Historia Clnica

FECHA: 14 de Octubre
de 2016
1. IDENTIFICACIN:
NOMBRE Alvaro Villaveces Atuesta_ SEXO: M X F_ CC _17010076_ _ EDAD 76
aos_________
FECHA DE NACIMIENTO
14/08/1940 __ PROCEDENTE Bogot VIVE EN
_Bogot______
ESTADO CIVIL Casado __ OCUPACION: Ingeniero
pensionado EMPRESA DE SALUD: Pago directo
2. DESCRIPCIN DE LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE POR LOS CUALES
CONSULTA:
MOTIVO DE
CONSULTA

Me siento fatigado y tengo inflamado el pie izquierdo

ENFERMEDAD Paciente ingres el 8 de octubre de 2016 al servicio de urgencias por cuadro

ACTUAL
clnico de 3 semanas de evolucin que inici con cuadro respiratorio viral dado
por rinorrea, malestar general y febricula de 38.5C. Desde ese momento ha
empezado a presentar disnea progresiva, astenia, adinamia, desaturacin y
taquicardia, con disminucin de la clase funcional dada por desaturacin,
taquicardia e intolerancia a mnimos esfuerzos como vestirse, baarse y caminar.
No present angina de pecho ni cambios en la expectoracin, la tos es escasa y no
ha cambiado su patrn. Tambin present deposiciones diarreicas sin moco ni
sangre hace 10 das, y hace 5 das tiene edema de miembro inferior izquierdo que
compromete pie y tercio inferior de la pierna, hace 5 das con disminucin de la
sensibilidad, sin parestesias, disestesias, dolor ni prurito.

3A. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patolgicos
Quirrgicos
Traumticos
Farmacolgicos
Transfusionales
Alrgicos
Inmunizaciones

EPOC oxigenorrequiriente diagnosticado hace 20 aos, Diabetes

Mellitus tipo 2 hace 30 aos, Hipertensin Arterial hace 20 aos,
erisipela crnica, hiperplasia prosttica benigna.
Glaucoma, cataratas OI 1992, OD 2015, hiperplasia prosttica benigna.
No refiere.
Losartan, metformina, salmeterol, oxgeno domiciliario permanente a
3L/minuto.
No refiere.
Medio de contraste yodado, penicilina B.
Este ao no se la ha aplicado por cuadro gripal, pero en aos anteriores

tiene buena adherencia.

3B. HBITOS:
Consumo de sustancias
Alimentacin
Sexualidad
Sueo
Actividad fsica

Fumador desde los 18 aos hasta los 50 aos, inici con 10 cigarrillos
por da y termin en 4 paquetes por da. Bebedor crnico, todos los das
bebe de 3 a 6 copas de whisky, vino o vodka.
Disminucin del apetito desde hace 3 semanas, casi exclusivamente
lquidos.
Poca conciliacin de sueo, somnolencia diurna (EPWORTH)
Hasta hace 10 aos jugaba tenis 4 veces por semana.

3C. ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES:

Enfermedades con factor
hereditario en la familia
Antecedentes sociales

Madre muri por ACV a los 70 aos, padre por IAM a los 79 aos.
Es casado, tiene 2 hijos y 6 nietos. Religin: catlico. Es ingeniero
pensionado. Idioma: espaol.

4. REVISIN POR SISTEMAS:

Sistema Nervioso
rganos de los sentidos
Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal

Normal.
Normal.
Los descritos en la enfermedad actual.
Los descritos en la enfermedad actual.
Normal.

Genitourinario
Hematolgico
Osteomusculoarticular
Piel y faneras

Orina aumentada en cantidad sin otras alteraciones.

Sin sangrados recientes ni lesiones hematolgicas.
Debilidad muscular generalizada.
Erisipela en miembro inferior izquierdo, leve disminucin en la
sensibilidad, sin parestesias ni disestesias.
nimo conservado, eutmico.
Sin alteraciones.

Psiquitrico
Otros

Examen
Fsico
1. INSPECCION GENERAL:
Estado General
Cambios en piel
Estado nutricional

Aceptable.
Lesiones erisipeloides en miembro inferior izquierdo, edema en pie
y tercio inferior de pierna izquierda.
Sobrepeso.

Hidratacin
Nivel de Conciencia
Dificultad Respiratoria

Buena.
Bueno.
No.

2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso
Talla
ndice de Masa Corporal
3. SIGNOS VITALES
Tensin Arterial

90/59 mmHg PAM 67,67 mmHg

Frecuencia Cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Presencia o no de dolor

91 lpm
20 rpm
36 C
6/10

4. DESCRIPCIN DEL EXAMEN FISICO:

PIEL Y ANEXOS
CABEZA
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA Y FARINGE

CUELLO
GANGLIOS LINFATICOS
TORAX
CORAZON
PULMONES
ABDOMEN

OSTEOMUSCULAR
EXAMEN NEUROLGICO

Lesiones hipopigmentadas en extremidades inferiores.

Sin alteraciones.
Exoftalmos leve, pupilas isocricas reactivas a la luz, conjuntivas
normocrmicas, escleras anictricas.
Sin alteraciones.
Sin alteraciones.
Mucosa oral con lesiones en incisivos inferiores con secrecin
purulenta y olor ftido, dolor a la palpacin que irradia a maxilar
inferior, masa no mvil de 1 cm en base de la lengua.
En cuello se palpa bocio grado III y ndulo en lbulo izquierdo de
2x2 cm sin dolor a la palpacin.
No linfadenopatas.
Sin alteraciones.
Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos ni ruidos agregados.
Auscultacin normal con murmullo vesicular conservado sin ruidos
agregados.
Ruidos abdominales presentes, abdomen blando con leve dolor a la
palpacin en hipocondrio izquierdo, sin signos de irritacin
peritoneal.
Extremidades simtricas sin edema, llenado capilar menor a 2
segundos.
Paciente alerta, orientada en las 3 esferas, Glasgow 15/15, hace buen

contacto con el examinador, no tiene signos aparentes de dficit

motor o sensitivo.
DIAGNSTICOS
1.
2.
3.
4.

Enfermedad de Graves
Absceso odontognico
Artritis reumatoide seropositiva (FR positivo, AntiCCP positivo)
Pancitopenia
ANLISIS

Paciente con hipertiroidismo por enfermedad de Graves y Artritis Reumatoide, quien actualmente
presenta cuadro infeccioso en cavidad oral para el que se encuentra recibiendo ampicilina-sulbactam y
lavados con clorhexidina. El reporte de paraclnicos muestra pancitopenia, aumento del PTT e
hipertiroidismo. El hipertiroidismo puede deberse a mala adherencia al tratamiento (suspendi por 2
meses y reinici hace 20 das), pero debe suspenderse el propiltiouracilo porque parece ser la causa de
la pancitopenia. El manejo instaurado entonces fue selenio y continuar propanolol. En ecografa se
encontr inflamacin en tiroides y ndulo en lbulo izquierdo con microcalcificaciones, por lo que se
solicita biopsia para descartar malignidad. Se solicit RMN y valoracin por ciruga maxilofacial. Por
Padua >4 se inicia enoxaparina.

PLAN DE TRATAMIENTO
Se solicita biopsia guiada por ecografa de tiroides, RMN de cabeza y cuello, valoracin por ciruga
maxilofacial.

Nombre del Medico (o estudiante): __Mara Alejandra Pea Navarro_ Cdigo:

__201315032___________

Evolucin

Paciente de 76 aos de edad con diagnsticos de:

1. DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN ESTUDIO
- TORACENTESIS ORDENADA PARA HOY
2. HIDROTORAX HEPATICO A DESCARTAR
3. DERRAME PERICARDICO LEVE
4. HEPATOPATIA CRONICA, SOSPECHA DE CIRROSIS
HEPATICA
5. ENFERMEDAD QUISTICA HEPATICA DEL ADULTO
6. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA GOLD D
7. HIPERTENSIN ARTERIAL POR HISTORIA CLINICA
8. DIABETES MELLITUS NO INSULINORREQUIRIENTE
9. FALLA CARDIACADESCOMPENSADA STEVENSON A CON FRACCION
DE EYECCION PRESERVADA
10. SOSPECHA DE SINDROME DE APNEA-HIPOAPNEA DEL SUEO
11. CANDIDIASIS ORAL
12. OBESIDAD MORBIDA
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL: 148/75 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 79 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 RESPIRACIONES POR MINUTO
SATURACION: 96 % USANDO CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO
TEMPERATURA: 36.1 GRADOS.
EXAMEN FISICO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,
AFEBRIL E HIDRATADO, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS
ANICTERICAS
-TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARCIADOS RITMICOS SIN
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS DISMINUIDOS EN TODOS LOS CAMPOS
PULMONARES, PREDOMINIO BASAL IZQUIERDO.
-ABDOMEN: GLOBOSO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO DOLOR A
LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
-EXTREMIDADES: MIEMBROS INFERIORRES ASIMETRICOS, CON EDEMA
GRADO I DERECHO, EDEMA GRADO II IZQUIERDO, SIGNO DE HOMANS Y
PRAT NEGATIVO, PULSOS DEBILES EN MIEMBROS EN MIEMBROS
INFERIORES PERO PALPABLES.
-NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE.
BALANCE DE LIQUIDOS
ADMINISTRADOS: 720 CENTIMETROS CUBICOS
ELIMINADOS 801 CENTIMETROS CUBICOS
PARACLINICOS:
LEUCOCITOS 13500 NEUTROFILOS 11900 LINFOCITOS 600
HEMOGLOBINA 15 PLAQUETAS 441000 PTT 38.2 PT 16 CREATININA 0.56
AST 43
ALT 41 FOSFATASA ALCALINA 112 BILIRRUBINA TOTAL 1.7 DIRECTA
0.29 PROTEINAS TOTALES 6.7 ALBUMINA 2.5 GLOBULINA 4.2 RELACION

A/G 0.6 TSH 3.1 BNP 763 SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVO
PROTEINAS ORINA 30 MG/DL (MUESTRA UNICA)
GASES ARTERIALES PH
7.44 PCO2 37 PO2 87 HCO3 25 LACTATO 0.7
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL:
CAMBIOS EN LA ECOGENICICDAD Y CONTORNOS DEL PARENQUIMA
HEPATICO RELACION CON HEPATOPATIA CRONICA
POLIQUISTOSIS HEPATICA SI
MPLE
DERRAMES PLEURALES BILATERALES DE PREDOMINIO IZ
QUIERDO CON ATELECTASIA DEL LOBULO INFERIOR
(08/10/2016)RADIOGRAFIA DE TRAX: BORRAMIENTO ANGULO COSTRO
FRENICO IZQUIERRDO POR DERRAME PLEURAL Y CONSOLIDACION CON
ATELECTASIA DEL LOBULO INFERIOR IPSILATERA.
(08/10/2016) DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES

Se demostr adecuada permeabilidad del sistemavenoso superficial (vena

safena mayor y menor) y profundo (cayado de la safena mayor, vena femoral
comn, vena femoral propia, popltea, tibiales, peronea y musculares a la
altura de la pantorrilla) en ambos miembros inferiores.
Las estructuras venosas visualizadas son fcilmente colapsables, sin evidencia
de defectos de llenamiento en su interior que sugieran la presencia de trombos.
Edema del tejido celular subcutneo infra poplteo en forma bilateral, ms
marcado en el lado izquierdo.
Conclusin:
Estudio negativo para trombosis venosa superficial y profunda.
Edema infra poplteo bilateral, ms marcado en el lado izquierdo.
(08/10/2016) ECOCARDIOGRAMA:
1. VENTRCULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCNTRICA LEVE.
2. FUNCIN SISTLICA GLOB
AL NORMAL (F.E.:63%), SIN ALTERACIN EN LA CONTRACTILIDAD
SEGMENTARIA.
3. DISFUNCIN DIASTLICA CON AUMENTO DE LAS PRESIONES DE
LLENADO VENTRICULAR
4. AURCULA IZQUIERDA LEVEMENTE DILATADA.
5. ESCLEROSIS MITRO ARTICA CON INSUFICIENCIA BIVALVULAR LE
VE.
6. INSUFICIENCIA TRICUSPDEA LEVE.
7. PROBABILIDADINTERMEDIA PARA HIPERTENSIN PULMONAR. PAPS
CALCULADA EN 47 MMHG.
NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITMO SINUSAL CON FRECUENCIA
CARDIACA PROMEDIO DE 82 L/MIN.
08/10/2016 RADIOGRAFIA DE TORAX:

Silueta cardaca no valorable por la posicin del paciente.

Borramiento del ngulo costo frnico izquierdo por derrame pleural y
consolidacion con atelectasia del lbulo inferior ipsilateral.

Engrosamiento peribroncovascular bilateral.

Calcificaciones ateromatosas de la aorta torcica.
Estructuras seas de apariencia normal.
08/10/2016 CUADRO HEMATICO
Leucocitos 13500, 87% neutrfilos, 4% linfocitos, 4.800 eritrocitos, Hb 15, Hcto 44%,
441.000 plaquetas, VSG 13 mm/h
Creatinina 0.56 mg/dl
Na 125 mEq/l, K 4.9 mEq/l, Ca 8 mg/dl
Dimero D 8258 ng/ml, PT 16/11, PTT 38/26, INR 1.52
Glucosa 128
AST 43, ALT 41, fosfatasa alcalina 112 Ui/l, BT 0.7 mg/dl, BD 0.29, BI 0.41, GGT
41 (7-50)
Proteinas totales 6.7 g/dl (6-8), albumina 2.5 g/dl (3.5-5), globulina 4.2 g/dl (2.8-3.2)
Relacion albumina/globulina 0.6
TSH 3.15,
Sangre oculta +
BNP 763 pg/ml (hasta 100)

ANALISIS: PACIENTE DE 76 AOS DE EDAD,

OBESO, HIPERTENSO, CON FALLA CARDIACA EN PLAN DE
COMPENSACION Y ENFERMEDAD QUISTICA HEPATICA DEL ADULTO,
INGRESA A HOSPITALIZACION ACTUAL POR EDEMA EN AUMENTO DE
MIEMBROS INFERIORES ASOCIADO A DISMINUCION DE CLASE
FUNCIONAL, ES ENFATICO EN NEGAR DISNEA,
ACTUALMENTE CON HALLAZGOS COMPATIBLES CON HEPATOPATIA
CRONICA POR AUMENTO DE NODULARIDAD HEPATICA ASOCIADO A
PROLONGACION DE TIEMPOS DE COAGULACION (HALLAZGO QUE
TAMBIEN SE PUEDE DOCUMENTAR EN PACIENTES CON USO DE
HEPARINAS) E HIPOALBUMINEMIA, ADEMAS DER
RAME PLEURAL Y PERICARDICOM, TODO PROBABLEMENTE EN
RELACION A CAMBIOS DE CIRROSIS HEPATICA INCIPIENTE, EN EL
MOMENTO SIN DATOS QUE SUGIERAN EM,BOLIA PULMONAR POR LO
QUE SE SUSPENDIO GAMMAGRAFIA VENTILACION/PERFUSION,
ESTAMOS EN ESPERA DE REALIZACION DE TO
RACENTESIS DIAGNOSTICA HOY Y DE ACUERDO A RESULTADOS SE
INDICARAN ESTUDIOS ADICIONALES, POR NEUMOLOGIA CONTINUA EN
SEGUIMIENTO, SE SUSPENDE SALMETEROL FLUTICASONA Y
CONTUINUAR METILPREDNISOLONA 32 MILIGRAMOS IV DIA POR 7 DIAS
EN TOTAL Y SALBUTAMOL + BROM
URO DE IPRATROPIO 2 PUFF CADA 8 HORAS, FAVOR DEJAR RESTRICCION
HIDRICA A 1 LITRO DIA E INICIAR FUROSEMIDA POR HORARIO.
CONTINUA TERAPIAS DE REHABILITACION PULMONAR. SE SUGIERE
INICIAR MANEJO LOCAL PARA CANDIDIASIS ORAL.
--------------------------------------------

*MEDICAMENTOS:
NISTATINA X100000 UI/ML SUSPENSION ORAL FRASCO ,100000 UI C/24 Hrs
VIA: ORAL QD : CADA DIA
FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIN INYECTABLE AMPOLLA ,20 Mg C/8
Hrs VIA: I V (Endovenosa) TID: TRES VECES AL DIA
SALMETEROL + FLUTICASONA (25/125) MCG SOLUCION PARA
INHALACION **NO VIG.** ,25 SIN INFOMACION C/8 Hrs VIA: VAGINAL
TID: TRES VECES AL DIA
-------------------------------------------*ORDENES DE SERVICIO:
REHABILITACION FUNCIONAL DE LA DEFICIENCIA-DISCAPACIDAD
DEFINITIVA SEVERA
-------------------------------------------*DIETAS:
SIN CAMBIOS
-------------------------------------------*EVALUACIN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO:
DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU
PACIENTE REQUIERE PROFILAXIS?: SI
TIENE CONTRAINDICACIN PARA PROFILAXIS FARMACOLGICA?: NO
QU PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?:
PROFILAXIS FARMACOLGICA