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Gua clnica de Hipertensin arterial

Hipertensin arterial
Fecha de la ltima revisin: 25/04/2014

ndice de contenidos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

De qu hablamos?
Otras definiciones de HTA
Cribado de la HTA: a quin tomar la PA?
Qu estudios debemos hacer a los pacientes
hipertensos?
Clasificacin de la HTA
Cules son los objetivos de PA?
Cmo tratar y controlar la hipertensin?
Seguimiento del paciente hipertenso
Remisin al nivel secundario
Tratamiento de otros factores de riesgo asociados
Bibliografa
Ms en la red
Autores

De qu hablamos?
La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular (CV) parecen ser continuos, pero la prctica
asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definicin operativa. Por ello, la definicin de hipertensin arterial (HTA) es
convencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos (De la Sierra A, 2008; ESH-ESC, 2013).
Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presin arterial sistlica (PAS) y/o las de la presin arterial diastlica (PAD), medidas en la
consulta, son de forma mantenida iguales o mayores a 140/90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de 18 aos (NICE, 2011; CHEP, 2013;
ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014) o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos (ESH,
2010).
El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada [ver tcnica Toma de la
presin arterial e instrumentos de medida] en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas (ESH-ESC,
2007; De la Sierra, 2008; CHEP, 2013). Si en las visitas iniciales la PAD 130 mmHg (CHEP, 2013) o la PA 180/120 mmHg, dentro del cuadro de
una emergencia hipertensiva (ESH-ESC, 2013), se diagnostica HTA y se procede a su tratamiento inmediato.
Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias a la toma de la presin en la consulta (PAC), como son la
automedida de la presin arterial (AMPA) [ver gua Automedida de la presin arterial (AMPA)], efectuada en el domicilio por el paciente o sus
allegados, o la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA), en la que un dispositivoautomtico toma la PA al paciente de forma
programada durante sus actividades habituales (tabla 1, figura 1) [ver gua Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA)]. La
tcnica ms precisa es la MAPA, pero tanto sta como la AMPA son ms representativas de los valores de PA, ms reproducibles y presentan una
mejor correlacin con la afectacin de los rganos diana y la mortalidad cardiovascular que la PA medida en la consulta (NICE, 2011; ESH-ESC,
2013).
Para confirmar el diagnstico de HTA se recomienda ofrecer la realizacin de MAPA (o AMPA cuando la MAPA se rechace o no se tolere) a todos
los pacientes con PA en la consulta 140/90 mmHg (NICE, 2011; CHEP, 2013).
Tabla 1. Definiciones de HTA segn los v alores de la PA en la consulta y fuera de la consulta.
(C HEP, 2013; ESH-ESC , 2013)

Categora
PA en la consulta (PAC)

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

140

y/o

90

135
120
130

y/o
y/o
y/o

85
70
80

135

y/o

85

MAPA
Diurna (o cuando el paciente est despierto)
Nocturna (durante el descanso)
PA de 24 horas
AMPA

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Figura 1. Contribucin de la AMPA y la MAPA al diagnstico de HTA

(CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013) modificadas
LOD: lesin de rgano diana.

Otras definiciones de HTA

(NICE, 2011; ESH-ESC, 2013)
HTA en el embarazo (ESC, 2011). Existencia en una gestante, previamente normotensa, de valores de PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg a
partir de la semana 20 de embarazo en dos tomas separadas al menos 6 horas, con o sin proteinuria. La PA puede estar aumentada de
forma moderada (PAS de 140-159 mmHg/PAD de 90-109 mmHg) o grave (PAS/PAD 160/110 mmHg). Suele resolverse en la mayora de los
casos dentro de los 42 das siguientes al parto.
HTA aislada en la consulta o clnica aislada o normotensin enmascarada (antes denominada de bata blanca). HTA hallada
nicamente en la consulta (PA 140/90 mmHg), con PA normal en la MAPA (media de 24 horas y media diurna) o en la AMPA. En los
pacientes con HTA clnica aislada son hasta dos veces ms frecuentes que en los normotensos el dao orgnico, los factores de riesgo CV y
metablicos y la aparicin de diabetes e HTA persistente, pero todava se debate si ocasiona mayores complicaciones CV a largo plazo que
la normotensin. El dao orgnico y las complicaciones CV son menos prevalentes en la HTA aislada en la consulta que en la HTA
persistente (ESH-ESC, 2013).
HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90 mmHg), pero sus valores estn elevados
en la MAPA o en la AMPA. Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de factores de riesgo
metablicos que la poblacin normotensa. La incidencia de complicaciones CV en la HTA enmascarada es el doble que en los sujetos
normotensos y similar a la de los pacientes con HTA persistente (ESH-ESC, 2013).
HTA resistente. PAS 140 y/o PAD 90 mmHg en pacientes con un buen cumplimiento del tratamiento y que reciben triple terapia
farmacolgica a dosis adecuada, siendo uno de los medicamentos empleados un diurtico.

Cribado de la HTA: a quin tomar la PA?

Se aconseja el cribado de la HTA mediante una estrategia oportunista (toma de la PA en la consulta a los pacientes que acudan por cualquier
motivo) con la periodicidad recomendada en el Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la salud espaol (PAPPS, 2012):
Cada 4-5 aos: en personas de 14-40 aos.
Cada 2 aos: en personas >40 aos.
El cribado poblacional (realizacin de campaas para la toma sistemtica de PA en la poblacin general) no aumenta la cobertura de la poblacin
valorada ni la deteccin de personas con HTA (GPCO, 2008).

Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?

La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos (De la Sierra A, 2008):
Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.
Valorar la presencia de afectacin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares (ECV).
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento.
Buscar la existencia de causas tratables de HTA.
Evaluar el estilo de vida del paciente.
Para ello se recomienda realizar (CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013):
Anamnesis:
Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad renal, diabetes, dislipemia, gota.
Hbitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, caf, tabaco; ejercicio fsico.
Toma de medicamentos y/o drogas.
Historia previa de HTA: motivo de diagnstico, duracin, evolucin, cifras ms altas de PA, tratamientos previos (tolerancia, cumplimiento,
eficacia).
Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la HTA [ver gua Hipertensin arterial
secundaria].
Sntomas de afectacin de rganos diana:
Neurolgica: cefalea, mareos, disminucin de la libido, dficit sensorial o motor.
Cardiovascular: sncopes, dolor torcico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicacin intermitente, frialdad en las
extremidades.
Renal: sed, poliuria, nicturia, hematuria.
Ocular: alteraciones de la visin.
Exploracin fsica:
Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro abdominal.
Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3er y 4 tonos, localizacin del latido de la punta.
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edemas, lesiones cutneas por isquemia, frialdad, pulsos radiales, femorales, poplteos y pedios, soplos femorales.
Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere.
Exploraciones complementarias bsicas:
Anlisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicridos, creatinina, tasa de filtrado glomerular estimado (calculado
preferentemente segn la frmula MDRD o ms recientemente por la de la CKD-EPI), cido rico, sodio y potasio.

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preferentemente segn la frmula MDRD o ms recientemente por la de la CKD-EPI), cido rico, sodio y potasio.
Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI); tambin las alteraciones del
ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de ventrculo izquierdo:
R en AVL >11 mm.
Criterios de Cornell:
R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres).
R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres).
Criterio de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 >35 mm.
Criterio de Sokolow modificado: onda S ms amplia + onda R ms amplia >35 mm.

Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, aunque la presencia de uno solo de ellos es suficiente.
Si se dispone de un electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarse el producto de Cornell [(R en AVL + S en V3
en hombres y + 6 en mujeres) duracin del QRS >2.440 mm ms], con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la HVI.
Exploraciones complementarias opcionales segn los hallazgos previos:
HbA1c: si la glucemia en ayunas es 100 mg/dl o hay diagnstico previo de diabetes mellitus.
ndice tobillo-brazo: al menos en pacientes con sntomas de isquemia arterial durante el ejercicio o cuando hay alguna alteracin en la
palpacin de los pulsos perifricos.
Fondo de ojo: debe considerarse su exploracin en las siguientes situaciones: pacientes jvenes; HTA de grado 3; HTA resistente; cuando se
asocia diabetes a la HTA.
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal.
Ecocardiografa.
Ecografa de cartidas.
Ecografa de arterias perifricas.

Clasificacin de la HTA
Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:
1. Las cifras de HTA: tabla 2 (ESH-ESC, 2013). Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en categoras distintas, debe seleccionarse la
categora ms elevada para clasificar el estado de la PA. La HTA sistlica aislada debe clasificarse en grados 1, 2 3, segn sus valores.
2. Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria [ver gua Hipertensin arterial secundaria].
3. El riesgo cardiovascular del paciente: tablas 3 y 4 (ESH-ESC, 2013).
Tabla 2. Clasificacin de la HTA por sus cifras.
(ESH-ESC , 2013)

Categora

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

ptima

<120

<80

Normal

120-129

y/o

80-84

Normal-alta

130-139

y/o

85-89

HTA grado 1

140-159

y/o

90-99

HTA grado 2

160-179

y/o

100-109

HTA grado 3

180

y/o

110

HTA sistlica aislada

140

<90

Tabla 3. Riesgo cardiov ascular del paciente hipertenso.

(ESH-ESC , 2013)

Factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)

Deterioro orgnico
asintomtico (DO)

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Niveles de PAS y PAD.

Presin del pulso (en ancianos) 60 mmHg.
Hombres >55 aos.
Mujeres >65 aos.
Tabaquismo.
Dislipemia:
Colesterol total >190 mg/dl y/o
C-LDL >115 mg/dl.
C-HDL en hombres <40 mg/dl, en mujeres <46 mg/dl y/o
TG >150 mg/dl.
Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de 1er
grado:
En familiares hombres <55 aos.
En familiares mujeres <65 aos.
Obesidad (IMC 30).
Obesidad abdominal (permetro abdominal):
En hombres 102 cm.
En mujeres 88 cm.
Glucosa basal alterada en ayunas: 100-125 mg/dl.
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada.

Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma).

Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima-media >0,9 mm)
o placa aterosclertica.
Velocidad onda de pulso cartida-femoral >10 m/s.
ndice tobillo/brazo < 0,9.
Disminucin del filtrado glomerular (30-60 ml/min/1,73 m2).

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Disminucin del filtrado glomerular (30-60 ml/min/1,73 m2).
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albumina/creatinina (30300 mg/g) (preferiblemente en muestra de orina matinal).

Diabetes

Enfermedad
cardiovascular o renal
establecida

Glucosa plasmtica basal 126 mg/dl en dos mediciones repetidas y/o

HbA1c 6,5% y/o
Glucosa plasmtica postsobrecarga oral 200 mg/dl.

Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico, hemorragia cerebral,

accidente isqumico transitorio.
Enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina, revascularizacin
coronaria mediante intervencin coronaria percutnea o ciruga.
Insuficiencia cardaca, incluida la insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin conservada.
Enfermedad renal crnica con filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2;
proteinuria (>300 mg/24 h).
Enfermedad arterial perifrica sintomtica en extremidades inferiores.
Retinopata avanzada: hemorragias o exudados; edema de papila.

Tabla 4. Clasificacin de la HTA segn la estratificacin del riesgo CV.

(ESH-ESC , 2013)

Presin arterial (mmHg)

Otros
factores de
riesgo (FR)

Normal-alta
PAS: 130-139
PAD: 85-89

Sin otros FR

Grado 1
PAS: 140-159
PAD: 90-99

Grado 2
PAS: 160-179
PAD: 100-109

Grado 3
PAS 180
PAD 110

Riesgo bajo

Riesgo
moderado

Riesgo alto

1-2 FR

Riesgo bajo

Riesgo
moderado

Riesgo
moderado a alto

Riesgo alto

3 FR

Riesgo
bajo a moderado

Riesgo
moderado a alto

Riesgo alto

Riesgo alto

DO, ERC grado 3 o diabetes

Riesgo
moderado a alto

Riesgo alto

Riesgo alto

Riesgo alto a
muy alto

Enf CV o ERC grado 4 o DM

con DO/FR

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

Riesgo muy alto

DM: diabetes mellitus.

DO: dao orgnico.
ERC: enfermedad renal crnica.
FR: factores de riesgo cardiovascular.

La clasificacin de riesgo CV en bajo, moderado, alto y muy alto se refiere al riesgo de muerte por enfermedad CV en los siguientes 10 aos, que
es equivalente al nivel de riesgo cardiovascular estimado por el sistema SCORE, tal como aparece definido en la gua europea sobre prevencin de
la enfermedad cardiovascular en la prctica clnica (tabla 5).
Tabla 5. Riesgo de padecer enfermedades cardiov asculares mortales en los siguientes 10 aos.

Riesgo
Bajo

Enfermedad CV mortal
(tabla SCORE)
<1%

Moderado

>1% y <5%

Alto

5% y <10%

Muy alto

10%

Cules son los objetivos de PA?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014):
En la poblacin general <140/90 mmHg.
En los pacientes <80 aos con PAS inicial 160 mmHg:
PAS: 140-150 mmHg. En ancianos <80 aos con buena forma fsica, se puede considerar alcanzar cifras de PAS <140 mmHg.
En los pacientes 80 aos con buen estado fsico y mental, que tengan PAS inicial 160 mmHg:
PAS: 140-150 mmHg.
En pacientes diabticos (ESH-ESC, 2013): PAS/PAD <140/85 mmHg.
Valores de PAD de 80-85 mmHg son seguros y bien tolerados.
La recomendacin de guas previas para bajar el objetivo de PAS (<130 mmHg) en diabticos y en pacientes de muy alto riesgo CV (con eventos
CV previos o enfermedad renal) puede ser acertada, pero no est apoyada de modo consistente por ensayos clnicos aleatorizados (ESH, 2009;
CEIPC, 2013).

Cmo tratar y controlar la hipertensin?

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Cmo tratar y controlar la hipertensin?

(De la Sierra, 2008; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-8, 2014)
Modificaciones del estilo de vida
Deberan recomendarse a todos los hipertensos, aunque no existen estudios que demuestren que sean capaces de prevenir el desarrollo de
complicaciones cardiovasculares. Las que han demostrado reducir la presin arterial son las siguientes:
Reduccin del peso hasta llegar a un IMC aproximado de 25 y a una circunferencia de cintura <102 cm en los hombres y <88 cm en las
mujeres.
Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g al da en hombres y de 20 g en mujeres.
Reduccin de la ingesta de sodio (de 5-6 g de sal comn al da).
Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, al
menos 30 minutos al da, 5 7 das a la semana.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): se basa en un consumo elevado de frutas, vegetales, lcteos bajos en grasa,
cereales integrales, fibra diettica y soluble y protenas de origen vegetal, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de
grasas saturadas. Es conveniente el consumo de pescado al menos dos veces por semana. Se ha confirmado el efecto cardioprotector de la
dieta mediterrnea.
La supresin del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.
Con respecto al consumo de caf, una revisin sistemtica (Steffen M, 2012) mostr que los estudios disponibles no tenan suficiente rigor
para establecer recomendaciones a favor o en contra del mismo.
Tratamiento farmacolgico
En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jvenes con HTA
sistlica y diastlica, como en pacientes de edad avanzada con HTA sistlica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y
se ha demostrado con las principales clases teraputicas de antihihipertensivos (De la Sierra A, 2008).
Tabla 6. Inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensiv o.
(ESH-ESC , 2013)

Presin arterial (mmHg)

Otros
factores de
riesgo (FR)

Normal-alta
PAS: 130-139
PAD: 85-89

Grado 1
PAS: 140-159
PAD: 90-99

Grado 2
PAS: 160-179
PAD: 100-109

Grado 3
PAS 180
PAD 110

Sin otros FR

No intervencin
sobre la PA

CEV varios meses

Frmacos si PA
elevada

CEV varias
semanas
Frmacos si PA
elevada

CEV +
Frmacos

1-2 FR

CEV
No intervencin
sobre la PA

CEV varias
semanas
Frmacos si PA
elevada

CEV varias
semanas
Frmacos si PA
elevada

CEV +
Frmacos

3 FR

CEV
No intervencin
sobre la PA

CEV varias
semanas
Frmacos si
PA elevada

CEV + Frmacos

CEV +
Frmacos

DO, ERC grado 3 o diabetes

CEV
No intervencin
sobre la PA

CEV + Frmacos

CEV + Frmacos

CEV +
Frmacos

Enf CV o ERC grado 4 o DM

con DO/FR

CEV
No intervencin
sobre la PA

CEV + Frmacos

CEV + Frmacos

CEV +
Frmacos

CEV: cambios en el estilo de vida.

DM: diabetes mellitus.
DO: dao orgnico.
ERC: enfermedad renal crnica.
FR: factores de riesgo cardiovascular.

Aunque las pruebas derivadas de ensayos clnicos son escasas, parece razonable recomendar en los pacientes con HTA de grado 1 con
bajo o moderado riesgo el inicio de la terapia medicamentosa despus de un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida (ESH-ESC, 2013).
Podran ser tiempos de espera lmite aceptables antes de iniciarlo 3 meses (AHA/ACC/CDC, 2014) 6 meses (De la Sierra A, 2008), si no tienen
otros factores de riesgo cardiovascular y 6 semanas, si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados (De la Sierra A, 2008).
a) Monoterapia:
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA).
Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II) (si existen contraindicaciones o intolerancia a los IECA).
Calcioantagonistas (CA).
Diurticos (D).
Beta bloqueantes (BB).
Todas estas clases de medicamentos pueden considerarse adecuadas para el inicio y el mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya que no
difieren de forma significativa en su capacidad para reducir la PA y tampoco hay todava pruebas indiscutibles de que difieran en su capacidad
protectora del riesgo CV o de eventos CV especficos, pues sta depende fundamentalmente del descenso de la PA al margen del mecanismo por
el que se consiga. Cada clase tiene contraindicaciones y tambin efectos favorables en situaciones clnicas especficas y su eleccin debe hacerse

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teniendo en cuenta estos factores (tabla 7). La eleccin del frmaco no debe basarse en la edad o el sexo (aunque es preciso tomar precauciones
si se emplean bloqueadores de renina-angiotensina en mujeres en edad frtil, por sus posibles efectos teratognicos)(ESH-ESC, 2013).
Las guas NICE, 2011, CHEP, 2013 y JNC-8, 2014 no recomiendan los IECA/ARA II en el tratamiento inicial de las personas de raza negra (que no
tengan enfermedad renal crnica).
Segn las recomendaciones del JNC-7 (2003), las recomendaciones conjuntas de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA (WHO/ISH, 2003), y
las del comit conjunto de AHA/ACC/CDC (2014), los diurticos deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de
los pacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de los ensayos
clnicos, la disponibilidad y el coste. Los diurticos de eleccin son las tiazidas a dosis bajas.
Aunque la mayora de las Sociedades cientficas consideran que los betabloqueantes no deben ser frmacos de primera eleccin en cualquier edad
(NICE, 2011; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-VIII, 2014) o en mayores de 60 aos (CHEP, 2013), la gua europea de las ESH-ESC de 2013 los sigue
manteniendo en este nivel porque, si bien protegen menos frente a los ictus, son tan efectivos como las otras clases de antihipertensivos para la
prevencin de complicaciones coronarias, y muy eficaces para la prevencin de complicaciones CV en pacientes con infarto de miocardio reciente y
en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con monoterapia en las siguientes situaciones (ESH-ESC, 2013; AHA/ACC/CDC, 2014):
HTA de grado 1.
Bajo-moderado riesgo CV.
Si no se obtiene control de la PA en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al medicamento, puede aumentarse la dosis o aadirse otro frmaco
a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta al frmaco inicial (descenso de PA <10 mmHg), podra repetirse el ciclo con un frmaco de otra
clase distinta (ESH-ESC, 2007).
La adicin de un frmaco de otra clase al inicialmente prescrito podra ser la opcin ms recomendable, ya que al obtenerse con la terapia
combinada a dosis bajas un descenso mayor y ms rpido de las cifras de PA que con la monoterapia a dosis plenas, se estimula la adherencia del
paciente al tratamiento y, adems, se alivia un gran nmero de efectos secundarios, muchos de ellos dependientes de las dosis (ESH-ESC, 2013).
Tabla 7. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas.
(ESH-ESC , 2013)

HVI.
Aterosclerosis asintomtica.
Microalbuminuria.
Disfuncin renal.

IECA, CA, ARA II.

IECA, CA.
IECA, ARA II.
IECA, ARA II.

Eventos CV
clnicos

Ictus previo.
Infarto de miocardio previo.
Angina de pecho.
Insuficiencia cardaca.
Aneurisma de aorta.
Fibrilacin auricular (prevencin).
Fibrilacin auricular (control de la frecuencia ventricular).
Enfermedad renal terminal/Proteinuria.
Enfermedad arterial perifrica.

Cualquier antihipertensivo que reduzca eficazmente la PA.

BB, IECA, ARA II.
BB, CA.
Diurticos, BB, IECA, ARA II, antialdosternicos.
BB.
ARA II, IECA, BB, antialdosternicos.
BB, CA no dihidropiridnico.
IECA, ARA II.
IECA, CA.

Otras
situaciones

HSA (anciano).
Sndrome metablico.
Diabetes mellitus.
Embarazo.
Raza negra.

Diurticos, CA.
IECA, ARA II, CA.
IECA, ARA II.
Metildopa, BB CA.
Diurticos, CA.

Dao
orgnico
asintomtico

ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II.

BB: betabloqueantes.
CA: calcioantagonistas.
HSA: hipertensin sistlica aislada.
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

b) Terapia combinada (tabla 8):

Sea cual sea el frmaco utilizado, la monoterapia slo puede reducir eficazmente la PA en un pequeo nmero de pacientes hipertensos, y la
mayora de los pacientes requiere una combinacin de al menos dos frmacos para controlar la PA (ESH-ESC, 2013).
Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con terapia combinada en las siguientes situaciones (ESH-ESC, 2013):
HTA de grado 2 o 3.
Alto-muy alto riesgo CV.
Tabla 8. Combinaciones de medicamentos antihipertensiv os.
(ASH, 2010; AC C F/AHA, 2011; NIC E, 2011; se m FYC , 2011; C HEP, 2013; ESH-ESC , 2013; AHA/AC C /C DC , 2014; JNC -8,
2014)

De eleccin:
IECA + Diurtico tiazdico.
ARA II + Diurtico tiazdico.
IECA + CA.
ARA II + CA.
CA dihidropiridnico + Diurtico tiazdico.
CA dihidropiridnico + Beta-bloqueante.
Aceptables:
Diurtico tiazdico + Betabloqueante.
Diurtico tiazdico + Diurtico ahorrador de potasio.
Inhibidor de la renina + Diurtico tiazdico.

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Gua clnica de Hipertensin arterial

Inhibidor de la renina + Diurtico tiazdico.
Menos efectivas:
IECA + Beta-bloqueante.
ARA II + Beta-bloqueante.
Agentes de accin central + Betabloqueante.
No recomendadas (su empleo requiere mucha precaucin):
IECA + ARA II.
IECA/ARA II + Diurtico ahorrador de potasio.
IECA/ARA II + Inhibidor de la renina.
CA no dihidropiridnico + Betabloqueante.

En pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular la terapia combinada inicial de un IECA y un CA sera preferible a la de un IECA y un
diurtico tiazdico (Jamerson K, 2008).
Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetablicos, que son ms pronunciados cuando se administran en
combinacin, sta debe evitarse en pacientes con sndrome metablico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes (De la Sierra A,
2008; ESH-ESC, 2013). La asociacin s puede ser adecuada en combinacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA resistente o de
pacientes con enfermedad cardiovascular.
Los frmacos que actan en la va de la inhibicin directa de la renina son los ltimos antihipertensivos nuevos disponibles para su uso
clnico. El nico frmaco de esta clase aprobado actualmente para su utilizacin en Espaa es el aliskiren. Reducen la PA en monoterapia,
pero son especialmente tiles en combinacin con otros agentes antihipertensivos, aunque no tenemos datos todava de prevencin de
eventos cardiovasculares con su uso en monoterapia ni en terapia combinada (ASH, 2010; ESH-ESC, 2013). En 2011 se suspendi el estudio
ALTITUDE, ensayo clnico controlado frente a placebo que inclua a pacientes con diabetes tipo 2 y alteracin renal y/o enfermedad
cardiovascular. En los que recibieron aliskiren asociado a IECA o ARA II se observ un aumento de la incidencia de ictus no mortales,
complicaciones renales (enfermedad renal terminal y muerte de causa renal), hiperpotasemia e hipotensin. Por lo tanto, esta estrategia de
tratamiento est contraindicada en dichas entidades (ESH-ESC, 2013).
La asociacin de BB e IECA o ARA-II no es sinrgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de
insuficiencia cardiaca o de prevencin secundaria de cardiopata isqumica (De la Sierra A, 2008).
Los diurticos ahorradores de potasio, los -bloqueantes adrenrgicos perifricos y los agentes centrales (del tipo de los 2-bloqueantes
adrenrgicos y de los moduladores del receptor I2 de la imidazolina) pueden ser tiles en las terapias combinadas (De la Sierra A, 2008; ESHESC, 2013; JNC 8, 2014), pero no son de eleccin en la monoterapia.
No se recomienda la asociacin IECA/ARA II dado que en el estudio ONTARGET la combinacin de ramipril y telmisartn se acompa de
un exceso significativo de casos de enfermedad renal terminal (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC 8, 2014).
La asociacin de IECA/ARA II + Diurtico ahorrador de potasio puede conllevar riesgo de hiperpotasemia (SEH-LELHA, 2005) y la de CA no
dihidropiridnico + Betabloqueante puede ocasionar bradicardia importante (ASH, 2010).
La modificacin cronoteraputica de la administracin de medicamentos antihipertensivos utilizados en combinacin, con la toma de al menos
uno de los antihipertensivos al acostarse, en comparacin con la toma convencional de todo el tratamiento por la maana, ha demostrado
que disminuye la morbi-mortalidad cardiovascular (Hermida RC, 2010; ADA, 2014).
c) Tres frmacos: diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas.
La asociacin de un IECA o ARA II, con un CA y un diurtico tiazdico puede ser una combinacin razonable de tres frmacos, aunque pueden
incluirse medicamentos de otras clases, como los beta y alfabloqueantes, en algunas circunstancias clnicas (NICE, 2011; ESH-ESC, 2013;
AHA/ACC/CDC, 2014; JNC 8, 2014).
Si no se logra el control de la HTA mediante el empleo de tres frmacos asociados, estaramos ante una HTA resistente cuya causa debe
estudiarse.
Para aumentar las dosis: esperar al menos 4-6 semanas. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3 (SEH-LELHA, 2005).
Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien controlada al menos durante 1 ao (JNC 6,
1997; MSC, 1996), particularmente cuando el control de la PA se acompaa de cambios saludables en el estilo de vida, como prdida de peso,
hbito de ejercicio fsico y dieta baja en grasas y sal. La reduccin de la medicacin debe hacerse gradualmente y debe examinarse al paciente con
frecuencia, por el riesgo de reaparicin de la HTA (ESH-ESC, 2013).
Tabla 9. Medicamentos antihipertensiv os ms utilizados.
(JNC 7, 2003; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC , 2007; GPC O , 2008; JNC 8, 2014)

Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA II): candesartn, eprosartn, irbesartn,

losartn, olmesartn, telmisartn, valsartn
Bloqueadores adrenrgicos:
Alfa: doxazosina
Beta:
Cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivolol
No cardioselectivos: propranolol
Alfa-beta: carvedilol, labetalol
Bloqueadores de los canales del calcio:
Dihidropiridnicos: amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nifedipino,
nitrendipino
No dihidropiridnicos: diltiazem, verapamilo
Diurticos:
Tiazdicos: clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida
De asa: furosemida, torasemida
Ahorradores de potasio: amilorida, eplerenona, espironolactona
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA): captopril, enalapril, fosinopril,
lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril

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lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril

Inhibidores directos de la renina: aliskiren

Moduladores de los receptores imidazlicos II: moxonidina

Simpaticolticos de accin central: clonidina, metildopa
Vasodilatadores arteriales: hidralazina, minoxidilo

Seguimiento del paciente hipertenso

(SEH-LELHA, 2005; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)
Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga el objetivo de la
PA.
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan
repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta mdica.
La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA (ms frecuentes en la HTA de
grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.
Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC 6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002)
Consulta de enfermera:
Anamnesis:
Sntomas de HTA y/o sus complicaciones.
Otros factores de riesgo cardiovascular.
Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.
Cumplimiento del tratamiento.
Efectos secundarios de la medicacin.
Toma de medicamentos que eleven la PA.
Examen fsico:
PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardaco (especialmente cuando se tomen frmacos
que puedan modificarlos).
Educacin sanitaria.
Consulta mdica:
Igual a la de enfermera.
Exploracin fsica, como en la valoracin inicial, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral:
soplos carotdeos y abdominales, auscultacin de extratonos o soplos cardacos, signos de insuficiencia cardaca, ausencia de pulsos
distales, retinopata hipertensiva, etc.
Valoracin de cambio de tratamiento.
Peticin de pruebas complementarias peridicas: en lneas generales, si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la
necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientes pruebas:
Creatinina srica anual.
Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diurticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia si
la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.
Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA o ARA II.
Sistemtico de orina y microalbuminuria anuales.
ECG cada dos aos, si el previo es normal.

Remisin al nivel secundario

(SEH-LELHA, 2005; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)
Consulta externa especializada:
Hipertensos <30 aos.
Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal (creatinina 2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2 si edad <70 aos) y/o anomalas de la funcin renal
(hematuria, proteinuria >0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
HTA resistente al tratamiento.
Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
Dificultades teraputicas: intolerancias o contraindicaciones mltiples, falta constante de cumplimiento.
Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los rganos diana.
Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva:
[ver gua Urgencias y emergencias hipertensivas]
Son situaciones en las que hay una elevacin muy marcada de la PA (>180/120 mmHg), junto con dao orgnico inminente o progresivo, que
exigen una actuacin rpida (ESH-ESC, 2013).
Cardacas:
Aneurisma disecante de aorta.
Insuficiencia cardaca grave o edema agudo de pulmn.
Sndrome coronario agudo.
Posciruga de revascularizacin coronaria.
Cerebrovasculares:
Encefalopata hipertensiva.
Hemorragia intracraneal.
Infarto cerebral.

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Infarto cerebral.
Traumatismo craneal o medular.
Renal: insuficiencia renal aguda.
Exceso de catecolaminas circulantes:
Crisis de feocromocitoma.
Interaccin de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o frmacos.
Abuso de drogas simpaticomimticas (anfetaminas, LSD, cocana, xtasis).
Eclampsia.
HTA perioperatoria.
Quemaduras graves.
Epistaxis graves.

Tratamiento de otros factores de riesgo asociados

Hiperlipidemia. Se recomienda el uso de estatinas para pacientes hipertensos con el fin de lograr los siguientes objetivos en las cifras de
colesterol-LDL (GEPECV, 2012; ESH-ESC, 2013):
Riesgo CV moderado-alto: c-LDL <115 mg/dl.
Riesgo CV alto: c-LDL <100 mg/dl.
Riesgo CV muy alto: c-LDL <70 mg/dl o una reduccin 50% del c-LDL cuando no se logre alcanzar el objetivo recomendado.
Antiagregantes plaquetarios. cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de AAS/da). Indicados en (GEPECV, 2012;
ESH-ESC, 2013):
Prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento antiagregante para pacientes hipertensos con:
Funcin renal disminuida.
Riesgo CV alto.
Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se tenga un buen control de la PA.
Control de la glucemia. Debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se precisan, para obtener los siguientes niveles de
control de la diabetes (ADA/EASD, 2012; ESH-ESC, 2013; ADA, 2014):
HbA1c <6,5%: podra intentarse esta meta en pacientes seleccionados, siempre que pueda lograrse sin producir hipoglucemias ni otros
efectos adversos. Los pacientes apropiados podran ser aquellos con diabetes de diagnstico ms reciente, con expectativa de vida
larga y sin enfermedad cardiovascular significativa.
HbA1c <7%: la consecucin de este objetivo ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y si se logra pronto tras el
diagnstico de la diabetes, pueden reducirse las enfermedades macrovasculares a largo plazo. Podra ser un objetivo razonable para
la mayora de los diabticos.
HbA1c <8%: objetivo a conseguir en pacientes complicados y frgiles, particularmente ancianos, con historia de hipoglucemias,
esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares, ms comorbilidades y en aquellos pacientes con diabetes de
larga evolucin, en los que el objetivo es difcil de alcanzar a pesar de utilizar mltiples hipoglucemiantes incluida la insulina.

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Autores
Jos Ramn Moliner de la Puente

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Carmen Castieira Prez

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

Manuel Domnguez Sardia

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Mara Teresa Rios Rey

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

Luisa Chayn Zas

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)

Jaime Gil Teijeiro

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (5)

Concepcin Gonzlez Paradela

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (6)

Almudena Leiro Manso

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (7)

Mara Luisa Marn Snchez

Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (8)

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

Servicio de Atencin Primaria de Srdoma. Servicio Galego de Sade. Vigo. Espaa.

Servicio de Atencin Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Sade. Lugo. Espaa.
Servicio de Atencin Primaria de A Doblada. Servicio Galego de Sade. Vigo. Espaa.
Servicio 061. Servicio Galego de Sade. Orense. Espaa.
Server d'urgencies mdicas. Andorra.
Servicio de Atencin Primaria de Beiramar. Servicio Galego de Sade. Vigo. Espaa.
Servicio de Atencin Primaria de Ribadavia. Servicio Galego de Sade. Orense. Espaa.
Servicio de Atencin Primaria de Cario. Servicio Galego de Sade. A Corua. Espaa.

Grupo de Trabajo sobre Hipertensin Arterial de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria

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