ARTICULO DE REVISION

Movimiento Paradjico de Cuerdas Vocales

Paradoxical Vocal Fold Motion
* Dr. Juan Carlos Vallejo G.
* Mdico de Planta y Jefe de Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Vozandes Quito
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA HOSPITAL VOZANDES QUITO

RESUMEN
El movimiento paradjico de cuerdas vocales (CV), es una entidad poco comn en la que, por un desequilibrio autonmico, se
produce una aduccin anormal y permanente de las CV con la consiguiente obstruccin de la va area, que puede empeorar
principalmente durante la inspiracin, y ocasionar una dificultad respiratoria, pudiendo llegar a ser incapacitante obligando
al enfermo a buscar ayuda mdica inmediata. Esta es una entidad de difcil identificacin y su diagnstico diferencial ms
importante es la crisis asmtica. En el presente artculo se presenta una revisin actualizada de la literatura de los aspectos ms
importantes de la enfermedad, presentacin clnica, el diagnstico, principales estrategias de tratamiento de la forma aguda y
crnica as como el pronstico.
Palabras clave: Aduccin paradjica de cuerda vocal, disnea, asma.

ABSTRACT
The paradoxical movement of vocal folds (VC) is a rare entity in which, by an autonomic imbalance, there is a permanent
abnormal adduction of the CV with subsequent obstruction of the airway, this entity impairs mainly during inspiration, causing
respiratory distress, which can be disabling, forcing the sick to seek medical help immediately. This is a difficult diagnosis
entity, the main differential diagnosis is asthma attack. In this paper we present an updated review of the literature of the most
important aspects of the disease, clinical presentation, diagnosis, main treatment strategies for acute and chronic as well as the
prognosis.
Key words: Paradoxical vocal folds adduction, dyspnoea, asthma.

Estrategia de Bsqueda

Palabras clave: Paradoxical vocal fold motion, vocal fold dysfunction, laryngeal dysfuntion, vocal cord dysfunction, Munchausen
stridor. Bsqueda en PubMed/Medline 1980-210; Evidence UK 2000-2010; Otolaryngologic Clinics of Northamerica hasta 2010.

INTRODUCCION
Esta entidad clnica es una condicin que consiste
en la aproximacin involuntaria de las cuerdas vocales
(aduccin), principalmente durante la inspiracin,
pero tambin puede ocurrir durante la espiracin1,
produciendo una reduccin de ms del 50% del espacio
gltico, dando como consecuencia una dificultad
respiratoria que puede variar desde una disnea leve a
un distrs agudo y severo.
La disfuncin de cuerdas vocales o mejor conocida
como movimiento paradjico de cuerdas vocales
(MPCV), es un desorden involuntario de la laringe
que al ocasionar insuficiencia respiratoria es a menudo
confundido con un ataque de asma1.

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Esta es una enfermedad compleja, con etiologa

no claramente establecida en la que las causas no
orgnicas parecen predominar sobre las orgnicas2.
Existen diversos nombres o denominaciones
con los que se ha descrito a esta condicin: croup
histrico, croup espasmdico, laringoespasmo
paroxstico episdico, hiperaduccin larngea, estridor
de Munchausen, asma psicognica, pseudoasma,
disquinesia larngea episdica, obstruccin funcional
de va area, respiracin dificultosa larngea
emocional, sndrome de laringe irritable, disfuncin
de cuerda vocal, movimiento paradjico de cuerdas
vocales. Esta ltima denominacin, es la ms usada en
la literatura y es la que da la descripcin ms adecuada
a esta condicin.

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EPIDEMIOLOGIA
El MPCV todava no est difundido como uno de los
diagnsticos diferenciales a considerarse, cuando se valora
a un paciente con un probable ataque de asma, est presente
en nios y adultos, se estima que la incidencia de esta
enfermedad podra estar entre el 3 y 10%, afectando con
ms frecuencia al sexo femenino; se han identificado dos
picos de mayor incidencia: 14,5 aos en nios y 33 aos en
adultos.
La incidencia exacta del MPCV es todava desconocida.
Existen series grandes como la de Kenn en la que se reporta
sobre una poblacin de 1025 casos de disnea, se encontr
un 2,8% de MPCV10. Cifras similares encontraron Jain y
colaboradores11. Otros autores situaron sus datos distantes
a los anteriores, Gavin y colaboradores reportaron un
14%; Newman y Dubester12 encontraron que el 40% de
una poblacin diagnosticada de asma refractaria, tuvieron
MPCV. Esta entidad talvez es ms comn de lo que los
estudios actualmente disponibles lo describen y la verdadera
incidencia est todava por conocerse2.

FISIOPATOLOGIA
Las cuerdas vocales deben mantener una luz suficiente
para garantizar una adecuada ventilacin pulmonar.
Durante los ciclos respiratorios (inspiracin espiracin)
pueden producirse diferentes grados de apertura o cierre
de las cuerdas vocales; estas variaciones son consideradas
normales y responden a reflejos propios producidos durante
el trabajo respiratorio. El sistema nervioso autnomo debe
mantener un equilibrio entre la funcin aductora y abductora
de las cuerdas vocales, con el fin de garantizar una va area
permeable, as como tambin para cumplir con las funciones
que tiene la laringe: fonacin y proteccin de la va area.
Durante la respiracin, el cierre gltico que ocurre
principalmente en la inspiracin, o en la espiracin, no es
fisiolgico y constituye el movimiento paradjico de cuerdas
vocales (MPCV). Sobre el mecanismo fisiopatolgico que
intenta explicar este fenmeno, Ayers y Gabbott sugieren
que el MPCV puede ser causado por una hiper-reactividad
larngea, la misma que se inicia por un estmulo inflamatorio
que conduce a una alteracin en el equilibrio autonmico del
movimiento de las cuerdas vocales. Estimulos subsecuentes
a partir de factores irritantes o psicognicos inducen reflejos
pre-sinpticos locales llevando a la aduccin de las cuerdas
vocales y cierre gltico2.

ETIOLOGIA
La etiologa del MPCV no est totalmente aclarada.
Maschka4 propuso que las causas de esta entidad se pueden
clasificar en orgnicas y no orgnicas. Las orgnicas incluyen
enfermedades neurolgicas y el reflujo gastro-esofgico

(RGE), en el que se puede producir una estimulacin de

origen inflamatorio que ocasionara una alteracin del
balance autonmico. Dentro de las causas no orgnicas,
que son la mayora de los casos, estn los desrdenes de
conversin y la simulacin.

FACTORES ASOCIADOS
Existen factores asociados al MPCV como la tos y la
disfona. Ryan y Gibson encontraron evidencia de MPCV
en 56% de individuos con tos crnica5. Se considera que los
factores psicognicos juegan un rol importante en la gnesis
de este problema, se ha reportado que antecedentes de
trastornos psiquitricos estn frecuentemente asociados6, 7.
Se sabe que esta entidad puede ser confundida con el asma,
sin embargo autores como Newman y el grupo del National
Jewish Center confirmaron asma refractaria al tratamiento
en 3056% de sus casos estudiados8.

PRESENTACION CLINICA
Los pacientes se quejan de una dificultad respiratoria de
inicio sbito, generalmente en la inspiracin, sed de aire, una
opresin localizada en la garganta o el cuello, tos y algunas
veces estridor. Otros sntomas y signos incluyen tos no
productiva, opresin y retracciones torcicas o cervicales,
disfagia, sensacin de globo farngeo, disfona intermitente
e incluso afona, fatiga, dolor torcico, y carraspera
(necesidad de aclarar la faringe)2. La presentacin aguda es
una experiencia aterradora y puede desencadenar pnico y
ansiedad.
Los episodios de MPCV frecuentemente inician y
terminan abruptamente y pueden o no ser atribuidos a un
factor desencadenante. Algunos de estos factores referidos
por personas afectadas incluyen infecciones respiratorias
altas, exposicin a contaminantes ocupacionales, durante las
comidas, al conversar, rer, cantar, toser, luego de reflujos
cidos, el ejercicio fsico, el goteo retronasal, cambios en el
tiempo, estrs emocional, inhalacin de perfumes, esencias
fuertes, humo de cigarrillo, polucin ambiental, entre los
principales. En ocasiones pueden ser factores simples y
otras veces varios ocurriendo simultneamente.
Es tpico que los pacientes con MPCV sean vctimas
de iatrogenia al ser errneamente diagnosticados de asma
refractaria al tratamiento9, padeciendo frecuentes efectos
indeseables de los medicamentos, como consecuencia de
los variados esquemas teraputicos que reciben. As mismo,
no es raro que hayan sido sometidos a procedimientos como
intubacin oro-traqueal o traqueostoma, casi siempre sin
necesidad9.

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La influencia de los aspectos psicognicos en la

presentacin del MPCV ha sido bien estudiada, en la
literatura se pueden encontrar varios estudios que presentan
series de casos en las que se encuentran problemas
psiquitricos asociados a esta entidad, como los desrdenes
de conversin14, depresin mayor, desrdenes obsesivocompulsivos, ansiedad o estrs15, 16, 17, 18.

DIAGNOSTICO
El diagnstico del MPCV no es fcil, las personas que
padecen de esta enfermedad manifiestan principalmente
una tos persistente y episodios sbitos de disnea. Tambin
es frecuente que se presenten sntomas como una opresin
farngea y torsica, taquipnea, estridor y disfona; los
pacientes que padecen esta enfermedad refieren tener una
mayor dificultad en la inspiracin que en la espiracin;
en condiciones extremas de insuficiencia respiratoria, el
enfermo puede presentar palidez con cianosis, vrtigo
e incluso prdida de la conciencia. al ser una condicin
que frecuentemente se confunde con un ataque asmtico,
los aerosoles que reciben los pacientes pueden causar un
empeoramiento de los sntomas o desencadenar el inicio
de un episodio, de manera similar puede suceder con la
exposicin a olores irritantes como perfumes, humo de
cigarrillo y otros.
Es posible que durante el examen fsico el paciente
se encuentre asintomtico. En presencia de un episodio
de MPCV, el enfermo est taquipnico y angustiado y la
cianosis raramente est presente. La video-laringoscopa
es el standard de oro para el diagnstico de esta entidad,
durante un episodio de MPCV la glotis se encuentra cerrada
total o parcialmente con una hendidura paralela o triangular
posterior pequea2 (Foto 1). Si el paciente est asintomtico
en el momento del examen laringoscpico, una inspiracin
profunda, la fonacin o la inhalacin de una sustancia con
olor fuerte, pueden desencadenar un ataque.
En la mayora de los casos la concentracin arterial de
oxgeno, medida por oximetra de pulso o gasometra arterial,
se encuentra dentro de valores normales. Precisamente,
la discrepancia que existe entre el distrs respiratorio y la
ausencia de una saturacin baja de oxgeno, es un elemento
clave para el diagnstico de MPCV2.
La metacolina es un agente colinrgico que puede inducir
broncoconstriccin; el test de provocacin con metacolina
es una prueba til usada para el diagnstico de asma. En
el caso del MPCV, el uso de este test no tiene la misma
utilidad, Perkins en su estudio reporta baja sensibilidad
de esta prueba para el diagnstico de MPCV13. Este hecho
aporta un dato importante en el diagnstico diferencial.

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FOTO 1. Episodio de aduccin de CV

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La presentacin clnica del MPCV puede parecerse a
cualquier condicin que curse con una dificultad respiratoria
de presentacin aguda; las enfermedades de las cuerdas
vocales que obstruyen la va area, pueden presentarse de
manera similar al MPCV.
En la tabla No.1 se encuentran una variedad de
condiciones patolgicas que deben diferenciarse del
MPCV2.
El diagnstico diferencial con la mayor parte de estas
condiciones no presenta mayores dificultades. Como se ha
descrito en este documento, el ataque agudo de asma puede
ser difcil de diferenciar del MPCV tanto por la presentacin
clnica similar que tienen estas dos entidades, por cuanto
las dos pueden co-existir hasta en un 40% de los casos. El
examen laringoscpico es lo que finalmente determinar la
presencia o ausencia de esta condicin.

TRATAMIENTO
Para iniciar un plan de tratamiento en un paciente
con MPCV, se debe tener un buen grado de certeza en el
diagnstico, lo cual no resulta tan fcil por que las condiciones
que pueden parecerse a esta entidad son mltiples; solamente
la laringoscopa realizada durante la fase aguda, pueden dar
la confirmacin del diagnstico. El tratamiento del MPCV
requiere del concurso de un equipo multidisciplinar que
incluye al mdico de atencin primaria, emergencilogo,
internista, neumlogo, otorrinolaringlogo, psiquiatra o
psiclogo y foniatra2.

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Tabla 1
Diagnstico diferencial del MPCV

Infecciones

Croup, epiglotitis, papilomatosis larngea, tos ferina, laringitis, absceso farngeo, difteria, CMV.

Inflamaciones

Artritis crico-aritenoide reumatoide, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis larngea, policondritis.

Traumatismos

Hemorragia de cuerdas vocales o de va area superior, ingestin de custicos, heridas trmicas,

fractura larngea, lesiones por inhalacin.

Neoplasias

Carcinoma de laringe o de tracto aero-digestivo superior, higroma qustico, hemangioma,

rabdomiosarcoma, teratoma, linfoma, papiloma.

Alergias

Croup espasmdico, angioedema hereditario, anafilaxia, asma atpica, asma inducida por el ejercicio,
anafilaxia inducida por el ejercicio.

Neurolgicos

Anomalas o tumores de tronco cerebral, laringoespasmo verdadero, parlisis/paresia de cuerda vocal,

tics, esclerosis mltiple, sndrome post-polio, atrofia sistmica mltiple, miastenia gravis, sndrome
de Meige, enfermedad de Gerhardt, enfermedad de Parkinson, sndrome del flutter diafragmtico,
disfona espasmdica respiratoria.

Bronco-pulmonar

Asma, EPOC, aspiracin de cuerpo extrao, aspiracin laringo-farngea, sndrome de hiperventilacin.

Anomalas congnitas

Laringomalacia, anillo vascular intratorcico, estenosis subgltica, membrana larngea.

Psiquitricos

Sndrome de Munchausen, simulacin, pnico, desrdenes de ansiedad, Somatizacin.

Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

En la mayora de los casos, el paciente que padece

la enfermedad comnmente se encuentra recibiendo
medicamentos para tratar problemas con presentacin
clnica similar, especialmente el asma. Antes de indicar la
suspensin de cualquier tratamiento debe confirmarse el
diagnstico. Sin embargo se sugiere tener precaucin, ya
que en ocasiones el asma puede coexistir.
El control de las condiciones asociadas al MPCV debe
ser realizado, entre estas se incluyen a la inhalacin de
contaminantes ambientales, reflujo gastroesofgico, rinitis
alrgica y no alrgica, y sinusitis.
En el manejo mdico del MPCV debe considerarse el
control de la fase aguda y el tratamiento a largo plazo.
Tratamiento de la fase aguda
Una vez que el diagnstico de MPCV ha sido confirmado
y despus de asegurarse que la intensa disnea que el paciente
presenta no est ocasionando desaturacin de oxgeno, debe
iniciarse con medidas destinadas a tranquilizar al enfermo.
Se ha descrito que algunas maniobras especiales pueden
mejorar o incluso revertir una crisis19, 20; hay estudios que
afirman que maniobras como la inhalacin nasal, olfatear,
jadear, respirar y fruncir los labios durante la espiracin
pueden ser efectivas. Las benzodiazepinas controlan la
ansiedad y han demostrado cierta efectividad en la reduccin

de la intensidad de una crisis.

La utilidad del uso de una mezcla de helio y oxgeno
en una relacin de 80:20, 70:30 60:40, est ampliamente
descrita2,21,22, comercialmente disponible con el nombre de
HELIOX, puede mejorar dramticamente la disnea; el helio
es un gas mucho menos denso que el nitrgeno y cuando es
mezclado con el oxgeno, se obtiene una gas menos denso
que el aire, de esta manera el oxgeno puede atravezar el
segmento ocluido de la va area con mayor facilidad. Este
tratamiento no mejora la apertura larngea pero si es capaz
de disminuir la disnea del paciente. Mezclas de oxgeno con
helio tambin son usadas en otras condiciones en las que
hay obstruccin de la va area.
Se ha descrito tambin el uso del IPPV (intermitent
positive pressure ventilation), del CPAP (continuos positive
airway pressure), los cuales amplan la glotis mejorando as
el paso del aire2. La sedacin, al disminuir la ansiedad del
paciente aquejado por este problema, puede ser til para
disminuir la severidad de la crisis e inclusive se ha descrito
que la induccin anestsica con propofol es efectiva para
revertirla21.
En casos severos en los que nada ha funcionado se ha
propuesto la inyeccin de toxina botulnica como una medida
alternativa para evitar una intubacin o traquestoma23, sin
embargo, la utilidad de realizar esto ltimo es discutible en
vista que uno de los aspectos que confirma el diagnstico

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de MPCV es la discordancia existente entre un distrs

respiratorio intenso con concentraciones normales de
oxgeno arterial.
Tratamiento a largo plazo
Una vez que se ha superado un acceso agudo de MPCV,
es importante iniciar un tratamiento para evitar o disminuir
la intensidad de nuevos episodios. Entre las alternativas
de tratamiento estn la psico y la fonoterapia que son
herramientas efectivas para controlar la enfermedad.
La psicoterapia debera ser iniciada solamente si la
fonoterapia no ha tenido xito, si en la historia clnica
existen datos que sugieran un componente psicolgico
significativo. La psicoterapia permite al paciente explorar
las potenciales causas de su desorden y entrena a los
enfermos en las tcnicas de relajacin. La informacin que
se proporcione al paciente acerca de su enfermedad es otro
mtodo til para reducir el estrs. El biofeedback puede ser
usado en conjunto con la psicoterapia para el tratamiento de
pacientes con MPCV21, 27.
La fonoterapia es la herramienta teraputica ms
importante que se dispone en el tratamiento a largo plazo
de la enfermedad2, 24, 25, 26. En la valoracin inicial por
parte del fonoaudilogo debe incentivarse la confianza del
paciente en este profesional y en la terapia que va a recibir;
seguidamente el enfermo debe recibir una informacin
bsica acerca de la anatoma y fisiologa larngea, as como
de la fisiopatologa de la enfermedad. Este abordaje inicial
mejorar significativamente la actitud del enfermo lo cual
repercutir positivamente en el resultado de las terapias2.
La fonoterapia provee un re-entrenamiento respiratorio,
una correccin de malos hbitos vocales y larngeos (tos y
aclaramiento farngeo) y una relajacin de la musculatura
de cabeza y cuello2. De las tcnicas ms efectivas se pueden
destacar a las desarrolladas por el grupo del National
Jewish Medical and Research Center y que han demostrado
la reduccin o eliminacin de los sntomas y una mejora
general de la calidad de vida en pacientes que han tenido
este diagnstico26. Vale la pena describir brevemente estas
tcnicas:
1. Orientar al paciente a bajar los hombros y colocar las
manos en el abdomen, las cuales sostienen la respiracin
abdominal y disminuyen la tensin de la parte superior del
cuerpo.
2. Pedir al paciente que inhale rpidamente por boca o
nariz por aproximadamente 1 segundo. Para la inhalacin el
enfermo debe escoger la va con la que ms cmodo se sienta
(nasal u oral). Si hay obstruccin nasal (rinitis, sinusitis
o desvo septal), durante la inhalacin se podra llevar
secresiones hacia la laringe y estimular tos o aclaramiento

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larngeo, por lo tanto en estos casos ser conveniente

hacerlo por la boca. Estas maniobras de inhalacin forzan la
abduccin de las cuerdas vocales.
3. El paciente es instruido a exhalar por la boca con los
labios fuertemente fruncidos por 2 a 3 segundos. La tcnica
respiratoria de labios fruncidos crea una presin detrs de
los labios y a travs de la faringe, esta maniobra abduce
forzadamente las cuerdas vocales. La sincronizacin de
esta tcnica es importante ya que una inhalacin prolongada
implica una exhalacin prolongada, esto puede crear tensin
antes que liberarla.
Estas tcnicas deben ser aplicadas por los pacientes cuando
se inician los sntomas o antes y durante la exposicin a agentes
desencadenantes conocidos; esto permite controlar un ataque
de MPCV en sus inicios. Se debe realizar 5 repeticiones de
cada ejercicio, 15 a 20 veces al da cuando el paciente est
asintomtico o con la aparicin de las primeras dificultades.
Estas rutinas de ejercicios tambin producen una progresiva
desensibilizacin a irritantes especficos y previenen o
controlan una crisis durante ejercicios desencadenantes. A los
pacientes se les ensea una tcnica de ejercicios respiratorios
pausados ms lentos usando soporte abdominal, y a ese ritmo
debe prestar atencin a la aparicin de los sntomas iniciales.
Una vez que los sntomas desaparecen, el paciente puede reiniciar la rutina a un ritmo progresivamente ms rpido.

PRONOSTICO
El pronstico del MPCV es incierto, el resultado del
tratamiento a largo plazo, es desconocido, pues en la mayor
parte de la literatura revisada hay solamente reportes de casos
y estudios retrospectivos. Los resultados de la fonoterapia y
psicoterapia, han demostrado buena respuesta a corto plazo.
Estudios prospectivos bien diseados son necesarios para
conocer la historia natural de la enfermedad en su totalidad.

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