero para otros se procurar un profundo acercamiento de los saberes,
BlnNl n como una forma de empoderamiento de las colectividades por medio de
In actividad cientfica, lo que Steve Wing denomina "ciencia comunitariamen-

288

. JAIME BREILH

te conducida" ("community-driven research") [Wing 1997, 2000].


Pero adems parece que ahora aun en los espacios hegemnicos y del primer mundo, el gran paradigma dominador del positivismo ha entrado en una
importante crisis, acompaando el fracaso social y ecolgico del sistema. Junto con los impactos negativos de la tecnologa en el Mundo signos que se
han multiplicado con el dramtico retroceso y polarizacin que trajo el neoliberalismo, se abren as caminos para los mal llamados "mtodos cualitativos", que han ganado terreno y prestigio aun en el propio "mainstream" ubicndose casi a la par que los convencionales "mtodos cuantitativos", generalmente asumidos como los verdaderamente rigurosos.
En el trasfondo de ese campo de redefiniciones se ha puesto enjuego tambin el tema del sujeto de la investigacin que a la fuerza ha debido tornarse ms plural. Es decir, si el paradigma positivista fue la cuna natural del sujeto nico y del monismo interpretativo y cultural, en cambio la apertura n
otros sujetos, gener la necesidad de avanzar hacia el pluralismo, lo cual tuvo que significar, tarde o temprano, la intersubjetividad, un encuentro de su
jetos para pensar y actuar colectivamente.
Entonces la salida para superar el monismo y el culturalismo, para termi
nar con ese sujeto restringido o unilateral, despojado de la riqueza de lo*
otros e incapaz para proyectar a ellos/as la propia riqueza, es el trabajo y Iu
reflexin sobre formas de construccin intersubjetivas, que deriven en resul
tados multiculturales y una visin pluralista emancipadora. Todo lo cual in
troduce la necesidad de provocar avances en el pensamiento dialctico y I ni
bajar sobre nuevas categoras del mismo.
Cuando los sujetos histricos dejan de colocarse a espaldas y se "miran
con un afn compartido nace un proceso de intersubjetividad el cual pu<<<|
ocurrir en el escenario acadmico (interdisciplinaridad) o en el de la cultura
(interculturalidad).

Hacia una Epidemiologa Crtica: Intersubjetiva,


Interdisciplinaria y Multicultural
El pensamiento crtico dialctico no reduce
cultura a un reflejo de Iu i
tructura productiva, reconoce sus propias condiciones generativas y su < it|ifl
cidad de transformacin propia, pero no la descontextualiza como lo hui'M 1
culturalismo. La cultura tiene su margen de autonoma y es en s misin ui||
fuerza de transformacin o de hegemonizacin, pero en todo caso su CIHH
prensin debe hacerse enraizada en un modo de vivir concreto, y ese modo !*
vivir se inserta a la vez en un sistema de produccin.
Entonces, en una sociedad de clases sociales con modos de vivir dinl litlfl
e intereses contrapuestos, generalmente las clases dominantes convnritltl
un dilogo de culturas para soslayar el hecho de su dominacin y ICKII nnlll

EPIDEMIOLOGA CRTICA

289

se. Pero desde el polo opuesto de la sociedad oprimida, la interculturalidad se


convoca para concretar una alianza entre los miembros de un bloque social
emancipador, por la contrahegemona y la construccin de un poder simblico alternativo. Claro est, no puede haber una interculturalidad plena y solidaria en el mundo capitalista, pues su misma esencia es la negacin del florecimiento de las culturas.
En todo caso, la interculturalidad emancipadora es un proceso permanente, un modo de hacer y de pensar que no puede ser episdico, que se genera
en oposicin contrahegemnica, no slo como inquietud acadmica. Precisamente uno de los papeles que puede jugar la epidemiologa crtica frente a
esa intersubjetividad es la investigacin, pues aquella no se puede formular
improvisadamente sino que requiere un conocimiento profundo, pues si no
hay conocimiento del otro/a no puede haber respeto y relacin idnea.
Como se podr desprender de lo anterior, no todo reconocimiento de la interculturalidad, lamentablemente, tiene un sentido emancipador. La visin
liegemnica de la diversidad cultural, reproducida en muchas formas por el
Estado neoliberal y las ONGs funcionalistas, busca reconstituir la hegemona mediante la funcionalizacin de la diversidad cultural, a travs de formas
de "asimilacionismo" o la absorcin y recodificacin de otras culturas bajo la
forma dominante y su proyecto, y eso gracias a mecanismos como la acultui acin, el folklorismo o el indigenismo. Pero tambin puede asumir la forma
i le fusin (el llamado "melting pot") que implica el vaciamiento de lo propio,
para configurar una nueva cultura "comn", homognea, y funcional a la so< iedad de mercado, bajo el patrn del "ciudadano consumidor" que encarna la
versin ciudadana, renovada, de la "tica protestante" [Q'Anil 1999].
El reconocimiento efectivo de la diversidad cultural, es decir el pluriculInrulismo que se opone al monismo, implica el respeto a las diferencias culI orales y la voluntad para que ellas sobrevivan, pero en este punto cabe tamluen reconocer que no todo pluriculturalismo es emancipador, sino slo aquel
que adquiere la forma de multiculturalismo critico, es decir un proceso de
i (instruccin conjunta mediante la integracin de varias culturas por medio
del anlisis intercultural, en medio de una visin solidaria, de respeto a las
diferencias culturales bajo equidad de derechos y oportunidades, tesis que no
Hlo se viabiliza por medio de la crtica cultural, sino que adquiere sustento
en la subversin de toda forma de dominio y concentracin de poder, tanto de
i lose, como de gnero y tnica. En esa medida, la interculturalidad puede ser
nuil relacin estratgica o dialgica 73 dependiendo de las condiciones hisIni uas de dicha relacin, que se realiza con el objeto de empujar un proyecto de emancipacin global en el que, a la vez que pervivan y se fortalezcan

11 No puede ser siempre dialgica (horizontal entre iguales), pues cuando se encuentran intereses
lniil,lricos opuestos es estratgica (confrontacin de programas e ideas en lucha por el poder).

290

. JAIME BREILH

las culturas, bajo un enriquecimiento mutuo, tambin se reconozcan las caractersticas sociales comunes de los grupos subordinados y las metas estratgicas socialmente compaginadas y solidarias de su lucha conjunta. Es por
tanto un doble movimiento dialctico, el de desarrollo de la diversidad cultural, en sus expresiones ms avanzadas y democrticas, y un movimiento de
desarrollo de la unidad contrahegemnica y construccin unitaria de una sociedad nueva. Significa entonces un movimiento que respeta y construye los
vnculos y encuentros, entre ellos los de clase, los valores democrtico solidarios compartidos por varias culturas y la defensa de los espacios e instituciones que viabilizan esa construccin.
La construccin emancipadora intersubjetiva sera entonces una superacin
dialctica de la construccin emancipadora convencional de la izquierda mestiza, que ha sido en gran medida monocultural. Monocultural no slo en el sentido de su lnea "eurocntrica" o fuertemente referenciada por los parmetros
del pensamiento de la modernidad "Occidental", sino tambin monocultural androcntrica. Pero al decir superacin dialctica, significa que, as como reconocemos el valor de nuestras historias de lucha, de las expresiones emancipadoras de nuestro pensamiento y de la prctica de nuestras organizaciones, asi
mismo debemos hacerlo con las de los/as otro/as y con los procesos libertarios
generados tambin por la cultura mestiza, sus literatura y sus organizaciones
de lucha. Ese paso significa la conjuncin del poder explicativo de varias forma .
o expresiones del pensamiento crtico hacia una metacrtica que no es la s i m p l e
sumatoria de las capacidades explicativas y del poder transformador de los gru
pos sino que implica una dimensin nueva, una superacin dialctica.
La apertura multilateral del pensamiento crtico no puede implicar la di
versificacin absoluta, sin un concomitante movimiento de unidad, pero ya na
la unidad bajo una epicultura que se asume como la rectora que hegemoni/.u,
ni tampoco la unidad que se construye alrededor de ningn "relato matriz" o
"narrativa maestra" que se impone sobre las otras, sino que se requiere de un
relato unificador o metadiscurso, que sea unificador sin ser dominador y que
pueda orientar discursos emancipadores complementarios [McLaren 19971,
para lo cual debe no incorporar verdades dogmticas sino la narrativa de In,
equidad, los derechos y la liberacin, colectivos e integrales no liberal inolivi
duales. Todo eso a su vez demanda, para unos, u n salto hacia una dialcl u h
ms abarcativa o pluritpica74 y, para otros, la apertura hacia una "extern >i i
dad" 75 [Dussel 1977], sustentadas en una nueva nocin de totalidad, no homo
genizante ni impositiva, en un proceso de superacin de s misma.
74 Crtica dialctica pluritpica planteada por Mario Senz que supera el entendimiento nniiiM
tpico de las concepciones eurocentristas.
75 Enrique Dussel en su "Filosofa de la Liberacin" utiliza el concepto de "exterioridad" o lOflM
ca de la alteridad, que rebasara la totalidad y correspondera al horizonte de los otroN, ilt> l<>
oprimidos y que se relaciona con el "mtodo analctico".

EPIDEMIOLOGA CRTICA

291

La gran interrogacin que los hechos de la historia reciente nos han planteado a los marxistas es si la teora marxiana, as como en las etapas anteriores, fue un discurso emancipador. Tal vez haya sido el que integr con mayores alcances la experiencia histrica de la lucha emancipadora de la modernidad, y que puede constituirse ahora en una herramienta para la construccin de nuevas metanarrativas de la liberacin, que permitan comprender los procesos particulares a la luz de las determinaciones ms amplias,
que ofrezcan a los estudios polticos una teora social y simblica, y que contribuyan a coordinar los discursos de "los/as otros/as". Pero eso todo sin que
se difuminen su pertenencia social y las metas histricas globales, bajo un
multiculturalismo que es semilla para un neohumanismo popular, que
apuesta a un "hombre nuevo" y el reconocimiento de un sujeto histrico para
un "renacimiento" hacia nuevas utopas, slo que ahora desde la perspectiva
colectivista y bajo una concepcin de "totalidad responsable", abierta, que
"evite una homogenizacin discursiva y un cerramiento de significado prematuro, o falso universalismo, que lleva a una utopa categrica" o dogmtica y determinista [McLaren 1997, 89],
A esa conclusin hemos llegado al trabajar por una nueva salud colectiva,
cuya perspectiva se aproxima a la mxima defensa de la vida y el bienestar,
respecto a lo cual el marxismo ha sido una herramienta formidable para la
forja de una cultura de la transformacin. En ese sentido es urgente la consolidacin de un saber crtico, con la profunda renovacin del mtodo cientfico y de la teora del conocimiento, junto a la interpretacin integral de las
instancias de la prctica y del Estado. Trtase de reconstruir el arsenal por
el que pas toda manifestacin importante de la contra-cultura latinoamericana hasta ahora y que puede seguir alimentando la nueva construccin que
nqu hemos perfilado.
En un apndice se desarrolla, a manera de ilustracin, un breve desglose
le las principales categoras operativas que han permitido la implementacin del nuevo modelo en el cambio de los sistemas de monitoreo e informai ion epidemiolgica. Elementos como la matriz de procesos crticos que han
crvido para favorecer el desarrollo participativo de la planeacin, el monitoreo y el control social de la gestin dentro del nuevo modelo de gestin y gerencia social que el autor ha formulado.
A lo largo de estas pginas hemos procurado rescatar las ideas ajenas y
propias de la nueva epidemiologa y sustentar la necesidad de un cambio de
paradigma. El futuro de la Epidemiologa depender de nuestra visin y tenacidad para remontar los lmites de los escenarios acadmicos y encarnariit en las instituciones de la salud pblica y en las organizaciones sociales. El
movimiento de la Salud Colectiva en el mundo deber golpear las puertas de
nuevos escenarios y actores no tradicionales que pueden desempear un papel clave en la lucha por un modo de vivir saludable; deber ventilar los an-

292

JAIME BREILH

tiguos escenarios para inyectarles nueva vitalidad. Todava estamos a tiempo para despertar las conciencias y reencontrar nuestras potencialidades, slo tenemos que enfrentar la irracionalidad patgena de un mundo del egosmo estructural, recuperando las fuerzas, identidades, sentidos y cdigos de
un humanismo popular. Aun estamos a tiempo de estrecharnos las manos y
de tender puentes entre nosotros, para construir un mundo de justicia, donde la equidad y la diversidad de culturas emancipadas florezcan en mil formas de salud y nos permitan mantener con vida todos nuestros sueos.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

293

Apndices
Categoras para comprender la intersubjetividad
en el conocimiento y la accin

Figura N 19 INTERCULTURALIDAD (Como forma de Intersubjetividad)


AMBITO o DOMINIO TIPO DE RELACION

BREVE CONCEPTUALIZACION

INTERCULTURALIDAD P l u r i c u l t u r a l i s m o
(relacin entre todos los ( O p u e s t o del m o n i s m o
saberes, que comparten c u l t u r a l )
u n espacio histrico de
reproduccin de cultura,
pero que se gestan en
grupos especficos)

El p l u r a l i s m o c u l t u r a l es el s i m p l e
r e c o n o c i m i e n t o d e la d i v e r s i d a d
cultural como una caracterstica
i m p o r t a n t e de los h u m a n o , y el
r e s p e t o a las d i f e r e n c i a s c u l t u r a l e s
en u n escenario social c o m n , d o n d e
d i f e r e n t e s c u l t u r a s d e b e n coexistir
bajo e q u i d a d d e d e r e c h o s ,
responsabilidades y oportunidades.
C o m o una posibilidad histrica,
puede devenir en multiculturalismo
crtico y d e m o c r t i c o .

Intercultur a l i d a d

Relacin estratgica o dialgica entre


culturas, c o n o b j e t o y p r o p u e s t a
global integrados, para construir /
c o n t r a c o n s t r u i r / deconstruir.
La Interculturalidad presupone
equidad de derechos; reconocimiento
y r e s p e t o p o r la c u l t u r a d e los/as
otros/as; as c o m o r e c o n o c i m i e n t o
de c a r a c t e r s t i c a s s o c i a l e s y m e t a s
estratgicas socialmente compaginadas.

Multiculturalismo
Forma de pluriculturalismo que
(Crtico y d e m o c r t i c o ) i n v o l u c r a u n p r o g r a m a , polticas y
movimiento nacido del reconocimiento
de la diversidad y derechos culturales.
Es la integracin de varias culturas,
por m e d i o del anlisis intercultural,
y en medio de una visin cultural

294

JAIME BREILH

solidaria, para la c o n s t r u c c i n de
un proyecto comn de
democratizacin y equidad.
Epiculturalidad
(Hegemona cultural)

P r o c e s o o caracterstica c o m n a
v a r i a s culturas.

Transcultural

Figura N 20 INTERDISCIPL1NAR1DAD
AMBITO o DOMINIO

L a c u l t u r a , visin y p r o y e c t o de u n
grupo poderoso alcanza preeminencia
sobre los de los grupos subordinados,
t e n d i e n d o a la inclusin o f u s i n d e
las otras c u l t u r a s e n el m a r c o de la
cultura hegemnica.

(Como forma de Intersubjetividad)

TIPO D E R E L A C I O N

INTERDISCIPLINARIDAD P l u r i d i s c i p l i n a r i d a d
(relacin e n t r e s a b e r e s
acadmicos, que comparten
un espacio)

BREVE CONCEPTUALIZACION
C o p a r t i c i p a c i n en u n e s c e n a r i o
acadmico de quehaceres de
diversas disciplinas. Puede convertirse
en multidisciplinaridad o estancarse
bajo m n i m a c o l a b o r a c i n .

Interdisciplinaridad

R e l a c i n simtrica, activa de
colaboracin sistemtica entre
disciplinas alrededor de una
construccin / deconstruccin /
contraconstruccin de objeto de
estudio.

Multidisciplinaridad

I n t e g r a c i n de d i s c i p l i n a s a travs
del anlisis i n t e r d i s c i p l i n a r i o en
u n proceso cientfico solidario para
la c o n s t r u c c i n d e u n p r o y e c t o
comn.

Epidisciplinaridad

C o p a r t i c i p a c i n en u n e s p a c i o
d o n d e u n a disciplina t i e n e m a y o r
Estatuto explicativo o epistemolgico

Metadisciplinario

Un nuevo campo explicativo


s u r g i d o d e la c o l a b o r a c i n
m u l t i d i s c i p l i n a r i a d e disciplinas.

IraSdisciplinario

Elemento comn a varias disciplinait.

EPIDEMIOLOGA CRTICA

295

Los Recursos Instrumentales y la Matriz de Procesos


Crticos
El optar por una epidemiologa de la emancipacin que sustituya con urgencia los modelos hegemnicos, no es un simple ejercicio retrico pues la estructura de poder y hegemona que impera en nuestros pases ha determinado que la ciencia "oficial", y la epidemiologa particularmente, desplacen las
preocupaciones y temas que interesan al pueblo, y los sustituyan por construcciones tcnicas y formas de accin dcilmente integradas a las estrategias del Poder.
Lo dicho nos hace arribar sin titubeos a la firme conclusin de que la Epidemiologa Crtica no puede ser la simple renovacin tecnolgica del viejo
discurso de la produccin y distribucin de enfermedades, funcionalmente
adaptado al orden social dominante; es la renovacin integral del sentido de
la praxis que se hace posible por la confluencia creadora de todos los saberes emancipadores acumulados sobre la defensa y promocin de la salud colectiva; la Epidemiologa nueva en ese humano y profundo sentido puede llegar a ser por fin un componente clave del discurso de la vida y de la construccin un modo saludable de producirla. Pero para serlo tampoco puede
prescindir de los instrumentos tcnicos y de toda la riqueza operacional que
la Epidemiologa convencional tambin acumul. De hecho, aunque el tratamiento pormenorizado de los problemas instrumentales rebasa las posibilidades de esta obra, hay que tener muy claro que el trabajo de renovacin
tambin debe incluir el anlisis crtico de los recursos instrumentales. Las
tcnicas de apoyo para la implementacin de encuestas; las innovaciones
para estratificacin poblacional; los sistemas computarizados de informacin y recursos de geocodificacin; los programas (software) para el procesamiento y anlisis tanto cualitativos como cuantitativos asistidos por
computador; las tcnicas de laboratorio y simplificadas para diagnstico, tamizaje y deteccin precoz; el conocimiento de nuevos trazadores de la fisiopatologa; las innumerables tcnicas preventivas y de promocin de la salud
y, en fin, la infinidad de herramientas sobre cuyo uso y replanteamiento hemos opinado en otros trabajos, se irn depurando en su uso y asimilando selectivamente, pues sabemos que, como todo instrumento, son teora en cato,
conllevan una postura interpretativa y tienden a dirigir la observacin de
acuerdo a prioridades que no son inocentes. Por todo eso hay un enorme trabajo que hacer en ese proceso de asimilacin.
Cabe solamente en sealar en estos prrafos finales que todo el ciclo lgico que hemos seguido est estrechamente ligado a una praxis concreta y que
hemos requerido articular un sistema operacional que no contradiga los presupuestos tericos que manejamos. En nuestra propuesta pero de ese vasto

. JAIME BREILH

296

conjunto de recursos nosotros quisiramos destacar por su implicacin prctica y su capacidad para orientar las intervenciones con un sentido integral
y emancipador, el de la construccin de una matriz de procesos crticos, organizada alrededor del perfil epidemiolgico.

La Matriz de Procesos Crticos


El CEAS desde hace varios aos ha investigado nuevas modalidades y
usos de la informacin epidemiolgica, tiles para las ms importantes tareas que con sentido innovador pueden cumplirse en el campo de la gestin
epidemiolgica: la informacin para la planeacin estratgica frente a la necesidad colectiva en salud; la informacin para el monitoreo participativo de
la calidad de vida y de los programas y servicios; y la informacin sobre las
acciones de contralora social, para el control de la colectividad sobre la gestin en salud de todo orden.
Esquema N 1. Campos y objetos de accin epidemiolgica en la gestin

Planeacin estratgica
Monitoreo participativo
Contralora social

Necesidad
Calidad
Control

Es decir que, un sistema de informacin epidemiolgica es un valioso ins


frumento para establecer, analizar, ponderar, monitorear y evaluar tanto ]i
necesidad colectiva, como la calidad de la vida de la que depende la cali
dad de salud y, por ltimo para fortalecer la capacidad de control y neg
dacin de la colectividad sobre las acciones de las que dependen los progrn
mas y servicios de salud de todo orden.
La organizacin de un sistema participativo de informacin en salud, que
se enfoque como una herramienta de conciencia, anlisis y planeacin, re
quiere incorporar mucho ms que un conjunto de indicadores c o n v e n c i o n a l e s
de salud como cifras de poblacin; tasas de mortalidad y morbilidad; y es
tadsticas de servicios. En primer lugar, porque esos son slo indicadores
de efectos terminales de la salud y de la gestin, que no informan sobre Ion
determinantes que los produjeron; y en segundo lugar, porque aquellos cu
bren slo una parte de la informacin en salud.
Si el sistema de informacin provee nicamente datos de "efectos" y <la
tos prcticos para un anlisis cuantitativo de la demanda y de la prodtu
cin u oferta, entonces est restringido a un uso tecnocrtico, funcional, v

EPIDEMIOLOGA CRTICA

297

no es una herramienta de conciencia, reflexin y propuesta alternativa.


Desde la perspectiva de la propuesta del CEAS, un moderno sistema de
informacin en salud, as como sus componentes, tienen que cumplir con ciertas caractersticas bsicas que lo definan como un instrumento de conocimiento, conciencia y poder social, antes que en una simple herramienta de
informacin burocrtica. Esas caractersticas se delinean a continuacin:
Contextualidad'. Corresponde al grado de insercin de los contenidos, procesos y proyecciones del sistema de informacin en las necesidades colectivas
del conglomerado humano involucrado como sujeto y objeto de la informacin. Un sistema de informacin epidemiolgica descontextualizado, que no
se inserta en la realidad, que no se acopla creativamente a las necesidades
sociales, tnicas y de gnero especficas del conglomerado humano, y que no
acta como un instrumento claramente humanizado de informacin popular
para la gestin, no es un sistema participativo autntico. Algunos indicadores de contextualidad son:
La construccin de un perfil de necesidad mediante la elaboracin de
una matriz de procesos crticos.
El grado de incorporacin de las perspectivas y opiniones popular, de gnero y tnicas de la colectividad.
La integracin del sistema de informacin a los planes y actividades de
desarrollo y seguridad humanos: humanizacin del trabajo y proteccin
de los/as trabajadores/as; defensa del/a consumidor/a (seguridad alimentaria; de vivienda, de educacin y salud, etc.); el fortalecimiento cultural y organizativo de la colectividad en su conjunto y de sus conglomerados integrantes; la proteccin ecolgica del entorno urbano y de las
fuentes de abastecimiento de la naturaleza.
Direccionalidad humana: Es el sentido humano de un sistema de informacin, lo cual se expresa en los siguientes indicadores:
Informacin (contenido y procesos) ligada y adecuada a las actividades
que construyen solidaridad social en la colectividad: construccin grupal, anlisis participativo, creatividad conjunta, formas de compartir, financiar y gobernar solidarias.
Informacin (contenido y procesos) ligada y adecuada a las formas expresas de bsqueda de equidad social, de gnero y tnica.
Informacin que fortalezca y aporte a la identidad colectiva de cada conglomerado y al compartir solidario de identidad entre los distintos conglomerados (interculturalidad).
Sistema de informacin que sea un pilar de la autoconfianza y capacidad de negociacin de la colectividad, de sus actores, frente a sus interlocutores del Estado y de los grupos de poder.

298

. JAIME BREILH

Calidad integral de la informacin y los procesos: Lo cual se refiere no slo


a la confiabilidad del proceso de registro y de los datos, y a la validez (inferencial) de los indicadores. En un sistema de salud la calidad est indisolublemente ligada a la equidad y control democrtico; no puede haber calidad cuando la
mediacin principal es el mercado y los servicios y bienes de salud son una
mercanca el mercado es un productor de calidades desiguales. La calidad
de un sistema de informacin es producto de los siguientes aspectos:
Su organizacin participativa y descentralizada.
Su estrecha relacin con las necesidades estratgicas convenidas por la
colectividad y sus comisiones o comits.
Su facilidad de manejo, accesibilidad y oportunidad para el desarrollo
de los planes preventivos y de promocin.
Acceso universal, autnomo y equitativo de la informacin para los distintos actores institucionales y de la colectividad.
Enfoque pluricultural y perspectiva de gnero; adecuacin tcnica y cultural.
Base tcnica flexible, selectiva segn complejidad de instancias diferentes; y,
Confiabilidad del registro (datos) y validez inferencial (congruencia-representatividad-consistencia epidemiolgica).
En definitiva las existencia de procesos de informacin, efectivos, eficientes y eficaces.
Otro modo de desglosar las dimensiones de la calidad, por tanto, se destaca mediante las categoras:
Efectividad: El sistema de informacin debe ofrecer una cobertura en el
nivel tcnico suficiente de informacin de los aspectos y personas involucrados en los procesos crticos identificados por la planeacin estratgica. Los
principales indicadores de efectividad son:
Cobertura de los espacios sociales (territorios-dimensiones-grupos) marcados en la matriz de procesos crticos (no slo intervenciones curativas).
Suficiencia de recursos.
Accesibilidad.
Responsabilidad clara y evaluada (cumplida) en los distintos procesos.
No paquetes mnimos, sino paquetes y algoritmos de servicio del mayor
estndar posible.
Eficiencia: La relacin entre los impactos logrados con los recursos asignados, no clculo mercantil en respuesta a un pago o recurso invertido, sino
anlisis de beneficios en relacin a necesidad).
Debe ser ptima y se expresa en asuntos como:
La funcionalidad organizativa: claridad operacional; agilidad de los procesos; ausencia de duplicaciones y desperdicio. Esto ltimo el desper-

299

EPIDEMIOLOGA CRTICA

dicio no calculado por una relacin mercantil y ligada a la productividad financiera, sino ligada a la productividad integral epidemiolgica.
Oportunidad de la informacin frente a los momentos de decisin.
Flexibilidad de la base tcnica.
Eficacia epidemiolgica: Expresa el grado de cumplimiento de objetivos y
metas fijadas en los campos de la planeacin estratgica, el monitoreo y la
contralora social. Se expresa en indicadores como:
Impacto en la promocin de la planificacin colectiva, solidaria y participativa.
Impacto en la acumulacin de datos, anlisis y propuestas sobre los procesos crticos (registradas y evaluadas).
Impacto en el fortalecimiento del liderazgo y autoconfianza para la negociacin social.
Formacin de una red colectiva con poder para registrar, analizar, informar, proponer y evaluar.
Produccin de materiales para el saber, la reflexin, la organizacin y la
accin.
Impacto en conciencia y conducta de proveedores: responsabilidad, desempeo eficiente, calidez, perspectiva solidaria, de gnero y pluricultural.
Impacto en conciencia y conducta de usuarios.
Cabe comenzar con una conceptualizacin operativa de un proceso crtico: es el objeto dinmico de transformacin de una gestin de salud, que se
define o concreta en la confluencia de un territorio o espacio social; donde se
destacan con fines de gestin ciertas dimensiones del perfil epidemiolgico;
aplicados a grupos sociales claves en el proceso participativo; todo lo cual implica enfocar con preeminencia ciertos efectos o procesos terminales. Dichos
elementos
convergen
para estructurar una
Figura N 21
matriz de procesos crti-

cos (Figura N 21), que


es un instrumento de
anlisis estratgico y
que aunque no copa todos los aspectos de la
gestin, otorga nfasis a
aquellos de mayor peso
en la determinacin de
las condiciones de vida y
salud y que permiten acciones participativas para resolver problemas,

MATRIZ

de PROCESOS

CRITICOS
A

X
TERRITORIO ("LUGAR")
REGIONES y COREPIDEMAS

B >

DIMENSIONES
del
PERFIL EPID.

c
GRUPOS CLAVE

. JAIME BREILH

300

elevando al mismo tiempo la conciencia colectiva, la organizacin y el empoderamiento de los grupos y sus rganos de accin.
Es decir, aplicando al problema el anlisis de las dimensiones que constan
ampliadas en el esquema matriz de procesos crticos (II) (Figura N 22), pueden establecerse para el espacio social de una colectividad, los aspectos del
perfil epidemiolgico que participan importantemente en la gnesis y devenir de eventos que producen destruccin o deterioro de la salud reproductiva
y que se expresan en mortalidad en mujeres madres.
Se tendra que aplicar el anlisis estratgico a la regin en estudio para
conocer junto con los expertos, dirigentes y comisionados de la colectividad,
as como con la participacin de profesionales y trabajadores/as de salud, la
necesidad preventiva, promocional y asistencial correspondiente.
El trabajo que se requiere desarrollar podra apoyarse en el conocimiento
epidemiolgico acumulado en este campo y que relaciona los procesos determinantes de la vida social (laboral; de la vida de consumo y familiar; de la vida cultural y organizativo-poltica; y de las relaciones ecolgicas); las vas o
especificaciones fisiopatolgicas a travs de las cuales se desencadenan los
procesos en estudio y las condiciones especficas de salud. El anlisis de dichas relaciones en cada contexto social especfico sealado por la matriz, permite formular la idea de una historia socio-biolgica del problema que ayuda para desentraar los procesos crticos que debe enfocar la gestin.

Figura N 22
MATRIZ

de PROCESOS

CRITICOS

(II)

REGIONES(o ESPACIOS SOCIALES) y COREPIDEMAS

DIMN.
PERFIL

C...

p nFTFRM1NANTFR
(Protec.y Destructivos)
'LABORAL
'DEF.CONSUM.
ACC. SERVICIOS
PATRON CULT.
REL. ECOLOG.
P MFniAnORPSY
TFRMINA1 F S
nATD.q
(Indicadores y
trazadores)
DETERMINANTES
MEDIADORES
P.TERMINALES
(Geno fenotlpioos y
Ambientales)

...n

EPIDEMIOLOGA CRTICA

301

El Proceso de Diseo e Implementacin del Sistema de Informacin


y Monitoreo
La unidad lgica del sistema de informacin deben ser las relaciones DAP.
Es decir la colectividad y sus dirigentes deben manejar siempre la relacin
entre la necesidad, calidad y control que se expresa en la unidad lgica DAP
(DatosAnlisisPropuestas).
Dichas relaciones deben mantenerse, tanto en el conjunto del sistema de
informacin, como en los segmentos operacionales del mismo. A nivel del diseo del sistema en general, la congruencia se establece por la concatenacin
entre matriz de procesos crticos (definicin autnoma de la necesidad colectiva en salud), el plan bsico de diagnstico de base y monitoreo (definicin

de partida y permanente de la calidad de vida-salud y de la calidad del sist e m a de salud) y la matriz de intervencin, contralora y evaluacin (que es

la medida del control colectivo sobre la salud): (Figura N 23)


Figura N 23. Congruencia Entre los Tres Componentes del Sistema de
Informacin

Para que esa misma congruencia se exprese en el trabajo de campo y pueda ser tambin interiorizada por los actores (sujetos-objeto) es necesario que
los procesos e instrumentos para el desarrollo de cada uno de esos tres componentes del sistema de informacin permitan visualizar las relaciones entre "necesidad", "calidad" y "control". O sea, que los actores puedan enterarse de cual es la calidad de salud y de acciones que se obtienen respecto a la
necesidad prioritaria definida, y puedan establecer si existe un control comunitario sobre el conjunto del proceso.
Estos lineamientos que hemos expuesto constituyen apenas un brochazo
ilustrativo y remitimos a los lectores a otros materiales del CEAS para su
ms profunda comprensin. Lo que interesa poner de relieve en este punto
es el hecho de que debemos apuntar en direccin de un trabajo epidemiolgico que rompa los moldes conceptuales de la vieja epidemiologa, y que supere tambin la centralidad del Estado en el proceso de construccin de los objetos de transformacin y de las bases organizacionales. Eso no debe implicar de ningn modo la privatizacin de las acciones y destruccin del estado,
sino