Codice convenzione: |1|0|3|5|4|0|_| modulo collaboratori assicurativi

Dati società (Persona Giuridica) corrispondente al numero di convenzione:

Ragione Sociale |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, Forma Societaria |_|1,
P.I. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| sede in (indirizzo) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
CAP |_|_|_|_|_|, comune |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, provincia |_|_|,
barrare l’opzione: Sede Legale |_| o Sede Secondaria |_|
La suddetta società è già iscritta al registro ISVAP sezione E con il codice iscrizione |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nel caso in cui la società non è già iscritta Æ ALLEGARE COPIA DEL BOLLETTINO INTESTATO ALLA PERSONA GIURIDICA.

Dichiarazione al fine dell’iscrizione nel Registro degli intermediari assicurativi e riassicurativi sezione E:
Il sottoscritto/a cognome: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
nome: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
nato/a il |_|_|/|_|_|/|_|_|, a (comune) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| provincia di |_|_|
C.F. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, residente in (indirizzo) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
CAP |_|_|_|_|_|, comune residenza |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, provincia |_|_|
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello
stesso D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci nonché consapevole delle disposizioni
contenute nell’art. 75 del citato D.P.R. circa la decadenza dall’iscrizione in caso di dichiarazioni non veritiere, al fine della
propria iscrizione, che verrà effettuata nel Registro degli intermediari assicurativi sezione E a cura di Unifin S.p.A., con sede
in Strada Maggiore, 47, 40125 Bologna, P.Iva 00317760379, in qualità di (barrare l’opzione):
responsabile |_| o addetto |_| all’intermediazione assicurativa del singolo punto di vendita della suddetta società
dichiara di
a) godere dei diritti civili;
b) non aver riportato condanna irrevocabile, o sentenza irrevocabile di applicazione della pena di cui all'articolo 444,comma 2, del codice di
procedura penale, per delitto contro la pubblica amministrazione, contro l'amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro
l'economia pubblica, l'industria e il commercio, contro il patrimonio per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel
minimo ad un anno o nel massimo a tre anni, o per altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non
inferiore nel minimo a due anni o nel massimo a cinque anni, oppure condanna irrevocabile comportante l'applicazione della pena
accessoria dell'interdizione da pubblici uffici, perpetua o di durata superiore a tre anni, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione;
c) non essere stato/a dichiarato/a fallito, salvo che sia intervenuta la riabilitazione, né essere stato/a presidente, amministratore con delega
di poteri, direttore generale, sindaco di società od enti che siano stati assoggettati a procedure di fallimento, concordato preventivo o
liquidazione coatta amministrativa, almeno per i tre esercizi precedenti all'adozione dei relativi provvedimenti, fermo restando che
l'impedimento ha durata fino ai cinque anni successivi all'adozione dei provvedimenti stessi;
d) non versare nelle situazioni di decadenza, divieto o sospensione previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive
modificazioni;
e) non essere iscritto/a nel ruolo dei periti assicurativi;
f) non essere pubblico dipendente con rapporto di lavoro a tempo pieno ovvero a tempo parziale che superi la metà dell’orario lavorativo
a tempo pieno;
g) non essere iscritto/a ad altra sezione del registro;
i) avere provveduto al versamento della tassa di concessione governativa prevista dalla normativa vigente.
h) barrare l’opzione Æ 1. |_| essere già iscritto al registro sezione E con il codice iscrizione |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
2. |_| essere già stato formato con corso di 60 ore di cui si allega attestato frequenza
3. |_| non essere né iscritto né formato e quindi richiedere di ricevere un piano formativo adeguato
SE SI BARRA L’OPZIONE 3: ALLEGARE COPIA DEL BOLLETTINO INTESTATO ALLA PERSONA FISICA E INSERIRE:
MAIL PER CONTATTO FORMATIVO: _______________________________ _____________
TEL PER CONTATTO FORMATIVO: _______________________________ _____________

Luogo, data In fede

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Firma leggibile
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AI FINI DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DICHIARA
Di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs 30 giugno 2003, n. 196, riportata in calce alla presente; di autorizzare codesta società, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.
71, comma 4, del D.P.R. 445 del 2000, a verificare presso le competenti amministrazioni la veridicità di quanto dichiarato dal sottoscritto; il sottoscritto si impegna altresì a produrre, su
richiesta di codesta società, la documentazione idonea a confermare la veridicità dei dati dichiarati.

Luogo, data In fede

_________________, ___/___/____ ____________________
Firma leggibile
INFORMATIVA
(ex art. 13 D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196)
Si comunica che il trattamento dei dati personali forniti dalla S.V. avverrà in conformità alle disposizioni del D.Lgs 196/2003. I dati, che saranno trattati presso Unifin S.p.A. (in qualità di
titolare del trattamento) sono necessari per l’accertamento dei requisiti suindicati. I dati saranno trattati esclusivamente ai predetti fini anche mediante procedure informatiche e non
saranno comunicati né diffusi all’esterno, salva la facoltà di verificarne la veridicità presso le competenti amministrazioni. La S.V. potrà esercitare i diritti di cui alla citata norma – che
prevede, fra gli altri, il diritto di accesso ai propri dati personali, il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei o incompleti, nonché il diritto di opporsi al trattamento
per motivi legittimi – nei confronti del titolare. Sarà cura della S.V. comunicare tempestivamente la modifica o l’integrazione dei dati forniti, qualora rilevanti ai fini dell’accertamento dei
requisiti.

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Utilizzare i codici: 1 SNC; 2 SAS; 3 SRL; 4 SPA; 5 SAPA; 6 SCAR; 7 cooperativa; 8 altre forme; 9 ditta individuale