Trabajo Enfermedades

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UNIVERSIDAD POLITCNICA AMAZNICA
ATENCIN DE ENFERMERA AL
ANCIANO Y ADULTO I
COLECISTITIS
COLEDOCOLITIASIS
ICTERICIA
Guevara Estela Elizabeth, Huamn Gonzales Edita, Juares Baldera

Silvia
Lic. Alicia Prez Cabrera
ATENCIN DE ENFERMERA AL ANCIANO Y ADULTO I
PRESENTACIN
El presente trabajo de investigacin se realiz mediante la revisin bibliogrfica de

tesis, artculos y estudios realizados en diferentes casos identificados en pacientes
hospitalizados, sus causas, el proceso de la evolucin y sus consecuencias de una
colecistitis, coledocolitiasis e ictericia, para comprender cuales seran los cuidados de
enfermera que se tiene que tener en cuenta en un paciente con cualquiera de estos
diagnsticos ya que se tiene como finalidad involucrar a todos los estudiantes de
enfermera en brindar los cuidados integrales del paciente. Dentro del desarrollo de los
temas de considera: Definicin, etiologa, fisiopatologa y los cuidados de enfermera en
el proceso, agudo, crnico y de recuperacin del individuo.
INTRODUCCIN
ATENCIN DE ENFERMERA AL ADULTO Y ANCIANO I
La Colecistitis Aguda es la afeccin ms espectacular y caracterstica de la

patologa de las vas biliares; es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de
la vescula biliar, siendo la complicacin ms frecuente de la colecistitis crnica.
Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal ms frecuentes
superado slo por la apendicitis aguda. La mayora de los casos de colecistitis aguada
son causados por clculos que obstruyen el conducto cstico, desencadenando
subsecuentemente edema, inflamacin y frecuentemente infeccin bacteriana por
Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi (Carbajal 1992)
Las patologas biliares tienen una alta prevalencia en el pas. La coledocolitiasis
es una complicacin frecuente. Existen mltiples factores de riesgos identificados, entre
los cuales los ms importantes son el sexo femenino, edad, raza, obesidad, la exposicin
a algunos agentes ambientales.
Existe la sospecha de coledocolitiasis por antecedentes clnicos, ictericia o
coluria en algunos episodios de dolor. El aumento del dimetro biliar en la
ecotomografa, las fosfatasas alcalinas elevadas o el dimetro del cstico aumentado
tambin son signos de presencia de coledocolitiasis.
Dentro de las opciones quirrgicas para coledocolitiasis encontramos la
colecistectoma laparoscpica, la ciruga abierta que es una ciruga invasiva,
coledocotoma, entre otras (Santander, et al 2010)
La ictericia hace que la piel y las partes blancas de los ojos se pongan amarillas.
El exceso de bilirrubina causa la ictericia. La bilirrubina es una sustancia qumica color
amarillo que contiene la hemoglobina, sustancia que transporta el oxgeno en los
glbulos rojos. A medida que los glbulos rojos se degradan, el cuerpo desarrolla
nuevas clulas para sustituirlos. Las clulas degradadas se procesan en el hgado. Si el
hgado no puede manejar las clulas sanguneas a medida que se degradan, se acumula
bilirrubina en el organismo y la piel puede verse amarilla. Muchos bebs sanos tienen
un poco de ictericia en la primera semana de vida. Por lo general, desaparece
espontneamente. Sin embargo, la ictericia puede ocurrir a cualquier edad y ser un signo
de que existe un problema. La ictericia puede presentarse por varios motivos, tales
como: Enfermedades de la sangre, sndromes genticos, enfermedades hepticas, tales
como la hepatitis o la cirrosis, obstruccin de los conductos biliares, infecciones y

medicamentos.
I.
COLECISTITIS
I.1. Definicin
Inflamacin aguda de la vescula biliar, frecuentemente originada por
litiasis vesicular. Sin embargo, tambin existen otros factores como la
isquemia, trastornos de motilidad, dao qumico directo, infecciones
(microorganismos, protozoarios y parsitos), alteraciones de la colgena y
reacciones alrgicas que tambin pueden provocarla (Chan, Bandn,
Villalobos, & Torres, 2014).
La colecistitis aguda es un cuadro clnico-quirrgico, caracterizado
por un proceso inflamatorio agudo de la vescula biliar, que clnicamente se
presenta con dolor abdominal y defensa en hipocondrio derecho,
acompaado de fiebre y leucocitosis (Monestes & Galino, 1997).
I.2. Etiologa
La etiolgica de la colecistitis a nivel mundial y en Per es la litiasis
vesicular (90 - 95%), mediada por la obstruccin de la vescula biliar en el
bacinete o conducto cstico produciendo aumento de la presin
intravesicular, estasis biliar activando mediadores inflamatorios; siendo en
menor porcentaje las colecistitis calculosas siendo diversas causas su
etiologa (plipo vesicular, trauma, estancia prolongada en la UCI,
infecciones, etc.) (Chvez, 2015).
En el 90% de los casos se encuentra asociada a colelitiasis aunque
puede verse bilis de xtasis y bacterias, jugando un rol menor la irritacin
por jugo pancretico.
La colecistitis aguda alitisica habitualmente se asocia a un mal
vaciamiento de la vescula biliar como suele suceder en la inanicin, ciruga
mayor, nutricin parenteral y los traumatismos. Puede aparecer en las
enfermedades sistmicas tales como vasculitis, periarteritis nodosa, lupus

eritematoso sistmico, brucelosis sistmica, en el curso de una actinomicosis
o en pacientes inmunodeprimidos (Leiva & Quintero, 2010).
Dos factores determinan la progresin a Colecistitis Aguda (CA): El
grado y la duracin de la obstruccin. Si la obstruccin del conducto cstico
es parcial y de corta duracin el paciente experimenta un clico biliar. Si la
obstruccin es completa y duradera se produce un aumento en la presin
intravesicular que asociado a la irritacin mucosa, la activacin de la
respuesta inflamatoria aguda y la disminucin del flujo vascular de la pared,
secundario a la distensin, conducen a la aparicin de esta complicacin
(Jerusaln & Simn, 2004).
La infeccin de la bilis probablemente tiene un papel aditivo, pero
secundario, al desarrollo de CA, ya que slo el 50% de los pacientes la
presentan. Los microorganismos hallados ms comnmente son: Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter spp y
Streptococcus faecalis. En los casos ms graves pueden encontrarse tambin
anaerobios como Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens (Jerusaln
& Simn, 2004).
I.3. Fisiopatologa
La causa ms frecuente que desencadena este cuadro es la obstruccin
del conducto cstico o del bacinete vesicular ocasionada en el 90% de los
casos por un clculo enclavado. Existen otras causas menos frecuentes como
las colecistitis agudas alitisicas en pacientes crticos en unidades de
cuidados intensivos, con ayuno prolongado, bajo situaciones de stress,
inmunodepresin como sida, quimioterapia o con transplantes renales
debido a infeccin por citomegalovirus, en patologa del conducto cstico, o
en procesos que provocan compresin o invasin neoplsica (Monestes &
Galino, 1997).
Diferentes factores intervienen en el mecanismo etiopatognico de la
colecistitis aguda como son:
La obstruccin del conducto cstico por un clculo que impide el

drenaje biliar al coldoco. Esto lleva a la retencin de las
secreciones, acompaado de edema de la pared y distensin
vesicular, a la cual le siguen fenmenos vasculares que alteran la
misma, con compromiso primero venoso, luego arterial, con la
subsiguiente isquemia, que lleva a la necrosis y a la perforacin
vesicular. Este hecho, el de obstruccin cstica por un lito, tiene una
frecuencia superior al 90%, y es universalmente aceptado como un
factor importante en la colecistitis aguda.
La infeccin vesicular no siempre es una causa desencadenante

primaria, sino ms bien, una complicacin de la obstruccin
vesicular, actuara ms en la evolucin, que en el inicio de la
colecistitis.
El estudio bacteriolgico del contenido vesicular es positivo en el 60%

de los pacientes.
Los grmenes Gran - son los ms frecuentes (75%), son
enterobacterias gramnegativas como la Escherichia Coli, sola o
asociada, klebsiella, enterobacter y proteus. Los grmenes Gran + se
encuentran en menor proporcin (25%) streptococo, enterococo y en
pocos casos estafilococo y el anaerobio c. perfringens. No existe una
correlacin total entre bacteriologa y estado anatmico de la
vescula, encontrndose casos de piocolecisto con bacteriologa
negativa
No obstante las complicaciones spticas, ms importantes, se
producen en vesculas infectadas y en pacientes con hemocultivos
positivos. Esto lleva a la perforacin vesicular, contaminacin
peritoneal, abscesos intraabdominales y un aumento de la
morbimortalidad
La Colecistitis alitisica, se presenta por lo general en los pacientes

crticos. que han padecido un trauma o estn cursando un
postoperatorio crtico. Esto trae como consecuencia la falta de
funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la viscosidad de la

bilis y distensin vesicular. A esto se agrega otros factores que
actan desfavorablemente sobre la vitalidad de los tejidos y
favorecen la inflamacin e infeccin, como la deshidratacin, la
hipovolemia, la asistencia mecnica respiratoria, las endotoxinas, el
sndrome de bajo volumen minuto y la hiperalimentacin parenteral.
Los constituyentes de la bilis son irritantes de la mucosa vesicular,

como el aumento de la concentracin de cidos biliares, colesterol,
lisolecitina y los mismos calculos. La lecitina es un constituyente
normal en la mucosa y por accin de una fosfolipasa es convertida
en lisolecitina. La fosfolipasa es un constituyente de las clulas
epiteliales y puede ser liberada al alterarse la misma. La lisolecitina
tampoco es un constituyente normal de la bilis, pero si se la
encuentra en la vescula con colecistitis aguda. Experimentalmente
la instilacin de licolecitina en la vescula produce colecistitis.
La prostaglandina E acta produciendo mayor absorcin y secrecin

a nivel mucosa. Sera en parte responsable de la distensin vesicular
y del dolor. El uso de indometacina que inhiben a estas sustancias,
disminuye la distensin vesicular y reduce el dolor.
El compromiso vascular de la vescula biliar, se observa en los

pacientes diabticos y en los portadores de enfermedades vasculares
generalizada, siendo la mucosa la capa ms sensible al hipoflujo,
producindose placas de necrosis a nivel del fondo vesicular, que es
la zona de mayor distensin de la vscera, llevando a la misma, a la
perforacin y coleperitoneo subsecuente.
I.3.1. Clasificacin segn fisiopatologa
Colecistitis edematosa (1 fase): Duracin entre 2 a 4 das,

caracterizado por edema de la pared vesicular con presencia de
lquido intersticial o perivesicular desencadenando dilatacin de
los vasos linfticos y capilares y posteriormente isquemia
(Chvez, 2015).
Colecistitis necrosada (2 fase): Duracin entre 3 a 5 la vescula

edematosa presenta cambios con reas hemorrgicas y necrticas.
Cuando la pared vesicular est expuesta a altas presiones, existe
obstruccin en el flujo vascular con evidencia histolgica de
obstruccin y trombosis vascular, aun as no compromete todas
las capas tisulares de la pared vesicular (Tapullima, 2016).
Colecistitis supurada (3 fase): Duracin entre 7 a 10 La pared

de la vescula biliar presenta reas necrticas y supuradas. En esta
etapa la inflamacin es evidente, la totalidad de la vescula
comienza a contraerse y la pared se torna ms delgada y con
proliferacin fibrtica .Presenta adems abscesos intramurales,
sin embargo, no envuelve la totalidad de las capas tisulares de la
pared vesicular. Se pueden encontrar abscesos pericolecsticos
(Tapullima, 2016).
Colecistitis crnica: Dada por colecistitis leves a repeticin,

siendo la principal causa la litiasis vesicular, usualmente presenta
atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular. Esta ocurre
cuando hay mltiples episodios inflamatorios, y se caracteriza por
atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular. Tambin
puede ser causada por una irritacin crnica por la presencia de
grandes litos que eventualmente pueden ocasionar colecistitis
aguda (Chvez, 2015).
I.3.2. Colecistitis aguda litisica

Representan
el
90-95
de
las
colecistitis
agudas
desencadenndose el cuadro habitualmente por la obstruccin de la

vescula biliar debido al impacto de un clculo a nivel del cuello
vesicular o del conducto cstico. Aunque este mecanismo no est
totalmente esclarecido (Leiva & Quintero, 2010).
Obstruccin al nivel del cuello vesicular y conducto cstico
Aumento de la contraccin vesicular y secrecin de mucus
Clico vesicular
Colecistitis aguda
As, al obstruirse el orificio del conducto cstico se produce una

contraccin intensa de la vescula causando dolor (clico biliar). Al no
transitar los clculos a travs del conducto las contracciones aumentan
y se produce edema de la pared vesicular. Si se mantiene el edema se
lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas, (fosfolipasas),
que descomponen a los fosfolpidos y producen inflamacin severa.
La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la
pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos csticos,
por la compresin del bacinete, y la hipertensin que se produce en el
lumen durante la obstruccin, la que tambin reduce el flujo
sanguneo a la mucosa.
El arribo de bacterias a la pared de la vescula desencadena una
serie de complicaciones importantes y en algunos casos letales como
son piocolecisto, gangrena vesicular, absceso pericolecistico entre
otros.
En el 75% de los pacientes, la infeccin bacteriana de la
vescula biliar y la bilis puede ocurrir. Los grmenes habituales son de
origen entricos y alcanzan la vescula por va ascendente (desde el
duodeno) por va linftica, va arterial (focos a distancia) y a travs de
la circulacin portal. Aunque algunos autores descartan que las
bacterias desempeen un papel fundamental en la patogenia de la
colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los
cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de
grmenes (Leiva & Quintero, 2010).
I.3.3. Colecistitis aguda alitisica
La fisiopatologa de las colecistitis alitisicas es an ms oscura,
pero probablemente es multifactorial. La isquemia originada durante
los perodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en
especial en ancianos. En los politraumatizados, as como en los
sometidos a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos

inotropos por hipotensin arterial, el aumento del tono vascular
pudiera jugar un papel patognico. En otros casos se ha atribuido a
una hipersensibilidad a los antibiticos, en otros a la estasis biliar
determinada por el ayuno prolongado, la alimentacin parenteral, el
aumento
de
la
viscosidad
biliar
(transfusiones
masivas,
deshidratacin) o el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos

opiceos). Tambin en estos casos se supone que la litogenicidad de la
bilis juega un papel importante. La infeccin bacteriana es, en general,
secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formacin de una
colecistitis gangrenosa (Ordoez, 2012).
I.4. Cuidados de enfermera (MINSA, 2008).
Diagnstico de
Objetivo
Intervencin de
Evaluacin
enfermera
enfermera
1.-.Alteracin de -lograr que el Control de funciones El
la comodidad, r/c paciente
vitales
el
paciente caractersticas caractersticas
dolor
obstruccin
por recupere
de progresivamente del
vas biliares e su
inflamacin
distensin
Preguntar
paciente
dolor:
bienestar, frecuencia,
y disminuyendo el intensidad.
de dolor.
al manifiesta
lugar, dolor.
El
paciente
duracin,
comprende
las
actividades
Administrar
vescula.
2.-Alteracin de Lograr que la
Involucrar
los
familiares
en
de
la
enfermera
analgsicos Brindar
comodidad y confort
procesos familia participe
del
encaminadas
aliviar el dolor.
los Familiares
el
comprende
familiares
r/c en el proceso del
proceso de cuidado
importancia
alejamiento
del cuidado
del paciente. Educar a
cumplir
la familia sobre la
rgimen de visitas, y
importancia
de
de su participacin
en el proceso del
hogar.
paciente
del
brindar
amor
de
con
proteccin
al
tratamiento
paciente. Informar a
los familiares sobre el
3.-Dolor
relacionado
incisin
horario de visita.
Aliviar el dolor Evaluar
caractersticas
del
a propio del post
dolor
operatorio.
Ayudar al paciente a
quirrgica.
realizar
cambios
posturales
Indicarle
que
practique
estrategias
analgesia
de
enseadas
El
paciente
manifiesta
caractersticas
del
dolor
El paciente realiza
cambios de posicin
El paciente prctica
estrategias
para
aliviar el dolor.
Administra
analgsicos prescrito.
4.- Respiracin Lograr que el Evaluar
Se
evala
caractersticas
de
ineficaz
r/c paciente
caractersticas
de
respiracin Colocar al
incisin
en presente
respiracin
del
paciente en posicin
porcin alta del respiracin
paciente en posicin
semi fowler
vientre.
eficaz.
semi fowler.
Indicar al paciente
Paciente
realiza
que
practique
ejercicios
ejercicios
de
respiratorios
con
respiracin
ya
espirmetro.
enseados.
Ensear el uso del
5.-Riesgo.
espirmetro.
De El paciente no Control horario
hemorragia
r/c presentara
constantes
de
vitales.
de Observar apsitos de
Funciones
dentro
vitales
de
los
intervencin
hemorragia
quirrgica.
herida
herida
operatoria.
Observar
apsitos
caractersticas de piel
encuentran limpios
del paciente: frialdad,
y secos
Caractersticas de la
palidez,
operatoria
cianosis.
parmetros
normales.
Los
se
6.-
Riesgo
de
trastornos de la
integridad de la
piel r/c drenaje
biliar
Administrar lquidos
piel
prescritos.
administran lquidos
El paciente no
Observar
presentara
ningn
caractersticas de la
prescritos.
Piel limpia y seca
El paciente puede
piel que circunda al
trastorno de la
integridad de la
drenaje biliar
Cambio de gasas o
piel
apsitos
normal
movilizarse
Se
sin
restriccin
segn
necesidad Conservar
piel limpia y seca
Observar
caractersticas
7.-
Riesgo
de
El
secrecin biliar
paciente Evaluar estado
alteracin de la
mantendr
nutricin
estado
infeccin
r/c
procedimientos
invasivos
secrecin
inadecuada
parmetros
normales.
nutricin del paciente
los prescritos
horario Iniciar
paulatinamente
de
infeccin Estado de
segn
la
dieta indicada
El
Paciente no
presenta signos ni
sntomas
de Administrar
administracin de la
de
bilis.
8.-
de
nutricin dentro medicamentos

de
de
paciente Orientar al
paciente y familia
Desconocimient contara con los
sobre
terapia
o de cuidados conocimientos
medicamentosa
personales en el adecuados para
indicada
hogar.
su cuidado en el
Educar
sobre
la
hogar.
importancia de ingerir
nutricin normal del

paciente
Paciente
ingiere
alimentos
paulatinamente.
Paciente
conoce
medicamentos
que
recibir en el hogar
Paciente y familia
conocen acerca de la
restriccin del uso
de
grasas.
El
dieta sin grasas
paciente conoce e
Ensearle los signos
identifica signos de
de alarma por los que
alarma.
debe
regresar
al
hospital Explicar la
importancia de acudir
a la cita dada por el
mdico.
Cuadro N 1. Cuidados de enfermera en pacientes con colecistitis
Fuente: MINSA: Guas de atencin de enfermera en el departamento de ciruga
II.
COLEDOCOLITIASIS
II.1. Definicin
Se define coledocolitiasis como la presencia de clculos (litos) biliares
en el conducto Coldoco y/o en conducto heptico comn (Quintanilla &
Flisfisch, 2009).
As mismo Garca (2016) define a la coledocolitiasis como la
presencia de clculos en la va biliar principal. Cuando stos se originan en
la misma va biliar se denomina coledocolitiasis primaria mientras que el
trmino de coledocolitiasis secundaria se utiliza para designar a una de las
complicaciones de la colelitiasis que consiste en la migracin de clculos a
la va biliar desde la vescula. La incidencia de la coledocolitiasis es de 615% de la colelitiasis sintomtica. Los factores de riesgo ms importantes
son: la colelitiasis de pequeo tamao, la evolucin prolongada de la
colelitiasis (y esto est relacionado con la edad), y aspectos anatmicos de la
va biliar.
La coledocolitiasis asintomtica tiene una probabilidad del 75 % de
hacerse sintomtica en algn momento de su evolucin, y puede hacerlo con
complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y muerte, por lo que
debe tratarse siempre (Barreto, Soler, & Sugraes, 2010).
II.2. Etiologa
Los clculos, principalmente se forman por colesterol; sin embargo, en
algunos casos se pueden producir por exceso de calcio. La bilis contiene
grandes cantidades de colesterol que generalmente permanece en estado
lquido, pero cuando este se satura puede volverse insoluble y precipitarse

(Simone, 2004).
Los clculos de pigmentos biliares tienden a desarrollarse en personas
que padecen:
Cirrosis
Infecciones en el tracto biliar
Anemia
Otros factores de riesgo que contribuyen a la formacin de los clculos

biliares son:
Edad (son ms susceptibles las personas mayores de 60 aos)

Obesidad, porque tiende a reducir la cantidad de sales biliares en la
bilis, lo que provoca un exceso de colesterol

Exceso de estrgenos, porque incrementan los niveles de colesterol
en la bilis
El uso de drogas, ya que reduce el nivel de colesterol en la sangre e
incrementa la cantidad de ste que segrega la bilis

Diabetes, porque generalmente tienen altos niveles de cido grasos
conocidos como triglicridos

El ayuno, ya que disminuye el movimiento de la vescula
ocasionando una concentracin importante de colesterol

El bajar de peso de manera repentina ocasiona que el hgado
segregue una mayor cantidad colesterol en la bilis, ocasionando la
aparicin de los clculos
La litiasis coledociana puede ser:

Primaria: Si los clculos se originan en el coldoco (clculos
pigmentarios pardos)
Secundaria: Si los clculos provienen de la va biliar accesoria (clculos
de colesterol)
En pacientes colecistectomizados puede ser imposible determinar si los
clculos fueron pasados por alto en la operacin o se formaron de nuevo.
Litiasis residual
Es la que aparece antes de los 2 aos de la colecistectoma, se piensa

que en estos pacientes existe una litiasis coledociana que pas
inadvertida en el acto operatorio.
Litiasis recidivante
Aparece luego de los 2 aos de la colecistectoma (pensar en litiaisis

primaria)
II.3. Fisiopatologa
La fisiopatologa de la coledocolitiasis se explica por la obstruccin de
la va biliar, que suele ser incompleta en un 90% de los casos, mientras que
en el resto de casos existe obstruccin completa. En ambas situaciones se
pueden desarrollar cuadros clnicos de obstruccin aguda o bien de
obstruccin crnica intermitente de la bilis (Garca, 2016).
La coledocolitiasis puede ser totalmente asintomtica (y en estas
situaciones influye el tiempo de permanencia de los clculos) o sintomtica,
con la semiologa conocida de dolor abdominal, indistinguible del dolor de
la colelitiasis, ictericia y fiebre.
Las complicaciones de la coledocolitiasis ms importantes son:
pancreatitis, estenosis de papila, colangitis, abscesos hepticos y cirrosis
biliar secundaria.
Existen condiciones de bajo riesgo de presentar coledocolitiasis: se
consideran ms importantes los criterios clnicos, analticos y ecogrficos.
As, si no existe historia clnica previa de ictericia, pancreatitis o colecistitis
aguda, si la bioqumica heptica es normal y si el dimetro del coldoco en
la ecografa es igual o inferior a 5 mm, es altamente improbable la
existencia de coledocolitiasis.
Conviene hacer nfasis en la idea de que, en pacientes asintomticos,
pueden darse las siguientes condiciones: 1) Coledocolitiasis con dimetro de
la va normal; 2) Va biliar dilatada sin coledocolitiasis, y 3)

Coledocolitiasis con bioqumica normal. La coledocolitiasis es una causa
ms de entre las posibles de obstruccin del rbol biliar. Estas pueden ser
intraluminales y extraluminales. De entre las causas de obstruccin
intraluminal, son las ms frecuentes: litiasis, estenosis (de papila, por
traumatismos de la va, fibrosis qustica, colangitis aguda, colangitis
esclerosante, atresis biliar, quistes biliares), infecciones por parsitos y
hongos, hemobilia, tumores (colanciocarcinoma, ampuloma, tumores
metastticos).
II.4. Cuidados de enfermera
Diagnstico de
enfermera
1.- Alteracin de la
nutricin r/c intolerancia
a las grasas e/c dolor
abdominal, nauseas
Criterio de Resultado:
La persona mantiene una
dieta indicada segn
restriccin mdica
2.- Alto Riesgo de

infeccin relacionado con
posibles complicaciones
a incisin quirrgica en el
hipocondrio derecho r/a
colecistitis
crnica
Cuidados de
Fundamento cientfico
enfermera
- Valorando peso de la - Permite llevar un control
persona cada 15 das
sobre la ganancia / prdida
de peso en la persona
-Valorando los factores -Esto ayudara a conocer los
causales del sobrepeso factores que producen el
sobrepeso, de manera que
-Coordinando con la puedan
evitarse
o
nutricionista manera que prevenirse
puedan evitarse o para - El trabajo interdisciplinario
que le proporcione una favorece un cuidado integral
prevenirse
dieta a la persona
adecuada para su edad
- La excesiva ingesta de
-Ayudando a disminuir la caloras, incrementa el
ingesta
un
cuidado IMC de la persona.
integral a la persona de
caloras innecesarias.
- Informar a la persona y a sus
familiares acerca de sus
- Educando sobre la necesidades de salud,
importancia de una dieta constituye
un
papel
saludable.
primordial
pera
la
enfermera.
- Educar a la persona - Los signos de infeccin son
sobre cmo detectar
Inflamacin.
signos de infeccin
Enrojecimiento localizado,
Dolor o molestias a la
palpacin o con el
movimiento,
Calor
calculosa/Coledocolitiasi
s
palpable en el rea
infectada, localizacin de
exudados.
- Ensear a la persona - El lavado de manos elimina
Objetivo: Despus de su
sobre
la
tcnica
por arrastre mecnico los
intervencin quirrgica
correcta del lavado de
microorganismos,
su piel cicatrizar sin
manos
eliminando riesgos de
complicaciones.
infeccin.
- Ensear a la persona a que sepa mdicos.
evaluar el estado de la
piel y cualquier otro
signo acudir a sus
controles mdicos
3.- Riego a perforacin - Ayudando a disminuir r/a necrosis celular de la
la ingesta de caloras,
glndula biliar.
innecesarias.
- Restriccin de comidas
Objetivo: Prevenir la
ricas en grasas.
peritonitis.
- Evitar cadas
-
4.- Retencin urinaria r/c

intervencin
Objetivo
Ensear a la persona a que

sepa evaluar el estado de
la piel y cualquier otro
signo
acudir
a
sus
controles mdicos.
La excesiva ingesta de
caloras, incrementa el
IMC de la persona.
No existe excrecin de la
bilis por una obstruccin
que
sirven
como
detergente y aumenta LDL
La cada brusca puedes
producir perforacin por la
necrosis celular
- Vigilar peridicamente el
grado de distensin de la
vejiga
mediante
la
palpacin y la percusin.
- Proporcionar intimidad para
la eliminacin.
- Utilizar el poder de la
sugestin haciendo correr
agua.
- Estimular el reflejo de la
vejiga aplicando fro en el
abdomen, frotando la
parte interior del muslo,
haciendo correr agua
- Valoracin de la temperatura
corporal
- Cuidados de enfermera ante
un paciente con fiebre.
- Administracin
de
medicacin
prescrita
(antibioterapia)
- Obtencin de exudado de
heridas para cultivo.
- Control y cuidados de los
drenajes quirrgicos.
- Vigilancia de la piel.
Valoracin de la herida
quirrgica.
Cuadro N 2. Cuidados de enfermera en pacientes colecistitis crnica
calculosa/Coledocolitiasis
Fuente: COLECISTITIS, COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS (Ana
Bastidas)
5.- Infeccin de herida

quirrgica
r/c
intervencin quirrgica
Objetivo
II.4.1. Cuidados de enfermera pre quirrgicos.
Reposo en cama durante el ataque agudo de dolor.

Administracin de LEV
Intubacin nasogstrica.
Administrar analgsicos, sedantes, antiemticos, antibiticos y
vitamina K
Administrar cido quenodesoxiclico y cido urodexiclico (para
disolver clculos biliares).

Dieta baja en grasas con alto contenido de protena y
carbohidratos.
Hemoclsificar.
II.4.2. Cuidados de enfermera Post quirrgicos
Estimular al paciente a que respire profundamente para evitar
complicaciones respiratorias.
Control de lquidos administrados y eliminados.
Vigilar sangrado.
Auscultar abdomen
Realizar curacin de la herida quirrgica.
Vigilar signos de infeccin (Rubor, calor, edema etc.)
Valorar, registrar el volumen y las caractersticas del drenaje.
Realizar limpieza del mismo (Drenaje de penrose, tubo en T)

El volumen de lquido drenado normal es: 200 a 500 cc en el 1er
da, posteriormente disminuye.

Mantener la bolsa de drenaje a un nivel ms bajo que la vescula
biliar.
III.
Pinzar el tubo a intervalos antes de retirarlo por completo, valorar
la tolerancia del paciente.

Retirar el tubo al sptimo da despus de realizar un
colangiograma que indique que no existe obstruccin.

Vigilar la aparicin de complicaciones.
ICTERICIA
III.1. Definicin
La ictericia consiste en la presencia de color amarillento tanto de la
piel como de las mucosas, y se produce como consecuencia del depsito de
bilirrubina, que es un pigmento de color amarillo-naranja procedente del
catabolismo de la hemoglobina y de otras hemoprotenas (Caballera &
Pars, 2003). Su aparicin es siempre consecutiva a una alteracin del
metabolismo de la bilirrubina y se detecta cuando su concentracin
plasmtica es superior a 2 mg/dl (Rods, 2000).
El hgado depura a la bilirrubina por un proceso de tres etapas. Esta se
transfiere primero hacia el interior de los hepatocitos en portadores
membranales especficos. A continuacin se conjuga con una o dos
molculas de glucoronato. Por ltimo, la bilirrubina conjugada pasa por la
membrana de los conductillos biliares, a travs de la cual otra protena
portadora la excreta hacia el interior de estos conductillos. Una vez en la
bilis, la mayor parte de la bilirrubina conjugada se excreta del cuerpo en el
excremento, aunque una pequea cantidad se desconjuga por la accin de
bacterias de colon y se resorbe. Las bacterias del colon reducen tambin a la
bilirrubina hasta urobilingeno, que se resorbe y excreta en la orina
(Yamada, Berenguer, Isselbacher, Roche, & Molano, 2005).
Las concentraciones normales de bilirrubina son de 0.4 0.2
mgs/100ml, y de sta se encuentra no conjugada una proporcin mayor a
95%. Se define a la hiperbilirrubinemia como una concentracin de
bilirrubina total mayor a 1.5 mgs/100ml, a la concentracin de bilirrubina no
conjugada mayor de 1.0 mgs/100ml, y a la concentracin de bilirrubina
conjugada mayor de 0.3mg/100ml. En general, la concentracin srica de
bilirrubina debe ser mayor de 2.5 a 3.0 mg/100ml para que la ictericia sea
visible. La hiperbilirrubinemia se separa en dos clases: no conjugada (ms
del 80% de la bilirrubina total) y la conjugada (ms de 30% de la bilirrubina
total). En caso de ictericia prolongada, la bilirrubina circulante se liga de
manera covalente con la albmina, que impide su eliminacin hasta que esta
ltima se degrada. Por tanto, en el caso de ciertos trastornos colestticos la
hiperbilirrubinemia perceptible persiste despus que se ha resuelto la
enfermedad. La bilirrubina conjugada se elimina a travs de los glomrulos
renales. En caso de insuficiencia renal las concentraciones de bilirrubina
pueden incrementarse de manera enorme (Yamada et al., 2005).
III.2. Etiologa
Ante un paciente ictrico es importante hacer el diagnstico
etiolgico. Para ello, es fundamental saber la fraccin de la bilirrubina que
se encuentra alterada. As, la hiperbilirrubinemia puede estar causada por un
aumento de la fraccin no conjugada, de la fraccin conjugada o de ambas.
Los trastornos que cursan con una hiperbilirrubinemia no conjugada son
poco frecuentes, siendo el sndrome de Gilbert el ms prevalente. En cuanto
a las enfermedades con aumento de la fraccin conjugada de la bilirrubina,
las ms frecuentes son las colestasis, tanto intra como extrahepticas. stas
son debidas a la existencia de un bloqueo o supresin del flujo biliar que
impide la llegada de la bilis al duodeno. La ictericia mixta se presenta como
consecuencia de una lesin hepatocelular en la que se alteran de forma
simultnea varios pasos del metabolismo de la bilirrubina en el interior de la
clula heptica.
III.3. Fisiopatologa
La bilirrubina formada en el sistema reticuloendotelial se transporta al
polo sinusoidal del hepatocito, unida de forma reversible a la albmina, y
constituye la fraccin no conjugada. Una vez captada por el hepatocito,
sufre un proceso de transporte y conjugacin con el cido glucurnico para
hacerla ms hidrosoluble, y constituye la fraccin conjugada de la
bilirrubina. Esta fraccin pasa a la bilis mediante un sistema de transporte
activo con consumo de energa. La captacin, el transporte intracelular y la

excrecin biliar de la bilirrubina se realizan con el concurso de diferentes
transportadores. La alteracin de estos transportadores y algunos defectos
genticos son las responsables de las hiperbilirrubinemias. La bilirrubina
conjugada que llega al intestino se desconjuga por accin de las
glucoridasas bacterianas en el leon terminal y el colon. La bilirrubina se
transforma en urobilingeno, que se excreta por las heces, aunque una parte
sufre una circulacin enteroheptica y se elimina por el rin. Cuando hay
un aumento de bilirrubina conjugada, esta fraccin, al ser hidrosoluble, se
elimina en parte por el rin.
III.4. Tipos de Ictericias
La ictericia constituye la traduccin clnica de la acumulacin de pigmento
biliar en el organismo que confiere a la piel y a las mucosas una coloracin
amarillenta. Su aparicin es siempre consecutiva a una alteracin del
metabolismo de la bilirrubina y se detecta cuando su concentracin
plasmtica es superior a 2 mg/dl. Cuando es incipiente se detecta mejor en
el paladar o en la conjuntiva. Debe distinguirse de la coloracin cutnea
amarillenta que se produce por el consumo abundante de carotenos
(naranjas, zanahorias, tomates), en la uremia y en los pacientes tratados con
atebrina. En ninguna de estas situaciones se encuentra pigmentacin
conjuntival.
La orientacin diagnstica del paciente con hiperbilirrubinemia
precisa, en primer lugar, el conocimiento de la fraccin de la bilirrubina que
est elevada en el suero.
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, se deposita en la piel y en
las mucosas, pero no puede filtrarse por el rin; por este motivo, cuando se
eleva su concentracin plasmtica no se observa coluria.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se deposita preferentemente
en la piel, la conjuntiva, el velo del paladar y los vasos sanguneos, y se
filtra por el rin. Por ello, en caso de hiperbilirrubinemia conjugada
aparece coluria. En caso de obstruccin biliar completa o incompleta, se

observa una decoloracin total (acolia) o parcial (hipocolia) de las heces.
Las distintas causas de colestasis pueden ser responsables del aumento
de la bilirrubina, si bien puede existir colestasis sin ictericia. La colestasis es
un sndrome clnico y bioqumico caracterizado por la presencia de prurito,
ictericia y elevacin srica de la fosfatasa alcalina, de forma secundaria a un
trastorno excretor de la bilis y los aniones orgnicos. Si el lugar donde
radica esta alteracin es el hepatocito o las vas biliares situadas en el
interior del parnquima heptico, la colestasis es intraheptica; por el
contrario, si la obstruccin es posterior a la salida de las vas biliares del
hgado recibe el nombre de extraheptica. Las colestasis intrahepticas se
deben a una amplia variedad de causas que, a pesar de poseer un sustrato
morfolgico muy diferente, tienen como rasgo comn la reduccin del flujo
biliar. En cuanto a las colestasis extrahepticas, stas presentan un
mecanismo idntico en todas sus formas, con independencia de su causa,
que consiste en una obstruccin parcial o total de las vas biliares
extrahepticas que impiden el paso de la bilis hasta el duodeno.
El trmino ictericia incluye todas las entidades nosolgicas debidas
exclusivamente a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Pueden ser
consecuencia del aumento de la sobrecarga de bilirrubina, la alteracin de su
captacin y/o de su conjugacin o un dficit en el transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada. Las ictericias metablicas se
dividen en tres grandes grupos: a) ictericia por aumento de la bilirrubina no
conjugada; b) ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada, y c)
ictericia mixta (Tabla N 1)
Tabla n1
Clasificacin de las ictericias
Ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada
Aumento de la produccin de bilirrubina
Hemlisis
Eritropoyesis ineficaz
Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina
Enfermedad de Gilbert
Enfermedad de Crigler-Najjar
Ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada
Sin colestasis
Enfermedad de Dubin-Johnson
Enfermedad de Rotor
Colestasis intrahepticas
Colestasis extrahepticas
Ictericias mixtas
Alteracin de la funcin hepatocelular
Dao hepatocelular agudo o subagudo
Enfermedad hepatocelular crnica
Fuente: Medicina Integral: Un Enfermo Ictrico
III.5. Cuidados de enfermera
Control de signos vitales

Iniciar con Luminoterapia o fototerapia convencional 5-10uw/cm2
Longitud de onda 460-490nm.
Colocar al paciente de 1-20cm de la luminoterapia. En posicin
rosssier modificada
Verificacin del funcionamiento de los focos.
Iluminacin de lmparas de color azul.
Exponer mayor superficie corporal.
Proteccin ocular.
Proteccin genital.
Valoracin de laboratorios de bilirrubinas.
Evitar el ayuno prolongado.
Proporcionar una lactancia materna exclusiva estricta y fomentar.
Interpretar los niveles de bilirrubina de acuerdo a la edad del paciente.
Evaluacin visual de la ictericia segn la escala de Kramer.
Control de balance hdrico.
Valoracin de las caractersticas de las heces.
Control de peso diario.
Evitar la infeccin cruzada.
Apagar la luminoterapia antes de iniciar la alimentacin., aseo u otro
tipo de procedimiento.
Valorar signos de encefalopata bilirrubina.
Evaluar la ictericia de forma rutinaria.
RECOMENDACIONES
a) Recomendaciones generales a pacientes con colecistitis

Se recomienda realizar el signo de Murphy que al presionar con
los pulgares de ambas manos por debajo del reborde costal
derecho, mientras se le pide al paciente que inspire
profundamente. En caso de que la vescula sea sensible, el
paciente
interrumpe
la
respiracin
(paro
inspiratorio).
Correctamente practicada la maniobra, este signo tiene una

sensibilidad de hasta 97%, especificidad del 48%, valor
diagnstico positivo del 70% y valor diagnstico negativo del
93%.
Coma lentamente y mastique bien los alimentos
Evite las grasas en todas sus formas
Coma en pequeas cantidades. Se recomienda realizar entre 4 y 5
comidas al da
Evite los alimentos que produzcan gas y el estreimiento
Aumente la ingesta de lquidos de 2 a 2,5 libros al da excepto
contraindicacin mdica
Los alimentos se deben ingerir preferiblemente en crudo,
hervidos, a la plancha, al vapor o en papillote
Debe realizar al menos 30 minutos diarios de ejercicio fsico

moderado
Una dieta baja en grasas sirve para evitar los sntomas de: Dolor
abdominal, nuseas y vmitos, fiebre, ictericia (color amarillo de
la piel y esclertica del ojo), flatulencia, intolerancia a grasas,
pesadez tras la ingesta alimenticia pero NO evita la formacin de
clculos.
Acudir al mdico despus del alta si se presenta: Dolor
generalizado que no mejora con analgesia, fiebre mayor de 38C.
nauseas, vmitos, distensin abdominal, conjuntivas oculares o
piel de tinte ictrico amarillo
b) Recomendaciones generales a pacientes con coledocolitiasis
La coledocolitiasis puede estar presente en el 8-15% de los
pacientes que tienen colelitiasis y este porcentaje aumenta con
la edad. Por este motivo, clsicamente se practicaba una
colangiografa intraoperatoria para determinar la presencia de
coledocolitiasis en todo paciente intervenido por colelitiasis.
Hoy da, el abordaje laparoscpico se ha convertido en el
tratamiento de eleccin de la colelitiasis sintomtica y se han
desarrollado diversas tcnicas endoscpicas para que los
pacientes con coledocolitiasis se beneficien tambin de un
abordaje mnimamente invasivo. Sin embargo, todava no existe
consenso en cuanto al manejo diagnstico y teraputico de la
coledocolitiasis.
Instruir al personal
mdico
paramdico
sobre
las
complicaciones de los diferentes procedimientos para la

resolucin de la coledocolitiasis, para identificar de forma ms
temprana y proporcionar el tratamiento en forma oportuna.
Reportar el nmero exacto de litos vesiculares encontrados, o en

su defecto, colocar un nmero aproximado de stos ya que
permitir valorar con mayor exactitud la posibilidad de la
aparicin de coledocolitiasis residual.
c) Recomendaciones generales a pacientes con ictericia

Ante un cuadro de ictericia con manifestacin clnica y
laboratorio compatible con obstruccin, el primer mtodo por
imagen deber ser una ecografa hepatobiliopancretica.
En pacientes con cuadro clnico laboratorio y ecografa
sugestiva de patologa neoplsica se deber realizar TAC
Dinmica con triple fase Arterial Venosa y Parenquimatosa de
la
encrucijada
biliopancretica
para
una
correcta
caracterizacin diagnostica.
En pacientes con parmetros clnicos y bioqumicos de
colestasis, sin evidencia de causa obstructiva biliar evidente
pero sospechada, con o sin vescula biliar se debera realizar
colangiopancreatorresonancia, con el fin de evaluar la
anatoma de la va biliar.
En pacientes con patologa obstructiva baja evidenciado por
otro mtodo diagnostico sin importar la etiologa, con signos
clnicos y bioqumicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10
mg/dl), con colangitis o con disfuncin heptica tiene
indicacin formal de CPRE con fines teraputicos ya sea
temporizador, paliativo o definitivo.
En pacientes con patologa obstructiva alta evidenciado por
otro mtodo diagnostico sin importar la causa etiolgica, con
signos clnicos y bioqumicos de colestasis (bilirrubina mayor
de 10 mg/dl), con colangitis o con disfuncin heptica tiene

indicacin de drenaje biliar percutneo con fines teraputicos
ya sea temporizador, paliativo o definitivo.
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El presente trabajo de investigacin se realiz mediante la revisin bibliogrfica de

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La Colecistitis Aguda es la afeccin ms espectacular y caracterstica de la

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como la hepatitis o la cirrosis, obstruccin de los conductos biliares, infecciones y

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La obstruccin del conducto cstico por un clculo que impide el

La infeccin vesicular no siempre es una causa desencadenante

El estudio bacteriolgico del contenido vesicular es positivo en el 60%

La Colecistitis alitisica, se presenta por lo general en los pacientes

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funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la viscosidad de la

Los constituyentes de la bilis son irritantes de la mucosa vesicular,

La prostaglandina E acta produciendo mayor absorcin y secrecin

El compromiso vascular de la vescula biliar, se observa en los

I.3.1. Clasificacin segn fisiopatologa

Colecistitis edematosa (1 fase): Duracin entre 2 a 4 das,

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Colecistitis necrosada (2 fase): Duracin entre 3 a 5 la vescula

Colecistitis supurada (3 fase): Duracin entre 7 a 10 La pared

Colecistitis crnica: Dada por colecistitis leves a repeticin,

I.3.2. Colecistitis aguda litisica

desencadenndose el cuadro habitualmente por la obstruccin de la

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As, al obstruirse el orificio del conducto cstico se produce una

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sometidos a ciruga muy agresiva y en los tratados con frmacos

deshidratacin) o el espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos

paciente caractersticas caractersticas

2.-Alteracin de Lograr que la

procesos familia participe

r/c en el proceso del

del paciente. Educar a

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del paciente: frialdad,

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piel que circunda al

nutricin del paciente

nutricin dentro medicamentos

nutricin normal del

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lquido, pero cuando este se satura puede volverse insoluble y precipitarse

Otros factores de riesgo que contribuyen a la formacin de los clculos

Edad (son ms susceptibles las personas mayores de 60 aos)

bilis, lo que provoca un exceso de colesterol

incrementa la cantidad de ste que segrega la bilis