TABAQUISMO Y ENFERMEDAD RENAL

NDICE
- Introduccin
- El problema global del tabaquismo
- Mecanismos de la adiccin
- El problema del tabaquismo en nefrologa
- Efectos renales del tabaco y mecanismos del dao
-Histopatologa del dao renal inducido por tabaco
-El riesgo renal de fumar
1 - Consecuencias de fumar sobre la funcin renal y la proteinuria en la poblacin
general
2 - Tabaquismo y envejecimiento renal
3 - Efectos del tabaco sobre la funcin renal en diabticos
4 - Efectos del tabaco sobre la funcin renal de hipertensos
5 - Efectos del tabaco sobre nefropatas primarias y secundarias
6 - Efectos del tabaco en la sobrevida del trasplante renal
7 - Dao renal vascular inducido por tabaco
8 - Tabaquismo y neoplasias del tracto urinario
9- Riesgo cardiovascular de la enfermedad renal crnica
10-Reversibilidad del dao
-Abordaje teraputico
1 -Consejo antitabquico
2 -Tratamiento propiamente dicho

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Objetivos
- Actualizar sus conocimientos sobre el problema del tabaquismo
- Reconocer al tabaquismo como una enfermedad adictiva
- Comprender el impacto del tabaquismo sobre la progresin de la enfermedad renal crnica
- Comprender la importancia del tabaquismo como factor de riesgo cardiovascular en el
paciente renal
- Posibilitar que los nefrlogos podamos ofrecer tratamiento de ayuda a nuestros pacientes
para dejar de fumar

Introduccin
Segn la OMS el tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte evitables, siendo
un conocido factor de riesgo de desarrollo de cncer, enfermedades respiratorias,
cardiovasculares etc. Es el nico producto de consumo legal que daa a todas las personas
expuestas y mata a la mitad de sus consumidores (1).

RECUERDE:
No fumar es la medida de prevencin de ms impacto sobre el control de las enfermedades no
transmisibles que constituyen el mayor problema sanitario de este siglo (2). Sin embargo, su rol
en el mbito de la enfermedad renal es pobremente reconocido.
A pesar de que las primeras observaciones sobre el nexo entre tabaquismo y enfermedad
renal datan de inicios del siglo pasado, el problema ha sido virtualmente ignorado por los
nefrlogos. Sin embargo, en los ltimos veinte aos se han acumulado evidencias sobre el
riesgo de desarrollo de enfermedad renal en fumadores, aceleracin de la progresin de la
insuficiencia renal crnica inducida por el tabaco y aumento del riesgo cardiovascular en
pacientes renales fumadores.
El aumento en la prevalencia mundial de la enfermedad renal crnica y el notable incremento
en la incidencia de pacientes que alcanzan la etapa final de la misma (3), ha puesto en alerta a
los sistemas de salud y ha determinado que los nefrlogos nos enfoquemos ms en la
identificacin de factores de prevencin potencialmente modificables (4). Por otra parte, la
identificacin de la enfermedad renal como factor de riesgo cardiovascular (5) y la elevada
morbimortalidad dependiente de la misma, se suman a la necesidad de generar estrategias
preventivas.
Si consideramos que dos grandes desafos de la nefrologa del siglo XXI son detener la
progresin de la enfermedad renal crnica y reducir el impacto de la morbimortalidad
cardiovascular en nuestros enfermos, no podemos continuar pasivos frente a las evidencias del
rol primordial del tabaquismo en ambas circunstancias.
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Los nefrlogos, nuestras sociedades cientficas, nuestros gobernantes y los propios enfermos
debemos involucrarnos en el problema y trabajar en conjunto para detener a este evitable
asesino serial (6).

El tabaquismo es la principal causa de enfermedad y muerte

evitable
El problema global del tabaquismo
Si bien la prevalencia de tabaquismo en la poblacin general ha disminuido en los ltimos 50
aos (42% de la poblacin de EEUU fumaba en 1965 y slo un 20% en 2007), an hay 46
millones de fumadores en riesgo de muerte y desarrollo de enfermedades crnicas derivadas
del tabaco (7). Adems, hay un nmero similar de ex fumadores que continan sufriendo los
efectos del consumo previo.

IMPORTANTE:
Los costos resultantes del tabaquismo son enormes, incluyendo costos mdicos y sociales a ms
del costo de sufrimiento humano derivado de sus secuelas que no es cuantificable.
Una de cada cinco personas que mueren lo hacen por causas relacionadas al consumo de
tabaco y, segn la OMS, en el 2020 se producirn en el mundo 10 millones de muertes
relacionadas al mismo y un 70% de estas muertes sucedern en los pases en vas de desarrollo
ya que en los ltimos aos las tabacaleras se han enfocado a estos mercados (8). Por otra
parte, un 50% de los fumadores de largo plazo mueren prematuramente (10-17 aos ms
jvenes que los no fumadores).
En Argentina, 40.000 personas fallecen cada ao por causas derivadas del tabaquismo con una
prevalencia de fumadores en la edad adulta en torno al 30%
Los efectos adversos del tabaco para la salud son ampliamente conocidos pero porqu las
personas continan fumando a pesar de ello?
La respuesta es que la nicotina es una sustancia poderosamente adictiva (9), que provoca
dependencia fsica y psicolgica. Cuando un fumador deja de hacerlo aparece un sndrome de
abstinencia caracterizado por irritabilidad, ansiedad, aumento del apetito, insomnio,
dificultades de concentracin y depresin. Adems, en el aspecto psicolgico, el cigarrillo
forma parte de las rutinas diarias de un fumador y es un medio para manejar el stress y las
emociones negativas, por lo que dejarlo no es tarea fcil. Aproximadamente un 70% de los
fumadores manifiestan deseos de abandonar, un tercio lo intenta cada ao pero menos del
10% tiene xito en el largo plazo.

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IMPORTANTE:
As, el tabaquismo debe ser visto como una enfermedad del grupo de las adicciones, con
complejos determinantes fisio y psicolgicos, de curso crnico y de seguimiento a largo plazo
(10) ya que los fumadores tienden a recaer y habitualmente requieren varios intentos antes de
lograr una abstinencia prolongada. Asimismo es una enfermedad que se inicia en edad
peditrica, tiene compromiso sistmico y es contagiosa.

Tabaquismo: Enfermedad Crnica, Adictiva, Sistmica y

Contagiosa

Mecanismos de la adiccin
Al fumar, la nicotina contenida en el humo ingresa a nuestros pulmones siendo rpidamente
absorbida a travs del lecho capilar pulmonar, desde donde se difunde a todo el organismo
donde se unir a receptores nicotnicos presentes en diferentes clulas (neuronas, clulas
endoteliales, musculares lisas, mesangiales etc). Estos receptores son en realidad, receptores
colinrgicos de acetilcolina (nAChR) que en circunstancias habituales son estimulados por esta
ltima sustancia. La estructura de estos receptores est compuesta de 5 subunidades que
pueden ser ( 2-10) o ( 2-4). Entre los receptores ms abundantes estn los 42 (que
son los mediadores de la dependencia) y los 34 (probables mediadores de los efectos CV).

IMPORTANTE:
A nivel cerebral, la estimulacin de estos receptores determina la liberacin de
neurotransmisores como la dopamina, que genera sensaciones placenteras y de recompensa
que el fumador experimenta al hacerlo pero que desaparecen al dejar de fumar provocando
angustia, irritabilidad, etc, lo que instala la dependencia (ver siguiente figura).

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Fig1 Estructura de receptores nicotnicos y su rol en la liberacin de dopamina (tomado de

referencia 9)

Los receptores de nicotina (nAChR) se encuentran en todo el organismo

(includo el rin) y no slo a nivel cerebral

El problema del tabaquismo en nefrologa

ALERTA:
El rin es un importante rgano target del dao inducido por el tabaco pero dado que estos
efectos son menos conocidos y la informacin disponible ms escasa, no ha sido debidamente
reconocido.

Si bien Hesse en 1907 y Burn en 1945 se preguntaron si a los enfermos renales se les deba
permitir fumar, no fue hasta 1978 (11) que se public la primera evidencia de que el tabaco
poda ser un factor de riesgo renal. Posteriormente otros estudios han identificado los efectos
nefrotxicos del tabaco en diversas patologas como hipertensin arterial, diabetes y
enfermedades renales primarias (12).
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Por otra parte, la enfermedad renal crnica se asocia a un riesgo aumentado de

morbimortalidad cardiovascular (13). Siendo el humo de tabaco una reconocida toxina
aterognica, aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares en personas con cualquier nivel de
disfuncin renal.
Stephan R. Orth, nefrlogo pionero en el tema, ha venido alertando sobre el problema del
tabaquismo en nefrologa desde la dcada del 90 y bien pudiera apodarse el predicador del
desierto nefrolgico dada la escasa repercusin obtenida entre sus pares. Ha publicado
diversas revisiones sobre el tema en prestigiosas revistas (14, 15, 16, 17), intentando sin
demasiado xito que los nefrlogos reconocieran al tabaquismo como uno de los principales
riesgos del enfermo renal y el nico absolutamente evitable y modificable.

El tabaco es uno de los pocos factores de riesgo renal que podemos

eliminar en absoluto
Efectos renales del tabaco y mecanismos del dao
Los mecanismos patolgicos por los que el humo del tabaco ejerce sus efectos adversos son
slo parcialmente conocidos. Es particularmente dificultoso definir qu componente es
responsable de tal o cul efecto nocivo ya que el humo es un aerosol compuesto de 400 a 500
agentes voltiles y ms de 3500 semi-voltiles, sin considerar aditivos saborizantes,
agroqumicos (usados en los cultivos de tabaco) y metales (al menos treinta han sido
identificados)
Podemos dividir los mecanismos del dao renal inducido por tabaco en hemodinmicos y no
hemodinmicos (18). Dentro de los primeros debemos considerar los cambios en la
hemodinamia sistmica y en la hemodinamia renal:

Aumento de la presin arterial (entre 3 y 12 mm Hg en la PA media) con alteracin de

su ritmo circadiano, efectos mediados por activacin simptica y liberacin de
vasopresina.

Aumento de la resistencia vascular renal con cada del flujo plasmtico renal y el GFR,
efecto anulado por bloqueantes e inhibidores ACE por lo que se presume es mediado
por el sistema renina-angiotensina

Hipertensin del capilar glomerular: observable en pacientes con enfermedad renal

como consecuencia de la prdida de la capacidad de autorregulacin del rin. En
personas sanas, la vasoconstriccin renal inducida por tabaco, es un mecanismo
fisiolgico que protege al glomrulo del aumento de la PA sistmica

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Dentro de los no hemodinmicos mencionamos:

Activacin de factores de crecimiento (Angiotensina II, endotelina y TGF-1) mediado

por estimulacin de receptores nicotnicos de acetilcolina presentes en las clulas
mesangiales (67), llevando a la hipertrofia glomerular y posteriormente a la progresin
de la IRC.

Injuria de clulas endoteliales: el nmero de clulas endoteliales descamadas a la

circulacin aumenta significativamente luego de fumar slo un cigarrillo. El tabaco
inhibe la vasodilatacin inducida por xido ntrico lo que juega un rol crtico en el
incremento del tono vascular renal, promueve la proliferacin de clulas musculares
lisas vasculares y la proliferacin mesangial. El riesgo aterognico pareciera ser
excesivamente alto en pacientes homocigotas para el gen de la sintetasa 4a de xido
ntrico endotelial. Este genotipo predispone a disfuncin endotelial y se asocia a un
riesgo coronario aumentado en fumadores. No es an conocido si este patrn gentico
aumenta el riesgo renal.

Toxicidad tubular: el humo del tabaco contiene cantidades significativas de cadmio y

plomo que se acumulan en el parnquima renal ms que en ningn otro rgano
induciendo disfuncin tubular con aumentada excrecin de NAG (N-acetil-glucosaminidasa) y alteracin del sistema de transporte de cationes orgnicos

Secrecin aumentada de vasopresina que ha sido propuesto como un factor de

progresin de la IRC

Incremento de agregacin plaquetaria ya que las plaquetas de los fumadores son ms

activas , induciendo un estado trombognico

Metabolismo alterado de lipoprotenas y glicosaminaglicanes con mayor prevalencia

de dislipemia entre fumadores

Stress oxidativo: evidenciable por la extrusin del glutatin de las clulas endoteliales
y la activacin del shunt de la hexosa monofosfato, necesario para mantener el
glutatin reducido.

Aumentada resistencia a la insulina: fumar aumenta el riesgo de desarrollo de diabetes

y glucemia alterada en ayunas

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Fig 2 Algunos mecanismos potenciales de dao renal inducido por tabaco (Tomado de
referencia 18) AChR: acetylcholine receptor
Histopatologa del dao renal inducido por tabaco
El compromiso es predominantemente vascular (19) pero hay evidencias tambin de
afectacin glomerular y tbulo-intersticial. En individuos fumadores de la poblacin general sin
evidencias de enfermedad renal, el hallazgo ms frecuente es la hiperplasia miointimal de las
arteriolas intrarrenales, lo que se observa tambin en transplantados renales que fuman.

ALERTA:
As, la figura histopatolgica ms comn en fumadores es la nefroesclerosis secundaria a
isquemia renal.

La siguiente lista enumera las lesiones que se pueden observar en biopsias renales de
fumadores de largo plazo:
1- Lesiones glomerulares:
a- Glomerulomegalia
b- Glomeruloesclerosis focal segmentaria o global
c- Glomeruloesclerosis nodular
d- Cambios isqumicos con engrosamiento y retraccin de membranas basales
glomerulares
e- Segmentos de doble contorno en paredes capilares
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2- Lesiones intersticiales:
a- Fibrosis intersticial y atrofia tubular
3- Lesiones vasculares:
a- Esclerosis arterial e hiperplasia miointimal
b- Hialinosis arteriolar

Fig 3 (A) Glomerulomegalia (B) Cambios isqumicos con retraccin de asas

capilares (C) Expansin mesangial con formacin de ndulo (D) Doble contorno (E)
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (Tomado de referencia 20)

RECUERDE:
En lo referente al compromiso glomerular, el hallazgo ms frecuente es la glomeruloesclerosis
focal.

La inmunofluorescencia por lo comn no muestra depsitos y en la microscopa electrnica se

observa expansin subendotelial con elementos celulares y formacin de nuevas membranas
basales con imagen de doble contorno

RECUERDE:
Una entidad histopatolgica peculiar es la glomeruloesclerosis nodular caracterizada por
esclerosis mesangial nodular y acentuacin de la lobularidad del glomrulo. Es vista en
diabticos, obesos, hipertensos, en la glomerulonefritis membrano proliferativa, en las
disproteinemias, en, glomerulonefritis fibrilar, inmunotactoide, etc (Ver tabla).

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Causas de glomeruloesclerosis nodular:

-Diabetes
-GN membranoproliferativa
-Disproteinemias (amiloidosis, enfermedad por cadenas livianas)
-Enfermedades por depsitos glomerulares organizados (GN fibrilar, inmunotactoide, por
fibronectina y por deposicin de colgeno tipo III)
-Isquemia crnica (arteritis de Takayasu, cardiopata congnita ciantica)
-Glomeruloesclerosis nodular idioptica (asociada a tabaquismo)

La forma idioptica se ha relacionado al tabaquismo (21, 22) y su diagnstico se efecta por

exclusin de las anteriores. Es una entidad rara (menos de 50 casos comunicados a la fecha),
que se ha reportado en pacientes fumadores que no eran obesos, hipertensos ni diabticos ni
reunan criterios para otras causas conocidas de glomeruloesclerosis nodular. El curso clnico
se caracteriza por una rpida progresin a la insuficiencia renal terminal (el tiempo medio
entre la biopsia y el estado V de IRC fue slo de 26 meses). Los hallazgos histolgicos
predictores de progresin fueron la severidad de compromiso tbulo-intersticial y el grado de
esclerosis vascular.

IMPORTANTE:
Es de resaltar que la glomeruloesclerosis nodular es un patrn histolgico comn a diabetes,
obesidad y tabaquismo compartiendo mecanismos patofisiolgicos ya que las tres entidades
presentan resistencia aumentada a la insulina e incrementada actividad nerviosa simptica
(Fig 4)

Fig 4 Mecanismos patofisiolgicos hipotticos de la glomeruloesclerosis nodular asociada a

tabaquismo (Tomado de referencia 23)
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IMPORTANTE:
En definitiva, el tabaquismo debiera considerarse en el diagnstico diferencial cada vez que
una biopsia renal muestra glomeruloesclerosis focal y segmentaria, global o nodular, esclerosis
vascular o remodelamiento de paredes del capilar glomerular evidenciable por doble contorno
en asas capilares.

Para reflexionar:
Cuntos de nuestros pacientes con diagnstico de
nefroesclerosis o glomeruloesclerosis no son en verdad
vctimas del dao renal inducido por tabaco?
EL RIESGO RENAL DE FUMAR
Recin en 1997, casi 20 aos despus de la primera evidencia de nefrotoxicidad por tabaco, se
publica en la seccin Perspectivas en Nefrologa Clnica de Kidney International, un artculo
emblemtico titulado El riesgo renal de fumar donde se hace un claro anlisis de la
magnitud del problema (12).
La siguiente tabla resume estos riesgos:

Microalbuminuria e hiperfiltracin en fumadores sanos

Acelera progresin de nefropata diabtica

Acelera progresin de nefropata hipertensiva

Acelera progresin de cualquier enfermedad renal

Induce estenosis arterial renal y nefropata isqumica

Reduce sobrevida de injertos renales

Carcinoma renal y de vas urinarias

Aumenta el riesgo cardiovascular de la enfermedad renal crnica

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Consecuencias de fumar sobre la funcin renal y la proteinuria en la poblacin general

IMPORTANTE:
En los ltimos aos, ha quedado claro que el tabaquismo, adems de sus conocidos efectos
carcinogenticos y cardiovasculares es en s mismo un importante factor de riesgo de
desarrollo de IRC.
Hasta el ao 2000, las evidencias de este riesgo eran escasas. En la dcada siguiente varios
estudios en diversas partes del mundo (EEUU, Europa, Asia) se enfocaron sobre el riesgo renal
de fumar.
En el 2000, Pinto-Sietsma y colaboradores (24) publican los resultados de un estudio con 7476
participantes donde encuentran una correlacin entre la excrecin urinaria de albmina y el
nmero de cigarrillos fumados. Luego del ajuste para eventuales factores de confusin, los
fumadores de <20 o >20 cigarrillos por da, tenan un riesgo relativo de 1.33 y 1.98
respectivamente para albuminuria en rango normal alto.
Halimi y colaboradores, tambin en 2000 (25), estudian 28409 voluntarios de la poblacin
general y observan que los ex fumadores y los fumadores actuales tienen un marcado riesgo
de macroalbuminuria (RR 2.69 y 3.26 respectivamente)
Briganti, en 2002 (26), estudiando poblacin australiana, muestra que fumar se asocia a riesgo
de IRC en hombres pero no en mujeres, lo que lleva a la hiptesis de que el sexo masculino es
ms susceptible a los efectos nocivos del tabaco. Sin embargo, esta diferencia ha sido atribuda
a que la prevalencia de fumadores es ms baja en mujeres y, adems, la cantidad fumada por
stas es menor. Estudios posteriores han mostrado similar susceptibilidad al riesgo entre los
sexos:
En 2003, Haroun y col (27) publican los resultados de un estudio poblacional prospectivo, con
20 aos de seguimiento, mostrando que tanto en hombres como en mujeres, el fumar se
asocia a enfermedad renal crnica (hazard ratio de 2.4 en los primeros y de 2.9 en los
segundos)
En 2006, Hallan y col (28) estudian el riesgo de padecer IRC en relacin a obesidad, tabaquismo
e inactividad fsica concluyendo que los hombres no son ms susceptibles que las mujeres a
estos factores.
En 2007, un estudio con seguimiento a 10 aos en poblacin japonesa que investig ms de
120.000 personas mayores de 40 aos, confirma estos resultados mostrando que fumar
predice el desarrollo de IRC tanto en hombres como en mujeres (RR 1.13 y 1.16
respectivamente) (29)
Recientemente (Septiembre 2011), Hallan y Orth (30) publican los resultados de un
seguimiento a 10 aos de ms de 65.000 participantes del estudio HUNT II en Noruega,
concluyendo que el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal es 3 a 4 veces mayor en
fumadores que en no fumadores con un aumento en el riesgo a mayor nmero de paquetesVolver al Inicio

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ao fumados (30). Ejemplo: un hombre que ha fumado 20 cigarrillos diarios durante 15 aos
(15 paquetes-ao) tiene nueve veces ms riesgo de insuficiencia renal que uno que no fum
nunca.
Si bien fumar se asocia a riesgo de insuficiencia renal en el largo plazo, el efecto de fumar
sobre la funcin renal en etapas iniciales del dao es menos claro. La mayora de los estudios
transversales muestran que los fumadores tienen filtrados glomerulares elevados respecto a
los no fumadores. Un estudio poblacional en Japn, publicado en 2011 (31), con ms de 10.000
varones de edad media (40-55 aos) sin disfuncin renal ni proteinuria al ingreso, mostr que
al cabo de 6 aos de seguimiento el fumar se asociaba a un riesgo mayor de hiperfiltracin y
proteinuria.

Aunque hay suficientes motivos extra renales para no fumar, el

reconocimiento del tabaquismo como factor de riesgo independiente
para desarrollo de enfermedad renal crnica, determina que los
nefrlogos debamos involucrarnos en programas de control de
tabaquismo.
Tabaquismo y envejecimiento renal
El proceso de envejecimiento afecta a todos los rganos. Clsicamente hemos aprendido que
con el paso de los aos, una prdida gradual de la funcin renal es esperable en la mayora de
las personas. Sin embargo, trabajos publicados recientemente cuestionan la inexorabilidad de
esta prdida (32). Adems su magnitud y su velocidad de desarrollo varan entre los individuos
dependiendo de factores genticos y ambientales. Con la aceptacin de riones de personas
aosas como donantes ha sido evidente que al aumentar la edad, aumenta tambin el dao
glomerular, vascular e intersticial. Entre los mediadores del proceso de esclerosis se
mencionan la Ag II, TGF , AGES y stress oxidativo, todos ellos involucrados como hemos visto,
en el mecanismo de dao por tabaco, diabetes, HTA y obesidad. As, muchos factores que
llevan a la esclerosis son modificables.
De gran inters es que un tercio de los adultos sanos tienen poca variacin en su funcin renal
con el transcurso del tiempo como lo mostr el estudio longitudinal Baltimore de
envejecimiento (33).

RECUERDE:
La prdida de funcin renal hace al rin del anciano ms vulnerable a otras noxas y ha dado
origen a la teora de los impactos mltiples para explicar el mecanismo subyacente al
envejecimiento (resultado de la suma de diversos insultos a travs del tiempo).

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Mientras que el estudio de Baltimore se enfoca en adultos sanos, Bleyer y col en el 2000 (34)
publican un estudio sobre declinacin de la funcin renal en adultos mayores (ms de 64 aos)
no diabticos, pero con otras comorbilidades como HTA y enfermedad vascular

ALERTA:
La conclusin fue que el nmero de cigarrillos fumados por da se correlaciona con el desarrollo
de enfermedad renal crnica.

En fumadores, el riesgo relativo de un aumento de 0.3 mg/dl en la creatinina srica al cabo de

3 aos, se increment un 31%. El correspondiente incremento por un aumento de 10 mm Hg
en la presin arterial, fue de slo 16%.
En el grfico se muestra el OR de enfermedad renal en relacin al nmero de cigarrillos/ da

Fig 5 Odds ratio ajustado de ascenso de

cigarrillos/da

creatinina (0.3 mg/dl) segn el nmero de

Otro estudio de 2005, en poblacin italiana, que incluy personas entre 65 y 84 aos de edad,
mostr que fumar ms de 20 cigarrillos diarios fue el predictor ms fuerte de deterioro
funcional renal (35) y en 2006, un estudio poblacional del sudeste asitico confirma dichos
hallazgos (36).

IMPORTANTE:
As, el tabaquismo puede ser uno de los factores que expliquen por qu el deterioro funcional
renal se observa con la edad en algunos pero no en todos los individuos.

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RECUERDE:
Fumar es particularmente peligroso en la ancianidad

Efectos del tabaco sobre la funcin renal en diabticos

RECUERDE:
La nefropata diabtica es el subgrupo de ms rpido crecimiento entre las causas de
insuficiencia renal terminal. As, el impacto del tabaquismo sobre la progresin de la
enfermedad renal diabtica es de extrema importancia para limitar la epidemia mundial de
IRC.
Los diabetlogos fueron los primeros en reconocer los efectos nefrotxicos del tabaco.
Christiansen (11) en 1978, mostr que el tabaquismo era un factor de riesgo para el desarrollo
de nefropata diabtica pero lamentablemente, su informe no tuvo mucha repercusin en su
momento. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos que muestran que el fumar
promueve la progresin de la nefropata diabtica en ambos tipos de diabetes. Adems, fumar
provoca un descenso del filtrado glomerular en diabticos I y II sin enfermedad renal.
Inicialmente hay un aumento del filtrado inducido por la estimulacin de factores de
crecimiento y, posteriormente, cuando se instala el dao vascular, se produce la cada del
filtrado. El GFR medio basal de los pacientes de este estudio era de 95 + 26 ml/min y cay a 83
+ 22 ml/min luego de 3 aos), que es independiente de la proteinuria lo que sugiere un
mecanismo distinto al dao glomerular y podra ms bien relacionarse con dao vascular (42).
Algunos estudios de biopsias renales han mostrado efectos adversos del tabaco sobre la
estructura glomerular mientras que otros han notado mayor impacto sobre las arterias con
marcado estrechamiento de su luz.
Brevemente, los efectos del tabaco en enfermos diabticos son:
1- Aumenta riesgo de microalbuminuria (37, 38)
2- Acelera el paso de micro a macro albuminuria (RR 2-2.5 veces mayor) (39)
3- Acelera la progresin de la IRC de origen diabtico (RR 2.74 por cada 10 paquetes-ao de
cigarrillos fumados) (40, 41)

Paquetes-ao: medida que resume la totalidad de cigarrillos que una

persona ha fumado en su vida y se calcula multiplicando el nmero de
cigarrillos consumidos por da por los aos de consumo, dividido por 20.

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4- Provoca cada del GFR en diabticos sin evidencias de enfermedad renal (42)
Adems, fumar se asocia a desarrollo de glucemia alterada en ayunas (GAA) y diabetes tipo II
(43). Nakanishi y col (44) encontraron que en varones japoneses entre 35 y 59 aos el riesgo
relativo de desarrollar GAA era 1.62 veces mayor en fumadores y que el riesgo de desarrollo
de diabetes tipo 2 era dosis dependiente (1-20 cigarrillos/d=1.88, 21-30 cigarrillos/d =3.02 y
ms de 31 cigarrillos/d=4.09), hallazgos confirmados en el 2008 en poblacin coreana (45).
Este efecto es de gran importancia para la salud pblica y es probable que guarde relacin con
el aumento de resistencia a la insulina que se observa en fumadores.

RECUERDE

Fumar no slo induce y acelera la progresin de la nefropata diabtica sino

que tambin provoca dao vascular renal y contribuye al desarrollo de GAA y
diabetes tipo II
Efectos del tabaco sobre la funcin renal de hipertensos
La HTA esencial es la 2da causa de IRCT luego de la diabetes. El riesgo de desarrollo de
insuficiencia renal aumenta con la severidad de la hipertensin y disminuye con un apropiado
control de la misma. Sin embargo, la funcin renal se deteriora en algunos enfermos an con
un adecuado control de las cifras de presin arterial.

IMPORTANTE:
As, la identificacin de otros factores de riesgo, eventualmente removibles, como el tabaco (la
prevalencia de HTA es mayor en ex fumadores que en nunca fumadores y aumenta con el
nmero de cigarrillos fumados), es de gran importancia a la hora de prevenir el desarrollo de
insuficiencia renal.

RECUERDE:
Varios estudios muestran que fumar es un factor predictor independiente de albuminuria en
hipertensos sanos (16).

La prevalencia de microalbuminuria es casi el doble en fumadores respecto a no fumadores

con HTA primaria. Un estudio de 2002 (46) muestra que enfermos hipertensos con HVI que
fuman ms de 20 cigarrillos/da tienen una prevalencia 1.6 veces mayor de microalbuminuria
y 3.7 veces mayor de macroalbuminuria que los no fumadores.
En el ao 2000, Monnette Regalado y colaboradores (47) publican en AJKD la primer evidencia
de que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente de deterioro funcional renal en
hipertensos severos.

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A pesar de una reduccin de la PA media de 126.8 + 1.3 a 96.5 + 1.1 mm Hg, la creatinina
plasmtica aument de 1.5 + 0.1 a 1.9 + 0.2 mg/dl y el fumar fue el ms poderoso predictor
del deterioro y el nico potencialmente remediable. En 2005, otro estudio prospectivo con 7
aos de seguimiento (48) compar hipertensos moderados con severos observndose una
cada ms veloz del GFR en ambos grupos entre fumadores.

ALERTA:
De los datos disponibles podemos concluir que el tabaquismo en hipertensos aumenta el riesgo
de desarrollo de micro y macro albuminuria y el ndice de deterioro funcional renal.

RECUERDE
Fumar es predictor de riesgo independiente de albuminuria y deterioro
funcional renal en hipertensos
Efectos del tabaco sobre nefropatas primarias y secundarias
Pareciera lgico que el rin enfermo fuese particularmente susceptible a los efectos
nefrotxicos del tabaco. La siguiente tabla repasa las evidencias epidemiolgicas de los efectos
renales adversos del tabaquismo.
EVIDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS DE DAO RENAL POR TABACO
. Incremento dosis dependiente de la albuminuria en fumadores de la poblacin general
. Incrementado riesgo de IRCT dosis dependiente en fumadores de la poblacin general
. Predictor independiente de albuminuria en HTA primaria
. Predictor de deterioro funcional renal en HTA primaria
. Predictor independiente de riesgo de albuminuria en diabticos
. Predictor independiente de desarrollo de IRC en diabticos
. Riego aumentado de estenosis aterosclertica de arterias renales y nefropata isqumica
. Riesgo aumentado de deterioro de funcin del transplante renal
Sin embargo, los datos disponibles a la fecha son limitados y la mayora de los estudios,
retrospectivos.
Orth y colaboradores en 1998 (49), llevaron a cabo un estudio multicntrico en Europa para
evaluar si enfermos con GN por Ig A y ADPKD que fumaban, tenan mayor riesgo de progresin
a IRCT. Luego de los ajustes correspondientes se concluy que el riego era sustancialmente
mayor en varones no tratados con un inhibidor ACE. En cambio, los pacientes que haban
recibido un IECA no tenan un aumento significativo del riesgo, sugiriendo un efecto benfico
de dichos inhibidores.

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Samuelsson y colaboradores (50) analizaron datos de un estudio prospectivo diseado

originariamente para evaluar el rol de la dislipemia en la progresin del ao renal en pacientes
con GN crnica, observando una prdida del filtrado de 5.3 ml/min/ao en fumadores severos
vs 2.5 ml/min/ao en no fumadores. As, el fumar pareciera duplicar el ndice de progresin en
pacientes con glomerulonefritis crnica. Sin embargo, estos datos deben ser observados con
cautela debido a que no alcanzaron significancia estadstica, probablemente dado el corto
perodo de observacin y el pequeo nmero de pacientes.
Cada anual del GFR con seguimiento a 3.2 aos segn condicin de fumador (Samuelsson y
Attman, 2000)
No fumador
Hombres
n
GNC
n

Fumador
Fumador severo
moderado
2.6 + 3.9
3.8 + 3.7
4.5 + 4.6
40
13
4
2.5 + 3.9
3.6 + 3.5
5.3 + 4.6
33
6
4
GNC: glomerulonefritis crnica

P
(ANOVA)
> 0.2
> 0.2

Respecto al rol del tabaquismo en enfermedades sistmicas con compromiso renal es ms

limitada. Un estudio retrospectivo de 160 enfermos con L.E.S. cuya condicin de fumador fue
evaluada al inicio de la nefritis lpica y con seguimiento medio a 6.4 aos, mostr que el
intervalo de tiempo al desarrollo de IRCT fue de 145 meses en fumadores y mayor de 273
meses en no fumadores(51). Sin embargo, estos datos no fueron confirmados por un estudio
ms reciente (52)
Claramente, son necesarios nuevos estudios prospectivos antes de tener una respuesta
definitiva.

IMPORTANTE
Los nefrlogos deberamos esforzarnos ms en motivar a nuestros
pacientes a no fumar.

Efectos del tabaco en la sobrevida del trasplante renal

RECUERDE:
Que el fumar es un factor de riesgo para la evolucin de los injertos renales ha sido mostrado
en varios estudios.

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Uno de ellos (53), evalu a 645 receptores de trasplante renal encontrando que los fumadores
tenan una sobrevida del implante significativamente peor que la de los no fumadores (84, 65 y
48% de sobrevida a 1, 5 y 10 aos vs 88, 78 y 62%). Esto se refiere no slo a disfuncin del
injerto sino tambin a muertes cardiovasculares con rin funcionante (54).

ALERTA:
Adems, si el donante de rin es un fumador, ste es un factor de riesgo independiente de
sobrevida del rgano por lo que debera considerarse a la hora de valorar la calidad del rin a
implantarse (55).
Un 24% de los receptores de trasplante fuman al momento del implante de los que el 90%
continuar fumando luego del mismo. Fumar al momento del trasplante implica un RR de 2.3
para la prdida del injerto. En cambio, dejar de fumar antes del trasplante mejora
significativamente la sobrevida del mismo.

RECUERDE
Fumar afecta nuestra calidad como donantes y acorta la sobrevida de los
riones transplatados
Dao renal vascular inducido por tabaco
La prevalencia de estenosis arterial renal aterosclertica va en aumento conforme al
envejecimiento poblacional y la nefropata isqumica es una causa importante de IRCT en
enfermos mayores de 65 aos. La incidencia de estenosis vascular renal aumenta con la
extensin de la enfermedad vascular perifrica (56) y ya que sta es ms comn en fumadores,
no es sorprendente que tengan mayor riesgo de estenosis crtica de arterias renales. Adems
del estrechamiento de la luz de las arterias renales principales, el dao arteriolar y
ateroemblico (microembolismo de colesterol) contribuye a la prdida progresiva de la
funcin renal.
As, la teora de la hipoxia crnica para explicar la naturaleza progresiva del fallo renal, encaja
perfectamente en este contexto (57). La mejora de la oxigenacin renal mediada por el
bloqueo del sistema renina-angiotensina sera otro mecanismo para explicar el beneficioso
efecto de estos frmacos en atenuar el dao renal inducido por tabaco.
Baggio y col (58) evaluaron la funcin renal y el flujo renal en un grupo de ancianos
normotensos no diabticos con algn grado de arterioesclerosis perifrica y sin signos de
nefropata, observando un flujo plasmtico renal disminuido en paralelo a la severidad del
compromiso vascular perifrico. Concluyeron que una nefropata isqumica inicial podra estar
presente en estas personas.

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IMPORTANTE
La funcin renal debiera ser evaluada en todo enfermo con aterosclerosis
extrarrenal
Tabaquismo y neoplasias del tracto urinario
La relacin entre el tabaquismo y la aparicin de neoplasias es, sin duda, la ms conocida en la
poblacin general. Slo que en general, se lo relaciona a neoplasias pulmonares o de las vas
areas.
Sin embargo, en lo que respecta a nuestra especialidad, la mayor propensin a carcinoma
renal (59), de pelvis, urter y vejiga (60) est bien establecida.

ALERTA:
El fumar duplica la chance de padecer carcinoma renal y es un factor contribuyente en 1/3 de
los casos. En lo referente al cncer de vejiga, el riesgo est aumentado 2-3 veces, creciendo
ms an con la duracin y la intensidad del fumar.

IMPORTANTE:
Dado que el tratamiento ms frecuente del carcinoma renal es quirrgico, lo cual implica en el
comn de los casos prdida de masa renal funcionante, es de crucial importancia que estos
enfermos sean informados acerca del riesgo renal de continuar fumando.

Para reflexionar:
Cuntos pacientes con ablacin renal y bajo seguimiento nefrolgico
han sido alertados acerca del riesgo renal de fumar?

Riesgo cardiovascular de la enfermedad renal crnica

A pesar de los notables avances alcanzados en el tratamiento de la enfermedad renal crnica
en las ltimas dcadas, la mortalidad de este grupo de enfermos contina siendo muy elevada.
En especial, la mortalidad cardiovascular es inaceptablemente alta, duplicndose en estadios
tempranos de fallo renal respecto a la poblacin general y siendo 20-40 veces mayor en la
etapa dialtica.
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IMPORTANTE:
As, tener insuficiencia renal crnica es hoy un reconocido riesgo de morbimortalidad
cardiovascular.
Aunque el tabaco es un factor de riesgo cardiovascular mayor en la poblacin general, ha
recibido poca atencin como contribuyente al riesgo de este grupo especfico, probablemente
como consecuencia de que pocos estudios han abordado el tema y hay menores datos
disponibles (61). Foley, Herzog and Collins (62) efectan un seguimiento a dos aos de
enfermos que iniciaban tratamiento dialtico observando que los fumadores tenan mayor
incidencia de fallo cardaco congestivo, enfermedad vascular perifrica y sobrevida acortada.
Curiosamente, los mayores esfuerzos de investigacin se han centrado en el estudio de
factores no tradicionales , cuya contribucin al problema es infinitamente menor. Schlipak y
col en 2005 (63), publican los resultados de un estudio donde comparan el impacto sobre la
mortalidad cardiovascular de los factores de riesgo tradicionales vs los nuevos (ver tabla) en
mayores de 65 aos con IRC. Concluyen que el control de los primeros tiene mayor potencial
en reducir la mortalidad CV en esta poblacin de alto riesgo (como ejemplo, observaron 20
muertes extras por cada 1000 pacientes-ao en fumadores y slo 5 muertes ms atribuibles a
niveles elevados de protena C reactiva).
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
TRADICIONALES

NUEVOS

Obesidad
Tabaco

Insuficiencia renal crnica

Lipoprotena (a)

Sedentarismo

Protena C reactiva

Hipertrofia ventricular izquierda

Fibringeno

Diabetes

Anemia

Hipertensin arterial
Dislipemia

Factor VIII c
Interleukina 6

ALERTA:
En lo que respecta al paciente en dilisis, fumar aumenta el riesgo de fibrilacin auricular,
disfuncin sistlica y enfermedad coronaria. Tambin incrementa la mortalidad en los
primeros 90 das luego del ingreso a dilisis, el riesgo de ACV, enfermedad oclusiva de MMII y
falla de la fstula A-V, empeorando asimismo la evolucin luego del trasplante renal.

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Otro hallazgo de gran inters, pero que requiere confirmacin, ha sido publicado por un grupo
italiano en 2011, mostrando una relacin entre hiperparatiroidismo y condicin de fumador
(64).
Datos del ao 2002 muestran que un 15% de los pacientes incidentes en dilisis fuman pero
ms del 60% lo hicieron previamente. Ms alarmante an es el hecho de que estas cifras son
casi idnticas a las reportadas en los aos 80 lo que demuestra que los nefrlogos hemos
permanecido inactivos y debemos urgentemente abandonar nuestra pasividad si queremos
cambiar la evolucin fatal de nuestros enfermos.
Un estudio multicntrico llevado a cabo por la Asociacin Norpatagnica de Nefrologa en el
curso del ao 2011, con participacin de 9 centros de la regin, muestra una prevalencia de
tabaquismo actual del 13.6% en los enfermos en dilisis y de un 36.9% entre los trabajadores
de los centros, lo que supera la tasa de la poblacin general (Fig 5). De gran inters es que un
81% de los enfermos y un 58% del personal no reconoca al tabaco como factor de riesgo
cardiovascular (Fig 6). Adems, slo un 23% de los pacientes recordaba haber recibido por
parte de su nefrlogo la indicacin de no fumar.

IMPORTANTE
A la luz de estos datos es mucho lo que podemos hacer al respecto,
comenzando por la divulgacin del riesgo cardiovascular y renal
asociado al tabaquismo y continuando por indagar, aconsejar y
ofrecer ayuda a nuestros pacientes adictos al tabaco.

Fig 6 DISTRIBUCION FUMADORES POR CATEGORIA

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Fig 7 CONOCIMIENTO SOBRE RIESGO CARDIOVASCULAR

Reversibilidad del dao

Los efectos beneficiosos de dejar de fumar en el corto (cardiovascular) y el largo plazo
(carcinognesis) estn bien establecidos.

IMPORTANTE:
En lo que respecta especficamente al enfermo renal, probablemente dejar de fumar sea la
medida ms efectiva para retardar la progresin de la insuficiencia renal.

Estudios prospectivos de Chase y col (37) y Sawicki y col (40) han demostrado que dejar de
fumar se acompaa de regresin de la proteinuria en diabticos tipo I y II. Por su parte,
Gambaro y col (65) en diabetes tipo II observaron progresin de la enfermedad en el 42% de
los fumadores pero slo en el 22% de ex fumadores. Tambin se ha informado de reduccin de
la excrecin urinaria de TGF-1, un marcador de injuria renal, luego del abandono del consumo
(66).
Datos de estudio Hunt II de Noruega (30) con 65589 participantes y seguimiento a 10,3 aos
muestran la influencia del tiempo pasado desde el abandono del tabaco sobre el riesgo de
tener insuficiencia renal (ex fumadores que haban dejado muchos aos atrs tenan un riesgo
slo moderadamente aumentado mientras que quienes lo haban hecho ms recientemente,
tenan un riesgo mucho mayor)
An los pacientes que han alcanzado la etapa final de su enfermedad renal se beneficiarn con
el abandono del tabaco al reducir el riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares como
fibrilacin auricular, trombosis de las fstulas de dilisis, IAM, ACV, etc. Al dejar de fumar, el
riesgo de IAM se reduce entre un 50 y un 70% independientemente de la cantidad y el tiempo
que se haya fumado. Por el contrario, el tratamiento de la HTA reduce el riesgo de IAM en
solo un 2-3% por cada mm de Hg de descenso de la PA diastlica.

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IMPORTANTE:
Por lo tanto, dejar de fumar es ms efectivo que cualquier tratamiento hipotensor.
Finalmente, dejar de fumar previamente al trasplante mejora la sobrevida del injerto.

RECUERDE
Dejar de fumar es una de las medidas ms efectivas para retardar la progresin de la
enfermedad renal y reducir la elevada morbimortalidad cardiovascular de la
insuficiencia renal crnica

Abordaje teraputico
En primer lugar debemos considerar que trabajamos con una poblacin especial de pacientes
de alto riesgo cardiovascular y alto riesgo de toxicidad medicamentosa, en los que antes de
cualquier intervencin deberamos evaluar riesgos versus beneficios (61).

IMPORTANTE:
El primer mensaje que debemos ofrecer a los pacientes es que dejar de fumar es posible y que
podemos ayudarlo.

Actualmente contamos con un buen arsenal teraputico respaldado por slida evidencia
cientfica para alcanzar la abstinencia. Las intervenciones para ayudar a dejar de fumar van
desde el simple consejo mdico hasta intervenciones desarrolladas por equipos
multidisciplinarios y con frmacos de demostrada eficacia. Pero siempre debemos comenzar
por identificar y registrar la condicin de fumador en la historia clnica de todo enfermo que
acude a la consulta (menos del 30% de los profesionales lo hace).

RECUERDE
La ayuda para dejar de fumar puede ser tan breve como 30 segundos pero siempre
comienza por preguntar y registrar la condicin de fumador en todas las consultas.

Para la poblacin general, se describen dos estrategias vlidas a la hora de brindar ayuda para
dejar de fumar: el consejo antitabquico y el tratamiento propiamente dicho (68). Ambas son
tiles y aumentan las tasas de cesacin.

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Consejo antitabquico
Existen dos modelos, conocidos como de las 5 A o ABC (por sus siglas en ingls), que
describen los pasos seguir:
Estrategia
Intervenciones

5 A

ABC

Pregunte (Ask)

Pregunte (Ask)

Advierta (Advice)

D Consejo Breve

Evale motivacin (Assess)

(Brief Advice)

Ayude o derive (Assist)

Ofrezca tratamiento
(Cessation)

Acuerde seguimiento
(Arrange follow up)
Implementado por

Guas Nueva Zelanda

Guas EEUU

ASK (preguntar): Pareciera obvio, pero es claro que lo primero que debemos conocer es si
nuestros enfermos fuman.

IMPORTANTE:
Es de fundamental importancia que todo enfermo que concurra a consulta nefrolgica sea
indagado acerca de su condicin de fumador dato que deber registrarse y resaltarse en la
historia clnica para que en futuras consultas podamos volver sobre el tema.

Ya con este dato, deberemos interrogar al enfermo acerca de la cantidad y tiempo de

consumo, lo que nos permitir calcular los paquetes-ao.
ADVISE (aconsejar): El consejo o intervencin breve, es una intervencin de muy corta
duracin en la cual un agente de salud recomienda el abandono de consumo y deja abierta la
posibilidad para una ayuda ms intensiva. Puede ofrecerse en un tiempo tan corto como 30
segundos y su tasa de efectividad es del 2,5% de abstinencia al ao, lo que significa que la
deberemos ofrecer a 40 pacientes (Numero Necesario para Tratar o NNT= 40) para que uno de
ellos alcance la abstinencia. El siguiente paso es explicar claramente al enfermo porqu es
importante para su salud el dejar de fumar.

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IMPORTANTE:
Un ejemplo clsico de consejo es: lo mejor que podra hacer por su salud es dejar de
fumar. Este mensaje debe ser firme y referirse a no fumar y no a fumar menos ya que el
enfermo debe entender que an el bajo consumo no es inocuo. En el caso particular del
enfermo renal, deberamos concentrarnos en los riesgos cardiovasculares y renales.

ASSESS (evaluar): en este punto debemos evaluar el grado de motivacin de la persona para
dejar de fumar ya que es muy difcil que alguien no decidido adhiera a un tratamiento y es
probable que si lo intenta, fracase en lograrlo. Para ello, nos valemos del modelo
transteortico de Prochaska y DiClemente que describe las etapas de cambio por las que todo
adicto pasa de manera evolutiva y cclica:
1- Etapa de precontemplacin: el fumador no cree tener problemas con la adiccin y no
contempla la posibilidad de dejar
2- Etapa de contemplacin: el fumador reconoce tener un problema fsico o psquico
causado por la adiccin pero se muestra ambivalente ante la decisin de cambio
3- Etapa de preparacin: la ambivalencia se va transformando en determinacin para
cambiar y aparece un plan para dejar de fumar
4- Etapa de accin: el fumador entra en accin para modificar su conducta
5- Etapa de mantenimiento: la persona desarrolla estrategias para mantenerse sin fumar
6- Etapa de recada: el fumador vuelve a hacerlo, algo altamente frecuente en el proceso
de recuperacin
Para valorar en qu etapa del ciclo se encuentra una persona, nos valemos de preguntas:

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Tambin aqu podremos valernos de algunos test como el de Fagerstrm para evaluar el grado
de dependencia, o el de Russell para valorar la motivacin, lo que nos ayudar luego a
elaborar la propuesta teraputica.

RECUERDE:
ASSIST (programar tratamiento): todo plan de tratamiento debe contemplar tres puntos:
fecha de abandono, intervencin psico-social e intervencin farmacolgica.

ARRANGE follow-up (programar seguimiento): tiene como objetivo ayudar si se presentan

sntomas, evitar aumento de peso, manejar la depresin y estimular a mantener la abstinencia
previniendo recadas.
Tratamiento propiamente dicho
Como dijimos, comprende tres puntos:

RECUERDE:
1- Fecha de abandono o da D: Al fijar una fecha de abandono aumentamos las
posibilidades de xito.

Se recomienda que esta fecha no sea posterior al mes de tomada la decisin para
evitar que la motivacin decaiga y comunicarla a familia y amigos.
Intervencin psico-social: basada en la teora cognitivo-conductual, trata que el
fumador conozca las caractersticas de su adiccin y, conocindolas, modifique pautas
de comportamiento y desarrolle estrategias para manejar la abstinencia.

DEFINICIN:
2- Es un conjunto de acciones dirigidas a evitar las situaciones gatillo o disparadoras del
deseo de fumar (Ej: voy al bar, pido un caf y enciendo un cigarrillo), reconocer
sntomas de abstinencia (irritabilidad, insomnio, dificultad de concentracin, etc) y
superar el craving o compulsin por fumar, sustituyndola por otra accin
(Ej: lavarse los dientes) ya que el deseo imperioso cede al cabo de 2-3 minutos, es
ms fuerte las primeras 2 semanas y, en general, desaparece luego del mes.

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IMPORTANTE:
En esta etapa es muy importante el apoyo del equipo de salud que reforzar las motivaciones,
insistir en las ventajas de la cesacin y alentar la confianza en s mismo para lograr el
objetivo de no fumar.

La siguiente tabla muestra estrategias para la resolucin de problemas:

Problema

Herramientas

Aumento de peso

Reconocer que al dejar de fumar se gana un poco de peso

pero que los beneficios de salud son mayores.
Adecuar la dieta, favoreciendo frutas y verduras y evitar
alimentos con muchas caloras como chocolates, postres,
etc.
Ingerir mucho lquido si no tiene restricciones, agua fresca
en abundancia.
La actividad fsica lo har sentir mejor, ms saludable y
previene el aumento de peso

Constipacin

Reconocer que la nicotina estimula el trnsito intestinal y

que al dejar de fumar suele presentarse constipacin.
Consultar si se fuma a la maana para favorecer la catarsis
ya que suele ser una estrategia al iniciar el da,
particularmente en mujeres.
Dieta rica en fibras y abundantes lquidos (jugos y yogurt),
suelen ayudar

Crisis de urgencia por

fumar o cravings

Reconocer e identificar tempranamente las crisis de

urgencias y los gatillos.
Informar sobre la corta duracin de las crisis y estimular
que se advierta cuanto duran en el individuo (usando el
reloj).
Ayudar al paciente a entender que es una respuesta fsica
a un condicionamiento construido por el consumo y que la
intencin es modificar este condicionamiento. A estos
componentes de la estrategia se los conoce como
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Racionalizacin
Otro componente es la Distraccin: Evitar las situaciones y
elementos que actan como gatillos (caf con amigos, la
sobremesa, los ceniceros y encendedor, etc.) o salir de la
situacin gatillo (si toma caf, evite los lugares que se
permite fumar, despus de comer levntese
inmediatamente de la mesa para caminar, ayudar con los
platos, etc.)
Tambin es til el reemplazo por un vaso de agua fresca,
una fruta o por nicotina de accin rpida (spray nasal,
caramelos o chicles)

En el caso particular del enfermo nefrolgico, contamos con equipos multidisciplinarios ya

formados en cada centro de dilisis, por lo que tenemos una situacin privilegiada para
efectuar tanto intervenciones breves (3-5 minutos) como intensivas (contacto personal
reiterado y prolongado), ya que al menos los enfermos bajo tratamiento dialtico concurren 34 veces/semana a los centros (69).

IMPORTANTE:
Para ello es de extrema importancia la educacin de todo el personal, para que tanto la
administrativa como la mucama o el encargado de mantenimiento puedan brindar consejo
antitabquico.
Adems, el apoyo de familiares, amigos y grupos de autoayuda es crucial en este
momento.

RECUERDE
La intervencin intensiva debe ser de ms de 30 minutos, en varias
sesiones. Apunta a sumar la ayuda familiar, de las relaciones y del
equipo de salud, aportando herramientas de conducta para resolver
problemas que se le presentan a los fumadores al dejar de fumar.

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3- Intervencin farmacolgica:

IMPORTANTE:
Los tratamientos con drogas no deben ser una intervencin aislada sino parte de un conjunto
de acciones para dejar de fumar y nunca deben ser prescriptas antes de que el enfermo haya
alcanzado el momento evolutivo adecuado de la dependencia (fases de preparacin-accin
del modelo de Prochaska y Di Clemente).

La intervencin farmacolgica duplica la posibilidad de xito de un intento de cesacin ya que

controla los sntomas de abstinencia. Adems, reduce el aumento de peso esperable luego de
la interrupcin del consumo. Tenemos frmacos de primera lnea como los sustitutos
nicotnicos, el bupropion y la vareniclina y frmacos de segunda lnea como clonidina y
nortriptilina.
La siguiente tabla describe presentaciones y dosis para personas con funcin renal no
comprometida:
Droga
Nicotina

Presentacin

Dosis

Posologa

Parches

7, 14 y 21 1 por da 8 a 12 semanas
mg

Chicles

2 y 4 mg

1 chicle cada 2 a 4 hs o como

rescate
8 a 12 semanas

Caramelos
dispersables

2 y 4 mg

1 comprimido cada 2 a 4 hs o como

rescate
8 a 12 semanas

Spray nasal

0,5 mg

1 a 2 dosis cada 2 a 4 hs o como

rescate
8 a 12 semanas

Bupropin

Comprimidos
liberacin lenta

de 150 mg

150 a 300 mg/da en dos tomas

separadas por 8 hs
8 semanas

Vareniclina

Comprimidos

0,5 y 1 mg

3 das iniciales 0,5 mg

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4 das 0,5 mg cada 12 hs

11 semanas 1 mg cada 12 hs
Nortriptilina

Comprimidos

No hay disponibilidad en Argentina como

monodroga

Clonidina

Comprimidos

150 mg

1 comprimido cada 12 hs (limitado

por TA)

a- Sustitutos nicotnicos (70): Hay diversas formas farmacuticas (chicles, parches,

inhaladores bucales, spray nasal, tabletas sublinguales). Controlan la abstinencia
ocupando los receptores nicotnicos del SNC evitando todos los otros txicos
contenidos en el humo del tabaco. La nicotina es metabolizada en el hgado por el
citocromo P 450, siendo sus metabolitos eliminados por va renal por lo que hay un
dficit de excrecin en presencia de insuficiencia renal. Los efectos colaterales
varan segn la va de administracin (irritacin nasal, de boca o piel)
b- Bupropion(71): Originalmente diseado como antidepresivo, acta inhibiendo la
recaptacin de serotonina, dopamina y norepinefrina lo que aumenta la actividad
de estos neurotransmisores, prolongando la sensacin de bienestar y ayudando a
controlar los sntomas de abstinencia. Como la nicotina, es metabolizada en el
hgado por el citocromo P450 y sus metabolitos se excretan por va renal por lo
que un ajuste de dosis es requerido si hay compromiso de la funcin renal. La dosis
recomendada en enfermos bajo tratamiento dialtico es de 150 mg cada 72 h(72).
Su efecto colateral ms comn es el insomnio pero el ms preocupante es el
descenso del umbral convulsivo estando contraindicado en personas con
antecedentes de epilepsia.
c- Vareniclina (73, 74): Es un agonista parcial de los receptores colinrgicos 42
diseado especficamente para el control del tabaquismo y derivado de un
alcaloide natural, la citisina. Ms del 90% de la droga se excreta por orina sin
metabolizar por lo que requiere ajuste de dosis si el clearance cae por debajo de
30 ml/min con dosis recomendadas entre 0.5 y 1 mg/da. Dentro de sus efectos
colaterales el ms comn es la nusea y han provocado preocupacin algunos
informes sobre desarrollo de trastornos psiquitricos.
d- Clonidina: Agonista adrenrgico de accin central es poco usada en la poblacin
general dados sus efectos colaterales. Podra tener un rol en estos pacientes
donde sus propiedades hipotensoras podran aportar un beneficio adicional.
e- Nortriptilina: Antidepresivo tricclico con una eficacia similar a la terapia de
reemplazo nicotnico y al bupropion. Poco usada por sus efectos colaterales, se
recomienda cuando las otras drogas estn contraindicadas.
Estos frmacos pueden usarse slos o combinados, comenzando su administracin un
par de semanas antes de la fecha de abandono, con tratamientos que se prolongan
entre 2 y 3 meses.
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A la fecha, no hay guas especficas para uso en enfermos con funcin renal
comprometida, por lo que sta es una importante lnea de investigacin.

IMPORTANTE
Cuando a la intervencin de conducta en pacientes motivados le
asociamos frmacos de probada efectividad, como nicotina,
bupropin o vareniclina, las probabilidades de alcanzar la
abstinencia se duplican.

Finalmente, debemos dirigir nuestra mirada hacia el personal de los centros de dilisis
donde la prevalencia de fumadores es alta (36.9% segn datos de la Asociacin
Norpatagnica de Nefrologa) y supera la media nacional, debiendo informar, motivar
y ofrecer programas de cesacin.

RECUERDE
La mayora de los fumadores requerirn mltiples intentos de
cesacin antes de lograr abstinencia en el largo plazo, por lo que

Las recadas lejos de desalentarnos, deberan ser

una oportunidad para volver a intentarlo.

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