Guía Clínica de Hemorroides

1/4/2016
GuaclnicadeHemorroides
Hemorroides
Fechadelaltimarevisin:02/05/2011
ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonsuscausas?
3. Cmoseclasifican?
4. Culeslaclnica?
5. Cmosediagnostican?
6. Cmosetratan?
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores
Dequhablamos?
(GoligherJ,1998)
Lashemorroidessedefinencomodilatacionesamododendulosvaricososdelasvenasdel
plexohemorroidal.
Elplexohemorroidalseencuentrasituadoaniveldelcanalanal,yesuncomponente
fisiolgicodelaanatomahumana.Lashemorroidesestndiseadasformandoun
almohadilladoamododevlvula.Asociadasaloscomponentesmuscularesyeltejidoepitelial
situadoenelcanalanal,sirvenparamantenerlacontinenciaanaldurantelosperiodosno
defecatorios.
Normalmentesehabladehemorroidescuandoestasvenassedilatanconvirtindoseen
varicosidades,queposteriormenteserecubrendeepitelioescamosomodificado.Estas
dilatacionespuedenprotruirotrombosarse,causandodolor,opuedenulcerase,produciendo
sangrado.Latrombosispuederesolverseespontneamente,dejandosecuelascomopicor,
"pesadez"o"quemazn".
Seestimaquelaprevalenciasesitaalrededordel5%enlapoblacingeneral(JohansonJF,
1990KaidarPersonO,2007).Sinembargo,laverdaderaprevalenciaesincierta,yaqueel
diagnsticodelapatologahemorroidaltiendeaserimprecisa.Eslacausamscomnde
hematoqueciayrectorragia.
Culessonsuscausas?
(CSK,2008GoligherJ,1998KaidarPersonO,2007)
Lacausapuedeserdiferenteencadapacienteypuedencoexistirmltiplesfactores:
Sinobstruccinorgnicadelretornovenoso:
Dieta(menosfibra).
http://www.fisterra.com/guiasclinicas/hemorroides/
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Herencia.
Estreimiento,esfuerzosaldefecar.
Diarrea.
Factoresanatmicosfisiolgico(Mecnicapostural).
Alteracionesdeltonoesfinteriano.
Conobstruccinorgnicadelretornovenoso:
Embarazo.
Cirrosisheptica.
TrombosisdelavenaPorta.
Clsicamentelashemorroidessehanasociadoalossiguientesfactores:edadavanzada,
diarrea,embarazo,tumoresplvicos,sedestacinprolongadayelestreimientocrnico.Sin
embargoenungranestudioepidemiolgico,laasociacinconelestreimientocrniconoha
sidoprobada.
Lasocupacionessedentarias,losesfuerzosduranteeltrabajooeldeporte,elmantenersede
pieportiempoprolongado,yciertoshbitosalimentarios(lamayorpartedeloscasosde
estreimientosondebidosadietapobreenfibra),sonotrascausasimplicadasenlaformacin
dehemorroides.
Confrecuenciahayantecedentesfamiliaresquesugierenunapredisposicinhereditaria.El
embarazoeslacausamscomndehemorroidesenlasmujeresjvenes.
Latrombosisdelavenaportaylacirrosisheptica,porsuefectoderesistenciaalretorno
venoso,tambinfavorecenlaaparicindelashemorroides.
Cmoseclasifican?
HemorroidesInternas:derivandelplexohemorroidalinterno,situadoporencimadela
lneadentada,estnrecubiertasdemucosarectal(conunbajonmerodefibras
nerviosassensitivas).DrenanalsistemaPorta.Sesubclasificanen4grados,
dependiendodelgradodeprolapso:
GradoI:nodesciendennuncapordebajodelalneadentada.
GradoII:seprolapsanporelcanalanalduranteelesfuerzodefecatorioyse
reducenespontneamente.
GradoIII:seprolapsanduranteelesfuerzoysereducenmanualmente.
GradoIV:elprolapsosemantienedeformacontinua,osereproduce
rpidamentetraslareduccin.
HemorroidesExternas:derivandelplexohemorroidalexterno,recubiertasdepiel
perianal,muyricaenfibrassensitivas.Drenanalsistemacava.
TablaI.ClasificacindelasHemorroides.
CaractersticasAnatmicas HemorroidesInternas HemorroidesExternas
Localizacin
Encimalneadentada
Debajolneadentada
Plexovenoso
PlexohemorroidalinternoPlexohemorroidalexterno
Drenajevenoso
Sistemaporta
Sistemacava
Reginexterna
Mucosarectal
Pielperianal
Fibrassensitivas
Bajonmero:nodolor
Altonmero:dolor
Culeslaclnica?
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(AlonsoCoelloP,2003AGA,2004aAGA,2004bPfenningerJ,2003)
Rectorragiaindoloratipogoteo,osalpicaduraenlataza,obienestrasanguinolenta
enlashecestrasladefecacin.Enocasionesesunsangradotraselroceconelpapel
higinico.Conelpasodeltiempolashemorroidestiendenaprolapsarseytienen
sangradoespontneosinrelacinconladefecacin.Puedetambinpresentarseen
formadehematoqueciaohecesmezcladasconsangre.
CausasmsfrecuentesdeRectorragia(GrupodetrabajoCochrane,2002):
Hemorroides.
Divertculos.
Fisura.
ColitisUlcerosa.
Colitisinfecciosaenterohemorrgica.
Carcinomaanorectal.
Plipos.
Malformacionesarteriovenosas.
Fstulaanorectal.
lceracrnicasolitaria.
Anemiasecundaria.Sielsangradoeslosuficientementeprolongadopuedeproducir
anemiacrnicaysusintomatologaacompaante(palidez,mareo,...).
Prolapso.Esunamanifestacintarda.Conelpasodeltiempolashemorroidestienden
atenermayorgradodeprolapso,ysersteconmenoresesfuerzos.Estopuededar
lugarasecrecinmucosaqueprovocairritacinanalsecundaria,definidacomoprurito,
"pesadez","quemazn"porlospacientes.
Pruritoanal.Esfrecuenteenlashemorroidesinternas,yesdebidoalprolapsodela
mucosarectal,queaumentalaproduccindemoco,causandolairritacindelapiel
perianal.
Trombosishemorroidal.EsunacomplicacindelashemorroidesgradoIIIV.Se
originanalserestranguladasporlosmsculosesfinterianoscuandoestnprolapsadas,
producindosecongestinsanguneaytrombosis.Lahemorroidesevuelvedura,de
coloroscuro(negro)ynosepuedereducir,formndoseunedemaentodoelterritorio
perianal,loqueproducedolor.
Doloranalsintrombosis.Nosueleserunsntomafrecuente.Sepresentaconms
frecuenciaenhemorroidesgradoIV,complicadasconestrangulamientodelamisma.
Incontinenciafecal.PodraaparecerenlashemorroidesgradoIV.
HemorroidesgradoIV
Hemorroidesprolapsadasdelostresplexosenlasqueseapreciaelbordesuperiorizquierdo
delalneapectnea
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HemorroidesgradoIII
Hemorroidesde3gradocontrombosishemorroidaldeunplexo
HemorroidesgradoIV
Hemorroidesprolapsadasdelostresplexos
Cmosediagnostican?
(AlonsoCoelloP,2003AGA,2004aAGA,2004bCataldoP,2005KuenhHG,2009)
Inspeccin.Secolocaalenfermoendecbitolateralizquierdo(posicindeSims),o
bienderodillasenposicingenupectoral(apoyorodillascodos,orodillashombros).Se
valorarlapresenciadehemorroidestrombosadas(sacohemorroidalentensin,de
colorviolceooennegrecido),oprolapsadas(sacohemorroidaledematizadoperocon
colornormal).
Eltactorectalnosirveparadiagnosticarhemorroides,sobretodolasdegradoI,ya
quesondilatacionesvenosasquesecolapsanfcilmenteconlapresin.Nospuede
servirpararealizardiagnsticodiferencialconotrascausasderectorragia
(tumoraciones)ycomprobareltonodelesfnteranal.
Laanuscopiayrectosigmoidoscopiasonesencialesparadiagnosticarlaexistencia
dehemorroidesydescartarlapresenciadeotraspatologaspotencialmentemsgraves
(enfermedadesinflamatoriasintestinales,tumores,...)
Diagnsticodiferencial.Lospacientescondiferentestrastornosanorrectalespueden
presentarunposiblediagnsticodehemorroides.Losejemplosincluyen:fisuraanal,
condilomaanal,prolapsorectal,cnceranal,yenfermedaddeCrohn.Estos
diagnsticosdeberaserexcluidos,enparticularsieltratamientoconservadorparalas
hemorroidesnohatenidoxito(CSK,2008NICE,2005).
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Cmosetratan?
(AchesonAG,2008AGA,2004aAGA,2004bBledayR,2010CSK,2008DaviesRJ,2006
NisarPJ,2003)
Indicacionesdetratamiento:
Tratamientohiginicodiettico.Eseltratamientoinicialdelospacientescon
hemorroidessintomticas.
Tratamientoquirrgico:indicadoenaquellaspersonasconhemorroidesqueno
respondenalasmedidashiginicodietticasnialtratamientofarmacolgico.Tambin
enpersonasconhemorragiasevera(agudaocrnicapersistente).
Hayquetenerencuentaquelospacientesquepresentensntomassugestivosdecncer
colorectalseanderivadosaconsultasespecializadasparasuvaloracin(NICE,2005):
Sangradorectalconcambiosenelhbitointestinal(>6semanas).Enpersonas
mayoresde60aospuedesersuficienteconcambiosenelhbitointestinalsolamente.
Presenciademasas:abdominalorectal.
Presenciadeanemianoexplicada.
Medidashiginicodietticas
Prevencindelestreimientoydelapresinrectoanal:Prevenirelestreimientoreducela
aparicinylasrecurrenciasdelaclnicahemorroidal.
Aumentodelaingestadefibra(frutas,verduras,panintegral,ingestaabundantede
lquidos)enmonoterapiayasociadaaotrostratamientosayudaadisminuireldolor,el
prolapsoyelsangrado(CSK,2008).
Elusodefibrasmuestraunefectobeneficiosoconsistenteparaaliviarlossntomas
generalesylahemorragiaeneltratamientodelashemorroidessintomticas(Plantago
ovata,Isphaghula)(AlonsoCoelloP,2003a).
Otrasmedidashiginicodietticas:
Aumentodelejercicio,prdidadepeso,yevitarsedestacinprolongada.
Baosdeasiento:lasrevisionesdelaliteratura,noencuentranpruebasconcluyentes
dequeseanbeneficiosas,ysulugarenlateraputicanoesttodavadeterminado
(TejirianT,2005).
Nohayevidenciadequelascomidaspicantesempeorenlairritacinyelprurito
hemorroidal(AltomareDF,2006).
Tratamientosintomticotpico
Mltiplespreparadostpicosestncomercializadosparaeltratamientosintomticodelas
hemorroides.Presentananestsicosycorticoidesdeformaaisladaocombinada.Pocoshan
sidoevaluadosenECARCT(BledayR,2010CSK,2008):
Engeneralhayunacarenciageneraldeensayosclnicoscontroladosdelaeficaciapara
losproductostpicossintomticosautorizadosparaeltratamientodelashemorroides.
Sontratamientossintomticosynoteraputicos.
Recomendaciones:
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Sloserecomiendantratamientosduranteperiodosdetiempocorto(57das),puesto
quepuedenserperjudiciales(atrofiaepitelialqueaumentaelriesgodesangrado,
alergias,...).
Lostratamientosquepresentancorticoidesnodebenprescribirseencasodesospecha
deinfeccinlocal.
Lotratamientosnicosdecorticoides,sonpreferiblesalascombinacionesentre
diferentescompuestos.
Tratamientodeldolor
Valorarpautadeanalgsicosparareducireldolor(CSK,2008).Consideraciones:
Mejoranalgsicos(paracetamol).
Norecomendables:
Opiceos(inducenestreimiento).
Sihayhemorragiarectal,descartarlosAINES.
Tratamientoconfrmacosvenotnicos
Engeneral,haypobreevidenciasobrelaefectividaddeltratamientoenlapatologa
hemorroidalconvenotnicos(flebotnicos).Laslimitacionesencalidadmetodolgica,la
heterogeneidaddelostrabajosyelpotencialsesgodepublicacindelosestudiosplantean
dudassobrelosefectosbeneficiososdelosflavonoideseneltratamientodelashemorroides
(AlonsoCoello,2006CSK,2008MisraMC,2000).
Conclusiones:engeneral,noserecomiendatratarlashemorroidesylascrisishemorroidales
confrmacosvenotnicos.
Hemorroidestrombosadas
EstacomplicacinsueleocurrirmsfrecuentementeenhemorroidesgradoIIIIV(BledayR,
2010).
Laactuacindependerdelmomentodelcomienzodelossntomas(CSK,2008):
Comienzodelasintomatologa<72horas:trombectoma.Laescisin(conanestesia
local)dentrodelasprimeras72horasdelcomienzodelossntomaspuedeserla
opcinmsrpidaparamejorarlossntomas.Considerarderivacinurgente.
Comienzodelasintomatologa>72horas:tratamientoconservador:analgesia(vaoral)
+Reposo(+Hielo).
Otrosautoresconsideranqueelmejortratamientoeselconservador,
independientementedelmomentodelossntomas(BledayR,2010)
Tratamientoquirrgico(BledayR,2010CSK,2008DaviesRJ,2006JohansonJF,1992
ShanmugamV,2004)
CirugaMenor.Hayvariastcnicasdecirugamenor(quenoprecisandeanestesia
general):escleroterapia,fotocoagulacinconinfrarrojosoconlser,electrocoagulacin,
criocirugayligaduraconbandaelstica(LBE).
LaLigaduraconBandaElstica(LBE)semuestrasuperioralrestodelas
tcnicasdecirugamenoryqueeseltratamientodeeleccinenhemorroides
gradosIaIII.
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LafotocoagulacinconinfrarrojospuedesertanefectivacomolaLBE+
EscleroterapiaenlashemorroidesgradoIaII.
Nohaysuficienteevidenciaparavalorarlaefectividaddelaescleroterapia(porsi
sola),lafotocoagulacinconinfrarrojosoconlser,laelectrocoagulacinola
criociruga.
Conclusiones:lastcnicasdecirugamenorestnindicadasenhemorroidesgradoIa
III.Laligaduraenbandaelsticaparecesuperioralrestodelastcnicasdeciruga
menor.
Tcnicasquirrgicasmayores(BledayR,2010CSK,2008DaviesRJ,2006
GiordanoP,2009aGiordanoP,2009bJayaramanS,2006NienhuijsS,2009
MacRaeHM,1995SSAT,1999):
Tcnicasquirrgicas:Hemorreidectomacerrada,hemorroidectomaexcisional
abiertaylahemorroidectomacongrapas,ligaduradelaarteriahemorroidal.
HemorroidesGradoIII:
Lahemorroidectomahademostradomejorestasasderespuestaalargo
plazoenhemorroidesgradoIII,peroquetambinsehaasociadoams
complicaciones(infecciones,sangrado),msdolorymayorausenciaal
trabajoquelaligaduraconbandaelstica(LBE).Detodasformas,la
satisfaccinylaaceptacindelpacienteparecensersimilaresenambas
tcnicas.
Laeleccinportantodeberaimplicarlapreferenciadelpaciente:la
curacincompletadelossntomasalargoplazo(hemorroidectoma)frente
alasmenorescomplicacionesdelatcnicamenor(LBE).
Otrosautoresapuntanaquelahemorroidectomadebereservarsepara
pacientesquenorespondenalaligaduraenbanda.
HemorroidesGradoIV:
Lahemorroidectomaexcisionalabiertapuedesertanefectivacomola
hemorroidectomacerrada,produciendosimilaresefectosadversosy
complicaciones.
Lahemorroidectomacongrapasesunanuevaalternativaparaaquellas
personasconunprolapsohemorroidalimportante,aunquelosefectos
secundariospuedensermayoresquelahemorroidectomacerradao
excisionalabierta.
Otratcnicaavalorareslaligadurahemorroidalarterialodearterializacin
hemorroidaltransanal,aunquehacenfaltadatosdeestudiosamslargo
plazoparaestablecersulugarenlateraputica.
Conclusiones:lahemorroidectomaestindicadaenlashemorroidesdegradoIV
yenaquellospacientesquenorespondenatcnicasdecirugamenor.As
mismo,enlashemorroidesgradoIIIpuedevalorarselahemorroidectoma.La
hemorroidectomacongrapasesunanuevaalternativaparaaquellaspersonas
conunprolapsohemorroidalimportante,aunquelosefectossecundariosparecen
sermayores.
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Bibliografa
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Am.2010Feb90(1):1732.PubMedPMID:20109630
Autores
AdolfoHervsAngulo(1)
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.
ProfesorAsociadoUniversidadPblicadeNavarra(UPNA).
TarsicioForcnAlonso(2)
MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.
ProfesorAsociadoUniversidadPblicadeNavarra(UPNA).
(1)CentrodeSaludBuztintxuriPamplona(Navarra).
(2)CentrodeSaludTafalla(Navarra).
Elsevier2016
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