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INTERPRETATIVA DE
HOMBRO
Segn Maitland,
es
un
enfoque
subjetivo que determina la gravedad,
irritabilidad, naturaleza y estadio de la
patologa. Se requiere una evaluacin metdica
para justificar un tratamiento. Al ser subjetivo representa la interpretacin del
terapeuta de la percepcin del sntoma dado por el paciente.
En la evaluacin interpretativa se debe considerar la recoleccin de
datos como un PROCESO FUNDAMENTAL (que esta dado desde la anamnesis
hasta los test especficos) y considerar evaluar los cuatro aspectos relevantes
en pacientes con trastornos del hombro: COLUMNA- CAPSULAGLENOHUMERAL- ESCPULA.
En DOLOR IRRADIADO siempre considerar la COLUMNA CERVICAL
como foco de atencin sobretodo C5-C6-C7, los tejidos blandos en especial
escalenos, subclavio, pectoral menor y la posicin de los tejidos seos
(clavcula, primera costilla y muon) podemos estar en presencia de un
sndrome torxico externo y el tratamiento es sustancialmente distinto.
La COLUMNA torxica tiene una incidencia en las patologas de hombro
ya que una cifosis aumentada, disminuye el espacio subacromial, con lo cul
aumenta las posibilidades de pellizcamiento. Por su parte la ESCAPULA debe
mantener un exquisito BALANCE CORACOIDEO (entre pectoral menor y
coracobraquial/ porcin corta bicipital), BALANCE ANTEROPOSTERIOR (un
acortamiento pectoral menor puede producir una PROMINENCIA y/o DOLOR
INFEROMEDIAL O MEDIAL y producir el desbalance) y BALANCE
POSTERIOR (equilibrio entre los diferentes soportes), resulta fundamental una
evaluacin esttica y dinmica de la escpula.
EN GLENOHUMERAL extraarticular es importante la evaluacin
tendinosa y bursal, ya sea por un sd. de pellizcamiento o una alteracin insitu,
ya que su lesin provoca al menos descompensaciones y microinestabilidades
que pueden relacionarse con diskinesias escapulares y generar un cuadro de
inestabilidad recurrente.
Resulta fundamental la EVALUACIN DE
INESTABILIDAD a travs de test clnicos como el Test de aprehensin, de
sulcus u otros. Con ello, evaluamos en parte el balance capsular (cpsula
anterior v/s posterior).
LA CAPSULA al sufrir alteraciones como acortamientos provocan traslaciones
patolgicas, as la cpsula anterior produce una migracin superoanterior y la
Mun/
Mejorar
la
postura/
Flexibilizacin
Reposicionamiento
analtico,
utilizando el modelo de soportes,
para diskinesias tipo I se fortalece
el
soporte
inferior
(serrato
anteroinferior, dorsal ancho y
trapecio inferior), en las tipo II
(romboides y trapecio medio) y
tipo III (generalmente estamos en
presencia de una tendinopata del
elevador,
debe
fortalecer
el
trapecio superior): tambin se
puede
realizar
un
vendaje
funcional en diskinesias tipo I y II.
Adems se puede utilizar el PROTOCOLO BLACKBURN MODIFICADO (que
incorpora el trabajo de MR posterior, el cul genera estabilizacin anterior)
Reposicionamiento global con tcnicas de FNP e integrales como
Cadena Cerrada (Push up- Press up) LOW-ROW (Movimiento combinado de
retraccin escapular y extensin lumbar con facilitacin del trapecio inferior).
SCAPULAR CLOCK (Movimiento de integracin entre el hombro y la columna,
eliminando el shrug(Voight M.,2000). WALL WASHES (Movimiento
combinado integracin de columna y escpula con fortalecimiento del MR en
plano escapular. PUNCH (Integracin de columna y escpula con
fortalecimiento del MR). CONTROL MOTOR ESCAPULAR ETAPAS;
PROTRACCIN, RETRACCIN, ELEVACIN + RETRACCIN,
DEPRESIN +
RETRACCIN (Jay Smith, 2006) ELEVACIN+ RI, DEPRESIN + RE. Integracin
y funcionalidad a travs de UPSTROKE/ DOWNSTROKE/ LAWNMOWER.
TRATAMIENTO KINSICO
OBJETIVOS; Disminuir dolor / Mejorar la postura/
Flexibilizar cpsula /
Estabilizacin escapular/ Estabilizacin glenohumeral/ Propiocepcin.
TCNICAS; FISIOTERAPIA CHC/ ELECTROANALGESIA, Terapia interferencial,
Microcorrientes (promueve cicatrizacin), UT???
TECNICAS; Movilizaciones artrokinemticas
(Kalterborn)/
APG
(Deslizamientos
anteroposteriores) tiene mejor rendimiento
en capsula posterior (con mantencin de 30 A
1` v/s oscilatorias). A 45 ABD. para cpsula
posterior y 90 ABD. para principalmente LGHI
(banda
posterior)
(Hsu
Ar.,
2000).
Se
recomienda el uso de tcnicas de alta velocidad
al final del movimiento. Tcnicas de distraccin axial glenohumeral/
pasivos 30 ABD.+ RE para tratar el acortamiento de ligamento coracohumeral/
Lig. glenohumeral superior. Masaje tipo Cyriax es un complemento muy eficaz.
SLEEP STRECH para capsula posterior (sin evidencia) como educacin al
paciente y tcnicas de Mulligan (movilizacin con movimiento, MWM), despus
de un periodo de estimulo a la kinestesia de cabeza humeral. LA APLICACIN
DEL CORRECTO STRESS TENSIL DEPENDER DEL GRADO O CLASIFICACIN DE
IRRITABILIDAD ESTE EL PACIENTE. En paciente de alta irritabilidad se realiza
EJERCICIOS DE BAJA INTENSIDAD Y CORTA DURACIN.
KINESITERAPIA; TCNICAS DE ESTABILIZACIN RITMICA;
Cocontraccin de estabilizadores dinmicos (Trabajo
isomtrico agonista- antagonista). Fortalecimiento de MR,
Deltoides y Bceps a travs de los distintos modelos
(rotacional-elevador), para evitar la atrofia muscular dado
por: * desuso, * dolor, *restriccin articular y evitar las
traslaciones patolgicas, estabilizar la articulacin
glenohumeral sobretodo la migracin superior.
EDUCACIN; Diseados para flexibilizar- fortalecer MR /
SOPORTES ESCAPULARES.
posiciones
actividades
Kinesiterapia
Control motor cervical.
Cambios posturales.
Activacin de m. flexores profundos.
Flexibilizacin de pectorales.
Se ha reportado un 50 a 90% de buenos resultados en tratamientos
conservadores.
-Reentrenamiento
postural
VISUALTACTIL (feedback), control motor del
mun,
evitando
protraccin
y
elevacin.
-Manejo de tejido blando, buscar el
balance
(pectoral
menor
v/s
coracobraquial y porcin corta del
bceps/ pectoral menor v/s m. posterior
de escpula), flexibilizacin del soporte
superior (elevador, trapecio superior, ECM, escalenos y subclavio) y
especficamente del DORSAL ANCHO Y PECTORAL MAYOR.
-Manejo posicional de tejido seo;
realineamiento de primera costilla y
clavcula ?, mediante tcnicas de
liberacin.
-Fortalecimiento
de
musculatura
cervical
(activacin
de
flexores
profundos),
periescapular
(segn
PELLIZCAMIENTO
Concepto de Sd. de pellizcamiento subacromial (Neer, 1972), compresin
mecnica del MR, bursa subacromial y tendn bicipital bajo la superficie del
acromin y ligamento coracoacromial, especialmente durante la elevacin.
TIPOS DE PELLIZCAMIENTOS
1.- Pellizcamiento Primario o Externo; Def: Estenosis
en el espacio subacromial en un hombro estable o
compresin mecnica del MR, bursa subacromial y
tendn bicipital bajo la superficie del acromin y
ligamento coracoacromial, especialmente durante la
elevacin.(Sorensen, 2000).
2.- Pellizcamiento Secundario; Def: Secundario a una
inestabilidad de hombro. Etiologa: Stress repetitivo en los ligamentos
glenohumerales, esto provoca una estabilizacin esttica deficiente,
incrementando la demanda estabilizadora del MR con la posterior fatiga
y traslacin anterosuperior de la cabeza humeral (pellizcamiento). Que
hacer ? Identificar inestabilidad y tto.
3.- Pellizcamiento Interno.
PELLIZCAMIENTO EXTERNO; EXAMEN ESPECFICO; Se
deben combinar varios signos y test: Test HawkinsKennedy (+); Signo (+) arco doloroso; Debilidad en RE.
GENERALIDADES
CAMBIOS MORFOLGICOS
Slow-twitch o
Fibras tipo I (son contraccin lenta y
resistentes a la fatiga) tienden a DISMINUIR, mientras las
Fast-twitch o Fibras tipo II ( son de contraccin rpida y
fatigables). AUMENTAN
DOS FACTORES QUE PUEDEN
NEUROMUSCULAR SERAN:
INTERFERIR
CON
EL
MECANISMO
PELLIZCAMIENTO
Y
hipercifosis dorsal produce una
del ESA (espacio subacromial),
aumento
probable
del
pellizcamiento.
POSTURA, la
disminucin
con
el
PELLIZCAMIENTO
Y
las diskinesia escapular produce
pellizcamiento por disminucin
posterior, rotacin lateral y
la protraccin escapular. R. Jean-Sbastien 2007
ESCPULA,
del
aumento
tilt
de
TRATAMIENTO KINSICO
1.- REENTRENAMIENTO POSTURAL; va desde el control motor con
reposicin del mun, pasando por la flexibilizacin de tejidos blando y
columna, con tcnicas manuales de deslizamiento A-P, en especial cervical
baja (C6-C7) y torxica alta y media (T1-T8) que influyen sobre los rangos
finales del movimiento del hombro.
2.MOVILIZACIN
GLENOHUMERAL
+
FLEXIBILIZACIN
CAPSULAR (predominio capsula posterior); tcnicas de Mulligan (MWM) y
Distraccin axial.
7.-
PELLIZCAMIENTO INTERNO
Def: Pellizcamiento del MR y fibras del labrum
posterosuperior en la elevacin dado por la
compresin de la tuberosidad mayor y la glenoides
superoposterior.
PATOFISIOLOGA
Walch mediante artroscopa (en posicin de 90 abd + RE mxima) encontr
pellizcamiento entre el borde posterosuperior de la glenoides y el tendn del
supraespinoso e infraespinoso. Jobe mediante estudio cadavricos (en posicin
60 de abduccin + RE mxima) encontr que exista contacto entre fibras del
MR, troquiter y labrum
posterosuperior.
EL dolor asociado a
ocurre al realizar un
abduccin de 90 +
Se
produce
un
BALGHI + traslacin
pellizcamiento
interno
movimiento
rpido
en
rotacin externa mxima.
aumento
de
tensin
posterior humeral.
PELLIZCAMIENTO
INTERNO
velocidad en rango
ETAPA II
REPOSO (4 semanas aproximadamente). FORTALECIMIENTO DE MR (nfasis en
Subescapular) y PERIESCAPULAR. PROPIOCEPCIN (debido a la aparicin de la
inestabilidad) FLEXIBILIZACIN CAPSULAR (Tcnica cross-arm/rotacional??).
Terapia Manual (glide posterior/ glide posteroinferior).
PREVENCIN
FORTALECIMIENTO
DE
MR
(enfasis
en
trabajo
de
subescapular).
FLEXIBILIZACIN CAPSULAR (no sobreelongar cpsula anterior).En lanzadores;
FORTALECIMIENTO DE PRENSA ABDOMINAL- EEII.
DEL
PELLIZCAMIENTO
ANTEROSUPERIOR
(an
sin
TENDINOPATIAS
Descripciones histolgicas han demostrado que existen desordenes del
colgeno con incremento de proteoglicanos y neovascularizacin.
No esta claro que los cambios degerativos son posteriores a una
respuesta de un proceso de inflamacin aguda. Esta designacin es
tendinitis.
Los trminos de tendinopata y
tendinosis son ms apropiados y
podra utilizarse para describir aquellos
cuadros clnicos y en ausencia de una
biopsia que evidencie inflamacin
aguda, particularmente en aquellos
pacientes que tienen sntomas por ms
de una semana.
CARACTERISTICAS GENERALES
1.- Es el resultado de un proceso de injuria,
dado por stress tensil o compresivo en un periodo de tiempo.
2.- Alteraciones fisiolgicas y biomecnicas del MR y estructuras asociadas y
puede ser evaluado clnicamente. Estas alteraciones son la flexibilidad,
movilidad, fuerza, balance muscular podran causar disfuncin del MR.
3.- A CONSIDERAR sintomas externos o pellizcamiento clsico del MR bajo el
arco coraco-acromial, secundarias a alteraciones de estructuras vecinas
CUADRO SEMIOLGICO
Dolor en regin afectada del tendn con especficos movimientos (pruebas
especiales), en ciertas oportunidades con irradiacin a la V deltoidea. Dolor
nocturno, mal dormir (inflamacin por carga o pellizcamiento).Dolor matinal,
que cede al movimiento (edema).ROM y fuerza se afecta en la medida del
dolor existente y falla del tendn
GENERALIDADES
FLEXIBILIDAD
Deficit glenohumeral de la rotacin Interna (GIRD) es comn dentro de las
alteraciones de flexibilidad y del m. pectoral menor.
FUERZA MUSCULAR
Uno de los datos clnicos importantes, es la alteracin de la fuerza muscular.
FATIGA MUSCULAR (incrementa la migracin superior de la CH en la elevacin).
POSICIN Y MOVIMIENTO ESCAPULAR
Debilidad, deficiencia en la activacin, secuencia de activacin del Trapecio
inferior y Serrato anterior.
OBJETIVOS TRATAMIENTO
DISMINUIR EL DOLOR / MEJORAR POSTURA / FLEXIBILIZAR CERVICOTX. /
MOVILIZAR GH- ACL
MANEJAR TEJ. BLANDO / ESTABILIZAR ESCAPULA (PLATAFORMA) / FLEXIBILIZAR
CAPSULA.
ESTABILIZAR GLENOHUMERAL /ESTIMULAR PROPIOCEPCIN-PLIOMETRA
TRAUMATISMO
Recientemente la INCLINACIN GLENOIDEA ha demostrado a estar
asociada a la rotura de MR.
(Hughes R., 2003). Glenoides mira hacia arriba
se incrementa el riesgo de traslacin humeral superior. (Wong F., 2003).
//
PUNCH
REPOSICIONAMIENTO GLOBAL
CONTROL MOTOR ESCAPULAR
A.- PROTRACCIN / B.- RETRACCIN / C.- ELEVACIN + RETRACCIN / D.DEPRESIN + RETRACCIN / E.- ELEVACIN+ RI. / F.- DEPRESIN + RE /
UPSTROKE/ DOWNSTROKE/ LAWNMOWER
REHABILITACIN POSTOPERATORIA DE
SUPRAESPINOSO
La funcin del hombro es un fino balance entre movilidad y estabilidad.
En la terapia se debe considerar al hombro como una parte de una cadena
kintica. Una cadena kintica es una serie de segmentos que se activan
secuencialmente para generar y transmitir fuerza en virtud de una funcin
especfica. (BEY M., 2007)
Factores a considerar: Tipo de ciruga
(open postergar hasta 6-8 semana trabajo
en deltoides)/ Longitud del defecto para
determinar el tipo de programa / calidad del
tejido / tipo de fijacin / ubicacin y tipo de
rotura / mecanismo de falla / combinacin
quirrgica / la indemnidad del resto del MR y
tejido circundante / caractersticas del paciente / Necesidad de control kinsico.
CONTROL MOTOR MUON FEEDBACK / FEEDFORWARD
PREHABILITACIN EJERCICIOS DE ACTIVACIN PROGRESIVAS PARA MR; Estos
ejercicios se basan en la TRANSICIN de los diferentes tipos de ejercicios, en la
ubicacin de la mano y enfatizan la depresin de la cabeza humeral. Tipos de
ejercicios (cadena abierta,
cerrada
frenada).
TRATAMIENTO
CONCEPTUALIZACIN
COLUMNA
ARTICULAR.
ROM pasivo
1Semana -Flexin a tolerancia/ RI- RE 25-30
2 Semana-Flexin al menos en 115/ RI-RE 30-35
3-4 Semana Flexin 140-155/ RI-RE 30/45-45/50
5-6 semana ROM PASIVO COMPLETO
MANEJO ARTROSIS
POCO FRECUENTE
DIFICIL
AGUDA- CRNICA
TIPO CRNICA (etapa artropata)
Evitar Kissing doloroso- medializacin cabeza humeral.
TM???
Estabilizacin escapular.
Estabilizacin glenohumeral.
Propiocepcin.
PRTESIS DE HOMBRO
PROTESIS
INDICACIONES DE PRTESIS
Artrosis Primaria
Artritis Reumatoidea
Artrosis Post Traumtica
Necrosis Avascular
Artropata Mango Rotador
Artrosis Post Cpsulorrafia
Fracturas o Luxofracturas
NEER (1974):
Reemplazo total de hombro como tratamiento para las
condiciones artriticas que involucran la glenoides y la superficie articular
humeral; 90 % excelentes-satisfactorios
Otros Autores: resultados inciertos; Reemplazo protsico en las fracturas no es
garanta de resultado exitoso
(Boileau JSES 2002)
OPCIONES EN ARTROPLASTIA
Hemiartroplasta
Artroplasta Total
Artroplasta de Superficie
Cabeza Humeral CTA
Hemi CAP
MALOS RESULTADOS FUNCIONALES
Mala posicin tuberosidad:
- superior: > 5 mm sobre top prtesis
- inferior: < 10 mmbajo top prtesis
- posterior: por detrs del cuello.
Situacin prtesis:
- retroversin > 40
LESIONES DEPORTIVAS
DEPORTES DE CONTACTO
ART. ACROMIOCLAVICULAR
La articulacin ACL, es una diartrodia que tiene un disco intraarticular que
degenera sobre los 40 aos. La estabilidad ACL est dada por ligamentos
acromioclaviculares (forman parte de la cpsula articular) proveen resistencia
al movimiento anteroposterior y rotacional de la clavicula. Los dos ligamentos
coracoclaviculares (trapezoide y conoide) resisten los movimientos superiores
de la clavcula.(P. Montellese, 2004.) Los estabilizadores dinmicos son el
deltoides soporte superior y trapecio resiste el desplazamiento dorsal del
acromion. (J Rollo,2005.)
CLASIFICACIN ROCKWOOD
Tipo I; Los ACL se distienden, CCL estn intactos. La articulacin ACL est
estable y los sntomas se resuelven entre 7 a 10 das. El deportista puede
iniciar su prctica a las dos semanas. En deportistas de contacto se puede
recomendar el uso de protectores. (J.P. Bradley 2003)
Tipo II; Rotura de ligamentos ACL, La estabilidad vertical (+), sagital (-). Esta
lesin se trata con cabestrillo y analgsicos. El retorno del deportista es con
dolor manejable y fuerza y Rom completo. Retorno a jugar 2 a 4 semanas.
Requiere REHABILITACION
Tipo III
Rotura ligamentos
disyuncin ACL.
ACL-CCL.
Dislocacin
con
Tipo V
Es igual a la tipo III pero con exageracin del desplazamiento vertical de la
clavicula distal
Tipo VI
Es una lesin rara. Tambin similar a la tipo III con dislocacin inferior de la
clavicula disral por debajo de la coracoides.
CABEZA
HUMERAL
Crocket
H.,
2003.
MECANISMOS DE INJURIA
MODELO ANDREWS
Propone que repetitivos lanzamientos sobre la cabeza en lanzamientos
esta contraccin excntrica del bceps.
MDELO JOBE
La lesin primaria es la laxitud capsular anterior, esta produce
pellizcamiento interno.
MDELO MORGAN-BURKHART
Modelo
peel back , el causante del desastre es la
cpsula posterior su hipertrofia, lo cul genera la mayor tensin
sobre la insercin del bceps.
BEY MJ.,1998
MECANISMOS DE INJURIA
Acortamiento de la cpsula posteroinferior produce que fuerzas de
distraccin repetitivas generen hipertrofa capsular
1.-La elongacin de la cpsula anteroinferior produciendo una
Microinestabilidad anterior y Elongacin funcional del complejo
capsuloligamentoso anterior, con la posibilidad de generar una LESION
DE BANKART.
2.- Rotacin hiperexterna; Al producirse una Elongacin funcional de
las estructuras capsuloligamentosas anteriores, esto aumento de la
retroversin humeral (Crockett HC., 2002)
3.- Efecto CAM (excntrico), produciendo un Cambio de vector (bceps)
Estos factores pueden llegar a producir un DAO MR POSTERIOR (SEIE-TM) y SLAP
(Anderson
S,
Rehabilitacin
Hombro
Propioceptiva
en
Inestabilidad
de
ESTABILIZACIN DINMICA
INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL
INESTABILIDAD INFERIOR
MICROINESTABILIDAD
GENERALIDADES INESTABILIDAD ANTERIOR (TRATAMIENTO)
PINZAS ESTABILIZANTES DINMICAS
SB/ IE-TM // PLB/PCB // PLB/ TB
TRABAJO PLIOMTRICO EXCNTRICO
PECTORAL MAYOR / DORSAL ANCHO / TERES MAYOR
FASE IV
PROPIOCEPCIN / FORTALECIMIENTO EXCNTRICO
FASE V FASE AVANZADA
Restaurar y mantener la flexibilidad normal. Incrementar en la estabilidad
dinmica funcional. Iniciar el entrenamiento pliomtrico y gestos
deportivos.
LESION LABRUM
LESIN HILL SACHS
QU DEBEMOS SABER ?
INESTABILIDAD
ANTERIOR
/
POSTERIOR / MULTIDIRECCIONAL
/ MICROINESTABILIDAD
SLAP / BANKART / HILL-SACH
PROGRAMA KINSICO
FASE PROTECCIN (0-4 semana)
OBJETIVOS
SLAP
MORGAN subdividio la lesin TIPO II en tres dependientes de la localizacin:
1.- Anterior 2.- Posterior 3.- Antero-posterior
En lesiones TIPO III,el bceps remanente se
encuentra junto al borde glenoideo, hay una
rotura
del labrum superior con migracin
hacia el espacio glenohumeral.
Lesin TIPO IV similar a la tipo III, con
extensin de la rotura incluyendo el tendn del
bceps.
MAFFET , INCLUY TIPO V (Separacin del
bceps). TIPO VI (similar a tipo II pero pequea
rotura en labrum superior).TIPO VII (similar a la V incluye la cpsula
anterior y LGHM).
ESTABILIZACIN