UNIVERSIDADE PAULISTA

CONCEIO APARECIDA SILVA MAZZARO

APLICAO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO

TRATAMENTO DOS DEPENDENTES DE LCOOL

SO PAULO
2016

CONCEIO APARECIDA SILVA MAZZARO

APLICAO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO

TRATAMENTO DOS DEPENDENTES DE LCOOL

Monografia de concluso de
curso para obteno do ttulo de
Especialista

em

Terapia

Cognitivo-Comportamental para
Mltiplas
Teraputicas,

Necessidades
apresentada

Universidade Paulista UNIP.

Orientadores:

Prof.

Ana

Carolina Schmidt de Oliveira,

Prof. Dr. Hewdy Lobo

SO PAULO
2016

CONCEIO APARECIDA SILVA MAZZARO

APLICAO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO

TRATAMENTO DOS DEPENDENTES DE LCOOL

Monografia de concluso de
curso para obteno do ttulo de
Especialista

em

Terapia

Cognitivo Comportamental para

Mltiplas
Teraputicas,

Necessidades
apresentada

Universidade Paulista UNIP.

Aprovado em: _____/____/_________

BANCA EXAMINADORA

________________________/___/___
Prof. Dr. Hewdy Lobo

________________________/___/___
Prof. Ana Carolina Schmidt de Oliveira,

SO PAULO
2016

RESUMO
O consumo de lcool comum a todas as sociedades e em todas as pocas.
Sempre houve relatos associados ao consumo dele. Este trabalho prope um
olhar diferenciado em que a Terapia Cognitivo-Comportamental auxilia no
processo teraputico. Com reflexos na sade mental do sujeito e com base na
importncia do tratamento teraputico e tendo como aliada eficiente a Terapia
Cognitivo-Comportamental na abordagem aos casos de dependncia. Nestas
condies possvel identificar a correta aplicao de tcnicas assertivas para
que o dependente de lcool alcance seu objetivo. A metodologia em que foi
calcado este trabalho o da reviso bibliogrfica. Ela identifica alguns fatores
envolvidos com esta dependncia, evitando a recada do individuo e ajudando
a sua reinsero na sociedade. A Terapia Cognitivo-Comportamental atua
neste processo conduzindo-o de forma que seu comportamento o leve
compreenso de sua real dimenso em relao sua dependncia ao alcool.

Palavras-chave: Dependente de lcool, Terapia Cognitivo-Comportamental,

Tratamento Teraputico.

ABSTRACT:
Alcohol consumption is common to all societies and in all ages. There were
always been reports associated with his consumption. This paper proposes a
different look in the Cognitive Behavioral Therapy comes in aid in the
therapeutic process. Reflecting on the mental health patient based on the
importance of process care mental and having the Cognitive Behavioral
Therapy as an effective ally in the approach to dependency cases. Under these
conditions it is possible to identify the correct application of assertiveness
techniques for the alcohol dependent reach your goal. The base that was
underpinned this paper is the bibliographical review. This paper identified some
factors engaged to this dependence, avoiding relapsing from individual and
helping its reintegration. The Therapy Behavioral Cognitive in this process
leading him so that his behavior leads to the understanding of its actual size in
relation to its dependence to alcohol.

Key words: alcohol dependence, Cognitive Behavioral Therapy, Therapeutic

Treatment.

6
SUMRIO
1. INTRODUO ..................................................................................... 7
1.1 O LCOOL E SUA HISTRIA ........................................................ 7
1.2 A HISTRIA DO LCOOL NO BRASIL ......................................... 9
2.1 COMORBIDADES ASSOCIADAS AO USO DO LCOOL ........... 13
2.2 DIAGNSTICO............................................................................. 15
2.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAO .............................................. 17
2.3.1 INSTRUMENTO DE AVALIAO CAGE............................... 18
2.3.2 INSTRUMENTO DE AVALIAO AUDIT .............................. 18
2.3.3 INSTRUMENTO DE AVALIAO MAST ............................... 20
3 COMO A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PODE
AUXILIAR NO TRATAMENTO DOS DEPENDENTES DE LCOOL. .............. 20
3.1 A PSICOEDUCAO COMO FORMA DE PREVENO ........... 28
3.2 A ENTREVISTA MOTIVACIONAL ................................................ 28
3.3 O TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS .......................... 30
3.4 A PREVENO DE RECADAS................................................... 31
REFERNCIAS ...................................................................................... 35
ANEXOS: ............................................................................................... 42
ANEXO 1: QUESTIONRIO AUDIT ................................................... 42
ANEXO 2: QUESTIONRIO MAST .................................................... 46

7
1. INTRODUO

Esta monografia pretende atravs de uma reviso bibliogrfica, separada

em captulos, mostrar que o dependente do lcool pode superar esta
dependncia com ajuda da Terapia Cognitivo-Comportamental.
Transtornos relacionados dependncia e abuso ao uso de lcool
para todos os envolvidos um grande problema. O consumo frequente de altas
doses de lcool afeta quase todos os sistemas do organismo, principalmente o
trato gastrointestinal e os sistemas cardiovascular e nervoso (dficits
cognitivos, dficit de memria grave e alteraes degenerativas no cerebelo)
(CISA, 2012).
Para a rea da sade publica um grande problema, pois mesmo os
tratamentos mais aplicados ao dependente do lcool apresenta um prognostico
pouco favorvel para a adico e para os casos mais graves e crnicos ainda
menos favorvel (CISA, 2012).
A produo cientfica que envolve a interface entre consumo nocivo de
lcool e promoo da sade individual e/ou coletiva ainda escassa e
configura-se em um campo de investigao a ser desvelado (MANGUEIRA,
2015).
1.1 O LCOOL E SUA HISTRIA

A palavra lcool deriva do arbico AL-kuhul, que se refere a um fino p

de antimnio, produzido pela destilao do antimnio, e usado como
maquiagem para os olhos. Os alquimistas medievais ampliaram o uso do termo
para referir-se a todos os produtos da destilao e isto levou ao atual
significado da palavra (CISA, 2016).
lcool um termo genrico para designar uma famlia de substncias
qumicas orgnicas de propriedade comuns. Os membros desta famlia
incluem: etanol, metanol, isopropanol entre outros. A substncia mais ingerida
desta famlia o etanol, substncia lcita, produzida desde a antiguidade pela
fermentao de acares presentes em cereais, razes e frutas (CISA, 2016).
Acredita-se que a bebida alcolica teve origem na Pr-Histria, mais
precisamente durante o perodo Neoltico quando houve a apario da
agricultura e a inveno da cermica. A partir de um processo de fermentao

8
natural ocorrido h aproximadamente 10.000 anos o ser humano passou a
consumir e a atribuir diferentes significados ao uso do lcool. Os celtas, gregos,
romanos, egpcios e babilnios registraram de alguma forma o consumo e a
produo de bebidas alcolicas (CISA, 2012).
Em uma das mais belas passagens do Antigo Testamento da Bblia
(Gnesis 9.21) No, aps o dilvio, plantou vinha e fez o vinho. Fez uso da
bebida a ponto de se embriagar. Reza a bblia que No gritou, tirou a roupa e
desmaiou. Momentos depois seu filho Cam o encontrou "tendo mostra as
suas vergonhas". Foi a primeiro relato que se tem conhecimento de um caso de
embriaguez. Michelangelo, famoso pintor renascentista (1475-1564), se
inspirou nesse episdio pintar um afresco, com esse nome, no teto da Capela
Sistina, no Vaticano. Nota-se, assim, que no apenas o uso de lcool, mas
tambm a sua embriaguez, so aspectos que acompanham a humanidade
desde seus primrdios (CISA, 2012).
Durante o sculo XX pases como a Frana passam a estabelecer a
maioridade de 18 anos para o consumo de lcool e em janeiro de 1920 o
estado Americano decreta a Lei Seca que teve durao de quase 12 anos. A
Lei Seca proibiu a fabricao, venda ou troca, transporte, importao,
exportao, distribuio, posse e consumo de bebida alcolica e foi
considerada por muitos um desastre para a sade pblica e economia
americana (CISA, 2012).
Foi no ano de 1952 com a primeira edio do DSM-I (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) que o alcoolismo passou a ser tratado
como doena (CISA, 2012).
A sndrome da dependncia engloba o conjunto de fenmenos
comportamentais cognitivos e fisiolgicos decorrentes do consumo repetido e
persistente de uma substncia psicoativa, associado ao desejo de ingerir a
droga e consequente dificuldade de controlar o consumo (Organizao Mundial
da Sade - OMS, 2010) (MANGUEIRA, 2015).
No ano de 1967, o conceito de doena do dependente do lcool foi
incorporado pela Organizao Mundial de Sade Classificao Internacional
das Doenas (CID-8), a partir da 8 Conferncia Mundial de Sade. No CID-8,
os problemas relacionados ao uso de lcool foram inseridos dentro de uma
categoria mais ampla de transtornos de personalidade e de neuroses. Esses

9
problemas foram divididos em trs categorias: dependncia, episdios de
beber excessivo (abuso) e beber excessivo habitual. A dependncia de lcool
foi caracteriza pelo uso compulsivo de bebidas alcolicas e pela manifestao
de sintomas de abstinncia aps a cessao do uso de lcool (CISA, 2012).
1.2 A HISTRIA DO LCOOL NO BRASIL

No perodo colonial, a bebida era mais um entre tantos aspectos que

faziam parte do abismo cultural que separava os ndios dos europeus que
pisavam em terras brasileiras (AZEVEDO, 2012).
"As festas nativas, repletas de embriaguez, eram um espao
fundamental para a expresso das vises de mundo indgenas e para
a realizao de eventos importantes, como celebrao de
casamentos ou vitrias de combates. Tais prticas contrastavam
completamente da forma como os europeus acreditavam ser o
correto relacionamento com o lcool e com autocontrole. Eram dois
mundos etlicos completamente diferentes, com lgicas mentais e
prticas sociais desenvolvidas ao longo de milnios" (AZEVEDO,
2012).

No Brasil colonial, missionrios e colonos conviveram com o consumo da

bebida nativa feita a partir da mandioca, do aipim, do milho, do caju, do
abacaxi, da jabuticaba, entre tantas outras razes e frutas, ora alimentava
cristos, ora conduzia ao estado de embriaguez. As jovens ndias preparavam
a bebida. Os homens no participavam do processo de produo. O cauim era
uma bebida fermentada, o caldo extrado da mandioca era misturado saliva,
provocando sua fermentao. Esse procedimento, contrrio s normas de
higiene, acabou sendo aceito pela semelhana com o processo de produo do
vinho quando os ps, nem sempre limpos, amassam as uvas (RAMINELLI,
2005).
Mais recentemente, as populaes indgenas relacionam o uso
excessivo de bebidas alcolicas ao descontrole, s bebidas compradas na
cidade que teriam maior poder de embriaguez, tais como: cachaa, conhaque,
vinho, cerveja, usque. Acreditam que possa haver tambm usos indesejveis
no caso de consumo de bebidas nativas que, entretanto, teriam menos poder
de embriagar. Brigas na famlia e entre amigos, acidentes, diminuio da
produtividade, perda ou o esquecimento da cultura e incorporao de formas
de beber da cidade, so considerados, hoje, sintomas do uso indesejvel.

10
Entretanto, o beber at zerar faz parte da cultura, podendo a recusa ao
consumo ser interpretada como ingratido, negao de sociabilidade.
Curiosamente, o castigo/tratamento para o uso descontrolado consistiria em
ingerir uma quantidade maior de bebida. O beber continua sendo associado
sociabilidade, enquanto o descontrole aconteceria quando se quer encher a
barriga de cachaa como se fosse comida (FIDELIS DIAS, 2008).
A Poltica Nacional sobre o lcool refora a implementao do Projeto de
preveno do uso de lcool entre as populaes indgenas, na qual, alm da
capacitao de profissionais de sade e educao e lideranas das
comunidades indgenas, requer a articulao e o fortalecimento das redes de
assistncia existentes nas comunidades e municpios circunvizinhos (Decreto
n. 6.117, 2007) (MANGUEIRA, 2015).
Considerado uma doena social, o dependente de lcool hoje uma
das enfermidades mais comuns nos grupos indgenas brasileiros, ligada s
mudanas introduzidas no seu modo de vida (GUIMARAES, 2007).
O beber instrumentalizado como arma de dominao em relao s
populaes indgenas e escravas teve como consequncia a diminuio da
resistncia e a desestruturao de prticas de consumo outrora integradas nos
usos e costumes tradicionais. O tipo de contato mantido e as mudanas
impostas pelos colonizadores, tanto materiais, como psicossociais, resultantes
dessa experincia, tiveram e, ainda hoje tm, como resultado a desagregao
individual e social (GUIMARAES, 2007).
Do ponto de vista das populaes dominadas, o uso das bebidas
alcolicas ajudou a suportar o mal estar sofrido num mundo que lhes negava
origem e costumes. Parece que os homens no bebem conscientemente em
busca do efeito que o lcool produz no organismo, mas sim pela necessidade
de outra vida (LONDON, 1993).
Assim, o debate sobre o significado do consumo de lcool se tornar
progressivamente complexo e a definio e classificao dos tipos de
embriaguez ser julgada conforme os interesses de cada poca (ACSERLRAD,
2012).
Em alguns textos histricos e literrios h referncias ao consumo das
bebidas nativas de forma preconceituosa. Quando se trata do uso entre as
populaes indgenas e escravas, esse uso identificado pelo colonizador

11
como sinnimo de desregramento. Pero de Magalhes Gndavo, primeiro
historiador do Brasil, em seu livro Histria da provncia de Santa Cruz, em
1576, descreve os ndios como:
mui descansados sem terem outros pensamentos seno comer,
beber e matar gente, e por isso engordam muito, mas com qualquer
desgosto tornam a emagrecer (VALLE, 2008).

Entende-se por polticas pblicas o conjunto de aes coletivas voltadas

para a garantia dos direitos sociais, configurando um compromisso pblico que
visa dar conta de determinada demanda, em diversas reas. Nos Estados
Modernos, as polticas pblicas se converteram em instrumento primordial no
processo de construo das sociedades, pois codificam normas e valores
sociais, influenciando a conduta das pessoas, e contm, a partir dos textos
normativos, modelos de sociedade (SANTOS 2012).
A Poltica Nacional sobre o lcool exibe um conjunto de medidas para
reduzir e prevenir danos sade e vida e engloba estratgias referentes a:
diagnstico do consumo de bebidas alcolicas no Brasil, por meio da
divulgao de dados epidemiolgicos e incentivo pesquisa; regulamentao
da publicidade de bebidas alcolicas; tratamento e reinsero social de
usurios e dependentes de lcool; sensibilizao e mobilizao da opinio
pblica sobre o tema; reduo de demanda de lcool por populaes
vulnerveis; segurana pblica; associao de lcool e trnsito; capacitao de
profissionais e parceria com os municpios (Decreto n. 6.117, 2007a).
(MANGUEIRA, 2015).

2 AVALIAO E DIAGNSTICO

Nos ltimos anos, houve acmulo crescente de evidncias de

confiabilidade e validade no diagnstico de dependncia do lcool, seja em
estudos com amostras clnicas e populacionais, seja em estudos genticos
realizados em vrios pases do mundo (GIGLIOTTI, 2004).
Apesar de todos os avanos ocorridos, os critrios para dependncia
ainda podem ser aprimorados. Vrios investigadores esto interessados em
identificar subtipos de alcoolismo, que reagiriam de forma distinta a diferentes
tratamentos. Alm disso, os critrios para dependncia e uso nocivo

12
provavelmente diferem na populao adolescente e este um tpico
importante para futuras pesquisas (GIGLIOTTI, 2004).
Em 1976, Grifith Edwards e Milton Gross propuseram uma nova
sndrome, a Sndrome de Dependncia do lcool (SDA) (GIGLIOTTI, 2004).
A SDA no uma enfermidade esttica que se define em termos
absolutos, mas um transtorno que se constitui ao longo da vida. um
fenmeno que depende da interao de fatores biolgicos e culturais por
exemplo, religio e valor simblico do lcool em cada comunidade , que
determinam como o indivduo vai se relacionando com a substncia, em um
processo de aprendizado individual e social do modo de se consumir bebidas.
Nesse processo de aprendizado da maneira de usar o lcool, um dos
fenmenos mais significativos o surgimento dos sintomas de abstinncia.
Quando a pessoa passa a ingerir a bebida para aliviar esses sintomas
estabelecida uma forte associao que sustenta tanto o desenvolvimento
quanto a manuteno da dependncia (GIGLIOTTI, 2004).
A classificao de Jellinek que define o alcoolismo como qualquer
comportamento alcolico que cause algum dano ao indivduo, sociedade ou a
ambos, faz a distino entre alcoolismo e comportamentos alcolicos, na qual o
alcoolismo passa por vrios nveis, considerando o processo de doena e os
seus sintomas (HECKMANN, 2009).
Utilizando letras do alfabeto grego, Jellinek classificou os nveis de
alcoolismo em:
Alcoolismo alfa: definido como alcoolismo social, no qual o lcool
utilizado como fator desinibitrio das relaes interpessoais e os sintomas so
pura e exclusivamente fsicos, ou seja, decorrentes da intoxicao. Nesse tipo,
no se coloca em questo a perda de controle, nem a dificuldade para manter
abstinncia.
Alcoolismo beta: tipo de alcoolismo em que as complicaes fsicas so
maiores (p.ex., gastrites e hepatites) e podem persistir mesmo que no haja
dependncia fsica ou psicolgica;
Alcoolismo gama: espcie de alcoolismo em que existe um aumento de
tolerncia ao lcool, adaptao ao metabolismo do lcool, craving e perda de
controle sobre o consumo. Nessa categoria, esto os alcoolistas crnicos;

13
Alcoolismo delta: espcie de alcoolismo que rene as trs primeiras
caractersticas do tipo gama, mas com incapacidade de manter abstinncia no
lugar da perda de controle;
Alcoolismo psilon: considerado alcoolismo peridico no indivduo que,
aps intervalos de discreta interrupo, volta a beber por dias seguidos,
apresentando perda de controle e desenvolvimento de severa dependncia
psicolgica (HECKMANN, 2009).
2.1 COMORBIDADES ASSOCIADAS AO USO DO LCOOL

Comorbidade pode ser definida como a ocorrncia de duas entidades

diagnsticas em um mesmo indivduo. No estudo da dependncia ao lcool e
outras drogas, a manifestao de transtornos mentais e de comportamento
decorrentes do uso de substncias e de outros transtornos psiquitricos vem
sendo bastante estudada j desde os anos 80 (ABEAD, 2006).
Para fins comparativos, selecionou-se a causa de mortalidade mais
diretamente relacionada ao uso abusivo de lcool, que a doena alcolica do
fgado, classificada sob o cdigo K-70 no CID- 10. Dados entre 2006 e 2009
mostram que o nmero de bitos em homens muito maior que em mulheres,
e que h um aumento no nmero absoluto de bitos. Dentre os Estados,
chama a ateno o nmero de bitos por esta causa em So Paulo, o estado
que teve, em 2009, um numero total de 2.482 bitos, mais de um quarto do
total de bitos no pas. (ACSERLRAD, 2012).
De fato, o abuso de substncias o transtorno coexistente mais
frequente entre portadores de transtornos mentais, sendo fundamental o
correto diagnstico das patologias envolvidas. Os transtornos mais comuns
incluem os transtornos de humor, como a depresso, tanto uni como bipolares
transtornos de ansiedade, transtornos de dficit de ateno e hiperatividade, e,
numa extenso menor, a esquizofrenia (ABEAD, 2003).
Transtornos alimentares e transtornos de personalidade tambm
apresentam estreita correlao com o abuso de substncias.
Em 1974, Kaplan e Feinstein caracterizaram trs classes de
comorbidades: a patognica, quando um determinado transtorno leva ao
desenvolvimento de outro, e ambos podem estar etiologicamente relacionados;
a diagnstica, (dois ou mais transtornos cujos critrios diagnsticos se baseiam

14
em sintomas no especficos); e a prognstica, quando a combinao de dois
transtornos facilita o aparecimento de um terceiro, como, por exemplo, a maior
chance de que um paciente com diagnstico de depresso e ansiedade venha
a apresentar abuso ou dependncia de lcool ou drogas (ABEAD, 2003).
Na ltima dcada a ocorrncia de transtornos mentais e transtornos
devido ao uso de substncias psicoativas tm sido largamente reconhecidos na
clnica psiquitrica. Diversos estudos, principalmente na Europa e Estados
Unidos

da

Amrica

(E.U.A.)

tm

relatado

os

efeitos

negativos

do

uso/dependncia de substncias psicoativas entre pacientes com transtornos

mentais e tentados estabelecer as potenciais diferenas entre pacientes que
abusam de lcool ou substncias psicoativas, principalmente nas implicaes
quanto ao diagnstico, tratamento e prognstico. H evidncias de que mesmo
o uso ocasional e de pequenas doses de drogas, legais ou ilegais, podem levar
o indivduo com transtornos mentais graves a consequncias mais srias do
que as vistas na populao geral e esto associados a mais efeitos negativos
ligados aos transtornos mentais (ABEAD, 2003).
A incidncia de comorbidade de abuso ou dependncia de substncias e
transtornos mentais graves parece estar aumentando. Este fenmeno tem sido
atribudo ao aumento e disponibilidade de lcool e drogas na populao geral.
Alguns autores sugerem que importante a diferenciao entre pacientes com
transtornos mentais graves que abusam de drogas psicoativas daqueles que
apresentam quadros de dependncia a essas drogas, uma vez que parece ser
bastante diferente a evoluo destes indivduos (ABEAD, 2003).
Parece haver uma tendncia maior ao abandono do uso de lcool e
drogas entre os pacientes que somente abusam delas, do que naqueles que
apresentam quadros de dependncia. Isto mesmo apesar transtornos mentais
graves e transtornos por uso de substncias psicoativas. As mais importantes
so as relacionadas aos diagnsticos do transtorno mental e ao diagnstico de
abuso ou dependncia de substncias, s caractersticas da amostra
investigada e s informaes sobre o padro de consumo de substncias
psicoativas, particularmente de drogas ilcitas. Alguns estudos mostram uma
tendncia ao sub-relato do uso de drogas, tanto legais, como o lcool, quanto
ilegais; nestas, o fenmeno tende a ser ainda mais acentuado (ABEAD, 2003).

15
Tm-se usado e recomendado associar s informaes obtidas nos
questionrios padronizados para deteco do uso de drogas, diversas outras
fontes de informao e diagnstico: informaes constantes nos pronturios
destes pacientes, informaes obtidas com profissionais responsveis pelo
tratamento deste, e anlise de amostras de urina ou fios de cabelo (ABEAD,
2003).
2.2 DIAGNSTICO

Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com

comorbidade diz respeito ao fato de que o diagnstico primrio muitas vezes
difcil de ser estabelecido inicialmente. Existe uma dificuldade em diferenciar
entre a presena de comorbidade (abuso de substncias psicoativas e
transtornos mentais graves) e quadros psicticos, depressivos ou ansiosos
devido ao efeito destas substncias. Muitas drogas podem produzir sintomas
psicticos, ansiosos ou depressivos durante a intoxicao e mesmo durante os
quadros de abstinncia a elas, como o caso dos alucingenos e dos
depressores do sistema nervoso central. Por outro lado, tambm ainda no
claro o efeito destas substncias na apresentao dos sintomas em pacientes
com transtornos mentais graves, no sendo possvel estabelecer a real
influncia das drogas psicoativas sobre a psicopatologia: alucinaes
experimentadas
significativamente

por
das

dependentes
alucinaes

de

lcool

podem

experimentadas

no

por

diferir

pacientes

esquizofrnicos (ABEAD, 2003).

Em maio de 2013, com o lanamento da 5 edio do DSM (Manual
Diagnstico e Estatstico das Doenas Mentais da Associao Americana de
Psiquiatria), houve uma mudana importante no diagnstico dos transtornos
por uso de substncia. Os transtornos por uso de lcool ficaram agrupados no
captulo de Addictive Disorders, que tambm inclui jogo patolgico. Embora o
termo adico ou adio j esteja em uso por alguns autores brasileiros e em
alguns dicionrios tenha o significado de predileo, vcio ou compulso
apresentada

por

determinados

indivduos

para

repetir

os

mesmos

comportamentos gratificantes. No DSM V os transtornos por uso de

substncias ficam definidos como um agrupamento de sintomas cognitivos,
comportamentais e fisiolgicos que indicam que o indivduo continua usando a

16
substncia a despeito de problemas significativos. H uma combinao das
categorias abuso de lcool e dependncia de lcool em um continuum de
gravidade. Houve a excluso do critrio "uso leva a problemas legais" e
incluso do "craving" (alteraes fisiolgicas que podem predizer a recada). O
termo dependncia usado exclusivamente para a dependncia farmacolgica
que pode ser uma resposta natural do organismo a uma substncia
(GIGLIOTTI, 2013).
Embora a dependncia ao lcool seja um transtorno mental como outro
qualquer, tcnicas especficas devem ser utilizadas em sua abordagem. Muitos
profissionais de sade se sentem frustrados, acreditando serem incapazes de
tratar destes pacientes. A identificao, avaliao e o planejamento de um
tratamento,

encaminhando

para

um

profissional

especializado,

so

fundamentais para a prtica clnica de excelncia. importante esclarecer que

a prescrio exclusiva de um medicamento pode ajudar alguns indivduos a
parar de beber, mas, se acompanhada de tcnicas simples para manejo dos
pacientes, sua eficcia pode ser muito maior (GIGLIOTTI, 2013).
O uso de medicamentos para o tratamento da dependncia ao alcool
comeou nos anos 50 com o disulfiram e na dcada de 90 surgiram opes
como naltrexona e acamprosato, sendo hoje os dois aprovados pelo FDA
(Food and Drug Administration) para tal fim. Entretanto, menos de um tero dos
pacientes dependentes de lcool recebem tratamento farmacolgico e menos
de 10% so medicados quando a indicao reduzir o consumo. A
subutilizao ocorre diante de diversos fatores que devem ser considerados na
prtica clnica, como eficcia, posologia, custo, disponibilidade e elegibilidade
do paciente (GIGLIOTTI, 2013).
O estudo de Edward e colaboradores (1970 apud ZANELATTO;
LARANJEIRA, 2013) apresenta critrios de identificao considerados para a
presena de dependncia com pelo menos trs dos critrios abaixo:
- Compulso no consumo- desejo incontrolvel de consumir a droga;
- Aumento da tolerncia- necessidades de doses crescentes;
- Sndrome de abstinncia- sinais e sintomas com intensidade varivel
quando o consumo diminui ou cessa;

17
- Alvio ou evitao da abstinncia pelo aumento do consumo - para
aliviar os sintomas, o indivduo aumenta o consumo, aprendendo os intervalos
dos sintomas, consumindo preventivamente;
- Importncia no consumo- quando o uso torna-se prioridade;
- Alteraes sociais- as referncias tornam-se exclusivas para o
consumo em detrimento de eventos sociais;
- Retorno dos sintomas de dependncia- quando ocorre a reinstalao
de forma rpida dos sintomas, devido a um perodo sem uso.

2.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAO

Muitos questionrios tm sido utilizados para o uso com uma populao

de pacientes com transtornos mentais graves associados ao uso de drogas. A
escolha da entrevista a ser utilizada deve se basear nos objetivos do estudo e
para isto, existem diferentes instrumentos desenvolvidos para cada tipo de
avaliao especifica. Instrumentos de triagem so destinados identificao de
indivduos que provavelmente apresentam problemas relacionados ao abuso
de substncias; necessitam ter maior sensibilidade que especificidade como
CAGE, AUDIT (Alcohol Use Disorders Identifications Test; MAST,
DAST). (ABEAD, 2003).
Na Europa e nos estados unidos da Amrica do Norte so aplicados
testes diagnsticos direcionados a vrios aspectos envolvendo comorbidades
psiquitricas, tanto gerais como especficos. Entre eles esto o SADS
(Schedule for affective Disorders and Schizophrenia); o DIS (Diagnostic
Interview Schedule) e o AUDADIS (Alcohol use Disorders and Associated
Disabilities), este ltimo acessando diversos aspectos envolvendo dependncia
ao lcool e depresso maior, consumo tabaco e outras drogas, alm de
complicaes clnicas no psiquitricas. (HASIN e NUNES, 1998). Estas
entrevistas podem ser teis inclusive para acompanhamento durante o
tratamento, por avaliarem tambm o comprometimento trazido pelo uso de
substncias para a vida do indivduo, e para estudos epidemiolgicos (ABEAD,
2003).
No Brasil, os critrios diagnsticos mais utilizados so a CID-10 (WHO
22, 1993) e o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. ed.

18
(DSM-IV, 1995). Cada eixo do DSM-IV fornece informaes sobre as
caractersticas do paciente, especialmente os eixos I e II (ABEAD, 2003).
No eixo I esto includos os critrios diagnsticos para Transtornos
psicticos; Transtornos de Humor e Transtornos de Ansiedade. No eixo II esto
os Transtornos de Personalidade. Os eixos II e IV nos do uma viso ainda
mais compreensiva, incluindo Problemas Mdicos que podem mimetizar ou
precipitar Transtornos Psiquitricos no eixo III, e os Problemas Psicossociais e
Ambientais, no eixo IV (ABEAD, 2003).
2.3.1 INSTRUMENTO DE AVALIAO CAGE

A deteco quanto ao uso de lcool pode ser responsvel por acidentes,

atrasos e faltas no trabalho. Sua deteco limitada pelas dificuldades de
pacientes e mdicos quanto ao assunto. O questionrio CAGE, que
composto por quatro perguntas de fcil memorizao, pode ser uma alternativa
fcil, rpida e pouco intimidativa na deteco dos problemas relacionados ao
uso de lcool. (CISA, 2015)
O questionrio consiste das seguintes perguntas:
1. Voc j tentou diminuir ou cortar ("Cut down") a bebida?
2. Voc j ficou incomodado ou irritado ("Annoyed") com outros porque
criticaram seu jeito de beber?
3. Voc j se sentiu culpado ("Guilty") por causa do seu jeito de beber?
4. Voc j teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de
uma ressaca ("Eye-opener")?
2.3.2 INSTRUMENTO DE AVALIAO AUDIT

O AUDIT um instrumento que avalia problemas associados ao

consumo de lcool e detecta o padro de consumo de risco. , particularmente,
indicado para ateno primria sade e utilizado por diferentes pases, em
diversos grupos culturais. O ponto de corte para determinao de consumo de
beber de risco oito ou mais pontos. Contudo, pode variar de estudo para
estudo, sendo que este padro de consumo de risco est associado s
consequncias mdicas, problemas psicolgicos e sociais, entre outros
(RUBIATTI, 2008).

19
Este instrumento capaz de identificar a quantidade, frequncia de
consumo de bebida e dependncia. As trs primeiras questes permitem
estimar o uso de lcool e as demais mensuraram as consequncias
relacionadas ao consumo de lcool, sendo que as questes de nmero 4, 5 e 6
avaliam a dependncia de lcool e as questes 7, 8, 9 e 10, os prejuzos com
seu consumo abusivo (RUBIATTI, 2008).
O AUDIT diferencia-se de outros instrumentos de triagem para a
dependncia ao lcool, pois para sua elaborao foi utilizado um raciocnio
estatstico-conceitual para a seleo das questes, enfatizando a identificao
do consumo de risco em lugar da dependncia de longa durao e as
consequncias

do

beber

excessivo,

se

concentrando

em

sintomas

apresentados em um passado recente. Sua sensibilidade foi avaliada em 0,9 e

a especificidade acima de 0,8. O AUDIT pode ser auto aplicado ou respondido
por entrevista. Seu preenchimento pode ser concludo entre dois e quatro
minutos. As pontuaes do AUDIT, cujo questionrio encontra-se na pgina 29,
se correlacionam positivamente com as medidas de consequncias do
consumo, alteraes de comportamento, vulnerabilidade dependncia de
lcool e estados de nimo negativos (RUBIATTI, 2008).
Apesar de o AUDIT ser um questionrio de fcil aplicao, alguns
procedimentos devem ser observados de modo a aumentar a receptividade dos
pacientes ao teste e qualidade e fidedignidade das respostas:
-O entrevistador ou aplicador deve agir amigavelmente e no intimidar o
paciente
-Os pacientes devem estar sbrios e no necessitando de alguma
interveno de emergncia
-Os pacientes devem receber uma explicao clara de que o
questionrio permitir uma avaliao de suas condies de sade
-Os pacientes devem receber quaisquer informaes que possibilitem
um melhor entendimento das perguntas
-Aos

pacientes

deve

ser

assegurada

confidencialidade

informaes que ele fornecer atravs do questionrio (RUBIATTI, 2008).

das

20
Nvel de Uso
Zona I
Zona II
Zona III
Zona IV

Interveno
Preveno Primaria
Orientao Bsica
Interveno Breve e Monitoramento
Encaminhamento
para
servio
especializado

Escores
At 7
8 a 15
16 a 19
20 a 40

Fonte: SENAD (Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas) - Elaborao Prpria

2.3.3 INSTRUMENTO DE AVALIAO MAST

O MAST, cujo questionrio encontra-se na pgina 33, composto por 22

questes, capaz de identificar os casos mais graves de dependncia ao
lcool e no permite a diferenciao do dependente ao lcool no passado ou
no presente. um instrumento auto-aplicado, podendo ser preenchido em 10
minutos. O ponto de corte estabelecido para a possibilidade de dependncia ao
lcool treze pontos. O MAST til para identificar a histria pregressa de
dependncia de lcool e pode ser aplicado por qualquer profissional da sade.
Como desvantagens deste instrumento pode-se citar o fato do mesmo ser
composto por um maior nmero de questes e ser ausente de questes
relacionadas ao consumo de lcool e episdios de binge drinking (consumo
excessivo de lcool), comumente encontrado em jovens e em consumidores de
lcool no dependentes (RUBIATTI, 2008).

3 COMO A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PODE

AUXILIAR NO TRATAMENTO DOS DEPENDENTES DE LCOOL.

Considerado um dos cinco psicoterapeutas mais influentes de todos os

tempos, Aaron Beck transformou a psiquiatria e psicologia ao redor do mundo.
Sua terapia cognitiva demonstrou-se inestimvel no tratamento de uma ampla
variedade de transtornos. Beck tambm ajudou a mudar o entendimento e
tratamento psicolgicos de vrias condies difusas como a depresso,
ansiedade e transtorno de pnico. Tambm desenvolveu instrumentos
sofisticados para avaliar a severidade de sndromes especficas, fazendo ainda
adies originais ao entendimento e preveno (MOURA 2009).
O tratamento do dependente de alcool se d a partir de dois tipos de
abordagens:

21
Ajuda individual: tentativa de construir uma relao que ajude a fortalecer
o ego do alcoolista por meio da oferta de cuidado e ateno sem restries. Os
meios comprovados para isso so o estmulo, o compartilhamento de
informaes, o alvio das presses emocionais, a discusso dos problemas, o
desenvolvimento de comportamentos positivos, o confronto com reaes
comportamentais inadequadas, a interveno direta para mudar a situao real
e o estabelecimento de limites e barreiras (HECKMANN, 2009).
Ajuda de grupo: participao em grupos de ajuda mtua, com pessoas
com interesses em comum ou de indivduos igualmente acometidos. Os
comportamentos problemticos provocam reaes nos demais integrantes do
grupo e tornam possveis novas experincias e alteraes no comportamento e
na maneira como as situaes so vivenciadas. O grupo oferece amparo
emocional e aceitao; assim, os medos, as desconfianas, as agresses e as
frustraes podem ser assimilados, possibilitando que o indivduo lide de modo
mais positivo com a realidade e suas exigncias, ganhe autoconfiana e
compreenso com os outros e se torne mais tolerante com os fracassos e as
decepes (HECKMANN, 2009).
As descries dos pacientes sobre si mesmos e de suas experincias
evidenciavam pensamentos e vises negativas de si mesmas, de suas
experincias de vida, do mundo e do seu futuro. Beck deu a esses
pensamentos o nome de pensamento automtico, visto que no precisam ser
motivados pelas pessoas para vir tona. Esses pensamentos so o resultado
da forma do indivduo interpretar as situaes do dia-a-dia, ou seja, o que fica
gravado como importante no o que est acontecendo, mas a viso do
indivduo sobre aquele fato. Tais vises demonstram distores cognitivas da
realidade vivida (MOURA 2009).
A partir do aprofundamento da origem desses pensamentos automticos,
possvel chegar s crenas centrais do indivduo, que so as ideias mais
fixas e enraizadas, oriundas do processo de desenvolvimento, experincias e
formao do individuo desde a infncia, aceitas por eles como verdades
absolutas. As distores cognitivas influenciam a resposta emocional,
comportamental

fisiolgica

do

indivduo.

Pessoas

com

transtornos

psicolgicos com frequncia interpretam erroneamente situaes neutras ou

22
at

mesmo

positivas,

ou

seja,

seus

pensamentos

automticos

so

tendenciosos (MOURA 2009).

Surge, ento, o raciocnio terico subjacente da terapia cognitiva de que
o afeto e o comportamento de um indivduo so amplamente determinados
pelo modo como ele estrutura o mundo (cognies/pensamentos). A terapia
cognitiva uma abordagem estruturada, orientada para o presente, diretiva,
ativa e breve, direcionada para resolver os problemas atuais e modificar os
pensamentos e comportamentos disfuncionais (LUY, 2008).
Uma das tcnicas iniciais da terapia cognitivo comportamental consiste
em identificar, testar a realidade e corrigir as conceituaes distorcidas e
crenas disfuncionais, substituindo-as por outras crenas e ideias que
possibilitem ao individuo experimentar novos comportamentos e emoes
menos prejudiciais a ele mesmo e, como consequncia, aos outros. As
tcnicas para corrigir as distores utilizam a aplicao da lgica e de regras
de evidncia e experimentos reais para testar as crenas errneas ou
exageradamente negativas, buscando o ajustamento de informaes
realidade, Atravs da psicoterapia cognitivo comportamental o indivduo
aprende a dominar problemas e situaes vistas como insuportveis. As
alteraes do contedo das estruturas cognitivas alteram o estado afetivo e o
padro comportamental. (MOURA, 2009.)
Segundo Azeredo (2002) os axiomas formais da teoria cognitiva,
postulados por Beck so:
O principal caminho do funcionamento ou da adaptao psicolgica
consiste de estruturas de cognio com significado, denominadas esquemas.
"Significado" refere-se interpretao da pessoa sobre um determinado
contexto e da relao daquele contexto com o self.
A funo da atribuio de significado (tanto a nvel automtico como
deliberativo)

controlar

os

vrios

sistemas

psicolgicos

(p.ex.,

comportamental, emocional, ateno e memria). Portanto, o significado ativa

estratgias para adaptao (BECK, 1997).
As influncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas so
interativas. Cada categoria de significado tem implicaes que so traduzidas
em padres especficos de emoo, ateno, memria e comportamento. Isto
denominado especificidade do contedo cognitivo (BECK, 1997).

23
Embora os significados sejam construdos pela pessoa, em vez de
serem componentes preexistentes da realidade, eles so corretos ou incorretos
em relao a um determinado contexto ou objetivo. Quando ocorre distoro
cognitiva ou preconcepo, os significados so disfuncionais ou mal
adaptativos (em termos de ativao de sistemas). As distores cognitivas
incluem erros no contedo cognitivo (significado), no processamento cognitivo
(elaborao de significado), ou ambos (BECK, 1997).
Os indivduos so predispostos a fazer construes cognitivas falhas
especficos

(distores

cognitivas).

Estas

predisposies

distores

especficas so denominadas vulnerabilidades cognitivas. As vulnerabilidades

cognitivas especficas predispem as pessoas a sndromes especficas;
especificidade cognitiva e vulnerabilidade cognitiva esto inter-relacionadas
(BECK, 1997).
A psicopatologia resulta de significados mal adaptativos construdos em
relao ao self, ao contexto ambiental (experincia), e ao futuro (objetivos), que
juntos so denominados de trade cognitiva. Cada sndrome clnica tem
significados mal adaptativos caractersticos associados com os componentes
da

trade

cognitiva.

Todos

os

trs

componentes

so

interpretados

negativamente na depresso. Na ansiedade, o self visto como inadequado

(devido a recursos deficientes), o contexto considerado perigoso, e o futuro
parece incerto. Na raiva e nos transtornos paranoides, o self visto como
sendo maltratado ou abusado pelos outros, e o mundo visto como injusto e
em oposio aos interesses da pessoa. A especificidade do contedo cognitivo
est relacionada desta maneira trade cognitiva. H dois nveis de significado:
(a) o significado pblico ou objetivo de um evento, que pode ter poucas
implicaes significativas para um indivduo; e (b) o significado pessoal ou
privado. O significado pessoal, ao contrrio do significado pblico, inclui
implicaes, significao, ou generalizaes extradas da ocorrncia do evento.
O nvel de significado pessoal corresponde ao conceito de "domnio pessoal"
(BECK, 1997).
O modelo de aprendizagem social (BANDURA, 1982) considera que a
aprendizagem do comportamento de beber resulta de influncias sociais,
familiares e de pares que modelam comportamentos, crenas e expectativas
referentes ao lcool. As atitudes e comportamentos dos pais em relao ao

24
lcool so os melhores preditores do consumo de bebida na adolescncia.
Desta forma, por exemplo, o lcool pode ser usado pelos pais para relaxar
aps o trabalho, e isto provavelmente cria nas crianas um modelo de
comportamento de usar lcool ou maconha como um relaxante. Atitudes
extremas em relao sobriedade de pais abstinentes tambm risco
aumentado para o desenvolvimento de problemas com bebida. Um aspecto
principal que esse modelo pode no se aplicar somente para o
comportamento de beber, mas tambm para o uso de uma substncia que
possa produzir o mesmo efeito (RANG, 2008).
O papel do reforamento positivo resultante dos efeitos do lcool no
pode ser negligenciado, j que um poderoso lubrificante social, facilitando a
sociabilidade. Reforamento negativo tambm atua atravs de reduo da
tenso e do humor negativo, do alvio da dor e liberao de inibies sociais
(RANG, 2008).
O papel do condicionamento pavloviano fortalecer associaes entre
lcool (e outras drogas) e a satisfao associada a ele. Da mesma forma, os
operantes pedir lcool e beber so fortalecidos e tm maior probabilidade de
ocorrer no futuro. importante destacar fatores cognitivos e emocionais
prximos (isto bom, alegria, felicidade, reduo de estados negativos de
humor) e efeitos distantes (acidente de veculo, lutas, polcia, ausncia do
trabalho ou atividades escolares ou acadmicas) (RANG, 2008).
A inexistncia de repertrios alternativos essencial, uma vez que a
variedade de situaes agradveis de reforamento est reduzida, pois no sai
mais com amigos abstmios, no vai mais ao cinema, teatro e concertos de
msica, e o indivduo est cada vez mais restrito ao uso do lcool (RANG,
2008).
A abordagem cognitivo-comportamental ao abuso de lcool (e outras
drogas) tem uma longa tradio e integra modelos variados para lidar com
problema to grave (RANG, 2008).
Ainda segundo Zanelatto e Laranjeira (2013), os modelos tericos iniciais
da dependncia qumica esto relacionados transgresso de normas da
sociedade, uso abusivo do lcool, conceitos biolgicos, os quais consideram a
fisiologia e a gentica e o modelo biopsicossocial, que relaciona o fator
multifatorial como predisponente da dependncia qumica. Relatam os

25
conceitos psicolgicos que tentam justificar seu desenvolvimento, os quais so
descritos a seguir por serem considerados pontos fundamentais (MICCIONE,
2015):
-Condicionamento clssico- as ocorrncias de eventos podem provocar
estmulos que iro alterar o comportamento do indivduo.
- Condicionamento operante- o uso de substncias psicoativas leva s
sensaes de bem estar, relaxamento e euforia ou retira sensaes de
ansiedade e mal-estar (reforo positivo e negativo), os quais podem tornar
frequente o comportamento da prtica de consumo de substncias.
- Considerao cognitivo-comportamental- ressalta a interferncia dos
processos cognitivos no comportamento. Quando o indivduo aprende que o
consumo vai lhe trazer alvio diante de situaes de estresse, a possibilidade
de manter o comportamento aumenta e generaliza para outras situaes.
- Considerao psicanaltica- a dependncia estaria relacionada
regresso do prazer infantil, s condies de desenvolvimento fsicas e morais
da primeira infncia como: fragilidades no desenvolvimento da autoestima,
relacionamento interpessoal escasso e deficincia em tolerar afeto.
- Modelo sistmico- Sendo o grupo familiar uma estrutura capaz de
oferecer um equilbrio, e resistentes s mudanas, supe a ocorrncia de
falhas que contriburam para a alterao do comportamento.
- Referncia ao aprendizado social- defende que o indivduo no nasce
dependente, relaciona ao papel da sociedade no comportamento, se referindo
a situaes que levam ao consumo, como por exemplo, crises econmicas e
sociais.
Confirmando a relao social no desenvolvimento da dependncia, Mota
(2007) afirma que o fenmeno, atinge diversas classes sociais, e surge
considerando o ambiente em que os indivduos se inserem ou so inseridos,
portanto no devendo ficar restrita a diagnsticos psiquitricos, por estar
relacionada com problemas de ordem social e at mesmo familiar (MICCIONE,
2015).
Zanelatto e Laranjeira (2013) relatam que na interveno clnica aos
adictos, as crenas encontradas esto relacionadas ao consumo da substncia
considerando o uso prolongado. As crenas antecipatrias (CA) esto
presentes no incio do uso, caracterizadas quando o usurio pondera que no

26
consumiu grande quantidade de droga, e sim o suficiente para se sentir bem e
fugir de situaes desagradveis, chegando assim fissura (craving) e s
crenas permissivas (MICCIONE, 2015).
A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) compreendida por meio de
uma abordagem estruturada, aonde o terapeuta e o paciente obtm papis
eficazes no tratamento do sujeito. Nelas o foco para o atual, aqui, agora,
usufruindo de tcnicas exclusivas da abordagem cognitiva comportamental, na
qual modifica os modelos de crenas e pensamentos que acarretam
sofrimentos psicolgicos para o paciente (VANCETA, 2015).
A abordagem cognitivo-comportamental usa tcnicas que incluem:
1. Ajudar os pacientes a identificar pensamentos disfuncionais que
provocam sentimentos negativos e comportamentos mal adaptativos.
2. Auto monitorar cognies negativas.
3. Identificar a afinidade entre as cognies, crenas e sentimentos
subjacentes.
4 Aprender a usar pensamentos funcionais e adaptativos no lugar dos
disfuncionais.
5 Identificar seus pressupostos bsicos, viso de si, do mundo e do
futuro (RANG, 2011).
Em meio s tcnicas mais empregadas na TCC destaca-se a
psicoeducao, na qual incide na comunicao de informaes acerca dos
problemas do paciente, esclarecendo de acordo com o ponto de vista da
psicopatologia (FIGUEIREDO, 2009). A interveno por meio da tcnica da
psicoeducao entende-se por informar ao paciente sobre seus dados, bem
como o diagnstico, a causa e o funcionamento do tratamento mais
aconselhado e predio de sua doena. Compete ainda a aplicao da tcnica
psicoeducao para o esclarecimento de informaes escassas ou distorcidas,
considerando a importncia do paciente adquirir um entendimento amplo do
paciente acerca de seu problema (LUZ, 2014).
A motivao no tratamento psicolgico para os dependentes qumicos
outra tcnica essencial na preveno de recada do paciente. Atravs da
tcnica de motivao possvel mensurar se a motivao no paciente
encontra-se elevada ou diminuda, que so influenciadas por meio de impulsos
e necessidades de reforo e punio. A motivao humana poder ser

27
compreendida mediante a anlise das bases cognitivas e psicolgicas do
comportamento do paciente (GAZZANIGA, 2007).
A identificao de Pensamento Automtico (PA) outra tcnica que o
terapeuta at mesmo o paciente poder estimular questionamentos de acordo
com o que est passando pela cabea do paciente naquele momento, o que
est situao significou, assim como evento da forte tendncia a retornar com o
uso das drogas e lcool, atravs da modificao do humor, depois de identificar
o PA, o terapeuta auxilia o paciente a ponderar a veracidade e consequncia
de tal pensamento. Prevalece para este processo a tcnica do questionamento
socrtico, na qual o paciente conduzido pelo terapeuta a chegar a suas
prprias concluses, assim como treinado a realizar a tcnica sozinho. O
paciente instrudo a avaliar de 0 a 10 o quanto ele acredita neste
pensamento, e posteriormente question-lo se realmente verdadeiro. Por
meio do questionamento socrtico, o terapeuta questiona o paciente sobre as
veracidades reais, favor e a contra, e busca indagar se h outro esclarecimento
ou hiptese para este pensamento. Desta maneira, se o PA for verdadeiro, o
terapeuta deve perguntar ao paciente o que poderia acontecer de pior e qual
seria a consequncia mais provvel. Cabe ressaltar que da tcnica do
questionamento socrtico no so todas as perguntas que so realizadas para
todos os pacientes, muitas vezes precisam ser reformuladas ou ajustadas de
acordo com o PA especfico. Com isso, deve ser analisado novamente o
quanto o paciente ainda acredita no PA, utilizando outra vez da escala de 0 a
10 (VANCETA, 2015).
A tcnica do registro dirio de pensamentos disfuncionais (RPD) outra
tcnica que auxilia o paciente atravs do exerccio de registrar seus
pensamentos disfuncionais no durante o dia, sobretudo vigente do desconforto
psicolgico. O preenchimento do exerccio do registro do RPD como tarefa de
casa, contribui para que o mesmo continue ponderando seus PA, possibilitando
ao terapeuta ter uma viso do ocorrido entre as sesses. A identificao de
crenas sobre as drogas, lcool e fissura, assim como as crenas
intermedirias e centrais do dependente podero ser reconhecidas pelo manejo
das mesmas tcnicas. Deste modo observasse a ocorrncia de uma crena,
por meio de um PA, usando da tcnica da seta descendente atravs de um PA
com o intuito de localizar um assunto comum, pinando uma hiptese do

28
paciente, aplicando inventrios de crenas sobre o consumo das drogas e a
fissura. A anlise e alterao de crena consistem nas crenas centrais e
intermedirias que foram identificadas as quais esto na maioria das vezes
associadas com a comorbidade abordada pelo paciente, com o objetivo que
seja obtido uma melhora contnua. As crenas identificadas aditivas consistem
em antecipatrias de um alvio ou permissivas, na qual devem ser alteradas e
reforadas as crenas de controle (VANCETA, 2015).
3.1 A PSICOEDUCAO COMO FORMA DE PREVENO

De acordo com o modelo cognitivo a forma como o sujeito percebe a

situaes

em

si

interfere

nas

reaes

motivacionais,

afetivas

comportamentais. A Terapia CognitivoComportamental (TCC) utilizada para

o tratamento da dependncia qumica, pois ela baseia-se na anlise e nas
alteraes dos pensamentos automticos, assim como as crenas distorcidas
que provocam emoes e comportamentos disfuncionais. O objetivo da TCC
no tratamento do dependente qumico reconstruir as cognies disfuncionais
proporcionando maleabilidade cognitiva na ocasio da avaliao das situaes
especificas objetivando, uma avaliao das estratgias cognitivas do paciente,
a fim de abranger a verdadeira forma funcional (VANCETA, 2015).
A TCC para a dependncia qumica feita a partir da conceituao, ou
compreenso

do

caso

de

cada

paciente

(crenas

padres

de

comportamento). O terapeuta deve ajud-lo a ter uma mudana cognitiva, ou

seja, modificao do pensamento e das crenas, para que assim ocorra uma
mudana emocional e comportamental duradoura. Esta teoria foi adaptada a
pacientes com diferentes, rendas, idades e nveis de educao. Tambm,
trabalha de diversas formas como: grupos, casal, famlia ou de forma individual
(VANCETA, 2015).
3.2 A ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Entrevista Motivacional um estilo de conversa colaborativa que almeja

o fortalecimento da motivao do cliente e seu comprometimento com a
mudana. Desde 1983, quando foi lanada, vem sofrendo modificaes, a fim

29
de tentar se adaptar complexidade que pauta a relao profissional-cliente
(FIGLIE, 2014).
O surgimento da Entrevista Motivacional (EM) representa uma
contribuio efetiva no cenrio do tratamento da dependncia qumica, uma
vez que revises recentes atestam sua eficcia. Essa tcnica, originalmente
descrita pelos psiclogos William Miller e Stephen Rollnick da Universidade do
Novo Mxico (Estados Unidos), em Cardiff University, tem como objetivo a
modificao do comportamento de risco por meio da explorao e resoluo da
ambivalncia dos clientes, quando estes querem e ao mesmo tempo, no
querem se comprometer a mudar determinado comportamento (FIGLIE, 2014).
As premissas bsicas que auxiliam o profissional na prtica da EM so
empatia, congruncia, esprito colaborativo no aumento da motivao para a
mudana; adoo de um estilo calmo e eliciador; considerar a ambivalncia
natural (a motivao para a mudana deve ser eliciada no cliente e no
imposta); a resistncia pode ser reduzida ou aumentada atravs das interaes
interpessoais (o profissional diretivo em auxiliar o cliente a examinar e
resolver a ambivalncia); o relacionamento cliente-profissional deve ser
colaborativo e amigvel; clientes so responsveis pelo seu progresso (o
profissional atua como um facilitador no processo, estimulando e apoiando a
auto eficcia do cliente); a abstinncia a meta mais segura, mas nem sempre
a melhor escolha, principalmente com clientes em pr-contemplao ou
contemplao (FIGLIE, 2014).
Assim, para que a aprendizagem da EM ocorra, preciso que o
profissional tenha como alvo passar por oito estgios, sendo eles: Trabalhar
em parceria com o cliente, baseando no reconhecimento de que o
especialista em sua prpria vida; Habilidade em oferecer um aconselhamento
centrado no cliente, incluindo empatia precisa; reconhecer os aspectos chave
das falas do cliente norteadoras para a prtica da EM; Eliciar e fortalecer as
falas de mudana do cliente; Lidar com a resistncia; Negociar um plano de
ao; Consolidar o compromisso do cliente com a mudana; Ser flexvel no uso
da EM juntamente com outros estilos de interveno (FIGLIE, 2014).
A pessoa deve entender as informaes terico-prticas da sua doena.
Por isso, devemos fornecer ao indivduo informaes suficientes sobre os
sintomas daquela doena, sobre a estrutura psquica de cada pessoa em

30
interao com o ambiente, e as consequncias que alguns medicamentos
provocam no organismo. Aos poucos, a pessoa passa a compreender que, por
exemplo, na dependncia qumica, existe a fissura e seus sinais, que so a
irritao, alterao do humor, sudorese e taquicardia. Tendo aprendido a lidar
conscientemente e identificar esses sintomas, o indivduo pode se alertar
quando est indo em direo recada. Esta informao lhe d a oportunidade
de procurar ajuda antes que reincida no uso/abuso (ANDRADE, 2015).
3.3 O TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS

Habilidade social o conjunto de comportamentos emitidos por uma

pessoa em um contexto interpessoal que expressa sentimentos, atitudes,
desejos, opinies ou direitos de um modo adequado situao, respeitando os
demais; busca resolver os problemas imediatos, com probabilidade de
minimizar problemas futuros. As habilidades sociais abrangem relaes
interpessoais, incluindo a assertividade (expresso apropriada de sentimentos
negativos e defesa dos prprios direitos) e as habilidades de comunicao, de
resoluo de problemas interpessoais, de cooperao e de desempenhos
interpessoais nas atividades profissionais. O sujeito possuiria habilidades
sociais adequadas quando seu comportamento o permitisse agir de acordo
com

seus

interesses

mais

importantes,

defender-se

sem

ansiedade

inapropriada, expressar de maneira adequada sentimentos honestos ou

exercer os direitos pessoais sem negar os direitos de outrem (CUNHA, 2007).
Quando nos referimos ao desempenho socialmente aceito, devemos
considerar as diferenas individuais, culturais e as diferentes situaes em que
este comportamento esperado. No que diz respeito s diferenas individuais
nas habilidades sociais, as pessoas interagem conforme sua histria prvia.
Alm disso, elas no so igualmente habilidosas nas diferentes situaes
interpessoais e os desempenhos socialmente aprovados e valorizados podem
variar bastante de uma cultura para outra. Os comportamentos sociais esto
situados historicamente de acordo com as variaes de cada cultura e suas
subculturas. Adicionalmente, caractersticas scias demogrficas especficas,
como gnero e idade, tm sido consideradas, pois as diferenas de
competncia social de homens e mulheres ocorrem desde a infncia (CUNHA,
2007).

31
Os dficits em habilidades sociais estariam associados a diversos
transtornos psiquitricos, bem como a comportamentos disfuncionais como o
abuso de lcool e o consumo de drogas O abuso de lcool nos indivduos com
dficits nesta rea serviria como ferramenta para enfrentar as interaes
sociais e diminuir a tenso por elas gerada, j que faltam aos dependentes de
lcool, principalmente, as habilidades necessrias para lidar com situaes de
conflito. provvel, portanto, que o lcool seja consumido, em circunstncias
diversas, como maneira de enfrentamento para situaes sociais ansiognicas
(CUNHA, 2007).
Um repertrio adequado de habilidades sociais um recurso
indispensvel para realizar atividades, ao longo da vida, como relacionamentos
interpessoais, construes de amizades, desenvolvimento de redes sociais,
trabalham em equipe e no mbito profissional. Deficincias em habilidades
sociais levam ao uso de drogas e lcool, do mesmo modo que as dificuldades
interpessoais tambm facilitam o seu consumo. Assim como o decrscimo de
ansiedade social, as expectativas de reduo de tenso e de aumento da
afirmao social tm sido teis para se distinguir bebedores problemticos de
bebedores no problemticos. Alm disso, a falta de estratgias de
enfrentamento e as expectativas de reduo de tenso atravs do consumo
etlico contribuem para o abuso de lcool. Se o indivduo mantm expectativas
positivas quanto aos resultados dos efeitos do ato de beber, a probabilidade de
uso problemtico aumentada. Muitas vezes, o indivduo antecipa os efeitos
positivos imediatos do comportamento, com base em sua experincia prvia
(CUNHA, 2007).
O Treinamento em Habilidades Sociais tem sido empregado em conjunto
com outras modalidades teraputicas no tratamento do alcoolismo. Desta
forma, vemos a relevncia da avaliao tanto dos nveis quanto das
particularidades das habilidades sociais dos alcoolistas, para que se possa
sugerir a incluso do treinamento das habilidades sociais como coadjuvante no
tratamento do alcoolismo (CUNHA, 2007).
3.4 A PREVENO DE RECADAS

A Preveno de Recada uma abordagem baseada nos princpios da

Terapia Cognitivo-Comportamental. Nela, os comportamentos adictivos, como

32
os de dependentes qumicos e de lcool, considerados maus hbitos que so
aprendidos e mal adaptados, utilizados para lidar com situaes difceis e
seguidos de gratificao (ROMANINI, 2010).
Seu foco primrio mudar o hbito, antecipando as situaes de risco e
procurando lidar com elas. Visa desenvolver habilidades de enfrentamento,
controle e auto eficcia (ROMANINI, 2010).
A preveno de recada foi criada por Alan Marlatt no perodo de 1980,
na qual pode ser acentuada como um fluxograma de autogesto, que procura
instigar a prtica da manuteno no procedimento de mudana (VANCETA,
2015).
Na amostra de preveno de recadas, as condutas dos adictos so de
maus costumes, na qual podero ser alterados. Ponderar se que os pacientes
aprendem com essas atuaes e pensamentos, que so disfuncionais que
ocasionam dificuldades para eles mesmos, sendo usado no momento em que o
paciente necessita lidar com ocorrncias difceis. Partindo da hiptese de que o
paciente no cresceu ou de que compreendeu comportamentos mais
adaptativos, que lhe causam recompensa ou que lhes permitam solucionar os
problemas de outra maneira (VANCETA, 2015).
O consumo da substncia qumica ou alcolica aflora tambm uma
bonificao imediata, podendo ser entendido como uma configurao para
solues de problemas como, o caso de um sentimento em um nvel alto de
ansiedade. Mediante deste pressuposto, o destaque principal da preveno de
recadas sustentar a modificao de costumes, precipitando as circunstncias
de risco e buscando administr-las (VANCETA, 2015).
A terapia cognitivo-comportamental aplicada com utilizao de tcnicas
que identifica e comprova a realidade, visando desta forma corrigir conceitos
distorcidos desenvolvidos pelo indivduo. Neste processo ocorre o aprendizado
para que o prprio indivduo desenvolva habilidades de manejo em suas
dificuldades interpretativas e interativas. Apresentam a identificao de
pensamentos automticos para monitorar as cognies disfuncionais e realizar
a reestruturao cognitiva. Neste ponto, o indivduo questiona os pensamentos
e desenvolve alternativas realistas a respeito, como por exemplo, "o que de
pior vai acontecer?", "quais so meus recursos reais para lidar com isso?".

33
Procura tambm avaliar a realidade dos pensamentos visando distanciar-se de
erros cognitivos (SILVA, 2015).
O tratamento de preveno de recadas possibilita o aditamento da
conscincia e alternativa do paciente diante do problema, desenvolvendo
capacidades de encarar e aumentar a confiana, domnio e auto eficcia em
suas histrias (JUNGERMAN, 2007).
A TCC justifica o fenmeno da adico e da recada utilizando o Modelo
Cognitivo de Beck, que se refere s experincias ocorridas no decorrer da
infncia as quais contriburam para a formao de esquemas, crenas
nucleares e condicionais. Esquemas so regras adquiridas durante o
desenvolvimento infantil do indivduo e que esto ligadas s crenas nucleares
ou centrais, e condicionais ou intermedirias. As crenas nucleares so as
interpretaes rgidas que o indivduo possui a respeito de si mesmo, dos
outros e do mundo. Crenas condicionais dizem respeito s crenas
desenvolvidas do tipo se-ento, como por exemplo: tenho de ser perfeito
para ser aceito; se eu no agradar aos outros, eles me rejeitaro (SILVA,
2015).
Um conceito fundamental o conceito de auto eficcia desenvolvido por
BANDURA (1977). Auto eficcia o sentimento de ser capaz de resolver com
sucesso uma determinada situao. Pesquisas demonstram que a auto eficcia
no pode ser negligenciada: elas indicam que uma baixa auto eficcia est
significativamente associada a recadas e uma alta auto eficcia est
positivamente correlacionada a comportamentos de abstinncia. Portanto, um
plano de tratamento eficaz deve ter, como um dos objetivos principais, o
desenvolvimento de uma forte e realista confiana do paciente para lidar com
situaes difceis de vida sem recorrer ao uso de substncias (ROMANINI,
2010).
Os eventos que possibilitam riscos para a ocorrncia de recadas so:
intrapessoais (estados emocionais negativos; estados fsicos negativos;
estados emocionais positivos; teste de controle pessoal; desejos e tentaes) e
interpessoais (conflitos interpessoais; presso social; estados emocionais
positivos). Diante disso, o terapeuta auxilia na identificao de eventos que
corroboram para a recada, so as situaes de alto risco, que dizem respeito

34
s situaes ambientais e sociais (lugares, acesso droga, amizades) que
ativam as situaes intrapessoais e interpessoais (SILVA, 2015).

4. CONCLUSO

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) eficaz como instrumento

de auxilio na preveno do abuso do lcool, conforme atestam vrios autores.
E dentro da TCC a preveno de recadas aparece como aliada importante
nesta terapia. Todos os autores citados nesta monografia enfatizaram e
comentaram esta eficcia da TCC. O auxilio que se faz ao dependente de
lcool quando reforada uma nova maneira de se relacionar com estas
situaes sem recorrer ao uso do lcool traz-lhe confiana. Esta confiana far
com que ele mude sua viso e consiga se afastar do uso. Em terapia com
pacientes adictivos, com a utilizao das tcnicas da TCC, esta formao de
esquemas, crenas nucleares e condicionais pode ser resignificada dando a
ele um novo conceito do que pode significar certas situaes fazendo com que
ele consiga superar com o uso destes novos significados esta dependncia.

35
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para

42
ANEXOS:
ANEXO 1: QUESTIONRIO AUDIT
QUESTIONRIO AUDIT
Escolha dentre as alternativas a que melhor descreve a sua situao:

01 - Com que frequncia voc consome bebidas que contem

lcool?
0 Nunca (V para as questes 9 e 10)

1 - Uma vez por ms ao menos

2 - Duas a quatro vezes por ms

3 - Duas a trs vezes por semana

4 - Quatro ou mais vezes por semana

TOTAL:

02 - Quando voc bebe, quantas bebidas contendo lcool

consome num dia normal?

0 - Uma ou duas

1 - Trs ou quatro

2 - Cinco ou seis

3 - Sete a nove

4 - Dez ou mais

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

43
3. Com que frequncia consome seis bebidas ou mais numa nica
ocasio?

0 - Nunca (se a soma das questes 2 e 3

(V para as questes 9 e 10)
1 - Menos de uma vez por ms

2 - Pelo menos uma vez por ms

3 - Pelo menos uma vez por semana

4 - Diariamente ou quase diariamente

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

4. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia se apercebeu de

que no conseguia parar de beber depois de comear?

0 - Nunca

1 - Menos de uma vez por ms

2 - Pelo menos uma vez por ms

3 - Pelo menos uma vez por semana

4 - Diariamente ou quase diariamente

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

44
5. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no conseguiu
cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter bebido?

0 - Nunca

1 - Menos de uma vez por ms

2 - Pelo menos uma vez por ms

3 - Pelo menos uma vez por semana

4 - Diariamente ou quase diariamente

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

6. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia voc precisou beber

logo de manh para "curar" uma ressaca?

0 - Nunca

1 - Menos de uma vez por ms

2 - Pelo menos uma vez por ms

3 - Pelo menos uma vez por semana

4 - Diariamente ou quase diariamente

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

45
7. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia teve sentimentos de
culpa ou de remorsos por ter bebido?

0 - Nunca

1 - Menos de uma vez por ms

2 - Pelo menos uma vez por ms

3 - Pelo menos uma vez por semana

4 - Diariamente ou quase diariamente

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

8. Nos ltimos 12 meses, com que frequncia no se lembrou do

que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido?

0 - Nunca

1 - Menos de uma vez por ms

2 - Pelo menos uma vez por ms

3 - Pelo menos uma vez por semana

4 - Diariamente ou quase diariamente

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

46
9. J alguma vez ficou ferido ou ficou algum ferido por voc ter
bebido?

0 - No

2 - Sim, mas no nos ltimos 12 meses.

4 - Sim, ocorreu nos ltimos 12 meses

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

10. Alguma vez um familiar, amigo, mdico ou profissional de

sade manifestou preocupao pelo seu consumo de lcool ou
sugeriu que voc deixasse de beber?

0 - No

2 - Sim, mas no nos ltimos 12 meses

4 - Sim, ocorreu nos ltimos 12 meses

TOTAL:

TOTAL ACUMULADO:

Fonte: SENAD (Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas) - Elaborao Prpria

47
ANEXO 2: QUESTIONRIO MAST
QUESTIONRIO MAST
1. Voc sente que um bebedor normal? ("normal" - beber tanto ou
menos do que a maioria das outras pessoas)
SIM

NO

2. Voc j despertou na manh seguinte, depois de beber na noite

anterior e descobriu que no conseguia se lembrar de uma parte da
noite?
SIM

NO

3. Voc tem algum parente ou amigo prximo que est preocupado ou

reclama sobre o seu consumo de lcool?
SIM

NO

4. Voc consegue parar de beber sem dificuldade aps uma ou duas

bebidas?
SIM

NO

5. Voc j se sentiu culpado por ter tomado alguma bebida alcolica?

SIM

NO

6. Voc j esteve em alguma reunio dos Alcolicos Annimos (AA)?

SIM

NO

7. Voc j se envolveu em brigas fsicas quando bebeu?

SIM

NO

8. O fato de ter bebido, alguma vez criou problemas entre voc e um

parente ou amigo prximo?
SIM

NO

9. Voc tem algum membro da famlia ou amigo prximo que possa ter
procurado algum para obter ajuda sobre sua bebida?
SIM

NO

10. Alguma vez voc j perdeu amigos por causa da bebida?

SIM

NO

48

11. Alguma vez chegou a ter problemas no trabalho por causa da

bebida?
SIM

NO

12. Alguma vez voc j perdeu o emprego por causa da bebida?

SIM

NO

13. Alguma vez voc j negligenciou as suas obrigaes, sua famlia,

ou o seu trabalho durante dois ou mais dias seguidos, porque voc
estava bebendo?
SIM

NO

14. Voc bebe antes do meio-dia com bastante frequncia?

SIM

NO

15. J foi dito a voc que tem problemas de fgado, como a cirrose?
SIM

NO

16. Alguma vez aps beber muito, voc j teve delirium tremens (DTS),
agitao severa, alucinaes visuais ou auditivas?
SIM

NO

17. Voc j procurou algum para obter ajuda sobre o fato de beber?
SIM

NO

18. Alguma vez voc j foi hospitalizado por causa da bebida?

SIM

NO

19. O fato de voc beber nunca resultou em ser internado num hospital
psiquitrico?
SIM

NO

20. Voc j foi a qualquer mdico, assistente social, clrigo ou clnica

de sade mental para ajudar com qualquer problema emocional em
que beber era parte do problema?
SIM

NO

21. Voc j foi autuado mais de uma vez por dirigir sob a influncia de
lcool?
SIM

NO

22. Alguma vez voc j foi preso, mesmo que por poucas horas, por
causa de alteraes no seu comportamento ao beber?
SIM

NO

Fonte: http://alcoholism.about.com/od/tests/a/mast.htm, Elaborao Prpria.

49

50