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Sucesso na Gesto de Riscos no Caso do Avio da Anglica e


Hulk
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Anglica e Hulk

Sucesso na Gesto de Riscos no Caso do Avio da Anglica e


Hulk

fato que o transporte areo o mais seguro dentre todos os outros.

Mesmo que nos ltimos tempos tenhamos visto um grande nmero de acidentes areos com avies de
pequeno, mdio e grande porte, por todo o mundo, ainda mais seguro viajar 12 horas de avio pelos
cus do que de carro pelas estradas.
Mas porque viajar de avio mais seguro? Se eu pudesse responder a esta pergunta com apenas uma
resposta simples, eu diria: "Devido ao gerenciamento de risco de alta ecincia"
Esta semana a notcia do acidente com o avio que estavam os apresentadores Luciano Hulk e Anglica
circulou pelas mdias e redes sociais. Ento vamos usar este caso para entender melhor o
gerenciamento de riscos em projetos de qualquer natureza.
Mas antes vamos entender como os riscos so levados a srio na aviao.

Formao e capacitao
O planejamento dos riscos na aviao comea muito antes do avio sair do cho, na verdade comea
muito antes do piloto voar pela primeira vez.
Os cursos de formao de pilotos so muito rigorosos e so necessrias vrias horas de treinamentos e
da realizao de provas tericas e prticas. S para seter uma ideia inicial, necessrio estudar
disciplinas como meteorologia, navegao e mecnica aeronutica que testada atravs de uma prova
na ANAC (Agncia Nacional de Aviao Civil).
Aps a parte terica requisito obrigatrio realizar35 horas prticas de voo para que o piloto tenha
um primeiro brev (carteira de motorista do piloto :)) de piloto privado (PP), que no permite voos com
ns comerciais e nem to pouco voos noturnos ou com instrumentos, ou seja, o piloto s voa
comvisibilidade a olho nu de onde est voando.
Para comear a voar comns comerciais, o piloto precisa fazer um segundo curso, atingir no mnimo
150 horas e pegar o seu brev de piloto comercial (PC), e a cada avio diferente que o piloto queira
voar, ele precisa fazer cursos de reciclagem e conhecimento da nova aeronave, alm de possuir
certicados de voo por instrumentos, entre outros requisitos. Para concorrer a uma vaga de piloto
comercial em linhas reas operadas por cias como TAM e GOL, so necessrias no mnimo de 1.000 a
1.500 horas de voo, dependendo da aeronave e regras da empresa.
Muitos reclamam da obrigatoriedade de realizar 10 horas de aula de direo de automvel e fazer uma
prova terica no Detran. Acredito que aqui j temos o primeiro ponto de gesto de riscos para reetir a
respeito do porque de tantos acidentes comcarros e to poucos com avies.
Um piloto de avio tem muito mais preparao e conhecimento tcnico para dominar o seu
equipamento e reagir a situaes de risco, alm de ter uma noo mais clara sobre o poder de vida ou
morte que tem nas mos.

Reviso de histricos e lies aprendidas


Ainda na etapa de formao todos os pilotos passam por aulas tericas sobre riscos de acidentes,
incidentes, possveis causas e possveis aes e reaes que precisam ser tomadas para evitar que o
acidente realmente ocorra ou tenha um impacto grande ou desastroso.
Em simuladores o piloto treina situaes de corte ou perda de motor,estol (perda de sustentao),
fortes rajadas de vento e outras diversas situaes j conhecidas e que se bem recebidas e tratadas
pelo piloto, podero salvar dezenas de vidas.
Muitas destas situaes o piloto treina em voo real, junto com o instrutor, para provar que ele
realmente conhece o risco e responde a ele no tempo e de maneira correta.

Planejamento
Todos os voos pelo mundo passam por uma etapa de planejamento de riscos que envolve rota
principal onde tudo dar certo (viso otimista) e tambm rotas alternativas (viso pessimista), onde os
pilotos traam a rota de ida de A para B, a volta de B para A caso no seja possvel pousar em B, alm
de uma terceira rota de segurana C, para situaes onde no possvel pousar nem em A e nem em B.
Considerando no mnimo combustvel para todas estas rotas.
Veja que so considerados riscos e suas respostas, ou seja, se no for possvel pousar em B, a resposta
retornar a A, e para isso preciso ter a contingncia de combustvel.
O peso considerado antes de qualquer decolagem, e todos os equipamentos da aeronave so
testados pelo piloto e copiloto antes de sair do solo. Quantas vezes voc testa o freio do seu carro na
garagem antes de sair para a rua?
O risco neste ponto de algum sistema no estar funcionando corretamente, e a resposta planejada
neste caso abortar a decolagem, como vrios de ns j passamos alguma vez. O avio vai at prxima
da pista de rolagem, para, faz alguns testes e volta dizendo que tem algum problema. Algumas vezes
reclamamos, mas pense bem, no para reclamar no, para agradecer. Um risco foi identicado e
tratado em tempo de no ocorrer.
Voc sabia tambm que todos os sistemas hidrulicos, mecnicos, eltricos e eletrnicos do avio so
duplicados? Sim, verdade! Tudo isso para mitigar o risco de panes em alguns destes sistemas.
Casoum falhe, automaticamente ou por comando do piloto, o segundo sistema ativado.

Ex
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e
(http://www.fabiocruz.com.br/wp-content/uploads/2015/05/avio-620x336.jpg)
nt
Embraer 820C - Avio similar ao do acidente
o
e controle
Agora sim vamos tratar o caso real da Francisca Mesquista e da Marcileia Garcia, as babs, que estavam
acompanhadas do Hulk, da Anglica e de seus lhos, que foram salvos devido a habilidade, experincia
e gesto de riscos eciente dos pilotos.
No precisamos nem mencionar a formao, habilidade e experincia do piloto Osmar Frattini e do
copiloto Jos Flvio de Souza, que com certeza estavam muito bem preparados para realizar o voo
quase trgico do dia 24 de maio de 2015.

Segundo os prprios pilotos, todos os procedimentos para garantir a segurana e o plano de voo foram
realizados, ou seja, os riscos foram corretamente analisados e as respostas planejadas, como
combustvel necessrio para ida, volta e rota alternativa, alm de todas as manutenes do avio
estarem em dia e nenhum problema tcnico foi identicado anteriormente aps os testes prdecolagem.
Durante o voo riscos podem ser disparados sem aviso prvio, assim como em qualquer projeto de
qualquer natureza. O grande segredo no caso da aviao, que a maioria dos riscos conhecidos so
tratados e so sempre lembrados e revisitados pelos pilotos e equipes de manuteno, e foi isso que
basicamente salvou a vida dos tripulantes e dos passageiros deste voo.
Assim como em todos os projetos, um risco pode ser disparado a qualquer momento ao longo do
projeto, portanto o time do projeto deve estar atento o tempo inteiro para identicar, analisar e
responder a um risco.
Praticamente todas as falhas possveis em um avio, que podem ser mapeadas e apresentadas aos
pilotos, esto no painel de instrumentos em forma de luzes, botes de alerta, mensagens de voz,
alarmes, e etc. Neste caso, o primeiro sinal de riscofoi a informao de falha no ltro de combustvel de
um dos motores, ou seja, a passagem de combustvel estava obstruda o que poderia causar perda de
potencia ou parada total do motor.
RISCO DISPARADO!
Com a perda de potncia drstica do motor, o piloto realizou a ao de responder ao risco disparado e
desligou o motor com problema, realizando o voo apenas com um dos motores e fazendo a
compensao de sustentaoe mantendo o avio sob controle.
O sistema de bomba de combustvel tem o risco de falhar ouentupir, por isso hduas bombas para
mitigar o risco de falha total. Neste caso, o piloto tentou acionar a bomba dois, que tambm falhou.
Sendo assim, havia um risco identicado e sua resposta, porm a resposta no foi ecientenesta
situao em especco.
Para piorar as coisas, o segundo motor tambm comeou a falhar e perder potncia, mas no foi
cortado totalmente. Com isso o avio comeou a perder altitude e o piloto analisou rapidamente os
seguintes riscos existentes, respondendo a todos eles com agilidadee ecincia.
1 - No havia como ganhar altitude, ento no seria possvel transpor o morro que antecedia o
aeroporto mais prximo. O risco eraalto de coliso com o morro ou assim que ultrapassasse o morro o
avio poderia cair violentamente de nariz causando um acidente fatal.
Resposta ao risco: Eliminar o risco. O piloto assumiu que no havia como ganhar altitude, passar o
morro e alcanar o aeroporto. O pouso teria que ser forado nos pastos prximos.
2 - Como o terreno eraaltamente irregular, com pasto alto e acidentado, o risco eraalto de capotagem
casoo trem de pouso fosse baixado e durante o pouso enroscasse ou batesse em buracos ou
ondulaes de terreno.
Resposta ao risco: Eliminar o risco. O piloto decide no baixar o trem de pouso e pousar de barriga,
fazendo com que o avio deslizasse pelo pasto tendo menos reas que pudessem provocar arrasto em
contato com o solo.
3 - Em caso de pouso forado como este a orientao de desligamento do motor para diminuir as
chances de exploso ao tocar o solo ou colidir com algo durante o pouso.
Resposta ao risco: Mitigar (diminuir a probabilidade). O piloto desligou o motor que ainda funcionava e
fez um planeio a aproximadamente 200 metros do solo.

4 - Com o pouso forado inevitvel havia orisco de ferimentos dos passageiros com o impacto do avio
ao solo.
Resposta ao risco: Mitigar o risco.Opiloto orientou a todos para permanecerem sentados e com os
cintos avelados, que acessrios fossem retirados tais como culos e que assumissem a posio de
impacto aproximando a cabea dos joelhos.
5 - Foco total e absoluta concentrao do piloto na ao de pouso forado em terreno acidentado e
desconhecido. O risco poderia ser de coliso com algum objeto inesperado, e justamente ocorreu.
Quando o piloto direcionava o avio para tocar o solo apareceram a sua frente vacas no pasto, que
poderiam causar enormes estragos ao avio e a seus tripulantes.
Resposta ao risco: Eliminar o risco. O piloto reagiu instantaneamente e conseguiu fazer o avio subir
alguns metros desviando das vacas e logo em seguida direcionou novamente para tocar ao solo
lentamente.
6 - Devido a compensao de motor, o avio desceu inclinado para um dos lados dicultando um pouso
em posio horizontal normal, o que ocasionou o toque de uma das asas no solo primeiro, o que
poderia fazer o avio "estilinguar" e capotar violentamente.
Resposta ao risco: Eliminar o risco: O piloto com alta preciso e habilidade conseguiu recuperar o avio
mesmo depois da asa ter tocado o solo, evitando assim a capotagem.
7- Ao tocar um solo acidentado de barriga, quanto maior fosse a velocidade e a razo de decida, maior
seriao risco de coliso com algo, capotagem e grandes estragos a aeronave e consequentemente
danos fsicos aos passageiros.
Resposta ao risco: Mitigar. O piloto lentamente e sem pressa levou o avio para baixo mantendo a
menor velocidade possvel e a menor razo de decida possvel, fazendo a aeronaveplanar o mximo
possvel e tocar o solo o mais cautelosamente possvel e sob controle do piloto.

(http://www.fabiocruz.com.br/wp-content/uploads/2015/05/4204882_x360.jpg)
Osmar Frattini - piloto e ecientegestor de risco

Encerramento

O avio deslizou por aproximadamente 500 metros e parou depois de muito barulho, solavancos e
pancadas, mas estruturalmente inteiro e com todos os passageiros levemente feridos e vivos, apesar
de muito assustados como qualquer um de ns caria.
Saram todos andando da aeronave e conseguiram pedir socorro, o que prova a alta ecincia dos
planejamentos e tratamentos aos riscos deste voo, e que todos podero contar no futuro que
passaram por uma aventura, um milagre Divino ou um grande susto.
Sem desmerecer Deus nesta histria, que provavelmente teve tambm sua participao, o nosso foco
aqui gesto, ento a minha verso da histria seria uma bem sucedida anlise, identicao e
resposta aos riscos de se voar, ou seja, um gerenciamento de riscos de grande sucesso, especialmente
por parte do piloto Osmar e do copiloto Z Flvio.

Lies aprendidas
O gerenciamento de riscos no termina com o nal do voo ou de acidentes como este. Os pilotos aps
todos os voos fazem relatrios de incidentes ou situaes estranhas que ocorreram. Neste caso o piloto
e o copiloto faro seus relatrios descrevendo tudo que aconteceu desde a decolagem at o pouso
forado.
Estas informaes sero somadas as anlises dos peritos aeronuticos que iro fazer o possvel para
descobrir a causa do acidente, e estas lies aprendidas iro gerar novos riscos que sero tratados
atravs de melhorias nas aeronaves, nos cursos para os pilotos, ou nos procedimentos de segurana e
checkagem que podero evitar acidentes similares no futuro.
Desta forma, os voos se tornam cada vez mais seguros ao longo do tempo. Pode parecer que os
acidentes esto aumentando ano aps ano, mas isso no uma verdade, pois o aumento do nmero
de voos cresce muito mais ao redor de todo o mundo, e proporcionalmente temos muito mais voos do
que tnhamos a 10 anos, e proporcionalmente o nmero de acidentes continuamuito baixo.

Concluso
Se os nossos projetos fossem tratados como voos, e todos os riscos tivessem a mesma ateno que os
riscos de acidentes areos tem, os projetos teriam muito mais sucesso e poucas falhas graves e
irrecuperveis aconteceriam.
Cada voo que acontece pelo mundo afora, que sai do aeroporto de origem e chega no aeroporto de
destino, um projeto de sucesso. Desta forma, a aviao mundial um grande case de projetos de
sucesso, onde mais de 99% dos projetos so entregues com sucesso. J no mundo empresarial, temos
em torno de 60% a 70% de projetos com fracasso, um nmero assustadoramente alto.
claro que temos variveis que nem sempre so positivas, como a satisfao dos passageiros, os
atrasos, a perda de bagagem, mas neste caso precisamos de um post para falar do gerenciamento das
partes interessadas que deixaremos para uma prxima oportunidade ...
Reita sobre isso, e seja um prossional de projetos da categoria piloto graduado e trate o seu projeto
como uma aeronave sensvel e suscetvel a falhas fatais. Deixe de ser um motorista de carro
imprudente e se torne um piloto experiente e que sabe o que faz.

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Boas Prticas De GP (Http://Www.Fabiocruz.Com.Br/Category/Gerais/)


26 de maio de 2015
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Written by Fbio Cruz


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Consultor, Agile Coach e Trainer especialista em Gesto gil pela FabioCruz.com.
Possui mais de 23 anos de experincia prossional nas reas consultoria,
pesquisa, desenvolvimento e implantao de sistemas e solues de TI. Gerenciou
times, projetos e ciclos de vida de desenvolvimento de softwares no Brasil e em
diferentes pases na Europa, sia e Amrica do Norte em empresas nacionais e
internacionais. Consultor e Coach em transformaes organizacionais que
buscam implantar o Agile nas estruturas de projetos e times, atuando tambm
como articulista, blogueiro, palestrante, professor, voluntrio no PMISC e
Scrum.org alm de apaixonado pelos desaos da arte da Gesto gil. autor dos
livros Scrum e PMBOK unidos no Gerenciamento de Projetos (bestseller),
"Scrum e Agile - Guia Completo" e "PMO gil - Escritrio gil de Gerenciamento de
Projetos", todos publicados pela editora Brasport. Possui as certicaes: PMP,
PMI-ACP, PRINCE2-Practitioner, CSM, ASF, ASM, CI-ASP, ITIL-Foundation

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3 Responses
Fbio parabns sensacional o seu post!!!
Mostrou o gerenciamento de risco antes, ao longo e depois do projeto. Muito bom!
Maycon
Obrigado pelo esforo para criar um post dessa qualidade!
(Http://Website)
Sucesso,
Deus te abenoe!

Responder (http://www.fabiocruz.com.br/gestao-riscos-aviao/?
replytocom=7398#respond)
maio 28, 2015

Fbio, parabns pelo excelente artigo.


Apresentao clara, simples e objetiva do gerenciamento de riscos com muito
contedo!
Obrigado!

Anderson
Cando
(Http://Website)

Responder (http://www.fabiocruz.com.br/gestao-riscos-aviao/?
replytocom=7400#respond)
maio 28, 2015

Parabns, Fbio!
Muito claro e prtico.
Abrao!
Marcus
Phoebe
(Http://Website)

Responder (http://www.fabiocruz.com.br/gestao-riscos-aviao/?
replytocom=7440#respond)
junho 1, 2015

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