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GuaclnicadeEdema
Edema
Fechadelaltimarevisin:28/08/2014
ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessucausa?
3. Cmosemanifiesta?
4. Cmosediagnostica?
5. Cmosetrata?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autor
Dequhablamos?
Eledemasedefinecomounaumentodevolumenpalpabledelostejidosqueseproduceporlaexpansindel
lquidointersticial.Aledemamasivogeneralizadoseleconocecomoanasarca.Unterciodelaguacorporalse
encuentraenelespacioextracelular.Un75%destecorrespondealespaciointersticial,quedandoelrestoen
elintravascular.Encondicionesnormalesestarelacinseencuentraenequilibrioyquedareguladaporlas
fuerzasdeStarling.Eneldesarrollodeledemaseproduceunaalteracinenalgunadeestasfuerzas,dando
lugaraundesplazamientodellquidodesdeelespaciovascularalintersticial(tabla1).Porlotantolaelevacin
delapresinhidrostticacapilar,elaumentodelapermeabilidadcapilar,unamayorpresinonctica
intersticial,ladisminucindelapresinoncticaplasmticaolacombinacindealgunadelasanterioresdar
lugaralaformacindeledema.Eledematambinpuedeestarinducidoporobstruccindelacirculacin
linftica,demodoqueellquidonormalmentefiltradonoretornaalacirculacinsistmica.Enrespuestaalo
anterior,elmecanismofundamentalparalaformacinymantenimientodeledemaeslaretencindesodioy
aguaanivelrenal(SternsRH,2013Braunwald,2012UgarteE,2005).
Tabla1.MecanismosimplicadosenlaformacindelEdema.
Aumentodelapresin
hidrosttica
Insuficienciacardiaca.
Insuficienciarenal,
incluyendoSndrome
nefrtico.
Obstruccinvenosa.
Cirrosisheptica.
Frmacos.
Sobrecargadesodioo
volumen.
Embarazo.
Disminucindelapresin
onctica(hipoalbuminemia)
Sndromenefrtico.
Enteropatapierde
protenas.
Insuficienciaheptica.
Malnutricin.
Aumentodelapermeabilidad
capilar
Quemaduras.
Alergias,Angioedema.
SDRA.
Diabetesmellitus.
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Obstruccinlinftica
(Aumentodelapresinonctica
intersticial)
Reseccinnduloslinfticos.
Hipotiroidismo.
Ascitismaligna.
SDRA:SndromedeDistrsrespiratoriodelAdulto.
Culessucausa?
Muydiversascondicionesclnicaspuedendarlugaraledema.Segnsucausaymecanismopuedeser
localizadootenerunadistribucingeneralizada(tabla2)(SternsRH,2013Braunwald,2012Dynamed,2013).
Lapresentacinbilateralogeneralizadasugiereunacausasistmica(TrayesKP,2012).
Tabla2.CausasdeEdema.(Dynamed,2013CorrederaA,2011TrayesKP,2013VillaR,2008)
Edemalocalizado
Causasvenosas
Trombosisvenosaprofunda.Insuficienciavenosacrnica.
Tromboflebitissuperficial.Malformacionesvenosascongnitas:
SndromeMayThurner.
Inflamatoriasinfecciosas
Celulitis.Artritis.Picadurasomordeduras.
Reaccionesalrgicas:Urticaria/angioedema,dermatitisdecontacto.
Musculoesqueltica
RoturadequistedeBaker.Distensinmuscular,traumatismo.
Sndromecompartimental.
Inmovilidad
Hemiplejia/hemiparesia.Neuropatas/Parlisis.Prendasderopaque
comprimenenexceso.Sedestacinodecbitoprolongado.
Origenlinftico
Linfedemaprimario(EnfermedaddeMilroy).Linfedemasecundario
(reseccinganglionarportumor,postradiacin,filariasis,infeccin).
Linfangitis.
Otras
Sndromededolorregionalcomplejo(Distrofiasimpticarefleja).
Quemaduras.
EnfermedaddeGraves(edemapretibial).
Edemageneralizadoobilateral
Cardacas
Insuficienciacardiacadecualquiercausa.Pericarditisconstrictivao
derramepericrdico.Tumorescardacos.Beriberihmeda.
Pulmonares
Hipertensinpulmonarprimaria.Corpulmonale.SAOS.
Renales
Insuficienciarenalcrnica.Sndromenefrtico.Nefritisintersticial
aguda.
Hepticas
Cirrosis.SndromedeBuddChiari.Trombosisdelavenaporta.
Venosa
Insuficienciavenosacrnica.Trombosisvenosaprofundabilateral.
Paraplejia,tetraplejia,sedestacinodecbitoprolongado,prendas
Inmovilidad/neurolgicas ajustadas.
EnfermedaddeParkinson.SndromedeGuillainBarre.
Endocrinometablicas
Obesidad.Hipotiroidismo.EnfermedaddeChusing.
Embarazo,preeclampsia.Ciclomenstrual.
Relacionadascon
hipoproteinemia
Malnutricinproteicocalrica:MarasmoyKwashiorkor.Enteropata
pierdeprotenas.Malabsorcin:colitiscolgena,anorexianerviosa,
colitisulcerosa,enfermedaddeCrohn,linfangiectasiaintestinal.
Otras
Linfedema.Frmacos(antagonistasdecalcio,AINE).Edema
idioptico.
SAOS:Sndromedeapneaobstructivadelsueo.AINE:Antinflamatorionoesteroideo.
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Ennegritalascausasmsfrecuentes.
Noexistenestudiossobreprevalenciadeedemacomomotivodeconsultaenatencinprimaria.Sinembargo,
lascausasmsfrecuentesdeedemabilateralenextremidadesinferioressonlainsuficienciacardiaca(IC),la
insuficienciavenosacrnica(IVC),ellinfedema,laobesidad,elembarazo,lahipertensinpulmonarsinfallo
cardiacoizquierdoyelinducidoporfrmacos(tabla3)(principalmenteantagonistasdelcalcio,AINEy
corticoides)(OBrienJG,2013Dynamed,2013).Laincidenciadeledemaesdeaproximadamenteun5%en
pacientesquetomanAINEsyenelcasodelosantagonistasdecalciomsdeun50%lodesarrollar,
especialmenteconlosdihidropiridnicos(amlodipino,nifedipino)(ElyJW,2006).
Tabla3.Edemainducidoporfrmacos.(Braunwald,2012SternsRH,2013TrayesKP,2013
Dynamed,2013)
Frmacosasociadosconedema
Antiinflamatoriosno
esteroideos(AINE)
Celecoxib,ibuprofeno.
Antihipertensivos
Antagonistasdecalciodihidropiridinicos
(amlodipino,nifedipino),betabloqueantes,
hidralazina,clonidina,metildopa,minoxidilo,
nitratos.
Hormonas
Glucocorticoides,estrgenos,progestgenos,
hormonadecrecimiento,testosterona,insulina.
Antidiabticos
orales
Pioglitazona,rosiglitazona.
Antidepresivos
IMAO,tricclicos,trazadona.
Inmunomoduladores Interleucina2,anticuerpomonoclonalOKT3.
Quimioterpicos
Ciclofosfamida,ciclosporina.
Otros
Amantadina,fenotiazida,aciclovir,olanzapina.
IMAO:InhibidoresdelaMonoAminoOxidasa.
LaIVCafectaal2530%delapoblacinadulta(hastaun50%enmayoresde50aos),yes5vecesms
frecuenteenmujeres.LaprevalenciadelaICestentornoal1%aunqueaumentaconlaedadpudiendo
afectaral1020%delosmayoresde75aos(ZamoraA,2012OBrienJG,2013).Enunestudiorealizadoen
atencinprimarianosepudoidentificarlacausaenel27%delospacientes(BlankefieldRP,1998).
Encuantoaledemaunilateral,lascausasmsfrecuentessonlatrombosisvenosaprofunda(TVP),larotura
deunquistedeBakerylacelulitis(OBrienJG,2013).
Existenunasentidadesquepresentanunascaractersticasparticularesquemerecenunamencinespecial:
Ellinfedemasedebealaacumulacindeunlquidoricoenprotenaseneltejidosubcutneodebidoauna
disfuncindelacirculacinlinftica(ElyJW,2006).Sueleserprogresivoyevolucionaendiferentesestadios.
Seculminaconeldepsitoadiposoylafibrosis,denominndoseelefantiasis(ISL,2013).Existenformas
primariasysecundariasasociadasadiversaspatologas(TrayesKP,2013).
Ellipedemasecaracterizaporundepsitosubcutneodelpidosqueselocalizaenlaspiernas,sueleser
familiar,msfrecuenteenmujeresyconinicioenlapubertad.Esbilateral,dolorosoalapalpacin,nose
hundeconlapresinyrespetalospiesytobillos.Seasociaalipodistrofiaglteayobesidad.Sudiagnsticoes
clnicoysuevolucincrnica.Laprdidadepesonosuelemejorareledema(CorrederaA,2012TrayesK,
2013ZamoraA,2012).
Seconocecomoedemaidiopticoalsndromequeafectaamujerespremenopusicasenelqueocurreun
aumentodepesoanormalalolargodeldarelacionadoconelortostatismo.Sedebearetencinhidrosalina
enausenciadeenfermedadcardaca,hepticaorenal,ylagananciadepesosuelesermayorde1,5kgen24
horas.Semanifiestaconedemafacial,enmanos,troncoyextremidades.Seasociaalabusodediurticosy
laxantes,porloquehayautoresquecuestionanquesetratedeunaentidadindependiente.Muchasdelas
pacientessuelenestartomandodiurticosadosisaltas.Eldiagnsticodeledemaidiopticoseestablecepor
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exclusinysedebediferenciardeledemacclicoopremenstrual.Esteltimoserelacionaconelciclo
menstrual,siendoderesolucinespontneacondiuresisnoforzadaalconcluirlafaseltea(CorrederaA,
2012SternsRH,2013VillaR,2008).
Finalmente,cabemencionarquehastaenunterciodelosembarazosnormalespuedenocurriredemas,
debidoalaumentodelvolumencirculanteylaretencindesodio.Esimprescindiblediferenciarlodela
preeclampsiaquecursaconhipertensinarterialyproteinuria,yquepuedeasociaredemasencara,manosy
pies(CorrederaA,2012).
Cmosemanifiesta?
Laformademanifestacindeledemaesmuyvariable,yestarcondicionadoporelmecanismocausal.La
formadeinicioysudistribucinconstituyenlosaspectosmsrelevantes(tabla4)(OBrienJG,2013).Se
consideraquelaformadeinicioesagudacuandoladuracinesmenorde72horasysubagudaocrnica
cuandoeltiempoesmsprolongado.Noexisteningunaevidenciaparadefinirestepuntodecorte,ysetrata
deunadefinicinprctica(TrayesKP,2013ZamoraA,2012).
Tabla4.Causasdeedemasegndistribucinyformadeinicio.(OBrienJG,2013TrayesKP,
2013ZamoraA,2012)
Agudo
TVP,roturadequistedeBaker,sndrome
compartimental.
Crnico
Insuficienciavenosa,linfedema,tumorplvico,
distrofiasimpticarefleja.
Agudo
Reaccinalrgica,traumatismo,quemadura,TVP
bilateral,reagudizacindeICoIR.
Unilateral
Bilateral
Insuficienciavenosa,hipertensinpulmonar,IC,
linfedema,frmacos,embarazo,preeclampsia,
Crnico
premenstrual,enfermedadrenal,edemaidioptico,
obesidad.
TVP:trombosisvenosaprofundaIC:insuficienciacardacaIR:insuficiencia
renal.
Hayquediferenciareledemaquetraspresionarmantieneunadepresinohuelladenominadafveadelque
no.Eledemaconfveaocurrecuandoellquidointersticialespobreenprotenas,yespropiodeledema
idioptico,venosoosecundarioalfallocardiaco.Sinembargo,losedemasasociadosaunaumentode
protenascomoellinfedemaoeledemainflamatorionosuelenpresentarestacaracterstica(CorrederaA,
2012ZamoraA,2012UgarteE,2005).Noobstante,enlasprimerasfasesdellinfedemapuedeaparecer
fvea,antesdequeseproduzcalafibrosisdeltejidocelularsubcutneo.Porlotantolapresenciadefveano
excluyesudiagnstico(TrayesKP,2013).ElsignodeKaposiStemmeressugestivodelinfedemayse
caracterizaporlaimposibilidaddepinzarlapielenlabasedelsegundodedodelpiedebidoalaumentodesu
espesor(O'Brien,2013TrayesKP,2013).
OtroaspectoimportanteeslapresenciadedoloralapalpacinenlazonaedematosaqueocurreenlaTVPy
enladistrofiasimpticarefleja.Porlocontrario,ellinfedemanosueleserdolorosoalapalpacin(TrayesKP,
2013).
Todoslosedemasaumentanduranteeldaysereducenporlanochealacostarse.Cuandosemantienetodo
eldasuelendeberseahipoproteinemias,linfedemaoinsuficienciacardiacaavanzada.Elcalorola
bipedestacinprolongadasuelenempeorareledemavenoso(CorrederaA,2012)quemejoraconlaelevacin
delasextremidades(TrayesKP,2013).
Losedemassonmsfrecuentesenlasextremidadesinferiores(EEII),especialmentecuandosonsecundarios
aprocesossistmicos.Debidoalefectodelagravedadhabrquebuscarlosenlaszonasdeclives,yporlo
tantoenpacientesencamadoshabrqueexplorarlazonasacra.Eledemadeorigenrenalpuedeafectarala
cara,circunstanciaexcepcionaleneledemacardiognico.Estoocurreporqueelpacientenefrpatatolerael
decbitoencontrasteconloqueocurreenlainsuficienciacardiacacongestiva(ICC)queempeoraladisnea
(JimnezA,2000).Algunaslocalizacionessuelensercaractersticas(tabla5)(CorrederaA,2012TrayesKP,
2013).
Tabla5.Localizacinespecficadeledemaenciertaspatologas.(CorrederaA,2012TrayesKP,
2013PapierA,2007VillaR,2008)
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Generalizado
Sndromenefrtico.Edemaenprpadosy
extremidades,quepuedeprogresaryproducirascitis,
derramepleuraleICC.
Encara
Mixedemaporhipotiroidismo.Pielsecayfina,con
edemageneralizadosinfveaqueafectaregin
periorbital.Coloracinparduzcaamarillentadelapielde
codos,rodillas,palmasyplantas.
Pretibial
EnfermedaddeGraves.
Edema
palpebral
Locales:dermatitisatpica,blefaritis,dermatitisde
contacto,roscea.
Angioedemayotrosprocesossistmicos:
enfermedadrenal,mixedema,ICC,sndromede
venacavasuperior,dermatomiositis,yotras
patologasreumatolgicas.
Sndromedevenacavasuperior.Edemaencara,
Extremidades
cuelloybrazos.Congestin,cianosisypltorayugular.
superiores
Habitualmentesecundarioaprocesomaligno.
Tobillos
Insuficienciavenosa,insuficienciacardaca,calcio
antagonistas.
Cmosediagnostica?
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AlgoritmodiagnsticodelEdema
Eledemanoesmsqueunsignoclnicoqueserelacionaconunprocesopatolgicosubyacente.Noobstante,
salvocuandoeslocalizado,noseconvierteenclnicamenteaparentehastaqueelvolumenintersticialnoha
aumentadoalmenosen2,5o3litros(SternsRH,2013UgarteE,2005).Dadoquelaspatologasquepueden
cursarconedemasontanvariadas,yvandesdeprocesosbenignossinrepercusinclnicahastaprocesosque
puedenamenazarlavidadelpacienteyrequerirunaactuacininmediata,unaaproximacindiagnstica
adecuadaresultaimprescindible(tabla6).
Tabla6.DiagnsticodelEdema.Anamnesis,exploracinfsicaypruebascomplementarias.
(TrayesKP,2013O'BrienJG,2013CorrederaA,2012)
Edadysexo
ICCaumentaconlaedad.IVCmsfrecuenteenmujeres.
Antecedentes
familiares
Enfermedadcardiovascular,renal,heptica.Angioedemahereditario.
Linfedemacrnico.
HTA,diabetesmellitus,cardiopataisqumicaodeotroorigen.
Tabaco.EPOC,SAOS,corpulmonale.
Hepticas:hepatitis,consumodealcoholuotrostxicos.Nefropata.
Digestivos(malabsorcin,diarreacrnica,EII,EC).
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Antecedentes
personales
Claudicacinintermitente,varices.Factoresrelacionadosconriesgo
tromboemblico:enfermedadtromboemblicaprevia,cirugaprevia,
inmovilizacinprolongada,neoplasias.
Obesidad,embarazo.Radiacin,tumorplvicoocirugaplvica.
Frmacos:calcioantagonistas,AINE.
Localizacin
Localizado,bilateralogeneralizado.Anasarca.
Otras:cara,pretibial,palpebral,extremidadessuperiores.
Formadeinicio
Brusco,progresivo,insidioso.
Otras
caractersticas
Dolor.Ritmohorario.Factoresmodificantesoagravantes.
Sntomas
asociados
Generales:aumentooprdidadepeso,astenia,anorexia.
Cardacos:disnea,ortopnea,DPN,oliguria.
Pulmonares:tos,expectoracin,disnea.
Hepticos:distensinabdominal,ictericia.Renales.Digestivos.
Otros:clnicadehipoohipertiroidismo.
Exploracin
fsica
Peso,PA,FCypulso(paradjicoenderramespericrdicosyEPOC
graves).
Fvea.Cianosissobrereginedematosa(obstruccinvenosa),
palidez(mixedemaylinfedema)yeritema(origeninflamatorio).
Cambiosdepigmentacin.lceras.
Cabezaycuello:glndulatiroides,ingurgitacinyugular.
Trax:soplos,3ery4ruido,rocepericrdico,tonosarrtmicos.
Hipoventilacin,sibilancias,crepitanteshmedos.
Abdomen:ascitis,hepatomegalia,reflujohepatoyugular.
Pruebas
complementarias
Anlisisdesangre:hemograma,bioqumica,creatinina,perfil
heptico,iones,TSH,albmina,protenastotalesyproteinograma,
coagulacin.Lpidos.
Sedimentodeorinayprotenasenorina.
ECG,radiografadetrax,BNP,ecocardiograma.
EcodopplersisospechadeTVP.
Otraspruebasdeimagensegnsospechaclnica.
ICC:InsuficienciacardiacacongestivaIVC:InsuficienciavenosacrnicaHTA:Hipertensin
arterialEPOC:EnfermedadpulmonarobstructivacrnicaSAOS:Sndromedeapneaobstructiva
delsueoEII:EnfermedadinflamatoriaintestinalEC:EnfermedadcelacaAINE:Antiinflamatorio
noesteroideoDPN:DisneaparoxsticanocturnaPA:PresinarterialFC:Frecuenciacardaca
TVP:Trombosisvenosaprofunda.
Laanamnesisdeberecogertantolosantecedentesfamiliarescomopersonales.Esnecesariointerrogarsobre
aquellosquepuedanestarrelacionadosconlapatologacausaldeledemacomopuedenserlosfactoresde
riesgocardiovascularoantecedentesdecardiopataisqumica,uotraspatologas(renal,heptica,etc.).Se
debepreguntarporlosfrmacosquetoma,incluyendolosdeventalibreenfarmacias.Esnecesarioinvestigar
lalocalizacin,laformadeinicioydesarrollodeledema,suscaractersticas,ysiexisteotrasintomatologa
acompaante.Cuandoeledemaseasociaconascitis,resultatilconocercualdelossignosprecedialotro.
Silaascitissepresentprimeroesmsprobablequesetratedeunproblemahepticoysielcuadrocomenz
conedemasenEEIIhabrquesospecharunorigencardiacoorenal(TrayesKP,2013CorrederaA,2012).
Hayquerealizarsiempreunaexploracinfsicacompletaysistemtica,queincluyaauscultacin
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cardiopulmonarenbuscadecrepitantesuotrosruidosencampopulmonares,arritmiascardiacas,soploso3er
y4ruido.Habrqueexplorarelcuello,valorandosihaypltorayugularocrecimientodelaglndulatiroidea,y
enelabdomenlapresenciadeascitisohepatoesplenomegalia.Finalmente,habrqueprestarespecial
atencinalasEEII,evaluandolapresenciadesignosdeinfeccinotraumatismos,palpandopulsos,valorando
laintegridadyelestadodelapiel(CorrederaA,2012).
Elestudiodeledemacrnicobilateralpodraincluirlaspruebascomplementariasqueserecogenenlatabla6.
Sisesospechainsuficienciacardiacaoelpacienteesmayorde45aosserecomiendaobtenerpptido
natriurtico(BNPoNTproBNP),electrocardiograma,radiografadetraxanteroposterioryecocardiograma
(NICE,2012).Otrosestudioscomplementariosdependerndelasospechadiagnstica:transaminasasy
pruebasdecoagulacin(patologaheptica),TACabdominaloplvicosisesospechamalignidad(TrayesKP,
2013O'BrienJG,2013CorrederaA,2012).
Enlamayoradelasocasioneseledemanosemanifiestadeformaaisladaporloquetantolossntomasy
signosacompaantesresultanclaveseneldiagnsticodiferencial(tabla7).Enalgunasocasioneseledema
puedetenermsdeunacausa,yaquenoesraroquelaIVCcoincidaconlaICoconciertogradode
hipertensinpulmonar(BlankfieldRP,1998).
Tabla7.Diagnsticodiferencialdepatologasquecursanconedema.
(TrayesKP,2013CorrederaA,2012VillaR,2008)
Sospecharante
Localizacin
Inicio
Fvea Dolor
Pruebas
complementarias
ICC
AntecedenteIAM.
Disnea/Ortopnea/DPN. Bilateral
PVC.3ery4ruido.
Tobillos
Crepitantes.
Subagudo
Crnico
RxTrax,ECG,
BNP,Ecocardio
IRC
FRCV.HTA.
Alteracinsedimento
(proteinuria,
hematuria).Anemia.
Bilateral
Generalizado
Enfases
avanzadas
Analticasangrey
orina,ECO
Sndrome
nefrtico
Proteinuria,
hipoalbuminemia,
hiperlipidemia.
Palpebral
Bilateral
Generalizado
Progresivo
Analticasangrey
orina,ECO,
Biopsiarenal
Cirrosis
heptica
ConsumoOH,VHC,
VHB.
Ascitis,
hepatomegalia,
ictericia.
Hipoalbuminemia
Bilateral,
EEII,junto
conascitis
Progresivo
Transaminas,
Bilirrubina,
Coagulacin
Edema
Idioptico
Mujeres2040aos,
aumentodepeso
diurno.Seasociaa
abusodediurticosy
laxantes.
Facial,
manos,
tronco,EEII
Intermitente +
Diagnstico
Clnico
Periorbital,
dorsomanos
ypies
Progresivo
TSH,T3,T4
SAOS
Roncador,
somnolenciadiurna,
cuelloancho.
AsociadoonoaHTP.
Bilateral
Crnico
Pruebadesueo,
Ecocardiograma
Frmacos
Sepresentatras
variassemanasde
iniciartratamiento.
Bilateral,
tobillos
Progresivo
Diagnstico
Clnico
Estreimiento,
Hipotiroidismo letargia,aumentode
peso,pielseca.
Inmovilidad
extremidad,cncer
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Unilateral,
Agudo,
EscaladeWells.
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TVP
activo,encamamiento.
Dolorpantorrilla,
Homans+
extremidad
inf.osup.
brusco
DmeroD
Ecodoppler
IVC
Mujeres.Empeoracon
ortostatismoycalor.
Bilateralo
Mejoraconel
unilateral.
decbito.Varices,
EEII.
alteracionespiel,
lceras.
Crnico
Clnico
Ecodoppler
Linfedema
Mujeres.Historiade
ciruga,radioterapia,
neoplasia.Plido,
duro,hiperqueratosis.
Bilateralo
unilateral.
EEIIo
EESS.
Crnico
Diagnstico
Clnico
Lipedema
Enmujeres,familiar,
asociadoaobesidady
lipodistrofiagltea.
Piernas,
respeta
tobillosypies
Crnico
Diagnstico
Clnico
Isquemia
arterialaguda
Tabaco.FRCV.
Frialdad,palidezy
ausenciadepulsos
distales.
Unilateral
Agudo,
brusco
Derivacin
urgente
Distrofa
simptica
refleja
Traumatismoprevio.
Cambiosde
temperatura,
diaforesis,
adelgazamientoy
atrofiadelapiel.
Unilateral
Progresivo
Clnica
Radiografa
ICC:InsuficienciacardiacacongestivaIAM:InfartoagudodemiocardioDPN:Disneaparxisticanocturna
HTP:HipertensinpulmonarIRC:InsuficienciarenalcrnicaPVC:PresinvenosacentralFRCV:Factores
deriesgocardiovascularSAOS:SndromedeapneaobstructivadelsueoTVP:Trombosisvenosa
profundaIVC:InsuficienciavenosacrnicaEEII:ExtremidadesinferioresEESS:Extremidadessuperiores.
HabrquesospecharICCanteunpacienteconedemasbilateralesenextremidadesinferioresyespecialmente
siasociadisnea,ortopnea,disneaparoxsticanocturnaotieneantecedentesdeinfartodemiocardio.Los
edemasenlaspiernastienenuncocientedeprobabilidadpositivaoCP+de1,89paraeldiagnsticodeICC,
porloquehabrqueprestaratencinaotrossignosquepuedanapoyarmejoreldiagnstico:elaumentodela
presinvenosayugular(PVC>12mmHg:CP+10,4),laauscultacindeuntercerruido(CP+5,7)ode
crepitantespulmonares(CP+2,68)(ZamoraA,2012).
HabrquesospecharunaTVPantelapresenciadeunedemaunilateral,agudo,ydoloroso.Sonfactoresde
riesgoparalaaparicindeTVPlainmovilizacindeunaextremidad,uncnceractivooelencamamiento
prolongadoentreotros.ResultatilantelasospechadeunaTVPusarelndicedeWellsquecombina
sntomas,signosyfactoresderiesgo(TrayesKP,2013O'BrienJG,2013).
LaIVCpuedepresentarseconedema(20%)aunqueexistenhallazgosmsfrecuentescomosonlasvarices
(44%)olasvarculas(71%).AmedidaquelaIVCavanzapuedenaparecercambiostrficosdelapiel(18%)y
darlugaralcerasvenosas(3%).Encasosdedudalaecografapuedeusarseparaapoyareldiagnstico
(TrayesKP,2013ZamoraA,2012).
Antepacientesroncadoresconsomnolenciadiurna,ydecuelloancho(circunferenciamayorde43cm)habra
quesospecharunsndromedeapneaobstructivadelsueo(SAOS)comoposiblecausadeedemayvalorar
realizarelestudiodesueo.LahipertensinpulmonarasociadaalSAOSpuedesercausadeedema,pero
tambinelpropioSAOSserelacionaconedemasinhipertensinpulmonar.Porlotanto,convienevalorar
realizarunecocardiogramaenmayoresde45aosconedemasdeetiologainciertaoconsospechadeSAOS
paradescartarhipertensinpulmonar,yaquehabitualmentestanosesueleconsiderarcomocausade
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GuaclnicadeEdema
edema(TrayesKP,2013O'BrienJG,2013ElyJW,2006).
Habrquesospecharisquemiaarterialagudayderivarurgentementealhospitalanteunedemaunilateral,
doloroso,deiniciosbitoqueseacompaadefrialdad,palidezyausenciadepulso.Enlacelulitiseledemase
acompaadedolor,calorlocalyenrojecimientodelazonaafectada,sinbordesbiendelimitados(ZamoraA,
2012).
Cmosetrata?
Eltratamientodeledemaradicaenunadecuadomanejoteraputicodelacausasubyacente,deahquesea
tanimportanteuncorrectodiagnsticoetiolgico(TrayesKP,2013).
Eltratamientogeneraldeledemasebasaenmedidasnofarmacolgicascomolarestriccindelaingestade
sodio,elreposofsicoylasmedidasposturales.Notodoslospacientesconedemasnecesitantomardiurticos.
Larestriccindesalenladieta(<5g/da)ylaelevacindelasEEIIporencimadelniveldelaaurcula
izquierdapuederesultarsuficiente.Resultaimportanteevitaralimentosricosensalytenerencuentaque
algunasespecialidadesefervescentescontienenunaltocontenidodesodio(VillaR,2008OBrienJG,2005
Semfyc,2010).Elreposofsicoporsislotambinfavorecelaexcrecindesodioyporlotantoserecomienda
enlosedemasdeorigencardiaco,renaloheptico.Sinembargo,realizarciertosejerciciosquefavorezcanel
retornovenosopuederesultartilenlainsuficienciavenosa.Enlosedemasnutricionalesesnecesario
aumentarelaporteproteico(Semfyc,2010).Tambinhabrquevalorarsuspenderosustituirlosfrmacosque
puedaninduciroagravareledema(CorrederaA,2011).
Enmuchosdelospacienteshabrqueempleardiurticosjuntoconlasmedidasnofarmacolgicas.Resulta
especialmenteimportantelarestriccindesodiocuandoseempleandiurticosdevidamediacortacomola
furosemida,yaquesilaingestadesaleselevadaseproduceunaretencindesodiopostdiurtica
compensadora.Laeleccindeldiurtico,sudosisylavadeadministracindependerdelaenfermedad
subyacenteysugravedad(OBrienJG,2005).Existendiferentesgruposdediurticos(tabla8).
Tabla8.Tabladediurticos.(Semfyc,2012CorrederaA,2012AEMPS,2006VillaR,2008)
Grupoymecanismo
Frmacoydosis
Indicaciones
Efectos
secundarios
Diurticosdeasa
Inhibenlareabsorcin
deNa+enlarama
ascendentedeHenle.
Sonlosmspotentes
ymsrpidosde
accin.
Furosemida2080
mg/dvo(dosis
mxima160mg)
Ensituacionesagudas
porvi.
Torasemida520
mg/dvo.
Edemaagudode
pulmn.
Edemacardiaco
(ICC).
IRmoderadagrave.
HTAresistente.
Enascitis,cuando
nohayrespuestaa
espironolactona.
Hipopotasemia,
hiponatremia,
hipocalcemia,
hiperuricemiay
gota,
hiperglucemia
(menosquelas
tiazidas).
Hipotensiny
sordera.
Tiazidas
Inhibenlareabsorcin
deNa+enelprimer
tramodeltbulo
contorneadodistal.
Potenciaintermedia.
Hidroclorotiacida25
HTA.
100mg/dvo.
ICC.
Clortalidona25100
mg/2448hvo.
Indapamida2,55
NosoneficacesenIR
mg/dvo.
avanzada.
Igualesquelosde
asa,
minimizndoselos
efectos
metablicos
empleandodosis
equivalentesa25
mgde
clortalidona.
Hipercalcemiae
hipocalciuria.
Ahorradoresdepotasio
Amilorida510mg/d
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Hiperpotasemia.
Noadministrarse
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Efectodbil,retienen
potasioyseusanen
combinacinconlos
anteriores.
vo.
Triamtereno100200
mg/dvo.
EnEspaasloestn
comercializadosen
asociacin.
Asociadoa
diurticosdeasao
tiazdicos.
juntocon
suplementosde
potasioni
asociadosaIECA
oARAIIpor
riesgode
hiperpotasemia
severa.
Antagonistasaldosterona
SonahorradordeK+
yantagonizanel
efectodela
aldosterona
Espironolactona25
50mg/dhasta400
mg/dvo.
Edemadeorigen
hepticoconascitis.
Cirrosisheptica.
EnICCclaseNYHA
IIIIV.
Hiperaldosteronismo
primario(Sndrome
deConn).
Eplerenona2550
mg/dvo.
ICquehayan
presentadounIAM
enelltimomes.
Hiperpotasemia.
Precaucin
cuandoseusen
juntoconIECA.
Ginecomastia
(espironolactona).
ICC:InsuficienciacardiacacongestivaIR:InsuficienciarenalHTA:HipertensinarterialVo:va
oralVi:vaintravenosa.
Confrecuenciasedebenasociardistintosdiurticosparapotenciarsuaccin.Unadecuadoseguimientoes
necesarioparamonitorizarefectossecundariostalescomolahipopotasemiaylahipovolemia(OBrienJG,
2005).Laasociacindediurticosdeasaconpotasiodeberindividualizarseenfuncindelosresultados
analticos.SedesaconsejaasociardiurticosahorradoresdepotasioalosIECAyaqueexisteunmayorriesgo
dehiperpotasemia(Semfyc,2010).
Sinoseobservarespuestaapesardeestarusandodosisaltasdediurticos,enprimerlugarhabrque
interrogarporlaadherenciaaltratamientoylarestriccindesodio.Muchosdelospacientesancianosy
polimedicadospresentanincontinenciaurinariaypuedenrestringirelusodediurticosparamantenerse
continentes.LatomadeAINEspuedeserotromotivoderesistenciaaldiurticoporloquehabraque
suspenderlos.Encasosdeempleoprolongadodediurticosdeasasepuedeproducirunatoleranciadebidoa
lahipertrofiadelsegmentodistaldelanefronaconelconsiguienteaumentodelareabsorcindesodio.En
estoscasosaumentarladosisdediurticodeasanosuelesersuficiente,mientrasqueasociarotroconun
mecanismodeaccindiferentepuederesultartil(OBrienJG,2005).
AunqueelusodediurticosnohayademostradoqueaumentelasupervivenciaenlaIC,suempleomejorala
sintomatologayporlotantoserecomiendanenpacientesconclnicacongestivaindependientementedela
funcinventricular.Habitualmenteseusandiurticosdeasacomolafurosemidaaunquetambinsepueden
empleardiurticostiazdicosoambosencombinacin(ESC,2012).Serecomiendaasociarantagonistasdela
aldosteronaenaquellosconICmoderadaasevera(estadiosIIIydelaNYHA)oquehayantenidouninfartode
miocardioenelltimomes(NICE,2010).
Larestriccindesodioyaguaserecomiendaentodoslospacientesconascitisylaespironolactonaesel
diurticodeeleccinenpacientesconascitisgrado2y3(Semfyc,2010RunyonBA,2012).
EnpacientesconIVCsedebenevitarlosdiurticossalvoqueexistacomorbilididadquerequieradesuuso
comoporejemplolaICC.
Eltratamientodeledemaidiopticosebasaenunadietabajaensodiojuntoconlasupresindelosdiurticos
durante34semanas,siendoconvenienteavisardequeelfenmenodereboteeshabitual.Cuandoestonoes
suficientesehasugeridorestringirloscarbohidratosdeladieta(a90g/da),yencasosrefractariossepueden
emplearotrosfrmacoscomolosIECAsoARAII(CorrederaA,2012SternsRH,2013VillaR,2008).
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Enloscasosdeedemainducidopormedicamentos,sedebesuspenderelfrmacoencuestinsiempreque
seaposible.Losdiurticosnosoneficacesparasutratamiento(OBrienJG,2005VillaR,2008).Enpacientes
queestntomandoantagonistasdecalciocomotratamientoantihipertensivo,elempleodeIECAseconsidera
unamejoropcindetratamiento(TrayesKP,2013).
Enlainsuficienciarenalcrnicalosedemasnosuelenmanifestarsehastalosestadiosmsavanzados,yhasta
entonceslarestriccindesodiosuelesersuficiente.Cuandosepresentanlosedemaslosdiurticosdeasa
sondeeleccin,pudindoseasociarundiurticotiazdicoenloscasosquenoseobtengarespuesta.Elefecto
deestosltimosdisminuyeamedidaquedesciendeelfiltradoglomerularenestadiosavanzados.Siel
tratamientofarmacolgicofracasahabrquerecurriraladilisis(VillaR,2008Semfyc,2010).
Bibliografa
BlankfieldRP,FinkelhorRS,AlexanderJJ,FlockeSA,MaioccoJ,GoodwinM,etal.Etiologyand
diagnosisofbilaterallegedemainprimarycare.AmJMed.1998105(3):1927.PubMedPMID:9753021
BraunwaldE,LoscalzoJ.Edema.En:LongoDL,KasperDL,JamesonJL,FauciAS,HauserSL,
LoscalzoJ,editores.Harrison.PrincipiosdeMedicinaInterna[Internet].18Ed.Barcelona:McGrawHill
Interamericana2012.[acceso21/07/2014].Disponibleen:www.harrisonmedicina.com
CorrederaA,AguileraC.Edemas.En:EspinsJ,CastroJA,DazaP,GarcaG,LorenzoA,PrezJC,
coordinadores.GuadeactuacinenAtencinPrimaria.4ed.Barcelona:SemfycEdiciones2011.p.
1422.ISBN13:9788415037040
Dynamed[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformatinServices1995.RecordNo.361113.Lower
extremityswellingdifferentialdiagnosis.ltimaactualizacin15deagostode2013[accesoel25de
marzode2014].Disponibleen:https://dynamed.ebscohost.com
ElyJW,OsheroffJA,ChamblissML,EbellMH.Approachtolegedemaofunclearetiology.JAmBoard
FamMed.200619(2):14860.PubMedPMID:16513903.Textocompleto
GuadePrescripcinTeraputica[Intern].AdaptacinEspaoladeBNF.AgenciaEspaolade
MedicamentosyProductosSanitarios[acceso21/07/2014].Barcelona:Pharmaeditores2006.
Disponibleen:http://www.imedicinas.com/GPTage/
Guateraputicaenatencinprimaria:basadaenlaseleccinrazonadademedicamentos.4ed.
Barcelona:SemfycEdiciones2010.ISBN13:9788496761896
InternationalSocietyofLymphology.Thediagnosisandtreatmentofperipherallymphedema:2013
ConsensusDocumentoftheInternationalSocietyofLymphology.Lymphology.201346(1):111.
PubMedPMID:23930436
JimnezLpezA.Manualdeexploracin,propedeuticaclnica.Salamanca:LibreraCervantes2000.
ISBN13:9788495195241
McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD,AuricchioA,BhmM,DicksteinK,etal.ESCCommitteefor
PracticeGuidelines.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure
2012:TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteandChronicHeartFailure2012ofthe
EuropeanSocietyofCardiology.DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation(HFA)of
theESC.EurHeartJ.201233(14):1787847.PubMedPMID:22611136.Textocompleto
NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Chronicheartfailure:Managementofchronic
heartfailureinadultsinprimaryandsecondarycare[Internet].NICEguidelines[CG108]2010[acceso
21/07/2014].Disponibleen:http://www.nice.org.uk/guidance/cg108
O'BrienJG,ChennubhotlaSA,ChennubhotlaRV.Treatmentofedema.AmFamPhysician.
200571(11):21117.PubMedPMID:15952439.Textocompleto
OBrienJG,MilesTP.Edema[Internet]EssentialEvidence2013[acceso21/07/2014].Disponibleen:
www.essentialevidenceplus.com
PapierA,TuttleDJ,MaharTJ.Differentialdiagnosisoftheswollenredeyelid.AmFamPhysician.
200776(12):181524.PubMedPMID:18217520.Textocompleto
RoalfeAK,MantJ,DoustJA,BartonP,CowieMR,GlasziouP,etal.Developmentandinitialvalidationof
asimpleclinicaldecisiontooltopredictthepresenceofheartfailureinprimarycare:theMICE(Male,
Infarction,Crepitations,Edema)rule.EurJHeartFail.201214(9):10008.PubMedPMID:22713289.
Textocompleto
RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:update2012[Internet].
Alexandria(VA):AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases2013[acceso21/07/2014].
Disponibleen:http://www.guideline.gov/content.aspx?id=45103&search=ascites
SternsRH.Idiopathicedema[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate2014,version22.6.[acceso
21/7/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.com
SternsRH.Pathophysiologyandetiologyofedemainadults[Internet].EnWalthmanMA:UpToDate
2014,version22.6.[acceso21/7/2014].Disponibleen:http://www.uptodate.com
TrayesKP,StuddifordJS,PickleS,TullyAS.Edema:diagnosisandmanagement.AmFamPhysician.
201388(2):10210.PubMedPMID:23939641
UgarteE.Patologaorokorra:atalorokorra,arnasaparatuaetazirkulazioaparatua.Usurbil:Elhuyar
2005.ISBN13:9788495338532
VillaR,VeirasO.Edema.AMF.20084(1):417.
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/edema/
12/13
1/4/2016
GuaclnicadeEdema
ZamoraA,ArmeroE.Mipacienteconsultaporedemaenlaspiernas.En:CasadoV,CordnF,Garca
G,editores.Manualdeexploracinfsica:basadoenlapersona,enelsntomayenlaevidencia.
Barcelona:SemfycEdiciones2012.p18892.ISBN13:9788415037248
Msenlared
OBrienJG,MilesTP.Edema[Internet]EssentialEvidence2013[acceso21/07/2014].Disponibleen:
www.essentialevidenceplus.com[Requieresuscripcin]
TrayesKP,StuddifordJS,PickleS,TullyAS.Edema:diagnosisandmanagement.AmFamPhysician.
201388(2):10210.PubMedPMID:23939641
Autor
MikelBazaBueno
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria
OsakidetzaServicioVascodeSalud.Bilbao.
Elsevier2016
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/edema/
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