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RELACIN
Nombr
e:
Edad:
Fecha
:
Este cuestionario describe varias cosas que su pareja podra hacer. Imagine a su
pareja ejecutando cada conducta y luego la las afirmaciones que le siguen. Por
favor coloque un crculo en el nmero que indica mejor su grado de acuerdo o
desacuerdo con cada afirmacin, usando la escala de clasificacin siguiente:
1
Frecuenteme
nte en
desacuerdo
2
En
desacuerd
o
3
Ligerament
e en
desacuerdo
4
Ligeramen
te de
acuerdo
5
De
acuerd
o
6
Fuertemen
te de
acuerdo
Puntaje
Total