3.

Manual de
Reumatologa

5.

1.

2.

9. Rafael Herrera
Esparza

9.1

Universidad Autnoma de
Zacatecas

6. Primera 9.2 rea de Ciencias de la Salud

Edicin
2.
Gua prctica en unas
cuantas lecciones de lo
que el estudiante de
medicina debe saber
acerca de las

1.

Toda
reproduccin
parcial o total esta
prohibida.

3.

ndice

1. Introduccin: Panorama general sobre las enfermedades

reumticas
2. Anatoma, fisiologa y biologa celular y molecular de la
articulacin y del sistema msculo esqueltico
3. Biologa de la inflamacin
4. Epidemiologa de las enfermedades reumticas
5. Clasificacin de enfermedades reumticas
6. Historia clnica y examen fsico del paciente reumtico
7. El Laboratorio en reumatologa
8. Otros auxiliares de diagnstico en reumatologa
9. Fibromialgia y reumatismo de tejidos blandos
10.
Osteoartrosis
11.
Metabolismo seo
12.
Osteoporosis
13.
Lumbalgia y problemas mecnicos
14.
Infecciones articulares
15.
Gota y otras enfermedades por cristales
16.
Enfermedades inflamatorias del tejido conjuntivo
17.
Lupus eritematoso
18.
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos
19.
Miopatas inflamatorias
20.
Esclerodermia
21.
Sndrome de Sjgren
22.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
23.
Vasculitis
24.
Artritis reumatoide
25.
Espondiloartritis seronegativas
26.
Espondilitis anquilosante
27.
Enfermedades reumticas en la infancia
28.
Temas miscelneosBiologa Articular
29.
Bases para la teraputica convencional
30.
Bases para la terapia biolgica en reumatologa
31.
Ciruga en reumatologa
32.
Rehabilitacin y ortesis en reumatologa

15.

4.
5.
6.

Introduccin

7.
8.

Las enfermedades reumticas afectan el 10% de la

poblacin general a diferentes grupos etarios, en la infancia
los padecimientos ms frecuentes son la fiebre reumtica,
la artritis reumatoide y las espondiloartritis juveniles, en
14.
adolescentes y adultos la artritis reumatoide, lupus
eritematoso, las espondiloartritis y gota, en tanto que en la
tercera edad domina la osteoartrosis y la osteoporosis. En
pacientes econmicamente activos los padecimientos reumticos ocupan una de las 10
causas de incapacidad por invalidez, en el Instituto Mexicano del Seguro Social la tasa
de invalidez es de 1.38 por cada 1000 derechohabientes por lo que constituyen un
problema de salud pblica 1.
9.
10.
11.

12.
13.
14.
15.

16.
17.

18.
19.
20.
21.
22.
15.

1.2. Diez recomendaciones de EULAR sobre las enfermedades reumticas que

debes recordar
Considero importante que el estudiante de medicina est enterado de este declogo
que public la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), puede ser transmitido a
los pacientes con un lenguaje sencillo por lo que lo he adaptado con ligeras
modificaciones.
1.3 Terminologa Reumatismo se refiere a diversas condiciones dolorosas que
afectan articulaciones, huesos, cartlago, tendones, ligamentos y msculos.
Enfermedades reumticas o musculo-esquelticas se caracterizan por: dolor,
reduccin del movimiento y de la funcin en una o ms reas del sistema musculoesqueleto, en algunas enfermedades hay signos de inflamacin, hiperemia y
aumento de la temperatura de las reas afectadas (Flogosis). Si bien algunas
personas utilizan el termino artritis para referirse a las enfermedades reumticas, la
artritis en el sentido estricto es dolor con rigidez e inflamacin con dao articular.
1.4 Multiplicidad de enfermedades reumticas Existen ms de 200 enfermedades
reumticas, que comprenden diversos tipos de artritis, enfermedades metablicas
del hueso como la osteoporosis y enfermedades generalizadas del tejido conjuntivo
(ver clasificacin).
1.5 Alta prevalencia En pases industrializados afectan a ms individuos que
cualquier otro grupo de enfermedades, un tercio de la poblacin en cualquier edad
puede ser afectado, y la falta de tratamiento reduce la expectativa de vida.
1.6 A quienes afectan estas enfermedades? Las enfermedades reumticas afectan
todas las edades a ambos gneros, sin embargo las mujeres son mas frecuentemente
afectadas que el hombre.

23.
24.

15.

1.7 Factores de riesgo para las enfermedades reumticas Tabaquismo, sobrepeso,

factores genticos, factores ocupacionales y sobreuso que producen lesin articular,
la edad.

25.
26.
27.

28.
29.

30.
31.

32.
33.

34.
35.

36.
37.

16.

1.8 Existen diferentes sntomas Dolor articular persistente, inflamacin,

deformidad articular, perdida del movimiento con diferente rango, fatiga, debilidad,
sensacin de malestar.
1.9 Diagnostico y tratamiento El diagnstico puede ser elaborado con la historia
clnica, con el examen fsico, con pruebas especficas de laboratorio, con estudios
de imagen (radiografas, ultrasonido, etctera). No hay un tratamiento especfico
nico para todos los pacientes, aunque hay opciones que pueden ayudar con el
dolor , en las enfermedades reumticas inflamatorias hay frmacos modificadores
de la enfermedad (FARMES) que tienen un mayor impacto y reducen los sntomas
de la enfermedad, y actualmente las terapias biolgicas estn dentro de los agentes
teraputicos mas efectivos.
Adems de la terapia tradicional hay tambin terapia local en las articulaciones a
base de inyecciones, tratamiento natural que incluye la acupuntura, quiroprctica
etctera, hay medicinas alternativas y opciones quirrgicas, y los pacientes tienen
una respuesta variable a cada tratamiento para la artritis.
1.10 Mitos y errores relacionados con la artritis Muchos errores se han perpetuado
por una diseminacin de informacin inadecuada por ejemplo: la artritis es de
personas viejas ...la realidad es que puede ocurrir a cualquier edad, la artritis es
inducida por el clima fro y hmedo ...la realidad es que el clima no es la causa y
tampoco la cura, la artritis es causada por una mala dieta ... la realidad es que
excepto en la gota y la enfermedad celiaca con manifestaciones articulares, que
agravan con la ingesta de cierto tipo de alimentos o bebidas, hay poca evidencia
cientfica que la dieta cause o prevenga la artritis, aunque recientemente se ha
demostrado que la modificacin de la microbiota inducida por algunos alimentos
puede influir en el lupus.
1.11 Impacto econmico de las enfermedades reumticas La carga econmica es
muy pesada, en Europa su costo se estima en mas de 200 billones de Euros y son un
grupo de las enfermedades mas costosas en el sistema de salud europeo, el costo
tiene en sus proporciones el mismo impacto econmico en pases con menor
desarrollo.
1.12 Impacto negativo en la calidad de vida Las enfermedades reumticas que no
son tratadas adecuadamente, disminuye significativamente la calidad de vida para
el desarrollo de actividades cotidianas (caminar, subir escaleras, higiene personal,
cocinar etctera); adems afectan profundamente las actividades laborales, e
inducen discapacidad fsica con pensiones prematuras frecuentemente en pacientes
en edad laboral2.

38.
39.

40.

41. Biologa Articular

42.
43.

El esqueleto humano esta compuesto por huesos

rgidos, que se conectan en articulaciones flexibles,
siempre sujetas a una tensin mecnica. Para cubrir
esta demanda fsica, el extremo de cada hueso largo
17.
forma una articulacin diartrodial, cuyas superficies
estn cubiertas por cartlago articular, formado por
una capa de tejido conjuntivo, que adems de tener
un bajo coeficiente de friccin, puede difundir las
ondas de choque al hueso subcondral. El cartlago articular es mantenido es estado
sano por sus propias clulas residentes llamadas condrocitos, que estn rodeados
por colgena tipo IV y proteoglicanos que forman la matriz pericelular (PCM). As,
los condrocitos no estn en contacto directo con la matiz extracelular (ECM), entre
ambas constituyen la matiz del cartlago articular.
44.
45.

El balance entre los eventos anablicos y catablicos del metabolismo de los

condrocitos mantiene la homeostasis del cartlago. El catabolismo puede acelerar la
prdida de la matriz causando degeneracin del tejido cartilaginoso, mientras que el
anabolismo repara el desgaste natural del cartlago. A pesar del proceso anablico
el cartlago tiene capacidad de auto regeneracin limitada, ya que es avascular y
aneural. Las propiedades biomecnicas de los condrocitos juegan un papel muy
importante en mantener la estructura y la funcin del cartlago articular, los
condrocitos son sometidos a fuerzas mecnicas que son transmitidas al ncleo por
mecanotransduccin, este mecanismo regula la expresin de algunos genes
anablicos como los agrecanos y la colgena tipo IV. Bajo circunstancias
inflamatorias, los condrocitos expresan genes de enzimas catablicas, como los de
las
metaloproteinasas 3 y
13.
Figura 1.

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
101.

61.

63.

64.
65.

66.
67.

68.
69.

70.
71.

72.
101.

Figura 1. Cartlago teido con tricrmico de Masson.

62.
La mecanotransduccin incluye a las fuerzas de compresin, tensin o
cizallamiento. Esta ltima resulta de la presin ejercida por el lquido sinovial
durante el movimiento articular y la presin hidrosttica ejercida por el lquido
retenido en los proteoglicanos. Las fuerzas de traccin causan estrs osmtico por
la concentracin de solutos. Adems, los mecanismos moleculares involucrados en
la transduccin de estmulos fsicos incluyen la sealizacin de integrinas por va
MAPK/ERK, adems por la va de los canales de Ca 2+ a travs de la cinasa Src,
tambin participan la liberacin de factores de crecimiento y citocinas3.
La lubricacin del cartlago articular depende de factores lubricantes del lquido
sinovial, entre los que destacan el cido hialurnico y la lubricina. La lubricina es
una glicoprotena mucinosa producida por las clulas sinoviales y los condrocitos
de la zona superficial
El cartlago contiene proeteoglicanos como el agrecano y los glicosaminoglicanos
que estn en el lquido como el cido hialurnico; entre los proteoglicanos destaca
la lubricina que es sintetizada por los condrocitos y tiene como finalidad la
lubricacin de las superficies articulares4,5, El tejido conjuntivo incluye el hueso,
periostio, cartlago, tendones, ligamentos, fascia, dermis, articulaciones, bursas y
vasos sanguneos. Adems de conducir nutrientes a diversos rganos y colectar
elementos de deshecho, el tejido conjuntivo es escenario de reacciones inflamatorias e
inmunolgicas caractersticas de algunas enfermedades reumticas.
El tejido conjuntivo deriva del mesodermo y hay tres tipos fundamentales: 1) tejido
conjuntivo fibroso, denso y laxo 2) cartlago y 3) hueso. Sus componentes celulares
son: fibroblastos, que producen cido hialurnico, glucosaminoglicanos, matiz
extracelular y protenas fibrilares del tejido fibroelstico (colgena, elastina y
reticulina). Los osteoblastos producen hueso, los condroblastos producen cartlago y
los sinoviocitos constituyen la membrana sinovial y producen el lquido sinovial. La
colgena es la protena mas abundante del tejido conjuntivo en los vertebrados (25%),
est compuesta por microfibrillas, y pesa 300,000 kDa, tiene tres cadenas de
polipptidos largos de 1000 aminocidos, que juntos forman una estructura helicoidal.
Existen diferentes tipos de colgena la tipo I predomina en huesos, tendones y piel, la
tipo II presente en el cartlago y la tipo III en vasos sanguneos.
La matriz extracelular es un slido gelatinoso localizado fuera de los vasos, esta
compuesto por glicosaminoglicanos: 1. Acido hialurnico (-N-acetilglucosamina). 2.
Condrietn-4-sulfato A. 3. Condrietn-6-sulfato C. 4. Dermatn-4-sulfato B. 5.
Heparn-glucosamina/cido glucournico. 6. Heparitn-sulfato-glucosamina. 7.
Queratn sulfato. 8. Condrietin-N-acetilgalactosamina/cido glucournico. Los
glicosamino-glicanos varan en localizaciones, por ejemplo, el lquido sinovial y el
humor vtreo tienen cido hialurnico y el cartlago contiene condrietn-4-sulfato. As
mismo, existen numerosas enzimas colagenololticas capaces de degradar la colgena
(Figura 2).

73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80. Figura 2. Componentes celulares y moleculares de una articulacin.

81.
82.

83.
84.

85.

101.

2.1 Biologa del Sinoviocito. Las clulas de la membrana sinovial se denominan

sinoviocitos, existen dos tipos: sinoviocitos tipo A, que tienen funciones macrofgicas,
que fagocitan detritus celulares de la cavidad articular en el borde de la membrana
sinovial y que pueden ser considerados como macrfagos residentes en la articulacin,
y sinoviocitos tipo B, que tienen como caracterstica poseer un retculo endoplsmico
rugoso muy extenso, estas clulas tienen prolongaciones dendrticas y forman una
extensa red que esta en contacto con la luz sinovial.
Los sinoviocitos B producen y secretan colgenas, fibronectina, cido hialurnico y
otros glicosaminoglicanos6. Las clulas sinoviales tienen un arreglo estructural
parecido a un epitelio discontinuo con espacios intracelulares suficientes compuestos
por una matriz fibrilar amorfa. Los sinoviocitos tienen receptores acoplados a
protenas G que estn ligados a receptores dependientes de protones, que liberan
calcio que contribuye a la sealizacin durante el proceso inflamatorio, as como a la
proliferacin de fibroblastos sinoviales7, ambos efectos tiene un significado
patognico en diferentes enfermedades reumticas.

86.

87.
88.
89.
90.
91.

2.2 Clasificacin de las articulaciones. La articulacin se define como la conexin

entre partes seas o cartilaginosas, en este punto dos o ms huesos hacen contacto o se
articulan, las articulaciones hacen posible el movimiento a travs de la transmisin de
fuerzas entre segmentos individuales del tronco o de las extremidades.

Las articulaciones pueden clasificarse en: Articulaciones inmviles y Articulaciones

mviles. En cuanto a las inmviles, se designan por el tipo de tejido presente entre las
que destacan: 1- Articulaciones fibrosas 2- Articulaciones Cartilaginosas y 3Articulaciones seas.

92.
93.
94.
96.
99.

Nomenclatur
a
Sindesmosis

102.

Sincondrosis

105.

Sinostosis

108.
109.
110.

Tabla 1. Articulaciones inmviles

95.

97.

Tejido

98.

Ejemplos

100.
103.

Fibrosas
Cartilaginos
as

101.
104.

Fontanelas, raz dentaria

Discos intervertebrales, snfisis del
pubis

106.

Oseas

107.

Pelvis (ilion, isquion y pubis)

Nomenclat
ura

111.

Tejido

114.

Diartrosis

115.

Sinoviales

118.

Amfiartrosi
s

119.

Ligamento
s

122.
123.

113.

Movilid
ad

Rodilla, Cadera,
Hombros

117.

Total

Sacro-iliacas

121.

Parcial

112.

Ejemplos

116.
120.

Las articulaciones mviles, pueden tener un grado variable de movimiento como se

describen en la tabla 2. Desde el punto de vista biomecnico hay diferentes
articulaciones sinoviales o diartrodiales, como se esquematiza en la Figura 2.

124.
125.
128.

101.

126.
127.
Tabla 2. Articulaciones mviles

129.
130.
131. Figura 3. Existen diferentes tipos de articulaciones desde el punto de vista biomecnico,
y tienen distintos ejes de movimiento (Algunos ejemplos).

132.
133.

134.
135.
136.
137.

138.
139.
101.

Las articulaciones sinoviales separan dos o ms huesos, preferentemente largos, por

medio del espacio articular. En la articulacin, la superficie articular, que en los
huesos largos son las epfisis, est recubierta por cartlago hialino. Algunas
articulaciones contienen en su interior un fibrocartlago semilunar que, en las rodillas,
son los meniscos. El cartlago articular es una superficie lisa que permite el
movimiento y deslizamiento sin friccin de los huesos que forman una articulacin,
adems de absorber las ondas de choque por medio de sus componentes de la matriz
extracelular ya mencionados.
Debido a que el cartlago es avascular, recibe sus nutrientes desde el lquido articular
(sinovial) y a travs de la matriz cartilaginosa.
La articulacin esta formada por la cpsula articular que es una membrana fibrosa
blanca que es continuacin del periosteo, el interior de la cavidad articular est
revestida por la membrana sinovial, que a su vez est formada por sinoviocitos, all se
produce el lquido sinovial que adems de nutrir al cartlago, sirve como lubricante
para reducir la friccin8. Figura 4.

140.
141.
142.
143.
144.
145. Figura 4. Esquema de una articulacin sinovial con sus principales componentes.
146.

147.
148. El lquido sinovial, en condiciones normales, tiene un volumen bajo, se estima que en una
rodilla es menor a 5 ml, cantidad suficiente para lubricar y disminuir an ms la friccin de una
superficie articular en movimiento. La presin es sub-atmosfrica, desde el punto de vista
bioqumico es un ultrafiltrado del plasma en el cual se agregan las protenas y proteoglicanos
producidos por los sinoviocitos de la membrana sinovial, la principal protena del lquido sinovial es
la albumina (50%), en tanto que protenas de mayor tamao, como el fibringeno o las
macroglobulinas, se encuentran en menor proporcin9.
149.

101.

150.

18.

152.

Biologa de la inflamacin
151.
La inflamacin es un fenmeno que puede considerarse
como el denominador comn de muchas enfermedades
reumticas, en la mayora de los casos el sistema inmune
es el responsable de la expresin clnica del fenmeno
inflamatorio.

153.
154.

3.1 El Sistema Inmune. Es un conjunto de rganos,

clulas y molculas responsables de la defensa del
organismo contra agentes patgenos, existen dos tipos de
respuesta inmune: 1. la inmunidad innata que incluye las
clulas
fagocticas
(neutrfilos,
monocitos
y
macrfagos), otras clulas que liberan mediadores de inflamacin (basfilos,
mastocitos y eosinfilos) y clulas asesinas naturales o NK. Adems hay molculas
muy importantes, entre las que destacan las del sistema del complemento, las
protenas de fase aguda y citocinas como la familia de la interleucina 1 (IL-1), algunos
miembros de la familia del factor de necrosis tumoral (TNF) los interferones,
especialmente los tipo I. 2. La inmunidad adaptativa que consiste en la respuesta y
proliferacin de linfocitos T y B cuando sus receptores se unen a un antgeno el cual
reconocen en forma especfica. Las clulas especializadas encargadas de capturar,
procesar y presentar los antgenos se llaman clulas presentadoras de antgeno
(Clulas dendrticas, macrfagos y linfocitos B). Ambas respuestas son
complementarias para eliminar agentes patgenos. Figura 4.

155.
156.

157.
158.

101.

Las clulas del sistema inmune se producen en los rganos linfoides a partir de
clulas pluripotenciales del hgado fetal, cordn umbilical y mdula sea; algunas
de estas clulas progenitoras hematopoyticas migran al timo, donde se diferencian a
clulas T CD4 o CD8, en un proceso dirigido por sealizacin de Notch10.
3.1 Inmunidad Innata. La infeccin microbiana inicia una interaccin compleja entre
los agentes patgenos y el hospedero, mediada por molculas que contienen ciertos
patrones, conocidos como patrones moleculares asociados a patgenos (PAMP), que
activan a la clula a travs de receptores de reconocimiento de patrones (PRR), los
cuales estn conservados evolutivamente. El reconocimiento de los PAMP por los
PRR ocurre a varios niveles. En el lquido extracelular, por medio de PRR solubles
como las pentraxinas y protenas del complemento. En la membrana celular, por los
receptores tipo Toll (TLR), que son expresados por clulas de la inmunidad innata y,
en forma variable por otras clulas, incluyendo los linfocitos B y T. Otros PRR, como
los receptores tipo nod (NLR) y tipo Rig (RLR) detectan PAMP en el interior de la
clula, completando el cuadro de activacin del proceso inflamatorio por la inmunidad
innata. La unin de los diversos ligandos a los distintos PAMP, transduce seales a
travs de dos vas principales; una que activa al factor de transcripcin NF-B y es
predominantemente proinflamatoria (induce produccin de TNF e IL-6) y la otra que
activa la familia IRF y que lleva a la produccin de interferones tipo I. Adems de
montar una defensa inicial efectiva contra agentes infecciosos, la activacin de la
inmunidad innata, es un prerrequisito para el inicio de la inmunidad adaptativa, que a

diferencia de la anterior, es especfica y lleva a un estado de memoria inmunolgica.

Figura 5.
159.
160.
161. Figura 5. Esquema de la inmunidad innata y adaptativa. Ambas participan en el proceso
inflamatorio en enfermedades reumticas. Como un ejemplo de la respuesta innata esta
fisiopatologa de la gota, como ejemplo de la adaptativa la artritis reumatoide o el lupus.

162.
163.

101.

Como se mencion, los TLR se localizan en la membrana celular, ya sea en la

superficie (TLR1/6, TLR2/6, TLR4, TLR5 y TLR11), cuyos ligandos son
lipopeptidos, peptidoglicanos, mananas, lipopolisacaridos flagelina, etc., o en los
endolisosomas (TLR3, TLR4, TLR7, TLR8 y TLR9), que reconocen distintos tipos de
cidos nucleicos. Los RLR reconocen RNA viral en el citosol e inducen la produccin
de interfern- y citocinas inflamatorias. Finalmente, los miembros de la familia de
receptores NLR, se encuentran en el citosol, donde son activados por mltiples
ligandos, predominantemente de origen bacteriano. Las seales activadas por los NLR
inducen activacin de los complejos conocidos como inflamasoma, que, entre otras
funciones, convierte la precaspasa 1 en caspasa 1 que, dependiendo del contexto
celular y del microambiente, cortan y activan a los precursores de las citocinas de la
familia de la IL-1 (IL-18, IL-33, IL-35 e IL-36), que generan reacciones
inflamatorias de gran potencia, y que favorecen la diferenciacin de los linfocitos T
CD4 en subpoblaciones funcionales que llevan a distintas formas de respuesta
inmune, que son las ideales para combatir diferentes tipos de patgenos.

164.
165.

El inflamasoma es un complejo multiprotenico que inicia el corte proteoltico de

varias caspasas que, adems de convertir las citocinas de la familia de la IL-1a su
forma activa, inducen una variante inflamatoria de muerte celular programada. El
inflamasoma NLRP3 puede ser activado, entre otros, por cristales de monourato
sdico o pirofosfato dehidrato, por lo que esta va tiene importancia en las artropatas
por cristales. Finalmente, los receptores de DNA, que son independientes de los TLR,
que son importantes en procesos infecciosos por virus con DNA y algunas bacterias

como Listeria monocytogenes y Legionella pneumophila e induce la produccin de

interferones tipo I. En suma los receptores descritos son sensores de diversas
molculas que incluyen protenas, lpidos, carbohidratos y cidos nucleicos11. Figura
6.
166.
167.
168. Figura 6. Sensores celulares que participan en la inmunidad innata entre los que destacan los TLR para
diversas molculas, los RIGs para RNA, los NODs, los sensores de DNA, as como otros ligandos. Este
sistema de sensores es de gran importancia en diversas enfermedades reumticas como la gota, las artritis
reactivas, as como en artritis infecciosas. Estos sensores tambin juegan un papel importante en el inicio
de la respuesta inmune adaptativa, por lo tanto participan en enfermedades como el lupus y la artritis
reumatoide.

101.

169.
170.

Existen diversos componentes solubles de la inmunidad innata, entre los que destacan:
el sistema del complemento que es un conjunto de diversas protenas que se activan en
cascada, que implica el corte enzimtico de varias de ellas. Un componente

importante es C3, que al fragmentarse a C3b funciona como opsonina que al unirse a
la superficie de microorganismos facilita su fagocitosis, en tanto que C3a acta como
quimio-atrayente que aumenta el flujo de fagocitos al foco inflamatorio. Adems, C3b
fragmenta a C5 y produce C5b que activa el complejo de ataque de membrana C5b,
C6, C7, C8 y C9 lo cual induce lisis de la membrana y muerte de la clula blanco
(Figura 7).
171.
172. Figura 7. Vas del complemento. Esquema de las tres vas del complemento, la molcula
comn para las tres vas de activacin es C3, adems se sealan los tres efectos principales
destacando la opsonizacin y sealizacin para la fagocitosis, favorece la inflamacin y
finalmente la lisis de membrana que induce el escape de fluidos intracelulares lo que conduce
a la muerte celular.

173.
174.

101.

Las protenas de fase aguda, corresponden a un grupo de molculas que aumentan

rpidamente en respuesta a infeccin, inflamacin y cuando se produce dao tisular.
Estas protenas aumentan la resistencia a la infeccin y promueven la reparacin del

tejido daado. Entre las que tienen mayor utilidad en reumatologa destacan la
protena C reactiva (PCR), la protena amiloide P (ambas de la familia de las
pentraxinas), el fibringeno, inhibidores de proteasas y la haptoglobina entre otras.
Estas protenas son marcadores tiles de inflamacin y su elevacin en el suero
correlaciona con el aumento la velocidad de sedimentacin globular (VSG). Las
pentraxinas son secretadas por los hepatocitos en respuesta a citocinas inflamatorias e
la familia de la IL-6. De ellas, la PCR es particularmente til para monitorear la artritis
reumatoide, aunque no necesariamente reflejan la actividad de la enfermedad12.
175.
176.

177.
178.

179.
180.

101.

Las citocinas son mediadores que actan como mensajeros dentro del sistema inmune,
as como en la comunicacin del sistema inmune con otros sistemas. Aunque la
mayora de las citocinas tienen formas solubles, algunas de ellas se expresan en la
superficie celular. Estos mediadores forman una red compleja de comunicacin
intercelular, donde la presencia de una citocina es detectada por receptores especficos
en la clula blanco, que transducen seales que activan procesos biolgicos diversos
en ella. Las citocinas juegan un papel esencial en la inflamacin, en la regulacin
inmune, as como en la diferenciacin de las clulas T y B (Figura 1). Asimismo,
algunas citocinas participan en procesos patolgicos. Por ejemplo, el TNF, la IL-1 y la
IL-6, entre otras, son citocinas inflamatorias que tienen un papel fisiopatolgico muy
importante en artritis reumatoide. Por ello, existen actualmente terapias biolgicas
dirigidas a bloquear estas citocinas y as, modificar el curso natural de la
enfermedad13.
3.2 Inmunidad Adaptativa. Esta respuesta depende de clulas inmunes (linfocitos),
que se diferfencian a partir de precursores linfoides comunes en la mdula sea
(linfocitos B) o en el timo (linfocitos T). La maduracin de estas clulas es dirigida
por las clulas del estroma local y citocinas como la IL-7, entre otras. Los precursores
de los linfocitos T y B, adquieren su especificidad durante su desarrollo (ontogenia),
debido a que los genes que codifican sus receptores de antgeno (TCR en los linfocitos
T y BCR/Ig de superficie en los linfocitos B) sufren un reordenamiento. En la lnea
germinal y en los precursores de los linfocitos T y B, los genes que codifican sus
receptores contienen segmentos V (variables), de diversidad o D, de unin o J, y
los segmentos C o constantes. La combinacin variable de uno de mltiples
segmentos V (distintos entre s) con uno J y en otras casos V, D y J, hace que cada
receptor tenga una secuencia de aminocidos nica, por lo que cada receptor tiene una
especificidad nica, con una gran diversidad, potencialmente hasta de 10 12 receptores
diferentes. Cada receptor es capaz de reconocer un determinante antignico o eptopo
distinto. Cada antgeno tiene mltiples eptopos, que se distinguen por su estructura
fisicoqumica, que puede ser muy variable. Los linfocitos B reconocen cualquier tipo
de estructura qumica, mientras que los linfocitos T slo reconocen pptidos derivados
de la degradacin parcial de protenas. El reordenamiento somtico es similar para
clulas T y B, aunque los genes de sus receptores son diferentes. Figura 7.
La generacin de especificidad de los receptores de antgeno de los linfocitos ocurre
en forma aleatoria en ausencia de antgeno, por lo cual se generan receptores para
cualquier antgeno existente y posible (extrao o propio). Esta propiedad se debe se
debe a una seleccin de genes al azar, debido a que existen mltiples genes de cada

segmento de DNA, el receptor maduro es producto de un re-arreglo somtico y al

finalizar el re-arreglo queda un solo segmento VDJ y un segmento C. El
reordenamiento de los genes de los receptores de los linfocitos T y B es mediado por
un conjunto de enzimas, que incluye nucleasas, ligasas, cinasas y la recombinasa
RAG-1/RAG-2. Este conjunto de enzimas permite desde el corte del DNA genmico,
la adicin de nucletidos en los extremos libres del DNA y la re-ligacin del mismo,
para yuxtaponer segmentos V(D)J con sus secuencias nicas y nucletidos nuevos lo
que da lugar a aminocidos que difieren, no slo cualitativamente, sino tambin en
nmero (mayor o menor). Dado que los aminocidos codificados por la regin donde
se unen estos tres tipos de segmento se encuentran en el sitio de unin del anticuerpo
(o el TCR) al antgeno, el resultado es que cada secuencia confiere una especificidad
diferente, que es lo que define a una clona.
181.
182.

183.
184.

185.
186.

101.

Al alcanzar su estado maduro, los linfocitos T y B salen del timo y de la mdula sea,
respectivamente, para migrar al tejido linfoide perifrico, que incluye: ganglios
linfticos, bazo y tejido linfoide asociado a mucosas, donde permanecen como clulas
vrgenes o nave hasta su encuentro con un antgeno, que es cuando inician una
respuesta primaria. La supervivencia, diferenciacin y especializacin de los linfocitos
T y B maduros son antgeno-dependientes.
Si tenemos en cuenta la gran cantidad de receptores producidos por el reordenamiento
gnico, es evidente que existen posibilidades muy elevadas que cualquier antgeno sea
reconocido por un receptor (TCR o BCR). Al encuentro entre el antgeno y su receptor
en un linfocito T o B, ste se activa y prolifera, lo que lleva a su expansin clonal, en
un proceso selectivo que hace que las clulas especficas contra ese antgeno estn
sobrerrepresentadas. Adems, las clulas estimuladas en la respuesta primaria sufren
cambios funcionales que las hacen ms sensibles al antgeno. Como adems ocurren
cambios cualitativos en la respuesta, cuando el mismo antgeno vuelve a entrar en
contacto con el organismo, el nmero de clulas especficas contra l es mayor y ms
sensible. En consecuencia, la respuesta es ms rpida y eficaz, ya que preferentemente
se producen mediadores (citocinas y clase de anticuerpos) ms apropiados, dirigidos a
combatir mejor al tipo de patgeno que la origin. Esto, en conjunto, es lo que
caracteriza a la respuesta secundaria y es la base de la memoria inmunolgica,
caracterstica cardinal de la inmunidad adaptativa. Una parte de esto es la
diferenciacin de los linfocitos T CD4 en subpoblaciones funcionales y otra, no
menos importante, es el cambio de clase de anticuerpo producido por los linfocitos B,
junto con lo que se conoce como maduracin de afinidad (de los anticuerpos).
Los linfocitos T son los encargados de la respuesta inmune celular, en tanto que los
linfocitos B son responsables de la respuesta inmune humoral, a travs de la
produccin de anticuerpos de varias clases (IgM, IgG, IgA, IgE). La respuesta
humoral primaria se caracteriza por la produccin de anticuerpos clase IgM, en tanto
que la respuesta secundaria los anticuerpos son IgG o de otra clase. Es conveniente
sealar que para que los linfocitos B cambien de clase de inmunoglobulina y aumente
la afinidad de sus anticuerpos, y en conjunto, la generacin de memoria inmunolgica,
es necesaria la participacin de linfocitos T CD4+. As, cuando un linfocito B se une a
su antgeno especfico, recibe a la vez seales provenientes de linfocitos T CD4+, que,

dependiendo del microambiente (en gran parte favorecido por el sitio anatmico y el
tipo de patgeno), secretan citocinas que selectivamente inducen el cambio de clase
de anticuerpo, junto con la maduracin de afinidad. Ambos procesos requieren
modificaciones adicionales en los genes que codifican los anticuerpos, que son de dos
tipos: el primero, es un reordenamiento de las regiones constantes, que elimina los
segmentos (que codifican la regin constante de IgM), que son los ms proximales a
los segmentos variables (VDJ), lo que aproxima la regin VDJ, que confiere la

especificidad, con un nuevo segmento constante, haciendo as que un anticuerpo con

la misma especificidad, adquiera propiedades biolgicas distintas que lo hacen ms
eficiente para llevar a cabo ciertas funciones como la opsonizacin, unin a receptores
celulares y transferencia a otros sitios anatmicos (por ejemplo, transplacentario).
Adems, al mismo tiempo que el cambio de clase, la regin variable (VDJ) de los
genes de anticuerpos sufren un proceso adicional llamado hipermutacin somtica.
187.
188.
189.

Ambos procesos dependen de una enzima exclusiva de los linfocitos B, denominada

deasminasa de citosina inducida por activacin (AID). Lo anterior ocurre en los
centros germinales de los rganos linfoides secundarios, durante la proliferacin de
clulas B, en presencia de linfocitos T CD4+.

190.
191.
192.
193. Figura 8. Re-arreglo somtico de genes de receptores de linfocitos B.

194.

101.

195.

196.
197.

198.

101.

La interaccin entre un anticuerpo y su antgeno es directa, por lo que cada

anticuerpo se une a un nmero variable de eptopos idnticos, dependiendo de la
valencia del anticuerpo. La IgG y la IgE tienen una valencia de 2, mientras que la
valencia de la IgA es 4 y la de la IgM 10. Por otro lado, el TCR no reconoce el
antgeno directamente, sino que ste (siempre de origen protenico) debe ser
degradado a pptidos en el interior de una clula, donde estos pptidos se unen a
glicoprotenas
altamente
polimrficas
del
complejo
principal
de
histocompatibilidad (MHC). As, la activacin de clulas T por un antgeno se
inicia con la interaccin del TCR, co-expresado en su superficie con el complejo
hexamolecular CD3, con un pptido antignico unido a molculas del MHC en la
superficie de una clula presentadora de antgenos (CPA).
Las CPA (excepto los linfocitos B) son un componente fundamental de la inmunidad
innata que constituye un puente con la respuesta inmune adaptativa. Entre las CPA
destacan las clulas dendrticas, los macrfagos y los linfocitos B, las cuales capturan
antgenos, los degradan parcialmente (los procesan) y los presentan a los TCR de los
linfocitos T a travs de molculas del MHC, de las cuales existen dos clases: clase I
(MHCI) y clase II (MHCII). Las MHCI presentan antgenos procesados por el
proteasoma en el citosol (va endgena) y sus pptidos se unen a la MHCI en el
retculo endoplsmico y son reconocidos por el TCR de linfocitos T CD8+. Por otro
lado, las MHCII presentan pptidos derivados de protenas endocitadas (va exgena)
que son procesados en organelos de la va endoctica parecidos a lisosomas. Los
pptidos as procesados son presentados a linfocitos T CD4+. El reconocimiento del
complejo antignco MHC-pptido no es suficiente para la activacin de un linfocito T,
ya que sta requiere adems diversas seales coestimuladoras.

199.

Las molculas del MHC son glicoprotenas dimricas expresadas en la superficie

celular. Las MHCI son expresadas por todas las clulas nucleadas y estn formadas
por una cadena pesada () unida a una 2-microglobulina, mientras que las MHCII
estn formadas por una cadena y una , ambas codificadas en el MHC, cuyos genes
estn categorizados en tres regiones: clase I, clase II y clase III, localizadas en el brazo
corto del cromosoma 6 (Figura 9) y son HLA-A, HLA-B y HLA-C, que codifican
slo las cadenas , mientras que la 2-microglobulina es codificada en otro
cromosoma. En cambio, ambas cadenas de los dmeros MHCII son codificadas en la
regin clase II, donde las combinaciones de genes HLA-DPA1/HLA-DPB1, HLADQA1/HLA-DQB1, y HLA-DRA con un nmero variable de genes HLA-DRB,
(DRB1, DRB3, DRB4, etc.), dan lugar a los dmeros HLA-DP, DQ y DR (varios de
ellos), respectivamente. Los genes del MHC tienen como caracterstica un gran
polimorfismo, con mltiples alelos, que en los casos ms extremos (HLA-B y HLADRB1), llegan a ser ms de 1000. El polimorfismo del MHC tiene gran importancia,
ya que ste aumenta la capacidad de una especie de defenderse contra patgenos
emergentes. Por otro lado, algunos alelos de HLA, especialmente alelos de MHCII,
confieren susceptibilidad a ciertas enfermedades, la mayora de ellas de naturaleza
autoinmune, como la artritis reumatoide y
la diabetes tipo I.
200.
201.

202.
203.
204.

Figura 9 Localizacin de los genes del

MHC en el cromosoma 6 humano.

Finalmente, los genes MHCIII son muy

diversos y algunos de ellos codifican
protenas con diferentes funciones
relacionadas con la inflamacin y otras
actividades del sistema inmune. Como se
mencion, los precursores de las clulas T
emigran de la mdula sea al timo y,
durante su estancia en ste rgano, se
denominan timocitos, que se desarrollan y
maduran en el timo antes de ser
exportados a la periferia. Su maduracin
intratmica ocurre durante desde la vida
intrauterina hasta la edad adulta. En este
proceso las clulas T inician la expresin
de su receptor o TCR formado por
cadenas y (TCR), as como
diversas molculas de superficie, algunas slo en ciertas etapas (transitorias) y otras
permanentes. Su nomenclatura CD, seguidas de un nmero, significa cluster of
differentiation. Esta nomenclatura se usa en general para designar protenas de
superficie en cualquier tipo de clula y, adems de tener funciones especficas, son
marcadores que permiten distinguir y clasificar las clulas del sistema inmune.
205.

101.

206.

207.
208.

209.

210.
211.

101.

El reordenamiento de los genes del TCR ocurre en forma similar que en los genes
de inmunoglobulina. Los distintos TCR adquieren en forma aleatoria especificidad
contra cualquier combinacin posible de pptido-MHC. En este caso, dado que las
molculas del MHC son muy polimrficas, los timocitos en su etapa de dobles
positivos (por expresar simultneamente CD4 y CD8), deben pasar por un proceso
de seleccin positiva, donde slo sobreviven los timocitos dobles positivos cuyos
TCR reconocen molculas del MHC en clulas epiteliales de la corteza del timo.
Las que no reconocen molculas del MHC en esta etapa sufren apoptosis, por lo
que el organismo slo retiene a los precursores tiles, ya que los que reconocen
molculas del MHC que no son propias, no tendran manera de reconocer pptidos
y seran un estorbo. Es por ello que los linfocitos T de un individuo slo responden
a los antgenos cuando las CPA son propias, en lo que se conoce como restriccin
gentica de la respuesta de linfocitos T. Al mismo tiempo, durante la seleccin
positiva, los timocitos dobles positivos cuyo TCR reconoce MHCII suprimen la
expresin de CD8, reteniendo CD4 y una vez maduras responden a pptidos
presentados por MHCII. Estos linfocitos T se conocen como cooperadores. Lo
opuesto ocurre con los timocitos dobles positivos que reconocen MHCI, los cuales
pierden CD4 y retienen CD8 y son clulas citotxicas.
Despus de la seleccin positiva, todos los timocitos reconocen molculas propias
del MHC, y aunque muchos de ellos son especficos contra pptidos extraos, otros
reconocen pptidos propios, lo cual podra causar autoinmunidad si llegaran a
madurar. Por ello, en la mdula del timo, los timocitos son expuestos nuevamente a
molculas del MHC con pptidos propios unidos a ellas. Para prevenir la
autoinmunidad, los timocitos inmaduros que reconocen su complejo pptido-MHC
en la mdula tmica, tienen dos posibles destinos: el primero es su eliminacin (son
clonas autorreactivas) en un proceso conocido como seleccin negativa, y el otro es
su diferenciacin a clulas con funcin reguladora, que, a diferencia de las clulas
efectoras, inhiben la respuesta inmune.
Durante la seleccin negativa o la diferenciacin a linfocitos T reguladores de
origen tmico (tTreg), tambin conocidos como naturales, las clulas epiteliales
de la mdula del timo expresan una gran cantidad de genes incluyendo algunos
tejido especficos, ajenos al timo. Esto se debe a que estas clulas epiteliales
expresan el regulador transcripcional AIRE (regulador de expresin autoinmune), el
cual libera la transcripcin de mltiples genes slo con el fin de generar protenas
que aporten pptidos propios que unidos a una MHCII informen a los timocitos
especficos contra ellos que son autorreactivos y que, por lo tanto, sus nicas
opciones son suicidarse o adquirir un fenotipo Treg. As, AIRE tiene un papel
fundamental en la induccin de tolerancia central 16. Se hace nfasis en los
mecanismos de seleccin negativa y de tolerancia por linfocitos Treg, ya que la
falla en cualquiera de ellos favorece la autoinmunidad.
La activacin de clulas T CD4+ por un antgeno se inicia con la interaccin del
complejo TCR-CD3 con complejo MHCII-pptido presentado por una CPA. Como
se mencion, esto es insuficiente, ya que la clula T requiere de otra seal de
activacin independiente del antgeno, llamada co-estimulacin. En la respuesta
primaria, la co-estimulacin ms importante requiere la interaccin entre CD28 en

la clula T con su ligando, la protena CD86 (y en menor grado CD80) en la CPA.

La suma de las seales del TCR con la co-estimulacin a travs de CD28 induce
proliferacin de los linfocitos T y su diferenciacin funcional que, como se
mencion, depende del tipo de patgeno y sitio anatmico donde ocurre la
respuesta. Alrededor del cuarto al quinto da, los linfocitos T deben regresar a un
estado de reposo, ya que la respuesta sostenida causara dao tisular importante y,
la mayora de los patgenos son eliminados en un tiempo relativamente corto. Por
ello, los linfocitos T activados adquieren la expresin de un nuevo receptor de
CD86/CD80, denominado CTLA-4. Esta molcula compite con CD28 por la unin
a su ligando, con la ventaja que tiene una afinidad muy superior (alrededor de 20:1)
por CD86 y CD80. Adems, CTLA-4 transduce al linfocito T seales negativas que
contrarrestan la coestimulacin y dan
por terminada la
activacin de los
linfocitos T. Este
mecanismo regulador
ha sido aprovechado
desde el punto de
vista farmacolgico
para controlar la
activacin de clulas
T
en
algunos
padecimientos
autoinmunes.
212.
213.

Figura 10. Seales

Coestimuladoras va
CD28-CD80/86 y su
inhibicin por CTL4. Este control se utiliza farmacolgicamente para tratar la artritis
reumatoide.

214.
215.

101.

Los linfocitos T que sobreviven el proceso anterior permanecen como clulas de

memoria. Muchas de ellas, efectoras de la inmunidad celular, en sitios perifricos
distintos del tejido linfoide, predominantemente en la mdula sea. Otros linfocitos T
de memoria, especializados en favorecer las respuestas de los linfocitos B de la
inmunidad humoral que se diferencian en clulas plasmticas productoras de
anticuerpos, o en clulas de centros germinales o en clulas de memoria con vida
prolongada y permanecen en el tejido linfoide. Durante su activacin inicial, los
linfocitos T CD4+ nave, despus de su contacto con el antgeno y con las cotocinas
del medio ambiente, principalmente derivadas de las clulas dendrticas, se
diferencian a varios fenotipos funcionales. As, bajo el efecto de IL-12 (secretada por
clulas dendrticas), IFN e IL-18, se diferencian al fenotipo conocido como Th1 que
producen IFN y TNF y activan macrfagos y causan inflamacin que protege contra
virus y bacterias intracelulares, adems de inducir el cambio de clase de anticuerpo a
IgG1 e IgG3. En presencia de IL-4 e IL-33, los linfocitos T se diferencian a Th2, que
producen IL-4, IL-5 e IL-13, que intervienen en la inmunidad contra helmintos y
respuesta alrgica. Otro subgrupo son los linfocitos Th17, inducidos por la IL-6, IL-23

e IL-1que secretan IL-17 e IL-22 y causan inflamacin importante, las clulas

Th17 y Th1 participan en la patogenia de artritis reumatoide y las Th17 en la psoriasis.
El fenotipo Th9 depende de IL-4 y TGF, estas clulas secretan IL-9, participan en la
patogenia de enfermedades respiratorias y aparentemente en la inmunidad contra
algunas neoplasias. Los linfocitos TCD4 que favorecen predominantemente la
inmunidad humoral se conocen como Tfh, estos permanecen en el tejido linfoide, su
diferenciacin depende de la IL-6 e IL-21, junto con la molcula coestimuladora Icos
y su ligando IcosL, expresado por los linfocitos B activados. Los linfocitos Tfh
estimulan el desarrollo de los centros germinales y la diferenciacin de linfocitos B a
clulas plasmticas. Adems, entre los linfocitos Tfh hay patrones de secrecin de
citocinas que semejan lonfocitos Th1 o Th2, por lo que inducen cambio de clase de
anticuerpos en los linfocitos B activados por ellos. Finalmente, en la periferia tambin
pueden inducirse linfocitos Treg (pTreg), que son inducidas por TGF e IL-2 y, como
los tTreg, expresan el regulador transcripcional Foxp3. Estas clulas secretan IL-10 y
TGF, su funcin es la regulacin negativa de la respuesta inmune y de la
inflamacin. Los linfocitos tTreg y pTreg son indispensables en los mecanismos de
tolerancia inmunolgica, su falla interviene en el desarrollo de autoinmunidad. La
polarizacin de CD4 nave o Th0 depende adems de un ambiente particular de
citosinas, de un regulador transcripcional especfico, incluyendo a las Tregs que
regulan a cada uno de los otros fenotipos 17,18. Figura 10. Como se ha expuesto a lo
largo de este captulo, el conocimiento de los conceptos generales del sistema inmune
es de gran importancia para entender la fisiopatologa de varias

101.

216.

enfermedades reumticas
217.
Figura 11. La plasticidad de las clulas T CD4+ para diferenciarse en diferentes fenotipos,
depende de un microambiente de citocinas y de reguladores transcripcionales.

218.

219.

101.

Clasificacin de enfermedades reumticas

220. Las enfermedades reumticas son heterogneas en sus manifestaciones

clnicas, as como en su involucro a ciertas articulaciones o su
participacin a nivel sistmico, por lo cual su
clasificacin es importante, si bien se han descrito
mas de 200 enfermedades reumticas, aqu
agrupamos a las mas importantes. Existen diversas
clasificaciones, aqu se presenta un diagrama de flujo
simplificado para el abordaje de las enfermedades
19.
reumticas ms frecuente Figura 11. Probablemente
la primer clasificacin fue publicada por Blumberg
en 1964, luego sistematizada por Hollander, despus
esta clasificacin se ha modificado muchas veces por diversos autores,
agrupaciones (ACR, EULAR, grupos de estudio), lo que resulta
complicado hablar de una clasificacin definitiva, se anexan cuatro tablas
que hacen una sntesis de varias clasificaciones donde agrupan a estas
enfermedades19.
221.
222.
223.
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.

241.
242.
243. Figura 12. Diagrama de flujo que permite el abordaje inicial y el estudio de diversos padecimientos
reumticos basado en datos clnicos, en las cuatro tablas inferiores agrupan las principales enfermedades
reumticas por etiologa.

244.
101.

245.
246.
247.
248.
249.
250.
251.
252.
253.
254.
255.
256.
257.
258.

259.
260.
261.
262.
263.
264.
101.

265.

266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
101.

280.
281. Epidemiologa de las enfermedades
reumticas ms frecuentes
282.

Se ha estimado que el 15% de la poblacin presenta algn

tipo de padecimiento reumtico, la enfermedad mas frecuente
es la osteoartrosis, afecta hasta un 12% de la poblacin en la
tercera edad. La artritis reumatoide tiene una prevalencia
mundial estimada del 1% y una frecuencia anual de 3 por
10,000 adultos; en latinoamrica su prevalencia es del 0.4 al 0.9% (Chile y Puerto
Rico). Otra enfermedad muy frecuente es la fibromialgia. La gota, se presenta en
hombres en proporcin de 8 a 1, se asocia a hipertensin arterial y obesidad y puede
alcanzar una prevalencia de 480 por 100,000 habitantes. Las espondiloartitis
predominan en el sexo masculino, estn estrechamente relacionadas con el antgeno
de histocompatibilidad HLA-B27 y su prevalencia vara de acuerdo a los grupos
tnicos entre 3.5 a 400 casos por 100,000. Las enfermedades autoinmunes del tejido
conjuntivo se presentan ms frecuentemente en mujeres, por ejemplo el lupus
eritematoso tiene proporciones de 8:1 en relacin a los hombres y una prevalencia
variable de 4 a 250 casos por 100,000. En Mxico se dispone de escasa informacin
sistematizada sobre aspectos epidemiolgicos sobre las enfermedades reumticas, sin
embargo un estudio reciente de Moreno-Montoya y cols20, haciendo una encuesta
COPCORD a 11,602 individuos de ms de 18 aos de edad encuentran una
prevalencia de artritis reumatoide (AR) de 1.6%, esto sugiere un alto nmero de
pacientes con AR. Por otro lado el grupo de Burgos del Hospital General de Mxico
en una encuesta de 4059 individuos mayores de 18 aos de edad ha estimado una
prevalencia de espondilitis anquilosante del 0.1% 21. Teniendo en cuenta que el ltimo
censo de poblacin del 2010 indica que existen 112 millones 336 mil 538 habitantes,
esto sugiere que potencialmente puede haber ms de un milln de pacientes
reumticos en Mxico, en un estado como Zacatecas el censo arroja una cifra de 1
milln 490 ml 668 habitantes, lo que sugiere que pueden existir 149,066 pacientes con
algn tipo de enfermedad del sistema msculo-esqueltico. Debe tenerse en cuenta
que en
el
2030
la
poblacin mayor
de 60
aos de edad ser
hasta
3.5 veces mayor,
por lo
que
puede
esperarse
un
incremento en las
cifras
de padecimientos
degenerativos 22, 23.
284.
285.
286.
287.
288.
289.

20.

101.

283.

21.

290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298. Figura 13. Pirmide de poblacin tomada del ltimo censo en Mxico y
modificada indicando algunas de las enfermedades mas frecuentes por grupos

etarios

299. Historia clnica y examen del paciente reumtico

300.
301.

Un buen interrogatorio con exploracin fsica detallada, son las bases que permiten
establecer un diagnstico correcto, adems el anlisis de imgenes y el laboratorio
facilitan el estudio integral del paciente reumtico. La historia reumatolgica debe
obtenerse permitiendo que el paciente proporcione la informacin espontnea, en caso
de que sea incompleta, el clnico debe inducir un interrogatorio intencionado,
tomando en cuenta los sntomas clave descritos por el paciente.

302.
303.

304.

305.
306.

307.

101.

Dolor. La semiologa del dolor debe investigarse, precisando su localizacin e

intensidad (este sntoma es subjetivo, se usa una escala visual anloga o VAS para
evaluarlo). El dolor monoarticular localizado particularmente del primer artejo es
caracterstico de gota, en tanto que el generalizado poliarticular es ms frecuente en
artritis reumatoide, el dolor extra-articular en los puntos gatillo es caracterstico de la
fibromialgia; el dolor migratorio es caracterstico de fiebre reumtica, artritis viral o
de artritis gonocccica.
Debe tomarse en cuenta el curso del dolor, si es insidioso, sbito o progresivo; todo
esto tiene importancia para definir si el problema es agudo o crnico, si su duracin es
menor de 2 semanas deber pensarse en un padecimiento agudo como la gota, artritis
sptica o una lesin ligamentaria el problema es prcticamente inmediato. Si la
duracin es mayor de 6 semanas se pensar en un padecimiento subagudo, si es de
meseses crnico como la osteoartrosis o la artritis reumatoide. Por otro lado deben
investigarse los factores que lo exacerban, como la dieta en el caso de gota, el
ejercicio en la radiculopata lumbar y el estrs en la fibromialgia.

308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319. Figura 14. Esquema de una escala visual anloga. La normalidad en esa escala es el
cero y el punto ms lgido es el diez, el paciente debe sealar en esa escala la intensidad
segn su percepcin.
320.
321.
322.
323.
324.

Inflamacin Articular. La inflamacin articular es un componente muy importante

de muchas enfermedades reumticas, el proceso inflamatorio se traduce clnicamente
por los sntomas clsicos como aumento de volumen y de la temperatura local. La
semiologa de la inflamacin deber describir la localizacin, simetra o asimetra, si
involucra el tejido blando, bursas y/o tendones. Debe definirse si existen factores que
agravan o mejoran la inflamacin articular, por ejemplo la ingesta de carnes rojas o
bebidas alcohlicas en el caso de gota.

325.
326.

327.
328.

101.

Limitacin funcional. La limitacin en el movimiento es descrita como la

interrupcin de las actividades cotidianas, deben hacerse preguntas intencionadas
sobre la capacidad para baarse, caminar, etctera. La rigidez articular es una
sensacin peculiar que los pacientes refieren sentirse "entumidos o engarrotados"; la
rigidez es habitualmente mayor a 60 minutos en artritis reumatoide. La rigidez, el
dolor y la inflamacin son parmetros que permiten intuir la actividad del proceso
inflamatorio y consecuentemente la efectividad del tratamiento. Adems, la debilidad
frecuentemente se asocia a disminucin de la fuerza muscular en las miopatas
inflamatorias, la debilidad debe diferenciarse de la fatiga o sensacin de lasitud, la
fatiga es muy comn en condiciones reumticas inflamatorias y no inflamatorias
como la fibromialgia.
El examen fsico La exploracin debe ser completa, con especial atencin en el
sistema msculo-esqueltico y en los rganos o sistemas involucrados. Los datos
generales como el pulso, presin arterial, temperatura y peso, sirven como gua para
orientar un diagnstico. Por ejemplo las alteraciones en el pulso pueden presentarse en
enfermedades vasculares como la arteritis de Takayasu, la prida de peso orienta a una
neoplasia asociada o a una condicin inflamatoria como la poli/dermatomiositis, en
tanto que la fiebre es el comn denominador en enfermedades autoinmunes del tejido
conjuntivo o de infecciones asociadas, inclusive es comn en cuadros inflamatorios

agudos como la gota y la artritis spica. La elevacin en la tensin arterial es frecuente

en enfermedades que afectan el rin como el lupus o la poliarteritis nodosa.
329.
330.

331.
332.

333.

334.
335.

336.
337.
338.

101.

El habitus exterior puede revelar una facies con lesiones en alas de mariposa orienta a
un lupus eritematoso, el eritema palpebral en heliotropo sugiere dermatomiositis, el
afilamiento en los rasgos faciales y presencia de pliegues en la boca o regadas orienta
a esclerodermia, la cada del pelo ocurre en lupus. Finalmente en tegumentos el
fenmeno de Raynaud (manos o pies cianticos) es sugestivo de esclerodermia o de
lupus.
La exploracin de cabeza puede evidenciar sequedad de ojos, dato de sndrome de
Sjgren, la presencia de exudados vasculares retinianos o cuerpos citoides sugieren
lupus. La nariz y centro de la cara se alteran en lupus y en la granulomatosis de
Wegener. En la boca se buscan lceras (lupus), lengua geogrfica (Sjgren). En
cuello la presencia de deformidades (AR, espondilitis), contracturas (tortcolis),
alteracin en vasos del cuello (thrill o soplos en Takayasu y arteritis temporal). En
trax el sndrome de derrame pleural y/o frote pericardico es orientador de lupus.
En abdomen la hepato y esplenomegalia son datos relevantes en lupus o artritis con
sndrome de Felty.
En el examen msculo-esqueltico deben revisarse el tronco y las extremidades, la
simetra y arcos de movimiento. La columna con xifoescoliosis se asocia a
osteoartrosis con osteoporosis, la deformidad de la columna con limitacin en la
movilidad en hombres jvenes es un dato de espondilitis anquilosante.
La exploracin articular debe evaluar la simetra, presencia de aumento de
volumen, si existe aumento de temperatura, con la tumefaccin y rubicundez. Debe
registrarse si existe disminucin o prdida de la movilidad articular, adems la
presencia de crepitacin y cambios en el color de la piel. Si bien, la exploracin
articular debe ser completa, los arcos de movilidad deben ser incluidos como
parmetros importantes en las articulaciones con menor accesibilidad como la
cadera. Por otro lado se debe considerar la exploracin de la columna y algunas
maniobras especiales.
La exploracin articular en manos es muy importante para ver deformidades
articulares como la desviacin cubital de las manos o la deformidad en cuello de
cisne en AR o los ndulos de Heberden o de Bouchard en osteoartritis. En la tabla 3
se incluyen algunos datos relevantes a la exploracin y su correlacin clnica.

339.
32.

Sistema

33.

340.
Tabla 3. Datos clnicos clave
Sntomas/Signos
34.
Diagnstico a considerar

35.

Tegumento
s

36.
39.
42.
45.
48.

Puntilleo en uas
Ndulos
Tofos
Fotosensibilidad
Exantema

37.
40.
43.
46.
49.

51.
54.
57.
60.

52.
55.
58.
61.

63.

Alopecia
Disfagia
Sequedad ojos y boca
Claudicacin de
mandbula
Ulceracin nasal

50.

Cabeza y
Cuello

64.

65.

Tronco

66.
69.

Tos
Dolor torcico

67.
70.

71.

Abdomen

72.

Dolor abdominal

73.

74.

Genitourin
ario

83.

Neurolgic
o

92.

Otros

75.
78.
81.
84.
87.
90.
93.

Ulceras genitales
Secrecin genital
Hematuria microscpica
Parestesias
Convulsiones
Cefalea
Fiebre

76.
79.
82.
85.
88.
91.
94.

96.
99.

Fatiga
Debilidad

97.
100.

Artritis psorisica
Artritis reumatoide
Gota
LES
Still/
Vasculitis/DM/Lyme/Psoriasis
LES, esclerodermia
Esclerodermia, polimiositis
Sndrome de Sjgren
Arteritis Temporal
Granulomatosis de
Wegener/LES
Fibrosis pulmonar intersticial
Pericarditis/pleuritis (LES),
Tietze
Vasculitis mesentrica/lcera
pptica
Behet,
Artritis reactiva (Reiter)
Nefritis lpica
Sndrome del tnel del carpo
Cerebritis lpica
Arteritis temporal
LES, Still, artritis sptica,
vasculitis
Fibromialgia, AR y LES
Miopatas inflamatorias

341.
342.

343.
344.

345. L
a
b
o
r
a
t
o
r
i
o

en Reumatologa

346.
347.

Exmenes Generales. Los exmenes de laboratorio

alterados revelan la participacin sistmica de la
enfermedad, o bien una alteracin rgano-especfica,
tienen gran utilidad en el diagnstico, para evaluar el
tratamiento, la progresin de la enfermedad y los efectos
txicos de algn frmaco. La biometra hemtica con
22.
anemia puede ser el resultado de un proceso hemoltico en
lupus o puede resultar por sangrado gastrointestinal por los
anti-inflamatorios. Las plaquetas pueden disminuir durante
los perodos de actividad del lupus o por mielotoxicidad
causada por los inmunosupresores. Las pruebas de coagulacin se alteran tpicamente
en el sndrome de anti-fosfolpidos (TPT alargado). Es importante determinar la
velocidad de sedimentacin globular que es in biomarcador de inflamacin, muy
sencillo y econmico y se altera en diversas enfermedades reumticas inflamatorias
como la artritis reumatoide, gota y espondiloartritis, as mismo en arteritis de clulas
gigantes. El examen general de orina es una prueba sencilla que permite el anlisis de
clulas y protenas y es de gran importancia en el lupus con nefritis, la presencia de
101.

proteinuria y cilindros sugieren actividad de la enfermedad renal y por otro lado, la

toxicidad a frmacos. Los exmenes bioqumicos, la alteracin de las transaminasas
(TGO y TGP), DHL y fosfatasa alcalina puede ser inducida por el efecto txico de
frmacos, como el metotrexato. La elevacin del cido rico > 6.8 mg/dl, es til para
el diagnstico de gota. Enzimas musculares como la CPK y la aldolasa resultan de
gran utilidad en miopatas inflamatorias, como la poli-dermatomiositis.
348.
349.

350.
351.
352.

Anticuerpos antinucleares. La deteccin de autoanticuerpos contra protenas

nucleares y/o citoplsmicos tiene gran utilidad en el diagnstico de las enfermedades
autoinmunes del tejido conjuntivo (lupus, artritis reumatoide, esclerodermia,
polimiositis), generalmente se utiliza el suero del paciente diluido 1:160 y se aplica
sobre laminillas que tienen clulas HEp-2, despus se lavan y los anticuerpos se
marcan con un anticuerpo anti-inmunoglobulina conjugado con fluorescena y se
observan al microscopio de fluorescencia, esta tcnica es de gran utilidad como
auxiliar de diagnstico en el estudio de las enfermedades reumticas autoinmunes.
Los anticuerpos antinucleares tienen diversas especificidades, estas suelen explorarse
una vez que la prueba tamiz inicial result positiva, la especificidad implica definir
contra que molculas intracelulares estn dirigidos los autoanticuerpos, hay
especificidades para lupus como son los anticuerpos anti-DNA, SM etctera, para la
enfermedad mixta los anticuerpos anti-RNP, para esclerodermia lo anti-Scl-70 y
anticentrmero, para sndrome de Sjgren los anticurpos anti-Ro y anti-La. A pesar
que la clula LE fue el primer autonticuerpo marcador de lupus ha cado en desuso,
por la facilidad de la inmunofluorescencia y las pruebas de ELISA 24,25.(Tabla 4,
figuras 15 a 18).
Figura 15. Clulas LE en un frotis de sangre perifrica de un paciente con lupus eritematoso.
353. Tabla 4. Prevalencia de anticuerpos antinucleares en enfermedades autoinmunes

354.
355.
356.
357.
358.
359.
360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
101.

374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
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386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399. Figura 16. Asociacin entre patrones de inmunofluorescencia de anticuerpos antinucleares y algunas
enfermedades reumticas. LES=Lupus eritematoso sistmico. EMTC = Enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
ESP= Esclerodermia. CREST= Calcinosis, Raynaud, esclerodactilia y telangiectasia.
400.
401.
402.
403.
404.
405.
406.
407.
408.

409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.
422.
423.
101.

424.
425.
426.
427.
428.
429.
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
443.
444.
445.
Figura 17. Inmunofluorescencia en clulas Hep-2. Patrones de anticuerpos antinucleares.
Nuclear homogneo B. Nuclear anular C. Nuclear moteado D. Nucleolar E. Centrmero F. Ribosomal
(nucleolar+citoplsmico) G. Aparato mitH. Citoplsmico.

446.
447.
448.
449.
450.
451.
452.
453.
454.
455.
456.
457.
458.
459.
460.
461.
462.
463.
464.
465.
466.
467.
468. Figura 18 Inmunoespecificidad de los anticuerpos antinucleares en las cuatro
enfermedades autoinmunes del tejido conjuntivo ms frecuentes.
101.

469.
470.

471.
472.
473.
474.
475.
476.
477.
478.

479.
480.

101.

Exmenes diversos. El factor reumatoide es un anticuerpo generalmente de clase IgM

dirigido contra la regin constante (Fc) de la IgG, este ha sido considerado desde
hace muchos aos ha sido considerado un marcador clsico de artritis reumatoide,
existen diversos mtodos para su deteccin, una es la hemaglutinacin pasiva de
eritrocitos cubiertos con IgG esta prueba se llama Waaler Rose (Figura 19); otra es la
aglutinacin de partculas de ltex, esta es la ms popular por su sencillez y la forma
cuantitativa por nefelometra.

Figura 19. Prueba de factor reumatoide por hemaglutinacin pasiva (Waaler Rose) la lnea A es positiva
a dilucin de 640.

Actualmente se dispone de una prueba muy sensible para detectar artritis reumatoide
en forma temprana, con la determinacin de anticuerpos contra pptidos cclicos
citrulinados (CCP), esta prueba tiene alta especificidad y sensibilidad para el
diagnstico de esta enfermedad.
La deteccin de fracciones del complemento es til en algunas enfermedades como el
lupus eritematoso, y en casos de vasculitis mediada por complejo inmunes, en estas
enfermedades el complemento desciende. El complemento est constituido por una
serie de protenas que se activan en cascada y algunas fracciones inducen la
fagocitosis como se revis en el captulo 3; el complemento se activa por la va clsica
a travs de complejos inmunes, estos tienen la capacidad de interactuar con C1q e
inclusive hay una tcnica que los complejos inmunes pueden precipitar a C1q en agar,
la activacin de la va clsica causa descenso de las fracciones C4 y C3, en tanto que
la activacin de la va alterna o de la properdina disminuye solamente la fraccin C4,
estas pruebas ayudan a definir
desde el punto de vista de
laboratorio actividad de la
enfermedad. Habitualmente el
complemento puede medirse
por actividad hemoltica o
CH50,
por
tcnica
de
nefelometra
y
por
inmunodifusin radial que es
muy simple y no requiere de
equipo especial (Figura 20).
481.

482.

Figura 20. Inmunodifusin radial para determinar la concentracin de C3 en un plato

comercial, se mide el dimetro y con la medida se calcula la concentracin en una curva estndar.

483.
484.

485.
486.

Antgenos de histocompatibilidad (HLA). Una prueba de utilidad en el laboratorio

es la determinacin de los antgenos de histocompatibilidad, esta tiene utilidad en
las espondiloartropatas, particularmente el antgeno HLA-B27, que tiene alta
prevalencia en espondilitis anquilosante, este antgeno predispone al desarrollo de
la enfermedad.
Otros alelos interesantes son los del HLA-DRB1 que son llamados eptope
compartido tienen importancia en artritis reumatoide, es de particular inters

patognico su asociacin con el riesgo de desarrollar artritis reumatoide asociada a

anticuerpos contra pptidos citrulinados, esta ltima prueba an es poco frecuente
en nuestro medio.
487.
488.

Protenas de fase aguda. son sintetizadas en el hgado por efecto de las citocinas
inflamatorias IL-1, IL-6 y TNF. Entre estas protenas las ms importantes son
fibringeno, la protena C reactiva (PCR) y el amiloide srico A, la elevacin de
cualquiera de ellas denota inflamacin, ninguna es especfica de alguna enfermedad
reumtica en lo particular, la ms comn es la PCR25.

489.
490.

Lquido sinovial. La obtencin de lquido sinovial se hace por aspiracin con una
jeringa en condiciones aspticas, hay algunas articulaciones muy accesibles como las
rodillas, hombros, codos y tobillos, en las que fcilmente se puede obtener una
cantidad adecuada para su estudio, al lquido sinovial se le estudia el color, que en
condiciones normales es amarillo paja, este puede ser turbio, hemtico o purulento,
cada una de sus caractersticas de sintetiza en la tabla 4. Adems se estudia su
viscosidad, normalmente debe haber filancia, la viscosidad disminuida sugiere un
proceso inflamatorio, de igual forma al aplicar algunas gotas en cido actico al 2% se
induce un coagulo blanco bien compacto, en proceso inflamatorios el coagulo se
deshilacha (Figura 19).
494. C
497.
495. %
491. Con
493. Vis
els
492. Apari
P 496. Cristal
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101.

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527.

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528.

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536.
533.

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534.

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535.

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540.

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542.

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101.

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516.

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518.

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525.

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532.
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o

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539.
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Romboi 546.
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ngentes
de

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o

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pirofosf
ato
547.

554.

561.
562.

Spti 548.
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549.

556.

bajo 550.

baja 557.

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00

551.

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cit
os

> 552.
9
0
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- 559.
-

negativ
o

553.

negativ
o

560.

Es importante el estudio de la celularidad, especialmente para el diagnstico de la

artritis sptica, donde el lquido es purulento con hipercelularidad a base de leucocitos
polimorfonucleares, en ese caso tincin de Gram, as como el cultivo establecen el
agente causal y nos indican que antibitico se debe usar. De igual manera, la presencia
de cristales en forma de aguja son diagnsticos de gota o los cristales romboidales birefringentes para pseudogota.
563.
564.
565.
566. Tabla 4. Caractersticas del lquido sinovial
567.

568.
569.
570.
571.
572.
573.
574.
575.
576.
577.
578.
579.
580.
581.

582. Figura 21. Estudio de lquido sinovial: A Color Aspecto de lquido sinovial: 1) Normal amarillo paja,
tambin ese aspecto lo tiene en osteoartrosis. 2) Artritis reumatoide 3) Gota o artritis reactiva 4) Traumtico
5) Sinovitis vellonodular, ese mismo color puede observarse ocronosis 6) Hemartrosis 7) Artritis sptica. B.
Coagulo de mucina: Estudio del coagulo de mucina aplicando algunas gotas de lquido en una solucin de
cido actico al 2%, el tubo 1 muestra un coagulo bien formado, en tanto que el tubo 2 muestra un coagulo
muy frgil deshilachado. C. Viscosidad normal . El estudio de la viscosidad se hace goteando el lquido y

101.

p
o
si
ti
v
o
n
e
g
at
iv
o

puede observarse filancia que significa viscosidad normal. D Viscosidad anormal. La filancia normal se ha
perdido por inflamacin y en su lugar se ven gotas aisladas lo que significa una viscosidad disminuida.

583.
584.
585.
586.

587.
588.

Histopatologa. El estudio histolgico es muy importante, el estudio de las glndulas

salivales es usado en forma rutinaria para el diagnstico y clasificacin del sndrome
de Sgren, en lupus eritematoso las biopsias renales percutneas y su anlisis
histolgico son indispensables para la clasificacin de la nefritis lpica, por otro lado
la inmunopatologa es una ayuda importante para valorar el depsito de
inmunorreactantes en tejidos, la inmunofluorescencia renal en lupus ayuda a
establecer junto con la biopsia de luz los criterios de clasificacin y actividad de la
enfermedad renal, otra utilidad de la inmunofluorescencia es en ciertos tipos de
vasculitis (Figura 22).
En el caso de la piel su anlisis histolgico es de gran importancia para el diagnstico
de esclerodermia y las vasculitis. En relacin la inmunofluorescencia es importante en
lupus, donde la piel una muestra banda de inmunoreactantes en la unin dermoepidrmica compuesta por inmunoglobulinas o complemento, se le llama banda
lpica y es caracterstica de la enfermedad (Figura 23).

589.
590.
591.
592.

101.

101.

593. Figura 22. Histopatologa renal A. Microscopia de luz muestra un glomrulo teido por H&E con
nefritis lpica B.Inmunofluorescencia con depsitos de IgG en asas glomerulares
594.
595.
Figura 23. Inmunofluorescencia de piel. Muestra depsitos de
IgG en unin dermoepidrmica, esta corresponde a la banda lpica en
color verde, esta es caracterstica de lupus eritematoso sistmico, ncleos
contrateidos en rojo.

23.

596.

597. Otros auxiliares de diagnstico en

Reumatologa
598.
599.

Radiografas. Las tcnicas bsicas de imgenes se obtienen

mediante radiografas simples o en casos especiales se
solicitan estudios complejos. Por ejemplo, en artritis reumatoide los cambios
radiolgicos simples van del aumento fusiforme de tejidos blandos periarticulares,
ostoporosis yuxtaarticular y en casos mas avanzados disminucin del espacio articular
con erosiones marginales y quistes subcondrales, despus pueden demostrarse
deformidades, subluxaciones y esclerosis26.
600.

101.

601.

En enfermedad articular degenerativa los cambios radiolgicos se caracterizan por

disminucin asimtrica del espacio articular, eburneacin, esclerosis subcondral y
osteofitos marginales ( Figura 24).

602.
603.

Figura 19. Radiografas simples de manos. El caso corresponde a un enfermo con

osteoartrosis, con osteofitos marginales de articulaciones inferfalngicas distales, adems muestra
eburneacin de las mismas sealadas con flechas.

604.
605.

La participacin de articulaciones de carga es comn en osteoartrosis. Una de las

imgenes caractersticas cuando la enfermedad afecta la columna, es la presencia de
osteofitos o picos de loro. En el caso de las espondiloartropatas, es caracterstica la
afeccin del esqueleto axial (vertebras) con la calcificacin ligamentaria y la
formacin de ganchos llamados sindesmofitos que producen la imagen clsica de la
columna en caa de bamb; en algunos pacientes puede observarse erosin del
calcneo y/o la calcificacin del tendn de Aquiles como datos radiolgicos comunes.

En rodillas la presencia de calcificaciones sobre meniscos o encima de los cartlagos

articulares en otras articulaciones es caracterstico de la condrocalcinosis, la
calcificacin en el hombro ocurre en algunos casos de sndrome del manguito rotador,
los ejemplos anteriores sealan la utilidad de las radiografas simples en el estudio de
enfermos reumticos. La tomografa computada y la resonancia magntica ocupan un
101.

lugar especial en aquellas patologas que afectan la columna vertebral y tienen gran
valor en el diagnstico de hernias de disco, etc. Las arteriografas son de utilidad en el
estudio de las enfermedades que afectan los vasos sanguneos de mediano o de gran
calibre como la enfermedad de Takayasu.
606.
El ultrasonido es una tcnica no invasiva de mucha utilidad
en enfermedades que afectan a las bursas, otras que
producen quistes, como el del hueco poplteo o quiste de
Baker en hueco, poplteo; la densitometra sea ha
demostrado su utilidad en el diagnstico y en la evaluacin
teraputica de la osteoporosis; y el ultrasonido, una tcnica
no invasiva de gran valor en la patologa que afecta tejidos
24.
blandos, msculos y tendones como la lesin del manguito
rotador, es de particular utilidad para evaluar los quistes
de Baker presentes en el hueco poplteo que se presentan
principalmente en pacientes con artritis reumatoide, o los que tienen gonartrosis27.

608.
609.

610.
611.

607.

Otros auxiliares de diagnstico son la electromiografa para el estudio de las miositis

inflamatorias, la velocidad de conduccin nerviosa es el tiempo que toma el viaje de
los impulsos elctricos entre los electrodos de superficie (en la piel) en un territorio
nervioso determinado, este mtodo tiene gran utilidad en enfermedades por
compresin nerviosa, los mejores ejemplos son el sndrome del tnel carpiano y la
citica entre otras.
Mtodos como la gammagrafa se usan en tumores seos, en tromboembolias
pulmonares secundarias sndrome de anti-fosfolpidos Figura 25. En el caso de la
termografa tiene utilidad limitada

612.
613.
614.
615. Figura 25. Gamagrama pulmonar A. Captacin normal de radionclido Tecnesio 99 en ambos
pulmones B. disminucin de la perfusin de Tc99 de pulmn derecho sugiere tromboembolia pulmonar

616.
617.
618.
619.
620.
621.

622.
623.

624. Fibromialgia y
reumatismo de
tejidos blandos
625.
626.
627.

101.

Fibromialgia. Se caracteriza por dolor en diferentes partes del sistema msculoesqueltico, con duracin mnima de 3 meses e incluye puntos de hipersensibilidad o

"puntos gatillo", generalmente afecta a mujeres entre 25 y 35 aos de edad. Su

etiologa es desconocida y el mecanismo fisiopatolgico es complejo que produce
sintomatologa difusa. El dolor generalmente empieza en los msculos y no hay
evidencia de que progrese o aumente de severidad o que sea prdromo de otra
enfermedad. Adems, los pacientes pueden presentar cefalea generalizada y fatiga an
despus de dormir, el sueo es ligero con intrusin alfa y no entran en la etapa REM.
Entre los sntomas asociados a la fibromialgia se incluyen el sndrome de colon
irritable y las cefaleas tensionales o puede estar asociada a sndromes dolorosos
regionales y/o fatiga mandibular. Los criterios aceptados por el Colegio Americano de
Reumatologa para diagnstico de la enfermedad destacan la presencia de 11 de 18
puntos gatillo dolorosos, no hay pruebas de laboratorio diagnsticas28.
628.
629.
630.
631.
632.
633.
634.
635.
636.
637.
638.
639.
640.
641.
642.
643.
644.
645.
646.
647.
26.

Figura
Puntos

dolorosos o gatillo en fibromialgia (ACR). A) Puntos anteriores B) Puntos posteriores.

101.

648.
649.

El conocimiento de la fisiopatologa de la fibromialgia es an limitado sin embargo

los estudiosos de este tema sugieren que existe cierto riesgo familiar, es decir puede
verse mas de un caso de fibromialgia en la misma familia. Existen teoras con cierta
base experimental que sugieren que un procesamiento anormal del dolor esta
relacionado con la enfermedad, esto parece que es mediado por aumento de en la
liberacin de algunos pptidos excitadores del dolor entre los que destacan la
substancia P, otras molculas como el alfa-amino-hidroxi-isoxazol-propinico y
algunos aminocidos excitadores como el aspartato, estos estimulan a nivel sinptico
las neuronas transmisoras del dolor, lo que conlleva probablemente con mayor
expresin de los receptores de neurocinina, receptor de N-metil-aspartico entre otros,
o bien afecta la afinidad o el tiempo de expresin de estos receptores, el estmulo as
generado, viaja al cuerno dorsal de la mdula a travs de las fibras aferentes a-delta y
fibras C y de all sigue por la va del tracto espino-talmico a la corteza cerebral, el
estimulo doloroso subido a la corteza por va aferente inhibe la va descendente, la
cual tiene como funcin bloquear el dolor a travs de mediadores como la 5hidroxitriptamina (5-HTT), de las encefalinas y de la norepinefrina, el resultado final

es probablemente sensibilidad aumentada al dolor.

650.
101.

651.
652.

653.
654.

655.
656.
657.

658.
659.

101.

Figura 27. Modelo de la fisiopatologa de fibromialgia modificado de Trends Neurosci

2001,24:450.

Si esta hiptesis es correcta, podra existir un polimorfismo en el gen de 5-HTT

asociado con la susceptibilidad al dolor; otro gen que parece estar involucrado con la
expresin de dolor es el la catecol-O-metiltransferasa (COMT) esta enzima metaboliza
las catecolaminas norepinefrina y dopamina, COMT esta involucrada en la ansiedad e
influye en diversos trastornos cognitivos asociados a la fibromialgia, el polimorfismo
val 128met, es un SNP en el codn 158 del gene COMPT, substituye la valina por
metionina y esto reduce la actividad funcional de la enzima y esta asociado a
somatizacin y alta sensibilidad al dolor29. Figura 27.
Adems los pacientes con fibromialguia pueden tener otros sndromes como fatiga
crnica (,enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistmico o SEID) colon irritable,
cistitis intersticial entre otros30.
El tratamiento de la fibromialgia debe de ser individualizado y debe incluir ejercicio,
antidepresivos como la amitriptilina, fluoxetina, duloxetina, inhibidores de la
recaptura de serotonina-norepinefrina, ligandos alfa-2-beta (pregabalina y
gabapentina), tambin se usa la ciclobenzaprina y el tramadol.
Tendinitis. Otra entidad frecuente son la tendinitis, entre ellas destacan la de
Quervain, es un proceso inflamatorio que afecta la envoltura del tendn extensor y el
abductor del pulgar, causa dolor en los tendones referidos que aumenta con los
movimientos de extensin de la mano o la mueca, en este caso la prueba de
Finkelstein es positiva y consiste en cerrar la mano con el pulgar flexionado lo cual
resulta dolorosa. Otra patologa frecuente es la contractura de Dupuytren que ocasiona
el cierre de la mano por una retraccin de la aponeurosis palmar, se forman ndulos
fibrosos que se detectan fcilmente con la palpacin, se presenta en hombres y se
asocia a tabaquismo, diabetes, alcoholismo o enfermedad de Peyronie, as como a
tiroiditis, en estos casos la infiltracin con esteroides de depsito es til, los casos que
no responden son tributarios de la ciruga. Otro problema frecuente es el dedo en
gatillo por afeccin de la polea del tendn flexor. En estos casos la infiltracin con
esteroides da buen resultado. Figura 28.

660.
661.
662. Figura 28. A. Contractura de Dupuytren, pueden observarse la aponeurosis contracturada con un

ndulo, existe disminucin en la capacidad de flexin del dedo. B. Dedo en gatillo, en la que los pacientes
tienen dificultad para la extensin activa del dedo afectado (sndrome de la polea anular).

663.
664.
665.

101.

Otro problema muy frecuente es el sndrome de hombro doloroso por lesin del
mango rotador del hombro. Figura 29.

666.
667.

668.
669.

Figura 29. Ultrasonido de hombro que muestra lesin del tendn supraespinoso que causa un sndrome
del mango rotador.

Bursitis. Es una inflamacin de las bursas que causan dolor y algunas veces limitacin
funcional, las localizaciones ms frecuentes son el hombro, el codo y la cadera, el
tratamiento son antinflmatorios no esteroideos y la infiltracin con esteroides en caso
necesario.

670.
671.
672.
673.
674.
675.
676.
677.
678.

679. Osteoartritis
680.
681.

25.
1

La osteoartritis o enfermedad articular degenerativa es

una enfermedad reumtica que se considera no
inflamatoria, es probablemente el padecimiento con
mayor prevalencia en reumatologa, la enfermedad es
muy comn en adultos en plenitud, su prevalencia
vara y es menor al 1% en la segunda dcada de la vida
y aumenta hasta un 50% entre la 7 a y 8a dcada, se
caracteriza por el deterioro progresivo del cartlago
articular, con formacin de hueso nuevo en las reas
subcondrales y las mrgenes articulares (remodelacin

y eburneacin).

682.
683.

101.

Los factores de riesgo incluyen: obesidad, traumatismos repetidos y los genes que
codifican para la colgena tipo II entre otros. Si bien, la mayora de adultos en
plenitud tienen datos radiolgicos de osteoartrosis, solamente la mitad tiene sntomas.

684.

685.
686.

687.
688.

Figura 30. Patogenia de la osteoartritis

La enfermedad se clasifica en: 1) Idioptica o primaria, con afeccin a columna

vertebral y/o articulaciones perifricas grandes como rodilla (gonartrosis) o cadera
(coxartrosis) y/o a pequeas articulaciones como las interfalngicas distales (ndulos
de Heberden) y/o las inferfalngicas proximales (ndulos de Bouchard). A su vez, esta
forma primaria puede ser: erosiva, generalizada, con condromalacia en el caso de la
rtula y con hiperostosis esqueltica difusa (DISH). 2) La osteoartrosis secundaria
est asociada a traumatismos, a enfermedades metablicas (ocronosis,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson), a enfermedades endcrinas (acromegalia,
hipotiroidismo, diabetes mellitus), cambios degenerativos asociados a enfermedad por
depsito de cristales (pirofosfato de calcio e hidroxiapatita), por trastornos
neuropticos (les, diabetes mellitus, lepra), por displasias seas como la displasia
epifisiaria mltiple, etc.
La patogenia es multifactorial, con disminucin el contenido de polisacridos del
cartlago articular, histoqumicamente se traduce en prdida de la metacromasia por

falta de tincin del cartlago por la safranina O; adems, existe disminucin de

queratn-sulfato y aumento de condrietin-4-sulfato. Probablemente el estrs mecnico
por traumas reptidos, por sobrepeso y otros factores induce inflamacin y catabolismo
del cartlago, la mecano-transduccin es seguida por sealizacin va TLRs, esto va
NFB detona la produccin de molculas efectoras entre las que destacan la IL-1, IL8, as como la sobreexpresin de enzimas que degradan la matriz extracelular entre las
que destacan las metaloproteinasas (MMP) y las agrecanasas (desintegrina y
metaloproteinasa con dominios de trombospondina) y de MCP1 que tiene actividad
101.

quimiotctica sobre monocitos. Un factor importante que relaciona la osteoartritis con

la edad es el acortamiento de los telmeros, esto causa activacin de P53 y suprime al
receptor de proliferacin del peroxisoma (PGC), lo que ocasiona disfuncin
mitocondial, produccin de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno (xido ntrico),
inflamacin, apoptosis y expresin anormal de genes, con produccin de
prostaglandinas, el resultado es la degradacin del cartlago la apoptosis de
condrocitos y a travs de TGF se induce la produccin de hueso nuevo en forma de
osteofitos31-33. Figura 30.
689.
690.

691.
692.

El concierto de genes que participan en la enfermedad es muy complejo y se destacan

algunos de los que participan: En la morfologa anormal de hueso COL12AI, los de
fibras colgenas anormales COL5A1, algunos de densidad mineral sea como la
esclerostatina, genes de osteoartritis como COL9A1, FRZB, los de proliferacin
celular ITGA11, factor de crecimiento GRB14, los de calidad del tejido conjuntivo
ADAM 12, de diferenciacin celular como FN1, de mineralizacin BMP7, CHDL2,
estos son solo algunos genes34. De marera que la fisiopatologa de enfermedad que en
otro tiempo pensamos era sencilla, es muy compleja a nivel celular y molecular y an
no se termina de caracterizar.
Los sntomas comunes son: 1. Dolor desencadenado por el movimiento. 2. Rigidez,
despus de perodos de reposo. 3. Crepitacin articular (rodillas). 4. Atrofia de los
msculos cercanos a la articulacin afectada. 5. Aumento de volumen. Puede haber
inflamacin discreta de algunas articulaciones de carga como en las rodillas. Las
manos muestran deformidad a nivel de las articulaciones interfalngicas distales, con
protuberancias denominadas ndulos de Heberden y a nivel de las interfalngicas
proximales los ndulos de Bouchard (Figura 25).

693.
694.
695.
696.

697.

101.

Figura 25. Mano en osteoartritis. A. Ndulos de Bouchard, muy prominente en el dedo medio. B.
Ndulo de Heberden. C. Radiografa de un ndulo de Heberden con eburneacin de interfalngica distal
y un osteofito marginal.

698.

Los cambios degenerativos en la rodilla frecuentemente estn asociados al sobrepeso,

cuando afectan a la rtula o condromalacia, involucran a los cndilos femorales y a
los platillos tibiales; generalmente existe cierre de alguno de los compartimientos
articulares (medial o lateral), lo cual puede alterar el eje mecnico de la rodilla genu
varo o valgo (Figura 26).

699.
700.
F

igura 26. A Gonartrosis y B. Cambios radiolgicos en platillos tibiales con osteofitos marginales.

701.

101.

702.

703.
704.

En la cadera los cambios degenerativos son denominados coxartrosis y la

participacin vertebral frecuentemente se manifiesta en forma de excrecencias seas o
"picos de loro" u osteofitos (Figura 27) No existen pruebas de laboratorio especficas
para el diagnstico de la enfermedad y las alteraciones radiolgicas ms frecuentes
son la disminucin asimtrica de los espacios articulares, la esclerosis subcondral, la
eburneacin de articulaciones como las interfalngicas, la presencia de quistes
subcondrales y los caractersticos osteofitos en los mrgenes articulares. El
tratamiento incluye analgsicos no opiceos, antinflamatorios no esteroideos,
relajantes musculares y la inyeccin intrarticular de esteroides o la viscosuplementacin (aplicacin de cido hialurnico intrarticular), que debe ser limitada.
Las medidas como terapia fsica, reduccin de peso y en algunos casos el tratamiento
quirrgico, que va de la limpieza articular hasta el reemplazo protsico son tiles35.
Figura 27. Osteofitos de columna (Picos de loro) sealado por flechas.

705.

706.

La osteoporosis es una enfermedad metablica,

caracterizada por la disminucin de la masa sea y el
deterioro de la microarquitectura del hueso, que
aumenta la fragilidad sea y predispone a fracturas.
708.
709. Patogenia: Es multifactorial y
27.
presenta un efecto combinado por
dficit hormonal causado por la
menopausia
o
el
hipoandrogenismo, que afectan la
mineralizacin sea; tambin
influyen la baja ingesta de calcio
o
vitamina
D,
el
hiperparatiroidismo,
la
vida
sedentaria o la inmovilizacin
prolongada, el tabaquismo, el
abuso de alcohol y el uso
prolongado
de
frmacos
glucocorticoides
o
anticonvulsivantes; stos factores son
capaces favorecer la osteoporosis,
indudablemente los genes que
controlan el metabolismo seo y
el
envejecimiento
celular
incluyendo la hormona de
crecimiento, intervienen en forma
directa. Se debe entender que la
osteoporosis es una alteracin en
la micro arquitectura el hueso, por problemas celulares que resultan en un aumento en
la remodelacin sea donde la actividad desregulada del osteoclasto causa reabsorcin

1
1
101.

707.

Osteoporosis

exagerada del hueso, el receptor RANK y su ligando, as como la osteoprotegerina

participan plenamente en este proceso36. En consecuencia el bloqueo de RANKL
representa una estrategia teraputica (Figura 28).
710.
711.
712.

Figura 28. Factores que intervienen en el metabolismo seo y la participacin del ligando de
RANK en la osteoporosis.

Epidemiologa. Afecta a 1 de cada 3 mujeres post-menopusicas y a la mayora de los

ancianos. Un estudio multicntrico en Mxico, realizado por Delez y cols, encuentra
una prevalencia de 15% en mujeres y 7% en hombres mayores de 50 aos37.

713.

714.

715.
716.
717.

101.

Sntomas: Al inicio la enfermedad es "silenciosa", luego las manifestaciones clnicas

frecuentes son dolor y deformidad sea. El dolor de columna es tardo y se exacerba
con los cambios de posicin, se manifiesta cuando la densidad sea se ha reducido
considerablemente
y la enfermedad es avanzada, en casos graves suelen presentarse fracturas espontneas
(Figura 29).
Figura 29 Los datos tardos de osteoporosis en columna son la prdida de la curvatura normal de la
columna manifestada por xifosis, este dato generalmente va acompaado de un grado variable de

aplastamiento vertebral, que en casos extremos se traduce radiogrficamente por vertebras

triangulares.

718.
719.
720.
721.
722.
723.
724.
725.
726.
727.

728.
729.
730.

101.

La sospecha clnica de osteoporosis debe corroborarse por densitometra sea o

radiografas, estos parmetros son tiles para definir la gravedad del problema y para
evaluar la respuesta teraputica.

Figura 30 Densitometra sea con un reporte amigable en forma de semforo donde la densidad
mineral sea normal es + 1.0 y la osteoporosis es - 4.0, en la parte media la osteopenia.

El tratamiento debe orientarse a corregir las causas identificadas como inductoras de

la osteoporosis, deben asociarse el tratamiento farmacolgico donde la vitamina D
(calcitriol), estrgenos, difosfonatos, raloxifeno, calcitonina, paratohormona, y
recientemente el denosumab y teripartide han demostrado tener utilidad en el
tratamiento de la osteoporosis38 .

731. Lumbalgia
732.
El dolor lumbar bajo es muy frecuente y tiene diversas
causas como el espasmo postural de los msculos
paravertebrales, hasta las lesiones del disco intervetebral
y el sndrome de canal estrecho. El sndrome de disco
intervertebral es una causa frecuente de lumbalgia, por el
prolapso del disco intervertebral lumbar, frecuentemente
28.
afecta a las races nerviosas L4-S1, es ms frecuente en
hombres entre la 3-4a dcada de la vida, los sntomas
aparecen generalmente despus de un episodio inducido
al levantar algn objeto pesado o despus de hacer un
movimiento brusco, en otras ocasiones existe una historia de dolor lumbar bajo
intermitente, en cualquier caso el sntoma clave es el dolor lumbar bajo con o sin un
patrn de "citica", clnicamente hay limitacin en los arcos de movimiento lumbar,
hipersensibilidad localizada a la palpacin de esta rea, puede haber espasmo
muscular, prdida de la lordosis lumbar y en algunos casos prdida de la sensibilidad
anterolateral de la extremidad plvica afectada, en los casos severos atrofia del
cuadrceps y/o de los msculos glteos, aparece el signo de Lassegue a la flexin de la

1
2

733.

extremidad inferior extendida a un ngulo menor de 45 (Figura 31).

734.
735.
101.

Figura 31 Fisiopatologa de la lumbalgia y las maniobras clnicas mas frecuentes para detectar
compresin radicular.

736.

737.
738.

Patogenia. Se debe considerar que en muchas ocasiones la lumbalgia es causada por

degeneracin del disco intervertebral, un disco es un multi-componente estructural
con un anillo fibroso rico en colgena I y II, y en el centro el disco tiene una
substancia gelatinosa llamada ncleo pulposo, compuesto por aggrecanos; esta
estructura avascular es nutrida por difusin de fluidos nutritivos producidos por placas
cartilaginosas; el ncleo pulposo confiere al disco gran resistencia a la deformacin o
resilencia. Existen clulas en el ncleo pulposo que derivan de la notocorda, estas
clulas se mantienen en la infancia y se pierden progresivamente en la vida adulta,
donde son reemplazadas por clulas parecidas a condrocitos, por que la prdida
progresiva de clulas notocordales constituye el primer paso hacia la degeneracin
del disco, si a este factor patognico se aade el estrs mecnico, los microtraumas
progresivos al anillo fibroso, as como el tabaquismo y otros factores de riesgo que
aumentan la senescencia celular y detonan un perfil anormal de citocinas relacionadas
con la degeneracin discal, son los ejes fundamentales en la fisiopatologa del dolor
lumbar39.
El diagnstico clnico de lumbalgia es relativamente sencillo y los estudios
radiogrficos simples pueden mostrar datos claves un discreto desplazamiento
vertebral hacia adelante anterolistesis o hacia atrs o retrolistesis, tambin el cierre del
espacio articular en alguno de sus bordes o alteracin en los agujeros de conjuncin

puede sugerir hernia de disco Figura 32).

739.
101.

740.
741.
742.

Figura 31 Radiografa simple de columna lumbar AP y lateral que muestra anterolistesis y cierre del
espacio intervertebral entre L5 y S1, en la placa AP con espina bfida en sacro.

Con frecuencia la informacin de las radiografas simples resulta insuficiente y la

tomografa o la resonancia magntica nuclear son esenciales para demostrar la
protrusin o hernia del disco, sobre todo en aquellos casos donde la neuritis citica es

muy intensa o persistente, y sobre todo es un elemento indispensable en los casos que
requieren ciruga (Figura 32).
743.
744.

Figura 32 Figura. Resonancia magntica representativa de hernia de disco (flechas) de L4 y L5

(Cortesa del Dr Antonio Santoyo).

745.
746.

747.
748.
101.

El manejo es a base de analgsicos, relajantes musculares y anti-inflamatorios no

esteroideos, en casos de compresin esta indicado el tratamiento quirrgico
descompresivo. La fisioterapia es necesaria para coadyuvar el tratamiento40.

749.

750.

101.

751. Infecciones Articulares

752.

1
3

753.

La artritis sptica o artritis infecciosa es una

enfermedad articular aguda, causada por la invasin
de cualquier agente microbiano a la cavidad articular.

754.
755.

La entrada del germen puede ser por va sistmica o

por penetracin directa a travs de alguna herida, por
29.
ciruga, puncin o por extensin. La infeccin
articular produce "dolor, rubor, aumento de volumen
y de la temperatura local", generalmente es
monoarticular y se acompaa de fiebre alta que
evoluciona paralela a los sntomas articulares.
756.
757.

758.
759.

760.
761.

101.

Fisiopatologa. La participacin de la inmunidad innata y de las citocinas

inflamatorias demuestran que la va de sealizacin en artritis sptica interviene en
el desarrollo de los sntomas y destruccin articular. Una vez que el agente
microbiano penetra los TLRs se unen a los ligandos bacterianos comunes, por
ejemplo los ppidoglicanos, esta unin inicia seales intracelulares que estimulan
factores de transcripcin para sobre-regular los genes de algunas citocinas
inflamatorias como el IL-6 y TNF, que a su vez se unen a sus receptores
especficos como el TNFR1, el cual induce la produccin de diversos mediadores
proinflamatorios que aumentan y perpetan la respuesta inflamatoria local41, este
mecanismo ha sido demostrado experimentalmente en ratones nulos para TLR-2 -/- y
TNFRiI/- los cuales han sido modificados genticamente, los ratones deficientes en
estos receptores Toll-like atenan los datos destructivos de artritis sptica inducida
por Staphyloccous aureus, en los animales los signos y lesiones articulares
disminuyen significativamente; por esto se puede inferir que la comunicacin entre
neutrfilos y monocitos es responsable de los sntomas de la artritis generada por la
invasin bacteriana42. Adems los modelos experimentales de artritis sptica
demuestran que las clulas T y algunas de sus citocinas como la IL-1741 (Figura
33).
Factores de riesgo. Los mayores factores de riesgo para el desarrollo de artritis
sptica es una enfermedad reumtica concomitante como es el caso de artritis
reumatoide, osteartritis hasta en un tercio de los casos, la inmunosupresin
farmacolgica inducida por los esteroides o los inmunosupresores hasta un 15%, la
diabetes mellitus hasta en 6%.
A nivel local los factores que aumentan la posibilidad de infeccin articular son los
traumatismos, la ulceracin cutnea previa, la infiltracin articular por esteroides,
as como ciruga articular previa y todos estos factores locales que favorecen la
penetracin microbiana a la articulacin alcanzan aproximadamente el 45%, en el
6% de los casos la artritis sptica se asocia a infeccin respiratoria por lo que
cuando la artritis sptica no es por invasin directa, es importante descubrir el foco
primario de infeccin43.

762.
763.

El diagnstico y el tratamiento oportuno es crtico, ya que la disfuncin articular

permanente, secuela que se presenta frecuentemente en pacientes en los que el
diagnstico es tardo43.

764.
765.

766.
767.

101.

Figura 33. Patogenia de la artritis sptica, la invasin de microorganismos activa los sensores de la
inmunidad innata incluyendo el inflamosoma.

768.

769.

770.
771.

772.
773.

774.
775.

101.

Figura 34 Paciente inmunodeprimida con artritis aguda de mueca derecha (a), que a la aspiracin
articular drena lquido sinovial purulento(B), con una tincin caracterstica de Gramm positivos, que
al cultivo resulto positivo para Staphylococcus aureus.

El diagnstico se confirma por la puncin articular que permite drenar lquido

sinovial purulento, que debe someterse a anlisis microscpico, bacteriolgico. El
exmen mas rpido y oportuno es la tincin de Gram la cual proporciona
informacin inmediata e invariablemente exhibe leucocitos incontables y constituye
una gua rpida sobre la naturaleza de los grmenes y sobre el antibitico que se
debe utilizar, en tanto que el cultivo proporciona los datos bacteriolgicos
especficos del agente causal y su sensibilidad antibitica del microorganismo; la
antibioticoterapia debe cubrir un amplio espectro microbiano, incluyendo al
Staphylococcus y los Gram negativos. El pronstico depende de la oportunidad y
rapidez del diagnstico y tratamiento. En el caso de la artritis tuberculosa,
frecuentemente es crnica y afecta a la cadera o como mal de Pott a la columna,
radiolgicamente las lesiones fmicas presentan una imagen caracterstica
denominada en beso donde ambos huesos de la articulacin exhiben lesiones
similares aunque la evolucin en estos casos es crnica, estos enfermos deben
tratarse con esquemas prolongados de anti-fmicos. En los casos de artritis viral
solamente se administran sintomticos y en caso necesario drenaje articular
descompresivo.
Los grmenes causales ms frecuentes son los Gram-positivos, se presentan en
aproximadamente el 80% de los casos y de ellos el Staphylococcus aureus ocurre
en el 60%. Los casos por Gram-negativos y anaerobios han aumentado en
huspedes inmunocomprometidos (VIH) y en drogadictos44.
La artritis Lyme no es frecuente en Mxico, se presenta en el norte de los Estados
Unidos, es causada por la espiroqueta Borrelia burdorferi, semanas o meses
despus del inoculo por una garrapata, este vector es del gnero Ixodes, los

pacientes desarrollan poliartritis inflamatoria, fiebre y rash caracterstico en ojo de

buey con linfadenopata. La enfermedad tiene dos etapas la aguda y la crnica con
afeccin cardiaca y neurolgica, en estos casos la serologa para detectar
anticuerpos contra B. Burdorferi o bien usando PCR para replicar el genoma del
agente causal. El tratamiento es con doxiciclina,azitromicina y otros antibiticos45.
776.
777.

778.
779.

780.
781.
782.
783.

784.

101.

Otras causas de artritis transitoria se desarrollan durante el transcurso de algunas

enfermedades virales como la hepatitis B, el sarampin, la rubeola, etc. En el caso
del sndrome de inmunodeficiencia adquirida, los pacientes infectados por el VIH
pueden cursar con artritis causada primariamente por el virus o en forma secundaria
pueden tener infeccin articular por un germen asociado. Las artritis asociadas a
herpes simple y a otros virus ocurren eventualmente en huspedes
inmunocomprometidos.
La artritis gonocccica es una de las formas frecuentes de artritis sptica, se
presentan ms en mujeres en proporcin 2:1, la tendinitis o la artritis migratoria
precede a la monoartritis gonocccica, en estos casos la respuesta a la terapia
antibitica generalmente es muy rpida46.

1
4
30.

785. Gota y otras enfermedades por

cristales

786.
La gota es una enfermedad causada por el depsito de cristales
de urato mono sdico en las articulaciones y tejido periarticular, como resultado de la elevacin del cido rico en
sangre o hiperuricemia, lo cual induce saturacin de cido
rico en los fluidos extracelulares. El aumento del cido rico
en los almacenes del organismo puede ser el resultado de una
sobreproduccin por deficiencias enzimticas o por destruccin celular, o por la falta
de eliminacin47. La figura 35 sintetiza las causas de hiperuricemia.
787.

788.

789.
790.

791.
101.

Figura 35 Las causas de gota se sintetizan en tres factores: Disminucin en la excrecin de cido
rico, produccin excesiva y sobreproduccin de cido rico.

792.

793.
794.

795.
796.

797.

101.

La gota se presenta generalmente en el hombre, el primer ataque frecuentemente

ocurre entre la segunda y la tercera dcadas de la vida, correlaciona estrechamente con
los niveles de cido rico por encima de 6.9 ml/100 ml. La enfermedad es un
problema reumtico con mayor prevalencia en Mxico del 0.3% 48, sin embargo
estudios subsecuentes sealan que su frecuencia es mayor de lo que se ha reportado 49.
Evolucin natural. El curso temprano de la gota se manifiesta por un cuadro
monoarticular, que generalmente afecta la articulacin metatarsofalngica del primer
artejo hasta en un 75% de los casos, este cuadro se le conoce como podagra, el
cuadro de monoartritis aguda dura varios das, que termina por resolverse con
tratamiento. El intervalo entre los ataques agudos se le conoce como inter-crticos, sin
embargo la evolucin crnica causa que el depsito de urato monosdico en el tejido
conjuntivo produzca agregados de cristales que se conocen como tofos, estos
depsitos se presentan en codos, rodillas, manos y otras localizaciones, ocurren en
promedio 10 aos despus del primer ataque agudo.
Fisiopatologa. La artritis en gota es el resultado de la inflamacin por el depsito de
los cristales de monourato sdico, tienen forma de aguja e inducen una fagocitosis
intensa va leucocitos polimofonucleares neutrfilos, la ingesta de cristales perfora la
membrana de estas clulas e induce su activacin y liberacin de enzimas lisosomales,
los cristales va NALP3 producen IL-1 e inducen inflamacin aguda. Ademas los
genes relacionados con el transporte de uratos (GLUT1, URAT1, OAT10, GLUT9,
MRP4 y NTP1) son determinantes en la induccin de hiperuricemia (Figura 36).

798.

799.
800.

Figura 36 Fisiopatologa de la gota. La sobreproduccin o la falta de eliminacin de cido rico

inducen hiperuricemia, esto induce la formacin de cristales que detona un proceso inflamatorio
mediado por el inflamasoma, los mediadores de inflamacin incluyendo IL-1b causan inflamacin
aguda.

El diagnstico se hace identificando cristales en forma de aguja en el lquido sinovial,

usando la luz polarizada del microscopio; adems, por la presencia de hiperuricemia.
Radiolgicamente hay un aumento de volumen de tejidos blandos y despus de
ataques repetidos a la misma articulacin, se presentan erosiones en sacabocado; en
los casos crnicos pueden observarse tofos en tejidos blandos.

801.

802.

El 15% de los pacientes con gota desarrolla clculos urinarios y el depsito de

monourato sdico induce nefropata tbulo-intersticial e insuficiencia renal, como una
complicacin tarda.

803.

Figura 37 Fisiopatologa de la gota. La sobreproduccin o la falta de eliminacin de cido rico

inducen hiperuricemia, esto induce la formacin de cristales que detona un proceso inflamatorio
mediado por el inflamasoma, los mediadores de inflamacin incluyendo IL-1b causan inflamacin
aguda.

804.
805.

806.
101.

El tratamiento tiene como finalidad el control inmediato del ataque agudo de gota, a
base de 1 mg de colchicina cada hora sin exceder 4 mg o antes si hay efectos
gastrointestinales secundarios; los antinflamatorios no esteroideos inyectables
muestran utilidad comparable a la colchicina en los ataques agudos.

807.

808.
809.

810.
811.

La hiperuricemia se trata con alopurinol que es un inhibidor la xantinoxidasa y

disminuye la sntesis de cido rico, otro medicament que tiene un efecto anlogo es
el febuxostat sin embargo a la fecha no esta disponible en Mxico. Existen
medicamentos uricolticos como la uricasa pegilada o Pegloticase este frmaco es
muy til en casos de gota refractaria al tratamiento convencional o intolerancia al
alopurinol.
Entre los frmacos uricosuricos se incluyen el probenecid, la
benzobromarona, el losarn y el fenofibrato50.
Otra alternativa teraputica reciente muy efectiva durante los ataques agudos es la
administracin de biolgicos que inhiben la IL-1B, ya que el cido rico activa al
inflamasoma (NALP3), que a su vez degrada la pro-IL-1B y la convierte en IL-1B
activa, citocina inductora de la inflamacin en gota, entre estos frmacos estn el
Rilonacept y el Canakinumab 50.
Por supuesto que el tratamiento farmacolgico debe ser acompaado de medidas
higienico-dietticas que mejoren la calidad de vida y propicien una alimentacin
sana baja en purinas.
812.

Lupus Eritematoso Sistmico

813.
El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune
caracterizada
por
lesiones
cutneo-vasculares
localizadas o diseminadas, tiene un amplio espectro
clnico, desde las formas puramente cutneas como el
lupus
discoide
(LD)
hasta
manifestaciones
generalizadas en el lupus eritematoso sistmico (LES),
31.
la enfermedad cursa con sntomas generales y
alteraciones inmunopatolgicas caractersticas como
autoanticuerpos
circulantes
con
diferentes
especificidades y durante los perdos de actividad
inflamatoria desarrollan complejos inmunes circulantes cuyo depsito en rin
produce glomerulonefritis.
815.
816.

817.
818.

819.
820.

101.

1
5

814.

Afecta frecuentemente a mujeres jvenes (20-40 aos). Adems, existen cuadros

parecidos a lupus inducidos por frmacos y enfermedades sobrepuestas donde los
sntomas de lupus se mezclan con manifestaciones de artritis, esclerodermia y/o
polimiositis.
Entre otras causas se debe a una falla en la funcin reguladora de los linfocitos T, y a
una polarizacin al fenotipo Th17, adems de remocin defectuosa de restos
celulares producidos por apoptosis. La prdida de la tolerancia inmunolgica induce
activacin policlonal de linfocitos B, la presencia de los alelos DRB1 y DQB1 son
predisponentes y los factores los hormonales y ambientales tambin participan en el
desarrollo de la enfermedad.
La marca del lupus es la produccin exagerada de autoanticuerpos, entre los ms
relevantes son anti-DNA, anti-nucleosomas, contra ribonucleoproetenas Sm, RNP,

contra histonas en lupus inducido por frmacos, as como anti-fosfolpdos o anti-2.

El depsito de complejos inmunes a nivel cutneo, induce en la unin
dermoepidrmica la banda lpica y en el rin la glomerulonefritis.
821.
822.

Los criterios del Colegio Americano de Reumatologa (ACR) representan una gua
til para la clasificacin de la enfermedad (Arthritis Rheum 1997; 40:1725).

823.
824.
825.

Criterios revisados del ACR para clasificacin de LES

Criterio

826.

1- Eritema malar

827.
828.

2- Eritema discoide
3- Fotosensibilidad
4- Ulceras orales
5- Artritis
6- Serositis

Caractersticas

Eritema malar fijo, plano que respeta surco nasogeniano

Placa eritematosa, con descamacin escamosa y cicatriz
atrfica en las lesiones antiguas
829.
Erupcin cutnea a consecuencia de la luz solar (historia
clnica u observada por el mdico)
830.
Ulceracin de la mucosa oral y/o nasofarngea, indolora,
observada por el mdico
831.
No erosiva de ms de 2 articulaciones perifricas con
dolor, inflamacin y/o derrame articular
1. Pleuritis: dolor o frote o derrame pleural corroborado por el
mdico
2. Pericarditis: frote o derrame pericrdico corroborado por
ECG

7- Afeccin renal

832.

8- Afeccin neurolgica

1. Convulsiones
2. Psicosis

9- Afeccin hematolgica

833.

10- Alteraciones
inmunolgicas

1.
2.
3.
4.

11- Anticuerpos antinucleares

835.
836.
837.

838.
839.

101.

Proteinuria> 0.5 g/24 h (+++), cilindros celulares

Anemia, leucopenia, linfopenia o trombocitopenia

Clulas LE
Anti-DNA
Anti-Sm
Seroluticas falsas positivas (+ 6 meses)

834.

Prueba positiva con patrn de fluorescencia nuclear,

anular o granular

Las manifestaciones cutneas en lupus son agudas o crnicas. La lesin aguda ms

representativa es el "eritema en alas de mariposa" en regin malar provocada por la
exposicin a la luz solar, las lesiones anulares y policclicas en cara anterior y
posterior de tronco y en brazos, se asocian a anticuerpos anti-Ro en lupus eritematoso
cutneo subagudo (SCLE), finalmente el lupus discoide (LD) representa la lesin
crnica con placas eritematosas con descamacin en piel cabelluda, orejas, cara y
cuello.
El fenmeno de Raynaud es la isquemia intermitente de los dedos u ortejos; una
forma de participacin vascular en forma de red corresponde a la livedo reticularis, las
formas graves se asocian a anticuerpos anti-fosfolpidos. Otra forma cutneo-vascular

es la vasculitis urticariana, que suele acompaarse de angioedema y se asocia a

deficiencia de las fracciones C2 o C4 del complemento. La afeccin vascular de
troncos mayores es rara y habitualmente se asocia a la presencia de anticuerpos antifosfolpidos.
840.
841.

842.
843.

844.
845.

101.

Nefropata lpica. Una de las manifestacines sistmicas frecuentes es la afeccin

renal glomerular, que ocurre aproximadamente en el 50% de los pacientes, tiene
varias categoras. La sobrevida de los pacientes con nefropata es de aproximadamente
el 85% a cinco aos y la muerte por insuficiencia renal va del 4-15%, la forma mas
grave de afeccin renal es la nefrititis clase IV o proliferativa difusa.
Pulmn y corazn. Las manifestaciones pleuro-pulmonares se presentan hasta en el
40% de los casos y se caracterizan por pleuritis con o sin derrame pleural, la
neumonitis lpica y eventualmente la hemorragia pulmonar masiva, los eventos
tromboemblicos se asocian a la presencia de anticuerpos anti-fosfolpido. Las
complicaciones cardacas ocurren en menos del 30%, se caracterizan por pericarditis
que ocasionalmente puede llegar al tamponare cardaco, la miocarditis debe
sospecharse cuando existe taquicardia refractaria. La endocarditis verrucosa de
Libman y Sacks es frecuentemente asintomtica, no obstante si existen vegetaciones,
puede manifestarse por soplos cambiantes.
Otros aparatos y sistemas. Las manifestaciones digestivas de LES suelen ocurrir
frecuentemente en cavidad oral durante los perodos de actividad en forma de lceras
en paladar, en mucosa oral y /o en lengua. Otras manifestaciones gastrointestinales
como la serositis abdominal y la pancreatitis, son poco frecuentes; si bien la
hepatomegalia puede ocurrir, se asocia a pacientes con manifestaciones hematolgicas
como anemia hemoltica y/o trombocitopenia, estos casos suelen presentar lesiones
purpricas y esplenomegalia (sndrome de Fisher-Evans). Otras manifestaciones
hematolgicas son la leucopenia con o sin linfopenia. La afeccin del sistema
nervioso es amplia y se caracteriza por crisis convulsivas, psicosis o eventos
isqumicos con focalizacin, usualmente se asocia a anti-fosfolpidos; la corea y la
mielitis transversa son manifestaciones muy raras. Las manifestaciones msculoesquelticas ocurren frecuentemente en forma de artralgias y en algunos casos puede
haber sinovitis franca, eventualmente puede haber deformidades articulares discretas.

846.
847.
848.
849.

850.

101.

Lupus y embarazo. El LES predomina en mujeres en proporcin 9:1 y la enfermedad

frecuentemente ocurre en edad reproductiva y cuando coexiste con el embarazo puede
resultar afectado el binomio. El embarazo frecuentemente es de alto riesgo, la
enfermedad induce cambios vasculares placentarios que inducen deciduitis o
trombosis por anti-fosfolpidos. La vasculopata placentaria aumenta las prdidas
fetales o los productos nacen con baja talla y peso. Eventualmente la transferencia de
autoanticuerpos maternos va placentaria induce sndromes neonatales asociados a los
anticuerpos anti-Ro/La, como el lupus neonatal, el recin nacido presenta lesiones
eritematosas periorbitarias o lesiones anulares y/o discoides en tronco y extremidades,
otras veces puede haber trastornos en la conduccin elctrica causando "bloqueo
cardiaco congnito", otras formas son la anemia, ictericia y hemlisis con hepatoesplenomegalia. Afortunadamente la mayora de los casos neonatales se resuelven
espontneamente, con excepcin del bloqueo cardiaco congnito, donde el dao es
permanente y se requiere de la aplicacin de un marcapaso definitivo.

851.

852.
853.
854.

855.
856.

857.
858.

101.

Sndrome de anti-fosfolpido secundario en lupus. El diagnstico se basa en historia

de trombosis vascular y/o morbilidad durante el embarazo, en combinacin con la
deteccin de anticuerpos anti-fosfolipdos descrita en la Sociedad Internacional de
Trombosis y Hemostasia; si bien el diagnstico es hecho con base clnica la deteccin
de anticuerpos anti-fosfolipidos en el laboratorio resulta de gran importancia. Se han
descrito tres pruebas para detectar estos anticuerpos entre los que se incluyen las
pruebas de prolongacin de la coagulacin dependiente de fosfolipdos llamada
anticoagulante lpico, las pruebas de anti-cardiolipina para detectar anticuerpos
anti-fosfolipdos y los anticuerpos anti-2 glicoprotena 1, ambos por ELISA. Entre
las tres pruebas existen diferencias en la sensibilidad, pero la ltima parece ser la mas
apropiada, ms aun, existen evidencias slidas que la secuencia del dominio I entre los
residuos arginina 39 y glicina 43 de la 2-glicoprotena constituye el eptope
inmunodominante.
El pronstico del lupus eritematoso depende de las manifestaciones con las cuales
debuta la enfermedad, especialmente las renales o las del sistema nervioso central
ensombrecen el pronstico, adems se deben tomar en cuenta las co-morbilidades
asociadas a la propia enfermedad o al tratamiento.
Tratamiento: El tratamiento debe ser integral, en las medidas generales evitar la
exposicin excesiva a la luz solar y usar protectores solares. El tratamiento
farmacolgico sistmico puede dividirse en cuatro grupos de frmacos: 1.
Corticoesteroides. 2. Anti-paldicos. 3. Inmunosupresores. 4. Biolgicos. Los

esquemas de tratamiento varan de acuerdo al grado de actividad y a la presencia de

complicaciones como la nefropata (Cleve Clin J Med. 2009; 76(2):137-42).
859.
860.
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878.
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101.

16. Miopatas inflamatorias

Es un grupo de enfermedades autoinmunes entre las que destacan la polimiositis y la

dermatomiositis; que difieren por la presencia o ausencia de manifestaciones cutneas.
Esta enfermedad es rara, con cifras anuales de 2.2 casos por milln por ao,
predomina en mujeres 2:1, su etiologa es desconocida, se asocian al antgeno clase II
DR3.
La enfermedad se clasifica en los siguientes grupos (Bohan & Peter):
Grupo I. Polimiositis idioptica primaria. Es la ms frecuente, se presenta con
debilidad y dolor de msculos de la cintura plvica y escapular.
Grupo II. Dermatomiositis idioptica primaria. Existe participacin cutnea en
forma de eritema en salientes seas, eritema periorbitario en heliotropo y las ppulas
de Gottron sobre las articulaciones metacarpofalngicas.
Grupo III. Dermato o Polimiositis asociada a neoplasia. En estos pacientes la
frecuencia de neoplasias es superior a la observada en la poblacin general y puede
alcanzar hasta un 34%.
Grupo IV: Dermato o Polimiositis de la infancia asociada a vasculitis. Este grupo
afecta a nios entre los 5 y 15 aos de edad y caractersticamente afecta a los vasos
del tejido muscular que muestran inflamacin aguda.
Grupo V. Sndrome sobrepuesto. En este grupo la miopata acompaa a otra
enfermedad autoinmune del tejido conjuntivo y tiene un patrn serolgico especfico.
Los pacientes con poli-dermatomiositis presentan debilidad simtrica de la cintura
plvica, escapular y cuello, elevacin de enzimas musculares como CPK, aldolasa y
transaminasas. La biopsia muscular muestra exudado inflamatorio, necrosis y
miofagia y desde el punto de vista serolgico la presencia de anticuerpos anti-Jo-1,
PL7, M12 o PM-Scl (sndrome de imbricacin polimiositis-esclerodermia). Otras
asociaciones de autoanticuerpos con el fenotipo sobre todo a nivel cutneo, es el caso
de anti Mi-2 cuyo pronstico es bueno y se asocia a heliotropo y eritema en V del
escote. En el caso del sndrome de anti-sintetasa el pronstico es menos favorable y
los pacientes exhiben "manos de mecnico" (Dermatol Online J. 2009; 15(2):2).
En el diagnstico diferencial se debe incluir distrofias musculares, deficiencias
metablicas enzimticas, enfermedad mitocondrial, enfermedades de neurona motora,
miopatas asociadas a problemas endcrinos, toxicidad a frmacos incluyendo
estatinas, amiloidosis y enfermedades miscelneas (Best Practice & Research

Clinical Rheumatology 2004;18: 331-344). El tratamiento es a base de esteroides e

inmunosupresores, gamma globulina y tratamiento de rehabilitacin complementario.
880.
881.
882.

17. Esclerodermia

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101.

La esclerodermia es una enfermedad autoimmune de etiologa desconocida, que se

caracteriza por cambios inflamatorios y esclerticos de la piel, frecuentemente
afecta rganos internos como pulmones, corazn y tracto gastrointestinal entre
otros, en estadios tempranos de la enfermedad ocurren cambios inflamatorios, que
son seguidos de un depsito masivo de colgena y otras protenas de la matriz
extracelular, luego hay fibrosis que termina con atrofia de los tejidos afectados. La
fisiopatologa es compleja y se caracteriza por alteraciones celulares y moleculares
que modifican la fisiologa de los fibroblastos, lo que resulta en formacin excesiva
de colgena, las modificaciones de las clulas endoteliales terminan con la
obliteracin de la microvasculatura; la desregulacin de clulas B induce la
produccin de autoanticuerpos, y la de las clulas T con la produccin de citocinas,
las que inicialmente son inflamatorias y despus pro-fibrticas,tambin hay
trastornos en la regulacin de varios factores de crecimiento (Ann Intern Med.
2004;140:37-50, Vasc Med 2000;5(3):147-58).
Entre los genes asociados a la enfermedad se han observado combinaciones allicas
de fuerte asociacin entre el locus HLA-DQB1 con la presencia de anticuerpos
anti-centrmero y se han identificado otros genes no-HLA incluyendo a IRF8,
GRB10 y SOX5. Finalmente, las asociaciones HLA-DQB1, HLA-DPA1/B1 y
NOTCH4 estn confinadas a la produccin de autoanticuerpos especficos de esta
enfermedad (PLoS Genet. 2011; 7(7):e1002178).
Las variantes clnicas del padecimiento dependen de la expensin de dao en la piel
y/o la afeccin visceral, las ms comunes son: 1. La forma localizada, dentro de la que
destaca la esclerodermia morfea, que se caracteriza por la presencia de placas
escleromatosas, bien delimitadas, que tienen un centro de color marfil y un halo
perifrico violceo; la morfea, est exenta de participacin visceral y su pronstico es
bueno. 2. La forma generalizada o sistmica, tiene trastornos vasculares importantes
(Raynaud) e involucro visceral, en estos casos el pronstico es desfavorable. 3. Las
formas intermedias que se encuentran entre los dos extremos de la enfermedad
(localizada y sistmica), sus caractersticas son: morfea generalizada, acroesclerosis,
esclerosis lineal y el sndrome de CREST, al que haremos referencia posteriormente.
La enfermedad difusa afecta a las articulaciones y tendones ocasionando poliartritis;
en la etapa crnica se manifiesta por contracturas, sndrome del tnel carpiano o
atrofia muscular. Los sntomas gastrointestinales son dismotilidad esofgica e
intestinal, prdida del msculo liso, frecuentemente sndrome de mala absorcin
intestinal y en ocasiones existen dilataciones de diversos segmentos intestinales. Los
pulmones desarrollan fibrosis intersticial con o sin pleuritis fibrosa y en algunos casos
hipertensin pulmonar. El corazn es afectado por el proceso fibroso crnico que se
manifiesta por alteraciones en la conduccin elctrica, arritmias y pericarditis.

891.
892.

893.
894.

Los autoanticuerpos constituyen el estigma de la enfermedad, los anticuerpos

antinucleares en esclerodermia difusa alcanzan una positividad hasta de un 90%, son
caractersticos los patrones nucleolares, y los de centrmero son especficos del
sndrome de CREST. La especificidad fina reconoce a Scl-70 DNA-Topoisomerasa
I, otros autoanticuerpos de menor proporcin estn dirigidos contra RNA polimerasa
I, II o III, anti-fibrilarina y eventualmente contra NOR-90.
Se han utilizado diversos esquemas de tratamiento con resultados discutibles, se usan
los esteroides, algunos inmunosupresores, bloqueadores de los canales de Calcio, la
prostaglandina E1, recientemente se han incorporado al tratamiento los agentes
biolgicos, los modificadores de la fibrosis y los antagonistas de los receptores de
endotelina forman parte de las nuevas terapias en esta compleja enfermedad.

895.
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900.

101.

18. Sndrome de Sjgren

Es un proceso inflamatorio que afecta las glndulas excrinas y se clasifica en

sndrome de Sjgren primario y secundario, dependiendo si la enfermedad esta
asociada o no a otra enfermedad del tejido conjuntivo. Los 6 criterios revisados para el
diagnstico y clasificacin del sndrome de Sjgren estn relacionados con: sntomas
oculares y orales relacionados con sequedad de mucosas, signos oculares,
histopatologa definida por la presencia de focos de infiltrado inflamatorio, involucro
de glndulas salivales definido por secrecin salival, sialografa o scintilografa y
presencia de autoanticuerpos anti-Ro o anti-La. Finalmente, la asociacin de este
sndrome a otra enfermedad autoinmune define si se trata de una enfermedad primaria
o secundaria (Ann Rheum Dis. 2002; 61(6):554-8).

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101.

La mayora de los pacientes se quejan de sequedad de los ojos o xeroftalma y

sequedad de boca o xerostoma; durante alguna etapa de la enfermedad puede haber
inflamacin y dolor de las glndulas partidas. Aproximadamente el 90% de los
pacientes son mujeres, mayores de 50 aos de edad. El sndrome de Sjgren
secundario se presenta asociado con mayor frecuencia a artritis reumatoide.
El diagnstico clnico debe ser corroborado con una biopsia de glndula salival
menor, que generalmente exhibe infiltrado de linfocitos con diverso grado de atrofia
acinar. La prueba de Schirmer tiene gran valor en el diagnstico de la enfermedad y
consiste en medir la secrecin de lgrima en una tira de papel filtro. La deteccin de
anticuerpos anti-Ro y anti-La tiene utilidad ya que pueden alcanzar hasta un 60% de
positividad; otros pacientes desarrollan hipergammaglobulinemia con ttulos altos de
factor reumatoide.
El tratamiento es sintomtico, local con lgrimas artificiales o lubricantes del tipo de
la metilcelulosa o el polivinil alcohol. Por la va sistmica se administran esteroides e
inmunosupresores y en aquellos pacientes que presentan sntomas severos,
recientemente se ha incorporado la terapia biolgica.

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914.

19. Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) corresponde a un grupo de

pacientes que presentan combinacin de datos clnicos de diversas enfermedades
autoinmunes del tejido conjuntivo, con sntomas comunes de lupus eritematoso
sistmico, de esclerodermia, de poli-dermatomiositis y de artritis reumatoide, la
caracterstica serolgica es la presencia de anticuerpos anti-U1RNP a ttulos altos. Es
mas frecuente en mujeres entre la segunda y tercera dcada de la vida.
La importancia de sealar esta enfermedad radica en que ante la presencia de sntomas
comunes a dos o ms enfermedades autoinmunes del tejido conjuntivo, la presencia de
anticuerpos anti-U1RNP debe sospecharse en enfermedad mixta del tejido conjuntivo
o en algn sndrome de enfermedad sobrepuesta.

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101.

20. Vasculitis

La vasculitis es un proceso caracterizado por inflamacin y necrosis de vasos

sanguneos asociado a compromiso de la luz vascular y cambios isqumicos. Las
vasculitis pueden presentarse en forma primaria o participar como componente de
otras enfermedades como el lupus.
Las clulas del endotelio vascular, participan en la homeostasis para mantener el tono
vascular, la trombo-resistencia y la permeabilidad selectiva; adems, producen
citocinas (IL-1, IL-6, IL-8, el factor activador de plaquetas), xido ntrico, endotelina
y factores activadores de las colonias de granulocitos y macrfagos y factores
quimiotcticos.
La produccin de citocinas inflamatorias, la activacin de molculas de adhesin y la
presencia de anticuerpos anti-clulas endoteliales, la formacin y depsito de
complejos inmunes en paredes vasculares, que inducen la activacin del complemento
y activacin de neutrfilos, la produccin de anticuerpos contra enzimas lisosomales
de los neutrfilos (ANCA), la respuesta inmune celular con formacin de un
granuloma, dao y alteracin de la funcin vascular juegan un papel importante en la
patogenia de las vasculitis.
Los anticuerpos contra citoplasma de neutrfilo (ANCA) estn dirigidos contra
enzimas lisosomales y fueron originalmente descritos como marcadores en
granulomatosis de Wegener, estudios posteriores reportaron su presenia en la
vasculitis necrotizante sistmica, en el sndrome de Churg-Strauss, en la poliarteritis
nodosa y en la glomerulonefritis idioptica. En resumen, la patognesis de las
vasculitis es compleja ya que participan varios mecanismos de dao humoral y
celular, as como una compleja red de citocinas y molculas de adhesin.
Se han realizado numerosos intentos por agrupar estos sndromes, sin que exista un
consenso. Un grupo internacional de expertos en este tema ha desarrollado una
clasificacin que se basa en: 1. El tamao predominante de los vasos involucrados. 2.

Los autoanticuerpos diagnsticos como los ANCAs y 3. Conocimiento actual de la

patogenia. Una ltima categora que no tiene predominio por el tamao de los vasos,
tambien incluye el sndrome de Cogan, la policondritis recurrente, la enfermedad de
Behet, las vasculitis primarias del sistema nervioso central y otras (Rheumatology
2011; 50:643-645).
928.
929.

Entre las vasculitis secundarias ms comunes destacan las asociadas a lupus

eritematoso y entre las primarias la prpura de Henoch Shnlein que afecta
frecuentemente a nios y se asocia a enfermedades respiratorias; la poliarteritis
nodosa que puede cursar con neuropata perifrica e hipertensin arterial, y la
granulomatosis de Wegener con hemoptisis y hematuria. En general, el tratamiento
es a base de esteroides e inmunosupresores y recientemente el uso de biolgicos
incluyendo el rituximab con resultados alentadores (Clin Rheumatol. 2011;
30(9):1241-5).

930.
931.
932.
933.
934.

935.
936.

937.

101.

21. Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad sistmica poliarticular, caracterizada por la

inflamacin simtrica de grandes y pequeas articulaciones, cuya actividad
inflamatoria puede durar meses y en algunos pacientes puede presentar remisiones
espontneas. Si bien es cierto que la actividad inflamatoria puede ser reversible,
tambin puede ocasionar dao articular irreversible, con incapacidad funcional en
muchas ocasiones permanente.
La artritis reumatoide afecta entre 0.5 al 1% de la poblacin y puede presentarse en
individuos de diferente edad incluyendo nios, sin embargo es mas frecuente en
mujeres despus de los 40 aos. Existen evidencias slidas que demuestran la
interaccin entre factores genticos de riesgo y su interaccin con el medio ambiente,
que pueden inducir la enfermedad, el riesgo gentico es atribuible a una secuencia
conservada de aminocidos de DRB1 tambin conocido como eptope compartido,
este alelo del complejo principal de histocompatibilidad acopla estereoqumicamente
mejor a los pptidos citrulinados de protenas convencionales; estas protenas sufren
citrulinacin en sus residuos de arginina y estn implicados en la patogenia de artritis
reumatoide, la citrulinacin de potenas convencionales como fibrina, colgena y
vimentina entre otras, ocurre a travs de enzimas PADs, al parecer son las iniciadoras
de la respuesta autoinmune en esta enfermedad (Arthritis Research & Therapy 2010,
12:R213). Despus del encuentro inicial entre los pptidos citrulinados con clulas
CD4, ocurre una diferenciacin CD4 hacia el fenotipo Th17, estas clulas tienen
efectos proinflamatorios con produccin de TNF, IL-1, IL-17, IFN, osteopontina o
RANKL que producen inflamacin sinovial, modificacin de las protenas de la matiz
extracelular, activacin de osteoblastos y cambios destructivos en cartlago y hueso;
adems, se produce activacin de clulas CD8 con sus efectos de citotxicos y
activacin de linfocitos B con la produccin de factor reumatoide y de anticuerpos
contra pptidos citrulinados.

938.

939.
940.
941.
942.

El cuadro clnico revela una historia de dolor e inflamacin articular simtrica que
afecta varias articulaciones, incluyendo las metacarpofalngicas, las interfalngicas
proximales y las metatarsofalngicas, muecas, rodillas y codos; el dolor se acompaa
de rigidez matutina mayor de una hora. La mayora de los pacientes tienen sntomas
generales como fiebre y ataque al estado general. Algunos pacientes pueden presentar
manifestaciones extra-articulares como el sndrome de Sjgren (queratoconjuntivitis
seca) o sndrome de Felty (esplenomegalia) vasculitis, as como complicaciones
oculares en forma de epiescleritis y/o escleromalacia.
Desde el punto de vista funcional, la clase I prcticamente es normal, en tanto que en
la IV el paciente presenta limitacin funcional total.
El diagnstico de artritis reumatoide debe sospecharse en un paciente que tenga
poliartritis simtrica con rigidez matutina. Existen diversos criterios de clasificacin
de la enfermedad (Arthritis Rheum 2010;62:2569-2581).

943.
944.
945.
946.

Criterios de la ACR para clasificacin de la Artritis Reumatoide

947.
948.

Criterios

Definicin

1.

Sinovitis de al menos 1 articulacin

950.

Inflamacin

2.

Sinovitis no explicada por otra enfermedad

958.

Diagnstico diferencial: lupus, gota,

psoriasis

951.
952.

Criterios de clasificacin:
Involucro articular
1 articulacin grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeas, con/sin
involucro de grandes
4-10 articulaciones pequeas con o sin
involucro de grandes
10 articulaciones (cuando menos 1
pequea)
953.
. Serologa

Factor reumatoide y anti-CCP

negativo

Factor reumatoide y anti-CCP

positivo bajo

Factor reumatoide y anti-CCP

positivo alto
954.
C. Reactantes de Fase aguda
a. VSG y PCR normal
b. VSG y PCR anormal
A.

D. Duracin de los sntomas

956.
< 6 semanas

101.

949.

959.
960.

969.
970.

Calificacin: A-D, cuando menos 6

para clasificacin de "definida"
961.
0
962.
1
963.
2
964.
965.
3
966.
967.
5
968.
Se requiere de 1 prueba para
clasificacin
971.
0
972.
2
973.
3
974.
975.
976.
0
977.
1
978.

979.
980.0
981.1

957.

982.
983.
984.
985.
986.

987.
988.

989.
990.
101.

6 semanas

Los hallazgos radiolgicos mas comunes son osteoporosis yuxtaarticular, disminucin

del espacio articular y erosiones, tardamente se ve prdida de la alineacin de los ejes
mecnicos y prdida de los compartimentos articulares y anquilosis.
Las pruebas de laboratorio tiles en el diagnstico son, la presencia de factor
reumatoide que se presenta entre el 70 al 90% de pacientes con AR y actualmente la
presencia de anticuerpos contra pptidos cclicos citrulinados (CCP) que son positivos
en artritis de inicio temprano; la determinacin de reactantes de fase aguda como la
PCR y la velocidad de sedimentacin globular se elevan durante los perodos de
actividad inflamatoria de la enfermedad.
El tratamiento es a base de analgsicos, de anti-inflamatorios no esteroideos y
esteroides a dosis bajas (prednisona < 7.5 mg/da) por el menor tiempo posible.
Adems, los inductores de la remisin o FARMES son los que tienen mayor efecto
para mantener la enfermedad en remisin, entre ellos destacan el metotrexato, la
sulfazalacina, leflunomida y cloroquina., los agentes biolgicos bloqueadores del TNF
como el Etanercept, Infliximab, Adalimumab, anti-IL-1 o Anakinra, o anti-receptor de
IL-6 o Tocilizumab son una realidad en el tratamiento de la artritis reumatoide,
adems se cuenta con anticuerpos monoclonales anti-CD20 molcula expresada en los
linfocitos B o Rituximab, as como otros frmacos que estn en desarrollo. Todas estas
terapias han cambiado la evolucin natural de la enfermedad y mejorado la calidad de
vida de los pacientes con artritis reumatoide.

991.
993.
994.

995.
996.

22 . Espondiloartropatas Seronegativas
992.

Es un grupo de enfermedades reumticas que comparten predisposicin gentica y

diferentes formas clnicas que afectan primariamente a la columna vertebral,
articulaciones sacroiliacas, ligamentos y algunas manifestaciones extra-articulares que
pueden afectar al intestino, tracto urinario, corazn, ojos y piel. Estas enfermedades
incluyen a la espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis o espondilitis
asociada en enfermedad inflamatoria del intestino, artritis reactiva, uvetis asociada al
antgeno B27, bloqueo auriculo-ventricular, insuficiencia artica y artritis crnica
juvenil.
El inicio de este tipo de enfermedades ocurre entre la tercera y la cuarta dcada de la
vida, sin embargo cuando su inicio es en la infancia o adolescencia se les llama
espondiloartritis juvenil. La prevalencia de este grupo de enfermedades es entre el 0.5
y el 1.9% y ocurre en ambos sexos, aunque es ms frecuentemente diagnosticada en
hombres, ya que en la mujer causa menos sntomas (Ann Rheum Dis 2011;70(1):2531). La espondilitis anquilosante comparte las caractersticas antes mencionadas y se
presenta mas frecuentemente en hombres jvenes, en proporcin de 10:1, tiene una
alta prevalencia de HLA-B27 (hasta el 90%) y se caracteriza por dolor en columna,
por rigidez matutina, dolor en sacroiliacas y progresivamente limitacin en la
movilidad de columna que termina con anquilosis. El diagnstico se establece por la
clnica y se complementa con los datos radiolgicos caractersticos de columna en
caa de bamb, por la presencia de sindesmofitos. El diagnstico diferencial debe
establecerse con otras espondiloartritis seronegativas.

997.
998.
999.

Caractersticas de las espondiloartropatas

1001.
1000.

Caracterst
ica

1007.

Edad

1013.

Sexo

1019.

Inicio

1025.

Sacroileitis
y
espondilitis

101.

Espo
ndilit
is
Anqu
ilosa
nte

1003.
1002.

Art
ritis
reac
tiva

1009.

Jve
nes

1015.

Ho
mbr
es
Agu
do

1008.

Jven
es
<40

1014.

10:1

1020.

Grad
ual

1021.

1026.

100%

1027.

50%

1004.

Espo
ndilo
artro
pata
s
juve
niles

1010.

Infan
cia

1016.

Hom
bres

1022.

Varia
ble

1028.

<
50%

1006.

Art
ritis
por
enfe
rme
dad
inte
stin
al

1005.

Artr
opat
a
psor
isic
a

1011.

Jve
nes

1012.

Jv
enes

1017.

1:1

1018.

1:1

1023.

Vari
able

1024.

1029.

20%

Gra
dual
1030. <
20
%

1032.

Simt
ricas

Articulacio
nes
perifricas

1038.

25%

1043.

Ojos

1044.

25%

1049.

Involucro
cardiaco

1050.

4%

1055.

Piel y uas

1056.

No

1061.

HLA-B27

1062.

90%

1067.

Agentes
infecciosos

1068.

Klebs
iella

1031.

Simetra

1037.

1033.

Asi
mtr
ica

1039.

1034.

Varia
ble

90%

1040.

90%

1045.

Co
mn

1046.

20%

1051.

5%

1052.

Raro

1057.

Co
mn

1063.
1069.

75%
Si

1058.

No
com
n

1064.

85%

1070.

1035.

Asi
mtr
ica

1036.

Sim
tric
o
1042. Frec
uent
e
1048. Oca
sion
al
1054. Rar
o

1041.

95%

1047.

Ocas
ional

1053.

Rara

1059.

100
%

1060.

Rar
o

1065.

<
50%

1066.

50
%

1071.

1072.

1073.
1074.
1075. El manejo de las espondiloartropatas es a base de anti-inflamatorios no esteroideos,
sulfasalazina y agentes biolgicos inhibidores del TNF. La rehabilitacin es
indispensable para complementar el tratamiento.
1076.
1077.
1078. 23. Conclusin
1079.
1080. En sntesis, las enfermedades reumticas corresponden a ms de 200 padecimientos
diferentes, un denominador comn es el dolor, la inflamacin o la limitacin
funcional, en ocasiones se acompaan de sntomas generales o pueden afectar
diferentes aparatos y/o sistemas, sus mecanismos fisiopatolgicos son complejos y
diversos, pero en muchas enfermedades el denominador comn es el proceso
inflamatorio, por lo que el tratamiento en diversas enfermedades reumticas est
enfocado a evitar el proceso inflamatorio, evitar la progresin de la enfermedad y
corregir algunos factores causantes, en este captulo nos enfocamos a revisar una gua
prctica de algunas de las enfermedades reumticas frecuentes o bien a algunas que
ofrecen dificultad para su identificacin.
1081.
1082. Referencias.
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