Monografia Caso Clinicoooo

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada
CONTENIDO
Pagina
1.- INTRODUCCION.............................................................................................8
2.- JUSTIFICACION...........................................................................................10
3. OBJETIVOS...................................................................................................11
3.1. OBJETIVO GENERAL................................................................................11
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.......................................................................11
4. METODOLOGIA.............................................................................................12
5. MARCO TEORICO.........................................................................................14
5.1 ANTECEDENTES SOBRE LA EXTRACCIN DE TERCEROS MOLARES
IMPACTADOS....................................................................................................14
5.2 EXODONCIA QUIRURGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR...............19
5.3. CLASIFICACIN DE LAS TERCERAS MOLARES..................................20
5.3.1 Clasificacin de Winter...........................................................................21
5.3.2. Clasificacin de Pell y Gregory.............................................................21
5.4. TERCER MOLAR INFERIOR.....................................................................23
5.5. TERCER MOLAR SUPERIOR....................................................................25
5.5.1 Clasificacin de Macgregor....................................................................26
5.6. TCNICAS RADIOGRAFICAS DE LOCALIZACION DE TERCERAS
MOLARES..........................................................................................................27
5-7. TCNICA QUIRRGICA............................................................................30
5.7.1. Asepsia y Antisepcia..............................................................................30
5.7.2. Incisin....................................................................................................33
5.7.3. Desprendimiento del Colgajo................................................................36
5.7.4. Osteotoma y Odontoseccin................................................................36
5.8. Sutura..........................................................................................................40
5.9. Reporte de caso clnico de Protocolo quirrgico de exodoncia de tercer
Molar inferior Impactado..................................................................................41
6. DISCUSION....................................................................................................49
7.-CONCLUSION...............................................................................................50
8. RECOMENDACIN.......................................................................................51
9.- BIBLIOGRAFIA.............................................................................................52
10. ANEXOS.......................................................................................................55
1.- INTRODUCCION
Todas las ciencias que el hombre conoce hasta la fecha se sustentan o tienen
como soporte, las ciencias bsicas, y sobre ella se edifican las ciencias aplicadas;
el estudio de la anatoma, la histologa, la embriologa y otras ciencias sirve de
base para desarrollar con eficiencia en el campo de la odontoestomatologa y sus
mltiples especialidades, entre ellas se encuentra la ciruga oral, el cual est
enmarcado a tratar las afecciones buco dentales, por diversas causas, ya sea
caries dental, traumatismos, retencin dentaria etc. , para ello se debe seguir un
adecuado protocolo quirrgico que debe de ser primeramente Diagnosticado y
planificado , realizado de principio a fin por un profesional calificado y especialista
en Ciruga Oral.
El tratamiento quirrgico de los terceros molares es un tema fascinante para
cualquier cirujano oral y es uno de los procedimientos ms realizados en los
tratamientos odontolgicos. Es satisfactorio
cmo ha evolucionado este
procedimiento con el transcurrir de los aos y con la tecnologa, este

procedimiento y hoy en da con el avance de la ciencia y la tecnologa tiende
hacer un procedimiento quirrgico menos traumtico.
Por lo general los terceros molares son las piezas que presentan ms
irregularidades durante su desarrollo, puesto que podran encontrarse frente a
accidentes mecnicos o fsicos.
Estas piezas empiezan su formacin alrededor de los 8 aos de edad terminando
su amelo gnesis a los 18 o 20 aos y completando su pico-formacin entre los
20 a 23 aos. Como consecuencia de ser las ltimas piezas en concluir su
formacin es comn que los terceros molares se presenten como: Pieza Retenida;
Cuando el molar no perfora el hueso dando como resultado una retencin primaria
cuando la erupcin es detenida sin que haya una barrera fsica o posicin anmala
de la pieza dental, por otra parte puede presentarse una retencin secundaria
cuando existe una barrera que detiene al molar y existe tambin una mal posicin
del diente durante la erupcin.
Pieza impactada; es decir que la erupcin es retenida por una barrera fsica o una
posicin anmala del diente. Pieza Incluida; cuando el diente se encuentra
completamente cubierto por el hueso y con el saco folicular ntegro una vez
pasada su fecha de erupcin.
Una de las causas ms comunes de estas alteraciones es la falta de espacio en
los arcos dentarios, o la presencia de algn obstculo provocado por ciertas
alteraciones patolgicas, como malformaciones dentarias, quistes, tumores,
infecciones o estados postraumticos.
Como principal tratamiento ante piezas incluidas, retenidas o impactadas debe
realizarse la extraccin de la pieza en cuestin, puesto que a medida que avanza
la edad del paciente la extraccin se hace ms difcil, por otra parte puede surgir
un aumento en la incidencia de morbilidad de los tejidos locales, prdida o lesin
de los dientes adyacentes o del hueso y posibles lesiones de estructuras vitales,
por lo cual es necesario tomar en cuenta las estructuras de las respectivas
arcadas diferenciando de esta forma la exodoncia de los terceros molares
superiores de los inferiores, puesto que ambas piezas se encuentran rodeadas de
estructuras importantes como la tuberosidad del maxilar y el conducto dentario
Con estas todas estas consideraciones se decidi estudiar e indagar en este tema
tan antiguo, actual y controversial denominado exodoncia de tercera molar
retenida o impactada y constituya un aporte a la recopilacin de este tema
Con este nico fin presento este tema actual y de mucha controversia, tema de
monografa que est enmarcado y dirigido al estudiante de la carrera profesional
de Odontologa de las diversas Universidades de nuestra regin y pas en especial
a los estudiantes de nuestra alma mater Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Ica- Per profesional especialista en Ciruga Oral y contribuya al enriquecimiento y
fortalecimiento de este tema que es de prctica diaria del Cirujano Dentista.
2.- JUSTIFICACION
La ciruga de terceros molares impactados es un procedimiento muy comn en la
ciruga oral, con los aos la tcnica e instrumental han cambiado, todos estos
avances han permitido brindar comodidad al profesional y al paciente,
disminuyendo de esta forma el impacto traumtico ocasionado por el tratamiento
quirrgico. Comparar estos avances del pasado y observando el presente de
estos en beneficio de lograr un mejor resultado operatorio. Todos estos
procedimientos podemos realizarlos con precisin y seguridad gracias a que hoy
en da existen nuevos nuevas conocimientos tcnicas de exodoncia de terceros
molares con sus mltiples complicaciones, presentaciones y dificultades.
En la actualidad hay mltiples modalidades de tratamiento de extraccin de
terceros molares, y los pacientes acuden
a las consultas de odontlogos
generales y especialistas a realizarse dicho tratamiento.

El objetivo del presente trabajo de monografa es la descripcin del protocolo
quirrgico de la exodoncia del tercer molar impactado para ellos es importante un
correcto diagnstico y plan de tratamiento, antecediendo.
Los accidentes de erupcin en terceros molares como piezas incluidas, retenidas
o impactadas son muy comunes en la clnica odontolgica y aunque cualquier
diente podra encontrarse frente a una interrupcin durante su proceso eruptivo o
de formacin, los terceros molares superiores e inferiores son las piezas ms
voltiles a frente a un fracaso u obstruccin de su desarrollo, ya sea por causas
mecnicas como la obstruccin de tejidos blandos o duros o por motivos
embriolgicos, como ser el inadecuado desarrollo de la arcada dental evitando de
sta forma la oclusin normal de las piezas y como consecuencia la falta de
espacios para la erupcin de las ltimas piezas. Aunque los terceros molares son
conocidos por presentar un ndice alto de dificultad durante su erupcin y an ms
durante su exodoncia, hoy en da existe ms de un mtodo que facilita su
tratamiento quirrgico o inclusin de las piezas en la arcada
10
Es por este motivo y en este escenario, que el presente tema de monografa

resulta pertinente y relevante toda vez que se encuentra dirigido a actualizar al
odontlogo general o especialista en el campo de la ciruga Oral.
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer tcnicas y conceptos bsicos de protocolo quirrgico de exodoncia de
terceros molares inferiores impactados..
3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir
los conceptos bsicos de Terceras molares inferiores
impactadas.
Describir las diferentes clasificaciones de terceros molares impactados.
Establecer los factores que conllevan a una Retencin e impactacin de
terceros molares inferiores
Describir las Indicaciones para la realizacin de exodoncia de terceros
molares inferiores impactados.
Describir protocolo quirrgico de exodoncia de terceros molares inferiores
impactados.
4. METODOLOGIA
11
La metodologa que se utiliz en la elaboracin de este trabajo de monografa

denominado protocolo quirrgico de exodoncia de terceros molares inferiores
impactados. fue descriptivo - explicativo y se ejecut en cuatro fases que a
continuacin detallaremos:
FASE 1: Recoleccin de la informacin. En esta fase se utiliz3libros y 30

artculos cientficos (Winter,G. B. Impacted mandibular thirdmolars. St. Louis: Ed.
Amer. Med. Book Co. 1926, Pell, G. J,Gregory, G. T. Impacted mandibular third
molars: classifications and modified technique for removal. Den. Digest. 1933,
Raspall G. ciruga de las retenciones dentarias. En Ciruga oral. Raspall G. Edit.
MdicaPanamericana. 1994,Chaparro A, Prez S, ValmasedaE, Berini L, Gay C.
Morbidity of third molar extraction in patients between 12 and 18 years of age. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal 2005, Akadiri O, Obiechina A. Assessment of Difficulty in
Third Molar Surgery A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg. 2009, Farish S,
Bouloux G. General Technique of Third Molar Renoval. Oral MaxillofacialSurgClin
N Am 2000, Laissle G, Aparicio P, Uribe F1, Alcocer D.Comparacin del
postoperatorio de dos colgajos en ciruga de terceros molares inferiores.
RevEspCir Oral Maxilofac 2009,
Llerena G, Arrascue M. Tiempo de ciruga
efectiva en la extraccin de los terceros molares realizadas por un cirujano oral y

maxilofacial con experiencia. Rev EstomatolHerediana 2006, Susarla SM, Dodson
TB. How Well Do Clinicians Estimate Third Molar Extraction Difficulty?.J Oral
Maxillofac Surg. 2005, Susarla SM, Dodson TB. Risk factors for third
molarextraction difficulty. J Oral Maxillofac Surg. 2004, Ohshima A, Arij Y, Goto M,
Izumi M, Naitoh M, Kurita K, Shimozato K, Arrig E. Anatomical considerations for
the spread of odontogenic infection originating from the pericoronitis of impacted
mandibular third molar: Computed Tomographic analices. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral RadiolEndod. 2004,
Yuasa H, Kawai T, Sugiura M: Classification of
surgical difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg.

2002, Macgregor AJ: The radiological assessment of ectopic lower third molars.
DDScthesis, Leeds, UK, University of Leeds, 1976, Tamashiro T, Arias P.
12
Alternativa en el manejo del paciente quirrgico en 1,570 casos de terceros

molares retenidos (Tratamiento efectivo utilizado para este estudio a lo largo de 10
aos). Revista Odontolgica Mexicana.2010, Abu-El Naaj I, Braun R, Leiser Y,
Peled
M.
SurgicalApproach
OperativeClassification.
to
Impacted
Oral
Mandibular
MaxillofacSurg
ThirdMolars2010,
http://depositodental.tripod.com/historia-rx.html, Sencimen M, Varol A, Aydin

Glses A, Altug A.Extraction of a deeply impacted lower third molar by sagittal split
osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2009, Landi L,
Manicone P, Piccinelli S ,Raia A, Raia R. A Novel Surgical Approach to Impacted
Mandibular Third Molars to Reduce the Risk of Paresthesia: A Case Series. J Oral
Maxillofac Surg. 2010, Campbell A, Costello B.Retrieval of a Displaced Third Molar
Using Navigation and Active Image Guidance. J Oral Maxillofac Surg. 2010,
Susarla S, Blaese Br, Magalnick D. Third molar surgery and associated
complications. Oral MaxillofacialSurgClin N Am 20033.
FASE 2: Seleccin del material utilizado. Del total recolectado se seleccion 3

libros y 20 artculos que han sido utilizados en la elaboracin del marco terico.
FASE 3: Revisin. En esta fase se ejecutoras revisiones de la trabajo monografa
en fechas 20 de abril del 2016 al, 23 de abril del 2016.
FASE 4: Presentacin del trabajo final. Una vez realizado las correcciones
debidas trabajo de monografa est listo para ser presentada.
13
5. MARCO TEORICO
5.1 ANTECEDENTES SOBRE
MOLARES IMPACTADOS
LA EXTRACCIN DE TERCEROS
El tema de la extraccin preventiva de los terceros molares, ha estado sometido

durante mucho tiempo a un extenso debate. Son muchos los artculos basados en
la evidencia, que apuntan a no considerar este procedimiento como una maniobra
justificada, si no hay sintomatologa que lo amerite.
Fig. 01 Exposicin del tercer molar Inferior Impactado

Los resultados de las investigaciones, concluyen especialmente que no hay
evidencia que sustente que los terceros molares sean causantes de apiamiento
dentario tardo.
Sin embargo dichas investigaciones no han considerado lo referido al concepto de
discrepancia posterior y los terceros molares, y su rol como factor etiopatognico
14
en el apiamiento tardo, desarrollo de mordida abierta y recidiva post tratamiento

de ortodoncia.
Se ha realizado una revisin bibliogrfica con el objetivo de ganar en claridad en
este tema:
Bjrk plantea que los terceros molares inferiores significan cosas distintas para
diferentes personas.
Para el paciente constituye el temor de una operacin dolorosa a finales de la
adolescencia, plantea adems, que el 45 % de la poblacin habr de tener el
tercer molar retenido.
Para
el
ortodontista,
el
tercer
ramificaciones. Sabbino, Selero y Furfano en
molar
un
inferior
estudio
tiene
muchas
epidemiolgico
encontraron que la pieza dentaria de mayor incidencia de retencin son los

terceros molares; 38 (3MII)...33,6 % y 48 (3MID)...32,4 %.
Vego provee una respuesta sumamente definitiva, l demostr que la prdida del
permetro del arco tena un promedio de 0,8 mm ms en los casos con el tercer
molar que en los casos del tercer molar ausente congnitamente, y demostr que
esto era significativo. Por lo tanto, a partir de su trabajo poda incluirse que
mientras que los terceros molares inferiores no siempre son la razn del
apiamiento inferior en los adolescentes, son un contribuyente importante en
muchos casos.
Schullof dice que nada biolgico puede predecirse con absoluta certeza, sin
embargo, si conocemos la distancia entre la rama y el segundo molar inferior,
conocemos la probabilidad de retencin.
En este momento, los mtodos de prediccin computadorizado del crecimiento
son capaces de predecir el espacio disponible con un margen de error de
aproximadamente 2,8 mm.
15
Por otro lado, Kaplan plantea que la presencia de los terceros molares inferiores
no parece producir un mayor grado de apiamiento antero inferior y recidiva,
despus de la interrupcin de la contencin, de la que se produce, en los casos de
agenesia de los terceros molares inferiores.
Ricketts, despus de un estudio realizado en 100 esqueletos de indios adultos
concluy afirmando que si la mitad del tercer molar inferior est escondido por
detrs de la rama, habr un 50 % de probabilidades de erupcin.
Turley con 75 casos tratados en ortodoncia evalu varios mtodos de medicin
disponible. Hall que el ms til era la distancia desde el centro de la rama (el
punto Xi) hasta la cara distal del segundo molar en la madurez. Las distancias
promedios fueron, 21 mm de espacio disponible para los retenidos, 25 mm para
los molares marginales y 30 mm para los erupcionados en oclusin.
Seis encontr en 113 adultos que para la ubicacin del tercer molar inferior (utiliza
el mismo mtodo) los sexos masculino y femenino, necesitan de Xi a distal de
segundo
molar
inferior
27,5
mm
23,6
mm,
respectivamente.
Schwarze atribuye el apiamiento anterior a la excesiva migracin de los

segmentos posteriores y considera la germectoma del tercer molar inferior como
un procedimiento profilctico contra el apiamiento y que la ciruga parece haber
sido ms difcil en las edades de 13 a 22 aos que en la que otros describen, a los
8 aos de edad
Rickettsal realizar estas enucleaciones durante aos, no ha encontrado
incidencias de formacin de quistes u otras alteraciones. Las enucleaciones de los
terceros molares inferiores dice, ha sido practicada durante muchos aos y hasta
que yo sepa no se ha publicado dificultad alguna. Otros autores plantearon con
relacin a la formacin de quistes a punto de partida de restos epiteliales, en el
momento de la germectoma o enucleacin, que no es mayor la probabilidad a los
8 aos que lo que sera en una fecha posterior, como a los 18 aos.
16
Fig. 02 Complicaciones de los Terceros Molares Impactados
Anderson y colbs en un estudio en el BurlingtonGrowth Center han determinado

que la probabilidad de perder el segundo molar inferior es de un 10 % con relacin
al crecimiento mandibular, por lo tanto, no considera como imprescindible la
presencia del tercer molar inferior en sustitucin del segundo molar inferior.
Toshio y colbsen pacientes tratados en ortodoncia plantean, que las extracciones
de las 2 bicspides en una arcada del tercer molar asumen un papel importante en
la oclusin. En las clases II cuando se realizan las extracciones de las primeras
bicspides en el maxilar superior, por lo general el segundo molar superior ocluye
en el primer y segundo molares inferiores, Por otro lado, en las clases III, la terapia
donde se han extrado 2 bicspides en la mandbula, el segundo molar superior
necesita
ocluir
en
el
tercer
molar
inferior.
Hence otorga una gran importancia a la normal erupcin y a la integracin del

tercer molar inferior en los casos de clase III.Investigadores argentinos plantean la
precaucin que se debe tener en los pacientes con tendencia a la mordida abierta,
de ser as, no se debe posicionar el tercer molar inferior, pues ste puede provocar
un incremento en la mordida abierta.
17
Osio Nelson [(Consideraciones clnicas en el diagnstico precoz de la

impactacin del tercer molar inferior) en el XXVIII Congreso Odontolgico,
celebrado en Parlamar, Venezuela, para la culminacin de la Especialidad en
Ortodoncia en la Universidad de Harvard] plantea que existe una alta prevalencia
de la retencin del tercer molar inferior y detalla, Bjrk (Suecia), Howell (EE.UU.)
y Richarson (poblacin ortodncica) un 25, 17,5 y 35 %, respectivamente.
Segn Osio, el ms completo es el realizado por Bjork y concluye, pretender
diagnosticar precozmente y con precisin matemtica la impactacin del tercer
molar inferior, no es posible dar la variedad de factores biolgicos y la interrelacin
que entre ellos existe. Sin embargo, la presencia sistemtica y notoria de
diferentes factores en un paciente, en particular, nos conducen a declarar a ese
paciente, con un margen mnimo de error, que la exodoncia del tercer molar
inferior sera en estos casos la terapia de eleccin Richarson en un estudio
realizado con 162 nios entre los 8 y los 13,7 aos de edad, con una edad
promedio de 11 aos y 1 mes, plantea que no existe relacin definida entre el
desarrollo temprano y la posicin del tercer molar inferior con otros dientes y con
las dimensiones de la mandbulaSlodov y colbs describen una tcnica
ortodncica para el levantamiento de un tercer molar no brotado o parcialmente
brotado. En un estudio, durante 4 aos, con 80 pacientes, pocos casos presentan
contraindicaciones para la reposicin del tercer molar, sin embargo, este proceder
est contraindicado cuando el molar, al ser enderezado, no tiene antagonista, si
est malformado o se encuentra muy grande o muy pequeo y muy importante,
cuando existe una tendencia a la mordida abiertaRicharson plantea que la
relacin mujeres hombres con terceros molares congnitamente ausentes es de
3:2En una revisin bibliogrfica efectuada por Bishara y Andreasen,llegan a la
conclusin siguiente, la influencia del tercer molar con relacin al alineamiento
antero inferior es todava controversial. No existen conclusiones para decir que el
tercer molar es la causa etiolgica del cambio en la alineacin de los incisivo.
18
Fig. 03 Radiografa Peri apical del tercer Molar Impactado
Laskin, en 1971, en una encuesta a ms de 600 ortodontistas y a 700

maxilofaciales encontr que el 65 % fueron de la opinin que los terceros molares
producen apiamiento en los incisivos antero inferior.
5.2 EXODONCIA QUIRURGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

La extraccin de terceros molares inferiores puede presentarse como un
trabajo relativamente simple como extremadamente difcil, el factor
principal determinante de la dificultad de extraccin es la accesibilidad,
que est determinada por los dientes adyacentes u otras estructuras que
dificulten el acceso o la va de salida. Es necesario tambin la realizacin
de estudios complementarios, como la obtencin de una radiografa
panormica que muestra la imagen ms precisa de la totalidad de la
anatoma de la regin y es la de eleccin frecuente para planificar la
extraccin de terceros molares y en algunas circunstancias una
radiografa peri-apical bien posicionada que podra ser de similar utilidad,
al igual que una radiografa TC de haz cnico, facilitando de sta forma la
angulacin del eje mayor del tercer molar con respecto al eje mayor del
segundo molar, por lo cual la clasificacin de la dificultad y el sistema de
19
abordaje de la pieza dental depender de angulacin de los terceros

molares clasificando las diferentes retenciones en
5.3. CLASIFICACIN DE LAS TERCERAS MOLARES

Hay varias clasificaciones de terceros molares retenidos, pero en general
siguen los siguientes criterios:
*Posicin del Tercer Molar con relacin al segundo molar.

*Caractersticas del espacio retro molar.
*Angulo del eje longitudinal del diente.
*Cantidad de tejido seo, o mucoso que cubre el diente
retenido.
En 1926, Winter1 present un trabajo para la clasificacin de los terceros molares

retenidos en cuanto a su posicin dentro del maxilar (mesioangular, horizontal,
vertical, disto angular, vestibuloversin, linguoversin), en 1933.
Pell y Gregory2presentan una clasificacin teniendo en cuenta su posicin del
maxilar, teniendo como referencia la posicin del tercer molar con la rama
ascendente mandibular y la profundidad relativa del tercer molar y la posicin del
tercer molar en relacin al eje axial del segundo molar inferior, estas 2 referencias
son utilizadas hoy da como la norma de referencia en la evaluacin de candidatos
a ciruga de terceros molares impactados3-12.
20
Fig. 04Desarrollo del Tercer Molar segn la edad del paciante
5.3.1 Clasificacin de Winter

Clasifica a los Terceros Molares con relacin a su posicin con respecto al eje
longitudinal del segundo molar:
Vertical
Meso angulado
Disto angulado
Horizontal
En vestbulo versin
En linguo versin
21
5.3.2. Clasificacin de Pell y Gregory

Relacin del Tercer Molar
con la rama mandibular (Especfico para terceros
molares inferiores)
Considera los siguientes parmetros, para clasificar los terceros molares inferiores
retenidos de la siguiente manera:
Relacin del tercer molar con la rama ascendente mandibular:
Clase I
El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es mayor que el dimetro mesiodistal del
tercer molar.
Clase II
El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama
ascendente mandibular es menor que el dimetro mesiosdistal del
tercer molar.
Clase III
El tercer molar est parcial o totalmente dentro de la rama
ascendente mandibular.
Fig. 05 Clasificacin de Terceras Molares segn Pell y Gregory
22
Profundidad relativa del tercer molar:

Posicin A
La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o por
encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.
Posicin B
La parte ms alta del tercer molar est entre la lnea oclusal y la
lnea cervical del segundo molar.
Posicin C
La parte ms alta del tercer molar est en el mismo nivel o por
debajo del plano de la lnea cervical del segundo molar.
Fig. 06 Esquema de Clasificacin de Terceras Molares segn Pell y Gregory
5.4. TERCER MOLAR INFERIOR

Retencin mesio-angular: Es reconocida como la retencin de
menor dificultad puesto que el diente es retenido con inclinacin
23
hacia el segundo molar en direccin mesial. La retencin mesioangular es la ms frecuente constituyendo aproximadamente el
43% de los dientes retenidos.
Retencin horizontal: Cuando el eje mayor del tercer molar es
perpendicular al segundo molar el diente retenido se considera
horizontal la cual es normalmente ms difcil de extraer por lo cual
es necesario optar por la ciruga con odonto-seccin incluida la
tcnica de osteotoma, donde se realizara un abordaje por
vestibular evitando de esta forma la innecesaria afeccin a
estructuras vecinas.
Retencin vertical: El eje mayor del diente se encuentra paralelo
al eje mayor del segundo molar, esta retencin es a segunda ms
frecuente y es la tercera en dificultad de extraccin.
Retencin disto-vestibular: Es aquella con angulacin ms difcil
para la extraccin, en la angulacin disto-angular el eje mayor del
tercer molar est angulado hacia distal o atrs, alejndose del
segundo molar, esta retencin es denominada como la de mayor
dificultad porque el diente tiene una trayectoria de salida que
discurre por la rama ascendente y su extraccin requiere una
intervencin quirrgica importante.
Por otra parte los terceros molares superiores tambin son clasificados
de acuerdo a su angulacin siendo de alguna forma la misma o bajo los
mismos parmetros que para las piezas inferiores a excepcin de
algunas variaciones.
24
5.5. TERCER MOLAR SUPERIOR

La clasificacin de los terceros molares superiores presentan mnimas
variaciones respecto a la angulacin dando tres tipos de tercer molar
superior los cuales son: retencin vertical, retencin disto-angular y
retencin mesio-angular.
En ocasiones muy raras se encuentran posiciones extraas como;
transversal, invertida u horizontal.6 Las mismas angulaciones de los
terceros molares inferiores originan grados de dificultad en la extraccin
de las piezas superiores, las retenciones mesio-angulares son las ms
difciles de extraer por que el hueso que cubre la retencin y tiene que
ser eliminada est en la cara posterior del diente y es mucho ms grueso
que en la retencin vertical o disto-angular, adems el acceso es de
mayor dificultad si existe un segundo molar erupcionado.
La mayora de los terceros molares estn angulados hacia la cara
vestibular de la apfisis alveolar, lo que hace que hace que el hueso que
la cubre sea fino en sta zona, por lo tanto fcil de eliminar, pero en
ocasiones la pieza est situada hacia la cara palatina de la apfisis
alveolar lo que da como resultado que el diente sea mucho ms difcil de
extraer porque es necesario eliminar gran cantidad de hueso para lograr
el abordaje ideal. Un abordaje desde el paladar tiene el riesgo de lesionar
nervios y vasos del agujero palatino, por lo cual la combinacin de una
evaluacin radiogrfica y manual de la tuberosidad del maxilar puede
ayudar a determinar la posicin de la pieza; es decir que si el diente se
encuentra dirigido hacia vestibular se encuentra un abultamiento palpable
en esta zona, por otra parte si el diente est posicionado hacia palatino
se encuentra como un defecto seo a nivel de esta regin. Por otra parte
el factor que causa dificultad en la extraccin de terceros molar es la raz,
la mayora de los terceros molares superiores presentan races
25
fusionadas cnicas, pero con frecuencia se presentan races finas no

fusionadas con dilaceracin.
Es necesario tambin tomar en cuenta el ligamento periodonto, es decir
que cuando mayor sea el espacio del ligamento menor es la dificultad
durante la extraccin. El folculo que rodea la corona del molar tambin
tiene influencia en la dificultad de la extraccin si el espacio folicular es
amplio ser de mayor facilidad la extraccin de la pieza por lo contrario si
el espacio es delgado o inexistente ser ms difcil. Al tomar en cuenta la
valoracin de la angulacin del molar, la determinacin del tipo de
retencin que presenta la pieza, la densidad sea y la posicin de los
terceros molares en general se puede determinar la tcnica quirrgica a
seguir.
5.5.1 Clasificacin de Macgregor

Fue uno de los primeros en proponer un modelo para determinar el grado de
dificultad quirrgica.
Aunque TAMASHIRO ET AL. Clasifican la retencin desde otra ptica y es el
grado de dificultad quirrgico, en una combinacin de trabajos como los de
Winter, Pell y Gregory y Ginestet, teniendo como base la localizacin anatmica
como; el seno maxilar, conducto dentario inferior, agujero mentoniano y piso nasal,
consideran que esto es lo que va a determinar el grado de dificultad al momento
de realizar la extraccin.
Tipo I: La corona se observa clnicamente parcial y/o totalmente en la cavidad
oral.
Tipo II: La corona no se observa clnicamente, radiogrficamente se localiza en
lmites que circundan el hueso alveolar.
26
Tipo III: Todas aquellas retenciones que se encuentran ubicadas fuera de la zona
anatmica que les correspone14.
5.5.2 Clasificacin de Abu-el naaj et al
Proponen una clasificacin del tercer molar TMC, teniendo en cuenta una posicin
relativa del diente con respecto al canal alveolar.
TMC I: Tercer molar erupcionado y/o impactado que sus races se encuentran por
encima del canal del nervio dentario inferior y se observa en una radiografa
panormica.
TMC II A: Las races del molar se encuentran en relacin con el canal y se
observa un oscurecimiento, se necesita de un CT para verificar su verdadera
relacin con el nervio.
TMC II B: El cuerpo del diente se encuentra ms profundo y en relacin con el
canal del nervio y sus races se encuentran ms cerca de la basal.
TMC III: El diente est ubicado completamente por debajo del nervio dentario
inferior.
5.6. TCNICAS RADIOGRAFICAS DE LOCALIZACION DE TERCERAS

MOLARES
Las anteriores clasificaciones no seran posibles sin las tcnicas de imagen que
ayudan a clasificarlas.
El Dr. Otto WALKHOFF de Braunschweig, Alemania, realiz la primera radiografa
dental alrededor de 1896, este nuevo descubrimiento permiti a los odontlogos
realizar estudios con propsitos de diagnstico y seguimiento de los tratamientos
realizados en Odontologa.
27
Se considera padre de la radiologa panormica es el profesor Yrj V. Paatero

de Helsinki, Finlandia (1948). y el Dr. EikoSairenji del Japn, fue el primero en
realizar el trmino Ortopantomografo para describir la pelcula panormica 11.Su
importancia en el diagnstico oral y maxilofacial, es porque se observa en un
conjunto
los dientes, maxilar, mandbula y otras estructuras anatmicas,
fundamentales cuando se planea un procedimiento quirrgico. Es una herramienta

importante en la consulta diaria.
Las tcnicas imagen lgicas en odontologa son la radiografa peri apical, la
oclusal, panormica13,(Fig 07)
La radiografa oclusal nos sirve para determinar la posicin vestibular y/o palatina,
lo mismo que la radiografa periapical con la tcnica de Clark. 9
Fig. 07TcnicasRadiogrficas para Terceras Molares Impactadas
Hounsfield (1972) es considerado el padre de la tomografa computarizada, existe

un antes y despus en imgenes diagnsticas, ya que la radiologa convencional
tenia limitaciones, como la presentacin de 2 dimensiones de los objetos cuando
este presenta tres dimensiones espaciales 14, la tomografa ha sido la tcnica de
28
imagen que demuestra con exactitud la ubicacin de un molar dentro del maxilar y
su relacin con otras estructuras anatmicas importantes. 18
La tomografa computada en general adquiere un volumen 3d de forma axial con
el desarrollo de los equipos de tomografa conebeam se est realizando una
adquisicin volumtrica 3d de forma cnica, permitiendo entre otras ventajas
disminuir la irradiacin y mejorando la resolucin espacial y temporal
especficamente en estudios de radiologa oral y maxilofacial, los nuevos equipos
de radiografa oral presentan la novedad que son digitales y presentan un margen
de distorsin ms bajo, menor radiacin, almacenamiento, reutilizacin, la imagen
se puede imprimir en papel radiogrfico o pelculas radiogrficas, desventajas alto
costo, resolucin inferior
Cabe resaltar que la ms usada es la ortopantomografa como examen
diagnstico inicial y en casos que se necesite un examen exacto, es la tomografa
computarizada el examen diagnstico indicado.
Fig. 08 Tomografa de localizacin de terceras molares Retenidas
29
5-7. TCNICA QUIRRGICA

Los pasos a seguir en una extraccin de terceros molares se basan en 5
pasos bsicos:
5.7.1. Asepsia y Antisepcia

Para realizar la asepsia del paciente debemos tener en cuenta ciertos elementos
como: Los guantes quirrgicos fueron introducidos gracias al Dr William Halsted,
hoy contamos con guantes de ltex, ltex con bajo contenido de protenas,
copolimerossintticos , como el neoprenE y/o estireno, para aquellos pacientes y
el personal mdico con alergia al ltex adems de contar con guantes estriles
empacados de forma individual y en diversas tallas y guantes no estriles en caja.
Los compuestos qumicos utilizados para la antisepsia, usados antiguamente son
diversos, como el bicloruro de mercurio 19,alcohol, tintura de yodo, cido fnico y
tintura de merthiolate16, ahora contamos con clorexidina al 0,12% solucin acuosa
para la mucosa, iodofros (iodo combinado con polivinilpirrolidona) 10% en
solucin acuosa y triclosan, un bisfenol sinttico usado como antisptico oral 0,32%17 otros agentes usados para desinfeccin son: aldehdos, derivados clorados,
derivados yodados, detergentes catinicos, gases como la propiolactona, metales
pesados derivados de la plata y derivados de mercurio, todos estos se emplean en
menor frecuencia.
Equipos de esterilizacin; se utilizaban para esterilizar el instrumental, medios
como esterilizacin con agua hirviendo agregando carbonato de sodio al 2% 15 ml
x lt de agua para alcanzar una temperatura de 121 C, esterilizacin por calor
seco, con los inconvenientes de largos periodos y deterioro del instrumental,
esterilizacin en frio con soluciones qumicas que no se consideran seguras para
30
esterilizacin, largos periodos para desinfeccin y algunos producen corrosin y

oxidacin del instrumental metlico.
El autoclave es el mejor medio de esterilizacin, utiliza vapor, presin, temperatura
y tiempo, hoy se cuenta con indicadores biolgicos, para verificar que la
esterilizacin se lleve a cabo,bacillusstearothermophilus
ver la radiacin
ultravioleta con longitudes de onda entre 240-280nm, para esterilizar, la sala

quirrgica.
xido de etileno es un reconocido medio de esterilizacin con ciertas desventajas
como son; periodos largos, altos costos y posibles complicaciones de salud para
quienes manejan esto equipos, hay que hacer un seguimiento ocupacional a los
mismos, se emplea el Bacillussubtilis, para medir su eficacia.
Plasma de perxido de hidrogeno un nuevo sistema de esterilizacin es apropiada
para
instrumentos
sensibles
al
calor
la
humedad,
se
utiliza
el
bacillusstearothermophilus.
Plasma gaseoso, tiene la ventaja que limpia y desinfecta el instrumental, siendo
capaz de remover capas de xido si lo presenta el instrumental, no es txico al
ambiente,la desventaja es su alto costo20
Radiacin ionizante, como rayos x y radioistopos para equipos susceptibles o
empacados al vacio.j
Jeringa carpule
Las primeras jeringas utilizadas eran de vidrio tipo luer, luego a aparecieron las
tipo carpule, metlicas presentaban un dispositivo de agujas delgadas y un tope
de plomo u otro metal que cumpla las funciones de tope,tipoluer muy diferente a
las
disponibles
actualmente
(esterilizadas
tamaos).Fig.6,7,8
31
diferentes
calibres
Las jeringas tipo Carpul han evolucionado y existen diferentes modelos y tipos,
ahora contamos con Sistemas electrnicos de anestesia (Midwest Denstply y
WandMilestoneScientific), que tienen defensores y opositores. Fig.9-10
Fig. 09 Tomografa de localizacin de terceras molares Retenidas

El Bistur.
Existan bistur de un solo cuerpo que afilaba en cada ciruga 20, ahora utilizamos
Bistur de Bard- Parker Fig. 11 con cuchillas intercambiables y diferentes formas
10, 11, 12, 12D, 15. 15CFig.12, estas son utilizadas de acuerdo al criterio de cada
cirujano en particular , tambin existen otros bistur con otros modelos y diferentes
al mango tradicional son una opcin de acuerdo a la preferencia del cirujano. Fig.
13-14
Contamos con equipos como el electrocauterio 20 con el que disminuye el sangrado
y se obtiene una mejor visibilidad del rea a intervenir y una herida libre de
contaminacin.fig.14-15.
32
Otros proponen el uso de laser para obtener una herida libre de contaminacin
disminuir dolor e inflamacin17-18.
Fig. 10 Materiales e Instrumental Quirrgico
33
5.7.2. Incisin
A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de incisin para el acceso
quirrgico
como
son
Mead
(1930),
Cogeswell(1933),
Avellanal(1946),
Ward(1946), Maurel (1959), Kruger(1959),Ries Centeno(1960),
Szymd(1971),
Berwick(1971), Howe(1971), Lotter(1984), Berzaghi(1989), Stevo(1998), Saad

Neto( 2000), Nawesbwar(2002), Suarez(2003). Todas estas han sido propuestas
para evitar daos a nivel periodontal distal al segundo molar, obtener mejor acceso
quirrgico, disminuir dolor y inflamacin, una de las complicaciones ms comunes
en este tipo de procedimiento quirrgico. Pero Ninguna se ha establecido como la
tcnica ideal para evitar los efectos secundarios del tratamiento 15- 19.
34
Fig. 11 Diferentes tcnicas y diseos de incisiones para Terceros Molares
Fig. 11 Diferentes tcnicas y diseos de incisiones para Terceros Molares

35
5.7.3. Desprendimiento del Colgajo

Para lograr el acceso a la zona y tener visibilidad del hueso que recubre
el diente y debe ser eliminado, el levantamiento del colgajo debe ser de
una dimensin adecuada para permitir la estabilizacin de los
separadores e instrumentos para la osteotoma. Sin embargo, es
aconsejable una incisin amplia que permite un extenso colgajo
proporcionando el acceso ideal al hueso que ser sometido a la
osteotoma, donde la incisin ms comn en stos casos es la angular;
donde el primer corte es trazado desde el centro de la cara distal del
segundo molar extendindose hacia atrs variando el largo de acuerdo al
tipo de retencin de la pieza. El segundo corte se inicia en la porcin
distal del reborde gingival y se dirige hacia abajo, adelante y afuera en
una extensin aproximada de 1 cm, esta incisin es necesaria para no
lacerar tejidos gingivales en el acto de la aplicacin de los elevadores. 8
5.7.4. Osteotoma y Odontoseccin

Kruger, hace referencia en que no exista una tcnica exacta para la exodoncia
de terceros molares, existan dos corrientes una que estaba de acuerdo con
remover suficiente hueso para retirar el diente de manera intacta y otra que
sugera que el diente se deba seccionar para evitar hacer una osteotoma menos
agresiva. El mtodo para de realizar20 la osteotoma y odontoseccin muchas con
el martillo, casi ya no se realiza.
Encontramos elementos como; el torno dental que consista en un una pieza de
que funcionaba con un sistema de poleas y pedal se utilizaba para la osteotomas,
ayudados con fresas de carburo de tallo largo y corto, como tambin discos de
carburo montados en mandriles, o el martillo automtico, que consista en el torno
dental con una osteotomos especiales, que funcionaban como un taladro percutor,
y permita hacer las osteotomias.La fabricacin de piezas de mano accionadas
por aire, Invencin de John Borden en 1959 que conllevaran a su uso en los
36
procesos de osteotoma dental y maxilar de una manera muy tmida,

posteriormente el micromotor de aire a medidados de 1960, desplaza al antiguo
torno dental.
La pieza de mano angulada a 45 y la fresa quirrgica han modificado este
procedimiento fundamental para le realizacin de este proceso. Hoy da contamos
con Sistemas de piezas de mano elctricas y con sistema de iluminacin
incorporado con diferentes programas y torque de acuerdo a la necesidad, Existen
micromotores elctricos con una serie de programas quirrgicos para calibrar el
torque durante la osteotomia y odontoseccin y sistema de irrigacin incorporado,
sistemas iluminacin en los contra-angulo, piezas rectas y anguladas para los
micromotores. El sistema de ciruga piezo elctrica que es un mecanismo de
ultrasonido Fig.40, Barone et al concluyen, que el tiempo quirrgico con este
sistema es ms prolongado que el realizado convencionalmente con fresas y
equipos neumticos y elctricos lo que se consideraria una desventaja, pero
miniminiza la osteonecrosis y evita el dao al tejido blando circundante, disminuye
el trismos, inflamacin, el uso de analgsicos. Este Podra ser inspirado en aquel
de taladro percutor que se utiliz en alguna poca y que debi ser traumtico y
molesto para el paciente. Otra opcin
es el Lser para osteotomas con
resultados in vitro muy satisfactorios, como una cicatrizacin ms rpida

comparados con el uso de fresas y piezas neumticas, otra ventaja seria la
deteccin automtica de diferencias en cualidades de tejidos por medio de un
sensor integrado para evitar dao a estructuras sensibles como vasos y nervios,
ausencia de ruido atemorizante, menor ndice de inflamacin, trismus, y edema ,el
tiempo de apertura fue ms rpido, algunos equipos tienen la opcin spray aireagua, este mecanismo de corte por una interaccin de energa lser con el spray
de agua, que se conoce como efecto hidroquintico, lo que miniminiza o anula el
dao trmico. Como desventaja de los laser tenemos un mayor tiempo operatorio
y una tcnica ms dispendiosa, algunos consideran este procedimiento difcil.
37
Paso 1.- Eliminacin del recubrimiento seo: Existen varias

tcnicas quirrgicas para la extraccin, una va sublingual
utilizada por ampliamente por los ingleses, bajo anestesia
general con cincel y martillo, descrita inicialmente por Ward 6,15,
la va bucal usando osteotomas con fresa para lograr acceso,
osteotomas sagitales para molares muy profundos 17 , extraoral
para molares cerca de la basal, corticotomias bucales y/o
vestibular para molares profundos.
Paso 2.- Eliminacin del recubrimiento seo: una vez que el
tejido blando fue levantado y retrado mediante la incisin de
modo que el campo quirrgico pueda ser visualizado es
necesario realizar una evaluacin respecto a la cantidad de
hueso que se debe eliminar, a veces el diente puede dividirse
con una fresa (odonto-seccin) y extraerse sin la eliminacin del
hueso.9 Sin embargo, en la mayora de los casos es necesario
realizar la osteotoma.
Inicialmente es necesario la eliminacin de hueso en oclusal,
vestibular y distal hasta la lnea cervical del diente retenido, la
cantidad del hueso eliminado vara de acuerdo a el tipo de
retencin, la morfologa de las races y la angulacin del diente.
Es muy importante tomar en cuenta que no debe realizarse por
ningn motivo la eliminacin de hueso en la cara lingual de la
mandbula por la probabilidad de lesionar el nervio lingual. Al
mismo tiempo de realizar la osteotoma se puede incorporar una
maniobra llamada socavado que es la eliminacin del hueso
entre el diente y el hueso cortical en la zona del hueso
esponjoso, proporcionando un punto de apoyo a los botadores o
elevadores para la extraccin de la pieza dental.
38
Paso 3.- Odonto-seccin: Una vez eliminado el hueso en

cantidad adecuada se debe valorar la posibilidad o necesidad
de seccionar el diente, la odonto-seccin permite la extraccin
de la pieza dental por separado mediante elevadores a travs
de la abertura creada con la osteotoma.
La direccin de la
odonto-seccin est determinada por la angulacin del molar, la

divisin del diente se realiza con una fresa y se secciona el
diente a tres cuartos del trayecto hacia lingual pero es
importante recalcar que no debe seccionarse el diente de forma
completa en direccin lingual pues es ms probable lesionar el
nervio lingual, luego se prosigue con la insercin de un botador
recto en la ranura creada con la fresa y se realiza un
movimiento de rotacin para dividir en dos el diente.
Paso 4.- Extraccin del diente seccionado con botador: Una
vez eliminado el hueso y seccionado el diente, este debe ser
extrado de la apfisis alveolar con el uso de botadores o
elevadores, en la mandbula los botadores empleados con
mayor frecuencia son el botador recto, Cryer, Pico de Crane,
stos instrumentos estn diseados para no aplicar una fuerza
excesiva, si no para sujetar el diente o la raz del mismo y
aplicar fuerza en la direccin correcta. La diferencia con la
extraccin de los terceros molares superiores radica en a
eleccin de los botadores siendo de mayor preferencia los
instrumentos angulados como los elevadores Potts, Miller, o
Warwick que proporcionan mayor acceso en las piezas
posteriores. Se debe tomar en cuenta la aplicacin adecuada de
fuerzas para evitar la luxacin y fractura de la raz del segundo
molar.10
39
Paso 5.- Preparacin de la Sutura de la herida despus de la

eliminacin de la pieza dental es necesario el uso de una lima
de hueso para eliminar cualquier tipo de irregularidad evitando
de esta forma aristas molestosas para el paciente y logrando la
cicatrizacin uniforme de la incisin. 9 Adems debe realizarse
una irrigacin final y una inspeccin minuciosa antes de cerrar
la
herida, comprobando
una
correcta
hemostasia
la
distribucin ideal de puntos en la sutura. Terminando el

tratamiento con la medicacin adecuada, la cual por preferencia
es la administracin de antibiticos como las tetraciclinas, que
en el alveolo ayudarn a prevenir una alveolitis, durante un
periodo
prescrito
por
el
operador.
Por
otra
parte
la
administracin de antiinflamatorios y analgsicos forma parte

del tratamiento post-operatorio de la extraccin de terceros
molares.10
5.8. Sutura
La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, cagut, hilos de lino, hoy
contamos con diferentes formas y tamaos de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de
corte cnico, cortante , corte reverso, de origen, animal (cagut, seda), vegetal
(Lino,Algodn),
Sintticos(poliamida,
polister, polietileno,
polipropileno,
cido
poligliclico,
polidioxanona), de dimetro de 2 a 11 -0,, largo de 13 cm a 2,5 mt, construccin

(monofilamentar, multifilamentar(torcido, trenzado, con revestimiento "silicona o
tefln").
40
5.9. Reporte de caso clnicode Protocolo quirrgico de exodoncia

de tercer Molar inferior Impactado
A continuacin describiremos la tcnica quirrgica de la exodoncia quirrgica de
un tercer molar Inferior derecho Impactado, recopilado de un caso Clnico
reportado.
Paciente masculino de 18 aos de edad con historia de episodios repetidos de
dolor e inflamacin en torno al tercer molar inferior derecho semi-retenido. En la
historia clnica no se destacan antecedentes mdicos de inters, el paciente no
sigue ninguna medicacin, salvo antibiticos y analgsicos antiinflamatorios
administrados por la situacin que le aqueja. No es fumador, se encuentra en
buenas condiciones de salud y sus anlisis de laboratorio estn dentro de los
parmetros de normalidad.
Se realiz todos los exmenes pertinentes del caso, iniciando
con una
anamnesis, el examen clnico, examen intraoral.

Durante la anamnesis no se constat que la paciente ingiriera medicamento
alguno para alguna dolencia en particular.
Fig. 12Estado inicial

Fuente: internet
41
Fig. 13 Examen Intraoral

Fuente: internet
Se observa lo que aparenta ser una cspide del tercer molar inferior derecho semiretendio distal en la zona retro-molar, caries en segundo molar inferior derecho.
Despus de la exploracin clnica, solicitamos como primera prueba diagnstica
una radiografa panormica y radiografa periapical.( Figura 14)
Fig. 14 Radiografa Panormica
42
Observamos la angulacin del tercer molar inferior derecho con relacin al eje
mayor delsegundo molar inferior del mismo lado (clasificacin de Winter) al cual se
denomina mesioangulado. Al mismo se determin la relacin con el borde anterior
de la rama ascendente de la mandbula (clasificacin de Pell y Gregory) la que
correspondi a Clase I, pues se encuentra por delante del borde anterior de la
rama ascendente. Analizando la profundidad de la pieza en cuestin con relacin
al
plano
oclusal
del
segundo
molar
inferior
(clasificacin
de
Pell
Gregory),correspondia una Clase A pues se encuentra en el mismo plano oclusal

del segundo molar.
Diagnstico clnico y radiogrfico: Tercer molar inferior mesioanguladosemiretenido Plan de tratamiento: Exodoncia quirrgica (ostectoma y odontoseccin).
(Figura 15)
Fig. 15 Radiografa Periapical evidenciando la Impactacin
43
Luego de evaluar el caso y llegar a un diagnostico previo y plan de tratamiento

adecuado para la paciante , le informamos que existia la posibilidad de remover la
tercera molar mediante la tecnica quirurgica,; tcnica quirurgica de facil manejo y
sin complicaciones postoperatorias, ademas de facil manejo y costo bajo.
Habiendo informado al paciente sobre las ventajas , desventajas , indicaciones del
tratamiento inciaamos el tratamiento de remosion, estando claros que realizamos
este tratamiento con el consentimiento informado del paciente.
Se inica con la antisepcia extraoral de la region peribucal del paciente con
Iodopovidona diluido en Cloruro de sodio, para luego realizar la asepcia intraoral
con una solucin de clorehidina al 0.12% puro, por el lapso de 1 minuto en forma
de buchadas. Se
aisla al paciante con un campo
quirurgicofenetrado
previamente esterilizado.
Se procede a
la colocacin de la anestesia infiltrativa con una solucion de
lidocaina HCL al 2% mas epinefrina 1: 100.000en el maxilar inferior bloqueo

troncular de la hemiarcada.
Previa anestesia troncular mandibular (nervios dentario inferior, bucal largo y
lingual del lado derecho) se procedi a realizar incisin trapezoidal iniciando en
lnea recta hasta el ngulo disto lingual del segundo molar inferior derecho,
seguida de una untrasulcular vestibular al segundo molar y una descarga desde el
margen distovestibular del primer molar inferior hacia mesial y fondo de surco.
Luego se realiz el levantamiento de un colgajo de espesor total (mucoperistico)
usando una cureta de Molt 2/4, desde mesial a distal hacia el borde antero-inferior
de la rama ascendente del lado derecho, para la separacin del mismo se us un
separador Minnesota.
La ostectoma se practic con micromotor elctrico a baja velocidad con una fresa
quirrgica redonda No. 8 bajo irrigacin permanente con solucin salina al 0.9% y
luego se continu con una fresa de fisura No. 703 para profundizar la canaleta. A
44
continuacin se procedi a luxar la pieza con la ayuda de los elevadores rectos

acanalados finos y medio.
Fig. 16 Desprendimiento del colgajo - Odontoseccin
45
Tras la ostectoma vestibular, mesial y distal a la corona del tercer molar semiretenido se continu con la odontoseccin utilizando una pieza de mano.(Figura
16)
A continuacin colocamos canula de aspiracion en lacavidad oral de nuestro
paciente, con la finalidad de facilitar la succin de fluidos bucales que puedan
entorpecer nuestro tratamiento.
De esta manera manejamos y controlamos los fluidos bucales que pudieran
contaminar y causar algun malestar en nuestro paciente.
Fig. 17
Tercera Molar fuera de la cavidad Oral
Luego del reposicionamiento del colgajo se realizaron puntos de sutura simple con
Nylon 4/0.
A seguidas se comentaron todas las indicaciones post-operatorias (entregadas
tambin por escrito) adems de la medicacin analgsica, antibitica as como
vitamina C(Figura 17)
46
Fig. 18 Sutura
y se le instruye al paciente que ste debe permanecer por un espacio de 5 a 7
dias en la cavidad bucal.Luego medicamos al paciente con un analgesico de
potente accin como es el keterol de 20mg cada 12 horas via oral para controlar
el dolor cada
y enjuagatorios con buchadas de de 10ml de digluconato de
clorexidina a 0.2%por las maana y noches durante 7 das.

Se le instruye al paciante sobre los cuidados postperatorios que debe seguir, la
forma de limpieza y alimentacin postquirurgico. Tambien se le indico al paciente
que el debe de evitar agentes irritantes como: alcohol, tabaco, picante, sal en
exceso y acudir a los controles postoperatorios.
La paciente acude a su control posoperatorio a ls 24 horas y manifiesta no sentir
dolor, alexamen clnico se observa la zona quirurgica esta en buen estado, no
presenta tumefaccion cambio de coloracion, inflamacion.,procedemos
47
a la
limpieza del mismo con una solucin de clorehidina al 0.12% y se instruye en la

continuidad de su receta y cuidados postperatorios.
El paciente regresa a la semana del tratamiento quirurgico y todas la areas de la
cirugia estaban completamente cicatrizadas
Alos 15 dias despues puede observarse claramente el cambio de coloracin que
presenta la encia en toda su estructura, la cicatrizacion a evolucionado con todos
los procesos de curacin de heridas que require el organismo.
Fig. 19 Control posoperatoria a los quince das posoperatoria
48
6. DISCUSION
Existen una cantidad de instrumental para realizar el procedimiento quirrgico de

terceros molares, el xito del procedimiento no est determinado por los
implementos utilizados en la ciruga, existen otros factores como la habilidad,
destreza, conocimientos de la tcnica, experiencia del cirujano y un entrenamiento
adecuado.
Los
avances
tecnolgicos
pueden
complicaciones postoperatorias, depende de

conocerlos y aplicarlos correctamente.
49
disminuir
las
posibles
los diferentes profesionales
7.-CONCLUSION
1-Ha Sido halagador ver cmo han sido modificados muchos de los
procedimientos actuales, hoy contamos con un mayor conocimiento sobre la
correcta esterilizacin y las tcnicas ms conservadoras para tratamientos
quirrgicos.
2-La tecnologa ha permitido la incorporacin de nuevos equipos que mejoran el
procedimiento quirrgico y tambin el perfeccionamiento de algunos equipos que
en el pasado sirvieron para realizar estos procedimientos.
3- los avances tecnolgicos y conocimientos en todos los acampos de la salud,
han permitido mejorar el procedimiento quirrgico de la exodoncia de terceros
molares en aras de disminuir el trauma, ansiedad y disminuir algunos efectos
adversos que antiguamente se producan por no tener los conocimientos y
equipamientos adecuados.
50
8.RECOMENDACIN
Despus de haber estudiado a los diferentes autores podemos dar las siguientes
recomendaciones
Recomendamos realizar radiografas periapicales y panormicas para una

correcta ubicacin y posicionamiento de las terceras molares Impactadas y
por ende un Diagnstico preciso.
Recomendamos realizar diagnstico y un plan de tratamiento previo al

acto quirrgico.
Recomendamos tomar una Radiografa de Donovan Modificado para la

localizacin del tercer molar inferior en sentido vestbulo lingual.
Recomendamos
realizar pruebas de laboratorio
de glucosa previo al
Tratamiento.
Recomendamos tomar todas las medidas de bioseguridad en la realizacin

de cirugas de terceros impactados de molares inferiores.
Recomendamos seguir el protocolo quirrgico al pie de la letra para la

realizacin de exodoncias de terceros molares inferiores impactados
Recomendamos realizar ms investigaciones y
propuestas de nuevas
tcnicas de exodoncias de terceros molares inferiores, por ser la

odontologa una ciencia de evolucin rpida y cambiante.
9.- BIBLIOGRAFIA
51
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53
ANEXOS
10. ANEXOS
CASO CLNICO EXODONCIA DE TERCER MOLAR INFERIOR IMPACTADO
ESTADO INICIAL
54
FOTOGRAFAS INTRAORALES
OBSERVESE LA CARA DISTAL DEL TERCER MOLAR IMPACTADO
RADIOGRAFIAS PREOPERATORIAS
OBSERVESE LA POSICION DE LAS TERCERAS MOLARES INFERIORES EN
ESTA RADIOGRAFIA PANORAMICA
55
TECNICA RADIOGRAFICA RETROALVEOLAR OBSEWRVESE CLARAMENTE

LA LOCALIZACION DE LA IMPACTACION
OBSERVESE EL DESPRENDIEMIENTO DEL COLGAJO, EXPOSICION DIENTE

RETENIDO
56
OBSERVESE LA ODONTOSECCION EN FORMA VERTICAL
OBSERVESE EL ANGULADO INTRUMENTO RORATORIO UTILIZADO PARA

REALIZAR EL PROCEDIMEINTO QUIRURGICOY
57
PRESENCIA DEL ALVEOLO DENTARIO LIBRE DE DIENTE IMPACTADO
OBSWERVESE LA PIEZA DENTARIA FUERA DE LA CAVIDAD ORAL CON

RAICES DILACERADAS
58
SUTURA HERMETICA CUIDANDO EL HERMETISMO DEL COLGAJO
CONTRO POSTOPERATORIO A LOS 15 DIAS.
59
60

Monografia Caso Clinicoooo

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Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

cmo ha evolucionado este

procedimiento con el transcurrir de los aos y con la tecnologa, este

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

a las consultas de odontlogos

generales y especialistas a realizarse dicho tratamiento.

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Es por este motivo y en este escenario, que el presente tema de monografa

3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

los conceptos bsicos de Terceras molares inferiores

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

La metodologa que se utiliz en la elaboracin de este trabajo de monografa

FASE 1: Recoleccin de la informacin. En esta fase se utiliz3libros y 30

Llerena G, Arrascue M. Tiempo de ciruga

efectiva en la extraccin de los terceros molares realizadas por un cirujano oral y

Yuasa H, Kawai T, Sugiura M: Classification of

surgical difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg.

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Alternativa en el manejo del paciente quirrgico en 1,570 casos de terceros

http://depositodental.tripod.com/historia-rx.html, Sencimen M, Varol A, Aydin

FASE 2: Seleccin del material utilizado. Del total recolectado se seleccion 3

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

El tema de la extraccin preventiva de los terceros molares, ha estado sometido

Fig. 01 Exposicin del tercer molar Inferior Impactado

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

en el apiamiento tardo, desarrollo de mordida abierta y recidiva post tratamiento

ramificaciones. Sabbino, Selero y Furfano en

encontraron que la pieza dentaria de mayor incidencia de retencin son los

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Schwarze atribuye el apiamiento anterior a la excesiva migracin de los

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Fig. 02 Complicaciones de los Terceros Molares Impactados

Anderson y colbs en un estudio en el BurlingtonGrowth Center han determinado

Hence otorga una gran importancia a la normal erupcin y a la integracin del

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Osio Nelson [(Consideraciones clnicas en el diagnstico precoz de la

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Fig. 03 Radiografa Peri apical del tercer Molar Impactado

Laskin, en 1971, en una encuesta a ms de 600 ortodontistas y a 700

5.2 EXODONCIA QUIRURGICA DEL TERCER MOLAR INFERIOR

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

abordaje de la pieza dental depender de angulacin de los terceros

5.3. CLASIFICACIN DE LAS TERCERAS MOLARES

*Posicin del Tercer Molar con relacin al segundo molar.

En 1926, Winter1 present un trabajo para la clasificacin de los terceros molares

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Fig. 04Desarrollo del Tercer Molar segn la edad del paciante

5.3.1 Clasificacin de Winter

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

5.3.2. Clasificacin de Pell y Gregory

con la rama mandibular (Especfico para terceros

Fig. 05 Clasificacin de Terceras Molares segn Pell y Gregory

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Profundidad relativa del tercer molar:

Fig. 06 Esquema de Clasificacin de Terceras Molares segn Pell y Gregory

5.4. TERCER MOLAR INFERIOR

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada

5.5. TERCER MOLAR SUPERIOR

Exodoncia de tercera molar retenida o impactada