Apendicitis y peritonitis aguda

Apendicitis aguda

Incidencia y epidemmiologia

250 000 apendicectomias con una frecuencia en segundo y tercer decenios de la via y
entre la pubertad y los 25 aos tiene una relacin de 3:2 con una motalidad totol menor
a 1 por 100000
ocurre en cada 500 a 2000 embarazos dando malestar abdominal leve, nuseas y
vmitos y desplazamiento hasta el CSD en el segundo (mas comun) y tercer trimestre

Patogenia

Resultado de obstruccin de la luz apendicular causada por un fecalito. Los foliculos

linfoides aumentados de tamao por infecciones virales (sarampion) espesamiento del
bario, parsitos (ascaris, oxiuros y taenia) o tumores (carcinoide o carcinoma). Los datos
anatomopatolgicos incluyen ulceracin apendicular

Se desconoce la causa de la ulceracin, sea postulado causa viral. La infeccin

por yersinia ocasiona la enfermedad con altos niveles anticuerpos de fijacin
30% en casos demostrados.
Las bacterias luminales se multiplican e invaden la pared del apendice y el
aumento de la presin intraluminal da congestion venosa y posterior deterioro
arterial, por ultimo da gangrena y perforacin
Si evoluciona lentamente: el leo, ciego o el epipln pueden cubrir el apndice
con lo que se desarrolla un absceso localizado.
Si avanza rapido: hay perforacin con acceso libre a la cavidad peritoneal.
pueden crearse fistulas entre en apendice por tuberculosis amebosis o
actinomicosis
Apendice aguda redivante: por resolucin completa de sintomas de inflamacion
o si se deja el muon.

manifestaciones clinicas
Malestar abdominal y anorexia es patogmonica. El dolor se situa en region
periumbilical y luego CID en 66%
dolor es visceral por fibras C, ubicacin vagal en region periumbilical o
epigstralgia, tipo calambre dura 4 a 6 horas. cuando inflamacion se difunde a
superficies del peritoneo parietal, el dolor se torna somtico, constante y ms
intenso, se exacerva con el movimiento o la tos.
los nervios aferentes son fibras tipo A de conduccin rapida y unilateral
circunscriben el dolor a CID
Nauseas y vomitos 50 a 60%
Diarrea por apendice inflamado en yuxtaposicin al sigmoide, polaquiuria y
disuria adyacente a la vejiga con eritrocitos o leucocitos sin bacterias en orina.
los datos fisicos varan con la enfermedad y la localizacin del apndice situado
en el fondo del saco de Douglas; en CID, asociado a peritoneo, ciego o intestino
delgado.
Punto de Mc Burney en tercio distal en espinas iliacas
si es retrocecal o pelvico puede faltar sensibilidad con dolor en fosa renal y
rebote referido.
Evitar movimientos como flexion de cadera derecha por afectacin de
peritoneo parietal.
Hiperestesia en CID y un signo del psoas o del obturador
datos tardios como temperatura: 37.2 a 38

distension infrecuente a menos que haya peritonitis grave.

si hay perforacin localizada se desarrolla una tumoracin 3 dias despues y se
debe pensar en carcinoma del ciego o enfermedad de Crohn.
perforacion frecuente en 80% despues de 48h
Leucocitosis de 10000 a 18000 y la ausencia no descarta apendicitis Ymayor de
20000 perforacion.
La anemia y sangre en heces sugiere diagnostico de carcinoma del ciego en
ancianos
Rx se ve fecalito en 5% es radioopaco
Ecografia para descartar quistes ovricos, embarazo ectopico o abseco
tuboovarico.
CT pronostico positivo en 95 a 97% y exactitud en 90 a 98%
del 50 a 60% se da con historia clinica y manifestaciones fisicas
Perforacion en Nios menores de dos aos es de 70 a 80% debe sospecharse
en nios con diarrea, vomitos y dolor abdominal asi como fiebre
En ancianos la perforacion es de 30% en mayores de 70 aos suele presentar
tumoracin por absceso apendicular primario o una obstruccin intestinal por
adherencias
Ecografia en enbarazo con presicion de 80% pero con perforacion es de 30%
Muerte fetal por apendice es de 1.5% y en perforacion de 20 a 35%

Diagnostico diferencial

Apendicitis es una enfermedad enmascarada con dificultad en mujeres jovenes ya que se

debe preguntar sobre vida sexual, secreciones si son malolientes y diplococos
intracelulares gramnegativos por posible enfermedad inflamatoria pelvica
Rotura de foliculo de Graaf: a mitad del ciclo
Rotura de quiste del cuerpo luteo: en tiempo de la menstruacion
Embarazo ectopico o tubarico roto: Hemorragia mas embarazo y tumoracion
en anexos
Torsin del quiste ovarico
Endometriosis
Linfadenitis mesentrica aguda y gastroenteritis aguda: ganglios linfaticos
aumentados de tamao, enrojecidos con infeccion de y pseudotuberculosis o Y
enterococolitica con diagnostico de cultivo de ganglios
gastroenteritis aguda: por Salmonella hay fiebre, escalofrios
Enteritis regional: enfermedad de Crohn con antecedente mas prolongado y
palpable tumoracion inflamatoria
Colecistitis
obstruccion intestinal con
Ulcera perforada
estrangulacin
pancreatitis aguda
calculo uretral
pieolonefritis

Tratamiento

Si hay dudas realizar examenes, no administrar antibioticos. el tratamiento es quirurgico

con apendicectomia. incidencia de apendice normal en 15 a 20%
operacion Laparoscopica: mejor por que hay menos narcoticos
Si hay tumoracin palpable 3 o 5 dias despues suele haber flemon o absceso y no se
realiza operacion por comlicaciones, el tx es con antibioticos de ampliio espectro, drenaje
de absceso mayor a 3cm de diametro con resolucion en 1 semana, solo se drena el
abseso si pte se muestra toxico
La perforacion se acompaa de peritonitis generalizada y sus complicacioneson abscesos
subfrenicos, pelvicos

la mortalidad por apendicitis sin perforacin es de 1% y con perforacin 3% y 15% en

ancianos
Peritonitis aguda

Es la inflamacion del peritoneo puede ser

circunscrita o difusa segun ubicacin
aguda o cronica en su evolucin natural
Infecciosa o asptica en su patogenia
Cuadro agudo es infecioso por perforacion de viscera hueca (peritonitis secundaria)
si no hay origen bacteriano es primaria o espontnea
Hay hiperactividad motora del intestino con distencion con gases y liquido (ilio
adinmico)
la interrupcion de ingestion oral, da agotamiento de volumen intravascular y repecute en
el corazon riones

Etiologia

hay herida penetrante o objeto extrao, las defensas pueden erradicar contaminaciones
leves.
Los trastornos que permiten introduccion de bacterias son roturas apendice perforada o
diverticulo, perforacion de ulcera peptica, hernica encarcelada, gangrena vesicular,
vlvulo, infarto de intestino, CA, enfermedad intestinal infalmatoria, obstruccin
intestinal
La peritonitis bacteriana primaria o espontanea surge cuando hay ascitis, cirrosis en 90%
e hipoproteinemia.
La peritonitis aseptica por irritacion de peritoneo por liquidos fisiologicos como jugo
gastrico, bilis, enzimas pancreaticas, sangre, orina) o cuerpos extraos esteriles
(instrumentos, torundas, almidon de guantes de cirujano.
por enfermedades raras diseminadas como lupus eritematoso, porfiria y fiebre
mediterranea

Manifestaciones clinicas

dolor agudo espontaneo ( depende de causa primaria y si hay inflamacion) y a la

palpacion, fiebre, rigidez abdominal taquicardia, hipotensin deshidratacion, leucocitosis
y acidosis
Localizada mas frecuente en apendicitis y diverticulitis
Generalizada: de inflamacion amplia, dolor difuso rebote
Rx dilatacion de los intestinos grueso y delgado, edema de pared intestinal aire libre
subdiafragmatico (en vicera hueca perforada)
CT o ecogrfia: liquido libre o absceso
Ascitis: realizar paracentesis con fin diagnostico con recuento celular ( mayor 250
neutrofilos) medir proteinas y lactato deshidrogenasa, realizar cultivo
en ancianos es mas dificil detectar signos de irritacin peritoneal
Tratamiento y pronostico
rehidratacin, correccion de electrolitos, dar antibioticos correccion quirurgica.
Mortalidad es menor de 10% en peritonitis no complicada por ulcera perforada o
apendicitis perforada o diverticulo. Mortalidad mayor de 40% en ancianos pon
enfermedad primaria y peritonitis que ha persistido por mas de 48h