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LA CIUDAD DE MEDELLN
DIRECTOR DE TESIS:
CARLOS MARIO TAMAYO RENDN
ESPECIALISTA GERENCIA DE LA SALUD PBLICA
MAGISTER EN ADMINISTRACIN EN SALUD
GLOSARIO
ALIADOS: Terceros
UNIVERSITARIA.
que
prestan
servicios
al
interior
de
la
IPS
TABLA DE CONTENIDO
1.
RESUMEN................................................................................................................ 10
2.
ABSTRACT .............................................................................................................. 11
3.
4.
5.
6.
3.1.
3.2.
4.2.
MARCO LEGAL................................................................................................. 17
4.3.
ANTECEDENTES ............................................................................................. 22
OBJETIVOS ............................................................................................................. 29
5.1.
5.2.
OBJETIVOS ESPECFICOS.............................................................................. 29
METODOLOGA ....................................................................................................... 30
6.1.
6.2.
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
Ponderacin ............................................................................................... 61
6.2.4.
Calificacin ................................................................................................. 62
6.2.5.
6.3.
7.
FOCALIZACIN ................................................................................................ 63
6.3.1.
Facturacin................................................................................................. 63
6.3.2.
Devoluciones .............................................................................................. 64
6.3.3.
Soportes ..................................................................................................... 65
6.3.4.
Pertinencia ................................................................................................. 65
6.3.5.
7.2.
OBJETIVOS ESPECFICOS.............................................................................. 67
7.3.
ALCANCE ......................................................................................................... 67
7.4.
DEFINICIONES ................................................................................................. 67
7.5.
DOCUMENTOS RELACIONADOS.................................................................... 68
7.6.
7.7.
7.8.
METAS .............................................................................................................. 73
7.9.
7.9.1.
7.9.2.
Recursos .................................................................................................... 83
7.10.
SUPUESTOS ................................................................................................. 84
7.11.
7.11.1.
7.12.
8.
RECOMENDACIONES ............................................................................................. 87
9.
BIBLIOGRAFA......................................................................................................... 88
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Trmite de Glosas (Decreto 4747 de 2007) ....................................................... 16
Tabla 2. Trmite de Glosas (Ley 1438 de 2011) .............................................................. 16
Tabla 3. Cuentas por Cobrar a Diciembre 31 de 2010 ..................................................... 28
Tabla 4. Clasificacin de Glosas y Devoluciones por Concepto General ......................... 60
Tabla 5. Matriz de Priorizacin de Causas ....................................................................... 62
Tabla 6. rbol de Problemas de Facturacin ................................................................... 63
Tabla 7. rbol de Problemas de Devoluciones ................................................................ 64
Tabla 8. rbol de Problemas de Soportes ....................................................................... 65
Tabla 9. rbol de Problemas de Pertinencia .................................................................... 65
Tabla 10. Indicadores de Proceso y Gestin.................................................................... 85
LISTA DE GRFICAS
Grfica 1. Consolidado de Glosas IPS UDEA (Semestre 2 de 2010)............................. 26
Grfica 2. Consolidado por Concepto General IPS UDEA (Semestre 2 de 2010) .......... 31
Grfica 3. Valor Glosado por Concepto General IPS UDEA (Semestre 2 de 2010) ....... 32
Grfica 4. Glosas de Facturacin por Conceptos Especficos .......................................... 33
Grfica 5. Proporcin de Glosa por Concepto de Facturacin ......................................... 34
Grfica 6. Glosas de Tarifas por Conceptos Especficos ................................................. 35
Grfica 7. Proporcin de Glosa por Conceptos de Tarifas ............................................... 35
Grfica 8. Glosas de Soportes por Conceptos Especficos .............................................. 36
Grfica 9 Proporcin de Glosa por Conceptos de Soportes ............................................. 37
Grfica 10. Glosas de Autorizacin por Conceptos Especficos ....................................... 38
Grfica 11. Proporcin de Glosa por Conceptos de Autorizacin..................................... 38
Grfica 12. Glosas de Cobertura por Conceptos Especficos .......................................... 39
Grfica 13. Proporcin de Glosa por Conceptos de Cobertura ........................................ 40
Grfica 14. Glosas de Pertinencia por Conceptos Especficos......................................... 41
Grfica 15. Proporcin de Glosa por Conceptos de Pertinencia ...................................... 41
Grfica 16. Glosas de Devoluciones por Conceptos Especficos ..................................... 42
Grfica 17. Proporcin de Glosa por Conceptos de Devoluciones ................................... 43
Grfica 18. Consolidado por Entidad Responsable de Pago............................................ 44
Grfica 19. Glosas por Entidad Responsable de Pago .................................................... 44
Grfica 20. Informacin general de Glosas de la NUEVA EPS ........................................ 45
Grfica 21. Glosas por Conceptos Generales de la NUEVA EPS .................................... 46
1. RESUMEN
Introduccin: La administracin de las glosas y devoluciones en una Institucin
Prestadora de Servicios de Salud es un proceso prioritario por las implicaciones
que la oportunidad y calidad de su gestin tienen sobre la informacin financiera
de la misma. A pesar de esto, la IPS Universitaria no tiene definido un proceso que
permita tener informacin precisa y objetiva del manejo de las glosas y
devoluciones que aporte a una acertada toma de decisiones tanto para la parte
administrativa como la asistencial.
Metodologa: Se extract del software AUDITA, la informacin de glosas y
devoluciones del segundo semestre de 2010. Para el anlisis de dicha informacin
se utilizaron las tcnicas de matriz de priorizacin de causas y rbol de problemas,
la cuales permitieron seleccionar las causas y problemas ms relevantes que
afectan las facturas de la IPS Universitaria.
Resultados: Se realiz un proyecto de desarrollo en donde se propone un modelo
de administracin de glosas y devoluciones para la IPS Universitaria.
10
2. ABSTRACT
Introduction: The administration of the glosses and returns on an Institution of
Health Service Provider is a process priority for the implications that the timing and
quality of its management over financial reporting are the same. Despite this, the
IPS Universitaria has defined a process to have accurate and objective
management of the glosses and returns to provide a correct decision-making for
both the administrative and the care.
Methodology: AUDITA software extract the information of glosses and returns the
second half of 2010. For the analysis of this information is used the prioritization
matrix techniques and tree causes problems, which detected the most important
causes and issues that affect the University IPS bills.
Results: A development project which proposes a management model of glosses
and returns to the IPS Universitaria.
11
INTRODUCCIN - JUSTIFICACIN
13
4. MARCO TERICO
4.1.
PROCESO DE AUDITORA
trminos del proceso, stos nunca han sido acatados por las partes.
En el ao de 1997 el decreto 723 (3) defini que la EPS deba cancelar el 60% de
la factura glosada y la IPS contaba con 20 das a partir de la notificacin para
aclarar la objecin; si haba lugar a restitucin por parte de la IPS de dineros ya
cancelados, la EPS poda descontrselos de futuras facturaciones, por el
contrario, si el prestador no daba respuesta satisfactoria a las glosas realizadas
por la ERP en tres oportunidades, perda el derecho a que se le pagara el 60% de
las facturas con glosa por un periodo de 3 meses.
(En el ao 2000 el Decreto 046 (4), sostiene los 20 das a la IPS para dar
respuesta a la glosa, otorga a la EPS, 30 das para decidir e informar a la IPS si
levanta o ratifica la glosa y permite el pago de la glosa levantada al mes siguiente.
En el ao 2004 el Decreto 3260 (5) aumenta a 30 das el plazo de la IPS para dar
respuesta a las glosas, y disminuye a 5 das, posteriores a la recepcin de
respuesta a la glosa, el plazo que tiene la EPS para pagar lo que acepte y dejar en
firme lo que no acepte.
Entre los aos 2007 y 2008 se defini el proceso de glosas, respuestas y
devoluciones en el decreto 4747 de 2007 (6) y la resolucin 3047 de 2008 (7).
Esta normatividad define:
Los tiempos definidos, para las glosas y devoluciones, por el decreto en mencin,
son:
15
2. PRESTADOR DE
SERVICIOS DE SALUD
3. ENTIDAD
RESPONSABLE DE PAGO
4. ENTIDAD
RESPONSABLE DE PAGO
Formulacin de glosa
Dar respuesta
Levantar
total
o
parcialmente la glosa o
ratificarla
20 das hbiles
siguientes a la
recepcin de la
factura
2. PRESTADOR
DE SERVICIOS
DE SALUD
3. ENTIDAD
RESPONSABLE
DE PAGO
4. PRESTADOR
DE SERVICIOS DE
SALUD
5. ENTIDAD
RESPONSABLE
DE PAGO
6. PRESTADOR
DE SERVICIOS
DE SALUD
Dar respuesta
Levantar total
o parcialmente
la glosa o
ratificarla
Glosas
subsanables
Cancelar
los
valores por las
glosas levantadas
Conciliacin
10 das hbiles
siguientes a la
recepcin de
respuesta de
IPS
7 das hbiles
para subsanar la
causa de las
glosas
no
levantadas
y
enviarlas
nuevamente a la
entidad
responsable de
pago
5 das hbiles
siguientes
al
proceso
de
levantamiento de
glosa informando
al prestador la
justificacin de las
glosas
o
su
proporcin que
no
fueron
levantadas
Despus
de
agotarse
los
trminos
previstos,
acudir a la
SUPERSALUD
para que sirva
como garante
conciliatorio..
15 das hbiles
siguientes a la
recepcin de la
glosa.
A la fecha, las IPS y EPS, no han implementado aun lo definido en esta Ley ni en
las normas complementarias en lo que respecta al proceso de glosas y
devoluciones.
16
4.2.
MARCO LEGAL
ANTECEDENTES
como una corporacin mixta sin nimo de lucro, conformada por la Universidad de
Antioquia y por la Fundacin de Apoyo a la Universidad de Antioquia. Cuenta con
personera jurdica otorgada por la Direccin Seccional de Salud de Antioquia
mediante Resolucin 1566 del 4 de diciembre de 1998 (31) y en consecuencia
tiene autonoma administrativa, tcnica y financiera. En los actos administrativos
se rige por el derecho privado. Inici operaciones el 1 de noviembre de 1998. El
principal punto de servicio se encuentra situado en la Sede hospitalaria Clnica
Len XIII, adems de una Sede Ambulatoria situada en la carrera 51 A N.62 42,
otra en el Bloque 22 de la Ciudad Universitaria y otra en el primer piso de la Sede
de Investigacin Universitaria (SIU), en donde cuenta con instalaciones modernas
y confortables para ofrecer servicios de salud a toda la poblacin nacional e
internacional.
La IPS ofrece en su sede hospitalaria los servicios de Atencin inicial de
Urgencias y Urgencias Especializadas Adultos, Peditricas, Ginecobsttricas,
Consulta Externa Especializada y Subespecializada, Hospitalizacin Adultos,
Peditrica, Obsttrica, UCI Neonatal, UCE Neonatal, UCI Adultos, UCE Adultos,
Ayudas Diagnsticas (Hemodinamia, Nefrologa - Dilisis Renal, Endoscopia
Digestiva, Neumologa, Laboratorio Clnico, Laboratorio de Patologa, Banco de
Sangre, Radiologa e Imgenes Diagnsticas, Ultrasonido, Esterilizacin,
Electrodiagnstico y Cardiologa), Ciruga (General, Cardiovascular, Ginecolgica,
Maxilofacial, Neurolgica, Ortopdica, Oftalmolgica, Otorrinolaringolgica,
Peditrica, Plstica, Esttica, Vascular, Angiolgica, Urolgica, Trax, Endoscopia
Digestiva y Trasplante Renal. En la sede ambulatoria se ofrecen los servicios de
Salud Oral General y Especializada, Consulta Externa General y Especializada,
Ayudas Diagnsticas (Ecografas, Rayos X, Laboratorio Clnico, Oftalmolgicas,
Endoscopias, Fonoaudiologa y Alergologa), Ciruga Ambulatoria (General,
Plstica,
Ortopdica,
Otorrinolaringolgica,
Ginecolgica,
Urolgica
y
Oftalmolgica), ptica, Promocin y Prevencin, Complementacin Teraputica y
Servicio Farmacutico.
En el ao 2007 firma un contrato con el Instituto de Seguro Social para la
prestacin de servicios del I al IV nivel de complejidad, a los afiliados de esta EPS.
Posteriormente, inicia prestacin de servicios a la Nueva EPS y abre su portafolio
a las dems ERP de la ciudad, las cuales representan a diciembre de 2010 el 58%
del volumen de su facturacin.
Las cifras financieras ms representativas de la IPS, al cierre del 2010, fueron las
23
siguientes:
Ebitda 4.04%
En las facturas que cuentan con auditoria previa al radicado, en el evento que las
glosas o devoluciones no sean dirimidas con las respuestas del auditor de la IPS
UNIVERSITARIA, stas pasan a una segunda instancia en cabeza del Lder de
Cuentas Mdicas quien realiza una nueva revisin de las no conformidades sin
solucionar en primera instancia. Cuando las glosas quedan en firme stas sern
presentadas por las partes, para un proceso de conciliacin de las mismas con el
concurso del Coordinador del rea de Facturacin y Cuentas Mdicas de la IPS
UNIVERSITARIA, un directivo de la IPS, un directivo de la ERP y el auditor de la
ERP De este proceso de conciliacin se genera un Acta en la cual se consignan
los acuerdos pactados.
Todo el anterior proceso de generacin y respuesta a las glosas y devoluciones es
consignado en el mdulo AUDITA, el cual permite realizar la trazabilidad de las
facturas, glosas y devoluciones, gracias a su integracin con el mdulo financiero
de la institucin.
En la IPS UNIVERSITARIA, la trazabilidad de las glosas y devoluciones es un
tema muy sensible, por el alto volumen de facturas, porcentaje de glosas y niveles
de cartera que se ve reflejado en ellas, como se evidencia en la grfica 1.
Segn los datos reportados por el Mdulo Audita, el 10% de la facturacin del
segundo semestre de 2009 fue glosada; de la cual se acept en primera instancia
el 23% y el 77% pas a conciliacin. Para el primer semestre del 2010, la situacin
desmejor, arrojando una glosa inicial del 11%, la cual fue aceptada en primera
instancia el 61%, dejando el 39% para conciliacin. El resultado de la conciliacin
no est consignado en el mdulo, lo que impide determinar el porcentaje total
aceptado en los semestres descritos.
El siguiente grfico permite abordar las cifras del segundo semestre de 2010 de la
IPS UNIVERSITARIA desde varias perspectivas, las cuales se describen a
continuacin.
25
140.000.000
Miles de Pesos
120.000.000
100.000.000
80.000.000
60.000.000
40.000.000
20.000.000
0
Facturacin Semestre
133.432.833
85.024.943
Glosas
19.417.200
Glosas Aceptadas
6.035.719
Glosas No Aceptadas
13.381.481
% Glos/fact Sem
14,55%
4,52%
10,03%
22,84%
7,10%
15,74%
% Glos Acep/Glosa
31,08%
% Glos No Acep/Glosa
68,92%
POR
VENCER
V 0-30
V 31-60
V 61-90
V 91180
V181360
V MAS
DE 330
TOTAL
A.V.
11.589.692
9.161.984
9.121.887
23.451
29.897.016
37,10%
DSSA
2.710.745
2.422.137
2.055.361
691.656
1.016.784
1.098.447
689.032
10.684.163
13,26%
CAPRECOM-ANTIOQUIA
1.514.329
2.333.441
1.512.756
5.360.525
6,65%
1.425.176
848.060
719.080
1.041.121
771.545
4.804.982
5,96%
1.685.170
1.070.062
582.521
176.645
497.261
206.003
116.062
4.333.724
5,38%
NUEVA EPS
7.598
2.326.005
967.389
599.679
3.900.671
4,84%
78.293
238.686
2.207
169.421
403.235
841.255
727.459
2.460.556
3,05%
DASALUD CHOC
207.584
101.640
26.871
94.411
443.173
872.362
533.308
2.279.349
2,83%
CONSORCIO FIDUFOSYGA
366.564
391.821
317.856
38.748
76.891
263.707
771.700
2.227.286
2,76%
4.313.375
1.986.005
1.641.992
1.429.376
2.204.592
1.486.445
1.584.729
14.646.513
18,17%
23.898.526
20.879.841
16.947.920
4.264.508
5.413.480
4.768.219
4.422.290
80.594.783
100,00%
29,65%
25,91%
76,59%
21,03%
5,29%
6,72%
5,92%
5,49%
U DE A - PSU
CAPRECOM - CHOC
OTRAS ERP
TOTAL
23,41%
100,00%
28
5. OBJETIVOS
5.1.
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar las interrelaciones que existen entre las glosas recibidas y los
procesos asistenciales y administrativos.
Identificar las reas o servicios en los cuales las glosas tienen un mayor peso.
29
6. METODOLOGA
Para el desarrollo del modelo, inicialmente, se realiz bsqueda en portales de
internet y en publicaciones, sobre legislacin relacionada con la administracin de
las glosas y revisin del sector estratgico. Posteriormente, se realiz un
diagnstico situacional, para lo cual se analiz la informacin arrojada por los
mdulos de cuentas mdicas y de contabilidad de la IPS UNIVERSITARIA. Con la
informacin encontrada se utiliz la tcnica de matriz de priorizacin en la cual, un
grupo de personas de la IPS UNIVERSITARIA involucradas en el rea de estudio
(Expertos), calificaron de forma autnoma los problemas identificados, stos
fueron analizados a travs de un rbol de problemas, permitiendo identificar las
principales causas y consecuencias. El resultado de lo anterior, permiti definir el
modelo propuesto.
6.1.
DIAGNSTICO SITUACIONAL
8.000.000
7.000.000
Miles de Pesos
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
2.000.000
1.000.000
-
Facturacin
Tarifas
Soportes
Autorizacin
Cobertura
Pertinencia
25.702.080
6.329.474
18.971.729
601.237
3.605.290
22.656.471
Devoluciones
7.126.022
Valor Glosado
3.260.039
661.006
4.016.482
180.045
1.263.780
2.771.814
7.230.057
Valor Aceptado
2.061.268
234.904
292.085
13.543
271.214
708.912
2.453.793
Valor no Aceptado
1.198.770
426.101
3.724.397
166.502
992.566
2.062.902
4.776.264
31
3.260.039
17%
661.006
3%
7.230.057
37%
Facturacin
Tarifas
Soportes
Autorizacin
Cobertura
4.016.482
2.771.814
21%
14%
1.263.780
7%
180.045
1%
Pertinencia
Devoluciones
Materiales
Medicamentos
Ayudas diagnsticas
Atencin Integral (caso, conjunto integral de
Servicio o insumo incluido en paquete
Servicio o insumo incluido en estancia o
Factura excede topes autorizados
Facturar por separado por tipo de recobro (CTC,
Error en suma de conceptos facturados
Datos insuficientes del usuario
Valor no Aceptado
Valor Aceptado
Procedimiento o actividad
Usuario o servicio corresponde a capitacin
Servicio o procedimiento incluido en otro
Orden cancelada al prestador de servicios de
100%
Derechos de sala
80%
60%
40%
20%
0%
FACTURACIN
101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 119 120 122 123 126 127 128
Estancia
107 Medicamentos
4%
4%
15%
27%
5%
6%
13%
7%
9%
101 Estancia
10%
126 Usuario o servicio corresponde
a capitacin
110 Servicio o insumo incluido en
paquete
113 Facturar por separado por tipo
de recobro (CTC, ATEP, tutelas)
199 Otros
208
Ayudas diagnsticas
209
223
Procedimiento o actividad
229
Recargos no pactados
100%
207
Medicamentos
80%
206
Materiales
60%
205
Derechos de sala
40%
Honorarios de otros
profesionales asistenciales
20%
0%
Honorarios mdicos en
procedimientos
204
Valor Aceptado
223 Procedimiento o
actividad
207 Medicamentos
206 Materiales
201 Estancia
299 Otros
Valor no Aceptado
Consultas, interconsultas y
visitas mdicas
203
TARIFAS
202
14%
30%
22%
201
10%
10%
14%
Estancia
Ayudas diagnsticas
Atencin Integral (caso, conjunto
Recibo de pago compartido
Autorizacin de servicios adicional
Bonos o vouchers sin firma del
Detalle de cargos
Copia de historia clnica completa
Valor no Aceptado
Valor Aceptado
Registro de anestesia
Descripcin quirrgica
Lista de precios
Orden o autorizacin de servicios
100%
Medicamentos
80%
60%
Honorarios mdicos en
40%
20%
0%
SOPORTES
301 302 303 304 307 308 309 320 330 331 332 333 336 337 338 339 340 341 342 343
Estancia
12%
8%
47%
8%
8%
307 Medicamentos
18%
332 Detalle de cargos
333 Copia de historia
clnica completa
308 Ayudas diagnsticas
399 Otros
100%
80%
60%
40%
Consultas, interconsultas y
visitas mdicas
Materiales
Ayudas Diagnsticas
Procedimiento o Actividad
Autorizacin de servicios
adicional
Orden o autorizacin de
servicios vencida
0%
Estancia
20%
401
402
406
408
423
430
443
AUTORIZACIN
13%
Valor no Aceptado
Valor Aceptado
33%
13%
20%
22%
527
545
Servicio no pactado
546
100%
523
Procedimiento o actividad
80%
508
Ayudas diagnsticas
60%
507
Medicamentos
40%
Materiales
20%
0%
Consultas, interconsultas y visitas
mdicas
506
Valor Aceptado
502
Valor no Aceptado
501
COBERTURA
Estancia
14%
9%
15%
61%
507 Medicamentos
501 Estancia
506 Materiales
599 Otros
653
Urgencia no pertinente
100%
623
Procedimiento o actividad
80%
608
Ayudas diagnsticas
60%
607
Medicamentos
40%
Materiales
20%
0%
Derechos de sala
606
Valor Aceptado
605
Valor no Aceptado
604
PERTINENCIA
603
11%
602
7%
58%
601
24%
601 Estancia
606 Materiales
607 Medicamentos
699 Otros
Estancia
848
849
850
Valor Aceptado
Factura ya cancelada
100%
847
80%
834
60%
821
40%
20%
0%
817
Valor no Aceptado
816
DEVOLUCIONES
15%
29%
17%
19%
19%
899 Otros
Miles de Pesos
9.000.000
7.000.000
5.000.000
3.000.000
1.000.000
(1.000.000)
NUEVA
EPS
CAPRECO
M
QBE
SEGUROS
COOMEVA
EPS
COMFENA
LCO
FIDUFOSY
GA
DGSM
ECOOPSO
S
U DE A
OTRAS
ERP
Vr Facturacin
Semestre 2
55.232.823
19.494.999
1.572.696
6.266.396
5.882.200
1.818.354
2.243.079
1.066.317
5.767.725
34.088.244
Vr Facturacin Glosada
44.987.002
9.751.455
2.600.868
5.641.581
5.410.794
735.879
1.814.699
890.028
3.398.792
9.793.843
Valor Glosado
8.503.085
2.946.148
1.319.801
851.197
766.679
737.638
465.495
442.430
418.145
2.966.582
Valor Aceptado
1.326.167
930.517
650.296
287.238
349.220
719.666
378.031
54.080
223.513
1.116.990
Valor no Aceptado
7.176.918
2.015.631
669.505
563.959
417.458
17.972
87.464
388.350
194.632
1.849.592
% Glosa/Fact Sem 2
15,39%
15,11%
83,92%
13,58%
13,03%
40,57%
20,75%
41,49%
7,25%
8,70%
% Acept/Fact Sem 2
2,40%
4,77%
41,35%
4,58%
5,94%
39,58%
16,85%
5,07%
3,88%
3,28%
12,99%
10,34%
42,57%
9,00%
7,10%
0,99%
3,90%
36,42%
3,37%
5,43%
OTRAS ERP
15%
NUEVA EPS
44%
COMFENALCO
4%
COOMEVA EPS
4%
QBE SEGUROS
7%
CAPRECOM
15%
Fuente ambos grficos: Mdulo AUDITA
44
3.500.000
Miles de Pesos
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
Facturacin
Tarifas
Soportes
Autorizacin
Cobertura
Pertinencia
Devoluciones
10.589.772
7.001
12.340.404
24.978
45.150
18.621.292
3.358.406
Valor Glosado
590.051
7.356
2.293.404
9.648
33.065
2.160.903
3.408.658
Valor Aceptado
216.990
340
150.510
3.946
527.767
426.614
Valor no Aceptado
373.061
7.015
2.142.894
9.648
29.119
1.633.137
2.982.044
46
300.000
Miles de Pesos
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
Facturacin
Tarifas
Soportes
Autorizacin
Cobertura
Pertinencia
Devoluciones
2.561.187
550.481
634.898
22.800
747.285
685.460
208.683
Valor Glosado
217.578
32.515
80.429
2.711
123.911
80.092
229.443
Valor Aceptado
128.599
24.642
11.223
1.011
47.452
43.787
92.508
Valor no Aceptado
88.979
7.873
69.206
1.700
76.459
36.306
136.935
52
200.000
180.000
Miles de Pesos
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
Facturacin
Tarifas
Soportes
Autorizacin
Cobertura
Pertinencia
Devoluciones
1.501.201
1.293.815
283.485
4.157
1.160
108.716
173.720
Valor Glosado
166.011
26.109
16.188
25
1.256
15.387
160.632
Valor Aceptado
88.116
8.269
3.713
25
186
9.162
114.042
Valor no Aceptado
77.895
17.840
12.475
1.070
6.224
46.590
58
6.2.
PRIORIZACIN DE CAUSAS
CONCEPTO
GENERAL
Facturacin
APLICACIN
Se presentan glosas por facturacin cuando hay diferencias al comparar el tipo y
cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los
conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas
moderadoras, periodos de carencia u otros), o descuentos a los contratos de
capitacin por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador.
Igualmente cuando se presenten los errores administrativos generados en
los procesos de facturacin definidos en el Manual nico de glosas, devoluciones
y respuestas de la Resolucin 3047 de 2008.
Tarifas
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir
diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.
Soportes
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia,
enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.
Autorizacin
Cobertura
Aplican glosas por autorizacin cuando los servicios facturados por el prestador
de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la
autorizacin de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con
documentos o firmas adulteradas.
Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorizacin remitidas a las
direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido
comunicacin con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene
respuesta en los trminos establecidos en la Resolucin 3047 de 2008.
Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de
servicios que no estn incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de
un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra
entidad por no haber agotado o superado los topes.
60
CODIGO
CONCEPTO
GENERAL
APLICACIN
Pertinencia
Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir
coherencia entre la historia clnica y las ayudas diagnsticas solicitadas o el
tratamiento ordenado, a la luz de las guas de atencin, o de la sana crtica de la
auditora mdica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnsticos realizados,
por estar incompletos o por falta de detalles ms extensos en la nota mdica o
paramdica relacionada con la atencin prestada.
Devoluciones
6.2.3. Ponderacin
Los problemas fueron ponderados por los desarrolladores del modelo, en forma
subjetiva con base en el conocimiento que tienen en la materia. Esta ponderacin
61
P
PROBLEMA
Necesidad de
intervencin
futura
Impacto en
desarrollo
organizacional
Viabilidad de
solucin
Percepcin del
problema
TOTALES
Facturacin
45
Devoluciones
42
Soportes
42
Pertinencia
39
Autorizacin
20
Cobertura
20
Tarifas
18
62
6.3.
FOCALIZACIN
PROBLEMA
F
A
C
T
U
R
A
C
I
CONSECUENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anulaciones.
Retraso de cartera.
Disminucin de ingresos.
Desgaste administrativo.
Refacturacin.
Disminucin de flujo de caja.
63
6.3.2. Devoluciones
Tabla 7. rbol de Problemas de Devoluciones
CAUSA
PROBLEMA
D
E
V
O
L
U
C
I
O
N
E
S
CONSECUENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anulaciones.
Retraso de cartera.
Disminucin de ingresos.
Desgaste administrativo.
Refacturacin.
Disminucin de flujo de caja.
64
6.3.3. Soportes
Tabla 8. rbol de Problemas de Soportes
CAUSA
1.
2.
3.
4.
PROBLEMA
S
O
P
O
R
T
E
S
Lista de precios.
Medicamentos.
Detalle de cargos.
Copia de historias clnica completa.
CONSECUENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anulaciones.
Retraso de cartera.
Disminucin de ingresos.
Desgaste administrativo.
Refacturacin.
Disminucin de flujo de caja.
PROBLEMA
1. Estancia.
2. Materiales.
P
E
R
T
I
N
E
N
C
I
A
CONSECUENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reprocesos.
Retraso de cartera.
Disminucin de ingresos.
Desgaste administrativo.
Refacturacin.
Disminucin de flujo de caja.
El anterior ejercicio permiti identificar las lneas de accin que dejaron vislumbrar
alternativas de solucin de las causas; en el diseo de estas lneas de accin, se
definieron tareas, actividades, responsables, destinarios y tiempos, los cuales
fueron definidos en el Modelo de Administracin de Glosas que a continuacin se
propone.
6.3.5. Consecuencias Segn rbol de Problemas
Las consecuencias identificadas en el rbol de problemas fueron las siguientes:
Anulaciones: Anular una factura, es dejar sin validez un documento de cobro
lo que implica para la IPS UNIVERSITARIA emitir una nota contable.
Retraso de Cartera: Demora en el pago de los documentos de cobro por parte
de la ERP de acuerdo a lo pactado contractualmente.
Desgaste Administrativo:
innecesariamente.
Incremento
de
actividades
administrativas
66
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECFICOS
Disminuir refacturaciones.
7.3.
ALCANCE
DEFINICIONES
7.5.
DOCUMENTOS RELACIONADOS
Manuales tarifarios.
Contratos.
Manual de procesos.
Estados de cartera.
68
7.7.
A estas ltimas se les realiza auditoria administrativa por muestreo aleatorio antes
de ser remitidas al rea de Administracin Documental para su radicacin en las
ERP. Las facturas que no cumplan con todos los requisitos tcnicos definidos por
la legislacin vigente para ser radicados, sern devueltas al rea de facturacin
para que subsane la no conformidad identificada; una vez subsanada surtir el
trmite de radicacin descrito.
Posterior a la radicacin se pueden recibir devoluciones y/o glosas que deben ser
solucionadas por el rea tcnica y/o mdica dentro de los trminos establecidos
en la normatividad vigente.
Las facturas a las cuales se les va a realizar auditoria previa al radicado por parte
de la ERP son clasificadas por:
ERP
Monto
Glosas Administrativas
Glosas Mdicas
Devoluciones
Posteriormente se debe dar solucin a las glosas y/o devoluciones por parte del
rea tcnica y/o mdica, con la concurrencia de las reas de la IPS que estn
70
71
7.8.
METAS
Envo del 100% las glosas dejadas en firme por las partes, para conciliacin
con el Auditor Mdico del rea de Cartera.
7.9.
mdicas.
Solucionar la totalidad de las glosas y devoluciones generadas por el rea,
dentro de los trminos definidos por ley.
Implementar una lista de chequeo de los soportes de facturacin segn lo
definido en la Resolucin 3047 de 2008 (7), Anexo Tcnico 5.
Entregar al auditor de la IPS Universitaria, las glosas mdicas y mdicoadministrativas, debidamente relacionadas.
7.9.1.5. Aliados
Responder en los trminos definidos en la minuta contractual, a los
requerimientos de la Coordinacin de Cuentas Mdicas de las glosas y
devoluciones realizadas a la facturacin.
Emitir acta de respuesta a glosa para ser descontada del Aval emitido por el
Interventor del contrato, en los casos en que aplique.
76
Analizar los estados de cartera que han sido cruzados con la ERP
Solicitar a la ERP:
Comprobante de pago de las facturas que la ERP reporta como pagadas.
Glosas de las facturas radicadas que no estn pendientes de pago.
Reglosas de las facturas glosadas, con respuesta a glosa y que no se
encuentran pendientes de pago.
la ERP).
Recibir el acta de conciliacin firmada, los soportes anexos y las solicitudes de
documentos que deben ser impresos y/o fotocopiados.
Realizar las notas crdito de las glosas aceptadas por la IPS UNIVERSITAIRA
y descritas en el acta de conciliacin.
Realizar la digitacin de las facturas conciliadas en el software de cuentas
mdicas, indicando las glosas aceptadas por la IPS y las levantadas por la ERP.
Organizar el paquete que conforma el acta de conciliacin que se va a radicar
en la ERP as:
Original del acta de conciliacin.
Envo de las facturas conciliadas que estn en estado devueltas.
Notas Crdito.
Glosas conciliadas en el orden en que aparecen en el acta dejando como
primera hoja el impreso de la consulta de la factura en donde est la firma de
ambos auditores y anexando los soportes solicitados por el auditor de la
Entidad.
Entregar el paquete de conciliacin a Administracin Documental para ser
radicado en la ERP, con oficio remisorio en donde se relacionen los documentos
anexos.
Recibir de Administracin documental el Acta de Conciliacin, con sello de
radicado por la ERP e ingresar esta informacin en el software de Cuentas
Mdicas.
Fotocopiar el Acta de Conciliacin con el sello de recibido de la ERP en 3
copias, 1 para entregar en la Coordinacin de Cartera, 1 para la oficina de
Cuentas Mdicas, y la otra para soportar las notas crdito que se realizaron.
7.9.2. Recursos
7.9.2.1. Recurso Humano
83
7.10. SUPUESTOS
Los factores ajenos a la influencia de los grupos destinatarios, que deben darse
para que se pueda alcanzar el objetivo del proyecto de desarrollo.
Liquidez de las ERP que permita la recuperacin de la cartera antes de 90
das.
Mantenimiento de la normatividad en lo que respecta a relaciones entre IPS y
ERP.
FORMULA
METRICA
ERP
con
Acta
de
de conciliacin firmada por las
Proporcin
partes / Numero de ERP
para conciliar
PERIODO
META
FUENTE
CARGO
Trimestral
Registros
propios
Auditor Mdico
de Cartera
Mensual
Software
Menor del 10%
AUDITA
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Mensual
Mensual
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Mensual
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Nmero de inconsistencias
encontradas en la digitacin
de las glosas, respuestas a
glosas y devoluciones Proporcin
realizadas/total de glosas,
respuestas a glosas y
devoluciones realizadas
Mensual
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Nmero
de
facturas
devueltas a facturacin por
la
inconsistencias/Total
de Proporcin
facturas
recibidas
de
Facturacin
Mensual
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Mensual
30 dias
Software
AUDITA
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Mensual
Mayor al 95%
Software
AUDITA
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Mensual
Responder el
95% de las
Software
glosas
AUDITA
recibidas en el
periodo
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Porcentaje
glosas
Porcentaje
devoluciones
Calidad de
facturacin
Total
de
glosas
respondidas por Tcnico de
Cuentas/Total de glosas Proporcin
recibidas
Tcnico
de
Cuentas
Software de Coordinador de
Cartera
Cartera
85
INDICADOR
Porcentaje
de
respuestas
a
glosas
cerradas
por Auditor Mdico
FORMULA
METRICA
Total
de
glosas
respondidas por Auditor
Proporcin
Mdico/Total de glosas
recibidas Auditor Mdico
Nmero de respuestas a
Cierre de Cuentas glosas cerradas en el mes /
Proporcin
Mdicas
Nmero
de
glosas
ingresadas en el mes.
PERIODO
META
FUENTE
CARGO
Mensual
Responder el
95% de las
Software
glosas
AUDITA
recibidas en el
periodo
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
Mensual
Cerrar el 95%
de
las
Software
respuestas
AUDITA
glosas
ingresadas en
el periodo
Coordinador de
Cuentas
Mdicas
y
Radicacin
86
8. RECOMENDACIONES
87
9. BIBLIOGRAFA
19. Ministerio de Salud Pblica. Resolucin 4252, por la cual se establecen las
normas tcnicas, cientficas y administrativas que contienen los requisitos
esenciales para la prestacin de servicios de salud, se fija el procedimiento de
registro de la Declaracin de Requisitos Esenciales y se dictan otras
disposiciones. Bogot: Ministerio de Salud Pblica; 1997.
20. Ministerio de Salud. Decreto 1281, por el cual se expiden las normas que
regulan los flujos de caja y la utilizacin oportuna y eficiente de los recursos del
sector salud y su utilizacin en la prestacin. Bogot: Ministerio de Salud; 2002.
21. Ministerio de Salud. Decreto 2309, por el cual se define el Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Bogot: Ministerio de Salud; 2002.
22. Ministerio de Salud. Resolucin 1474, por la cual se definen las funciones de la
Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de Estndares del Sistema nico
de Acreditacin. Bogot: Ministerio de Salud; 2002.
23. Ministerio de la Proteccin Social. Decreto 1011, por el cual se establece el
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Bogot: Ministerio de la Proteccin Social;
2006.
24. Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin 1446, por la cual se define el
Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitora
del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Bogot:
Ministerio de la Proteccin Social; 2006.
25. Congreso de la Repblica. Ley 1122, por la cual se hacen algunas
modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones. Bogot: Congreso de la Repblica; 2007.
26. Congreso de la Repblica. Ley 1231, por la cual se unifica la factura como
ttulo valor como mecanismo de financiacin para el micro, pequeo y mediano
empresario, y se dictan otras disposiciones. Bogot: Congreso de la Repblica;
2008.
90
91