HYPERFUNGSIdariCORTEXADRENAL

Kelebihan kortisol dikaitkan dengan sindrom Cushing; kelebihan aldosteron

menyebabkanaldosteronism;dankelebihanandrogenmenyebabkanvirilismadrenal.
Sindrominitidakselalutimbuldalambentukyangmurni.Tetapimempunyaigambaran
yangseringoverlappingatautumpangtindih.1
CUSHINGSSYNDROME
Etiology
Cushingdigambarkansebagaisindromyangmempunyaikarakteristikdenganobesitas
trunkal,hipertensi,kelelahan,amenorrhea,hirsutism,striaeabdomina,edema,
glukosuria,osteoporosis,dantumorbasofilikpituary.Sebagaidarikehatihatian;
sindrominitelahmeningkat,diagnosissindromcushingtelahdiperlebarkedalam
klasifikasiyangditunjukkandalamtabel1.Dengantanpamelihatetiologi,semuakasus
darisindromCushingsesuaimenurutpeningkatanproduksikortisololehadrenal.
Dalamkebanyakankasus,penyebabnyaadalahbilateraladrenalhyperplasiakarena
hipersekresidariACTHpituaryatauproduksiektopikACTHolehsumbernonpituary.
1
Insiden dari hiperplasia tergantung pituary adalah tiga kali lebih besar pada wanita
dibandingkanpria,danlebihseringnyapadaonsetumur3040tahunan.Kebanyakan
bukti mengindikasikan bahwa defek primer adalah perkembangan De Novo dari
adenomapituary,tumoryangditemukanpada>90%pasiendenganhiperplasiaadrenal
tergantungpituary.1
Secaraalternative,defekiniadakalanyaterletakdihipotalamusataupusatneuralyang
lebih tinggi, menyebabkan pelepasan CRH yang tidak diperlukan terhadap kadar
kortisol yang bersirkulasi. Defek primer ini menimbulkan stimulasi berlebihan dari
pituary, menghasilkan hiperplasia atau formasi tumor. Dalam beberapa seri
pembedahan,kebanyakanindividudenganhipersekresiACTHpituaryditemukanuntuk
mempunyaimikroadenoma(<10mmdalamdiameter;50%10mm)atauhiperplasia
difusdariselkortikotropikyangdapatditemukan.Secaratradisional,hanyaindividu
yang mempunyaitumor pituary penghasilACTH disebut sebagaipenyakit Cushing,
dimana sindrom Suching ditujukan untuk semua penyebab dari kelebihan kortisol :
tumor eksogen ACTH, tumor adrenal, tumor mensekresi ACTH pituary, atau
pengobatanglukortikoidyangberlebihan.2
SindromACTHektopikdisebabkanolehtumornonpituariyangdisekresibaikACTH
danatauCRHsertapenyebabhiperplasiaadrenalbilateral.ProduksiektopikdariCRH
menghasilkandalamklinis,biokimia,danpenampakanradiologisyangdapatdibedakan
daripenyebabhipersekresidariACTHpituary.Tandayangseringdangejaladari
sindromCushingdapattidakadaatauminimaldenganproduksiACTHektopik,dan
alkalosishipokalemikdenganmanifestasiprominent.Kebanyakandarikasusini
dikaitkandenganselkecilprimitiftipekarsinomabronkogenikataudengantumor
karsinoiddarithymus,pankreasatauovarium;karsinomamedullatiroid;atauadenoma

bronkhial.2
Onsetdarisindromcushingdapatmendadak,terutamapadapasiendengankarsinoma
paru,danpenampakkaninitimbuldalambagiampasienuntukmenunjukkan
manifestasiklasik.Dilainsisi,pasiendnegantumorkarsinoidataufeokromositoma
mempunyaigejalaklinisyanglebihlamadanbiasanyabiasanyamenampakkan
cushingoidyangtipikal.SekresiektopikACTHditemanidenganakumulasifragment
ACTHdalamplasmadanolehkadarplasmayangmeningkatdarimolekulprekursor
ACTH.3
KarenatumordapatmemproduksikanjumlahbesarACTH,nilaisteroiddasarbiasanya
sangattinggidanpeningkatanpigmentasikulitdapathadir.Sekitar20hingga25%
pasiendengansindromCushingmempunyaineoplasmaadrenal.Tumorinibiasanya
unilateral,dansekitarsetengahnyamerupakanmaligna.Adakalanya,pasienyang
mempunyaicorakbiokimiadarikeduakelebihanACTHpituarydandariadenoma
adrenal.Individuinimempunyainodularhyperplasiadarikediakelenjaradrenal,
seringkalimenghasilkanstimulasiACTHyanglamadalamadaatautidaknyapituary
adenoma.Duatambahanentitashiperplasianodular:kerusakanfamilialdalamanak
anakataudewasamuda(dinamakandisplasiamikronodularterpigmentasi)danrespon
kortisolabnormalterhadappenghambatlambungpolipeptidaatauluteinizinghormone,
secarasekunderterhadapekspressiektopikreseptordalamhormoninidikorteks
adrenal.3
Penyebabpalingseringdarisindromcushingadalahiatrogenicdenganpemberian
steroiduntukalasanyangbervariasi.Meskipuncorakklinismembawakemiripan
terhadapmerekadengantumoradrenal,pasieninibiasanyadibedakandalamriwayat
dasardanstudilaboratorium.3
Patofisiologi
Sindromcushingdapatdisebabkanolehpemberianglukokortikoidjangkapanjang
dalamdosisfarmakologik(iatrogen)atauolehsekresikortisolyangberlebihanakibat
gangguanaksihipotalamushipofisisadrenal(spontan).4
SindromCushingiatrogenicdijumpaipadapenderitaarthritisrheumatoid,asma,
limfoma,dangangguankulitumumyangmenerimaglukokortikoidsintetiksebagai
agenantiinflamasi.Padacushingsyndromespontan,hiperfungsikorteksadrenalterjadi
sebagaiakibatrangsanganberlebihanolehACTHatausebagaiakibatpatologiadrenal
yangmengakibatkanproduksikortisolabnormal.4
SindromCushingdapatdibagimenjadiduajenis:(1)dependenACTHdan(2)
independenACTH.DiantarajenisdependenACTH,hiperfungsikorteksadrenal
mungkindisebabkanolehsekresiACTHkelenjarhipofisisyangabnormaldan
berlebihan.KarenatipeinimulamuladijelaskanolehHarveyCushingpadatahun
1932,makakeadaaninidisebutdenganpenyakitCushing.Pada80%pasienini
ditemukanadenomahipofisisyangmensekresiACTH.Pada20%sisanyaterdapat
buktibuktihistologyhyperplasiahipofisiskortikotrop.Masihtidakjelasapakah

hyperplasiatimbulakibatgangguanpelepasanCRHolehneurohipotalamus.Padakasus
laindidapatkankelebihansekresiACTH,hilangnyairamasirkadiannormalACTH,dan
berkurangnyasensitivitassystemkontrolumpanbalikketingkatkortisoldalamdarah.
ACTHjugadapatdisekresiberlebihanpadapasienpasiendenganneoplasmayang
memilikikapasitasuntukmenyintesisdanmelepaskanpeptidemiripACTHbaiksecara
kimiamaupunfisiologik.ACTHyangberlebihandihasilkandalamkeadaanini
menyebabkanrangsanganyangberlebihanterhadapsekresikortisololehkorteks
adrenal,dandisebabkanolehpenekananpelepasanACTHhipofisis.Jadi,kadarACTH
yangtinggipadapenderitainiberasaldarineoplasma,bukandarikelenjarhipofisisnya.
SejumlahbesarneoplasmadapatmenyebabkansekresiektopikACTH.Neoplasma
neoplasmainibiasanyaberkembangdarijaringanjaringanyangberasaldarilapisan
neuroektadermalselamaperkembanganembrional.Karsinomaseloatparu,karsinoid
bronchus,timoma,dantumorselselpulaudipankreas,merupakancontohcontohyang
palingseringditemukan.BeberapatumorinimampumenyekresiCRHektopik.Pada
keadaanini,CRHektopikmerangsangsekresiACTHhipofisis,yangmenyebabkan
terjadinyasekresikortisolsecaraberlebihanolehkorteksadrenal.Jenissindromcushing
yangdisebabkanolehsekresiACTHyangberlebihanhipofisisatauektopikseringkali
disertaihiperpigmentasi.Hiperpigmentasiinidisebabkanolehsekresipeptideyang
berhubungandenganACTHdankerusakankerusakanbagianbagianACTHyang
memilikiaktivitasmelanotropik.Pigmentasiterdapatpadakulitdanselaputlebdir.5
HiperfungsikorteksadrenaldapatterjaditanpatergantungpadakontrolACTHseperti
padatumoratauhyperplasiakorteksadrenalnodularbilateraldengankemampuannya
untukmenyekresikortisolsecaraautonomidalamkorteksadrenal.Tumorkorteks
adrenalyangakhirnyamenjadisindromcushingdapatjinak(adenoma)atauganas
(karsinoma).Adenomakorteksadrenaldapatmenyebabkansindromacushingyang
berat,namunbiasanyaberkembangsecaralambat,dangejaladapattimbulbertahun
tahunselamadiagnosisditegakkan.Sebaliknya,karsinomaadrenokortikalberkembang
cepatdandapatmenyebabkanmetastasissertakematian.5
Adanyasindromacushingdapatditentukanberdasarkanriwayatkesehatandan
pemeriksaanfisikyangtelahdijelaskandiatas.Diagnosisumumnyaditegakkan
berdasarkankadarkortisolyangabnormaldalamplasmadanurine.Testesspesifik
dapatmenentukanadaatautidaknyairamasirkadiannormalpelepasankortisoldan
mekanismepengaturanumpanbalikyangsensitive.Tidakadanyairamasirkadiandan
berkurangatauhilangnyakepekaansystempengaturanumpanbalikmerupakancirri
sindromcushing.5
Beberapatindakandiagnosticdapatdigunakanuntukmenentukansifatpatologidasar
sindromcushingdanmembantumenentukanlesiyangmungkindapatditanggulangi
denganoperasi.PenderitasindromacushingdengandependenACTHmemilikikadar
ACTHyangtinggi.Sebaliknya,sindromaCushingdenganindependenATCHmemiliki
kadarkortisolyangtingginamundengankadarACTHyangrendah.6
Pemeriksaanfisiologikdapatmembantumembedakansindromacushinghipofisis

dengansindromcushingektopik.Padasindromcushingektopik,sekresiabnormal
ACTHdan/ataukortisolbiasanyatidakberubahpadaperangsanganataupunpenekanan
untukmengujimekanismekontrolumpanbaliknegativeyangnormal.Duapemeriksaan
misalnya,ujipenekanandengandeksametasondosistinggi(8mg)danujiperangsangan
CRH.PasienpasiendengansindromACTHektopikataupenyakitkorteksadrenal
primertidakmampunmenekankadarACTHdan/ataukortisolpadapemberian
deksametasondosistinggi,dantidakdapatmeningkatkankadarnyadenganpemberian
CRHdomba;keadaaninikhasuntukkebanyakanpasiensindromcushinghipofisisyang
dependenACTH.6
Identifikasisigatsifatdanlokalisasilesiyangmenyebabkansindromcushing
didasarkanpadapemeriksaanradiografikhipofisisdanlesilesipadaadrenaldandengan
pajanannuklirkelenjaradrenal.CTScanresolusitinggipadakelenjarhipofisisdapat
menunjukkandaerhadaerahdenganpenurunanataupeningkatandensitasyang
konsistendenganmikroadenomapadasekitar30%daripenderitapenderitaini.MRI
dengankontrasgadoliniummemberikantemuanpositifpadamayoritaspenderita.CT
scankelenjaradrenalbiasanyamenunjukkanpembesaranadrenalpadapasiendengan
sindromCushingdependenACTHdanmassaadrenalpadapasiendenganadenomaatau
karsinomaadrenal.6
Pemindaianintikelenjaradrenalmelibatkanpemberiankolesterolradioaktifsecara
intravena.KolesterolyangtinggidiberillabelI131diambildandipekatkanolehkorteks
adrenal.Bayangankelenjaradrenaldapatdiperolehdenganteknikpemindaiandalam3
sampai7harisetelahpenyuntikkan.Kesanpadakelenjaradrenalyangnormal,
hyperplasiaadrenal,atauadenomaataukarsinomaadrenaldapatdiperolehdengan
teknikphotoscanningadrenal.Pemeriksaaniniterutamabergunauntukmembedakan
massaadrenaljinakdenganyangganas.Berbedadenganmassayangganas,massa
adrenalyangjinakmengambilzatradioaktif.TumortumorpenghasilACTHektopik
kadangkadangdapatdilihatdenganoktreotidradioaktif.6
Tandaklinis,Gejala&PenemuanLaboratorium
BanyakdaritandadangejalasindromCushingmengikutisecaralogisdariaksiyang
diketahuiakanaksiglukokortikoid(tabel2).Responkatabolikdalamjaringanyang
mendukungperifermenyebabkankelemahanototdanlemas,osteoporosis&striaekulit
yanglebar.7
Tandaakhiradalahkelemahansekunderdanrupturdariseratkolagenpadakulit.
Ostoporosisdapatmenyebabkankolapsnyabadanvertebraldanfrakturpatologisdari
tulanglain.Penurunanmineralisasitulangterutamaditemukanpadaanakanak.
Peningkatanglukoneogenesishepaticdanresistensiinsulindapatmenyebabkan
toleransiglukosayangterganggu.7
DiabetesMellitustimbuldalam140nmol/harid(50g/d)mendukungsindrom
Cushing.Diagnosisdefinitifkemudianditegakkandengankegagalanurinekortisol
untukturun95%,dandiperlukantestkombinasiuntukmemberikandiagnosayang
tepat.8

KadarACTHplasmadapatbergunauntukmembedakankasusvariasiSindrom
Cushing,terutamadalammemisahkantergantungACTHdaripenyebab
ketidaktergantunganACTH.Secaraumum,pengukranACTHplasmabergunauntuk
mendiagnosisetiologiACTindependentsindromini,sejakkebanyakantumoradrenal
dapatmenyebabkanrendahnyaatautidakterdeteksinyakadarACTH[110pmol/L(500
pg/mL),dankebanyakanpasienkadarnya>40pmol/L(200pg/mL).Dalamsindrom
Cushingsebagaihasildarimikroadenomaataudisfungsihipotalamuspituary,kadar
ACTHbervariasidari6hingga30pmol/L(30to150pg/mL)[normal,90%.
Adakalanya,padaindividudenganhiperplasianodulbilateraldanatauproduksiCRH
ektopik,keluaransteroidjugaditekan.Gagalnyapemberiandeksamethasondosis
rendahdantinggiuntukmenekanproduksikortisoldapattimbulpadapasiendengan
hiperplasiasekunderterhadapmakroadenomapituarisekresiACTHatauACTH
penghasiltumordariasalnonendokrinedanpadamerekadenganneoplasmaadrenal.8
Karenakesulitanini,beberapaujicobatambahantelahdiadvokasikan,seperti
metyraponedanujicobainfusiCRH.Rasionaldaripenggunaantestinibahwa
hipersekresisteroidolehtumoradrenalatauproduksiektopikACTHakanmenekan
aksispituaryhipotalamiksehinggapenghambatanpelepasanACTHpituarydapat
ditunjukkandengantestlain.Maka,kebanyakanpasiendengansifungsihipotalamik
pituarydanataumikroadenomamempunyaipeningkatansteroidatausekresiACTH
sebagairesponterhadapataupemberianCRH,dimanakebanyakanpasiendnegan
ACTHektopiktumortidak.Kebanyakanmakroadenomapituaryjugaberesponterhadap
CRH,tetapirespinmerekaterhadapmetyraponebervariasi.Bagaimanapun,positif
palsudannegatifpalsutestCRHdapattimbulpadapasiendenganaktopikACTHdan
tumorpituary.8
DilemmadiagnostikutamapadasindromCushingadalahuntukmembedakanpenyakit
iniakibatmikroadenomadaribentukpituarydengansumberektopik(contohnya,
carcinoidsataupheochromocytoma)yangmemproduksiCRHdanatauACTH.
Manifestasiklinisadalahsamakecualipadatumorektopikmemproduksigejalalain,
sepertidiaredankemerahandaritumorkarsinoidatauhipertensiepisodikdari
feokromositoma.Kadangkala,yangsatudapatdibedakanantaraektopikdanproduksi
ACTHpituarydenganmenggunakanmetyraponeatauujiCRHsebagaimanadijelaskan
sebelumnya.Padasituasiono,computedtomography(CT)darikelenjarpituaribiasanya
normal.Magneticresonanceimaging(MRI)denganmenambahagengadoliniumdapat
menjadilebihbaikdaripadaCTuntuktujuaninitetapimenunjukkanmikroadenoma
pituarypadahanyasetengahpasiendenganpenyakitCushing.Karenamikroadenoma
dapatdideteksisebanyak10hingga20%individutanpamengetahuipenyakitpituary,
studipenggambaranpositiftidakmembuktikanbahwapituarymerupakansumberdari
kelebihanACTH.Padamerekadenganstudipenggambarannegatif,contohsinus
venosuspetrosalselektifuntukACTHsaatinidigunakanpadabeberapacenter
pengobatan.KadarACTHdiukursaatdasar,2,5,dan10menitsetelahovineCRH(1
/kgIV)injeksi.Ppetrosalpuncak:rasioperiferACTH>3mendukungadanyatumor

sekresiACTHpituary.8
Dicentertempatsamplesinuspetrosusdilakukanlebihsering,telahdibuktikanuntuk
mempunyaisensitivitastinggiuntukmembedakansumberpituarydannonpituarydari
kelebihanACTH.Bagaimanapun,prosedurkateterisasisecaratekniklebihsulit,dan
komplikasitelahtimbul.Diagnosisdaricortisolproducingadrenaladenomadisarankan
denganrendahnyaACTHdandisproporsielevasipadakadarkortisolurinebebasdasar
denganhanyaperubahandalamurine17ketosteroidsatausulfateDHEAplasma.
Sekresiandrogenadrenalbiasanyaberkurangpadapasieninimenurutsupressikortisol
yangdimasukkandanselanjutnyainvolusiandrogenyangmenghasilkanzona
retikularis.8
Diagnosisadrenalcarcinomadicurigaidenganpalpasimassaabdominaldanditandai
denganpeningkatannilaidasardariurin17ketosteroidsdanplasmaDHEAsulfate.
KadarPlasmadancortisolsecarabervariasimeningkat.Adrenalcarcinomabiasanya
resistenterhadapkeduastimulasiACTHdanpenekanandexamethasin.Peningkatan
sekresiadrenalandrogenseringkalimenimbulkanvirilisasipadawanita.Estrogen
penghasiladrenocorticalcarcinomabiasanyatimbuldenganginekomastiapadapriadan
disfungsiperdarahanuteripadawanita.Tumoradrenalinimensekresipeningkatan
jumlahandrostenedione,dimanadiubahsecaraperifermenjadiestrogensestronedan
estradiol.AdrenalcarcinomasyangmemproduksiSindromCushingseringkalidikaitkan
denganpeningkatankadarpertengahandaribiosintesissteroid(terutama11
deoxycortisol),mencurigaiineffisiennyaperubahandariprodukakhirpertengahan.
Penampakkaninijugamerupakankarakteristikdaripeningkatan17ketosteroids.
Sekitar20%dariadrenalcarcinomastidakberkaitandengansindromendokrindan
diasumsikantidakberfungsiataumemproduksisecarabiologisprekursorsteroidyang
inaktif.Sebagaitambahan,produksiberlebihandaristeroidtidakselalusecaraklinis
merupakanbukti(contohnyaandrogenpadalakilakidewasamuda.8
DifferentialDiagnosis
PSEUDOCUSHINGSSYNDROME
Masalahdalammendiagnosatermasukpasiendenganobesitas,alkoholismkronis,
depressi,dansakitakutdalamberbagaibentuk.Obesitasyangekstrenmtidakbiasa
padasindromCushing;lebihjauh,denganobesitaseksogenous,adipostmerata,tidak
trunkal.Padaujiadrenokortikal,abnormalitaspadapasiendenganobesitaseksogen
biasanyalebihrendah.Kadarekskresisteroidurinebasalpadapasienobesejugadapat
normalatausedikitmeningkat,danpoladiurnaldalamdarahdankadarurineadalah
normal.Pasiendenganalkoholismkronisdanmerekadengandepresimembagi
abnormalitasyangsamadalamoutputsteroid:secarapelankortisolurinemeningkat,
iramasirkadiantumouldarikadarkortisol,danresistensiuntukmenekandengan
menggunakanujicobadeksamethasontengahmalam.Sebaliknyapadasubjekalkoholik,
pasiendepresitidakmempunyaitandadangejaladarisindromcushing.Diikutidengan
penghentianalkoholdanataupeningkatandalamstatusemosional,biasanyaujicoba
steroidkembalikenormal.Satuataulebihdaritigatesttelahdigunakanuntuk

membedakansindromcushingdansindrompseudoCushing.Kadarkortisolserum
diikutidenganujistandardeksamethasondosisrendahselama2harimempunyai
sensitivitasdanspesifitassangattinggidanmempunyainilaipotong210nmol/L(7.5
g/dL)digunakan.Pasiendenganpenyakitakutseringkalimempunyaihasilyang
abnormaldalamujilaboratoriumdangagaluntukmengeluarkanpenekananadrenal
pituarysebagairesponterhadapdeksamethason,sejakpenekananutama(sepertinyeri
ataudemam)menggangguregulasinormaldarisekresiabnormalACTH.9
IatrogenicCushingssyndrome,diinduksikandenganpemberianglukokortikoidatau
steroidlainsepertimegesterolyangmengikatreseptorglukokortikoid,dibedakanoleh
penemuanfisikdarihiperfungsiadrenokortikalendogen.Perbedaandapatdibuat,
bagaimanapun,denganmengukurkadarkortisolurinedalamkeadaanbasal;pada
sindromiatrogenikpadakadarinimerupakanrendahsecarasekunderakibatpenekanan
dariaksisadrenalpituari.KeparahandariiatrogenicCushingssyndrometerkaitdengan
dosissteroidtotal,steroidparuhhidupbiologis,danlamaterapi.Juga,individuyang
meminumglukokortikoidsoredanmalamharitimbulsindromcushinglebihsiapdan
dengantotaldosisharianyanglebihrendahdaripadapasienyanghanyamengambil
dosispagisaja.9
EvaluasiRadiologisuntukSindromCushing
StudiradiologikyangdiinginkanuntukmenggambarkanadrenaladalahCTScan
abdomen.CTbernilaikeduanyauntukmelokalisasitumoradrenaldanuntuk
mendiagnosahiperplasiabilateral.Semuapasienpercayauntukmempunyai
hipersekresiACTHpituaryharusmempunyaiscanMRIdengankontrastgadolinium.
Meskipundenganteknikini,mikroadenomakecildapattidakterdeteksi,massapositif
palsuakibatcystataulesinonsekretorydarinormalpituaridapatdigambarkan.Pada
pasiendenganproduksiACTHektopik,CTScandadaresolusitinggisangatberguna
sebagailangkahawal.9
EvaluasiMassaAdrenalAsimptomatik
DenganCTScanabdominalscan,banyakmassaadrenalinsidentalditemukan
(dinamakaninsidentalomas).Halinitidakmengejutkan,sejak10hinggadari20%
subjekpadasaatautopsimempunyaiadenomaadrenokortikal.Langkahpertamadalam
mengevaluasipasienuntukmembedakandimanatumorberfungsidenganmaksud
skreeningtestyangperlu,sebagaicontohpengukurankatekolaminurine24jamdan
metabolitsertaserumpotassiumdanpenilaiandarifungsiadrenalkortikalolehujicoba
penekanandeksamethason.9
Bagaimanapun,90%insidentalomastidakberfungsi.Jikamalignansiextraadrenalada,
adakesempatan3050%bahwatumoradrenalmetastasis.Jikatumorprimerditerapi
dantidakadametastasislain,adalahhalyangsangatbijaksanauntukmelakukanFNA
darimassaadrenaluntukmenegakkandiagnosa.Dalamketidaanmalignansiyang
diketahui,langkahselanjutnyamasihtidakjelas.Probailitasdaricarcinomaadrenal
adalah4hingga6cmdicurigaicarcinoma);batasirregular;dandalamhomogeneitas,

kalsifikasijaringanlunakterlihatdalamCT,danpenemuankhasdarimalignansipada
chemicalshiftfotoMRI.Jikapembedahantidakdilakukan,pengulanganCTScanharus
dilakukandalam36bulan.Aspirasiajrumhalustidakbergunauntukmembedakan
jinakdanganasnyatumoradrenalprimer.9
Pengobatan1,2,3
AdrenalNeoplasm
PengobatansindromcushingdependenACTHtidaksama,bergantungpadasumber
ACTHapakahhipofisisatauektopik.Beberapapendekatanterapidapatdigunakanpada
pasiendenganhipersekresiACTHhipofisis.Jikadijumpaitumorhipofisis,sebaiknya
diusahakanreseksitumortransfenoidal.Tetapijikaterdapatbuktihiperfungsihipofisis
namuntumortidakdapatditemukan,dapatdilakukanradiasikobaltpadakelenjar
hipofisis.Modalitaspengobatansangatefektif,terutamapadaorangmudadengan
sindromcushing.Obatobatkimiayangmampumenyekat(ketokonazol,
aminoglutemid)ataumerusakselselkorteksadrenalpenghasilkortisol(mitotane)juga
mampumengontrolkelebihankortisol.Bilabedahhipofisis,terapiradiasidan/atau
terapimedisdenganpenghambatadrenalgagal,penyakitinidapatdikontroldengan
adranalektomitotal,dandiikutipemberiankortisoldosisfisiologis.Bilapengobatan
sindromcushingberhasildenganbaik,remisimanifestasiklinisakanterjadidalam612
bulansetelahdimulainyaterapi.1,2,3
Bilaneoplasmaadrenalkortisoldisebabkanolehkortisolyangberlebihan,
pengangkatanneoplasmadisusulkemoterapipadapenderitadengankarsinoma
merupakancarapengobatanyanglebihdisukai.
PengobatansindromACTHektopikberdasarkanpada(1)reseksineoplasmayang
menyekresiACTHatau(2)adraneloktomiatausupresikimiafungsiadrenalseperti
yangdianjurkanpadapasiendengansindromcushinghipofisisjenisdependenACTH.
1,2,3
Ketikaadenomaataukarsinomadidiagnosa,eksplorasiadrenaldilakukandenganeksisi
daritumor.Adenomadapatdireseksidenganmenggunakantekniklaparoskopi.Karena
kemungkinanatrofidariadrenalkolateral,pasienditanganipredanpostoperatif
sebagaimanajikadilakukanadrenalektomitotal,meskipunketikalesiunilateral
dicurigai,halhalrutinjugasamasepertihalnyauntukpasiendenganpenyakitaddison
yangakanmelakukanpembedahanelektif.Disampingintervensioperasi,kebanyakan
pasiendengancarsinomaadrelakanmeninggaldalam3tahunsetelahdiagnosis.
Metastasistimbullebihseringdihatidandiparu.Prinsipobatyangdigunakanuntuk
terapidaricarsinomaadrenokortikaladalahmitotane(o,p_DDD),sebuahisomerdari
insektisidaDDT.Obatinimenekanproduksikortisoldanmenurunkankadarsteroid
plasmadanurine.Meskipunaksisitotoksiksecararelatifselektifuntukzona
glukokortikoiddarikorteksadrenal,zonaglumerulosadapatjugadihambat.Karena
mitotanejugamempengaruhimetabolismeextraadrenaldarikortisol,kadarkortisol
plasmadanurineharusdinilaiuntukmentitrasiefeknya.Obatbiasanyadiberikandalam
dosis3sampai4kalisehari,denganpeningkatandosissecarabertahapuntuk

tolerabilitas(biasanya<6gsehari).Padadosisyanglebihtinggi,hampirkebanyakan
pasienmengalamiefeksamping,yangmungkinmerupakangastrointestinal(anoreksia,
diare,muntah)atauneuromuskular(lethargia,somnolen,pusing).Semuapasienyang
diterapidenganmitotaneharusmenerimaglukokortikoidjangkapanjanguntukterapi
maintenance,dan,padabeberapa,pergantianmineralokortikoiddiperlukan.Padasekitar
satusepertigapasien,keduatumordanmetastasistimbul,tetapisurvivaljangkapanjang
tidakdipengaruhi.1,2,3
Padakebanyakanpasien,mitotanehanyamenghambatsteroidogenesisdantidak
menyebabkanresgresidaritumormetastasis.Metastasisosseusbiasanyarefrakter
terhadapobatdanharusditanganidenganterapiradiasi.Mitotanejugadiberikan
sebagaiterapitambahansetelahreseksipembedahandarikarsinomaadrenal,meskipun
tidakadabuktibahwainimeningkatkanangkakeselamatan.Karenatidakadanya
keuntunganjangkapanjangdenganmitotane,pendekatankemoterapialternatifdidasari
dariterapiplatinumtelahdigunakan.Bagaimanapun,tidakadayanghadirtersediayang
mengindikasikanpenambahanumur.1,2,3
BILATERALHYPERPLASIA
Pasiendenganhiperplasiabiasanyamempunyaipeningkatanrelatifatauabsolutdalam
kadarACTH.Sejakterapidapatsecaralogisditujukanlangsunguntukmengurangi
kadarACTH,pengobatanprimeryangidealuntukACTHatauCRHproduksitumor,
baikpituarimaupunektopik,dapatsecarabedahdipindahkan.Adakalanya(terutama
denganproduksiACTHektopik)eksisipembedahantidakmemungkinkankarena
penyakitinilebihjauhberkembang.Dalamsituasisepertiini,medisataupembedahan
adrenalektomidapatmengkoreksihiperkortisolism.1,2,3
Kontroversitimbulsebagaipengobatanyangdiperlukanuntukhiperplasiaadrenal
bilateralketikasumberdarioverproduksiACTHtidaktimbul.Padabeberapacenter,
pasienini(terutamapadamerekayangmenekansetelahpemberiandosistinggi
deksamethason)melakukaneksplorasipembedahanpituarimelaluipendekatan
transphenoidaldalamekspetasibahwamikroadenomadapatditemukan.Bagaimanapun,
dalamkeadaanyanglebihjauh,kebanyakansamplesinusvenosuspetrosal
direkomendasikan,danpasiendirujukkecenteryangcocokjikaprosedurinitidak
tersediasecaralokal.Jikamikroadenomatidakditemukanpadasaateksplorasi,
hipophysektomitotaldiperlukan.Kompklikasidaripembedahantermasukrhinorrhea
cairanserebrospinal,diabetesinsipidus,panhipopituarism,dankerusakannervus
kranialisatauoptik.Padacenteryanglain,adrenalektomitotalmerupakanterapi
pilihan.Angkakesembuhandenganprosedurinimendekati100%.Efekyanglebihjauh
termasukkebutuhapentinguntukpergantianglukokortikoiddanmineralokortikoid
seumurhidupdanprobabilitas1020%daritumorpituariyangmenimbulkanlebihdari
10tahunkedepan(Nelsonssyndrome).Tidaklahmeyakinkanapakahtumorini
meningkatdenovoataujikamerekahadirlebihduluuntukadrenaloktomitetapiterlalu
keciluntukdideteksi.EvaluasiradiologisperiodikdarikelenjarpituaridenganMRI
samasepertipengukuranACTHserialharusdilakukanpadasemuaindividusetelah

adrenalektomiuntukpenyakitCushing.Tumorpituarisepertiinidapatmenjadiinvasif
secaralokaldanberbenturanpadachiasmaoptikumataulebihjauhkedalamsinus
spenoidataucavernosus.Kecualipadaanakanak,iradiasipituaryjarangsebagai
pengobatanprimer,menjadicadangandaripadauntukrekurensitumorpostoperative.
Padabeberapacenter,kadartinggiradiasigammadapatdifokuskanpadasisiyang
diinginkandenganpenyebarandisekelilingjaringandenganmenggunakanteknik
stereotaktik.Efeksampingdariradiasitermasukocularmotorpalsydanhipopituarism.
Terdapatwaktulagyangpanjangantarapengobatandanremisi,danangkaremisi
biasanya<50%.1,2,3
Akhirnya,adakalanyapasienyangmenerimapendekatanbedahtidakmungkin,maka
medisadrenalektomidiindikasikan.Penghambatsteroidogenesisjugadiindikasikan
padasubjekcushingoidyangberatlebihduludariintervensipembedahan.
Adrenalektomidapatdiselesaikandenganpemberianpenghambatsteroidogenesis
ketokonazole(600to1200mg/hari).Sebagaitambahan,mitotane(2atau3g/hari)dan
atausintesissteroidblokeraminoglutethimiddalamkombinasi.Mitotanesangatlambat
untukmedapatkanefek(bermingguminggu).Mifepristone,penghambatkompetitifdari
ikatanglukokortikoidterhadapreseptornya,dapatmenjadiopsipengobatan.Insufisiensi
adrenalmerupakanresikodengansemuaagenini,danpergantiansteroiddiperlukan.
1,2,3
DAFTARPUSTAKA
1.BukuAjarIlmuPenyakitDalam.BalaiPenerbitFKUI.2005
2.HarrisonsPrincipleofInternalMedicine.16thEdition.2003
3.BARZONLetal:Riskfactorsandlongtermfollowupofadrenalincidentalomas.J
ClinEndocrinolMetab84:520,1999
4.COOPERMSetal:Currentconcepts:Corticosteroidinsufficiencyinacutelyill
patients.NEnglJMed348:727,2003

ASUHANKEPERAWATAN
SINDROMCHUSING
I.KonsepPenyakit
A.Definisi
Syndrome Chusing : Gambaran klinis yang timbul akibat peningkatan
glukotirid plasma jangka panjang dalam dosis farmakologik (Latrogen).
(William.F.Ganang,FisiologisKedokteran,Hal364)
Syndrome Chusing : Di sebabkan oleh skresi berlebihan steroid
adrenokortial,terutamakortisol.(IPD.EdisiIIIjilidI,hal826)
Syndrome Chusing : Akibat rumatan dari kadar kortisol darah yang tinggi
secara abnormal karena hiperfungsi korteks adrenal.(ilmu Kesehatan
anak,Edisi15hal1979).
B.Etiologi
Ada5tipeSyndomechusing:
1.Penyakitchusingditemukanpadakirakira80%pasien.Kerusakankemungkinan
terletakdihipotalamus,tetapiinibelumterbukti.

2. Tumor adrenal,dijumpai pada kirakira 15 % pasien,biasanya adenoma kecil

tunggaldanjinak.
3.ACTHectopiksalahsatusyndromechusingolehkarenaproduksiektopikadalah
ACTHolehtumormalignanonendokrin.
4.Alkoholisme.
5.Kortikosteroid
C.Patofiologi
D.ManifestasiKlinis
1. Obesitas
2. Wajahbulan
3. PerubahanPerubahanpadakulit
4. Hirsutisme
5. Hipertensi
6. DisfungsiGonad
7. GangguanPsikologis
8. KelemahanOtot,Mudahlelah
9. OsteoporosisakibatKatabolismeProteinyangberlebih
10.

Hausdanpoliuri

11.

Gangguantidurakibatdhiuralkortisol

12.

Nyeripunggung

E.Komplikasi
KrisisAddisonnia

Efekyangmerugikanpadaaktivitaskoreksiadrenal
Patahtulangakibatosteoporosis
F.Diagnosabanding
ACTHEktopik
Tumorprimerdiadrenal(Endokrinologiedisi4hal437)
G.TestDiagnostik
1. CTscan
UntukMenunjukkanpembesaranadrenalpadakasussyndromecusing
2. Photoscaning
3. Pemeriksaansidiknuklir
Kelenjar adrenal mengharuskan Pemberian kolesterol radio aktif secara inra
vena
4. Pemeriksaanelektrokardiograafi
Untukmenentukanadanyahipertensi
(Endokrinologiedisi4hal437)
H.Penatalaksanaan
Pengobatan syndrome chusing tergantung ACTH tidak nseragam,bergantung apakah
sumberACTHadalahhipofisis/Ektopik:
1. Jika dijumpai tumor hipofis ,Sebaiknya diusahakan reseksi tumor
transfeonida.
2. Jikaterdapatbuktihiperfunggsihipofisisnamuntumortidakditemukan
maka sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar
hipofisis

3. Kelebihankortisoljugadapatditanggulangidenganadrenolektomitotal
dandiikutipemberiankortisoldosisfisiologis
4. Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma adrenal,maka
pengangkatan neoplasa disusul kemoterapi pada penderita dengan
karsinoma/terapipembedahan.
5.DigunakanobatdenganjenisMetropyne,aminogluthemidO,POOOyang
bisamensekresikankortisol
(Patofisiologisedisi4hal:1093)

GANGGUANADRENAL
Definisi
SindromCushing=kelebihankortisol
PenyakitCushing=SindromCushingsekunderkarenahipersekresiACTHdari
pituitari
Etiologi
PenyakitCushing(7080%):adenomapituitariatauhiperplasiapituitari
Tumoradrenal(15%):adenomaataukarsinoma
ACTHektopik(5%):karsinomaparuselsmall,karsinoid,tumorsellangerhans,
karsinomatiroidmedularis,feokromositoma
ManifestasiKlinis
Intoleransiglukosaataudiabetesmelitus
Obesitassentral,berpunuksepertikerbau(buffalohump),moonfacies,pengecilan
ekstremitas,kelemahan,mudahfatigue,mudahmemar,strieungu,hiperpigmentasi(jika
ACTH),penyembuhanlukayangburuk,psikosis,infeksi
Hipertensi

Osteoporosis
Penatalaksanaan
Reseksipembedahanadenomapituitariatautumoradrenalatautumoryang
menyekresiACTHektopik
Apabilapembedahantransfenoidaltidakberhasil,pertimbangkaniradiasipituitariatau
adrenalektomibilateral
Terapipenggantiglukokortikoidselama636bulansetelahpembedahan
Ketokonazolataupenghambatmetiraponterhadapproduksikortisolapabila
pembedahangagalataudikontraindikasikan