FLAGELADOS TISULARES

Edward S. Smith, MD, MSc

Investigador Clnico - Epidemilogo

09/09/2016

Edward. S. Smith

Cuadro Clnico
Paciente varn de 26 aos de edad, soldado del ejercito

peruano, quien ha sido destacado a la regin del VRAEM

como parte de las actividades de control de narcotrfico
en el Peru.
El paciente luego de permanecer 03 meses destacado,
presenta una lesin ulcerativa en pierna derecha, con
relieve y borde elevado endurecido, exudativa en la parte
central.
Refiere que inicialmente era una picadura y una roncha,
la cual fue creciendo. Ahora el paciente presenta ganglios
inflamados cerca de la lesin.

09/09/2016

Leishmaniasis

Edward S. Smith

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis
Enfermedad causada por especies del protozoo flagelado

Leishmania (intracelular obligado del humano)

Presentaciones clnicas
L. cutnea

L. mucocutnea

L. visceral

Transmisin a humanos: picadura de flebtomos hembra

infectados
Europa (Old World): gnero Phlebotomus
Amricas: Mosquito Lutzomyia

09/09/2016

Edward S. Smith

Lutzomyia

Fuente: www.raywilsonbirdphotography.co.uk

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis
Pertenece al grupo de enfermedades NTDs
12 millones de personales infectadas (mundial)
1.5 a 2 millones de casos nuevos (anual)
1/10 de la poblacin mundial a riesgo de infectarse
90% de LC en 7 pases: Afganistn, Argelia, Brasil,

Irn, Pakistn, Peru, Arabia Saudita, Siria y Tnez

Mucocutnea: Brasil Per y Bolivia (OMS, 2013).

Tewary, P., J. Mehta, B. Sukumaran, and R. Madhubala. 2004. Vaccination with Leishmania soluble antigen and immunostimulatory
oligodeoxynucleotides induces specific immunity and protection against Leishmania donovani infection. FEMS Immunol and Med
Microbiol 42:241-248
Stebut, E., and M. C. Udey. 2004. Requirements for Th1-dependent immunity against infection with Leishmania major. Microbes and
Infection 6:1102-1109

Edward S. Smith

Leishmania
12 millones de personales infectadas (mundial)
2 millones de casos nuevos
1/10 de la poblacin mundial a riesgo de infectarse
90% de LC en 7 pases: Afganistn, Argelia, Brasil, Irn,

Peru, Arabia Saudita y Siria

Tewary, P., J. Mehta, B. Sukumaran, and R. Madhubala. 2004. Vaccination with Leishmania soluble antigen and immunostimulatory
oligodeoxynucleotides induces specific immunity and protection against Leishmania donovani infection. FEMS Immunol and Med
Microbiol 42:241-248
Stebut, E., and M. C. Udey. 2004. Requirements for Th1-dependent immunity against infection with Leishmania major. Microbes and
Infection 6:1102-1109

09/09/2016

Edward S. Smith

Situacin de la Endemicidad de la Leishmaniasis

cutnea a nivel mundial, 2012

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud Control de Enfermedades Tropicales Descuidadas (NTDs)

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmania spp.
Taxonoma tradicional:
Subphylum Mastigophora
Orden Kinetoplastida
Familia Trypanosomatidae
20 especies se dividen en 3 gneros:
Leishmania (Leishmania)
Leishmania (Vianna)
Leishmania (Sauroleishmania)
Europa: LC se asocia a Leishmania major, Leishmania

tropica y Leishmania aethiopica. Leishmania donovani

causa enfermedad visceral

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmania spp.
Amricas:
Leishmaniasis cutnea localizada: Causada por especies
de los subgneros Leishmania y Vianna
L. mexicana, L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, y L.

peruviana.

Leishmaniasis Mucocutnea (espundia, uta):

L. braziliensis y L. panamensis
Leishmaniasis visceral:
L. infantum
Leishmaniasis cutnea difusa: Factores inmunes del

hospedero y al parsito
L. mexicana y L. amazonensis

09/09/2016

Edward S. Smith

Morfologa
Protozoo intracelular obligado dimrfico
Promastigote (forma infectiva):
Elongado, extracelular
Se desarrolla y multiplica en el tracto GI de la Lutzomyia
10 20 m (sin contar el flagelo: 15 25 m)
Gran ncleo central
Ribosomas, retculo endoplsmico, aparato de Golgi, vesculas y
una mitocondria
Cinetoplasto: banda granular electrodensa (nace de la mitocondria)
en el extremo anterior del parsito, de donde nace el flagelo
Axonema: Se origina en el cuerpo basal del flagelo (contenido
dentro del bolsillo flagelar).

09/09/2016

Edward S. Smith

Promastigote

09/09/2016

Edward S. Smith

Morfologa (continuacin)
Amastigote (forma replicativa):
Redondo u oval, intracelular
Reside y se ubica en fagolisosomas (dentro de los fagocitos
mononucleares del hospedero)
Se han visto en neutrfilos y fibroblastos en lesiones cutneas.
2 4 m, gran ncleo y cinetoplasto pequeo
Cinetoplasto es una sub-estructura de la gran mitocondria,
asociado al bolsillo flagelar y al cuerpo basal del flagelo

Laskay, T., Van Zandbergen, G., & Solbach, W. (2003). Neutrophil granulocytesTrojan horses for Leishmania major and
other intracellular microbes?. Trends in microbiology, 11(5), 210-214.

09/09/2016

Edward S. Smith

Amastigote

09/09/2016

Edward S. Smith

Ciclo Biolgico de la Leishmania

Fuente: Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos

09/09/2016

Edward S. Smith

Transmisin
Promastigote: inoculado a travs de la picadura de la

Lutzomyia (en las Amricas, principal fuente de

transmisin).
Lutzomyia adquiere la infeccin de humanos, roedores,
cnidos y primates).
Entre humanos: contacto con material de la lesin,
trasplante de rganos, transfusin sangunea y a travs
de la plancenta.
Lutzomyia: 1.5 2.5 mm (cubiertos de pelos), 10% de las
600 especies identificadas podran transmitir la
leishmania en humanos

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis cutnea localizada

Forma clnica de mayor distribucin a nivel mundial
Los 10 pases que reportan el 70 75% de casos son:

Colombia, Brasil, Irn, Siria, Etiopa,

Sudn del Norte, Costa Rica y Per
En Amricas principales agentes: L. mexicana, L. braziliensis,
L. panamensis
Lesin circunscrita al lugar de la inoculacin
Localizaciones mas frecuentes: cara, tronco y extremidades
Incubacin: 1 12 semanas (podra ser mas largo)
Afganistan, Algeria,

Alvar, J., Velez, I. D., Bern, C., Herrero, M., Desjeux, P., Cano, J., ... & WHO Leishmaniasis Control Team.
(2012). Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PloS one, 7(5), e35671.

09/09/2016

Edward S. Smith

LCL (continuacin)
Lesin inicial: ppula que evoluciona a un ndulo

eritematoso, pruriginoso e indoloro (30% de los casos de

adenopata regional)
Dimetro de 1 - 10 cm, se ulcera en 1 - 3 meses.
lcera caracterstica: Redondeada, borde elevado, bien
definido, indurado, cubierta por una costra amarillenta,
fondo de tejido de granulacin limpio.
Lesiones satlites son posibles.
Infeccin secundarias: lesiones purulentas y dolorosas.

09/09/2016

Edward S. Smith

LCL (continuacin)
Lesiones sin ulceracin: Presentan lesiones vegetantes o

verrucosas.
Cura espontneamente a corto o largo plazo (secuela
una cicatriz visible como una placa atrfica y discrmica
con telangiectasias).
Afectacin de pabellones auriculares (forma cutneocondral): lcera crnica, progresiva, exudativa, indolora,
mutilante si no es tratada.

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis cutnea localizada

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis visceral
90% de casos en seis pases: India, Bangladesh, Sudn,

Sudn del Sur, Etiopa y Brasil

Agente: L. donovani
400 500 mil casos anuales / mortalidad de 10%
Presentaciones: Asintomtica, aguda, o crnica
Poblaciones de riesgo: nios y pacientes HIV positivos
Incubacin: meses aos
Signos y sntomas inespecficos, usualmente ndulo
nico en lugar de la agresin
Enfermedad sintomtica es grave / mortalidad 100% sin
tratamiento

09/09/2016

Edward S. Smith

LV (continuacin)
Fiebre irregular, prdida de peso, anemia y

hepatoesplenomegalia
En pacientes peditricos: fiebre, palidez, anorexia,
prdida de peso, deficiencia en el crecimiento, tos,
vmito, diarrea y epistaxis; esplenomegalia masiva con
hepatomegalia, linfadenopatas, sangrado gingival,
equimosis y petequias en extremidades.
Fases avanzadas: taquicardia, ictericia, distensin
abdominal, ascitis, sangrados y equimosis,
hiperpigmentacin, lesiones verrucosas no ulceradas y
alopecia.

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis visceral

Mucosa duodenal: velloso, blanquecino,

cuarteado

Anastomosis ileoanal con reservorio

Lesiones infiltrantes gstricas

Ulcera gigante en cara anterior de bulbo

duodenal

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis mucocutnea
Espundia o uta
Meses o aos despus de una lesin cutnea (lesiones

metastsicas de lesiones cutneas)

No siempre se identifica el foco primario
Usualmente inicia en la mucosa nasal (se confunde con
rinitis)
Inflamacin de la mucosa e hipertrofia vascular,
ulceracin posterior, compromete el tabique nasal
cartilaginoso.
El progreso es crnico, involucra el labio superior,
paladar, pilares, vula, epiglotis, cuerdas vocales,
hipofaringe, laringe y trquea.

09/09/2016

Edward S. Smith

LMC (continuacin)
Presentacin severa: dificultad para respirar, deglutir;

disfona, afona e incluso asfixia.

La infeccin secundaria es frecuente y complica el
cuadro.
Presenta resistencia a la terapia especfica.
No es usual en nios, pero cuando ocurre la mortalidad
es alta.
Las lesiones presentan escasos parsitos.

09/09/2016

Edward S. Smith

LMC (continuacin)
Los cuadros severos se asocian a dificultad para respirar,

deglutir; tambin se presenta disfona, afona e incluso

asfixia.
Infeccin secundaria es frecuente.
Presenta resistencia a la quimioterapia especfica.
No es usual en nios, pero cuando ocurre la mortalidad
es alta.
Las lesiones presentan escasos parsitos.

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmanisis mucocutnea

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis cutnea difusa (diseminada)

Causada por especies dermotrpicas puede diseminarse

en pacientes inmunocomprometidos.
Es frecuente una respuesta pobre al tratamiento y
recadas.
Lesiones nodulares (alta parasitemia) diseminadas en
todo el tegumento, excepto en cuero cabelludo, regiones
inguinal y axilar, genitales externos, plantas y palmas.
Enfermedad es de curso crnico, presenta resistencia a
los tratamientos, se asocia a recadas, e infecciones
bacterianas secundarias.
En la biopsia de la lesin, se identifican macrfagos
vacuolados con abundantes amastigotes.

Giavedoni, P., Iranzo, P., Fuertes, I., Estrach, T., & Gibert, M. A. (2015). Cutaneous Leishmaniasis: 20 Years Experience
in a Spanish Tertiary Care Hospital. Actas Dermo-Sifiliogrficas (English Edition), 106(4), 310-316.

09/09/2016

Edward S. Smith

Leishmaniasis cutnea difusa (diseminada)

09/09/2016

Edward S. Smith

Diagnstico
Considerar cuadro clnico y los antecedentes

epidemiolgicos (residencia o visita a zonas endmicas)

LV: amastigotes presentes en aspirados de mdula sea,
biopsia de bazo e hgado
LCL y LMC se realizan raspado, biopsia, improntas y
extendidos de las lesiones y ganglios linfticos.
El nmero de amastigotes es escaso, sobre todo en lesiones de

larga evolucin, con reaccin granulomatosa.

LCD: Lesiones son abundantes en parsitos. La

visualizacin de amastigotes se realiza al microscopio

despus de tincin con Giemsa.

09/09/2016

Edward S. Smith

Diagnstico (continuacin)
Gold standard: identificacin de amastigotes en laminas

teidas y observacin de promastigotes mviles de

leishmania en cultivos
Reaccin de cadena de polimerasa (PCR): Principal mtodo
diagnostico usado por investigadores y mdicos tratantes
PRC de alta, media y baja tecnologa
PCR de media tech son los mas usados: PCR convencional
PCR de alta tech: productos analizados durante su
amplificacin (PCR en tiempo real)
PCR de baja tech: PCR simplificado, por ejemplo, la
amplificacin isotrmica mediada por bucles (LAMP)
Reithinger, R., Dujardin, J. C., Louzir, H., Pirmez, C., Alexander, B., & Brooker, S. (2007). Cutaneous
leishmaniasis. The Lancet infectious diseases, 7(9), 581-596.

09/09/2016

Edward S. Smith

Tratamiento
Tratamientos convencionales costosos, con pobre

efectividad, resistencias y diversos efectos secundarios.

Tx de LC y LMC: antimoniales pentavalentes:
Antimoniato de meglumina (Glucantime) y estibogluconato de

sodio (Pentostam).

Otros farmacos sistemicos son:

Anfotericina B, Anfotericina B liposomal (AmBisome), Anfotericina
B desoxicolato, y pentamidina (alta toxicidad).
Miltefosine para tratamiento de la LV desde 2002 en

India, y en Amrica para tratar LC y LMC; sin embargo, se

han identificado un gran nmero de recadas
Sundar, S., Chakravarty, J., Agarwal, D., Rai, M., & Murray, H. W. (2010). Single-dose liposomal amphotericin B for
visceral leishmaniasis in India. New England Journal of Medicine, 362(6), 504-512.

09/09/2016

Edward S. Smith

Caso Clnico
Paciente varn de 38 aos, natural de la sierra de

Arequipa, acude a emergencia del hospital con dolor

torcico tipo anginoso.
La placa de torax P-A, insuficiencia cardaca congestiva
(edema de pulmn).

09/09/2016

Trypanosoma cruzi

Edward S. Smith

09/09/2016

Edward S. Smith

T. cruzi (Enfermedad de Chagas)

Enfermedad de Chagas (trypanosomosis americana):

Infeccin sistmica causada por el protozoo Trypanosoma

cruzi.
Zoonosis (participan un gran nmero de reservorios
vertebrados y transmisores triatminos).
Elevada prevalencia, incurabilidad, las grandes prdidas
econmicas por incapacidad laboral, y muerte repentina
de personas aparentemente sanas.
Se contempla dentro de la lista de las principales
"enfermedades desatendidas, (OMS, 2010).

09/09/2016

Edward S. Smith

T. cruzi (continuacin)
Transmisin por triatminos de la familia Reduviidae,

orden Hemiptera (chinches), Subfamilia Triatominae.

Otros medios de transmisin: transfusional, congnito,

transplantes de rganos y oral

Fuente: www.sciencecases.org/chagas/chagas2.asp

09/09/2016

Edward S. Smith

T. cruzi (continuacin)
En las Amricas: 21 pases / 8 - 10 millones de personas
25 millones de personas en riesgo de adquirir la infeccin
56.000 nuevos casos anuales y 12 000 muertes/ao. (OMS,

2010).
Severo problema de salud pblica en reas rurales Amrica
Central y Sudamrica, clnicas y epidemiologa variable.
Casos reportados en EEUU, Europa, Japn, Australia.
EEUU: Desde GA hasta CA presenta transmisin enzootica de
T. cruzi, involucrando a diferentes especies de vectores y
mamferos, entre ellos mapaches, zarigeyas y perros.
T. cruzi no limitada a comunidades rurales, documentado en
zonas urbanas y periurbanas en Per, Bolivia, Mxico,
Venezuela, entre otros pases de L.A.
Bern, C., Kjos, S., Yabsley, M. J., & Montgomery, S. P. (2011). Trypanosoma cruzi and Chagas' disease in the United
States. Clinical microbiology reviews, 24(4), 655-681.
Tarleton, R. L., Grtler, R. E., Urbina, J. A., Ramsey, J., & Viotti, R. (2014). Chagas disease and the London
declaration on neglected tropical diseases. PLoS Negl Trop Dis, 8(10), e3219.

09/09/2016

Edward S. Smith

Agente causal
Protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, miembro de la

familia Trypanosomatidae (Euglenozoa: Kinetoplastea).

Presenta dos fases de desarrollo en el hospedero
infectado: tripomastigotes en sangre y amastigotes
intracelulares.
El parsito ha sido dividido en:
a)
b)

Trypanosoma cruzi I y
T. cruzi no-I (II-VI).

T. cruzi I se considera predominante en Mexico y Amrica

Central,
T. cruzi no-I en Sudamrica, incluyendo a Argentina.
Lee, B. Y., Bacon, K. M., Bottazzi, M. E., & Hotez, P. J. (2013). Global economic burden of Chagas disease: a
computational simulation model. The Lancet infectious diseases, 13(4), 342-348.

09/09/2016

Edward S. Smith

Morfologa
Tripomastigote metacclico (forma infectiva):
Fusiforme, 12 - 30 m, incluyendo el flagelo
Flagelo inicia en la parte posterior del parsito, y emerge

libre en el extremo anterior, formando en su trayecto submembranal una membrana ondulante.

Presenta un gran ncleo central.
Cinetoplasto grande y de ubicacin subterminal.

09/09/2016

Edward S. Smith

Trypomastigote

Amastigote

09/09/2016

Edward S. Smith

Morfologa (continuacin)
Amastigote intracelular (replicativo): redondeado u

ovoide.
Mide 1.5 - 4.0 m, se observan el ncleo, el cinetoplasto
y cuerpo basal.
Tripomastigote sanguneo, diagnstico. Es una forma
de transicin.
Epimastigote: Se observa en cultivos y en el insecto
vector.
Tambin en vertebrados como forma de transicin.
El cinetoplasto se encuentra entre el ncleo y el flagelo
libre.
La membrana ondulante es pequea.

09/09/2016

Edward S. Smith

Trypomastigote

Epimastigote

Amastigote

09/09/2016

Edward S. Smith

Enfermedad de Chagas: Ciclo Biolgico del T. Cruzi

Fuente: Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos

09/09/2016

Edward S. Smith

Transmisin en el Per
Los principales vectores de la region nororiental son P.

herreri, R. ecuadoriensis, P. chinai y T. carrioni.

Region sudoccidental: T. infestans (habito domiciliario)
Cuzco: P. rufotuberculatus.
Los triatominos se reproducen por huevos (05 estadios
ninfales)
Ciclo vital desde huevo hasta adulto es variado (206 das
aproximadamente: temperatura, humedad, frec. alimentacin

P. herreri

T. infestans

P. rufotuberculatus

09/09/2016

Edward S. Smith

Transmisin (continuacin)
Triatminos se encuentran en grietas y ranuras de

viviendas, se alimentan de sangre, por la noche.

Durante la picadura defecan en la piel del hospedero.
En las heces del insecto se encuentran los
tripomastigotes metacclicos, que penetran por rascado o
frotamiento del mismo hospedero (Chagas rural).
Por transfusin sangunea y transplante de rganos.
(Chagas urbano).
De forma congnita (vertical): En Latinoamrica 2
millones de mujeres/edad frtil, susceptibles de transmitir
el parsito al feto.
Fumad, V., Juncosa, T., Posada, E., Fisa, R., Gllego, M., & Gascn, J. (2014). Chagas peditrico en zona
no endmica. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, 32(5), 293-296.

09/09/2016

Edward S. Smith

Transmisin (continuacin)
Accidentes de laboratorio.
Va oral (mecanismo emergente): Ingesta de los

triatminos; ingesta de alimentos contaminados con

heces de los artrpodos, con secreciones de reservorios zona del Amazonas y otras zonas no endmicas
Considerar la abundancia de reservorios silvestres,
domsticos y peri-domsticos en el Per:
Regin Norte: Cuy, perro, oveja, rata de Noruega, zarigeya
Region Macro Sur: Perro, rata gris, ratn domstico, gato, cerdo,

cuy, conejo
Regin Amaznica: Saimiri boliviensis, zarigeya
Shikanai-Yasuda, M. A., & Carvalho, N. B. (2012). Oral transmission of Chagas disease. Clinical Infectious
Diseases, cir956.
Direccin General de Epedemiologa Ministerio de Salud del Per

09/09/2016

Edward S. Smith

Fases clnicas y evolucin

Las lesiones dependen de las caracteristicas de:
Parsito: Polimorfismos, tropismo, virulencia, constitucin
antignica, cantidad de parsitos
Hospedero: Constitucin gentica, sexo, edad, especie, raza,
infecciones asociadas, estado nutricional y respuesta inmune
Las hiptesis que correlacionan las lesiones

histopatolgicas, con la evolucin de la enfermedad

desde su forma asintomtica hacia la sintomtica:
Presencia del parsito con el consecuente proceso inflamatorio

crnico.
Mecanismos de sensibilizacin (autoinmunidad).
Lesiones en clulas no parasitadas desencadenadas por
trastornos isqumicos o metablicos, debidos al proceso
inflamatorio.

09/09/2016

Edward S. Smith

Fase Aguda
Asintomtica en 70% de los casos (ms frecuente en

nios).
La incubacin: 14 das / duracin del cuadro 6 - 8
semanas.
Alta parasitemia e invasin tisular multi-parenquimatosa.
Primeros 15 das: "chagoma de inoculacin", ndulo
subcutneo con adenitis regional en el sitio de la picadura;
Inoculacin ocular: "signo de Romaa", edema bipalpebral
unilateral, con adenitis retroauricular (poco frecuente).

09/09/2016

Edward S. Smith

Fase Aguda

Chagoma de inoculacin

Signo de Romaa

09/09/2016

Edward S. Smith

Fase Aguda
Esta fase se puede manifestar con fiebre,

linfadenopatas, hepato-esplenomegalia y mal estado

general.
Complicaciones: miocarditis aguda o meningo-encefalitis,
principalmente en nios, ancianos y sujetos
inmunocomprometidos (en stos, por reactivacin o
infeccin aguda).
El 5% de los nios fallece durante esta etapa (DNDi).

DNDi: Iniciativa para Drogas para las Enfermedades Desatendidas

09/09/2016

Edward S. Smith

Fase Indeterminada (crnica asintomtica)

Una gran proporcin de pacientes entra en una fase

asintomtica, de duracin variable (aos), sin

parasitemias detectables.
Se han reportado anomalas anatmicas y funcionales, y
muerte sbita.
Se han implementado tcnicas diagnsticas serolgicas y
de tamizaje.
Estas personas implican un riesgo alto en la transmisin
transfusional en bancos de sangre y en la de la madre al
producto.

09/09/2016

Edward S. Smith

Fase Crnica
Alrededor del 30% de los pacientes en fase indeterminada

desarrollan la forma crnica de la enfermedad,

Compromiso visceral irreversible: cardiomiopata
chagsica, o de tubo digestivo, con la mayor frecuencia en
intestino o esfago (mega-sndromes).
Compromiso cardaco: ms importante y frecuente en la
etapa crnica: miocardiopata chagsica, con insuficiencia
cardaca avanzada (miocardiopata dilatada, y arritmias
severas).
Alteraciones de la conduccin en el ECG, bloqueo completo
o incompleto de la rama derecha del Haz de His, con o sin
hemibloqueo anterior izquierdo, y arritmias ventriculares.

09/09/2016

Edward S. Smith

Miocardiopata chagsica

Fuente: www.scielo.br

09/09/2016

Edward S. Smith

Fase Crnica (continuacin)

Los megasndromes de tubo digestivo: dilatacin del

esfago o colon.
La destruccin de las celulas ganglionares
parasimpticas de la submucosa: aperistalsia, retencin
de residuos y dilatacin de los rganos.
Disfagia, pirosis por reflujo, dispepsia por vaciamiento
gstrico retardado, vmito de alimentos ingeridos en
horas previas, constipacin o diarrea, volvulus intestinal,
fecaloma.
La patologa en la fase crnica: lesiones que afectan
clulas parasitadas y no parasitadas, con la presencia de
edema, degeneracin celular, fibrosis, hipertrofia.

09/09/2016

Edward S. Smith

Megasndromes de tubo digestivo

Mega colon chagsico

Esofagitis chagsica

09/09/2016

Edward S. Smith

Diagnstico
Diagnstico etiolgico de Chagas se basa en la evaluacin

clnica, epidemiologa y pruebas de laboratorio

(hemaglutinacin indirecta, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
western blot)

Diagnstico de laboratorio: Dependen de la etapa clnica

En la etapa aguda: bsqueda y reconocimiento del Trypanosoma
cruzi en sangre (metodologa: parasitolgica directa por
microscopa)
En las etapas crnicas (inaparente o indeterminada y
sintomtica) las parasitemias son transitorias, por ello el diagnstico
se realiza mediante el hallazgo de anticuerpos circulantes contra el
T. cruzi.
Dot-ELISA: sensibilidad del 97% y especificidad del 89%, con
reaccin cruzada principalmente con Leishmania spp; es sensible y
accesible, no requiere equipo especializado
Cervantes-Landn, A. Y., Martnez-Martnez, I., Reyes, P. A., Shabib, M., & Espinoza-Gutirrez, B. (2014).
Estandarizacin de la tcnica Dot-ELISA para la deteccin de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi y su comparacin
con ELISA y Western blot. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica, 32(6), 363-368.

09/09/2016

Nombre y apellido del docente.

Tratamiento farmacolgico
El benznidazole y nifurtimox: nicos frmacos disponibles

para el tratamiento de la enfermedad de Chagas.

La OMS recomienda el tratamiento en los casos de
enfermedad aguda, congnita, reactivada, para menores
con la infeccin crnica (menores a 18 aos).
Sujetos > de 70 aos: no se sugiere el tratamiento por la
relacin riesgo/beneficio a esa edad (seguimiento y
tratamiento no etiolgico.
Benznidazole: en fase aguda y casos congnitos (DNDi.
2011).
Nifurtimox: presenta efecto sobre tripomastigotes y
amastigotes y se utiliza tanto en casos agudos como
crnicos.
Manne, J. M., Snively, C. S., Ramsey, J. M., Salgado, M. O., Brnighausen, T., & Reich, M. R. (2013).
Barriers to treatment access for Chagas disease in Mexico. PLoS Negl Trop Dis, 7(10), e2488.

09/09/2016

Nombre y apellido del docente.

Caso Clnico
Paciente mujer de 17 aos, acude a consulta

presentando flujo vaginal de mal olor, ardor al miccionar,

y prurito en el rea vulvar.
Refiere relaciones sexuales con pareja nica, sin uso de
preservativo.

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Edward S. Smith

Trichomonas vaginalis

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Trichomonas vaginalis
Protozoo unicelular flagelado, incluido en el phylum

Parabasalia (grupo de organismos flagelados

microaeroflicos).
Se ubica en el tracto urogenital del humano.
Trichomonas tenax y Pentatrichomonas hominis: asociado
a patologa oral y respiratoria, e intestinal,
respectivamente.
Tricomoniasis vaginal: agente causal es Trichomonas
vaginalis, es el agente no viral de transmisin sexual
ms frecuente.
Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis: enfermedades
de transmisin sexual ms conocidas en el mundo (120 180 millones de infecciones en mujeres al ao.

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Factores de riesgo
25 - 50% de las mujeres infectadas asintomticas

(portadoras).
50 - 90% de los hombres infectados asintomticos
(portadores).
Antecedentes de otras infecciones de transmisin sexual
Promiscuidad
Trabajo sexual
El NO uso de preservativo en las relaciones sexuales.

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Transmisin
Infeccin de transmisin sexual

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Morfologa
T. vaginalis: trofozoito, aerotolerante anaerbico

amitocondriado.
Desarrollo adecuado en las condiciones microaerbicas
de la vagina.
Reproduccin: Divisin binaria
Tiene forma oval (se describe como una pera).
Presenta 4 flagelos anteriores libres derivados de un
complejo cinetosomal;
Un quinto flagelo corre posteriormente, formando una
membrana ondulante, asociado a una estructura
denominada costa.

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Morfologa (continuacin)
Gran ncleo (5 cromosomas), aparato parabasal, retculo

endoplsmico, aparato de Golgi, axostilo central y costa

(estructuras de sostn las 2 ltimas).
Se han observado vacuolas, partculas y, con menor
frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en el
citoplasma.
Cuenta con hidrogenosomas, organelos sin DNA,
involucrados en la produccin de hidrgeno.

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Trychomonas vaginalis

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Ciclo Biolgico de Trichomonas vaginalis

Fuente: Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos

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Patogenia
T. vaginalis: parsito obligado, que fagocita bacterias,

clulas epiteliales de la vagina y eritrocitos

Sus mecanismos patognicos involucran:
la accin coordinada del citoesqueleto,
molculas de adhesin,
elementos de evasin de la respuesta inmune,

y otras modificaciones en su hbitat:

Responde a cambios en:

microbiota vaginal,
pH, hierro, zinc,
poliaminas (putrescina, espermidina),
temperatura,
la respuesta inmune del propio hospedero, con la modulacin de
expresin de genes, entre otras.
Figueroa-Angulo, E. E., Rendn-Gandarilla, F. J., Puente-Rivera, J., Calla-Choque, J. S., Crdenas-Guerra, R.
E., Ortega-Lpez, J., ... & Arroyo, R. (2012). The effects of environmental factors on the virulence of
Trichomonas vaginalis. Microbes and Infection, 14(15), 1411-1427.

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Patogenia (continuacin)
Citoadherencia: paso inicial y esencial para la

colonizacin y persistencia del patgeno en las clulas

epiteliales vaginales
Depende de temperatura, pH, y
Requiere de un cambio morfolgico en Trichomonas, de
forma oval a ameboide, en el que participan:
microtbulos, microfilamentos, adhesinas, cistenproteinasas y

otros factores.

Algunas adhesinas son transcritas de manera ptima en

presencia de altas concentraciones de hierro (Fe) y son

bifuncionales:
Actan como adhesinas y enzimas.

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Patogenia (Glucoclix de T. vaginalis)

Gluco-conjugado denominado "lipoglicano T. vaginalis"

(TvLG en ingls),
Formado por molculas "lipofosfoglucano-like",
glucoprotenas y glucolpidos.
Se considera factor importante de virulencia, requerido
para la unin y la citotoxicidad del parsito. (Granados et
al. 2012).

Figueroa-Angulo, E. E., Rendn-Gandarilla, F. J., Puente-Rivera, J., Calla-Choque, J. S., Crdenas-Guerra, R.

E., Ortega-Lpez, J., ... & Arroyo, R. (2012). The effects of environmental factors on the virulence of
Trichomonas vaginalis. Microbes and Infection, 14(15), 1411-1427.

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Accin del Hierro

Nutriente fundamental para T. vaginalis
Modulador de la virulencia

Incrementa la sntesis de adhesinas superficiales.

Lo adquiere a travs de la lactoferrina de las secreciones

cervicales (mecanismo que depende del momento del

ciclo menstrual),
fagocitosis de eritrocitos y mediante receptores
especficos para protenas de la hemoglobina.
Un ambiente rico en zinc (Zn), como en las glndulas
prostticas, le es adverso.
Ryu, J. S., Choi, H. K., Min, D. Y., Ha, S. E., & Ahn, M. H. (2001). Effect of iron on the virulence of Trichomonas
vaginalis. Journal of Parasitology, 87(2), 457-460.

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Edward S. Smith

Colonizacin de T. vaginalis
Depende de la degradacin del mucus y protenas de la

matriz extracelular
Depende del efecto citotxico directo sobre:
clulas epiteliales de la vagina (CEV),
clulas inmunes, como los neutrfilos;
Fagocita bacterias vaginales y clulas hospederas (CEV,
eritrocitos, clulas inmunes):
Endocita protenas; degrada anticuerpos IgG e IgA y
protenas del complemento, induciendo apoptosis.

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Edward S. Smith

Colonizacin de T. vaginalis, (cont)

Factores requeridos incluyen:
mucinasas,
cistenproteasas,
factor de desprendimiento celular,
factor ltico,
Porinas y toxinas.
Produce otras enzimas, entre ellas superxido

dismutasas, thioredoxin reductasas, peroxiredoxinas,

(neutralizar el oxgeno presente, (organismo
microaeroflico).
Salas, N., Ramrez, J. F., Ruiz, B., Torres, E., Jaramillo, L. N., & Gmez-Marn, J. E. (2009). Prevalencia de
microorganismos asociados a infecciones vaginales en 230 mujeres gestantes y no gestantes sintomticas del
centro de salud La Milagrosa en el municipio de Armenia (Colombia). Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecologa, 60(2), 135-142.

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Edward S. Smith

Complicaciones
Los cuadros clnicos oscilan desde leves hasta muy

severos (incluyendo cncer de prstata).

Diseminacin de virus viables: tales como el
HIV,
Virus herpes simplex 2 (HSV-2) en hombres y en mujeres,
Incremento de la incidencia de estas enfermedades. (Kissinger.

2014; Conrad et al., 2013).

Kissinger, P., Amedee, A., Clark, R. A., Dumestre, J., Theall, K. P., Myers, L., ... & Martin, D. H. (2009).
Trichomonas vaginalis treatment reduces vaginal HIV-1 shedding. Sexually transmitted diseases, 36(1), 11.
Conrad, M. D., Bradic, M., Warring, S. D., Gorman, A. W., & Carlton, J. M. (2013). Getting trichy: tools
and approaches to interrogating Trichomonas vaginalis in a post-genome world. Trends in parasitology,
29(1), 17-25.

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Edward S. Smith

Evasin de la respuesta inmune

Mediantre la degradacin de:
Proteinas del complemento,
Inmunoglobulinas,
mimetismo molecular (adoptando una cubierta de protenas
plasmticas del hospedero). (Harp et al. 2011; Figueroa-Angulo et
al. 2012).

T. vaginalis: una gran cantidad de proteinasas

(principalmemnte cistenproteinasas).
Proteinasas involucradas en:
citotoxicidad,

hemolisis,
evasin de la respuesta inmune en la
citoadherencia

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Edward S. Smith

Presentacin Clnica
Incubacin oscila entre 5 y 30 das.
10 - 50% de mujeres infectadas son asintomticas.
Cuadro clnico incluye:
Descarga vaginal (42%) de coloracin variable - amarillenta,
verdosa, griscea, espumosa en un 10% de los casos, olor, con
cierta frecuencia ftido (50%),
Edema o eritema en pared vaginal y crvix (22 - 37%),
Prurito e irritacin ("crvix en fresa), debido a eritema y
hemorragias puntiformes,
Se evidencia mediante colposcopa, pero difcilmente mediante la

exploracin habitual con espejo vaginal (2-3 %). (Schwebke et al.,

2004).
Schwebke, J. R., Muzny, C. A., & Josey, W. E. (2014). Role of Gadnerella vaginalis in the Pathogenesis of
Bacterial VaginosisA Conceptual Model. Journal of Infectious Diseases, jiu089.

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Nombre y apellido del docente.

Presentacin clnica

Descarga vaginal

Cervix en fresa

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Edward S. Smith

Presentacin Clnica (continuacin)

Disuria, dispareunia, dolor abdominal bajo.
Signos y sntomas pueden acentuarse durante o despus de la

menstruacin.
Endometritis y salpingitis (poco frecuentes)
Mujeres embarazadas:
aborto,

parto prematuro,
ruptura prematura de membranas fetales,
infeccin del producto,
endometritis postparto.

Susceptibilidad mayor a HIV y a una mayor prevalencia de cncer

cervicouterino invasivo. (Hirt, et al. 2007).

Hirt, R. P., Noel, C. J., Sicheritz-Pontn, T., Tachezy, J., & Fiori, P. L. (2007). Trichomonas vaginalis surface
proteins: a view from the genome. Trends in parasitology, 23(11), 540-547.

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Edward S. Smith

Presentacin Clnica (continuacin)

Sexo masculino infectados habitualmente asintomticos

(50 - 90%)
Uretritis no gonocccica (uretritis con descarga uretral
clara o mucopurulenta y disuria)
Epididimitis, y ulceraciones en pene.
Prostatitis crnica, y cncer de prstata (Hawksworth et
al., 2015),
Balanitis
Infertilidad (asociada al proceso inflamatorio y
disminucin en viabilidad de los espermatozoides
Hawksworth, J., Levy, M., Smale, C., Cheung, D., Whittle, A., Longhurst, D., ... & Gibson, W. (2015). Population
structure and genetic diversity of the parasite Trichomonas vaginalis in Bristol, UK. Infection, Genetics and
Evolution, 34, 36-43.

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Edward S. Smith

Presentacin Clnica

Uretritis no gonoccica

Balanitis

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Edward S. Smith

Diagnstico
El pH vaginal normal oscila entre 3.8 y 4.2.
Un pH > 4.5 se observa en aproximadamente 80 % de las

mujeres con vaginosis bacteriana y tricomoniasis.

Examen en fresco de secreciones y cultivo de exudado
cervico-vaginal.
Papanicolaou en base lquida (ThinPrep), puede utilizarse
para realizar con un solo espcimen biolgico varias
pruebas (cncer cervical - Pap-test, HPV, Chlamydia,
Gonorrea y Trichomonas).
Trofozoitos T. vaginalis en cultivo

Fuente: Rodolfo Acua S. Universidad Nacional Autnoma de Mxico

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Edward S. Smith

Diagnstico diferencial
Vaginosis bacteriana.
Infecciones por Candida spp.
Vulvovaginitis de etiologa no infecciosa.
Uretritis infecciosa no gonoccica. (Leis & Garrido. 2015).
Se requiere tamizaje de los pacientes con trichomonosis

para la bsqueda de otros patgenos de transmisin

sexual, entre ellos Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae y el virus de la inmunodeficiencia humana.
Lewis, D. A., Chirwa, T. F., Msimang, V. M., Radebe, F. M., Kamb, M. L., & Firnhaber, C. S. (2012).
Urethritis/cervicitis pathogen prevalence and associated risk factors among asymptomatic HIV-infected patients in
South Africa. Sexually transmitted diseases, 39(7), 531-536.

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Edward S. Smith

Tratamiento
El metronidazol es la primera opcin.
Dosis nica (2 g), o
Tratamiento de 7 das.
Tratamiento para la pareja.
Guas CDC:
Metronidazol 500 mg c/12 h durante 7 das, o
Tinidazol en dosis nica de 2 g
Se considera ms efectivas las multidosis de

metronidazol. (Kissinger et al., 2010; Kissinger. 2014).

CDC: 2.5 - 5 % de resistencia a metronidazol
Tinidazol como alternativa
Kissinger, P., Mena, L., Levison, J., Clark, R. A., Gatski, M., Henderson, H., ... & Martin, D. H. (2010). A
randomized treatment trial: single versus 7 day dose of metronidazole for the treatment of Trichomonas vaginalis
among HIV-infected women. Journal of acquired immune deficiency syndromes (1999), 55(5), 565.

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Gracias

Nombre y apellido del docente.

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Edward S. Smith