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Qumico Bilogo
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A MIS PADRES
A MI HERMANA
A MI ESPOSA
A MIS HIJOS
A MIS SOBRINOS
A MIS PRIMOS
A MIS PROFESORES
5
los aos que compart con ustedes, los llevo
en el corazn.
Rafael Cerna, Csar Morataya, Leonel Palacios, Andres Macario, Moiss Montes y David
Hernndez; por compartir momentos inolvidables en la vida universitaria.
Carlos Ziga, Marvin, David, Omar Hector,
Jaime, Mario, Esa, Vinicio, Irma (+), y Feve
(+) por compartir muchos momentos felices
en mi vida.
A MIS CUADOS
A MIS SUEGROS
A MIS ESTUDIANTES
6
AGRADECIMIENTOS
A mis asesores, Lic. Martin Gil y Dr. Carlos Grazioso, porque al trabajar
con ustedes recib una gran enseanza para mi vida.
Agradezco especialmente al Dr. Carlos Gracioso y a la Licda. Gladis
Rodrguez, por el apoyo brindado durante toda la investigacin y porque
siempre me anim a seguir adelante para la obtencin de mi titulo.
A las Jefaturas del Laboratorio Clnico y Departamento de Pediatra por
permitirme la obtencin de los datos.
A mis revisores Licda. Amanda Glvez, Licda. Kenia Caballeros, Lic.
Hctor Arriola y especialmente a Licda. Rosario Hernndez por sus valiosas
sugerencias que enriquecieron esta investigacin.
INDICE
I. RESUMEN
II. INTRODUCCIN
III. ANTECEDENTES
1. Definicin
2. Clasificacin
3. Etiologa
4. Patogena
5. Incidencia
6. Cambios en la miccin
7. Cambios en el aspecto de la orina
8. Manifestaciones clnicas
a. Clasificacin de bacteriuria
9. Diagnstico
a. Recin nacidos e infantes
b. Metodologas para toma de muestra en nios
c. Tcnicas de recoleccin de orina para cultivo
e. Pruebas de laboratorio
f. Imagenologa
10. Tratamiento
a. Caractersticas generales de los principales antibiticos para tratamiento de ITU
b. Indicaciones teraputicas en casos particulares
11. Pronstico
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
JUSTIFICACIN
OBJETIVOS
HIPTESIS
MATERIALES Y MTODOS
RESULTADOS
DISCUSIN DE RESULTADOS
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS
ANEXOS
8
10
11
11
12
13
14
15
16
17
18
21
23
24
24
26
32
35
37
38
39
40
41
42
49
60
64
65
66
71
I. RESUMEN
La infeccin de tracto urinario (ITU) representa una de las causas ms
importantes de cuadros infecciosos en la prctica peditrica despus de las
infecciones del tracto respiratorio y del tracto digestivo. El dao renal atribuible
a ITU ocasiona pielonefritis crnica o nefropata de reflujo de 5 a 10 %, esto
desarrolla hipertensin o insuficiencia renal. El dao renal en ITU establece la
importancia del diagnstico, estudio y tratamiento oportuno en esta patologa
prevenible. La sintomatologa clnica es variable y depende de varios factores,
entre ellos edad, frecuencia e intervalo de los episodios y factores individuales
de cada paciente.
El objetivo principal de esta investigacin fue comparar el mtodo
tradicional para evaluacin del examen general de orina vrs. el mtodo
ampliado para el diagnstico de infecciones del tracto urinario en pacientes
peditricos que acuden a la emergencia de pediatra (EP) y a la consulta
externa de pediatra (CEP) del Hospital General San Juan de Dios.
El universo de trabajo lo constituyeron todas las muestras de orina de
pacientes peditricos que acudieron a EP y CEP durante mayo a septiembre del
2,005, se utilizaron 4 tcnicas de toma de muestra para obtener el especimen,
comprobandose que no existe relacin entre las tcnicas de recoleccin y la
frecuencia de diagnstico positivo y negativo para el diagnstico de ITU. Se
realiz el anlisis por el mtodo tradicional y el mtodo ampliado obtenindose
los siguientes resultados. La sensibilidad del mtodo tradicional fue de 90.91 %
(IC95 % de 86.26-95.56) y la especificidad fue de 41.25 % (IC 95% de 40.5641.94). El valor predictivo positivo fue de 17.54 % (IC95% de 16.61-18.46%),
el valor predictivo negativo fue de 97.06 % (IC95% de 95.55-98.56).
Con
9
Los sntomas ms frecuentes para ITU fueron: disuria, dolor en el
abdomen inferior, nicturia, miccin frecuente y escalofros. El agente causal
ms frecuente fue Escherichia coli con 66.25 %.
Se recomienda implementar el mtodo ampliado como herramienta
diagnstica, en pacientes ambulatorios y de servicios de cuidado crtico que
necesitan iniciar tratamiento antibitico hasta la llegada del resultado del
urocultivo.
10
II. INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) es la patologa bacteriana
encontrada con mayor frecuencia en el lactante con fiebre, siendo el primer
episodio de esta enfermedad mucho ms frecuente en esta edad que en
ninguna otra poca de la vida (1-3). Adems, algunos estudios han puesto de
manifiesto que el riesgo de desarrollar dao renal tras una ITU es mayor en el
lactante (4-6).
Con el fin de evitar las potenciales secuelas producto del retraso en el
diagnstico de ITU en estos nios, en las emergencias de los hospitales se ha
administrado a lactantes con fiebre, tratamientos empricos de antibiticos y no
se espera el resultado del cultivo de orina; esto genera nicamente
hospitalizaciones y tratamientos innecesarios no exentos de riesgos y con un
alto costo econmico. Por estos motivos, es necesario un mtodo diagnstico lo
ms fiable posible.
11
III. ANTECEDENTES
A. Infeccin urinaria
1. Definicin
Presencia de bacteriuria importante en un nio asintomtico o bien con
manifestaciones de cistitis, pielonefritis o septicemia (7). Presencia de un
nmero significativo de microorganismos en las vas urinarias, parnquima renal
o vejiga, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y
bacteriuria (8).
2. Clasificacin
a) Uretritis o abacteriuria sintomtica: Existe sintomatologa de ITU pero no es
posible demostrar la presencia de bacterias (9).
b) Cistitis: Definida como la infeccin localizada en la vejiga y tracto urinario
inferior; con la existencia de bacteriuria significativa y de manifestaciones
uretro-vesicales en ausencia de dolor lumbar, fiebre, compromiso del estado
general y de signos de insuficiencia renal (IR) (10).
c) Pielonefritis aguda: Compromiso bacteriano agudo del parnquima renal
(10).
d) Pielonefritis
crnica:
Determinada
por
lesiones
histolgicas
renales,
12
exhaustivo que permita descartar la existencia de sntomas y signos
sugestivos de ITU y urocultivos seriados en orina, tomada en condiciones
ptimas de asepsia, preferiblemente nico tomado por puncin suprapbica
(PSP) (10).
g) Bacteriuria recurrente: Es la reaparicin de bacteriuria significativa, despus
de haber obtenido un cultivo estril. Se considera recada cuando se asla
un microorganismo diferente o el mismo pero de un serotipo distinto (10).
3. Etiologa
Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estril. Los
microorganismos que causan la mayora de las infecciones urinarias proceden
de la microbiota intestinal, 93 % bacilos Gram negativo, 6 %
cocos Gram
13
En
mujeres
adolescentes
sexualmente
activas
se
encuentra
14
txico e induce fiebre, inflamacin y es nefritognico, el antgeno K que
aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis (8).
5. Incidencia
Del 1 al 2 % de los recin nacidos desarrollan una ITU y la relacin
varn mujer es de 5:1. En los varones las infecciones son a menudo
bacterimicas. Entre los factores predisponentes se incluyen malformaciones y
obstrucciones del tracto urinario, prematuridad, catteres permanentes y falta
de circuncisin; en el 20 a 40 % de los recin nacidos con ITU existen
anomalas importantes (11).
Las ITU se presentan en el 2 % de los nios pequeos despus del
perodo neonatal. La relacin mujer varn aumenta con la edad y es de 10:1
despus de 4 aos. Los factores predisponentes en este grupo de edad incluyen
catteres permanentes, estreimiento y anomalas anatmicas del tracto
urinario (p. ej., obstrucciones, vejiga neurognica y duplicaciones ureterales).
Otros factores de riesgo asociados incluyen infeccin por Enterobius
prevalencia de ITU en las mujeres (12 %) respecto de los varones (0.03 %).
Esta proporcin permanece an en la edad adulta. Bajo ciertas condiciones,
como diabetes y preez, se producen tasas de incidencia elevadas. En la vejez,
pueden esperarse mayores tasas de incidencia tanto en mujeres (20 %) como
en hombres (10 %), en los cuales existen las condiciones que predisponen,
como uropatas obstructivas de la prstata en los hombres y pobre vaciamiento
de la vejiga debido a prolapso uterino en las mujeres; en estos casos, se
requieren ciruga correctiva para eliminar el problema y as disminuir la
prevalencia de ITU (7).
El predominio de ITU en los recin nacidos y nios menores de 2 aos
de edad, quienes no presentan fiebre evidente en la historia de la enfermedad
o el examen fsico, es del 5 % (1,12). En un estudio realizado por Bergman et
15
al, se argumenta que los gneros no son igualmente afectados, sin embargo,
el predominio de ITU en las nias de 2 meses a 2 aos que adems presentan
fiebre es dos veces ms que en los nios, el predominio de ITU en sexo
masculino es de 2.5 % y de femenino es de 8.8 % determinado por factores
anatmicos; con respecto a la raza, los blancos tienen un predominio alto de
ITU con un 6.6 % (Anexo No. 3) (13).
6. Cambios en la miccin
La mayora de las personas evacuan unas 4-6 veces/da, sobre todo
durante el da, algunas de ellas no tiene evacuaciones normales debido a varias
enfermedades como la diabetes inspida la cual se aplica a situaciones en las
cuales la conservacin inadecuada de agua por el rin ocasiona poliuria y
secundariamente sed, sndromes natriurticos los cuales pueden producirse por
perdida excesiva de sodio, trastornos neurolgicos o mecnicos que controlan
la miccin normal; debido a estos factores se definen los siguientes trminos:
a) Poliquiuria: Miccin frecuente no asociada a un aumento del volumen de
orina, es un sntoma de descenso de la capacidad de llenado efectivo de la
vejiga (7).
b) Urgencia urinaria: Necesidad apremiante de orinar, ocurre cuando hay
presencia de cuerpos extraos, por ejemplo, clculos y tumores, los cuales
pueden
lesionar
la
mucosa
vesical
las
estructuras
subyacentes
16
e) Enuresis (orinarse en la cama por la noche): Es fisiolgica durante los
primeros 2 a 3 aos de la vida, pero se convierte en un problema creciente
despus de esta edad si los nios no reciben un tratamiento adecuado.
Puede ser producida por un retardo de la maduracin neuromuscular de las
vas urinarias inferiores (7).
f) Tenesmo, tensin, disminucin de la fuerza y del calibre del chorro urinario
y goteo terminal: Son sntomas corrientes de obstruccin distal de la vejiga.
En los varones, stos se asocian con mayor frecuencia a obstruccin
prosttica (7).
g) Incontinencia: Prdida involuntaria de orina, se asocia a distrofia de vejiga,
fstulas vesicovaginal, orificios ureterales ectpicos, disfuncin vesical
neurgenica congnita o adquirida. En las mujeres, la incontinencia suele
suceder al ms ligero esfuerzo fsico, como la tos, la risa, la carrera o el
hecho de levantar un peso (7).
7. Cambios en el aspecto de la orina
La orina puede ser clara durante una diuresis acuosa o bien presentar un
color amarillo oscuro debido a la presencia de cromgenos por ejemplo,
urobilina cuando est concentrada al mximo. Al evaluar el aspecto de la orina
se debe excluir la excrecin de pigmentos alimentarios habitualmente de color
rojo o medicamentos de color pardo, negro, azul, verde o rojo. Cualquier otro
color que no sea amarillo sugiere la presencia de una enfermedad (7).
La sangre pasa al lquido tubular en cualquier punto de la nefrona, puede
ser atrapada en un molde cilndrico de protena de Tamm-Horsfall gelidificada
para producir cilindros hemticos. La protena de Tamm-Horsfal se gelidifica
cuando se concentra a un pH cido de acuerdo a este mecanismo ocurren
cambios en el aspecto de la orina y estos son los ms comunes:
a) Hematuria: Presencia de sangre en la orina, puede producir una coloracin
roja o parda segn la cantidad de sangre presente y la acidez de la orina
(7).
b) Orina lechosa: Puede producirse por precipitacin de fosfatos en una orina
alcalina (7).
17
c) Orina con polvo de ladrillo: Suele deberse a uratos precipitados en una orina
cida (7).
8. Manifestaciones clnicas
La infeccin del tracto urinario es el principal motivo de consulta en la
atencin primaria. Se estima que la tasa anual de consultas al mdico general
es del 62.5 por 1000 casos. Los pacientes acuden al mdico por diversas
causas, siendo la ms tpica el denominado sndrome poliquiuria/disuria. Este
complejo de signos y sntomas se observa con mayor frecuencia en mujeres
sexualmente activas y puede aparecer en pacientes de ambos sexos y de
cualquier edad, principalmente en nios menores de 1 ao, pacientes
inmunocomprometidos y mujeres embarazadas. Las manifestaciones caractersticas son:
- Molestias o dolor al orinar
- Miccin frecuente
- Nicturia
- Dolor en abdomen inferior
- Hematuria
- Orina turbia
- Orina mal oliente
- Hiperestesia o dolor sobre el rea renal
- Hiperestesia o dolor en el rea pbica
- Fiebre y escalofros
- En ocasiones, nauseas y vmitos (14).
En
18
En los nios mayores de 2 aos se puede observar el cuadro ms clsico de
cistitis o pielonefritis aunque, tambin en este caso, casi el 40 % de las ITU
pueden ser asintomticas (13,14). Entre los sntomas de cistitis en general
se incluyen disuria, aumento de la frecuencia urinaria, hematuria, retencin
urinaria, dolor suprapbico, urgencia urinaria, prurito, incontinencia, orina
maloliente y enuresis. Entre los sntomas de pielonefritis destacan los de la
cistitis, fiebre elevada, escalofros, dolor a la palpacin en general (7).
La presencia de fiebre ha sido considerada un hallazgo de importancia
especial en neonatos y en nios con ITU, se ha aceptado como un marcador en
el diagnstico de pielonefritis en ambos grupos (7).
a. Clasificacin de bacteriuria
i. Bacteriuria asintomtica
Se considera que la bacteriuria es significativa cuando se detectan ms
de 100,000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/mL) en, al
menos, dos cultivos. Cuando esto ocurre en un paciente sin sintomatologa
urinaria se llama bacteriuria asintomtica. Esta entidad suele estar sobre
diagnosticada (hasta un 10 %) ya que se diagnostica con un solo cultivo
positivo (7).
Es ms frecuente en las edades extremas de la vida. A nivel ambulatorio
se puede detectar hasta en un 6 % de los varones y en un 18 % de las
mujeres. El porcentaje es mayor en personas hospitalizadas, donde puede
llegar a ser hasta de un 23 %, e incluso hasta un 32 %. En mujeres gestantes
el porcentaje de bacteriurias asintomticas puede llegar a ser de un 4-7 %. El
porcentaje mayor ocurre en pacientes que sufren sondaje vesical permanente
siendo incluso hasta de un 100 % (7).
19
ii. Sndrome miccional
La triada tpica en la sintomatologa del sndrome miccional consiste en la
aparicin de disuria, polaquiuria y urgencia miccional (14).
iii. Cistitis aguda bacteriana
Se caracteriza por la existencia de bacteriuria (entre 100 y 100,000
UFC/mL) y sndrome miccional (14).
Los sntomas son sbitos e intensos caracterizndose por la existencia de
disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Es frecuente la aparicin de hematuria
micro o macroscpica. Raramente se acompaa de sntomas generales o de
fiebre. En los nios puede manifestarse como enuresis (14).
Los microorganismos ms habitualmente involucrados en la cistitis son
20
v. Vaginitis
Se caracteriza por la presencia de leucorrea, prurito vulvar y disuria
externa. En el sedimento de orina se detecta una bacteriuria menor de 100
UFC/mL. Es rara la aparicin de piuria o hematuria. Suele ser consecuencia de
infecciones producidas por Candida sp. y Trichomonas vaginalis (14).
vi. Pielonefritis bacteriana aguda
La pielonefritis es un cuadro infeccioso grave que constituye la forma
ms seria de infeccin del tracto urinario. Se caracteriza por tratarse de la
infeccin del parnquima renal y del sistema colector. Se manifiesta como un
sndrome miccional que se acompaa de fiebre alta, escalofros, taquicardia y
vmitos. En la exploracin fsica destaca la existencia de dolor en las fosas
renales y la hiperestesia abdominal. Pueden existir formas incompletas o
subclnicas, en las que no aparecen algunos de los datos clnicos y/o
exploratorios caractersticos. En ancianos puede expresarse como deterioro del
estado general o incontinencia urinaria (14).
Su incidencia es mayor en las mujeres y, habitualmente es el resultado
de la ascensin de microorganismos desde el tracto urinario inferior, de ah que
las bacterias responsables sean similares a las que producen cistitis, destacando
por su frecuencia E. coli. (14).
En la fase analtica destaca la presencia de leucocitosis en el
hemograma, detectndose en el sedimento bacteriuria, piuria y cilindros
leucocitarios. Hasta en un 20 % de los cultivos se pueden encontrar menos de
100,000 UFC/mL. El riesgo de bacteriemia en los pacientes con pielonefritis
aguda puede ser de hasta un 30 % (14).
vii. Prostatitis
Se presenta de forma aguda y se caracteriza por la presencia de
sndrome miccional, fiebre y escalofros. El paciente suele referir la existencia
de dolor en regin perineal y en hipogastrio de carcter intenso. El tacto rectal
21
es doloroso, estando la prstata caliente y aumentada de tamao. Durante la
exploracin debe intentar evitarse el masaje prosttico ya que aumenta el
riesgo de bacteriemia (7).
Los microorganismos ms frecuentemente implicados son E. coli,
22
23
La orina de la vejiga es normalmente estril pero suele adquirir algunas
bacterias procedentes del colon y de la piel durante su paso a travs de la
uretra. El diagnstico de una ITU requiere la demostracin de la presencia de
una bacteriuria significativa en un cultivo de orina recogido de una forma
adecuada (13).
(13).
24
Las muestras de orina suelen tomarse por una tcnica de captura limpia.
La recoleccin de orina de mujeres por la tcnica de captura limpia requiere
supervisin personal para mejores resultados. El rea peri uretral y el perineo
25
se limpian primero con dos o tres paos de gasa saturados de agua jabonosa,
mediante un movimiento de adelante hacia atrs, seguido por enjuague con
solucin salina o agua estril. La preparacin con agua jabonosa no se requiere
para
hombres;
ms
bien
una
limpieza
simple
del
meato
urinario
26
epidermis. Por esta herida se extiende con suavidad una aguja de calibre 18,
dentro de la vejiga urinaria se aspiran 10 ml de orina (7,9).
iv. Orinas de sondas permanentes
La orina no debe recogerse de la bolsa colectora. Se debe puncionar el
catter o tomar muestra de una zona especial de recogida. Una vez obtenida la
muestra es urgente el procesamiento de la misma, porque la orina debe de ser
cultivada antes de que pase una hora de su obtencin. No obstante si la orina
se mantiene refrigerada a 4 grados Celsius, el proceso puede retrasarse de 24 a
48 horas (7,9).
e. Pruebas de laboratorio
i. Examen general de orina
Es una combinacin de un anlisis qumico de orina por medio de una
tira de orina (diptick), ms la microscopa de un espcimen de orina
centrifugado. Las tiras reactivas de orina permiten la deteccin directa o
indirecta de los elementos microscpicos (8).
Ambos mtodos concuerdan muy bien en lo referente a glbulos rojos y
blancos, siempre y cuando estas clulas sigan intactas y detectables al
microscopio. A medida que aumenta la lisis, en el examen microscpico se
obtienen resultados bajos o falsos positivos (8).
La lisis celular se acelera en las siguientes condiciones: bajo peso
especfico u osmolaridad de la orina, pH alto (pH >7), muestras de orina
conservadas durante largo tiempo (> 2 horas), alta temperatura ambiental (8).
Por el contrario, la hemoglobina de los eritrocitos y la estearasa de los
leucocitos siguen siendo detectables con las tiras reactivas de orina despus de
varias horas. Adems la centrifugacin de la muestra de orina necesaria para la
ulterior microscopa produce una considerable prdida de clulas (8).
27
El anlisis del sedimento consiste en un examen microscpico de una
muestra de orina centrifugada, para ello se utilizan objetivos de 10X y 40X. Los
elementos a investigar son clulas, cilindros, bacterias, cristales y parsitos.
Hay que tener en cuenta que el anlisis del sedimento no est estandarizado y
no proporciona resultados cuantitativos vlidos (8).
ii. Gram de orina
La coloracin de Gram se utiliza para tomar decisiones de una manera
rpida para iniciar un tratamiento emprico al paciente en la sala de emergencia
peditrica, adems orienta si es necesario solicitar al laboratorio un urocultivo.
Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96 % y
especificidad del 91,5 % para el diagnstico de ITU, el porcentaje es
notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido
una mayor confirmacin para ITU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa
regular cantidad (++), con sensibilidad del 96 % y especificidad del 91,5 % (8).
iii. Tiras comerciales de orina
Varios estudios comparativos han demostrado que los cambios
patolgicos en la orina pueden detectarse de forma ms fiable con la ayuda de
tiras reactivas, que mediante el estudio del sedimento. Ello ha llevado a
desarrollar el concepto del tamiz de las tiras reactivas un procedimiento por
fases con el que se combinan eficazmente ambos mtodos de anlisis (11).
El sedimento urinario se estudia primero en rutina con tiras reactivas
para la deteccin de leucocitos, sangre, protena, nitritos y pH superior a 7. Si
como mnimo uno de estos parmetros resulta positivo se proceder al estudio
microscpico de dicha orina. El tamiz de las tiras reactivas no detecta varios
tipos de cristaluria, ni cilindros hialinos, pero el poder diagnstico de estos
parmetros es bajo (11).
Las tiras de orina pueden descubrir bacteriuria o piuria indirectamente a
travs de la presencia de nitritos (el cual se forma del metabolismo de nitratos
urinarios por presencia de ciertos organismos patgenos, estas son bacterias
28
entricas particularmente Gram negativo) o la estearasa leucocitaria (producto
de los glbulos blancos). Son de fcil realizacin, pero en pH neutro la
sensibilidad para nitritos no pasa del 20 % (Anexo No. 4) (11).
iv. Urocultivo
La orina debe cultivarse en medios apropiados que sean enriquecidos,
selectivos y diferenciales, se debe cultivar en agar sangre de carnero y Mac
Conckey o agar Cromognico durante 24-48 horas a 35 grados Celcius. De no
ser posible este procedimiento se debe almacenar a 4 grados Celcius y no debe
de transcurrir un periodo de 10-20 minutos para cultivarse. La orina se siembra
en las placas usando asas bacteriolgicas cuantitativas de 0.001 mL en
condiciones estriles (16).
v. Mtodo Ampliado
Siguiendo las recomendaciones de los pediatras Stansfied y Webb
(1953), cada vez ms se efecta el recuento celular en la orina nativa. Se evita
la imprecisin derivada de la centrifugacin o del pipeteo. Adems se ha
demostrado que el sobrenadante contiene un nmero no despreciable de
clulas despus de la centrifugacin. El mtodo ampliado para diagnstico de
ITU se realiza con un espcimen de orina no centrifugada, se utiliza una cmara
de New Bauer para recuento de glbulos blancos, ste se realiza de la misma
manera que un fluido cerebro espinal; los resultados son informados como
recuento de glbulos blancos por milmetro cbico (RGB/mm). Este mtodo se
combina con una coloracin de Gram y se debe de realizar tomando en cuenta
cuadro clnico del paciente, costos de estancia hospitalaria, tratamiento
empricos innecesarios. En un estudio realizado por Huicho et al, presenta un
anlisis de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo
comparando el mtodo ampliado y mtodo tradicional para diagnstico de ITU
(Anexo No. 5) (17).
29
vi. Otras pruebas de laboratorio
Para diagnstico de
Leucocitosis.
30
31
Con la tcnica de aspiracin suprapbica se diagnstica piuria en nios
con ITU, tambin en nios febriles con pielonefritis. Si el resultado del cultivo es
indeterminado o contaminado se debe repetir el cultivo de orina ante la
sospecha clnica de ITU. Esto puede deberse por el uso de antibitico de una
forma emprica o la dificultad de obtener un espcimen estril (8).
Se confirma el diagnstico con urocultivo positivo por miccin
espontnea con recuento mayor de 10,000 UFC/mL. Por cateterizacin mayor
de 1,000 UFC/mL (10,000 a 50,000 segn sea hombre o mujer). Por puncin
suprapbica cualquier nmero de bacterias (8).
Conteos bajos (< de 100,000 UFC/mL en puncin suprapbica) estn
asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos
bajos en nios 22 % y en nias 18 %, estos no incluyen clasificacin por edad
y pacientes que presentan fiebre (8).
Los retrasos en el procesamiento de las muestras de orina pueden llevar
a obtener resultados falsos negativos, pueden haber lisis celular y bacteriuria
causado por el crecimiento excesivo de contaminantes (8).
En Guatemala no se cuenta con un estudio realizado sobre el
metaanlisis de orina, se tiene referencia de un estudio realizado por Hiucho et
32
hidronefrosis, clculos renales, obstruccin de la unin urter vesical,
enfermedad qustica o tumores renales. (7,8).
ii. Gamagrafa renal con DMSA
Recientemente,
la
gamagrafra
renal
esttica
con
cido
esta
33
vi. Urografa excretora
Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatacin ureteral grado III o
mayor y en uropata obstructiva alta o baja, antes de valoracin urolgica. Su
utilidad est en la visualizacin de cicatrices renales crnicas de 1-3 aos
despus del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80 % y especificidad del 92
% (8).
10.
Tratamiento
El objetivo no es nicamente el control de la infeccin sino evitar o
detener el dao renal, hay que tomar las medidas necesarias para obtener la
curacin de la ITU, la disminucin de las recurrencias y la eliminacin de los
factores predisponentes (FP). Debe recordarse que los FP como los vicios de
miccin (retencin, miccin incompleta), la presencia de focos spticos en el
perin o genitales y la constipacin intestinal son importantes en la gnesis, la
persistencia o las recurrencias de la infeccin (10).
Los recursos teraputicos comprenden medidas generales como aporte
abundante de lquidos, vaciamiento vesical peridico completo, higiene perineal
y genital adecuada y correccin de la constipacin intestinal; drogas
antimicrobianas y procedimientos quirrgicos que en ocasiones son la prioridad
teraputica (26).
Salvo en los casos con sintomatologa muy aguda o ataque al estado
general en que el tratamiento debe iniciarse inmediatamente despus de tomar
una muestra para estudio bacteriolgico. No se puede esperar en los nios
febriles menores de 1-2 aos de edad y especialmente los de menos de 3
meses, que presenten leucocituria significativa (mayor de 10 leucocitos/mm3),
bacteriuria y/o una determinacin de nitritos positivo en la tira reactiva, se
deben iniciar tratamiento con antibiticos (ATB), a pesar de que esta actitud
lleva de entrada a administrar ATB a nios que no se comprueba la infeccin
urinaria y se suspende el tratamiento si el urocultivo es negativo. Si se espera
34
el resultado del urocultivo para tratar al nio afecto de una pielonefritis,
probablemente instauremos el tratamiento ATB tarde (26).
El
antibiograma
permite
una
mejor
orientacin
teraputica
i. Amoxicilina
Es un antibitico beta lactmico con una muy buena absorcin oral. Su
excrecin es fundamentalmente urinaria (75 %). Debe emplearse en ITU
documentadas microbiolgicamente y con sensibilidad conocida a la misma,
dada la resistencia creciente de E. coli la adicin de cido clavulnico acta en
forma sinrgica inhibiendo la produccin de beta lactamasas (29).
35
ii. Cefalosporinas
El mecanismo de accin es semejante al de las penicilinas, inhibiendo la
formacin de la pared celular bacteriana. Dentro de las de primera generacin
las ms usadas son cefalotina, que se administra por va intravenosa y
cefalexina por va oral. El cefexime tiene buena cobertura frente a bacilos Gram
negativo es superior a la de las cefalosporinas de primera generacin y al tener
vida media prolongada se puede dar una vez por da. Las cefalosporinas en
general tienen muy buena tolerancia (29).
iii. Aminoglucosidos
Su mecanismo de accin es desconocido, pero produce la inhibicin de la
sntesis proteica. Son bactericidas. Tienen un espectro de accin excelente
frente a bacilos Gram negativo. Dentro de ellos se encuentran la gentamicina y
la amikacina como los ms usados (30).
iv. Trimetoprim-sulfametozazol
Su mecanismo de accin es por la inhibicin de pasos sucesivos en la
sntesis del cido tetrahidroflico. Tienen excelente cobertura frente a bacilos
Gram negativo, excluyendo P. aeruginosa. Se utiliza en profilaxis y tratamiento
de infeccin urinaria (10,29,31-33).
v. Nitrofurantoina
Su mecanismo de accin no es claramente conocido pero producira un
dao del ADN bacteriano y muerte celular. Tiene buena absorcin, pero la
concentracin en tejidos es baja por lo que no debe ser empleada si se
sospecha pielonefritis. Puede ser utilizada en tratamiento de cistitis y como
profilaxis de infeccin urinaria (29).
36
vi. Quinolonas
Producen la inhibicin del ADN bacteriano. Tienen excelente cobertura
frente a bacilos Gram negativo incluyendo P. aeruginosa. Las ms utilizadas son
norfloxacina, ciprofloxacina, perfloxacina, etc. Su uso en nios debe reservarse
en aquellos casos de infeccin urinaria complicada por microorganismos
resistentes (10,29,31-33).
vii. Sulfonamidas
Activos contra bacterias Gram positivo y negativo. Es bacteriosttico. Se
utilizan en las infecciones de las vas urinarias bajas no complicadas. Su uso
esta limitado a neonatos y, en particular a los prematuros, por que desplaza a
la bilirrubina de la albmina plasmtica y pudiendo depositarse en los ganglios
basales y ncleos subtalmicos del encfalo ocasionando el Kernicterus, al igual
que en las embarazadas cercanas al trmino de la gestacin se aconseja no
usar porque pasan por la placenta y son secretadas por la leche (33).
b. Indicaciones teraputicas en casos particulares
i. Episodio inicial
En la mayora de los pacientes se obtienen buenos resultados con la
administracin de trimetoprim-sulfametoxasol, ampicilina o cefalexina por va
oral.
En
pacientes
con
infecciones
graves,
vmito,
deshidratacin,
37
a 7 das, en lactantes y nios mayores se pueden obtener buenos resultados
con el empleo de dosis nicas de amoxicilina o trimetoprim-sulfametoxazole
(10).
iii. Tratamiento de cistitis
Desde el comienzo pueden utilizarse antibiticos por va oral. El cido
nalidxico y los nitrofuranos son excelentes antispticos con un rango amplio de
accin frente a bacilos Gram negativo. La duracin del tratamiento es de 7 a 10
das (34).
En los nios de 2 meses a 2 aos de edad con fiebre sin foco evidente se
deber evaluar cuidadosamente el grado de toxicidad, la magnitud de la
deshidratacin y la capacidad de aceptar la hidratacin oral (34).
Cronolgicamente, con evolucin clnica favorable, se realiza un control
mensual durante tres meses hasta el ao, semestral al ao siguiente o anual
durante 10 aos (11).
iv. ITU complicada
El problema puede ser complejo y necesita no slo medidas generales y
terapia ATB sino procedimientos quirrgicos. La seleccin de los antibacterianos
debe hacerse considerando al microorganismo, la sensibilidad, la nefrotoxicidad
y la vida media del frmaco. Se recomienda administrar un ciclo inicial durante
7 a 10 das, seguido de terapia profilctica con una dosis nocturna de
trimetoprim-sulfametozasole o nitrofurantona (10).
v. Tratamiento pielonefritis
Las pielonefritis agudas en nios con rin y va urinarias normales,
deben ser tratadas de acuerdo con las normas sealadas para las formas
graves del episodio inicial, prolongando el tratamiento por 2 semanas (10).
38
Dos factores deben considerarse en el manejo de esta entidad: la va de
administracin de los antibiticos y la necesidad de hospitalizar o no a pacientes
(29).
11. Pronstico
El pronstico global de los nios con ITU es bueno. Raras veces los
pacientes adecuadamente tratados progresan hacia una insuficiencia renal, a
menos que presenten malformaciones incorregibles de las vas urinarias (7).
39
IV. JUSTIFICACIN
El estudio de infecciones urinarias es de suma importancia en recin
nacidos y en nios de corta edad y adolescentes, en Guatemala no se ha
llevado a cabo una evaluacin del examen general de orina como un buen
indicador para el diagnstico temprano de una infeccin del tracto urinario, por
lo que es importante su realizacin.
La infeccin del tracto urinario es una patologa muy comn en nuestro
pas, es causada por patgenos comunes que producen enfermedad
principalmente en los nios, los cuales constituyen una poblacin en riesgo, que
puede ser fcilmente estudiada.
El presente estudio esta enfocado en buscar una metodologa alternativa
en pacientes en donde no se pueda obtener un volumen adecuado de muestra,
un porcentaje de sensibilidad y especificidad mayor, el cual pueda predecir un
diagnstico de ITU temprano y reducir el tiempo de hospitalizacin de los
pacientes que acuden a la emergencia peditrica y consulta externa de
pediatra y as brindar una alternativa diagnstica para el tratamiento de ITU.
Aunque este estudio est dirigido a pacientes que acuden a una
institucin pblica en donde los servicios son gratuitos, sta metodologa se
puede implementar como alternativa en laboratorios y hospitales privados. El
costo es ms elevado en comparacin con el mtodo tradicional pero se le
ofrece al mdico un diagnstico ms rpido en comparacin con un urocultivo
para iniciar un tratamiento antimicrobiano, antes de obtener los resultados de
sensibilidad antibitica, lo cual es un beneficio para la salud del paciente.
40
V. OBJETIVOS
1. General:
1. Comparar el mtodo tradicional para evaluacin del examen
general de orina vrs. el mtodo ampliado.
2. Especficos:
1. Estandarizar
el
mtodo
ampliado
para
el
diagnstico
de
mtodo ampliado de
41
VI. HIPTESIS
42
Recursos materiales
1. Equipo
a) Centrigufa termo IEC CL30 con capacidad de 36 tubos de fondo
cnico y 4,000 rmp.
b) Microscopio binocular marca Labomed con lentes planos 4X, 10X,
40X y 100X.
c) Tubos de ensayo pirex de fondo cnico
d) Lminas portaobjetos
e) Guantes
43
f) Cajas de agar sangre de carnero y Mac conkey
g) Lminas cubreobjetos
h) Miditron (equipo semi automatizado para lectura de tiras de orinas)
i) Walk Away 96 (equipo automatizado para identificacin bacteriana)
j) Cmara de New Bauer
2. Reactivos
a) Tiras reactivas de orina Combur 10 Test M
b) Cristal violeta para Gram
c) Lugol para Gram
d) Alcohol acetona
e) Safranina para Gram
f) Aceite de inmersin
3. Metodologa
1. La seleccin de pacientes fue por medio de la boleta de recoleccin de
datos y carta de consentimiento de familiares (Anexos No. 8 y 9).
2. Se recolectaron muestras de orina por 4 tcnicas (al vuelo, bolsa,
catter, sonda).
3. Se anotaron las manifestaciones clnicas de los pacientes en la parte de
observaciones de la boleta de recoleccin de datos. (Anexo No. 8).
4. Para recoleccin de muestra de orina se proporcionaron instrucciones
adecuadas impresas a los encargados de cada paciente que entraron al
estudio, adems se explic verbalmente el procedimiento.
5. Con los pacientes de EP segn sea el caso la muestra la tom el
mdico residente encargado.
F. Procedimiento Experimental
a. Examen General de Orina (25)
44
En caso de observar
45
ii. Tincin de Gram
Colocar 10 ul, (1 gota) de orina no centrifugada bien mezclada a un porta
objetos.
Dejar secar al aire 5 minutos, fijar al calor con la llama del mechero tipo
Bunsen.
Adicionar cristal violeta 1 minuto, lavar gentilmente con agua de chorro.
Adicionar lugol de Gram 1 minuto, lavar gentilmente con agua de chorro.
Colocar 1 2 gotas de alcohol acetona para decolorar, posteriormente
lavar con agua de chorro gentilmente.
Adicionar safranina por 30 segundos y posteriormente lavar con agua de
chorro.
Dejar secar a temperatura ambiente el frote.
Observar al microscopio en el objetivo de 100X con aceite de inmersin.
Reportar cantidad y tipo de bacterias observadas.
Realizar la interpretacin segn el siguiente criterio:
Considerar bacteriuria cuando en el objetivo de inmersin se observen
ms de 10 bacterias por campo.
Si se observa ms de una forma bacteriana, el recuento de cada una de
las formas bacterianas debe cumplir con el concepto de bacteriuria antes
citado para tomar en cuenta en el estudio.
46
Realizar el mismo procedimiento con otra asa bacteriolgica calibrada de
0.001 ml para descargar la muestra a agar Mac Conckey.
Estriar perpendicularmente el inoculo inicial.
Incubar a 36 grados C por 24 48 horas.
Interpretar resultados segn criterio de Kass.
47
iii. Identificacin automatizada (35-36)
Vaciar el contenido del frasco de solucin Pluronic que contiene la cepa
a evaluar en un Pront de Microscan.
Aspirar 115 uL de muestra con el sistema Renock e inocular la muestra
en cada uno de los pozos de la placa de identificacin y antibiograma de
Microscan.
Adicionar 3 gotas de aceite mineral a los pozos marcados segn la placa
de identificacin utilizada (Anexo 11 y 12).
Colocar la tapa protectora.
Ingresar los datos al programa Lab Pro de Microscan.
Ingresar la placa en la torre seleccionada en el Walk Away 96.
Incubar de 18 a 24 horas los paneles Gram negativo a 35 C.
Incubar 24 horas los paneles Gram positivo a 35 C.
Observar que el nivel de reactivos sea el adecuado, para adicin
automatizada a las placas de Microscan (Anexo 11 y 12).
48
G. Anlisis de datos
El presente fue un estudio descriptivo y transversal. Los datos obtenidos
se ingresaron y analizaron en los programas: Epi- info versin 6.0, Excel y
Whonet 5.4.
Para el mtodo ampliado y mtodo tradicional se determin la
sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivo y negativo. Este anlisis
se realiz con base a meta-anlisis realizado por Hiucho et al., donde la
prevalencia de ITU es del 12 %. En base a esta informacin el n calculado
para el presente estudio fue de 80 pacientes, calculado en base al programa
Epidat 3.0 del ao 2,003 de la Organizacin Mundial de la Salud (17).
S= P ( T / E )
E= P (T / E )
S= sensibilidad
E= especificidad
P= probabilidad
VPP= P ( A / E )
VPN= P ( A / E)
VPP= Valor predictivo positivo
P= probabilidad
49
VIII. RESULTADOS
El presente estudio se realiz en pacientes que asistieron a los servicios
de EP y CEP del Hospital General San Juan de Dios, el universo de estudio
fueron nios comprendidos entre las edades de 0 a 9 aos en el periodo de
mayo a septiembre del 2,005; analizndose 101 muestras de las cuales 10 se
reportaron como contaminadas. Con las 91 muestras restantes se compar la
sensibilidad y especificidad del mtodo tradicional vrs. mtodo ampliado para
diagnstico de ITU. De las 91 muestras analizadas, 80 fueron positivas y 11
fueron negativas.
Con respecto a las tcnicas de obtencin de muestra que se utilizaron, la
tcnica al vuelo se observ con mayor frecuencia; 15.84% en CEP y 26.73%
en EP (Tabla 1).
Tabla 1
incluidas en el estudio
Al vuelo
Bolsa
Catter
Sonda
CEP
16
11
6
8
%
15.84
10.89
5.94
7.92
EP
27
18
8
7
%
26.73
17.82
7.92
6.93
Contaminadas
%
8
8.02
2
2.02
10
10.04
50
En cuanto al diagnstico de ITU por el mtodo tradicional se observaron
57 muestras negativas y 34 positivas. Con respecto a la tcnica de recoleccin,
la mayor frecuencia de positivos se observ con la recoleccin al vuelo (Tabla
3).
Tabla 3
Diagnstico
Negativo
Positivo
Total general
Tcnica de recoleccin
Al vuelo Bolsa Catter
22
16
10
21
5
4
43
21
14
Sonda
9
4
13
Total
57
34
91
Diagnstico
Negativo
Positivo
Total general
Tcnica de recoleccin
Al vuelo Bolsa Catter
7
3
0
36
18
14
43
21
14
Sonda
3
10
13
Total
13
78
91
51
En comparacin con el estndar el oro; el mtodo tradicional detect
33% de muestras positivas reales; sin embargo se observaron 47% falsos
negativos (urocultivo positivo, mtodo tradicional negativo) (Tabla 5).
Tabla 5 Comparacin de diagnstico de ITU por el mtodo tradicional
con el estndar de oro
Estndar de oro
Mtodo
Negativo Positivo
tradicional
%
%
Negativo
10
47
Positivo
1
33
Total
11
80
general
Total
general
57
34
91
Mtodo
ampliado
Negativo
Positivo
Total
general
Estndar de oro
Negativo Positivo Total
%
%
general
11
2
13
0
78
78
11
80
91
52
Tabla 7 Casos diagnosticados con los mtodos ampliado y tradicional utilizando el
urocultivo como mtodo de referencia, respecto a edad y sexo, de mayo
a septiembre del 2,005 en CEP y EP de Hospital General San Juan de Dios
Incidencia
Frecuencia
Incidencia
Edad
Frecuencia
Sexo
Femenino
Sexo Masculino
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
3
2
11
17
9
7
1
1
1.25
3.75
2.50
13.75
21.25
11.25
8.75
1.25
1.25
1
2
2
5
8
8
1
1
0
1.25
2.50
2.50
6.25
10.00
10.00
1.25
1.25
0.00
Total
52
65.00
28
35.00
Sntomas
Fiebre
Disuria
Dolor abdomen inferior
Nicturia
Miccin frecuente
Dolor rea pbica
Escalofros
ITU a repeticin
Dolor de estomago
Ardor
Hematuria
Urgencia
Vmitos
Nauseas
Diarrea
Dolor rea renal
%
39.54
91.08
75.25
44.55
40.59
39.6
40.59
39.1
15.84
35.64
27.72
23.76
14.85
11.88
1.98
9.9
53
Los parmetros del mtodo ampliado para diagnstico de ITU
presentaron los siguientes resultados de certeza: recuento de leucocitos mayor
a 10 cel/mm 76.25%, presencia de bacterias en el Gram 93.75%, piuria
(recuento mayor de 10 glbulos blancos por mm) 76.25% y bacteriuria
(recuento mayor de 10 bacterias en el Gram) 91.25% (Tabla 9).
Tabla 9 Anlisis de orina por el mtodo ampliado para diagnstico de ITU utilizando
como referencia el urocultivo
Parametro
Mtodo ampliado
61
76.25
11
13.75
72
90
10
75
93.75
6.25
76
61
73
95
76.25
91.25
Leucocitos mayor
a 10
Leucocitos menor
de 10
No. Bacterias
mayor de 10 en el
Gram
No. Bacterias
menor de 10 en el
Gram
Presencia de
Bacterias en el
Gram
Ausencia de
Bacterias en el
Gram
Dos bacterias en
el Gram
Una bacteria en el
Gram
Piuria
Bacteriuria
54
Tabla 10 Anlisis de orina por el mtodo tradicional para diagnstico
de ITU utilizando como referencia el urocultivo
Parametro
Bacterias en orina
Mayor de 5 leucocitos
en orina
Menor de 5 leucocitos
en orina
Piuria
Bacteriuria
pH
Leucocitos (500 leu/uL)
Nitrito (Positivo)
Proteinas (25 mg/dL)
Glucosa (Negativo)
Cetonas (Negativo
Urobilinogeno
(Negativo)
Bilirrubina (Negativo)
Eritrocitos (Negativo)
Piuria
Bacteriuria
Mtodo
tradicional
47
%
58.75
41
51.25
39
41
29
41
28
24
25
76
64
48.75
51.25
36.25
51.25
35
30
31.25
95
80
61
59
36
10
19
76.25
73.75
45
12.5
23.75
La sensibilidad del mtodo tradicional fue de 90.91% (IC95 % de 86.2695.56) y la especificidad fue de 41.25% (IC 95% de 40.56-41.94) (Tabla 11)
55
Tabla 11 Comparacin del mtodo tradicional con el estndar de oro,
sensibilidad, especificidad, valores predictivos e ndice kappa
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Indice de Validez (%)
Valor predictivo positivo (%)
Valor predictivo negativo (%)
Prevalencia (%)
Indice de Youden
Razn de verosimilitud +
Razn de verosimilitud Kappa:
Kappa
0.1147
Valor
90.91
41.25
47.25
17.54
97.06
12.09
IC (95%)
86.26-95.56
40.56-41.94
46.64-47.86
16.61-18.48
95.55-98.56
11.5-12.68
0.32
1.55
0.22
0.32-0.32
1.54-1.55
0.22-0.22
EE
0.0486
0.0195-0.21
La sensibilidad del mtodo ampliado fue de 100.0% (IC95 % de 95.45100.00) y la especificidad fue de 97.50% (IC 95% de 95.85-98.15) (Tabla 12).
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Indice de Validez (%)
Valor predictivo positivo (%)
Valor predictivo negativo (%)
Prevalencia (%)
Indice de Youden
Razn de verosimilitud +
Razn de verosimilitud Kappa:
Kappa
0.9041
Valor
100
97.5
97.8
84.62
100
12.09
IC (95%)
95.45-100
96.85-98.15
97.23-98.37
80.65-88.58
99.36-100
11.5-12.68
0.98
40
-
0.97-098
39.67-40.33
-
EE
0.0667
0.7733-1
56
Tabla 13
E. coli
E. coli y K. pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Staphylococcus coagulasa negativo
A. iwoffii
Citrobacter freundii
E. coli y Klebsiella sp.
E. fergusonnii
E. cloacae
Proteus pernneri
S. coagulasa negativo y S. simulans
Streptococcus sp.
Frecuencia
53
4
4
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
66.25
5
5
2.5
2.5
2.5
1.25
1.25
1.25
1.25
1.25
1.25
1.25
1.25
3
2
3.75
2.5
Hongos
Candida sp.
Candida albicans
Escherichia
coli
present
el
siguiente
perfil
de
susceptibilidad,
fue
susceptible
con
100%,
Aztreonam
present
una
susceptibilidad de 76.3%.
Los Aminoglcosidos mostraron arriba del 80% de susceptibilidad
siendo Amikacina la ms efectiva con 94.6%.
Levofloxacina fue susceptible con 89.5% y Nitrofurantoina present
susceptibilidad de 94.7% (Tabla 14).
57
Tabla 14. Perfil de resistencia y susceptibilidad de Escherichia coli
Nombre del antibitico
Penicilinas
Ampicilina
Inhibidores de Beta
lactamasas
Piperacilina/Tazobactam
Amoxicilina/cido
clavulnico
Ticarcilina/cido clavulnico
Ampicilina/Sulbactam
Cefemes (incluye
cefalosporinas de I, II,
III y IV)
Cefalotina
Cefazolina
Cefpodoxima
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime
Carbapenemes
Imipenem
Monobactames
Aztreonam
Aminoglcosidos
Amicacina
Gentamicina
Tobramicina
Tetraciclinas
Tetraciclina
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
Ciprofloxacina
Gatifloxacina
Ofloxacina
Nitrofuranos
Nitrofurantoina
Inhibidores de la va del
folato
Trimetoprim
Trimetoprim/Sulfametoxazol
%R
%I
%S
87
13
4.3
8.7
87
7.9
15.2
62
18.4
30.4
19.6
73.7
54.3
18.5
55.4
35.9
0
17.4
14.1
13
18.5
7.6
0
1.1
1.1
2.2
26.1
56.5
100
81.5
84.8
84.8
100
19.7
3.9
76.3
2.2
15.2
15.2
3.3
1.1
2.2
94.6
83.7
82.6
77.6
1.3
21.1
10.5
10.9
10.5
12.5
0
0
1.3
0
89.5
89.1
88.2
87.5
3.9
1.3
94.7
77.6
75
0
0
22.4
25
Fuente: Base de datos, laboratorio de Bacteriologa, seccin de Microbiologa, Hospital General San Juan
de Dios.
% R: porcentaje de resistencia.
% I: porcentaje de intermedio.
% S: porcentaje de susceptibilidad.
58
%R
%I
%S
100
0
63.6
Penicilinas
Ampicilina
Inhibidores de Beta lactamasas
Amoxicilina/cido clavulnico
36.4
Piperacilina/Tazobactam
27.3
18.2
54.5
Ticarcilina/cido clavulnico
18.2
36.4
45.5
Ampicilina/Sulbactam
Cefemes (incluye cefalosporinas
de I, II, III y IV)
90.9
9.1
Cefalotina
90.9
9.1
Cefazolina
72.7
9.1
18.2
Cefotaxima
45.5
27.3
27.3
Ceftazidima
72.7
27.3
Cefepima
45.5
54.5
100
72.7
27.3
Amicacina
36.4
18.2
45.5
Gentamicina
72.7
27.3
Tobramicina
72.7
27.3
81.8
18.2
Ciprofloxacina
9.1
90.9
Levofloxacina
9.1
90.9
Gatifloxacina
9.1
9.1
81.8
9.1
90.9
Carbapenemes
Imipenem
Monobactames
Aztreonam
Aminoglcosidos
Tetraciclinas
Tetraciclina
Fluoroquinolonas
Nitrofuranos
Nitrofurantoina
Inhibidores de la va del folato
Trimetoprim
63.6
36.4
Trimetoprim/Sulfametoxazol
63.6
36.4
Fuente: Base de datos, laboratorio de Bacteriologa, seccin de Microbiologa, Hospital General San Juan de Dios.
% R: porcentaje de resistencia.
% I: porcentaje de intermedio.
% S: porcentaje de susceptibilidad
59
Las cepas de Proteus mirabilis asociadas a ITU se encontraron 100%
susceptibles a los siguientes antibiticos: Inhibidores de beta lactamasas,
Carbapenemes, Monobactames, Aminoglucsidos, Fluoroquinolonas, Cefazolina, cefalosporinas de tercera y cuarta generacin (Tabla 16).
Tabla 16 Perfil de resistencia y susceptibilidad de Proteus mirabilis
Nombre del antibitico
Penicilinas
Ampicilina
Inhibidores de Beta
lactamasas
Amoxicilina/cido clavulnico
Piperacilina/Tazobactam
Ticarcilina/cido clavulnico
Ampicilina/Sulbactam
Cefemes (incluye
cefalosporinas de I, II,
III y IV)
Cefalotina
Cefazolina
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepima
Carbapenemes
Imipenem
Monobactames
Aztreonam
Aminoglcosidos
Amicacina
Gentamicina
Tobramicina
Tetraciclinas
Tetraciclina
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Gatifloxacina
Nitrofuranos
Nitrofurantoina
Inhibidores de la va del
folato
Trimetoprim
Trimetoprim/Sulfametoxazol
%R
%I
%S
66.7
33.3
0
0
0
0
0
0
0
0
100
100
100
100
33.3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
66.7
100
100
100
100
100
100
0
0
0
0
0
0
100
100
100
100
0
0
0
0
0
0
100
100
100
100
100
100
0
0
0
0
Fuente: Base de datos, laboratorio de Bacteriologa, seccin de Microbiologa, Hospital General San Juan de Dios.
% R: porcentaje de resistencia.
% I: porcentaje de intermedio.
% S: porcentaje de susceptibilidad
60
el estndar de oro
61
La segunda tcnica de recoleccin asociada a contaminacin fue la
recoleccin por sonda con 2,02%(Tabla 2). La puncin vesical o el sondeo
vesical estn indicados para la obtencin de la muestra en los recin nacidos,
lactantes pequeos con lesiones de piel de la regin genital o con diarrea que
pueden ser factores de contaminacin, los resultados obtenidos en este estudio
reflejan lo observado por Lpez C. et al. y Torres M.(7-9,16)
Adems, el anlisis de datos indica que los sntomas ms frecuentes
asociadas a ITU son: disuria, dolor en abdomen inferior, nicturia, miccin
frecuente y escalofros. Hay que destacar que en edad preescolar y escolar los
sntomas se orientan al rbol urinario: disuria, poliaquiuria, fiebre, hematuria
y orinas con mal olor. A veces estas manifestaciones se asocian con dolores
lumbares (37)
Respecto del anlisis de mtodo ampliado dos parmetros presentaron el
mayor porcentaje de positividad siendo estos: la coloracin de Gram con un
recuento mayor de 10 por campo con 90% de certeza, el recuento de
leucocitos/mm en cmara de New Bauer 76.25% de certeza.
En cuanto al mtodo tradicional la presencia de bacterias en orina y el
recuento de leucocitos mayor de cinco en 10 campos fueron las pruebas
microscpicas que indicaron ITU con mayor frecuencia, parmetros tales como:
leucocitos y nitritos presentan menor porcentaje de diagnstico de ITU.
La sensibilidad de mtodo tradicional es considerada aceptable 90.91%
pero la especificidad fue baja 41.25%, en cuanto al valor predictivo positivo es
bajo, se puede afirmar que nicamente el 17.54% de los anlisis realizados por
este mtodo son verdaderamente positivos.
Con respecto al mtodo ampliado la sensibilidad fue de 100% y
especificidad fue de 97.5%, el valor predictivo positivo fue 84.62% esto
significa que hay un porcentaje alto de los anlisis realizados que son
verdaderamente positivos. Con este anlisis se encontr que la mejor
62
herramienta que se puede utilizar para diagnstico de UTI es el mtodo
ampliado (25,17).
Es importante sealar la presencia del gnero Candida sp, dentro de los
patgenos aislados; por tratarse de una levadura oportunista que normalmente
habita el tracto genito-urinario pero que puede proliferar y producir
enfermedad, dependiendo de algunos factores como: estado inmunitario del
paciente, pacientes que fueron sometidos a tratamientos por infecciones
recurrentes (39).
Los microorganismos ms frecuentes fueron Enterobacterias: Escherichia
63
tratamiento
acertado,
esto
ayudar
evitar
el
uso
prolongado
de
64
X. CONCLUSIONES
1. El mtodo ampliado result ser la mejor herramienta a utilizar en este
estudio.
2. No existe diferencia significativa entre las tcnicas de recoleccin de
muestras de orina y la frecuencia de diagnstico positivo y negativo de
infeccin urinaria tanto para el mtodo tradicional (p 0.2055) como para
el mtodo ampliado (p 0.4756).
3. La incidencia global de ITU fue 87.91% en los pacientes incluidos en
este estudio.
4. La incidencia de ITU en pacientes del gnero femenino fue de 65%,
afectando principalmente a la edad de 5 aos (21.25%).
5. La sintomatologa ms frecuente para ITU fue: disuria, dolor abdomen
inferior, nicturia, miccin frecuente y escalofros.
6. El recuento de leucocitos mayor a 10 mm, la presencia y el nmero de
bacterias en el Gram mayor a 10, se consideran parmetros cuantitativos
sugestivos de infeccin de tracto urinario.
7. Escherichia coli fue el agente etiolgico ms comn causante de ITU en
este estudio con 66.25% de prevalencia.
8. Las cepas de Escherichia coli asociada a ITU en este estudio fueron
susceptibles a: Cefalosporinas de segunda a cuarta generacin, Amiglucosidos, Fluoroquinolonas e Imipenem.
9. La susceptibilidad antibitica para las cepas Klebsiella pneumoniae en
este estudio incluye: Fluoroquinolonas, Nitrofuranos e Imipenem.
65
XI. RECOMENDACIONES
1. Implementar en el Laboratorio Clnico del Hospital General San Juan de Dios
el mtodo ampliado como herramienta diagnstica para infecciones del
tracto urinario.
2. Capacitar al personal del Laboratorio Clnico del Hospital General San Juan
de Dios, en la tcnica del mtodo ampliado para tenerla como alternativa
diagnstica.
3. Promover el recuento de leucocitos mayor a 10 mm, la presencia de
bacterias en el Gram y el nmero de bacterias en el Gram mayor a 10; en
un campo de inmersin como valores predictivos de Infeccin de tracto
urinario y que sean utilizados por el personal mdico para tomar decisiones
para el uso adecuado antibiticos.
4. Promover el uso racional de antibiticos de acuerdo con los perfiles
acumulados de cada grupo de pacientes, para evitar as el aumento de los
perfiles de resistencia bacteriana.
66
XII. REFERENCIAS
1. Hoberman A. et al. 1993. Prevalence of urinary tract infection in febrile
infants. J. Pediatric. 123: 17-23.
childhood urinary
tract nfection in predicting renal injury. Acta Pediatr Scand 70: 879-883.
67
8. Lpez C, et al. 2003. Gua de manejo en nios con infeccin urinaria.
Revista
de
Pediatra.
33:
109-114
http://www.encomlombia.com
Noviembre 2,004.
10. Rueda E. et al. 1990. Infecciones del rin y las vas urinarias. El
Pediatra eficiente. 4ta. Ed. Panamericana. Bogot. 90: 659-678.
11. Shaw K., Gorelick . 1999. Infeccin del tracto urinario en el paciente
peditrico. Clnica peditrica de Norteamericana.; 46: 1111-1124.
12,20,22-30,34-36).
15. Graff S. Anlisis de orina, Atlas a color. Mxico D.F. editorial Mdica
Panamerica. 1,996. 216p (p. 19-24).
68
17. Huicho L., et al. 2002. Metaanalysis of urine screening test for
determining the risk of urinary tract infection in children. The pediatric
infectious disease journal. 21: 1-11.
18. Feigin
RD,
Cereza
JD:
Enfermedades
Infecciosas
Peditricas,
19. Ginsburg, McCracken GH. 1982. Las infecciones del tracto Urinario
en los infantes jvenes. Pediatra 69:409-412.
20. Siegel SR. et al., 1990. Infeccin Urinaria en los infantes y nios del
edad pre escolar. Es J Dis Boy 134: 369-372.
24. Shaw KN. et al. 1998. Predominio de UTI en los nios jvenes febriles
en el departamento de Emergencia. Pediatra, 102:1-5.
69
26. Fernndez Javier. et al. 2002 Infeccin urinaria. J. Pediatrics, 19:127135.
70
34. Elizabeth R. 2,003. Infeccin Urinaria. Sociedad Argentina de Pediatra
34: 123-127. http://www.sap.org.com Noviembre 2,004.
36. Manual
de
deshidratado
utilizacin
Gram
Microscan
positivo
Dade
Behring.
Gram
negativo
Second
Edition.
38. Diaz M. et al. Evaluacin del nio febril y prediccin de infeccin del
tracto urinario. Revista cubana de pediatria. 1998; 70(4):95-102.
71
XIII.
ANEXOS
Anexo No. 1
Tabla No. 1
Agentes etiolgicos aislados en la orina infeccin de tracto urinario
suelen ser microorganismos Gram positivo y Gram negativo.
Especies bacterianas
Escherichia coli
Ambulatorios
70-89 %
Hospitalizados
52 %
Proteus mirabilis
3-9 %
12 %
Klebsiella
2-8 %
9%
Enterobacter
1-3 %
4%
Pseudomonas
0.4-0.8 %
6%
Serratia
0%
3%
Enterococcus
2%
7%
Staphylococcus epidermidis
1.6 %
0.7 %
Staphylococcus aureus
0-1 %
0.7 %
________________________________________________________________
Tomado de: Lpez C. et al. 2,003. Tratamiento de la infeccin Urinaria en Pediatra. Revista de Posgrado
de VIa Ctedra de Medicina. 123: 3-13.
72
Anexo No. 2
Tabla No. 2
Hallazgos bacteriolgicos en nios ambulatorios y hospitalizados
por infeccin urinaria
_______________________________________________________
Especies Bacterianas
Ambulatorios n=250
Hospitalizados n= 150
(%)
(%)
________________________________________________________________
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella sp.
89.2
3.2
2.4
52.7
12.7
9.3
Enterococo
2.0
7.3
Enterobacter sp.
0.8
4.0
Pseudomonas sp.
0.4
6.0
0.4
3.3
Serratia sp.
0.0
3.3
Staphylococcus epidermidis
1.6
0.7
Staphylococcus aureus
0.0
0.7
Tomado de: Garilmaldi J.E. et al. 1998. Infecciones urinarias en la infancia y adolescencia.
Universidad Nacional de Ro Cuarto.: 20 :1-519.
73
Anexo No. 3
Tabla No. 3
Predominio de ITU en pacientes que acuden al departamento de
emergencia, tomando en cuenta caractersticas del paciente en dos
estudios realizados.
Hoberman et al
Caractersticas
de pacientes
n
(%) 95% CI
Ambos sexos
945
(5.3)
3.9-6.7
SEXO
Masculino
526
(2.5)
1.1-3.8
Femenino
419
(8.8)
6.1-11.5
RAZA
Blanco
533
(6.6)
4.5-8.7
Negro
392
(3.6)
1.7-5.4
Otros
20
(5.0)
4.6-14.6
Pacientes que
ingresaron con
fiebre
Si
429
(3.5)
1.8-5.2
No
454
(7.5)
5.1-9.9
Pacientes que
presentaron fiebre
en EP
< 39
404
(4.2)
2.2-7.2
541
(6.4)
4.2-9.1
39
CI = intervalo de confianza, EP = departamento de
Shaw et al
n
(%) 95% CI
2411
(3.3)
2.6-4.0
942
1469
(1.8)
(4.3)
1.0-2.6
3.3-5.3
291
2014
106
(10.7)
(2.1)
(5.7)
7.1-14.3
1.5-2.7
1.3-10.1
1858
474
(2.7)
(5.9)
2.0-3.4
3.8-8.0
788
(2.2)
1.2-3.2
1623
(3.9)
3.0-4.8
emergencia Peditrica.
Tomado de: Shaw K., Gorelick . 1999. Infeccin del tracto urinario en el paciente peditrico.
Clnica peditrica de Norteamericana.; 46: 1111-1124.
74
Anexo No. 4
Tabla No. 4
Prueba
Sensibilidad
Criterio para positividad (Media)
Especificidad
(Media)
Costo
(1996)
0.50 (0.16-0.72)
0.98 (0.95-1.00)
$ 1.26
0.83 (0.64-0.89)
0.84 (0.71-0.95)
---
0.88 (0.71-1.00)
0.93 (0.86-0.98)
---
Nitrito y LE
0.72 (0.14-0.83)
0.96 (0.95-1.00)
---
Microscopia-Coloracin de Gram
0.93 (0.80-0.98)
0.95 (0.87-1.00)
$ 3.04
0.67 (0.55-0.88)
0.79 (0.77-0.84)
$ 2.16
0.77 (0.57-0.92)
0.89 (0.37-0.95)
$ 2.60
Urianlisis mejorado
0.85 (0.75-0.88)
0.99 (0.99-0.99)
$ 5.64
Coloracin de Gram o 10
GB/mm3
0.95 (0.94-0.96)
0.89 (0.84-0.93)
---
Tomado de: Huicho L., et al. 2002. Metaanalysis of urine screening test for determining the
risk of urinary tract infection in children. The pediatric infectious disease journal. 21: 1-11.
75
Anexo No. 5
Tabla No. 5
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de mtodo tradicional
vrs. mtodo ampliado utilizando un mtodo de referencia, el
urocultivo (Cx) definido como el crecimiento de un solo patgeno a
partir de 50,000 UFC/mL para diagnstico de ITU.
Tradicional
Cx+
Cx
Prueba
Positiva
21
Prueba
Negativa
11
Total
32
Ampliado
Total
Cx+
Cx
26
27
29
661
672
664
669
666
698
32
666
698
Sensibilidad
65.6 %
84.5 %
Especificidad
99.2 %
99.7 %
Valor
predictivo
positivo
80.8 %
93.1 %
Valor
predictivo
negativo
98.4 %
99.3 %
4.6 %
4.6 %
Prevalencia
Total
Tomado de : Huicho L. et al. 1993. Enhanced Urinalysis as a Screening Test for Urinary Tract
Infection. Pediatrics, 91: 1196-9.
76
Anexo No. 6
Tabla No. 6
Criterios de Kass para reportar los crecimientos de urocultivos
positivos.
UFC/mL
0-10,000
10,000-50,000
50,000-100,000
100,000 o ms
Tomado de: Torres M. Manual Prctico de Bacteriologa. Guatemala. Editorial Serviprensa C.A.
1995. 229p (p.79-90).
77
Anexo No. 7
Tabla No. 7
Antimicrobianos utilizados para el tratamiento de la infeccin urinaria
en pediatra.
TRATAMIENTO (7 a 10 das)
DROGA
DOSIS
VIA
INTERVALO
Ac Nalidxico
50 mg/kg/da
Oral
6 a 8 horas
Amikacina
7.5 a 15 mg/kg/da
Intra
12 a 24 horas
muscular (IM)
Ampicilina
Ampicilina-Sulbactam
50 a 100 mg/kg/da
100 mg/kg/da
Oral Parenteral
Oral
6 horas
6 horas
Amoxicilina
30 a 50 mg/kg/da
Oral
8 horas
Amoxicilina-Clavulnico
Amoxicilina-Sulbactam
50-100 mg/kg/da
50 mg/kg/da
Parenteral
Oral
8 horas
8 horas
Cefaclor
20-40 mg/kg/da
Oral
8 horas
Cefalexina
50 mg/kg/da
Oral
6 a 8 horas
Cefetamet
Cefixima
10-20 mg/kg/da
8 mg/kg/da
Oral
Oral
12 horas
24 horas
Cefpodoxima
Cefradina
Cefradoxilo
5-10 mg/kg/da
20-40 mg/kg/da
25-50 mg/kg/da
Oral
Oral
Oral
12 horas
8-12 horas
12 horas
Ceftibuten
Ceftriaxona
9 mg/kg/da
50 mg/kg/da
Oral
Parenteral
24 horas
12 a 24 horas
Ceftazidima
150 mg/kg/da
Parenteral
8 horas
Cefotaxima
Ciprofloxacina
Gentamicina
Mezlocilina
Parenteral
Oral
IM
Parenteral
8 horas
12 horas
8-12-24 horas
6 horas
78
Continuacin..
TRATAMIENTO (7 a 10 das)
DROGA
Netilmicina
DOSIS
VIA
INTERVALO
6 a 7.5 mg/kg/da
IM,
8 a 12 horas
Intravenosa
(IV)
Nitrofurantoina
Piperacilina
5 a 7 mg/kg/da
200-300 mg/kg/da
Oral
Parenteral
6 horas
6 horas
Sisomicina
2 mg/kg/da
IM
8 a 12 horas
Trimetoprim
6 a 10 mg/kg/da
Oral
12 horas
Sulfametoxazol
30 a 60 mg/kg/da
Oral
12 horas
50 mg/kilo
Oral
1 dosis
Trimetroprim
Sulfametoxazol
10 mg/kilo
50 mg/kilo
Oral
Oral
1 dosis
TRATAMIENTO (profilctico)
Nitrofurantona
1 a 2 mg/kg/da
Oral
Trimetoprim
2 mg/kg/da
Oral
Sulfametoxazol
cido Nalidxico
10 mg/kg/da
15 mg/kg/da
Oral
Oral
Cefadroxilo
10 mg/kg/da
Oral
79
Anexo No. 8
Positivo: _____
Observaciones:
_______________________________________________________
______________________________________________________
Examen Microscpico:
Leucocitos: ____ x campo
Moco: ___________________
Levaduras: _______________
Clulas epiteliales:______
Cristales: ________________
Bacterias: _____________
Otros: ________________
80
Levaduras: ____________________
Otros: __________________________
Cultivos positivo
Si: ______
No ________
Sensible Resistente
Sensible Resistente
Amikacina
_____ _____
Ampicilina
_____ _____
Ampicilina sulbactam
_____ _____
Aztreonam
_____ _____
Cefazolin
_____ _____
Cefepime
_____ _____
Cefotaxime
_____ _____
Ceftriaxona
_____ _____
Cefalotina
_____ _____
Ciprofloxacina
_____ _____
Imipenem
_____ _____
Levofloxacina
_____ _____
Nitrofurantoina
_____ _____
81
Anexo No. 9
Carta de consentimiento del padre de familia para que el nio
participe en el Estudio.
f) ______________________
(Familiar o tutor)
82
Anexo No 10
Placas Microscan utilizadas para la identificacin y antibiograma
83
Anexo No. 11
Placa para identificacin de Bacilos Gram Negativo Microscan.
Observe los pozos en los cuales se agrega aceite mineral y reactivo
para completar reacciones bioqumicas para la identificacin
bacteriana en el Walk Away Auto Scan 4
Bacilos Gram
Negativos
Fermentadores de la Glucosa
3 gotas
aceite
mineral
3 gotas 3 gotas
aceite aceite
mineral mineral
1 gota
FeCl3
GLU
RAF
INO
URE
LYS
TDA
CIT
Cl4
TAR
OF/G
CL4
NIT
SUC
RHA
ADO
H2S
ARG
MAL
CF>8
ACE
P>4
Fd>64
OXI
SOR
ARA
MEL
IND
ORN
ESC
VP
ONPG
OXI
CET
K>4
To>4
DCB
3 gotas
de
Kovacs
1 gota KOH y 1
gota de alpha
naphtol
No Fermentadores de la Glucosa
3 gotas
aceite
mineral
84
Anexo No. 12
Placa para identificacin de Cocos Gram positivo y Listeria
Microscan. Observe los pozos en los cuales se agrega aceite mineral
y reactivo para completar reacciones bioqumicas para la
identificacin bacteriana en el Walk Away Auto Scan 4
Los pozos
incoloros
son
positivos si
hay
crecimiento
Staphylococcus / relacionados
con el gnero
1 gota de
KOH y 1
gota de
alphanaphtol
3 gotas
aceite
2 gotas de mineral
en
peptidasa
URE
(PYR)
CV
NOV
VP
BE
PGT
LAC
NaCl
RBS
BAC
MS
PGR
OPT
PYR
URE
TRE
SOR
INU
PRV
NIT
IDX
PHO
ARG
MAN
MNS
ARA
RAF
HEM
1 gota cido
sulfanlico y 1 gota
de N,N-Dimetil
3 gotas
aceite
mineral
Streptococcaceae
Creado por MicroScan Technical Training
9020-6553D
85
86