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ACUMAR
DIRECCIN GENERAL DE SALUD AMBIENTAL
ACUMAR
Autoridad de la Cuenca Matanza Riachuelo (ACUMAR)
Esmeralda 255 PB (C1035ABE) - Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Direccin General de Salud Ambiental (DGSA)
Esmeralda 255 PB. Sala de Situacin (C1035ABE) - Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Colaboradores:
Dr. Horacio Lejarraga; Dra. Diana Kelmansky; Dra. Celina Lejarraga,
Lic. Gabriela Charra; Dra. Mara Cecilia Pascucci; Dr. Ivn Insua
Dr. Fernando Nunes.
Agradecimientos
A las Promotoras de Salud de la Secretara de Salud y Desarrollo Social de Florencio Varela, sin
cuya colaboracin no se hubiese podido convocar a las madres que participaron.
A las pediatras, psiclogas y psicopedagogas participantes: Mariela Backman, Aldana Caro,
Eliana Castellanelli, Constanza Cinat, Mara Jos Coronel, Liliana Daz, Mercedes Di Noto
Roque, Carolina Fabrizzi, Clarisa Gmez, Patricia Hidalgo, Paola Leyes, Marina Lpez, Paula
Lotes, Vanina Romano, Romina Rosbelke.
A la Lic. Graciela Blatt, a cargo de la Coordinacin de Observatorios de la DGSA, que apoy en
todo momento la logstica del proyecto.
A la Secretara de Salud y Desarrollo Social de Florencio Varela, que posibilit llevar a cabo el
estudio de validacin en ese Municipio. Participaron activamente en su ejecucin el Secretario
de Salud Dr. Alejandro Bagato, el Dr. Hctor Miret, que actu como Coordinador del estudio de
validacin en el terreno, junto a Gabriel Bejarano y Juan Vieyra.
A las autoridades de la Sociedad de Fomento 17 de diciembre del Barrio San Nicols, Sociedad
de Fomento de Barrio Parque, Cooperativa 20 de diciembre del Barrio Villa Argentina, Centro
de Integracin Comunitaria del Barrio Pico de Oro, Sociedad de Fomento del Barrio Villa
Mnica.
A las Dras. Graciela Salamanco, Paola Czerniuk y Mara Beln Fernndez que participaron del
estudio.
A la Dra. ngela Gentile, de la Divisin de Promocin de la Salud del Hospital de Nios
Ricardo Gutirrez, y a su Directora Dra. Cristina Galloppo.
A la Lic. Alicia Masautis, del Grupo Metodolgico de la Direccin General de Salud Ambiental
de ACUMAR.
A todo el personal administrativo de Acumar que con su espritu de colaboracin permanente
facilit la compleja gestin encomendada: Andrea Robles, Micaela Redlich, Estefana Landi,
Florencia Andechaga, Emilio Moscardo y Ramiro Sastre Fernndez.
Al personal de Informtica de Acumar Esteban Neme, Alejandro Gmez Auad y Ariel Tassero.
A Anbal Potenza y Pablo Armanini, que formaron parte del desarrollo, configuracin y
asistencia tcnica del sistema de registro utilizado. Al personal de Comunicacin de Acumar:
Lic. Andres Galvn, Beatriz Gmez Cevallos y Facundo Bosco. Al Dr. Oscar Faria, que
colabor desde la DGSA especialmente en el diseo e implementacin del trabajo de campo.
A las Dras. Lorena Cordi y Silvina Pasarin, que forman parte del equipo docente PRUNAPE
junto con las Dras. Cecilia Pascucci, Celina Lejarraga, por su lectura y opinin sobre el
cuestionario.
A todos los equipos tcnicos de la DGSA.
ndice
Resumen......5
1. Prefacio 6
2. Fundamentos del CPPP.....7
3. Construccin del cuestionario.10
3.1.
Principios generales del proyecto ........10
3.2.
Revisin de la bibliografa. ......10
3.3.
Caractersticas deseadas .......11
3.4.
Preparacin de las preguntas ............................11
3.5.
Evaluacin de la comprensin de los textos por parte de las madres...12
3.6.
Informacin bsica ...............15
4. Validacin concurrente del CPPP ..........16
4.1.
Lineamientos ........16
4.2.
Objetivos...16
4.3.
Criterios de seleccin de nios y sus madres ...16
4.4.
Informacin a recoger en terreno .............17
4.5.
Equipo de trabajo.......17
4.6.
Lugares seleccionados para el trabajo en terreno .18
4.7.
Administracin de las tres pruebas....18
4.8.
Registro de la informacin....18
4.9.
Resultados..19
4.10. Puntos de corte.......25
4.11. Poder predictivo del peso de nacimiento26
4.12. Indicadores en relacin a la prevalencia de trastornos del desarrollo....27
4.13. Comentario sobre nivel educacional materno28
5. Gua de uso del CPPP...32
5.1.
Aspectos generales del CPPP.....32
5.2.
Lugar e instrumentos .32
5.3.
Personal a cargo.........................32
5.4.
Encabezamiento del formulario... .34
5.5.
Preguntas y pruebas de los formularios.... 35
5.6.
Evaluacin final del cuestionario .....39
6. Qu hacer despus del CPPP.......41
7. Estimacin de la prevalencia total y del error de estimacin..43
8. Bibliografa......47
ANEXOS
1. Carta de invitacin a las madres a participar en el estudio de comprensin de textos
2. Formularios 1 a 5
3. Consentimiento informado
4. Concordancia Prunape Cuestionario, tem por tem
5. Intervalos de confianza segn diferentes criterios de aprobacin y cuestionarios
6. Intervalos de confianza segn nivel de educacin materno
Resumen
La Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE es una prueba destinada a la deteccin de trastornos
inaparentes del desarrollo con una alta sensibilidad y especificidad.
El Cuestionario Prunape Pre- Pesquisa (CPPP) aqu descripto consiste en un conjunto de
preguntas que se le realizan a la madre o cuidador de los nios y nias entre seis meses y
menores de seis aos. Los resultados indican que es un instrumento capaz de prever con un
valor predictivo del 75 %, el riesgo de no pasar la Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE). Es
una herramienta construida por la Direccin General de Salud Ambiental (DGSA) de la
Autoridad Cuenca Matanza Riachuelo (ACUMAR), y en el marco de los lineamientos de la
Secretara de Determinantes de la Salud y Relaciones sanitarias del Ministerio de Salud de la
Nacin.
El CPPP fue diseado teniendo como modelo las preguntas de la Prueba Nacional de Pesquisa
(PRUNAPE). Para su confeccin se transformaron las pautas de la PRUNAPE en preguntas
comprensibles para las madres o cuidadoras. El mismo puede ser auto-administrado por la
madre o cuidador del nio, o administrado por el personal de salud. En cualquiera de los dos
casos tiene que ser llenado con el nio presente. Una vez finalizado el formulario, se debe
decidir si el nio pasa o no pasa el cuestionario, siendo sta una decisin exclusiva del
personal de salud capacitado con las orientaciones de la Gua de Uso y la evaluacin del CPPP,
contenidas en este Manual Tcnico. Si el nio no pasa el cuestionario, es necesario administrarle
la PRUNAPE porque el riesgo de que con esa prueba tenga un resultado insatisfactorio es alto y
por lo tanto, puede presentar un problema del desarrollo.
El esquema de utilizacin del CPPP propuesto para la atencin primaria de la salud (APS) es el
siguiente:
Administrar el CPPP eligiendo en forma opcional que el cuestionario sea llenado por la madre o
por el personal de salud, segn lo que convenga. Si el nio pasa el cuestionario, contina el
seguimiento habitual en salud; si el nio en cambio no pasa el cuestionario, se le administra la
PRUNAPE, de acuerdo al siguiente esquema:
CPPP
Pasa
No pasa
Seguimiento habitual
PRUNAPE
El VPP es la probabilidad que tiene un nio que no pas el cuestionario, de luego no pasar la PRUNAPE.
1. Prefacio
El presente cuestionario Prunape Pre-Pesquisa (CPPP) se inscribe en una estrategia ms global
de reconocimiento oportuno de nios con trastornos inaparentes del desarrollo. La Prueba
Nacional de Pesquisa PRUNAPE satisface los requisitos de una herramienta eficaz para cumplir
con aquel objetivo. Sin embargo, en el marco de las Evaluaciones Integrales de Salud en reas
de Riesgo (EISAR) de la Direccin General de Salud Ambiental de ACUMAR, resulta de
utilidad poder contar con una herramienta sencilla, que no requiera mayor capacitacin, que
lleve poco tiempo de administracin y que sea capaz de pesquisar con cierta precisin aquellos
nios con alta probabilidad de no pasar la PRUNAPE. De esta manera en proyectos de
intervencin en grandes grupos de poblacin el nmero de nios candidatos a la PRUNAPE
sera menor y mejor seleccionado.
Sobre estas bases, al preparar el proyecto de construccin y validacin de un cuestionario, se
tomaron a priori una serie de decisiones que permitieran definir el perfil del cuestionario. Estas
decisiones se refieren a la sencillez del cuestionario, a la necesidad de explorar su llenado por
madres de bajo nivel socio-econmico y a la relacin directa del mismo con la PRUNAPE. Es
decir, se busc explorar la capacidad de un cuestionario para detectar los nios que no van a
pasar la PRUNAPE. Ello implic la necesidad de hacer validar la prueba en una poblacin que
tuviera una alta proporcin de familias con necesidades bsicas insatisfechas (NBI).
Es as que se constituy inicialmente un grupo tcnico y se invit al Municipio de Florencio
Varela y al Hospital de Nios Ricardo Gutirrez de Buenos Aires.
Una vez preparado el cuestionario y antes de su aplicacin, fue administrado a un grupo de 40
madres para explorar su comprensin, lo cual result extremadamente til, para redactar las
preguntas del cuestionario en forma ms sencilla y adaptadas al medio donde iba a ser aplicado.
El diseo experimental comprendi la auto-administracin del cuestionario por las madres, la
administracin por el personal de salud y finalmente la administracin de la PRUNAPE a los
nios. Todo lo previo fue realizado en forma triple ciega, es decir, cada uno de los tres pasos de
la tarea previamente mencionada fue realizado por personal diferente. Una de las dificultades
mayores fue la seleccin de un lugar fsico apto para albergar un nmero importante de madres
con sus respectivos nios, y que a su vez concurrieran con nios sanos.
Finalmente, el trabajo de campo decidi hacerse en sociedades de Fomento, trabajando junto
con las promotoras barriales, visitando los domicilios, e invitando a las madres a participar.
Participaron en esto las autoridades de salud, los lderes comunitarios, los organizadores
barriales y las familias de Florencio Varela. Los equipos tcnicos de la DGSA procesaron as
la informacin obtenida, y se establecieron a partir de ello los puntos de corte.
La DGSA espera que esta nueva herramienta contribuya a la deteccin oportuna de problemas
inaparentes del desarrollo en el marco de las EISAR en los nios que residen en la Cuenca
Matanza Riachuelo.
Los padres deben ser escuchados cuando manifiestan preocupacin sobre el desarrollo
de sus hijos o cuando contestan cuestionarios de desarrollo (36 - 40), pero estas
percepciones estn fuertemente influenciadas por el nivel socioeconmico, el lenguaje y
su nivel educativo (34);
La opinin de los padres expresada tanto oralmente en una consulta como en un
10
11
El cuestionario deba ser llenado por personal de salud o por la madre o cuidadora, pero con el
nio presente.
Se decidi no tener en cuenta la edad gestacional ni hacer ajustes para la edad del nio, como se
hace en la PRUNAPE.
3.4 Preparacin de las preguntas
Para el diseo del cuestionario se siguieron las guas para la confeccin de un cuestionario para
el Sistema de Vigilancia de la Salud del Ministerio de Salud de la Nacin, con las
modificaciones pertinentes (46).
La preparacin del cuestionario propiamente requiri la definicin de varios aspectos:
encabezado, nmero de preguntas, tipo de preguntas, ilustraciones acompaantes aclaratorias.
Estudio de todos los tems PRUNAPE, y decisin sobre cules de ellos eran pasibles de
ser transformados en preguntas: anlisis de cada una de las pautas, diseo de preguntas
similares a las de la PRUNAPE, en un lxico sencillo. No se incluyeron los tems que
requieren materiales o instrumentos, ni aquellos que resultaron difciles de explicar a los
padres. En cambio s se incluyeron los que requieren un lpiz, ya que la madre va a
necesitarlo de cualquier manera para llenar el cuestionario.
Transformacin de los tems en preguntas para las madres o cuidadores: creacin y
revisin de las preguntas, consulta de las mismas con el equipo tcnico de la PRUNAPE y
eventual modificacin de las preguntas.
Ordenamiento de las preguntas en el cuestionario: disposicin de las preguntas en orden
cronolgico de cumplimiento por parte del 90 % de los nios sanos. Agrupamientos de
preguntas para cada grupo etario. Confeccin de un cuestionario para cada grupo etario. Los
grupos etreos fueron confeccionados en funcin de la velocidad del desarrollo y teniendo
en cuenta tambin que los cuestionarios por grupo deban tener una cantidad similar d e
preguntas. Se estipul que el nmero conveniente de preguntas por cuestionario fuera
aproximadamente de 15, asumiendo que algunas iban a estar presentes en ms de un
cuestionario.
Diseo del cuestionario: Encabezado, cuerpo y sector de puntuacin. Imgenes ilustrativas.
Consultas sobre otros cuestionarios, consultas con expertos de Acumar en comunicacin y
diseo grfico.
Las pautas que se tomaron en los primeros tres aos de vida no ofrecieron mayores dificultades,
pero a medida que se avanz en edad, la exploracin del desarrollo se hizo ms compleja, y
aparecieron cada vez ms pruebas. Si se eliminaran todas las pruebas el cuestionario podra
perder capacidad discriminativa. Se decidi entonces preservar pautas con pruebas que se
podan resolver con un lpiz (por ejemplo, la pauta el nio puede copiar una cruz).
Consecuentemente, en cada formulario destinado a un intervalo etario determinado se asegur
que hubiera preguntas cuyo percentil 90 de la edad de cumplimiento fuera menor que el lmite
superior de la edad a la cual ese formulario estaba destinado. Por ejemplo, el formulario nmero
1 est destinado a nios de edades comprendidas entre 6 y 11 meses. Por ello, algunas preguntas
tienen que tener el percentil 90 de la edad de cumplimiento menor que los 11 meses, porque si
se incluyeran todas las preguntas con su percentil 90 de cumplimiento mayor que 11 meses, el
no cumplimiento de esas pautas por un nio de 11 meses no tendra un significado anormal y
12
sera mucho menos til para predecir el resultado de la PRUNAPE. De esta manera, se asegura
que todos los formularios tengan preguntas que satisfacen estas condiciones.
Se busc que los borradores de los formularios a la consideracin del personal del
Departamento de Comunicacin de Acumar, a los fines de lograr un cuestionario amigable, fcil
de leer y de completar.
3.5. Evaluacin de la comprensin de los textos y la adecuacin de los formularios, por parte de
las madres
Antes de proceder a la validacin concurrente del cuestionario, se procedi a evaluar si las
madres comprendan los textos y las imgenes preparadas, y los encontraban adecuados. Los
objetivos especficos de esta etapa de la validacin fueron:
13
El personal de salud del consultorio invit a las madres con un texto que se muestra en el
ANEXO I:
A las madres se les entreg un lpiz y el cuestionario correspondiente a la edad de su hijo, y se
les pidi llenarlo, sin especificar un plazo de tiempo determinado.
Una vez llenado el cuestionario, se invitaba a cada madre a responder una Gua con preguntas
cerradas acerca del cuestionario
La gua tena la siguiente leyenda:
A continuacin te vamos a hacer algunas preguntas sobre el cuestionario. Es importante que
respondas con sinceridad a todo lo que se te pregunta. No hay respuestas correctas ni
incorrectas. La forma de responder es sencilla, hay que marcar con una cruz X la casilla que
corresponda con tu respuesta.
1. Responder el cuestionario me result:
Muy sencillo
Sencillo
Nada sencillo
2. La duracin del cuestionario me pareci:
Corta
Adecuada
Larga
3. Las preguntas que tuve que hacerle al nio/a fueron:
Fciles de cumplir
Algunas fciles y otras difciles de cumplir
Difciles de cumplir
14
Las reuniones con los grupos focales se llevaron adelante por la maana y por la tarde.
15
Dado que los investigadores son expertos en la PRUNAPE, no fue necesaria una gua de los
tems a analizar, sino la exploracin del aspecto ms importante de los mismos: si las madres
comprendan lo que la formulacin de cada pregunta significaba, o sea, el criterio de
aprobacin. Para ello se hicieron preguntas alternativas. Por ejemplo: si el tem exploraba la
capacidad del beb de levantar la cabeza en decbito ventral, se preguntaba a las madres: Si
el beb, en vez de levantar la cabeza, levanta las piernas, es lo mismo?. Y as sucesivamente
con todas las preguntas.
Hubo comentarios de las madres que llevaron a la modificacin de los textos y/o de las
imgenes en virtud de la mejor comprensin del cuestionario.
c) Modificacin del cuestionario
Con los resultados de las entrevistas en grupos focales con las 40 madres, se hicieron las
modificaciones pertinentes, y se prepar la versin definitiva del cuestionario, a los fines de
proceder a su validacin concurrente con los resultados de la PRUNAPE.
3.6. Informacin bsica de los formularios
El CPPP consta de 5 formularios agrupados por edad, para ser completados la madre o por
personal del equipo de salud (en todo el CPPP, cuando se dice madre, se debe entender
madre, padre, cuidador o cuidadora).
Formulario 1: Nios y nias de 6 a 11 meses, con 16 preguntas.
Formulario 2: Nios y nias de 12 a 17 meses, con 14 preguntas.
Formulario 3: Nios y nias de 18 meses a 2 aos y 5 meses, con 15 preguntas.
Formulario 4: Nios y nias de 2 aos y 6 meses a 3 aos, con 15 preguntas.
Formulario 5: Nios y nias de 4 a 5 aos, con 14 preguntas.
En el encabezado de cada cuestionario figura la siguiente informacin:
N de formulario, ttulo del mismo, fecha de la encuesta, fecha de nacimiento del nio, nombre
y apellido del nio, nmero de documento y nivel educativo de la madre.
Se incluy la siguiente leyenda:
Este formulario tiene preguntas sobre las cosas que hacen los nios y nias. Queremos
conoces cules ya puede hacer su nios o nias y cules todava no. Lea cada pregunta
y marque con una X lo que corresponda. Si tiene dudas, marque NO S.
Cada formulario tiene un color determinado que lo identifica con el intervalo etreo para el cual
est destinado (ver ms abajo).
Cada pregunta admita respuestas por s o por no, aunque haba una tercera alterativa: no s.
(Ver Anexo 2 con los 5 formularios CPPP)
16
Los resultados de este trabajo fueron publicados en Archivos Argentinos de Pediatra, 2013,
111, (referencia 53).
4.1. Mtodos
Para el estudio de la validacin se siguieron los lineamientos dados por el Ministerio de Salud
Pblica sobre confeccin de cuestionario (47), y los establecidos por la literatura (54), que
fueron los utilizados para la validacin concurrente de la PRUNAPE (10). Se estudi la validez
concurrente, es decir, el grado con que el cuestionario es capaz de identificar nios que no pasan
la PRUNAPE. Para ello se usaron los indicadores habituales: sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo, porcentaje de coincidencia y Coeficiente Kappa de Cohen (10).
4.2. Objetivos
Objetivo general
Evaluar el grado de validez predictiva del cuestionario con respecto a los resultados de la
Prueba Nacional de Pesquisa (PRUNAPE).
Objetivos especficos
17
Madres que concurren con sus hijos a centros de salud del sector pblico (nios en buen
estado de salud).
Se evalu tambin una pequea muestra de madres que concurrieron con sus nios al
Consultorio de Nio Sano de la Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud del Hospital de
Nios Ricardo Gutirrez. Estas madres y nios son de bajo nivel socioeconmico que provienen
de todo el conurbano bonaerense y de la C.A.B.A. Se obtuvo la expresa aceptacin de la
Direccin de dicho Hospital previa consulta con los Comits de Investigacin y de tica.
4.4. Informacin recolectada en terreno
A cada pareja de madre con su nio se les administr las siguientes pruebas:
18
Las madres y sus nios eran recibidas por personal del Municipio que les reparta t y galletitas.
La supervisora del equipo les explicaba el propsito del estudio a las madres, entregaba los
consentimientos informados, relevaba la edad de los nios y luego entregaba a las madres un
lpiz con el formulario correspondiente segn la edad del nio para que procedieran a la autoadministracin del cuestionario.
- Llenado del CPPP por parte de las madres, entrega del formulario a la supervisora.
- La supervisora cortaba un troquel con el nmero de identificacin del cuestionario y se lo
entregaba a la madre marcando que el primer paso haba sido efectuado.
- La supervisora asignaba a dos profesionales diferentes para continuar con los siguientes pasos
y desde una net-book cargaba dentro de un programa diseado especialmente para este estudio,
los datos completados por la madre en el CPPP I.
- El profesional encargado del CPPP II llamaba a la madre y a su nio segn el nmero asignado
en el troquel y le administraba el cuestionario leyendo las preguntas desde su respectiva netbook.
- El profesional encargado del CPPP II cargaba los datos en el sistema sin acceder a lo
completado por la madre en el CPPP I. Luego marcaba en el troquel que el segundo paso haba
sido realizado.
- Finalmente el profesional que administraba la PRUNAPE al nio, llamaba a la madre segn el
troquel asignado, corroboraba que en l estuviese indicado la realizacin de los otros pasos y
llevada adelante las pruebas asignadas por el programa diseado, cargando en su net-book los
resultados.
- Los profesionales, la supervisora de equipo o las promotoras de salud del Municipio, al
concluir con la participacin en el estudio, entregaban un juguete para el nio en agradecimiento
por su colaboracin.
4.8. Registro de la informacin
Tanto el CPPP II como la PRUNAPE fueron administrados en formato digital.
Los formularios (Ver Anexo 2) estaban montados en una base de datos alojada en los
servidores de Acumar. Tanto la coordinadora de campo, como la supervisora y los 14
profesionales que administraban el CPPP II y la PRUNAPE estaban equipados cada una con
una netbook, y un mdem con conexin a Internet, de manera tal que una vez en terreno
19
Nmero de nios
1 (6 a 11 meses)
75
2 (12 a 17 meses)
73
3 (18 a 29 meses)
126
4 (30 a 47 meses)
128
5 (48 a 71 meses)
131
TOTAL
533
Tabla 2
Composicin de la muestra segn sexo
Nias: 257
Nios: 276
De los 533 nios y madres, 487 dadas eran de Florencio Varela, y 46 nios del Hospital
Gutirrez, todos stos menores de 18 meses, que fue el grupo etario ms difcil de convocar.
Hubo 449 madres nacidas en Argentina, 17 en Bolivia, 52 en Paraguay y 15 en Per.
Dos madres no tenan instruccin formal alguna (y no pudieron completar el cuestionario autoadministrado), 217 tenan escolaridad primaria, 277 secundaria (completa o parcial), y 31
terciaria.
20
En 6 madres no haba informacin sobre su nivel educativo pero saban leer y escribir.
4.9.2. Porcentaje de coincidencias
Con el objeto de determinar si haba alguna pregunta confeccionada cuyo cumplimiento o no
cumplimiento tuviera un porcentaje de coincidencias muy diferente al del resto de las preguntas,
se estudi la proporcin de ellas cuyo resultado coincida o no con su pauta PRUNAPE
equivalente (Anexo 4).
La figura siguiente se muestra el porcentaje de coincidencia (% C) entre las pautas PRUNAPE y
las preguntas del cuestionario I (auto-administrado).
Se observa que no hay ningn tem que se aparte groseramente de la nube de puntos. El
porcentaje de coincidencias oscila entre 60 y 100 %. Se eliminaron los tems 29, 49 y 79, que
fueron los que menos porcentaje de coincidencias mostraron, pero no se encontraron cambios en
los indicadores de validacin.
Figura 1
Porcentajes de coincidencia (% C) de cada pregunta del cuestionario I
con su correspondiente pauta PRUNAPE
En la figura siguiente se observan los porcentajes de coincidencias entre los tems del
cuestionario auto-administrado y el administrado por personal de salud (I y II). Si bien pareciera
que hay discretamente mayor coincidencia que en la figura anterior, tampoco se observan tems
que se aparten groseramente de la distribucin. El tem 62 (trpode) fue cumplido por todos los
nios en todas las pruebas PRUNAPE.
21
Figura 2
Porcentaje de coincidencias (% C) entre tems del cuestionario I (autoadministrado)
y el II (administrado por el personal de salud)
22
Concor
dancia
Kappa
Especificidad
Sensibilidad
Valor
predictivo
Negativo
Valor
predictivo
Positivo
0.19
0.20
0.20
0.21
0.71
0.90
0.52
0.81
0.49
0.31
0.68
0.41
0.54
0.53
0.58
0.54
0.66
0.78
0.62
0.72
(%)
1
2
3
4
59
58
60
59
b) Sin el tem 29
Criterio
N
Concor
dancia
Kappa
Especificidad
Sensibilidad
Valor
predictivo
negativo
Valor
predictivo
positivo
0.21
0.16
0.19
0.25
0.81
0.93
0.71
0.91
0.41
0.24
0.49
0.35
0.54
0.51
0.54
0.55
0.72
0.80
0.66
0.83
(%)
1
2
3
4
69
56
59
61
23
VPN: el valor predictivo negativo: estima la probabilidad que tiene un nio habiendo
pasado el cuestionario, de luego pasar la PRUNAPE.
VPP: el valor predictivo positivo: estima la probabilidad que tiene un nio no habiendo
pasado el test, de no aprobar la PRUNAPE. En otras palabras, es la probabilidad que
tiene un nio que cuando es derivado a un centro mdico por no haber pasado el
cuestionario, se encuentre que no pasa la prueba (Prunape) y por lo tanto, tiene alta
probabilidad de padecer un trastorno del desarrollo.
La Tabla 3 muestra los indicadores de validacin global y de cada cuestionario autoadministrado por las madres y por personal de salud segn cuatro criterios de puntos de corte:
Criterio 1: el nio no cumple una pregunta cuyo percentil 90 de la edad de cumplimiento de la
prueba Prunape equivalente es menor que la edad del nio.
Criterio2: el nio no cumple dos preguntas cuyo percentil 90 de la edad de cumplimiento de la
prueba Prunape equivalente es menor que la edad del nio.
Criterio 3: el nio no cumple una pregunta cuyo percentil 75 de la edad de cumplimiento de la
prueba Prunape equivalente es menor que la edad del nio.
Criterio 4: el nio no cumple dos preguntas cuyo percentil 75 de la edad de cumplimiento de la
prueba Prunape equivalente es menor que la edad del nio.
Tabla 3
Indicadores de validacin de cada cuestionario I (autoadministrado) y II (administrado por
personal de salud) segn puntos de corte seleccionados
Formulario 1 (6-11 meses)
Autoadministrados (I)
C
VPP
VPN
VPP
C1 0.65 0.33
0.51 0.84
C2 0.67 0.30
0.77 0.53
C3 0.57 0.20
0.35 0.88
C4 0.65 0.31
0.63 0.69
VPP
VPN
VPP
C1 0.53 0.00
0.64 0.36
C2 0,64 0.13
0.93 0.18
C3 0.52 0.06
0.49 0.57
C4 0.66 0.18
0.91 0.25
24
VPP
VPN
VPP
C1 0.59
0.19 0.71
C2 0.58
0.20 0.90
C3 0.60
0.20 0.52
C4 0.59
0.21 0.81
VPP
VPN
VPP
C1 0.58
C2 0.45
C3 0.74
C4 0.55
VPP
VPN
VPP
C1 0.60
C2 0.54
C3 0.62
C4 0.63
Se observaron varios resultados de inters. En primer lugar, tal como es de esperar, hay puntos
de corte que se asocian a una sensibilidad alta, pero con una baja especificidad; si se buscan
puntos de corte asociados a una mayor especificidad, entonces se pierde sensibilidad y
viceversa. Por ejemplo, en el formulario 5, administrado por personal de salud, el punto de corte
3 se asocia a una sensibilidad de 0,75 pero a una especificidad de 0,37. Si queremos mejorar la
especificidad y elegimos el punto de corte 4, alcanzamos el valor de 0,85, pero a expensas de
25
bajar la sensibilidad. El otro hallazgo importante es que no hay grandes diferencias de validez
entre el cuestionario I y II en los distintos formularios (1 a 5).
A los fines de brindar consignas claras para la aprobacin del cuestionario, se seleccionaron
puntos de corte para cada formulario, dndole prioridad al valor predictivo positivo. Esto es a la
probabilidad que tiene un nio que no pasa el cuestionario de luego no pasar la PRUNAPE.
4.10. Puntos de corte
En base a estos criterios, en la tabla 4 (a y b) se muestran los puntos de corte seleccionados. Esta
seleccin fue realizada en forma ciega, es decir, se seleccionaron los puntos de corte de un
cuestionario (I, autoadministrado) sin saber cules eran los puntos de corte elegidos para el
cuestionario administrado por personal de salud. Los resultados fueron de inters. Para ambos
cuestionarios, los puntos de corte fueron los mismos en todos los formularios.
Tabla 4 a
Indicadores de validacin de cada cuestionario I (autoadministrado) segn puntos de corte
seleccionados para uso en atencin primaria
Formulario
% conc
Autoadministrado
kappa esp
sens
Pred -
Pred +
75
66,67
0,31
0,77
0,53
0,69
0,63
73
65,75
0,18
0,91
0,25
0,66
0,64
126
59,52
0,21
0,81
0,41
0,54
0,72
128
57,81
0,19
0,73
0,52
0,38
0,83
131
63,36
0,27
0,83
0,43
0,60
0,72
Indicadores 533
globales
(Todos
juntos) *
61,91
0,26
0,82
0,45
0,56
0,73
Tabla 4 b
Indicadores de validacin de cada cuestionario II (administrado por personal de salud), segn
puntos de corte seleccionados para uso en atencin primaria
Formulario
% conc
Personal de Salud
kappa esp
sens
Pred -
Pred +
75
66,67
0,28
0,88
0,38
0,66
0,71
73
65,75
0,18
0,91
0,25
0,66
0,64
126
56,35
0,17
0,88
0,29
0,52
0,74
128
65,63
0,33
0,84
0,58
0,45
0,90
131
71,76
0,43
0,85
0,59
0,68
0,79
Indicadores 533
globales
(Todos
juntos) *
65,10
0,32
0,87
0,46
0,59
0,80
26
Todos juntos significa que la validacin global del cuestionario fue calculada juntando los
cinco formularios en una sola muestra, y no haciendo el promedio simple de la sensiblidad de
cada cuestionario.
Ejemplos:
PC: 2 pautas perc. 90, significa que el nio no cumple dos preguntas cuyo percentil 90 es
menor que la edad del nio.
PC: 2 pautas perc. 75, dem significa que el nio no cumple dos preguntas cuyo perc. 75 es
menor que la edad del nio.
PC: 1 pauta perc. 90: dem significa que el nio no cumple una pregunta cuyo percentil 90
es menor que la edad del nio,
C: proporcin de coincidencias, K: Coeficiente Kappa de Cohen; E: Especificidad, S:
sensibilidad, CPN: Valor predictivo negativo, VPP: Valor predictivo positivo, PC: Punto de
corte.
4.11. Poder predictivo del peso de nacimiento
Composicin de la muestra segn peso de nacimiento:
-
Distribucin
Indicadores de validacin tomando como criterio el bajo peso de nacimiento.
Tabla 5
Proporcin de nios que no pasan la PRUNAPE segn el peso al nacimiento, e indicadores de
validez
No pasa
PN<2500g
33
PN2500g
249
PN<1500g
5
PN1500g
277
PN: peso de nacimiento
Pasa
12
236
1
247
VPN
VPP
0.51
0.65
0.95
0.13
0.49
0.73
0.48
0.13
0.996
0.03
0.47
0.83
27
administrrseles la PRUNAPE directamente, dado que el bajo o muy bajo peso al nacer es un
factor de riesgo en s mismo.
C: proporcin de coincidencias, K: Coeficiente Kappa de Cohen; E: Especificidad, S:
sensibilidad, CPN: Valor predictivo negativo, VPP: Valor predictivo positivo
Los resultados globales muestran algunas alternativas que hacen posible la utilizacin del
cuestionario en el nivel primario de atencin, con un grado aceptable de confiabilidad. Al
contrario de lo que ocurre en la tarea clnica, en el caso de procedimientos de screening el
objetivo es derivar (o estudiar) al menor nmero posible de nios sanos. Desde ya que se ha
buscado la mejor combinacin, pero teniendo en cuenta que ambos indicadores reflejan
propiedades opuestas, se le dio prioridad a la especificidad y al poder predictivo positivo.
4.12. Indicadores de validacin en relacin a la prevalencia de trastornos del desarrollo
Hay indicadores de validacin concurrente que son dependientes del test e independientes de la
poblacin en la cual se aplica el test. Ellos son la sensibilidad y la especificidad del test. Ambas
son propiedades del test, independientemente del lugar y de la poblacin donde se aplica.
En cambio, hay indicadores que son dependientes de la prevalencia de casos patolgicos en la
poblacin en la cual se aplica el test. Ellos son el valor predictivo positivo (VPP) y el valor
predictivo negativo (VPN). El valor predictivo positivo es particularmente importante, ya que
todo el sistema de derivacin se planifica en base a la proporcin de nios que se estima que va
a tener un resultado insatisfactorio con los estudios realizados en la derivacin, en nuestro caso,
con la Prunape.
Ilustramos estas situaciones mediante un ejemplo hipottico; una prueba es aplicada a
poblaciones con tres prevalencias hipotticas diferentes (tabla 6 [a y b]). La prueba mantiene la
sensibilidad y la especificidad pero los valores predictivos cambian. Hay que tener en cuenta
esto si se utiliza la herramienta en una poblacin muy diferente a la utilizada para la presente
validacin.
Tabla 6 (a)
Resultados de tres estudios hipotticos de validacin,
con la misma proporcin de nios que no pasan el cuestionario (0/1)
A
B
C
N=533, Prev. 53,0 % N=28649, Prev. 99,0 %
N/P
N/P
N/P
0 122
44
12200
44
122
4400
1 162
205
16200
205
162
20500
28
Tabla 6 (b)
Resultados de validacin en tres estudios hipotticos con igual proporcin de casos que pasan y
no pasan el CPPP, y diferente prevalencia de casos que no pasan la PRUNAPE
Muestra
A
B
C
Prevalencia
53.3%
99.0%
1.1%
%C
61.3
43.3
81.9
K
0.25
0.01
0.03
E
0.82
0.82
0.82
S
0.43
0.43
0.43
VPN
0.56
0.01
0.99
VPP
0.73
0.996
0.03
Se observa que en el caso en que la prevalencia es del 53,3 % el valor predictivo positivo es de
0,73, mientras que cuando la prevalencia es de 99 % el VPPP sube a 0,996, y cuando la
prevalencia baja a 0,01 el VPPP es de 0,03.
Es por esta razn que debemos saber que el VPP de este cuestionario es alto, pero en
poblaciones con alta prevalencia de nios que no pasan la PRUNAPE.
4.13. Comentario sobre nivel educativo materno
En la encuesta se registr si el ltimo ao escolar de la madre haba sido en el ciclo primario o
en el secundario. Con este criterio, se dividi la muestra en dos grupos (educacin primaria,
completa o incompleta) y educacin secundaria (completa o incompleta) y se estudiaron los
valores de validacin con los cuatro puntos de corte seleccionados (Ver Anexo 5). Los
resultados se muestran en la figura 4 (a, b, c y d).
Figura 4
Indicadores de validacin del cuestionario administrado por personal de salud y autoadministrado, en dos niveles educativos maternos
Eje de las x
1: Proporcin de coincidencias
2: Especificidad
3: Sensibilidad
4: Valor predictivo negativo
5: Valor predictivo positivo
Serie 1: (columnas azules): escolaridad primaria
Serie 2: (columnas rojas): escolaridad secundaria
Eje de las y
Proporcin de casos
a) Punto de corte 1 (un tem Percentil 90)
Personal de salud
29
1
0,8
0,6
Series1
0,4
Series2
0,2
0
1
Autoadministrado
0,8
0,6
Series1
0,4
Series2
0,2
0
1
Series1
0,4
Series2
0,2
0
Autoadministrado
0,8
0,6
Series1
0,4
Series2
0,2
0
1
30
Series1
0,4
Series2
0,2
0
1
Autoadministrado
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Series1
Series2
Series1
0,4
Series2
0,2
0
1
Autoadministrado
1
0,8
0,6
Series1
0,4
Series2
0,2
0
1
31
Auto administrado
Secundario
Primario
Secundario
PC 1
0,60
0,63
0,54
0,63
PC 2
0,50
0,60
0,52
0,58
PC 3
0,64
0,66
0,57
0,63
PC 4
0,59
0,66
0,57
0,63
32
2013
19
2009 3
10
-------------------------------------4
2
9
El nio tiene 4 aos, 2 meses y 9 das. Le corresponde el Formulario 5.
33
CPPP autoadministrado
En base a los resultados obtenidos en este estudio, toda madre que sepa leer y escribir est en
condiciones de llenar el formulario sin ayuda, cualquiera sea su nivel educativo.
En caso de no contar con la madre, puede auto-administrarlo por otra persona a cargo del nio
que conviva o pase varias horas diarias con l.
Se proceder de la siguiente manera:
Acrquese a la madre e invtela a llenar el formulario con palabras semejantes a stas o
adaptadas al contexto local:
Estimada seora: estamos haciendo una evaluacin de las cosas que los nios de la
edad de su hijo pueden hacer; tienen que ver con el lenguaje, y con el desarrollo del
nio en general y le solicitamos su colaboracin. Si est de acuerdo, le pedimos que
llene este cuestionario, tratando de contestar todas las preguntas.
Debe marcar con una cruz las respuestas a cada pregunta.
Algunas preguntas son para nios ms grandes, de manera tal que no debe
preocuparse si su nio o nia no las cumple.
Cuando no est segura de si su nio cumple o no cumple una pregunta, conteste no
s, o cuando se trata de una prueba, conteste no colabora. Si tiene alguna duda,
pregntenos. Devulvanos el cuestionario cuando termine.
Muchas gracias.
Luego entrguele un lpiz o birome para que lo complete.
Es importante establecer un clima de confianza y tranquilidad con los padres. Esto favorece la
participacin y la posibilidad de obtener resultados ms confiables. Debemos explicar
claramente cmo ser el proceso y cules son los objetivos del cuestionario, no generando en los
padres ni preocupaciones innecesarias, ni falsas expectativas. Sugerimos explicar que se trata de
conocer un poco ms a sus hijos y de ocuparse de las dificultades si fuera necesario.
Es necesario que siempre haya personal de salud que est a cargo del cuestionario llenado por la
madre.
CPPP administrado por personal de salud
Si la madre dice no sentirse segura con la lectura o la interpretacin del cuestionario, o que no
sabe leer y escribir, o simplemente porque as lo deciden las autoridades de Salud, entonces el
CPPP ser administrado por el personal de salud.
El cuestionario puede ser administrado por personal de salud como pediatras, mdicos
generales, psiclogos, psicopedagogos, psicomotricistas, estimuladoras tempranas, enfermeras,
etc. En todos los casos, el personal de salud a cargo de administrar el CPPP debe antes leer en
forma completa este Manual Instructivo y su Gua de Uso para aclarar todas las dudas que le
surjan.
34
Formulario N.. : Indica el nmero del formulario; son cinco, uno para cada
grupo etreo.
Nios y nias de . a. : Indica el rango etreo al cual corresponde cada
formulario. Cuando dice 4 Aos, se entiende desde 4.0 aos hasta 4.99 aos
(o cuatro aos, once meses y 29 das).
Nmero de identificacin (uso oficial): tem para ser llenado por el sistema de
salud, por ello dice uso oficial. Es el nmero con el cual el centro de salud, o
la encuesta, o el CIC o el mdico a cargo, o la institucin, decide identificar al
nio. Lo ms aconsejable es identificarlo con el nmero de su documento de
identidad.
Fecha de hoy: corresponde a la fecha en que la madre o el personal de salud
llenan el formulario. Se llena segn la serie: da/mes/ao. En programas
informticos, junto con la fecha de nacimiento, sirve para calcular
automticamente la edad del nio.
Datos del nio/a: comprende informacin relativa al nio que se quiere evaluar.
Nombre y apellido: se refiere al nombre y apellido del nio.
Nmero de documento: Nmero de documento del nio. Si el nio an no tiene
documento de identidad, se puede generar un nmero ficticio, debidamente
registrado, y entregado a la madre del paciente para que lo tenga disponible
cuando asiste al consultorio con el nio.
Fecha de nacimiento: se refiere a la fecha de nacimiento del nios expresada en
trminos de da/ mes/ao.
Peso al nacer. Se obtiene preguntndole a la madre. Anotar el peso en kilos. Si la
madre dice tres kilos y medio anotar 3,500 Kg. Si la madre dice tres kilos y
pico anotar 3 Kg. Si no recuerda el peso, anotar no recuerda.
Datos de la madre o persona a cargo. Es el ttulo del cuadro con datos de la madre,
padre, cuidador o cuidadora.
Nombre y apellido: nombre y apellido de la madre.
Nmero de documento: nmero del documento de identidad de la madre.
Marque con una X el nivel educativo alcanzado
Primario incompleto
secundario incompleto
Primario completo
Secundario completo
terciario/universitario
Marcar el casillero correspondiente al nivel educativo alcanzado por la madre o
cuidadora.
35
36
El nio tambin aprueba aunque en vez decir nene o pap, o mam, diga el nombre
propio de los familiares, por ejemplo Juan (refirindose al hermanito), o tata, o to pablo.
13: Pdale al nio o nia que se pare en un solo pie sin apoyarse. Mustrele cmo debe hacerlo.
Dele 2 o 3 oportunidades y si puede hacerlo sin caerse, marque S.
Formulario 5 (para nios de 4 aos a 5 aos y 11 meses)
Preguntas
2: El nio o nia puede cumplir dos indicaciones seguidas cuando usted se lo pide? Por
ejemplo: trae tus zapatillas y cerr la puerta, dame el pan y llam a la abuela o busc tu
mochila y sentate.
Lo importante es que el nio pueda cumplir dos indicaciones dadas al mismo tiempo. No se
trata de una prueba, es una pregunta hecha a la madre.
Pruebas
5: Pregntele al nio o nia para qu sirve la COCINA? para qu sirve la HELADERA?.
Si contesta bien cul es el uso de los 2 objetos marque S.
En esta pregunta lo que interesa es saber si el nio es capaz de reconocer las funciones de los
dos objetos dibujados: la cocina y la heladera. Interesa saber si el nio asocia la cocina con el
calor, la coccin de la comida, el fuego. Interesa saber si el nio asocia a la heladera con el fro,
con la conservacin de alimentos.
Estn bien respuestas como: la COCINA sirve para cocinar, para calentar la comida, hacer el
mate, y la HELADERA sirve para enfriar, congelar, conservar la comida.
6: Sin mostrarle ni ayudarlo, pdale al nio o nia que seale los colores diciendo: mostrame el
rojo, mostrame el amarillo, mostrame el azul, y por ltimo: mostrame el verde.
Marcar S si el nio seala correctamente 3 4 colores. Si le seala dos o menos, no pasa la
prueba.
7: Pregntele al nio o nia Cmo te das cuenta cuando es de da y Cmo te das cuenta
cundo es de noche?
Si contesta bien una de las dos preguntas o las dos, marque S.
El sentido de esta pregunta es saber si el nio es capaz de diferenciar ambos perodos de la
jornada.
Es correcto si el nio asocia la noche a la oscuridad, la luna, las estrellas, al acto de dormir, o ir
a la cama; y el da al sol, a la claridad, a ir al jardn, a la escuela, jugar, etc.
10: Pdale al nio o nia que camine solo poniendo un pie delante del otro, de forma tal que el
taln de un pie toque con la punta del otro en una lnea recta, como jugando a pan y queso, y
si puede dar algunos pasos sin caerse, marque S. Mustrele al nio o nia cmo hacerlo.
Recuerde que se trata de una prueba. Se le debe pedir al nio que siga las indicaciones. Se
aprueba cuando el nio es capaz de dar al menos cinco pasos hacia adelante juntando taln
punta, segn las indicaciones, sin caerse ni sostenerse.
Preste atencin, las madres la contestan frecuentemente sin hacerle la prueba al nio.
37
11. Pdale al nio o nia que haga lo mismo pero caminando hacia atrs, poniendo un pie
detrs del otro, de forma tal que la punta de un pie toque con el taln del otro, y si puede dar
algunos pasos sin caerse, marque S. Mustrele al nio o nia cmo hacerlo.
En las siguientes pruebas (12, 13 y 14), el resultado lo marca siempre el personal de salud,
NUNCA la madre (ya sea cuestionario autoadministrado o por personal de salud)
12. Pdale al nio o nia que copie con el lpiz la figura que se muestra debajo.
Marque S cuando el nio puede realizar dos lneas que se cruzan en algn punto, aunque sean
de tamao diferente a la del modelo. Si el dibujo es incorrecto, marque NO. Si no hay ningn
dibujo, ponga no colabora.
Ejemplos:
SI (Cumple)
NO (cumple)
13. Pdale al nio o nia que copie con el lpiz la figura que se muestra debajo.
Marque S cuando el nio puede realizar un tringulo que se parezca a la figura, aunque sea de
tamao diferente. Tiene que tener tres lados, y las lneas unirse en ngulos agudos.
38
Ejemplos:
SI (Cumple)
Las rayas se unen,
aunque se pasen
NO (cumple)
Las rayas
No hay
no se juntan
ngulos agudos
cabeza, 1 parte
Total: 3 partes
Boca, 1 parte.
Cuerpo, 1 parte
para 6 partes.
39
40
preguntas, en una columna que dice hay dos edades en meses y das, que son el percentil 75 y
90 de la edad de cumplimiento de la pauta Prunape (que figura en el Manual Tcnico
PRUNAPE).
Formulario 1
Pregunta N Preguntas a considerar
P 90
Cumple
No Cumple
1
5 m 23 d
2
5 m 26 d
3
5 m 26 d
4
6m
5
6 m 20 d
6
7 m 24 d
7
8m 5d
8
8m 5d
9
8 m 12 d
10
8m 5d
11
9 m 18 d
12
9 m 25 d
13
10 m 24 d
14
11 m 12 d
15
11 m 23 d
16
11 m 25 d
Formulario 1: las preguntas a considerar son aquellas cuyo percentil 90 de la edad de
cumplimiento es menor que la edad del nio.
Por ejemplo, si el nio tiene 9 meses y cinco das, las preguntas a considerar son las l, 2, 3, 4, 5,
6, 7, 8, 9, y 10.
Para el Formulario 1, el nio No Pasa el CPPP si la respuesta es NO CUMPLE en dos de las
preguntas consideradas.
5.6.2. Resultados del cuestionario.
Si el nio pas el cuestionario, se trata de un nio que continuar con los controles habituales
de salud para los nios de su edad. Podemos explicar esto a la madre con el siguiente texto: el
resultado del cuestionario sobre el desarrollo de su hijo nio es satisfactorio, y debe continuar
con los controles habituales en salud.
Si el nio no pasa el cuestionario, se le debe administrar la PRUNAPE. Podemos explicar esto a
la madre con un texto similar a ste: Sera conveniente programar la administracin de la
PRUNAPE en otra consulta, para evaluar mejor el desarrollo de su hijo y darle el turno
correspondiente. No es conveniente enviar a la madre a sacar un turno a otro lugar; es mejor que
haya una coordinacin previa con el lugar donde se le administrar la PRUNAPE y el turno sea
asignado en el lugar donde se administr el cuestionario.
5.6.3. Digitalizacin del CPPP
Con el objeto de facilitar su administracin en terreno, en la DGSA estamos preparando una
versin digital.
41
No pasa
Control en salud
PRUNAPE
Pasa
No Pasa
Estimulacin
Atencin peditrica
Grupo diagnstico
multidisciplinario
42
grandes grupos de nios: aquellos en quienes el retardo del desarrollo es probablemente debido
a un medio ambiente desfavorable, y aquellos en que es debido a otras causas. El primer grupo
de nios puede ser asignado a un grupo que se ocupe de una atencin peditrica adecuada, de
corregir eventuales carencias (anemia ferropnica, etc.), o problemas (otitis recurrente, etc.) y
ofrecerle al nio estimulacin psicomotriz, en colaboracin con la madre. Pueden organizarse
grupos de madres, etc. El pediatra puede trabajar desde el comienzo con el pediatra del
desarrollo, de manera tal de aprender con el tiempo la orientacin diagnstica.
Los nios cuyo probable retraso del desarrollo no es atribuible a un ambiente desfavorable, debe
ser estudiado por especialistas o por un grupo multidisciplinario, a los fines de llegar a un
diagnstico y proponer un tratamiento.
43
44
45
Ejemplo N 2.
Tomemos el ejemplo anterior (N 1), en el que la CPPP+ es de 0.30, en el que hubo 90 nios
que no pasaron el CPPP, pero que en lugar de concurrir todos (los 90 nios) a hacerse la
PRUNAPE, concurrieron solamente 87 (87/90 = 97 %) o sea, que hubo 3 % de no concurrencia)
.
CPPP + = 0.30
NP= 90
K=3, tres nios no concurrieron
En el ejemplo N 1, todos los nios que no pasaron el CPPP (CPPP+) concurrieron a hacerse
la Prunape. De todos ellos (90 nios), 61 no pasaron la Prunape. En este caso en la estimacin
de la prevalencia (dada anteriormente) es de:
PTP+ = 0.30 / 0.45 x 61/90 = 0.45187 (1)
Si hay 3 nios que no concurrieron a hacerse la Prunape, no sabemos cul sera el resultado
PRUNAPE si se hubieran presentado. Consideremos entonces dos alternativas:
Alternativa 1): los tres nios habran pasado la PRUNAPE
Entonces, PTP+ = 0.30 / 045 x 61 / (87 + 3)
EL PTP + es igual a la ecuacin (1) = 030/ 0.45 x 61 / 87+3 = 0.45187; aproximando = 0.45
Aqu estamos asumiendo que todos los que no se presentaron habran pasado la PRUNAPE.
Alternativa 2): Si, en cambio, asumimos que todos los nios no presentados no habran pasado
la PRUNAPE, la estimacin de la prevalencia queda:
PTP+ = 0.30 / 0.45 x (61+3)/90 = 0.30/0.45 *64/90 = 0.4740741; aproximando = 0.47
Tomando ambas alternativas, 0.45 -0.47 es el rango de valores posibles de PTP+ y la diferencia
de esos dos valores da el error absoluto de estimacin 0.47 0.45 = 0.022. Este ltimo error
puede calcularse directamente mediante la frmula:
Error absoluto = ePTP+= PCPPP+ /SCPPP x K /Np, en donde:
PCPPP + = Proporcin de nios que no pasaron el CPPP
SCPPP = Sensibilidad del CPPP = 0.45
K = nmero de nios que no concurrieron a hacerse Prunape
NP = Nmero total de nios que debera haber concurrido a hacerse la PRUNAPE (N de
nios que no pasaron el CPPP).
Error absoluto = 0.30/0.45 x 3/90 = 0.67 x 0.033 = 0.022
Error absoluto =0.022
46
Como vimos antes, la estimacin del rango de valores posibles de la prevalencia total es 0.45 0.47 y su estimacin puntual, teniendo en cuenta slo los que se presentaron es:
PTP+ = CPPP+/SCPPP x P+CPPP+
= 0.30 / 0.45 x 61 /87 = 0.467433
Esta estimacin se encuentra dentro del intervalo de valores [0.45 , 0.47]
Se trata a nuestro entender, de un rango de estimacin razonable.
Ejemplo 3
Estimacin del error si de 90 nios hay 6 nios (el 6.7 %) que no van a hacerse la Prunape:
Error absoluto = PCPPP + / SCPPP x K/NP
Error absoluto = 0.30 / 0.44 x 6/ 90 = 0.68 x 0.067 = 0.04556 aproximando a dos decimales =
0.46
Error absoluto = 0.046
La estimacin de la prevalencia es ahora, teniendo en cuenta slo los que se presentaron es:
PTP+ = CPPP+/SCPPP x P+CPPP+
= 0.30 / 0.45 x 61 /84 = 0.484127
y el intervalo total de valores posibles tiene unalongitud de 0.046
esto da:
0.484127 + 0.046 = 0.530127 y 0.484127-0.045 = 0.439127
La ecuacin (2) asume que todos los nios que no concurrieron habran pasado la PRUNAPE, y
la ecuacin (3) asume que todos los nios que no concurrieron no habran pasado la PRUNAPE.
redondeando a dos decimales queda que la estimacin de la prevalencia de la prunape es 0.48 se
encuentra dentro del rango de valores 0.45 - 0.50.
El Error absoluto (con 6 nios que no concurren a la Prunape) es 0.046, aproximando = 0.05
Este error de estimacin puede resultar demasiado amplio en el caso de que se quieran tomar
decisiones.
Recomendacin final
En base a los presentes resultados y consideraciones, se recomienda que no se haga la
estimacin de la prevalencia total de fracasos Prunape (ePTP+) si la proporcin de nios CPPP
+ (que no pasaron el CPPP) que deberan concurrir a hacerse la Prunape y no concurren es
mayor del 5 %.
47
8. Bibliografa
1)
Glascoe FP. Evidence based approach to developmental and behavioral surveillance
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Salud. Evaluacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. Buenos Aires, Argentina.
Metodologa para la construccin de un cuestionario para el sistema de vigilancia. Cap. 3 pp
18. Elaborado para el Programa Viga por el Dr. Percy Minaya Len, 2003.
48)
Abusamra, V; Ferreres, A.; Raiter, A.; De Beni, R. y Cornoldi, C:TEST. Leer para
Comprender TLC. Evaluacin de la comprensin de textos. Editorial Paids, Buenos Aires,
2010.
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Arribas, Martn: Formacin continuada. Diseo y validacin de cuestionarios, en
Revista Matronas Profesin; Vol. 5, n17, Ediciones Mayo S.A, Madrid, 2004.
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Montanero Fernndez, Manuel: Cmo evaluar la comprensin lectora: alternativas y
limitaciones, en Revista de Educacin; nm. 335, Ministerio de Educacin y Cultura,
Madrid, 2004.
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Ministerio de Salud de la Nacin, Sub Secretaria de Programas de Prevencin y Proteccin
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53)
Lejarraga H, Kelmansky D, Lejarraga C, Charra G, Salamanco G, Insua I, Nunes F.
Validacin de un formulario para la deteccin de nios con alto riesgo de padecer trastornos
del desarrollo. Cuestionario Prunape Pre-Pesquisa. Archivos Argentinos de Pediatra 2013,
111 (6), 476-483.
54)
Pascucci MC. Validacin de instrumentos de pesquisa de trastornos del desarrollo. En:
Lejarraga H. (Ed) Desarrollo del Nio en contexto. Cap. 14, pp 477-516. Paids Buenos
Aires, 2006.
51
ANEXO I
Carta de invitacin a las madres o cuidadores.
Estamos preparando un cuestionario para saber qu cosas pueden hacer los nios y las nias
a distintas edades (sonrer, tomar un objeto, patear una pelota, decir mam, etc.). Su
participacin en este estudio nos va a ayudar a preparar en el futuro un instrumento para la
mejor atencin de los nios. Si est de acuerdo en participar, le vamos a pedir que responda a
este cuestionario sobre las cosas que su hijo o hija puede hacer, y luego participe de una
reunin con otras madres y un encuestador (uno de nosotros), para conocer su opinin sobre
las preguntas contestadas en el cuestionario. Su colaboracin es muy importante para
nosotros.
Direccin General de Salud Ambiental
ANEXO 2
Formularios
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
ANEXO 3
Consentimiento Informado
Se me ha invitado a participar de un estudio sobre un cuestionario preparado para
saber las cosas que pueden hacer los nios y las nias a distintas edades.
Se me ha informado que luego de llenar el cuestionario me harn unas preguntas y le
harn unas pruebas a mi nio o nia para conocer qu cosas puede hacer.
Se me ha informado que todo el proceso puede durar una o dos horas en total y que las
pruebas que me piden de hacerle a mi nio o nia no son molestas para l o ella.
Se me ha informado que mi participacin puede ser til en el futuro para ayudar al
desarrollo de otros nios y nias, cuando el cuestionario est terminado.
Relacin con el nio o nia: madre, padre o cuidador (circule la relacin correcta)
Firma:
Aclaracin:
Lugar:
Fecha:
ANEXO 4
Comparaciones de concordancias entre tems del CPPP e tems de la Prunape
Se comparan los resultados de tems que pueden compararse entre s (por su similitud):
1) Entre cuestionario CPPP auto administrado y PRUNAPE.
2) Entre cuestionario administrado por personal de salud y PRUNAPE
3) Entre cuestionario auto administrado y cuestionario administrado por personal de salud
Se calculan: concordancia, kappa, especificidad, sensibilidad y valores predictivos.
Total: 57 tems considerados:3, 4, 5. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 24, 25, 27, 28, 29, 33,
34, 36, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 50 51, 52, 54, 55, 56, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68,
69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79.
Referencias:
cumple: = 0; no cumple = 1
Ejemplo de la forma en que se muestran los resultados (Item 3)
p3 significa pauta (o tem) 3de la Prunape
El nmero de coinicidencias se muestran en tablas d doble entrada, lascolumnas indic<n los
resultados Prunape, y las filas los resultados CPPP.
P13
Item (o pauta) 3
Prunape
a3 0 1
0 54 2
1 5 1
73
kappa
0.17
esp
0.91
sens pred.neg
0.33
0.96
pred.pos
0.17
pred.neg = valor predictivo negativo = cant. de nios que s pasan la prunape entre los
que s pasan el cuestionario = 54/56 = 0.96
pred.pos = valor predictivo positivo = cant. de nios que no pasan la prunape entre los
que no pasan el cuestionario = 1 / 6 = 0.17
p3
a3
0 1
0 54 2
1 5 1
74
porc.concord
88.71
kappa
0.17
esp
0.91
sens
0.33
pred.neg
0.96
pred.pos
0.17
p4
a4
0 1
0 54 1
1 12 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
80.882
0.087
0.818
0.500
0.982
0.077
p5
a5 0 1
0 45 3
1 18 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
69.118
0.048
0.714
0.400
0.938
0.100
p6
a6 0 1
0 84 10
1 9 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
82.243
0.195
0.903
0.286
0.894
0.308
p7
a7 0 1
0 62 4
1 4 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.889
0.273
0.939
0.333
0.939
0.333
p8
a8 0 1
0 105 4
1 13 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.400
0.198
0.890
0.429
0.963
0.188
p9
a9 0 1
0 21 1
1 2 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.500
-0.059
0.913
0.000
0.955
0.000
p10
a10 0 1
0 127 3
1 7 3
75
10porc.concord
kappa
92.857
0.340
0.948
p11
esp
sens pred.neg pred.pos
0.500
0.977
0.300
a11 0 1
0 139 18
1 7 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
84.848
0.006
0.952
0.053
0.885
0.125
p12
a12 0 1
0 115 2
1 7 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.800
0.152
0.943
0.333
0.983
0.125
p13
a13 0 1
0 99 5
1 9 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.611
-0.060
0.917
0.000
0.952
0.000
p14
a14 0 1
0 85 2
1 15 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
84.112
0.303
0.850
0.714
0.977
0.250
p15
a15 0 1
0 39 4
1 5 21
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.957
0.720
0.886
0.840
0.907
0.808
p17
a17 0 1
0 129 12
1 10 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
85.806
0.188
0.928
0.250
0.915
0.286
p24
a24 0 1
0 70 2
1 1 0
porc.concord
kappa
esp
sens
pred.neg
pred.pos
76
95.890
p25
-0.019
0.986
0.000
0.972
0.000
a25 0 1
0 78 2
1 6 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.805
0.159
0.929
0.333
0.975
0.143
p27
a27 0 1
0 75 6
1 19 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
75.000
-0.100
0.798
0.000
0.926
0.000
p28
a28 0 1
0 106 11
1 6 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.400
0.121
0.946
0.154
0.906
0.250
p29
a29 0 1
0 38 14
1 29 17
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
56.122
0.102
0.567
0.548
0.731
0.370
p33
a33 0 1
0 91 7
1 4 7
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.908
0.504
0.958
0.500
0.929
0.636
p34
a34 0 1
0 98 2
1 9 9
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.678
0.571
0.916
0.818
0.980
0.500
p36
a36 0 1
0 56 5
1 4 2
porc.concord
kappa
esp
sens
pred.neg
pred.pos
77
86.567
p37
0.234
0.933
0.286
0.918
0.333
a37 0 1
0 12 2
1 6 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
63.636
0.120
0.667
0.500
0.857
0.250
p39
a39 0 1
0 45 2
1 2 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.837
-0.043
0.957
0.000
0.957
0.000
p40
a40 0 1
0 104 10
1 20 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
78.102
0.052
0.839
0.231
0.912
0.130
p41
a41 0 1
0 46 2
1 9 7
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
82.812
0.463
0.836
0.778
0.958
0.438
p42
a42 0 1
0 110 0
1 5 7
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
95.902
0.716
0.957
1.000
1.000
0.583
p43
a43 0 1
0 99 11
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.496
0.095
0.980
0.083
0.900
0.333
p44
a44 0 1
0 97 11
1 3 7
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.136
0.439
0.970
0.389
0.898
0.700
78
p46
a46 0 1
0 109 7
1 4 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.984
0.221
0.965
0.222
0.940
0.333
p47
a47 0 1
0 38 10
1 12 6
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
66.667
0.129
0.760
0.375
0.792
0.333
p48
a48 0 1
0 111 16
1 7 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
83.333
0.173
0.941
0.200
0.874
0.364
p49
a49 0 1
0 47 19
1 6 20
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
72.826
0.418
0.887
0.513
0.712
0.769
p50
a50 0 1
0 93 9
1 2 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.720
0.307
0.979
0.250
0.912
0.600
p51
a51 0 1
0 51 11
1 1 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
80.952
-0.030
0.981
0.000
0.823
0.000
p52
a52 0 1
0 77 9
1 13 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
78.218
0.032
0.856
0.182
0.895
0.133
p54
79
a54 0 1
0 99 27
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
77.519
0.023
0.980
0.036
0.786
0.333
p55
a55 0 1
0 88 11
1 2 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.500
0.264
0.978
0.214
0.889
0.600
p56
a56 0 1
0 65 9
1 2 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.076
0.289
0.970
0.250
0.878
0.600
p63
a63 0 1
0 26 7
1 2 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
76.923
0.339
0.929
0.364
0.788
0.667
p64
a64 0 1
0 62 2
1 8 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.111
-0.047
0.886
0.000
0.969
0.000
p66
a66 0 1
0 43 7
1 1 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
85.185
0.361
0.977
0.300
0.860
0.750
p67
a67 0 1
0 47 0
1 6 8
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.164
0.673
0.887
1.000
1.000
0.571
p68
80
a68 0 1
0 65 0
1 6 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.667
0.231
0.915
1.000
1.000
0.143
p69
a69 0 1
0 42 2
1 2 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.837
0.555
0.955
0.600
0.955
0.600
p70
a70 0 1
0 41 8
1 0 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
84.000
0.170
1.000
0.111
0.837
1.000
p71
a71 0 1
0 95 23
1 3 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
79.200
0.161
0.969
0.148
0.805
0.571
p72
a72 0 1
0 113 4
1 6 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.000
0.244
0.950
0.333
0.966
0.250
p73
a73 0 1
0 146 39
1 6 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
76.804
0.045
0.961
0.071
0.789
0.333
p74
a74 0 1
0 76 31
1 11 10
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
67.188
0.135
0.874
0.244
0.710
0.476
p75
a75 0 1
81
0 100 18
1 14 10
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
77.465
0.248
0.877
0.357
0.847
0.417
p76
a76 0 1
0 110 45
1 22 18
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
65.641
0.132
0.833
0.286
0.710
0.450
p77
a77 0 1
0 101 13
1 6 9
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
85.271
0.404
0.944
0.409
0.886
0.600
p78
a78 0 1
0 80 16
1 8 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
77.778
0.129
0.909
0.200
0.833
0.333
p79
a79 0 1
0 30 5
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
81.579
0.131
0.938
0.167
0.857
0.333
2) Indicadores de concordancia entre tems CPPP (c) de cuestionarios administrados por
personal de salud e tems similares (comparables) de la Prunape (p).
p3
s3 0 1
0 57 2
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
93.548
0.299
0.966
0.333
0.966
0.333
p4
s4 0 1
0 57 1
1 9 1
82
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
85.294
0.124
0.864
0.500
0.983
0.100
p5
s5 0 1
0 54 4
1 9 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
80.882
0.039
0.857
0.200
0.931
0.100
p6
s6 0 1
0 89 12
1 3 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
85.849
0.152
0.967
0.143
0.881
0.400
p7
s7 0 1
0 65 5
1 1 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.667
0.217
0.985
0.167
0.929
0.500
p8
s8 0 1
0 117 7
1 3 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.126
-0.034
0.975
0.000
0.944
0.000
p9
s9 0 1
0 22 1
1 1 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.667
-0.043
0.957
0.000
0.957
0.000
p10
s10 0 1
0 131 1
1 3 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
97.143
0.700
0.978
0.833
0.992
0.625
p11
s11 0 1
0 145 19
1 2 0
porc.concord
kappa
esp
sens
pred.neg
pred.pos
83
87.349
p12
-0.022
0.986
0.000
0.884
0.000
s12 0 1
0 123 1
1 1 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
98.425
0.659
0.992
0.667
0.992
0.667
p13
s13 0 1
0 104 4
1 4 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.920
0.163
0.963
0.200
0.963
0.200
p14
s14 0 1
0 90 3
1 10 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.850
0.322
0.900
0.571
0.968
0.286
p15
s15 0 1
0 40 1
1 4 24
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.754
0.847
0.909
0.960
0.976
0.857
p17
s17 0 1
0 133 10
1 7 6
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.103
0.354
0.950
0.375
0.930
0.462
p24
s24 0 1
0 69 2
1 2 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.521
-0.028
0.972
0.000
0.972
0.000
p25
s25 0 1
0 75 2
1 8 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.372
0.121
0.904
0.333
0.974
0.111
p27
84
s27 0 1
0 81 6
1 13 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
81.000
-0.089
0.862
0.000
0.931
0.000
p28
s28 0 1
0 112 12
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.976
0.090
0.982
0.077
0.903
0.333
p29
s29 0 1
0 40 15
1 28 16
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
56.566
0.094
0.588
0.516
0.727
0.364
p33
s33 0 1
0 86 1
1 9 14
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.909
0.685
0.905
0.933
0.989
0.609
p34
s34 0 1
0 95 1
1 12 11
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.076
0.572
0.888
0.917
0.990
0.478
p36
s36 0 1
0 50 2
1 10 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
82.090
0.364
0.833
0.714
0.962
0.333
p37
s37 0 1
0 16 1
1 2 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.364
0.582
0.889
0.750
0.941
0.600
p39
85
s39 0 1
0 47 2
1 0 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
95.918
0.000
1.000
0.000
0.959
NaN
p40
s40 0 1
0 110 10
1 13 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
83.088
0.113
0.894
0.231
0.917
0.188
p41
s41 0 1
0 50 3
1 5 6
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.500
0.527
0.909
0.667
0.943
0.545
p42
s42 0 1
0 110 1
1 4 6
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
95.868
0.684
0.965
0.857
0.991
0.600
p43
s43 0 1
0 100 9
1 2 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.351
0.310
0.980
0.250
0.917
0.600
p44
s44 0 1
0 99 11
1 1 7
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.831
0.491
0.990
0.389
0.900
0.875
p46
s46 0 1
0 112 6
1 1 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.262
0.436
0.991
0.333
0.949
0.750
p47
s47 0 1
0 39 6
1 11 10
86
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
74.242
0.366
0.780
0.625
0.867
0.476
p48
s48 0 1
0 118 12
1 1 8
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.647
0.508
0.992
0.400
0.908
0.889
p49
s49 0 1
0 48 14
1 5 25
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
79.348
0.564
0.906
0.641
0.774
0.833
p50
s50 0 1
0 91 9
1 4 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.850
0.254
0.958
0.250
0.910
0.429
p51
s51 0 1
0 49 10
1 3 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
79.688
0.140
0.942
0.167
0.831
0.400
p52
s52 0 1
0 86 11
1 5 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
84.314
-0.072
0.945
0.000
0.887
0.000
p54
s54 0 1
0 90 15
1 12 13
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
79.231
0.361
0.882
0.464
0.857
0.520
p55
s55 0 1
0 83 7
1 7 8
87
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.667
0.456
0.922
0.533
0.922
0.533
p56
s56 0 1
0 60 8
1 7 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
81.250
0.289
0.896
0.385
0.882
0.417
p63
s63 0 1
0 26 10
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
69.231
0.025
0.929
0.091
0.722
0.333
p64
s64 0 1
0 64 2
1 6 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.889
-0.043
0.914
0.000
0.970
0.000
p66
s66 0 1
0 44 8
1 0 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
85.185
0.289
1.000
0.200
0.846
1.000
p67
s67 0 1
0 50 0
1 3 8
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
95.082
0.814
0.943
1.000
1.000
0.727
p68
s68 0 1
0 66 0
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
97.101
0.489
0.971
1.000
1.000
0.333
p69
s69 0 1
0 41 2
1 2 3
88
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.667
0.553
0.953
0.600
0.953
0.600
p70
s70 0 1
0 37 9
1 3 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
75.510
-0.101
0.925
0.000
0.804
0.000
p71
s71 0 1
0 98 22
1 2 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
81.102
0.226
0.980
0.185
0.817
0.714
p72
s72 0 1
0 114 4
1 7 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.339
0.223
0.942
0.333
0.966
0.222
p73
s73 0 1
0 151 42
1 2 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
77.436
-0.020
0.987
0.000
0.782
0.000
p74
s74 0 1
0 80 34
1 7 7
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
67.969
0.109
0.920
0.171
0.702
0.500
p75
s75 0 1
0 98 11
1 17 17
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
80.420
0.425
0.852
0.607
0.899
0.500
p76
s76 0 1
0 117 46
1 15 18
porc.concord
kappa
esp
sens
pred.neg
pred.pos
89
68.878
p77
0.192
0.886
0.281
0.718
0.545
s77 0 1
0 100 14
1 7 9
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
83.846
0.370
0.935
0.391
0.877
0.562
p78
s78 0 1
0 73 13
1 15 8
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
74.312
0.203
0.830
0.381
0.849
0.348
p79
s79 0 1
0 26 4
1 6 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
73.684
0.128
0.812
0.333
0.867
0.250
3)Indicadores de concordancia entre tems CPPP (c) autoadmininistrado e tems CPPP
administrado por personal de salud.
a3 0 1
0 69 0
1 3 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
96.000
0.648
0.958
1.000
1.000
0.500
s4
a4 0 1
0 55 7
1 9 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
78.667
0.207
0.859
0.364
0.887
0.308
s5
a5 0 1
0 50 2
1 13 10
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
80.000
0.457
0.794
0.833
0.962
0.435
s6
a6 0 1
0 110 3
1 15 19
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.755
0.607
0.880
0.864
0.973
0.559
90
s7
a7 0 1
0 173 5
1 14 4
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.306
0.250
0.925
0.444
0.972
0.222
s8
a8 0 1
0 107 2
1 15 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.400
0.068
0.877
0.333
0.982
0.062
s9
a9 0 1
0 170 5
1 10 11
porc.concord
92.347
s10
a10 0 1
0 165 5
1 8 18
porc.concord
93.367
s11
a11 0 1
0 230 4
1 18 1
porc.concord
91.304
s12
a12 0 1
0 115 2
1 7 1
porc.concord
92.800
s13
a13 0 1
0 116 3
1 7 2
porc.concord
92.188
s14
a14 0 1
0 99 1
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.553
0.944
0.688
0.971
0.524
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.697
0.954
0.783
0.971
0.692
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.054
0.927
0.200
0.983
0.053
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.152
0.943
0.333
0.983
0.125
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.248
0.943
0.400
0.975
0.222
1 9 19
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.188
0.745
0.917
0.950
0.990
0.679
s15
a15 0 1
0 83 10
91
1 11 24
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
83.594
0.583
0.883
0.706
0.892
0.686
s17
a17 0 1
0 159 34
1 23 40
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
77.734
0.433
0.874
0.541
0.824
0.635
s24
a24 0 1
0 73 1
1 0 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
98.667
0.661
1.000
0.500
0.986
1.000
s25
a25 0 1
0 105 10
1 9 23
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.075
0.625
0.921
0.697
0.913
0.719
s27
a27 0 1
0 152 1
1 13 30
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.857
0.768
0.921
0.968
0.993
0.698
s28
a28 0 1
0 116 1
1 6 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.400
0.341
0.951
0.667
0.991
0.250
s29
a29 0 1
0 54 6
1 8 57
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.800
0.776
0.871
0.905
0.900
0.877
s33
a33 0 1
0 97 18
1 4 9
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
82.812
0.363
0.960
0.333
0.843
0.692
s34
a34 0 1
92
0 94 13
1 8 13
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
83.594
0.454
0.922
0.500
0.879
0.619
s36
a36 0 1
0 78 24
1 5 21
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
77.344
0.450
0.940
0.467
0.765
0.808
s37
a37 0 1
0 32 18
1 22 56
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
68.750
0.353
0.593
0.757
0.640
0.718
s39
a39 0 1
0 72 1
1 2 0
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
96.000
-0.018
0.973
0.000
0.986
0.000
s40
a40 0 1
0 112 5
1 15 15
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
86.395
0.522
0.882
0.750
0.957
0.500
s41
a41 0 1
0 51 4
1 11 9
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
80.000
0.425
0.823
0.692
0.927
0.450
s42
a42 0 1
0 124 3
1 5 15
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.558
0.758
0.961
0.833
0.976
0.750
s43
a43 0 1
0 117 5
1 2 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.400
0.197
0.983
0.167
0.959
0.333
s44
a44 0 1
93
0 112 2
1 4 7
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
95.200
0.674
0.966
0.778
0.982
0.636
s46
a46 0 1
0 119 2
1 5 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.531
0.337
0.960
0.500
0.983
0.286
s47
a47 0 1
0 81 20
1 15 12
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
72.656
0.231
0.844
0.375
0.802
0.444
s48
a48 0 1
0 191 16
1 13 33
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
88.538
0.624
0.936
0.673
0.923
0.717
s49
a49 0 1
0 68 13
1 7 40
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
84.375
0.673
0.907
0.755
0.840
0.851
s50
a50 0 1
0 116 4
1 3 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.531
0.559
0.975
0.556
0.967
0.625
s51
a51 0 1
0 109 11
1 7 1
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
85.938
0.027
0.940
0.083
0.908
0.125
s52
a52 0 1
0 107 1
1 15 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.500
0.337
0.877
0.833
0.991
0.250
s54
a54 0 1
0 102 23
94
1 1 2
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
81.250
0.105
0.990
0.080
0.816
0.667
s55
a55 0 1
0 104 15
1 1 8
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
87.500
0.444
0.990
0.348
0.874
0.889
s56
a56 0 1
0 96 18
1 6 8
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
81.250
0.301
0.941
0.308
0.842
0.571
s62
a62 0 1
0 57 0
1 8 10
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.333
0.655
0.877
1.000
1.000
0.556
s63
a63 0 1
0 64 1
1 5 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.000
0.583
0.928
0.833
0.985
0.500
s64
a64 0 1
0 130 6
1 8 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
90.476
0.249
0.942
0.333
0.956
0.273
s65
a65 0 1
0 55 1
1 3 16
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
94.667
0.854
0.948
0.941
0.982
0.842
s66
a66 0 1
0 105 2
1 5 35
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
95.238
0.877
0.955
0.946
0.981
0.875
s67
a67 0 1
0 81 5
95
1 8 53
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.156
0.817
0.910
0.914
0.942
0.869
s68
a68 0 1
0 61 1
1 5 3
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
91.429
0.459
0.924
0.750
0.984
0.375
s69
a69 0 1
0 48 3
1 2 17
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
92.857
0.822
0.960
0.850
0.941
0.895
s70
a70 0 1
0 51 7
1 1 11
porc.concord
88.571
s71
a71 0 1
0 115 3
1 3 4
porc.concord
95.200
s72
a72 0 1
0 116 1
1 0 8
porc.concord
99.200
s73
a73 0 1
0 236 1
1 10 6
porc.concord
95.652
s74
a74 0 1
0 104 3
1 10 11
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.664
0.981
0.611
0.879
0.917
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.546
0.975
0.571
0.975
0.571
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.937
1.000
0.889
0.991
1.000
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
0.503
0.959
0.857
0.996
0.375
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.844
0.572
0.912
0.786
0.972
0.524
s75
a75 0 1
0 165 31
1 17 43
96
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
81.250
0.517
0.907
0.581
0.842
0.717
s76
a76 0 1
0 164 16
1 26 50
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
83.594
0.591
0.863
0.758
0.911
0.658
s77
a77 0 1
0 102 11
1 10 5
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
83.594
0.229
0.911
0.312
0.903
0.333
s78
a78 0 1
0 85 26
1 9 8
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
72.656
0.166
0.904
0.235
0.766
0.471
s79
a79 0 1
0 69 30
1 10 19
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
68.750
0.283
0.873
0.388
0.697
0.655
4) Item 62 tiene cumple (o sea 0) en todos los casos de la PRUNAPE ( p62).
p62
a62 0
0 53
1 18
p62
s62 0
0 61
1 10
s62
a62 0 1
0 57 0
1 8 10
97
porc.concord
kappa
esp
sens pred.neg pred.pos
89.333
0.655
0.877
1.000
1.000
0.556
98
ANEXO 5
Intervalos de Confianza de las estimaciones de los indicadores de validacin del
Cuestionario Prunape Pre-Pesqusia (CPPP) respecto ala Prunape
Instrucciones:
Para todos los criterios de aprobacin del cuestionario considerados, se presentan intervalos de
95% de confianza para los siguientes indicadores
prop.concord = proporcin de concordancia entre pautas prunape y preguntas cuestionario
esp = especificidad = Probabilidad de cuestionario negativo entre prunape negativos
= Probabilidad de negativos verdaderos
sens = sensibilidad = Probabilidad de cuestionario positivo entre prunape positivos
= Probabilidad de positivos verdaderos
pred.neg = valor predictivo negativo
= Probabilidad de prunape negativa entre cuestionarios negativos
= Probabilidad de verdadero negativo si el cuestionario resulta negativo
pred.pos = valor predictivo positivo
= Probabilidad de prunape positiva entre cuestionarios positivos
= Probabilidad de verdadero positivo si el cuestionario resulta positivo
Los lmites inferior y superior se indican respectivamente como
prop.concordInf
espInf
sensInf
pred.negInf
pred.posInf
prop.concordSup
espSup
sensSup
pred.negSup
pred.posSup
O sea que para los intervalos de confianza se agregan a los nombres de los indicadores los
sufijos Inf y Sup
Para qu sirven estos intervalos
1) Para evaluar la precisin de las estimaciones de los indicadores
Por ejemplo los intervalos de confianza para la especificidad con el
criterio nocumple2auto.90 son
( 0.835; 0.919 ) toda la muestra junta
2) Para comparar el valor de los indicadores entre dos cuestionarios diferentes
Por ejemplo el intervalo de confianza de la especificidad con el criterio nocumple2auto.90
en el cuestionario 1 es (0.610; 0.877)
en el cuestionario 2 es (0.807; 0.983)
Los intervalos se superponen, no podemos afirmar que la especificidad difiera entre el
cuestionario 1 y el 2.
3) Para comparar el valor de los indicadores entre dos niveles de educacin de la madre o tutor
Para qu NO sirven estos intervalos
Estos intervalos no sirven para comparar distintos criterios
dentro del mismo cuestionario porque los intervalos fueron calculados
99
100
0.662
0.81
0.559
0.625
0.605
0.965
0.287
0.565
101
1 nocumple1sal.75
0.703
0.693
0.609
0.795
0.717
0.677
0.885
0.514
0.626
0.733
0.785
0.758
0.814
102
0.769
0.956
0.563
0.772
0.673
0.578
0.879
0.849
103
0.685
0.51
0.959
0.93
0.697
0.823
0.621
0.757
Cuestionario 2
criterio prop.concordInf espInf sensInf pred.negInf pred.posInf
1 nocumple1sal.90
0.509 0.674 0.166 0.521
0.285
criterio ...prop.concord ...esp ...sens ...pred.neg ...pred.pos
1 nocumple1sal.90
0.63 0.822 0.321 0.661
0.529
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup pred.posSup
1 nocumple1sal.90
0.761
0.738
0.915
0.524
0.778
104
1 nocumple1auto.90
0.593
0.65
0.777
0.559
0.751
0.774
0.999
0.376
0.53
...pred.neg
0.657
0.766
0.688
0.796
0.626
0.782
105
0.762
0.971
0.452
0.774
Cuestionario 3
criterio prop.concordInf espInf sensInf pred.negInf pred.posInf
1 nocumple1sal.90
0.449 0.571 0.283 0.388
0.455
criterio ...prop.concord ...esp ...sens ...pred.neg ...pred.pos
1 nocumple1sal.90
0.54 0.707 0.397
0.5 0.614
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup pred.posSup
1 nocumple1sal.90
0.753
0.628
0.815
0.523
0.612
0.5 0.812
106
0.628
0.987
0.308
0.596
0.681
0.665
0.756
0.694
0.651
0.946
0.419
0.616
107
1 nocumple2auto.75
0.504 0.682
0.296
0.43
0.549
criterio ...prop.concord ...esp ...sens ...pred.neg
...pred.pos
1 nocumple2auto.75
0.595
0.81
0.412
0.54
0.718
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup
pred.posSup
1 nocumple2auto.75
0.681 0.897
0.538
0.646
0.845
Cuestionario 4
criterio prop.concordInf espInf sensInf pred.negInf pred.posInf
1 nocumple1sal.90
0.566 0.673 0.474 0.331
0.785
criterio ...prop.concord ...esp ...sens ...pred.neg ...pred.pos
1 nocumple1sal.90
0.656 0.838 0.582 0.449
0.898
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup pred.posSup
1 nocumple1sal.90
0.958
0.736
0.932
0.683
0.573
0.528
0.999
0.321
0.435
108
0.841
0.702
0.927
0.783
0.722
0.949
0.653
0.559
109
Cuestionario 5
criterio prop.concordInf espInf sensInf pred.negInf pred.posInf
1 nocumple1sal.90
0.568 0.667 0.396 0.513
0.557
criterio ...prop.concord ...esp ...sens ...pred.neg ...pred.pos
1 nocumple1sal.90
0.656 0.788 0.523 0.627
0.708
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup pred.posSup
1 nocumple1sal.90
0.826
0.736
0.875
0.647
0.728
0.672
0.972
0.371
0.648
110
0.764
0.681
0.897
0.862
0.791
0.921
0.703
0.771
111
ANEXO 6
Criterios de validez de los formularios segn nivel educativo materno
PRIMARIA
SECUNDARIA O UNIV
219 308
SIN DATO
6
PRIMARIA
criterio prop.concordInf espInf sensInf pred.negInf pred.posInf
1 nocumple1sal.90
0.534 0.7 0.387 0.411
0.679
criterio ..prop.concord ..esp ...sens ..pred.neg ..pred.pos
1 nocumple1sal.90
0.603 0.802 0.474 0.496
0.788
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup pred.posSup
1 nocumple1sal.90
0.868
0.667
0.877
0.562
0.582
112
0.57
0.996
0.275
0.513
0.702
0.642
0.781
0.43
..pred.neg
0.541
0.649
113
SECUNDARIA O UNIV
criterio prop.concordInf espInf sensInf pred.negInf pred.posInf
1 nocumple1sal.90
0.573 0.654 0.437 0.549
0.548
criterio ..prop.concord ..esp ...sens ..pred.neg ..pred.pos
1 nocumple1sal.90
0.63 0.731 0.52 0.622
0.642
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup pred.posSup
1 nocumple1sal.90
0.726
0.683
0.797
0.602
0.691
114
1 nocumple2sal.90
0.547 0.862 0.196 0.511
0.608
criterio ..prop.concord ..esp ...sens ..pred.neg ..pred.pos
1 nocumple2sal.90
0.604 0.919 0.264 0.574
0.75
criterio prop.concordSup espSup sensSup pred.negSup pred.posSup
1 nocumple2sal.90
0.855
0.658
0.954
0.343
0.635
0.708
0.622
0.84
0.801
0.714
0.868
0.583
0.702
115