Apostila LAMP sobre transtornos de ansiedade

Apostila LAMP
2016.1
Universidade Federal do Maranho
Liga Acadmica Maranhense De Psiquiatria LAMP UFMA
SUMRIO
1.TRANSTORNOS DE ANSIEDADE.......................................................................... 3
2.TRANSTORNOS DE HUMOR ............................................................................... 19
3.TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO - T.O.C. ..................................... 35
4.ESPECTRO DA ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS
PSICTICOS ............................................................................................................... 44
5.DEPENDNCIA QUMICA/TRANSTORNO DE USO DE SUBSTNCIAS ... 55
6.TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE ............................................................ 69
7.PSICOTERAPIAS ..................................................................................................... 80
8.REDE DE ATENO SADE MENTAL: RAPS REDE DE ATENO
PSICOSSOCIAL .......................................................................................................... 93
1.TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Todo mundo experimenta ansiedade uma sensao difusa, desagradvel e vaga
de apreenso, uma inquietao interna, uma preocupao exagerada com o futuro, por
vezes acompanhada de sensaes corporais como tontura, secura na boca, sensao de
vazio no estmago, aperto no peito, batimentos cardacos acelerados, cefaleia,
perspirao, palpitaes, suores, calafrios, tremores, formigamentos, cibras, urgncia
miccional e inquietao, indicada pela incapacidade de ficar quieto por muito tempo.
Medo e ansiedade so sentimentos muito comuns e podem ocorrer de forma no
patolgica, pois preparam o indivduo para reagir ao perigo. O medo uma resposta a
uma ameaa especfica e observvel; a ansiedade uma resposta a uma ameaa futura,
desconhecida, interna, vaga e conflituosa. A ansiedade patolgica ocorre quando esta
emoo prejudica o indivduo de forma sociofuncional ou causando sofrimento
importante.
Segundo o DSM V, os transtornos de ansiedade (TA) diferem entre si nos tipos
de objetos ou situaes que induzem medo, ansiedade ou comportamento de esquiva e na
ideao cognitiva associada. Assim, embora muitos sejam comrbidos entre si, podem
ser diferenciados pelos tipos de situaes temidas e pensamentos associados.
Muitos dos transtornos de ansiedade comeam na infncia e tendem a persistir se
no tratados. Ocorrem tambm com mais frequncia em indivduos do sexo feminino.
Alm disso, estudos mostram importante participao da gentica como fator de risco
para TA, j que filhos de pais com TA podem ter at 68% mais risco de apresentar algum
transtorno deste espectro.
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 5 edio
(DSM-V), so definidas 9 categorias de transtornos de ansiedade (TA): transtorno de
ansiedade e separao, mutismo seletivo, fobia especfica, transtorno de ansiedade
social, transtorno de pnico, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada
(TAG), transtorno de ansiedade induzido por substncia/medicamento, transtorno
de ansiedade devido a outra condio mdica.

Exame Clnico nos Transtornos de Ansiedade
A anamnese do paciente psiquitrico com TA comea como qualquer outra: fazse a identificao do indivduo, o motivo pelo qual est na consulta (ambulatrio,
emergncia, etc) e uma breve descrio do local onde a entrevista est sendo realizada.
Deve-se observar o aspecto geral do indivduo: aparncia fsica, atividade
psicomotora e comportamento (no parar quieto sinal de ansiedade), atitude frente ao
examinador, comunicao com o examinador (fala - quantidade, velocidade e qualidade
de produo) e sentimentos despertados (despertados no examinador - tristeza, pena,
irritao, desejo de ajudar, etc).
Na avaliao das funes mentais os mais comumente alterados nos TA so de
afetividade e humor. Afetividade a experincia imediata e subjetiva de emoes pelo
paciente em relao ao que o cerca. O afeto pode ser observado pelas manifestaes
objetivas do paciente: alegre, triste, embotado, expansivo, lbil, inapropriado. Humor o
sentimento predominante no paciente, mais constante que os outros e pode influenciar
na percepo de si mesmo e do que est ao seu redor. Ou seja, humor a emoo
predominante, e afeto a expresso da emoo, sendo assim, mais flutuante. O normal,
para qualquer tipo de afeto, que ocorra uma variao na expresso facial, tom de voz e
gestos, denotando um espectro de intensidade na emoo expressada (de superficial a
profunda).
Da mesma forma, normal que ocorram variaes no humor. Deve ser descrito o
tom predominante durante a entrevista, sendo eutmico o paciente que est com o
afeto/humor normal. Durante o exame deve-se observar as alteraes de expresso facial,
postura e a expresso de afeto, registrando tambm os sentimentos despertados no
entrevistador. As alteraes mais comuns nos TA so ansiedade e sintomas autonmicos
de ansiedade, medo e tenso.

Transtorno de Ansiedade de Separao
O transtorno de Ansiedade de Separao caracteriza-se como uma nova
classificao dos Transtornos de Ansiedade segundo o DSM V. Esse transtorno est entre
as perturbaes psiquitricas mais prevalentes na infncia e adolescncia. No quadro o
indivduo demonstra uma ansiedade inadequada e excessiva relacionada ao afastamento
de casa ou das pessoas com as quais tem apego, geralmente os pais.
Principais Teorias Etiolgicas
Geralmente identifica-se que um dos pais possuem um quadro de transtorno de
ansiedade que influencia o repertrio comportamental da criana.
Epidemiologia
A ocorrncia desse transtorno de 3% a 5%.
Comorbidade
Entre 40% a 60% das crianas que apresentam esse transtorno tambm apresentam
outros transtornos de ansiedade e/ou transtorno depressivo maior. A presena de
comorbidade, incio mais tardio e histria familiar podem sinalizar o maior risco de
cronicidade. Esse transtorno tambm pode estar associado com o maior risco de
desenvolvimento de transtorno de pnico, depresso, fobia social ou agorafobia na
adolescncia e na vida adulta.
Caractersticas Clnicas
A idade de incio situa-se entre 7 e 9 anos. O quadro psiquitrico acompanhado
de prejuzos funcionais e deve ser distinguida por medo de estranhos. Pessoas com
transtorno de ansiedade de separao sentem preocupao excessiva com o bem-estar das
pessoas mais prximas, principalmente os pais e evitam o afastamento ou telefonam com
frequncia.
comum pedir que durmam com os pais pois comumente tem pesadelos com
temtica de separao. Vrios comportamentos distintos podem ser emitidos na tentativa
de evitar a separao, a saber: crises de raiva, evitar ir para cama, recusa de ir escola e
sintomas de estimulao autnoma quando a separao ocorre ou prevista.
Tratamento Farmacolgico
As intervenes farmacolgicas so geralmente associadas a utilizao de
buspirona, fluoxetina ou baixas doses de clonazepam para um tratamento medicamentoso
completo.
Psicoterapia (Ver tpico abaixo Transtornos de Ansiedade e Psicoterapia)
Mutismo Seletivo
uma desordem psicolgica rara que geralmente afeta crianas, mas tambm
pode afetar adultos. Nesse quadro psiquitrico, as pessoas so capazes de compreender a
linguagem e falar, mas no o fazem em determinadas situaes, assemelhando-se a uma
timidez excessiva. As crianas podem ter dificuldades na escola e em relacionamentos
pessoais.
Os portadores do mutismo seletivo encontram dificuldade em manter contato
visual e no costumam sorrir em pblico. Movimentam-se de maneira rgida e no
conseguem manejar situaes onde se espera que falem normalmente, como uma
saudao, uma despedida ou um agradecimento. Tendem a preocupar-se mais com as
coisas de que o restante das pessoas. Podem ser muito sensveis ao rudo e ao excesso de
gente. Encontram dificuldade em falar sobre si mesmo ou expressar seus sentimentos.
O diagnstico geralmente feito na pr-escola, onde, em vez de se comunicarem
verbalmente, as crianas o fazem por meio de gestos, balano de cabea, empurrando e
puxando ou por monosslabos e sussurros. Apresentam comumente timidez excessiva,
medo de embarao social, isolamento social e negativismo.
Etiologia
O mutismo seletivo parece ter origem multifatorial. Acredita-se que a influncia
dos fatores ambientais e situaes interpessoais sejam de grande peso para o seu
desenvolvimento. Ele pode ser deflagrado por uma experincia negativa pela qual a
criana passou - uma violncia fsica ou verbal, ou uma grande decepo. Em alguns
casos o mutismo seletivo ocorre aps algum trauma, como morte, incio escolar,
sequestro, violncia. Todos de alguma maneira relacionados separao do cuidador da
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criana, sendo considerado um tipo de transtorno fbico. A gentica tambm tem um peso
importante: estatsticas mostram que muitas crianas afetadas pelo transtorno tm um
parente prximo com histrico de transtornos emocionais e a patologia mais encontrada
nos filhos de pais tmidos ou distantes.
A influncia do comportamento dos pais nos relacionamentos com outras pessoas,
bem como suas alteraes de humor, podem dar criana impresses problemticas sobre
o relacionamento humano, gerando certa ansiedade fbica social. A prpria personalidade
da criana pode favorecer aparecimento do transtorno.
bastante restrito nesses casos, muitas vezes atuando somente em sintomas
associados, sejam eles comorbidade ou consequncias da discriminao e autoestima.
Recomenda-se a utilizao de ansiolticos e antidepressivos.
Fobia Especfica e Transtorno de Ansiedade Social (Fobia social)
A fobia especifica ocorre quando determinado objeto ou situao causa extrema
ansiedade ou medo, fazendo com que o indivduo fuja do objeto temido. O Transtorno de
Ansiedade Social o medo intenso e persistente de situaes em que possa ocorrer
embarao, que vo desde o falar em pblico at outras como comer e escrever com
outras pessoas presentes e ficar em uma fila de banco.
A fobia definida como um medo irracional que produz a evitao consciente de
assuntos, de atividades ou de situaes temidas. Tanto a presena como a antecipao da
situao fbica desencadeiam um sofrimento grave no individuo afetado, que em geral
reconhece o excesso de sua reao. Essas respostas podem tomar a forma de um ataque
de pnico ligado a uma situao ou predisposto por ela.
Na nova classificao do DSM, os diagnsticos de Fobia especfica e Transtorno
de Ansiedade Social no exigem mais que os indivduos com mais de 18 anos
compreendam o seu medo como irracional ou excessivo. Alm dessa mudana, tais
transtornos passam a ser classificados a partir da durao mnima de seis meses dos sinais
e sintomas.

Etiologia
Os transtornos fbicos podem se desenvolver em funo de uma associao de
ansiedade com experincias ou acontecimentos ambientais especficos, alm de uma
interao entre fatores biolgicos e genticos.
Epidemiologia
A fobia especfica mais comum do que o Transtorno de Ansiedade Social e o
transtorno mais comum entre as mulheres. O Transtorno de Ansiedade Social tambm
mais comum entre as mulheres. A fobia especfica afeta 5 a 10% de toda a populao
geral e a fobia social afeta aproximadamente 3% da populao. O incio tipicamente na
infncia ou no incio da idade adulta e o problema habitualmente crnico.
Comorbidades
Os indivduos com Transtorno de Ansiedade Social e Fobia especfica podem
apresentar histria de outros transtornos de ansiedade, transtornos do humor, transtornos
relacionados ao uso de drogas e bulimia nervosa.
Fobia especfica: um medo intenso ou averso a um objeto ou situao particular.
Fobias especificas tpicas so os medos de animais; do ambiente natural; de sangue,
injeo ou ferimentos; ou de situaes. A maioria das pessoas lida com esse problema
simplesmente evitando o estmulo temido, embora isso nem sempre seja possvel.
Contudo, as reaes emocionais ou o comportamento de esquiva podem causar problemas
mais graves. As pessoas que tem fobia a sangue-injeo-ferimentos podem experimentar
vasodilatao, bradicardia, hipotenso ortosttica ou desmaiar ao se exporem ao estmulo.
Transtorno de Ansiedade Social: se caracteriza por uma resposta de ansiedade
extrema em situaes nas quais a pessoa afetada pode ser observada pelos outros. As
pessoas com Transtorno de Ansiedade Social habitualmente temem que vo agir de modo
embaraoso ou humilhante. As situaes sociais so evitadas ou suportadas com uma
grave ansiedade. As situaes fbicas comuns incluem falar, comer ou atuar em pblico,
usar toaletes pblicos e escrever enquanto os outros observam. Raramente, as pessoas
com esse problema sofrem de Transtorno de Ansiedade Social generalizada, na qual a
maioria ou quase todas as situaes sociais so evitadas.

Diagnstico Diferencial
Fobia especfica: outros diagnsticos a serem considerados so hipocondria,
transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno da personalidade paranoide. A hipocondria
o medo de ter uma doena, enquanto a fobia especifica de um tipo de doena o medo
de contra-la. Alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo manifestam
comportamento indistinguvel daqueles com fobia especfica. Pacientes com transtorno
da personalidade paranoide podem ter o medo generalizado que os distingue dos com
fobia especfica.
Transtorno de Ansiedade Social: o transtorno depressivo maior e o transtorno da
personalidade esquizoide devem ser considerados. A fuga de situaes sociais pode ser
um sintoma da depresso. Em pacientes com transtorno da personalidade esquizoide, a
falta de interesse em se socializar, e no o medo de faz-lo leva ao retraimento social.
Curso e Prognstico
Fobia especfica: exibe uma idade de incio bimodal, com um pico na infncia,
como no caso de fobias de animais, do ambiente natural e de sangue-injeo-ferimento,
e um pico no incio da vida adulta para outras fobias, como a do tipo situacional. Pensase que a gravidade da condio permanece relativamente constante, sem o curso oscilante
observado em outros transtornos de ansiedade.
Transtorno de Ansiedade Social: tende a ter seu incio no fim da infncia ou no
incio da adolescncia. Costuma ser crnica e interfere nas conquistas escolares ou
acadmicas, no desempenho do trabalho e no desenvolvimento social.
Embora os tratamentos para os transtornos fbicos sejam tipicamente
psicoteraputicos, foram usados alguns tratamentos com drogas. Os benzodiazepnicos
so usados para reduzir a ansiedade associada com as fobias especfica e social. Os
betabloqueadores foram usados com sucesso para reduzir a hiperexcitao autonmica e
o tremor associados com as situaes de desempenho; podendo ser teis com as situaes
de sangue-injeo-ferimentos.

Transtorno de Pnico e Agorafobia
Ataques de pnico so episdios sbitos de ansiedade intensa que atingem um
pico em at 10 minutos. Podem ocorrer em diversos transtornos mentais. O transtorno de
pnico se caracteriza pela ocorrncia espontnea, inesperada e recorrente de ataques de
pnico, gerando: preocupao em ter novos ataques ou com as consequncias destes e/ou
mudana comportamental significativa.
Os ataques podem ocorrer de vrias vezes por dia a apenas poucas vezes ao ano.
O transtorno de pnico pode ser acompanhado de agorafobia, que o medo de ficar
ansioso em lugares dos quais seria difcil ou embaraosa uma sada.
Principais Teorias Etiolgicas:
Existe uma forte tendncia a apoiar uma base biolgica. Por exemplo, algumas
drogas antidepressivas e ansiolticas podem bloquear os ataques. Alm disso, substncias
especficas, conhecidas como pnicognicas (ex. lactato de sdio intravenoso), podem
induzir ataques de pnico, poupando aquelas que no tem essa histria. Esses agentes
ativam de modo conjunto os ncleos do tronco cerebral.
Tambm existe apoio para uma teoria cognitiva do transtorno. Pessoas com o
transtorno de pnico frequentemente exibem caractersticas cognitivas comuns, com uma
forte sensibilidade para erros de interpretao das sensaes fsicas.
Epidemiologia
O transtorno de pnico ocorre em 1 a 3% da populao e as mulheres tm 2 a 3
vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens. As diferenas entre
hispnicos, brancos e negros pequena. O nico fator social identificado como
contribuinte para o desenvolvimento do transtorno do pnico uma histria recente de
divrcio ou separao. Se desenvolve com mais frequncia em adultos jovens (em torno
de 25 anos).
Comorbidades
91% dos pacientes com transtorno de pnico e 84% daqueles com agorafobia tem,
no mnimo, um outro transtorno psiquitrico.
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Transtorno de pnico: o primeiro ataque de pnico costuma ser espontneo,
embora muitos possam estar relacionados a excitao, esforo fsico, atividade sexual ou
trauma emocional moderado. Deve-se avaliar qualquer hbito ou situao que costume
preceder os ataques, como o uso de cafena, lcool, nicotina; padres incomuns do sono
e de alimentao e situaes ambientais especificas.
Um ataque com frequncia comea com um perodo de 10 minutos de sintomas
crescentes. Os sintomas mentais costumam ser medo extremo e sensao de morte ou
tragdia eminente. Os sintomas fsicos incluem taquicardia, palpitaes, dispneia e
suores. O ataque dura, em mdia, de 20 a 30 minutos e raramente mais de uma hora. Os
pacientes podem experimentar depresso por despersonalizao durante o ataque. Os
sintomas podem desaparecer de forma rpida ou gradual.
Entre os ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatria de terem
um novo ataque. Preocupaes somticas de morte por problemas cardacos ou
respiratrios podem ser o principal foco da ateno do indivduo durante os ataques. At
20% deles tem episdios sincopais durante os ataques de pnico. Os pacientes podem ser
vistos em pronto-socorros como indivduos jovens, fisicamente sadios e mesmo assim
insistindo que podem morrer de um ataque cardaco.
Agorafobia: os pacientes com agorafobia evitam situaes em que seria difcil
obter ajuda. Preferem ser acompanhados a lugares pblicos ou fechados. Podem solicitar
um acompanhante a cada vez que tenham que sair de casa.
Sintomas associados: sintomas depressivos podem estar presentes do transtorno
do pnico e na agorafobia, e em alguns pacientes, coexiste um transtorno depressivo com
o transtorno de pnico. Alm da agorafobia, podem estar associadas outras fobias e
transtorno obsessivo-compulsivo.
As consequncias psicossociais do transtorno de pnico e da agorafobia incluem
discrdia conjugal, tempo perdido no trabalho, dificuldades financeiras relacionadas
perda do trabalho e abuso de lcool e outras substncias.
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Transtorno de pnico: dentre as doenas no-mentais, importante fazer o
diagnstico
diferencial
(principalmente
em
pronto-socorros)
com
doenas
cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas e endcrinas, alm de intoxicaes por

medicamentos e abstinncia de drogas. Na presena de sintomas atpicos (por exemplo,
vertigem, perda do controle da bexiga e inconscincia) ou incio tardio do transtorno
(mais de 45 anos) deve ser considerada a presena de uma condio sistmica nopsiquitrica.
Dentre os transtornos mentais, o diagnstico diferencial inclui simulao,
transtorno factcio, hipocondria, transtorno de despersonalizao, fobias social e
especfica, transtorno de estresse ps-traumtico, transtornos depressivos e esquizofrenia.
crucial determinar se o ataque de pnico foi inesperado, ligado a uma situao ou
predisposto por ela. Os ataques de transtorno de pnico so inesperados e sem foco de
ansiedade/medo.
Agorafobia sem histria de ataques de pnico: o diagnstico inclui transtorno
depressivo maior, esquizofrenia, transtorno da personalidade paranoide, transtorno da
personalidade evitativa e transtorno da personalidade dependente.
Curso e Prognstico
Transtorno de pnico: o incio costuma ocorrer no final da adolescncia ou no
comeo da vida adulta. O transtorno, em geral, crnico, embora seu curso seja varivel.
Cerca de 30 a 40% dos pacientes parecem ficar livres de sintomas no acompanhamento
de longo prazo; em torno de 50% tem sintomas suficientemente leves para no afetar sua
vida de modo significativo; e 10 a 20% continuam a ter sintomas significativos.
Aps o primeiro ou o segundo ataque de pnico, os pacientes podem ficar
relativamente despreocupados em relao condio; com ataques repetidos, contudo, os
sintomas podem se tornar a principal preocupao. A frequncia e a gravidade dos ataques
podem flutuar, ocorrendo vrias vezes ao dia ou menos de uma vez por ms. Ingesto
excessiva de cafena ou nicotina pode exacerbar os sintomas. Aqueles com bom
desempenho pr-mrbido e sintomas de durao breve tendem a ter bom prognstico.
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Agorafobia: pensa-se que a maioria dos casos decorra do transtorno de pnico.
Quando este tratado, a agorafobia por vezes melhora com o tempo. A agorafobia sem
transtorno de pnico costuma ser incapacitante e crnica.
O transtorno de pnico pode ser tratado com inibidores seletivos da recaptao de
serotonina (ISRSs), benzodiazepnicos e medicamentos tricclicos e tetracclicos. Uma
abordagem tradicional iniciar o tratamento com paroxetina, sertralina ou fluvoxamina
(todos ISRSs) no transtorno de pnico isolado.
Caso se deseje o controle rpido de sintomas graves, um tratamento breve com o
alprazolam (benzodiazepnico) deve ser iniciado juntamente com o ISRS, seguido pela
reduo gradativa da utilizao do benzodiazepnico. Uma vez eficaz, o tratamento
farmacolgico deve, em geral, continuar por 8 a 12 meses. Dados indicam que o
transtorno de pnico uma condio crnica, talvez para toda a vida, que tem recorrncia
quando o tratamento interrompido.
Transtorno da Ansiedade Generalizada
O transtorno da ansiedade generalizada (TAG) definido como ansiedade e
preocupao excessivas sobre vrios acontecimentos ou atividades, na maior parte dos
dias, durante um perodo de seis meses. A preocupao difcil de se controlar e se
associa a sintomas somticos, como tenso muscular, irritabilidade, dificuldade de
dormir, inquietao, mos midas e frias, boca seca, sudorese, nusea, diarreia, desejo
frequente de urinar e dores no corpo. Trata-se de uma sensao difcil de controlar,
perturbadora do ponto de vista subjetivo, que compromete reas importantes da vida.
Principais Teorias Etiolgicas
Sua causa no conhecida. Pelo fato de um certo grau de ansiedade ser normal e
adaptativo, difcil diferenciar a ansiedade normal da patolgica. De acordo com a escola
cognitivo-comportamental, pacientes com TAG respondem de forma incorreta e
imprecisa aos perigos percebidos. J a escola psicanaltica postula a hiptese de que a
ansiedade um sintoma de conflitos inconscientes no resolvidos.
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Epidemiologia
O TAG uma condio comum. Estimativas razoveis de sua prevalncia em um
ano variam de 3 a 8%. A razo de mulheres para homens de cerca de 2 para 1.
Comorbidades
O TAG provavelmente o que coexiste com mais frequncia com outros
transtornos mentais, em sua maioria fobia social, fobia especfica, transtorno do pnico
ou transtorno depressivo. possvel que 50 a 90% dos pacientes com esse diagnstico
tenham outra condio mental.
Os principais sintomas do TAG so ansiedade, tenso muscular, hiperatividade
autonmica e vigilncia cognitiva, a qual se destaca pela irritabilidade e pela facilidade
com que os pacientes se sobressaltam. A ansiedade excessiva e interfere em outros
aspectos da vida do indivduo. A tenso muscular manifestada com mais frequncia
como contraturas musculares, inquietao e cefaleias.
A hiperatividade autonmica costuma ser evidenciada por falta de ar, sudorese
excessiva, palpitaes e vrios sintomas gastrintestinais. Os sintomas psicolgicos
incluem: irritabilidade, insnia, dificuldade de concentrao e falhas de memria.
Indivduos com TAG muitas vezes procuram o clnico geral ou um internista para auxililos com os sintomas somticos. Crianas com TAG costumam ser extremamente
preocupadas com seu desempenho, mesmo em ausncia de avaliao. Tendem a ser muito
perfeccionistas e inseguras, buscando sempre aprovao. Apresentam sintomas
somticos, os quais so melhor identificados com o avanar da idade.
O diagnstico diferencial inclui todas as condies mdicas que podem causar
ansiedade. Deve-se excluir intoxicao por cafena, abuso de estimulantes, abstinncia de
lcool e abstinncia de sedativos epilticos ou ansiolticos. Outras possibilidades
diagnsticas so transtorno de adaptao com ansiedade, hipocondria, transtorno do
dficit de ateno/hiperatividade em adultos, transtornos de somatizao e transtornos da
personalidade.
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Curso e Prognstico
A maioria dos pacientes cronicamente doente frequentemente por dcadas. No
tratado, o TAG tipicamente segue um padro crnico, com idas e vindas quanto
gravidade. A sndrome habitualmente reemerge depois que o tratamento descontinuado.
Em vista de sua natureza de longo prazo, o plano de tratamento deve ser cogitado
com cuidado. As trs principais opes de medicamentos a serem consideradas nesse
emprego so a buspirona, os benzodiazepnicos e os ISRSs.
Os benzodiazepnicos tm sido os medicamentos de escolha no TAG. Embora o
tratamento medicamentoso seja considerado uma interveno de 6 a 12 meses, alguma
evidncia indica que deva ser a longo prazo, talvez por toda a vida. Cerca de 25% dos
pacientes tm recada no primeiro ms aps a interrupo do tratamento, e 60 a 80% a
tm no curso do ano seguinte.
Psicoterapia: (Ver tpico abaixo Transtornos de Ansiedade e Psicoterapia)
Transtornos de Ansiedade e Psicoterapia
A ansiedade deve ser tratada como um transtorno quando se apresentar como uma
reduo do repertrio comportamental do indivduo, acarretando, assim, sofrimento
intenso com frequncia e intensidade excessivas. Cada transtorno de ansiedade possui
suas especificidades e possuem desencadeantes diversos, mas costuma-se se recomendar
como forma de interveno o tratamento combinado entre psicoterapia e farmacoterapia.
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) a que se apresenta cientificamente
como a mais eficaz ao tratamento de diversos transtornos psiquitricos, no entanto essa
assertiva no deve ser considerada como uma mxima, inviabilizando a relevncia e
eficcia de outras terapias. preciso reconhecer que existem diversas abordagens de
tratamento psicolgico e que, embora, as pesquisas tenham se concentrado na anlise de
eficcia da TCC, as outras apresentam um rico arcabouo terico e metodolgico para a
preveno e tratamento de sofrimento psquico. Cita-se aqui algumas abordagens
psicolgicas existentes: comportamental, psicanaltica, fenomenolgico-existencial,
abordagem centrada na pessoa (ACP), Gestalt terapia, Logoterapia, bioenergtica, dentre
outras. importante conceber que o sucesso da terapia depender primordialmente do
engajamento do cliente em seu processo de mudana, da sua compatibilizao com os
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princpios norteadores com a psicoterapia escolhida para o seu tratamento,
estabelecimento de uma relao emptica entre o terapeuta e o cliente, bem como da
habilidade do terapeuta.
A interveno psicoterpica inicia geralmente com a psicoeducao, que pode ser
realizada por todos os profissionais da equipe multiprofissional, pois essa atividade no
restrita ao profissional da psicologia. Nessa etapa inicial, o objetivo instruir o paciente
sobre o transtorno que est apresentando e esclarecer seus questionamentos. A
psicoeducao pode ser realizada a partir de vrias tcnicas como: biblioterapia, na qual
so indicados livros, filmes, sites, artigos ou outros materiais que abordam em linguagem
acessvel ao cliente aspectos sobre o transtorno em questo. Tambm pode se sugerir que
o paciente se filie ao Associao dos Portadores de Transtorno de Ansiedade
(APORTA).
No tratamento dos pacientes com transtorno da ansiedade pode se utilizar o
modelo de psicoterapia individual e em grupo. Recomenda-se a incluso dos familiares
nas etapas de tratamento como um recurso bastante efetivo que traz muitas vantagens
adicionais.
De acordo com a Terapia Cognitivo comportamental, o comportamento visto
como uma interao entre o organismo e o ambiente. Os objetivos iniciais dessa
abordagem estabelecer uma boa anlise topogrfica da situao, definindo os fatores
desencadeantes e mantenedores da situao-problema. Nessa fase inicial tambm se
verifica a relao de contingncia e sua manipulao, almejando a melhor eficcia
teraputica.
No tratamento com TCC, o terapeuta tambm deve se atentar na escolha da melhor
tcnica baseada na avaliao funcional das variveis as quais o comportamento funo.
No existe um manual para essa escolha, deve se basear na observao das variveis
envolvem a emisso do comportamento.
A respeito do tratamento de cada transtorno em especfico, abordar-se- alguns
exemplos de interveno considerando aspectos relevantes a interveno de algumas
classificaes de transtorno de ansiedade, a seguir, considerando os princpios da
abordagem cognitivo-comportamental.
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No tratamento de um paciente com fobia social poderia se tentar a exposio e a
insero em situaes sociais visando reduzir a ansiedade em relao a essas.
importante ressaltar que nesses casos interessante o treino das habilidades sociais para
busca de sucesso da aplicao das demais tcnicas.
Em relao ao tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada pode se
realizar o procedimento de tentar identificar os pensamentos automticos, por exemplo.
Nesse procedimento orientar-se o paciente prestar ateno aos seus pensamentos para
identificar o contedo e consequncias e busca de alternativas.
Na interveno de casos de Transtorno de Pnico recomenda exerccios de
relaxamento, respirao diafragmtica e tcnicas de distrao para desviar a ateno das
emoes e sensaes corporais durante os ataques. No emprego dessas tcnicas pode se
ensinar o paciente a discriminar corretamente as expresses de seu corpo, como uma
forma de no o induzir a pensar todas suas manifestaes como crise de pnico.
Para recapitular o que foi aqui exposto, as tcnicas geralmente utilizadas na TCC
para o tratamento de transtorno de ansiedade so: psicoeducao, exposio ao vivo e
em imaginao, exposio interoceptiva, tcnicas de manejo de estresse, preveno de
respostas, parada de pensamento, modelao, modelagem, treino de habilidades sociais,
treino de autoinstruo, dessensibilizao sistemtica ao vivo e em imaginao. As
tcnicas de reestruturao cognitiva so: descatastrofizao, questionamento socrtico,
coping cards, dentre outras.
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Referncias
ARAUJO, A. C; LOTUFO NETO, F. A nova classificao Americana para os
Transtornos Mentais: o DSM-5.
Revista brasileira de terapia comportamental e cognitiva, So Paulo, v. 16, n. 1, abr.
2014. Disponvel em:
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151752014000100007&ln
g=pt&nrm=iso. Acesso em 05 de abril de 2015.
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18
2.TRANSTORNOS DE HUMOR
Para iniciar o estudo dos transtornos de humor, de praxe conhecer as formas
clssicas das trs grandes entidades que so os episdios depressivo, hipomanaco e
manaco. Deve-se salientar, contudo, que se admite a ideia de um espectro bipolar e esses
limites no so to claros at mesmo em um nico paciente. No entanto, como o objetivo
desta apostila no tornar-se uma reviso sistemtica, trabalharemos com as
apresentaes clssicas destes transtornos de humor.
Aps a apresentao dos critrios diagnsticos do DSM, veremos outros detalhes
destes transtornos:
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21

Transtorno Bipolar
Essa classe diagnstica reconhece transtornos caracterizados por oscilaes
marcantes no humor, na atividade e no comportamento. No DSM-V, os transtornos
bipolares esto entre os captulos espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicticos
e transtornos depressivos em reconhecimento a sua posio intermediria entre essas
classes diagnsticas. Nesta apostila sero abordados os trs mais frequentes transtornos
desse grupo: transtorno bipolar tipo I, transtorno bipolar tipo II, transtorno
ciclotmico.
Transtorno Bipolar I
Diagnstico
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, necessrio o preenchimento dos
critrios a seguir para um episdio manaco.
O episdio manaco pode ter sido antecedido ou seguido por episdios
hipomanacos ou depressivos maiores. A mania tem como caractersticas essenciais uma
alegria patolgica e uma expanso do Eu. Quase sempre est presente a acelerao de
todas as funes psquicas que pode ser percebida na psicomotricidade do paciente. O
quadro manaco pode vir acompanhado de marcantes dificuldades emocionais, abuso de
lcool e outras substncias, problemas familiares e desesperana generalizada.
Epidemiologia
A prevalncia do transtorno de cerca de 1%. A idade mdia de incio de 30
anos, mas pode variar desde os 5 anos at aps os 50. Uma incidncia superior mdia
aparece entre os grupos socioeconmicos superiores e mais comum em pessoas de
escolaridade incompleta do que os que terminaram o ensino mdio ou tenham ensino
superior. No existe correlao entre transtorno bipolar I e sexo e etnia.
Etiologia
A exata fisiopatologia do transtorno ainda indeterminada. Os avanos das
tcnicas de pesquisa em biologia molecular tm demonstrado que o transtorno bipolar
est associado a alteraes de substncias intercelulares envolvidas na regulao de
neurotransmissores, plasticidade sinptica, expresso gnica, sobrevivncia e morte
neuronal. Alm disso, estudos post-mortem observaram uma reduo significativa das
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clulas nervosas em regies cerebrais envolvidas na regulao do humor. A gentica
um fator significativo no desenvolvimento do transtorno bipolar.
Cerca de 50% dos pacientes com o transtorno tm, pelo menos, um dos pais com
um transtorno de humor. Se um dos pais tem transtorno bipolar, existe uma chance de
25% de qualquer um dos filhos ter um transtorno de humor, se ambos os pais tiverem o
transtorno, essas chances aumentam para cerca de 50 a 75%. O padro de gentica ocorre
atravs de mecanismos complexos de transmisso e envolvem mltiplos genes, que, por
sua vez, esto sob influncia de inmeros fatores ambientais.
Caractersticas Clnicas (Durante um Episdio Manaco)
Descrio geral: Os pacientes manacos so eufricos, loquazes, hiperativos e,
algumas vezes, divertidos. s vezes, encontram-se psicticos e desorganizados, exigindo
conteno fsica e tranquilizantes intramusculares.
Humor, afeto e sentimentos: Os pacientes manacos so classicamente eufricos,
mas podem ser irritveis, principalmente se a mania estiver presente por algum tempo.
Podem ter baixa tolerncia frustrao, acarretando sentimentos de raiva e hostilidade.
Alm disso, podem ser emocionalmente instveis, mudando da euforia para irritabilidade
e da para a depresso, em minutos a horas.
Linguagem: Os pacientes manacos no podem ser interrompidos enquanto falam
e, frequentemente, so intrometidos e inconvenientes para as pessoas sua volta.
medida que a mania se torna mais intensa, a fala torna-se mais alta, mais rpida e difcil
de interpretar. Pode se tornar tambm repleta de trocadilhos, piadas, rimas, jogos de
palavras e irrelevncias. As associaes ficam frouxas e a capacidade para concentrar-se
diminui, levando fuga de ideias e a neologismos. Na excitao manaca aguda, o
discurso pode ser totalmente incoerente e no ser diferenciado do de um indivduo
esquizofrnico.
Percepo: Os delrios esto presentes em 75% dos pacientes manacos. Os
delrios manacos envolvem grande riqueza, habilidades ou poder.
Pensamento: O contedo do pensamento inclui temas de autoconfiana e
autoengrandecimento. O funcionamento cognitivo do estado manaco caracteriza-se por
um fluxo de ideias desenfreado e acelerado.
23

Sensrio e Cognio: A orientao e a memria permanecem intactas, embora
alguns pacientes estejam to eufricos que respondem incorretamente.
Controle dos impulsos: Aproximadamente 75% de todos os pacientes manacos
so agressivos ou ameaadores, muitos pensam em suicdio e homicdio.
Julgamento: O julgamento comprometido um marco caracterstico dos pacientes
manacos, que podem infringir leis e cometer excessos nas atividades sexuais e finanas,
prejudicando a famlia. Eles tambm tm pouca percepo de sua doena.
Confiabilidade: Frequentemente, mentiras so comuns nesse transtorno, por isso
muitas informaes dos pacientes no so confiveis.
Os sintomas manacos podem ser causados por uma ampla variedade de condies
mdicas e neurolgicas como transtornos da tireoide, deficincias vitamnicas,
epilepsia, infeces neurolgicas, esclerose mltipla, trauma, entre outros e substncias,
como anfetaminas, cocana, alucingenos e corticosterides, por exemplo.
Quando um paciente se apresenta com um episdio depressivo, o diagnstico
diferencial igual ao do transtorno depressivo maior. Quando o paciente est manaco, o
diagnstico diferencial incluiu transtorno bipolar II, transtorno ciclotmico, transtorno do
humor devido a uma condio mdica geral e transtorno do humor induzido por
substncia, alm dos transtornos de personalidade borderline, narcisista, histrinica e
antissocial.
O diagnstico diferencial entre o transtorno bipolar tipo I e os transtornos
psicticos, como esquizofrenia difcil, uma vez que eles compartilham alguns sintomas
no incio de seu curso. No entanto, alegria, excitao e humor elevado so mais comuns
em episdios manacos do que em transtornos psicticos e a combinao do humor
manaco, fala rpida e excesso de atividade mais caracterstica de episdios manacos.
Alm disso, metade dos pacientes com transtorno bipolar I tem histria familiar de
transtorno do humor.
24

Tratamento
O tratamento do transtorno bipolar envolve o tratamento dos episdios agudos e a
terapia de manuteno. Os episdios agudos devem ter os sintomas contidos rapidamente,
portanto os meios farmacolgicos so os mais usados.
Os episdios de depresso aguda so preferencialmente tratados com o ISRS ou
com bupropiona, j que esses medicamentos tm menor probabilidade de desencadear
uma virada manaca ou hipomanaca, frequentemente causada pelos tricclicos. Os
episdios manacos agudos podem ser manejados com ltio, cido valproico ou com a
carbamazepina.
Se houver a presena de sintomas delirantes, deve- se acrescentar antipsicticos,
como o haloperidol, ou benzodiazepnicos. O tratamento de manuteno tem por objetivo
a estabilizao do curso e a preveno de episdios futuros e inclui o ltio, o cido
valproico ou a carbamazepina, sendo comum a combinao dessas drogas. Os frmacos
estabilizantes do humor impedem as oscilaes do humor, reduzindo, assim, as fases
depressiva e manaca da doena. Eles so dados por longos perodos e seus efeitos
benficos demoram cerca de 3 a 4 semanas para se manifestarem. Dados em um ataque
agudo, eles so somente eficazes em reduzir a mania, no a fase depressiva.
Em geral, o tratamento de manuteno indicado para a profilaxia do transtorno
bipolar I em qualquer paciente que tenha tido mais de um episdio. O ltio o tratamento
padro do transtorno bipolar I, no entanto, seu mecanismo preciso de ao como
estabilizador de humor desconhecido. Os efeitos adversos que podem limitar seu uso
incluem sede, poliria, tremores, perda de memria, ganho de peso, diarreia, acne,
psorase, gota e mixedema, alm de efeitos sobre os rins, que variam desde a um
comprometimento moderado da funo renal sndrome nefrtica. o tratamento
comprovadamente mais seguro da preveno das recidivas de mania e depresso bipolar
e reduz significativamente o risco de suicdio.
A carbamazepina e o cido valproico so usados como coadjuvantes do ltio ou
como alternativas a este em pacientes que no respondem apenas ao ltio ou que no
toleram os efeitos adversos induzidos por ele. Dos dois anticonvulsivantes, a
carbamazepina tem sido usada na clnica por mais tempo e seus efeitos colaterais que
incluem sonolncia, tontura, nusea e vmitos e ataxia leve podem ser manejados por
meio da reduo da dose ou de um lento ajuste na dosagem.
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Possui efeito teratognico, portanto, no deve ser utilizada em mulheres grvidas.
Depois de ter sido atingida a concentrao srica teraputica, a resposta clnica
geralmente observada em uma a duas semanas. O cido valproico parece ser mais bem
tolerado que o ltio e a carbamazepina e os pacientes costumam responder ao tratamento
uma semana aps alcanarem a concentrao srica teraputica.
Os efeitos adversos incluem nuseas e vmitos, diarreia ou constipao, perda
capilar, ganho de peso e alteraes sanguneas. Tambm deve ser evitado em mulheres
grvidas. Pouco se sabe sobre o papel da psicoterapia no tratamento do transtorno bipolar.
As evidncias preliminares indicam que a educao da famlia pode reduzir o risco de
recada e que a terapia cognitiva pode intensificar a adeso aos medicamentos.
Cerca de 80% dos pacientes manacos melhoram 70 substancialmente aps a
eletroconvulsoterapia (ECT), mas o seu uso est limitado a pacientes que no toleram a
terapia medicamentosa ou cuja doena no responde medicao. A ECT tambm se
mostrou efetiva nos pacientes em estado misto que apresentam um alto risco de suicdio
e necessitam de conteno aguda dos sintomas.
Prognstico
Embora a profilaxia com ltio melhore o curso e o prognstico, apenas 50 a 60%
dos pacientes adquirem um significativo controle de seus sintomas. Os pacientes podem
ter de 2 a 30 episdios manacos, sendo que cerca de 40% tem mais de 10 episdios. A
dependncia de lcool, aspectos psicticos, caractersticas depressivas entre os episdios
e sexo masculino contribuem para um mau prognstico.
Uma curta durao dos episdios manacos, incio tardio, poucos pensamentos
suicidas e poucos problemas mdicos ou psiquitricos pesam para um bom prognstico.
Um tero dos pacientes com transtorno bipolar tipo I tem sintomas crnicos e declnio
social significativo.
Transtorno Bipolar tipo II
O transtorno bipolar II caracterizado por um ou mais episdios depressivos
maiores acompanhados por, pelo menos, um episdio hipomanaco. A presena ou
histrico de apenas um episdio hipomanaco j caracteriza o diagnstico de transtorno
bipolar II, sendo que a ocorrncia do(os) episdio(os) hipomanaco(os) ou depressivo(os)
maior(es) no mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia,
26

transtornos esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno psictico
especificado, outro transtorno de espectro da esquizofrenia ou transtorno psictico no
especificado e no pode ser causado por tratamentos com antidepressivos.
O paciente nunca pode ter apresentado episdios manacos ou mistos. Os sintomas
hipomanacos so semelhantes aos sintomas manacos, mas no alcanam o mesmo nvel
de gravidade ou de prejuzo social. A hipomania, embora associada com o humor eufrico
e com a autoconfiana, habitualmente no se apresenta com sintomas psicticos, com
fuga de ideias ou com agitao psicomotora.
Estudos sugerem que a prevalncia do transtorno bipolar II de aproximadamente
0,5% e que mais frequente em mulheres. O intervalo entre os episdios hipomanacos e
depressivos maiores tende a diminuir com a idade. Cerca de 5 a 15% dos pacientes com
transtorno bipolar II evoluem para episdios manacos. A co-morbidade com o abuso de
substncias, com o comportamento antissocial e com os transtornos de personalidade
pioram o prognstico clnico. O tratamento essencialmente igual ao do transtorno
bipolar I.
Transtorno Ciclotmico
O indivduo com transtorno ciclotmico tem leves oscilaes entre os dois polos
da depresso e da hipomania. Na fase hipomanaca, a pessoa parece alta, mas no a
ponto de estar incapacitada social ou profissionalmente. Na fase deprimida, o indivduo
tem sintomas de depresso, mas no graves o suficiente para preencher os critrios de um
episdio depressivo maior completo.
Assim, o indivduo com transtorno ciclotmico tende a variar entre altos e pode ter
uma instabilidade de humor leve e crnica. Seguem abaixo os critrios diagnstico do
DSM-V para transtorno Ciclotmico.
A. Por dois anos (um ano em crianas e adolescentes) presena de vrios perodos
com sintomas hipomanacos que no satisfazem os critrios para epsdio
hipomanaco e vrios perodos com sintomas depressivos que no satisfazem os
critrios para um Episdio Depressivo Maior.
B. Durante o perodo antes citado de 2 anos (um ano para crianas e adolescentes),
os perodos hipomanacos e depressivos estiverem presente por pelo menos metade
27

do tempo e o indivduo no ficou sem os sintomas por mais de dois meses
consecutivos.
C. Os critrios para um episdio depressivo maior, manaco ou hipomanaco nunca
foram satisfeitos.
D. Os sintomas no Critrio A no so melhor explicados por transtorno
esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante,
ou outro transtorno psictico especificado ou transtorno espectro da esquizofrenia
ou outro transtorno fisiolgico no especificado.
E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do
indivduo.
A prevalncia estimada em 1% e frequentemente coexiste com o transtorno da
personalidade borderline. A proporo de mulheres para homens com o transtorno
ciclotmico de cerca de 3 para 2, e cerca de 50 a 75% dos pacientes tm o incio de seus
sintomas entre 15 e 25 anos.
Cerca de 15% a 50% dos pacientes com transtorno ciclotmico desenvolve
posteriormente transtorno bipolar tipo I ou transtorno bipolar tipo II. As drogas
antimanacas so o tratamento de primeira linha para os pacientes com transtorno
ciclotmico. O tratamento dos pacientes na fase depressiva feito com antidepressivos,
tomando a mxima cautela, devido maior suscetibilidade que eles causam evoluo
para episdios manacos ou hipomanacos.
A psicoterapia consiste no aumento da conscientizao do paciente sobre sua
enfermidade, para que possa desenvolver estratgias de manejo para as viradas de humor.
Transtornos Depressivos
Os transtornos depressivos incluem transtorno disruptivo da regulao do humor,
transtorno depressivo maior (incluindo episdio depressivo maior), transtorno depressivo
persistente (distimia), transtorno disfrico pr-menstrual, transtorno depressivo induzido
por substncia/medicamento, transtorno depressivo devido a outra condio mdica,
outro transtorno depressivo especificado e transtorno depressivo no especificado.
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Transtornos depressivos e transtornos Bipolares faziam parte do mesmo grupo
denominado Transtorno de Humor, no DSM-V foram separados em Transtornos
Depressivos e Transtornos Bipolares e Transtornos Relacionados.
A caracterstica comum desses transtornos a presena de humor triste, vazio ou
irritvel,
acompanhado
de
alteraes
somticas
cognitivas
que
afetam
significativamente a capacidade de funcionamento do indivduo. O que difere entre eles

so os aspectos de durao, momento ou etiologia presumida.
O humor pode ser definido como o estado emocional interno mais constante de
um indivduo, j o afeto caracterizado pela expresso externa do contedo emocional
atual. As pessoas eutmicas experimentam uma ampla faixa de humores e tm um
repertrio variado de expresses afetivas, sentindo-se, na maior parte do tempo, no
controle de seus humores e afetos. Os transtornos do humor constituem um grupo de
condies clnicas caracterizadas pela perda deste senso de controle e uma experincia
subjetiva de grande sofrimento.
Transtorno Depressivo Maior
Os sintomas dos critrios para transtorno depressivo maior devem estar presentes
quase todos os dias para serem considerados presentes, com exceo do peso e da ideao
suicida. Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, alm de estar
presente quase todos os dias. Insnia ou fadiga frequentemente so a queixa principal
apresentada, e a falha em detectar sintomas depressivos associados resultar em
subdiagnstico. A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio
de entrevista ou inferida pela expresso facial ou por atitudes.
Epidemiologia
A prevalncia do transtorno de 15 a 25% em mulheres, aproximadamente, duas
vezes maior do que no sexo masculino. A idade mdia de incio 40 anos, sendo que 50%
dos pacientes tm um incio entre 20 e 50 anos. Em geral, mais frequente em pessoas
que no tm relaes interpessoais ntimas ou so divorciadas ou separadas. A prevalncia
no tem relao com a cor da pele nem com a situao socioeconmica.
Etiologia
Apesar das tentativas para estabelecer as bases etiolgicas e fisiopatolgicas do
transtorno depressivo maior, sua causa precisa ainda desconhecida. As monoaminas
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constituem a principal hiptese envolvendo os neurotransmissores cerebrais. Tal hiptese
baseia-se no conceito da deficincia das aminas biognicas, particularmente
noradrenalina, serotonina e dopamina, como a causa das depresses. Uma ressalva nessa
hiptese que os antidepressivos aumentam as taxas dos neurotransmissores
imediatamente, mas o efeito antidepressivo s observado algumas semanas depois,
enquanto outras substncias elevam o nvel de monoaminas, mas no tm efeito
antidepressivo.
Com o conhecimento atual sobre neurotransmissores, as hipteses da falta dos
mesmos foram restringidas s fendas sinpticas, o que deslocou os estudos de hipteses
dos neurotransmissores para os neurorreceptores. Pressupondo anormalidades funcionais
em alguns receptores, esta hiptese obteve suporte de pesquisas que evidenciaram
alteraes nos receptores noradrenrgicos, principalmente uma reduo no nmero de
receptores beta-adrenrgicos ps-sinpticos, no crebro de pacientes deprimidos aps o
uso de antidepressivos por algumas semanas.
Um dos principais desafios nos estudos genticos da depresso a caracterizao
precisa do fentipo. Entretanto, mesmo apresentando variaes no conceito de depresso,
pesquisas concluram que, embora o modo de transmisso gentica permanea no
definido, o fator gentico representa cerca de 40% da susceptibilidade para se desenvolver
a depresso unipolar. Em relao personalidade, todos os seres humanos com qualquer
padro de comportamento, podem tornar-se deprimidos sob circunstncias apropriadas,
porm, as pessoas obsessivas, dogmticas, rgidas, que escondem seus sentimentos e que
tm mudanas de humor frequentes e continuadas, tm um risco maior.
Exame do Estado Mental
O quadro principal consiste em sensao de tristeza, autodesvalorizao e
sentimentos de culpa. Os pacientes costumam sentir que tudo lhes parece sem
importncia. Acreditam que perderam, de forma irreversvel, a capacidade de sentir
alegria ou prazer na vida e tudo lhes parece vazio e sem graa. Certos pacientes mostramse apticos ao invs de tristes, referindo-se muitas vezes ao sentimento da falta de
sentimentos.
As motivaes para o suicdio incluem a percepo das dificuldades como
obstculos definitivos, tendncia a superestimar as perdas, o desejo de pr fim a um
estado emocional extremamente penoso e tido como interminvel, e uma forma de reparar
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suas culpas. A insnia costuma ser intermediria (acordar no meio da noite com
dificuldades para voltar a dormir) ou terminal (acordar mais cedo pela manh), mas pode
tambm ocorrer insnia inicial.
Descrio Geral: O retardo psicomotor generalizado o sintoma mais comum,
embora agitao psicomotora tambm possa estar presente, especialmente nos idosos.
Retorcer as mos e puxar os cabelos so os sintomas mais comuns da agitao. A
apresentao clssica de um paciente deprimido envolve uma postura curvada sem
movimentos espontneos e um olhar abatido e perdido.
Humor, afeto e sentimentos: aproximadamente metade dos pacientes nega os
sentimentos depressivos e no se mostra deprimido ao examinador, sendo,
frequentemente, levados ao tratamento por familiares devido a retraimento social e
atividade diminuda.
Linguagem: reduo de velocidade e intensidade da fala, respondendo com
monosslabos, quando perguntados, e demorando a responder. Perturbao da percepo:
os delrios congruentes com o humor incluem culpa, pecado, inutilidade, pobreza,
fracasso, perseguio e doenas somticas terminais.
Pensamento: em geral, os pacientes deprimidos tm uma viso negativa do mundo
e de si mesmos. O contedo do pensamento frequentemente envolve ruminao no
delirante sobre perda, culpa, suicdio e morte.
Sensrio e cognio: a maioria dos pacientes deprimidos mantm-se orientada
para pessoa, lugar e tempo, embora alguns possam no ter energias ou interesse
suficientes para responderem quando perguntados durante a entrevista. Cerca de 50 a 75%
dos pacientes tm comprometimento cognitivo, queixando-se comumente de
concentrao comprometida e esquecimento.
Controle dos impulsos: cerca de 10 a 15% dos pacientes deprimidos cometem
suicdio e, aproximadamente, dois teros pensam em se matar. Os mais gravemente
deprimidos, frequentemente, no tem a motivao ou energia para agirem de forma
impulsiva ou violenta.
Julgamento e insight: o julgamento melhor avaliado pela reviso de seus atos no
passado recente e seu comportamento durante a entrevista. A percepo dos pacientes
31

sobre sua doena tende a ser exagerada, uma vez que eles do muito destaque a seus
sintomas, mazelas e problemas, sendo difcil convenc-los de que podem melhorar.
Confiabilidade: toda informao obtida de um paciente deprimido enfatiza
excessivamente o lado ruim e minimiza o bom.
Muitos transtornos mdicos e neurolgicos e agentes farmacolgicos podem
produzir sintomas de depresso, como doena de Parkinson, doenas causadoras de
demncia, tumores, AIDS, neurossfilis, cncer, doenas renais e deficincias vitamnicas
(especialmente de B12).
A maioria das causas orgnicas de transtornos depressivos pode ser detectada com
uma anamnese detalhada, um exame fsico e neurolgico completo e exames rotineiros
de sangue e de urina. A investigao deve incluir testes das funes da tireoide e adrenal,
uma vez que tais alteraes endcrinas podem se manifestar como transtornos
depressivos.
Drogas cardacas, agentes anti-hipertensivos, antiepilticos, antiparkisonianos,
analgsicos, antibacterianos, antineoplsicos, drogas neurolgicas e psiquitricas,
esteroides e hormnios podem estar associados a sintomas depressivos. Outro diagnstico
possvel o do luto sem complicaes, o qual os sintomas se diferenciam da depresso
pela sua severidade e durao.
Outros Transtornos Mentais: transtornos relacionados a substncias, transtornos
psicticos, transtornos alimentares, transtornos de ajustamento, transtornos bipolares,
transtornos somatoformes e transtornos de ansiedade.
Tratamento
A depresso frequentemente tratada com psicoterapia combinada com o uso de
antidepressivos. A relao teraputica deve incluir a observao de impulsos emergentes,
destrutivos em relao ao self ou aos outros; prover uma educao, um conhecimento e
um feedback continuados a respeito da doena do paciente, do seu prognstico e do seu
tratamento; desencorajar o paciente de fazer grandes mudanas em sua vida enquanto
ainda est deprimido; estabelecer objetivos realistas, atingveis e tangveis e angariar o
apoio dos outros na rede social do paciente.
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As intervenes psicossociais que foram bem-sucedidas nos estudos controlados
relativos aos antidepressivos incluem a psicoterapia interpessoal, a terapia cognitivocomportamental e algumas intervenes conjugais e familiares. Os frmacos
antidepressivos pertencem s seguintes categorias: Inibidores da captao das
monoaminas: atuam inibindo a captao de noradrenalina e/ou serotonina pelas
terminaes nervosas monoaminrgicas, facilitando a transmisso.
Exemplos: antidepressivos tricclicos imipramina e amitriptilina e inibidores
seletivos da recaptao de serotonina - fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina.
Inibidores da monoamino oxidase: inibem uma ou ambas as formas da MAO (enzima
importante na regulao da degradao metablica de catecolaminas e serotonina)
cerebral, aumentando os estoques citoslicos de noradrenalina e de serotonina nos
terminais nervosos. Exemplos: fenelzina, tranilcipromina e moclobemida.
Antidepressivos variados ("atpicos"): no possuem um mecanismo comum de
ao, atuam principalmente como antagonistas no-seletivos dos receptores prsinpticos, possivelmente potencializando a liberao das aminas. Exemplos: trazodona,
mirtazapina e bupropiona. O uso de antidepressivos costuma ser iniciado com doses
baixas e aumentado ao longo de um perodo de 7 a 10 dias, para se obter a dose inicial. A
dose pode ser aumentada ainda mais em alguns pacientes, de modo a se obterem melhores
resultados.
Com pacientes suicidas, deve-se tomar um cuidado extra no incio do tratamento,
porque a ativao comportamental pode preceder os efeitos observveis sobre o humor,
fornecendo ao paciente a energia necessria para agir de acordo com os impulsos. Quando
a medicao tiver exercido seu efeito teraputico, ainda deve ser mantida por, pelo menos,
seis meses, em que alta a vulnerabilidade para as recadas.
Os principais efeitos adversos dos antidepressivos so: Antidepressivos
Tricclicos (ADT): sedao, hipotenso postural, boca seca, viso turva, constipao,
ocasionalmente mania e convulses. Em dose excessiva aguda, causam confuso, mania
e arritmias cardacas. Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS): nusea,
anorexia, insnia, perda da libido e falncia do orgasmo.
Em combinao com os IMAO, os ISRS podem provocar a "sndrome da
serotonina", associada com tremor, hipertermia e colapso cardiovascular, da qual j
ocorreram mortes. Inibidores da Monoamino Oxidase (IMAO): hipotenso postural,
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tremores, excitao, insnia, ganho de peso associado com apetite aumentado, boca seca,
viso turva, reteno urinaria, agitao e insnia. Em doses excessivas, pode causar
convulses.
Podem causar resposta hipertensiva severa aos alimentos que contm tiramina. A
terapia eletroconvulsiva (ECT) consiste na utilizao de um choque eltrico para causar
uma convulso. usada como tratamento primrio quando existe uma necessidade
urgente, por razes mdicas, de uma resposta rpida, existe menos risco com o ECT do
que com outras alternativas de tratamento, existe uma histria de melhor resposta por
parte do paciente ao ECT ou quando existe uma forte preferncia do paciente pelo seu
uso.
Pode ser usado como tratamento secundrio quando o paciente respondeu mal ou
no tolerou os tratamentos alternativos ou quando se deteriorou a ponto de ser necessria
uma resposta rpida com urgncia. Os principais efeitos adversos so mudanas
cognitivas temporrias, como confuso e deteriorao da memria, e queixas somticas
gerais, como cefaleia, nusea a dor muscular.
Prognstico
Episdios leves, ausncia de sintomas psicticos e uma curta estada hospitalar so
bons indicadores prognsticos. Os indicadores psicossociais de um curso benigno
incluem uma histria de slidas amizades durante a adolescncia, um funcionamento
familiar estvel e um funcionamento social slido nos cinco anos anteriores doena.
Sinais adicionais de um bom prognstico so a ausncia de um transtorno psiquitrico
comrbido, no mais de uma hospitalizao anterior por transtorno depressivo maior e
idade avanada de incio. A possibilidade de um mau prognstico aumentada pela
coexistncia de um transtorno distmico, abuso de lcool e outras substncias, sintomas
de transtorno de ansiedade e histria de mais de uma hospitalizao anterior por episdio
depressivo.
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3.TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO - T.O.C.

A sesso de transtorno obsessivo compulsivo e transtornos relacionados no DSM
5 inclui, alm do prprio TOC, o Transtorno Dismrfico Corporal (TDC), Transtorno de
Acumulao, tricotilomania (TTM), Transtorno de Escoriao ou Dermato-tilexomania
(DTM), transtornos obsessivo-compulsivos relacionados a subs-tncias/medicamentos, a
condies mdicas, e relacionados a outros transtornos especificados e no-especificados.
Tais transtornos relacionados foram agrupados sob o mesmo espectro porque apresentam
semelhanas em seu substrato gentico e manifestaes clnicas, embora possuam cursos
diferenciados (APA, 2014; Shavitt et al., 2012).
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
O TOC tem prevalncia de aproximadamente 2% ao longo da vida e os sintomas
costumam manifestar-se no incio da infncia, adolescncia ou da idade adulta (Shavitt et
al, 2012), tendendo a ser mais precoce em meninos.
No Brasil, a estimativa de que existam entre 3 e 4 milhes de pessoas com algum
dos transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, um nmero bastante significativo
(Cordioli, 2007). O curso da doena crnico e flutuante e, em sua forma mais grave,
pode acarretar incapacitao para o trabalho e para a convivncia social, alm de grande
sofrimento (Shavitt et al, 2012; Cordioli, 2007).
Diagnstico
De acordo com o DSM 5, o diagnstico do TOC exige a satisfao dos seguintes
critrios:
Presena de obsesses, compulses ou ambas:
Obsesses so definidas por (1) e (2):
1. Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum
momento durante a perturbao, so experimentados como intrusivos e indesejados
e que, na maioria dos indivduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
2. O indivduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou
neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao.
As compulses so definidas por (1) e (2):
35

Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mos, organizar, verificar) ou
atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silncio) que o indivduo se
sente compelido a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras
que devem ser rigidamente aplicadas.
Os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade
ou sofrimento ou evitar algum evento ou situao temida; entretanto, esses
comportamentos ou atos mentais no tem uma conexo realista com o que visam
neutralizar ou evitar ou so claramente excessivos.
B. As obsesses ou compulses tomam tempo (p.ex., tomam mais de uma hora por
dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento
social, profissional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.
C. Os sintomas obsessivo-compulsivos no se devem aos efeitos fisiolgicos de uma
substncia (p.ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condio mdica.
D. A perturbao no mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno
mental (p. ex., preocupaes excessivas, como no transtorno de ansiedade
generalizada; preocupao com a aparncia, como no transtorno dismrfico
corporal; dificuldade de descartar ou se desfazer de pertences, como no transtorno
de acumulao arrancar os cabelos, como na tricotilomania beliscar a pele, como no
transtorno de escoriao; estereotipias; comportamento alimentar ritualizado,
como nos transtornos alimentares; preocupao com substncias ou jogo;
preocupao com ter uma doena, como no transtorno de ansiedade de doena;
impulsos ou fantasias sexuais, como nos transtornos paraflicos; impulsos, como nos
transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta ruminaes de culpa,
no transtorno depressivo maior; insero de pensamento ou preocupaes
delirantes, como no espectro da esquizofrenia ou outros transtornos psicticos; ou
padres repetitivos de comportamento, como no transtorno do espectro autista).
Especificar se:
Com insight bom ou razovel: o indivduo reconhece que as crenas do
transtorno obsessivo-compulsivo so definitivas ou provavelmente no verdadei-ras
ou que podem no ser verdadeiras.
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Com insight pobre: o indivduo acredita que as crenas do TOC so
provavelmente verdadeiras.
Com insight ausente/crenas delirantes: O indivduo est completamente
convencido de que as crenas do TOC so verdadeiras.
Especificar se:
Relacionado a tique: o indivduo tem histria atual ou passada de transtorno
de tique.
Etiologia
Na etiologia do TOC interagem fatores genticos e ambientais. Os fatores
ambientais, protetores ou de risco, influenciariam a expresso gnica e levaria a ativao
de circuitos neuronais especficos. Eventos pr e ps-parto e experincias traumticas j
foram associadas ao desenvolvimento do TOC em alguns estudos.
H um aumento de 3 a 12 vezes no risco de desenvolver o transtorno em familiares
de primeiro grau de portadores. Se o comeo da manifestao dos sintomas for precoce,
maior a transmissibilidade gnica. O substrato neurolgico do TOC envolve regies do
lobo frontal e os gnglios da base. Especificamente, estudos apontam que esto
envolvidos o lobo orbitofrontal, o giro do cngulo anterior e o ncleo caudado.
Quadro Clnico
Como mencionado no quadro diagnstico, os sintomas mais caractersticos do
TOC so as obsesses e compulses. As obsesses no so experimentadas como
prazerosas ou voluntrias, mas so pensamentos intrusivos e que provocam desconforto
e ansiedade (APA, 2014; Shavitt et al, 2012). Manifestam-se como repetitivos e
persistentes (como o medo de contaminao), por meio de imagens (cenas violentas e/ou
aterrorizantes) ou impulsos (p.ex., machucar algum).
O indivduo tenta suprimir tais pensamentos com outros pensamentos ou com

aes. Geralmente, as compulses (comportamentos motores ou atos mentais) so as
respostas utilizadas para as obsesses. Tais comportamentos tendem a ser repetitivos,
guiados por regras rgidas e dirigidos a aliviar o desconforto trazido pelo pensamento
obsessivo.
37

importante ressaltar que as respostas compulsivas no esto ligadas de forma
realista ao evento que pretendem evitar (APA, 2014). Embora possam produzir alvio, as
compulses no so realizadas por prazer, e sim para evitar as consequncias aversivas
imaginadas nas obsesses.
As compulses mais frequentes so de verificao (checar portas, fogo, luzes e
torneiras, verificar que no feriu ningum ou que no fez nada que pudesse causar algum
dano), de limpeza, simetria, contagem e repetio e colecionismo. Nos adultos, as
obsesses sexuais tendem a ser mais frequentes, enquanto nas crianas, obsesses de
agresso e rituais de colecionismo seriam mais observados (Shavitt et al, 2012).
Os critrios diagnsticos so os mesmos para crianas e adultos, sendo que nas
crianas deve ser observado se os comportamentos ritualsticos apresentados no so
transitrios, ligados a determinados perodos de desenvolvimento, e prazerosos.
dispensvel o reconhecimento de que os sintomas so obsessivos ou irracionais, nessa
faixa etria.
H maior precocidade no surgimento dos sintomas em meninos e, quanto mais
cedo eles se manifestam, maior o nmero de comorbidades e compulses, pior crtica e
maior transmissibilidade gentica (Shavitt et al, 2012). Em idosos, a manifestao do
TOC tende a ser a mesma que em adultos, uma vez que a instalao tardia da doena
rara.
Na consulta, importante perguntar o que levou o paciente a buscar ajuda. Caso no
responda e haja a suspeita de TOC, questes como voc se lava ou limpa muito? ou
voc verifica as coisas demasiadamente? podem ajudar a iniciar a formao de
diagnstico.
O clima da entrevista deve ser de aceitao e acolhimento, pois muitas vezes o
paciente se recusa a procurar auxlio por medo da incompreenso. As questes a abordar
devem envolver:
Os sintomas atuais do paciente;
O que ativa as obsesses e compulses;
Gravidade dos sintomas;
Os sintomas ao longo da vida;
38

A interferncia na famlia;
Histria pessoal, como o TOC afetou a vida at aquele ponto e sintomas em
familiares prximos;
Problemas mdicos e psiquitricos atuais e passados, incluindo medicamentos
em uso;
Grau de insight e motivao para o tratamento;
Aspectos Cognitivos.
Tanto o DSM 5 quanto textos de manuais relacionados apontam a presena de
crenas disfuncionais inter-relacionadas ao TOC, as quais podem ser divididas em seis
domnios principais:
1) Responsabilidade pessoal exagerada;
2) Superestimao dos riscos;
3) Hipervalorizao dos pensamentos;
4) Preocupao excessiva com a importncia de controlar os pensamentos;
5) Intolerncia incerteza;
6) Perfeccionismo.
Pacientes com TOC podem avaliar exageradamente os perigos ou temer ser
responsveis por quaisquer catstrofes, utilizando os rituais para prevenir que aconteam;
em outros casos, os pensamentos intrusivos ou inaceitveis levam a comportamentos de
segurana, que reforam o poder de tais pensamentos, em um ciclo vicioso (p.ex. S no
matei fulano porque escondi a faca, e assim verificar se as facas ou outros instrumentos
potencialmente perigosos esto sempre fora de vista).
Esse carter mgico do pensamento obsessivo atribui um status especial ao TOC
entre os transtornos ansiosos, acarretando sua classificao separada (Shavitt et al, 2012).
Tratamento
Muitos pacientes sofrem com os Sintomas Obsessivo-Compulsivos (SOC) sem
que sejam diagnosticados ou tratados. Estudos nos Estados Unidos indicam que h um
intervalo de dez a dezessete anos entre o aparecimento dos sintomas e a busca por
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tratamento. Isso se d devido ao fato de que as obsesses e compulses costumam ser
acompanhados por sentimento de culpa, vergonha e medo da humilhao (Cordioli,
2007).
O tratamento combinado de farmacoterapia e psicoterapia tem mostrado
resultados superiores a tratamentos isolados. Na Farmacoterapia, usam-se Inibidores de
Recaptao de Serotonina, como a Clomipramina, e os IRSR, como a Fluoxetina,
tipicamente utilizados no tratamento da depresso e ansiedade.
Quanto ao tratamento psicoteraputico, estudos apontam bons resultados para o
uso das terapias de base comportamental. Entretanto, importante ressaltar que a escolha
da abordagem mais adequada em psicoterapia do paciente, de acordo com suas
caractersticas pessoais e influenciada pela qualidade da relao teraputica. Todas as
abordagens psicoteraputicas so eficazes no tratamento do sofrimento psquico.
Em casos graves e incapacitantes, e refratrios ao tratamento, h indicao de
cirurgia visando a seco seletiva de um ou mais pontos que interligam as estruturas do
substrato neurobiolgico da doena.
Outros Transtornos Obsessivo-Compulsivos
Outros transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos relacionados tambm so
caracterizados principalmente por comportamentos repetitivos recorrentes focados no
corpo (arrancar os cabelos, beliscar a pele) e tentativas repetidas de reduzi-los ou parlos.
H diferenas importantes nos validadores diagnsticos e nas abordagens de
tratamento entre esses transtornos.
Transtorno Dismrfico Corporal
Os indivduos com TDC so preocupados com um ou mais defeitos ou falhas
percebidas em sua aparncia fsica, que acreditam ser feia, anormal ou deformada. As
falhas por eles apontadas podem ser imperceptveis ou percebidas como insignificantes
por outras pessoas. Autopercepo varia de ser inadequado ou desinteressante at ser
hediondo ou monstruoso.
Podem ser focadas uma ou mais reas do corpo, mais comumente a pele e o rosto.
As preocupaes com a aparncia so intrusivas, tomam tempo, e so difceis de
40

controlar. Geram comportamentos repetitivos, que indivduo sente que precisa executar,
embora causem ansiedade e no prazer.
Estes incluem comparar-se com outras pessoas continuamente, verificar-se no
espelho e arrumar-se excessivamente, procurar tratamentos estticos desnecessrios e,
por vezes, arriscados (como procedimentos cirrgicos). O transtorno se manifesta de
maneira semelhante entre homens e mulheres. Entretanto, os rgos genitais so com
mais frequncia foco das perturbaes entre os homens, enquanto nas mulheres a presena
de um transtorno alimentar comrbido, que dirige a ateno a aspectos como o peso,
parece ser mais frequente.
Transtorno de Acumulao
O elemento essencial do transtorno de acumulao dificuldade persistente de
descartar ou se desfazer de pertences, independentemente de seu valor real. Esses objetos
podem ser onservados por sua percebida utilidade ou valor esttico, ou ainda por apego
sentimental.
O medo de perder informaes tambm comum. Os indivduos com esse
transtorno guardam objetos intencionalmente e sofrem quando diante da perspectiva de
descarta-los. A acumulao deve alcanar grande volume e obstruir reas em uso a ponto
de no ser mais possvel us-las (p.ex. no conseguir dormir no quarto porque ele est
abarrotado de coisas).
O prejuzo no funcionamento social e sofrimento significativo so frequentes e
devem estar presentes para o diagnstico. Os indivduos podem apresentar no somente
acumulao excessiva, mas tambm aquisio excessiva de bens, presente em 80% dos
casos. Impedi-los de consumir tambm pode causar sofrimento.
Tricotilomania (TTM)
A principal caracterstica da Tricotilomania arrancar o prprio cabelo (ou outros
pelos) de forma recorrente. O couro cabeludo, sobrancelha e clios so os alvos mais
comuns. Tentativas repetidas de parar ou diminuir esse comportamento devem estar
presentes entre os critrios diagnsticos, assim como sofrimento clinicamente
significativo e prejuzo no funcionamento social e em outras reas importantes.
41

A TTM geralmente inicia-se na infncia e na adolescncia, sendo associada a
outros transtornos ao longo da vida. Nos casos mais graves, a ingesto dos pelos pode
levar ao aparecimento do tricobezoar, massa no digerida no trato gastrointestinal, sendo
necessria remoo cirrgica. O transtorno mais frequente em mulheres.
Transtorno de Escoriao ou Dermatotilexomania (DTM)
A DTM caracteriza-se pelo comportamento recorrente de beliscar a pele,
causando leses. As tentativas repetidas de parar de beliscar-se e sofrimento significativo
e prejuzo no funcionamento social so critrios diagnsticos. Os ferimentos so mais
frequentemente causados com as prprias mos, mas podem ser usadas pinas ou outras
ferramentas.
Os comportamentos por vezes esto associados a leses j presentes na pele, como
a acne, piorando esta condio e criando feridas na pele saudvel, em busca por outras
irregularidades. O indivduo pode relatar uma sensao diferenciada na pele que s
melhora aps a escoriao.
Tratamentos
Os tratamentos indicados para estes outros transtornos do espectro obsessivo-compulsivo
so combinaes entre ISRS e psicoterapia.
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Referncias
APA. Manual Estatstico e Diagnstico dos Transtornos Mentais. 5 edio. Porto
Alegre: Artmed, 2014.
CORDIOLI, Aristides. Manual de Terapia Cognitivo-Comportamental para
Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2007.
SHAVITT, Roseli; DINIZ, Juliana; TORRES, Albina; ALVARENGA, Pedro;
CORDS, Tki. Transtornos do espectro obsessivo-compulsivo ao longo da vida. In:
FORLENZA, O.; MIGUEL, E. Compndio de Clnica Psiquitrica. So Paulo: Manole,
2012.
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4.ESPECTRO DA ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS

PSICTICOS
Introduo
Este captulo do DSM-V engloba a esquizofrenia e outros transtornos psicticos,
alm do transtorno de personalidade esquizotpica (este sendo abordado no captulo
transtornos de personalidade). Esses transtornos so definidos por anormalidades em um
ou mais dos cinco domnios a seguir: delrios; alucinaes; pensamento, discurso ou
comportamento motor desorganizado e sintomas negativos. Entender estes domnios
necessrio para a compreenso das caractersticas clnicas e da histria natural desses
transtornos.
Delrios
Os delrios so crenas fixas, inabalveis, que no podem ser modificadas mesmo
quando confrontadas com evidncias conflitantes. Seu contedo pode ser bem variado,
com temas persecutrios (imaginar que est sendo perseguido, prejudicado ou assediado
por outras pessoas ou organizaes); de referncia (crena de que alguns gestos,
comentrios ou estmulos ambientais so direcionados prpria pessoa); de grandeza
(achar que possui habilidades excepcionais, riqueza ou fama); entre outros. Os delrios
so considerados bizarros e incompreensveis, mesmo para indivduos da mesma cultura,
no se originando de experincias comuns de vida.
Alucinaes
Alucinaes so alteraes de sensopercepo que ocorrem sem um estmulo
externo. So vvidas e claras, podendo ocorrem em qualquer modalidade sensorial, seja
ela viso, audio, tato, olfato ou paladar. Costumam ser indistinguveis da realidade, ou
muito prximas dela. Algumas alucinaes so consideradas experincias normais, como
as hipnaggicas (ocorrem ao adormecer) e as hipnopmpicas (ocorrem ao despertar).
Desorganizao do Pensamento (Discurso)
A desorganizao do pensamento pode ser notada a partir do discurso do
indivduo. Este pode mudar de um tpico a outro, sem que estes tenham uma associao
clara. As respostas a perguntas podem ser tangentes ou no ter relao alguma. O discurso
pode, s vezes, estar to alterado a ponto de ser quase incompreensvel, lembrando uma
salada de palavras".
44
Comportamento Motor Desorganizado ou Anormal

As alteraes de comportamento nos transtornos psicticos podem se manifestar
de vrias formas, desde um comportamento tolo e infantil at agitaes
imprevisveis. Essas alteraes podem causar prejuzos na vida cotidiana.
Outro fenmeno que pode ocorrer nestes transtornos a catatonia, que uma
reduo acentuada da reatividade ao ambiente. Pode variar de uma resistncia a instrues
a at mesmo uma ausncia total de respostas verbais ou motoras.
Sintomas Negativos
Os sintomas negativos so responsveis por grande parte do prejuzo causado pela
esquizofrenia, apesar de serem menos observados em outros transtornos psicticos. Dois
sintomas negativos so especialmente proeminentes na esquizofrenia: expresso
emocional diminuda e avolia. A primeira inclui redues na expresso de emoes pelo
rosto, no contato visual, na entonao da fala (prosdia) e nos movimentos das mos, da
cabea e da face, os quais normalmente conferem nfase emocional ao discurso. A avolia
uma reduo em atividades motivadas, autoiniciadas e com uma finalidade.
A pessoa pode ficar sentada por perodos longos e mostrar pouco interesse em
participar de atividades profissionais ou sociais. Outros sintomas negativos incluem
alogia, anedonia e falta de sociabilidade. A alogia manifestada por produo diminuda
do discurso. A anedonia a capacidade reduzida de ter prazer resultante de estmulos
positivos, ou degradao na lembrana do prazer anteriormente vivido. A falta de
sociabilidade refere-se aparente ausncia de interesse em interaes sociais, podendo
estar associada avolia, embora possa ser uma manifestao de oportunidades limitadas
de interaes sociais.
Transtorno Delirante
O transtorno delirante caracteriza-se pela presena de um ou mais delrios por pelo
menos um ms. Independentemente do impacto direto dos delrios, os prejuzos no
funcionamento psicossocial so geralmente mais limitados do que os encontrados em
outros transtornos psicticos. Alm disso, o comportamento no claramente bizarro ou
esquisito. Alteraes de humor podem estar presentes, mas so necessariamente mais
breves que os perodos delirantes.
45
Transtorno Psictico Breve

Este transtorno se caracteriza pelo incio sbito de pelo menos um dos seguintes
sintomas psicticos positivos: delrios, alucinaes, discurso desorganizado ou
comportamento psicomotor anormal, incluindo catatonia.
A alterao de um estado no-psictico para o estado psictico deve ocorrem em
menos de duas semanas, geralmente sem um prdromo. Um episdio da perturbao tem
durao mnima de um dia, ainda que inferior a um ms, e a pessoa eventualmente tem
um retorno completo ao nvel de funcionamento pr-mrbido.
Transtorno Esquizofreniforme
Os sintomas caractersticos do transtorno esquizofreniforme so idnticos aos da
esquizofrenia, mas diferem na durao. A durao da doena de pelo menos um ms,
mas inferior a seis meses. Se a perturbao persistir por mais de seis meses, o diagnstico
deve ser mudado para esquizofrenia.
Outra caracterstica distintiva do transtorno esquizofreniforme a falta de um
critrio que exija funcionamento social e profissional prejudicado. Apesar de tais
prejuzos poderem potencialmente estar presentes, eles no so necessrios para um
diagnstico de transtorno esquizofreniforme.
Esquizofrenia
A esquizofrenia um transtorno mental srio e crnico que altera de forma
significativa o modo que as pessoas pensam, se comportam e percebem a realidade.
grave e incapacitante e afeta cerca de 1% da populao mundial. marcada por sintomas
positivos (relacionados a uma ruptura com a realidade) e negativos (representam um
empobrecimento de pensamento ou experincia emocional/social).
Aspectos Clnicos
A esquizofrenia surge tipicamente durante a adolescncia ou no incio da idade
adulta, quando se estabelecem um senso de eu e a construo de relacionamentos. A
46

maior parte dos esquizofrnicos no consegue se manter em um emprego ou manter uma
vida independente. Mesmo nos perodos de estabilidade da doena, ainda persistem
perturbaes cognitivas e sociais. Por isso, a esquizofrenia est entre as 10 maiores causas
de incapacidade ajustada a anos de vida (Murray e Lopez, 1996).
H um intenso debate sobre os vrios sistemas propostos de classificao de
sintomas. Para fins didticos, este captulo considera o esquema que divide os sintomas
em positivos, negativos e desorganizados. um sistema simples que recebeu validao
emprica em estudos de anlise fatorial.
Os sintomas positivos incluem a presena de processos mentais anormais,
enquanto os sintomas negativos envolvem a ausncia de funo mental normal. A
desorganizao refere-se s anormalidades lingusticas e comportamentais. Alm destes
trs grupos, so considerados tambm os dficits cognitivos e sinais neurolgicos sutis,
devido a sua importncia para a doena.
Sintomas Positivos
Alucinaes: So essenciais para o diagnstico. As mais relatadas so as auditivas,
constitudas por vozes ou sons do ambiente.
Delrios: Os delrios podem ser vagos ou pobremente formados, como o pressentimento
de que existem conspiraes, ou altamente cristalizados. Os persecutrios so os mais
comuns.
Sintomas Negativos
Dficits afetivos: Embotamento afetivo um termo que descreve a diminuio na
quantidade e variedade da expresso afetiva. Geralmente se refere a expresses faciais
associadas a estados emocionais diminudas ou ausentes. Pode ocorrer apatia, ou seja, a
aparente indiferena do paciente s consequncias de suas prprias aes e decises ou
aes e decises dos outros.
Dficits sociais: Portadores deste transtorno podem demonstrar pouco interesse em
participar de eventos sociais e em interagir com pessoas, preferindo ficar sozinhos. Eles
costumam no obter o prazer das interaes soaciais que a maioria das pessoas
experimenta.
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Dficits cognitivos: Esquizofrnicos podem apresentar alogia, dando respostas muito
curtas e no elaboradas s perguntas. O entrevistador tem que manter inmeras perguntas
explcitas para obter respostas com detalhes suficientes.
Desorganizao
Refere-se desorganizao da forma ou do fluxo de pensamento evidente na
produo de linguagem. Vrios nveis de desorganizao podem ser observados,
incluindo circunstancialidade, descarrilamento, tangencialidade e salada de palavras.
Circunstancialidade se refere a um desvio progressivo do tema inicial em um discurso,
preservando uma ligao lgica entre cada frase consecutiva.
Descarrilamento o processo em que o paciente d uma resposta adequada e
lgica, mas que depois torna-se desconexa. Tangencialidade retrata a perda imediata de
associao entre a resposta do paciente e a pergunta inicial. A salada de palavras, por sua
vez, uma completa ausncia de ligao lgica entre palavras adjacentes em uma
declarao.
Prejuzo Cognitivo
Os pacientes esquizofrnicos possuem vrias funes cognitivas prejudicadas,
como ateno, memria, abstrao, planejamento e compreenso/produo de linguagem.
O prejuzo na ateno talvez seja o mais evidente.
O indivduo experimenta dificuldades para manter a ateno focalizada em tarefas
ou eventos relevantes (hipoprosexia) ou incapacidade de desviar seu foco de ateno de
maneira adequada (hiperprosexia). Os dficits de memria tambm so considerados uma
fonte importante de incapacidade na esquizofrenia.
Anamnese
O avaliador deve buscar informaes sobre o histrico mdico e psiquitrico da
famlia e detalhes sobre a gravidez/infncia. Alm disso, o paciente deve ser colhida a
histria de viagens, uso de medicamentos e abuso de substncias. Todas essas
informaes so importantes para excluir outras causas para os sintomas psicticos.
O paciente normalmente teve uma infncia banal. Contudo, os membros da
famlia podem descrev-lo como sendo uma criana desajeitada e emocionalmente
distante. Pode ser descrita tambm como ansiosa, preferindo brincar sozinha.
48

Diagnstico e Diagnstico Diferencial
Alm da anamnese e do exame do estado mental completo, o exame fsico
importante para excluir outras causas mdicas de doena psictica, como epilepsia,
infeces, tumores, distrbios metablicos/endcrinos ou isquemia. As demncias
(Alzheimer, Parkinson e Huntington, por exemplo) tambm so associados eventos
psicticos. O abuso de drogas e o uso de medicamentos tambm podem induzi-los.
Os exames complementares que ajudam a excluir essas etiologias incluem
hemograma completo, painis renais e metablicos, anlise de enzimas hepticas, teste
da funo tireoidiana, anlise urinria e testes sorolgicos para sfilis. Tomografia
computadorizada, ressonncia magntica e eletroencefalograma so indicados em casos
tpicos ou quando a histria sugerir a necessidade de excluir patologia intracraniana.
A principal tarefa do diagnstico diferencial, entretanto, afastar outras condies
psiquitricas que cursam com psicose. Transtorno esquizoafetivo, bipolar, delirante e de
personalidade podem ser confundidos com esquizofrenia.
Para excluir os transtornos do humor maiores (depresso e mania) ou o transtorno
esquizoafetivo, a fase ativa da psicose deve ocorrer na ausncia de um episdio de
transtorno de humor agudo ou os episdios deste transtorno devem ser relativamente
breves em relao durao total do episdio psictico. Alm disso, a maioria dos
pacientes com transtorno do humor mantm ou recupera sua funo psicossocial.
Funcionamento Pr-mrbido
Boas evidncias indicam que, em grupos de pessoas com desenvolvimento mais
tardio da esquizofrenia, alguns sinais j estavam presentes muito antes do incio da
psicose, at mesmo na infncia. As crianas podem apresentar dficits variados, como
desempenho inferior em testes de inteligncia e piores notas na escola.
Alm disso, elas podem ter prejuzos no comportamento social, tornando-se
menos responsivas, expressando menos emoes positivas e manifestando adaptao
social insatisfatria. Dficits motores tambm podem ser observados, como demora para
comear a andar.
Os adolescentes que posteriormente desenvolvem esquizofrenia passam por
mudanas perceptveis com o incio dos sintomas comportamentais e outros aspectos
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psiquitricos. Estes incluem sintomas de depresso, retraimento social, irritabilidade e
pensamentos ou comportamentos antagnicos.
Problemas de conduta e declnio acadmico so comuns. Tambm podem ser
observados sintomas de transtornos de humor, de ansiedade e por uso de substncias.
Sintomas psicticos atenuados, como desconfiana ou distores perceptuais que no se
qualificam como psicticas de forma bvia possuem valor preditivo positivo para o
desenvolvimento da esquizofrenia. Muitos dos indivduos nesse estgio clnico
qualificam-se para o diagnstico do transtorno da personalidade esquizotpica.
Os fatores precipitantes da psicose ainda no foram bem estabelecidos. Em alguns
casos, o abuso de substancias pode ser um desencadeante. Entre pessoas em risco para a
esquizofrenia, a cannabis e as anfetaminas parecem ser as substncias mais abusadas na
poca de incio da psicose. Origens genticas e ambientais tambm foram consideradas.
O incio da psicose pode ser insidioso ou abrupto. Essa fase ativa de sintomas
psicticos iniciais com frequncia referida como a primeira ruptura, ou seja, a quebra
com a realidade, que um aspecto central da psicose. Os pacientes nessa fase
experimentam sintomas floreados de alucinao, delrios e, ocasionalmente, pensamento
e comportamento desorganizados e agitao. Nesse ponto, muitas vezes h o incio do
tratamento, estimulado pela famlia. A interveno precoce uma meta teraputica
importante na esquizofrenia.
Mesmo se o paciente receber tratamento adequado, ainda pode haver uma fase
residual. Os sintomas psicticos podero persistir durante esse perodo, mas menos
intensos causando menos sofrimento. Com o tempo, a maioria dos pacientes experimenta
uma srie de exacerbaes agudas dos sintomas ocorrendo episodicamente medida que
eles entram e saem da fase ativa da psicose. Esses episdios so frequentemente
precipitados por estressores ambientais, abuso de substancias ou interrupo do
tratamento.
Tratamento
Medicamentos antipsicticos ajudam a aliviar os sintomas positivos da
esquizofrenia e prevenir recadas, mas no existe uma droga de escolha para esta doena.
O tratamento psicossocial essencial, tendo o objetivo de estabilizar os sintomas, reduzir
50

os ndices de hospitalizao, permitir a independncia e ajudar no manejo de uma vida
profissional e social.
Frmacos
Antes de iniciar o tratamento com antipsicticos, os pacientes e suas famlias
devem ser orientados sobre os efeitos adversos e o tempo de resposta medicao.
Sintomas como a agitao podem ser atenuados imediatamente, mas a melhora da psicose
geralmente leva algumas semanas.
O primeiro psicofrmaco desenvolvido foi a clorpromazina, estudado inicialmente
como possvel adjuvante anestsico. Com o efeito de sedao consciente observado,
comeou a ser utilizada em esquizofrnicos para reduzir agitao e diminuir necessidade
de conteno fsica. Em 1958, foi desenvolvido o haloperidol. As evidncias mostram
que a eficcia clnica dos medicamentos antipsicticos existentes estava diretamente
relacionada a sua potncia em bloquear receptores de dopamina.
Os antipsicticos de primeira gerao (haloperidol e clorpromazina) tm em
comum uma alta afinidade por receptores D2. Em doses muito altas, contudo, podem
ocorrer efeitos extrapiramidais. Os antipsicticos de segunda gerao so mais
heterogneos. Enquanto a risperidona, por exemplo, apresenta antagonismo D2, a
clozapina e a quetiapina apresentam ligao mnima a esse receptor. A segunda gerao
de frmacos tem eficcia semelhante a primeira para sintomas positivos, porm so
superiores para tratar sintomas negativos e envolvem menor comprometimento do
desempenho cognitivo. Apesar disso, so associados a efeitos colaterais metablicos e
cardiovasculares.
Tratamento da Psicose Aguda
A fase psictica aguda da esquizofrenia caracterizada por sintomas psicticos
positivos prontamente identificados. frequentemente acompanhada por alteraes
comportamentais e de humor. A hospitalizao imediata pode ser indicada tanto para
garantir a segurana fsica como para facilitar a iniciao de medicamentos. Alm disso,
o mdico deve avaliar a possibilidade de outras etiologias para psicose aguda, como o uso
de substncias.
A base do tratamento envolve o uso de antipsicticos de primeira gerao,
frequentemente em doses mais altas do que as utilizadas em terapia de manuteno.
51

Medicamentos adjuvantes como benzodiazepnicos so com frequncia empregados
devido ao seu efeito sedativo.
Tratamento de Manuteno
A interveno contnua com antipsicticos fundamental no perodo de
estabilidade para diminuir o risco de recadas. Quando estas ocorrem sucessivamente por
interrupo do medicamento, o tempo necessrio para alcanar a remisso novamente
maior.
Nesta fase teraputica, so comuns os problemas na adeso ao tratamento.
Disfuno cognitiva, efeitos colaterais intolerveis, conflito interpessoal, abuso de
substncias e dificuldades financeiras so grandes obstculos para que os pacientes
mantenham um regime teraputico adequado.
Tratamentos Psicossociais
Terapia cognitivo-comportamental: Algumas das primeiras experincias
documentadas com terapia cognitivo-comportamental (TCC) tratavam de casos de
esquizofrenia. Contudo, diversos aspectos da TCC so altamente modificados para uso
em pacientes esquizofrnicos.
Uma nfase maior dada ao desenvolvimento da aliana teraputica, na medida
em que se origina da perspectiva do paciente. Alm disso, o terapeuta trabalha para
identificar e desenvolver explicaes alternativas de sintomas que sejam aceitveis tanto
para o paciente quanto para o mdico.
Outra tcnica envolve o uso de questionamento perifrico, no qual o terapeuta
facilita que o paciente elabore o sistema de crena, e uma abordagem relacionada de
encadeamento de inferncia, na qual o significado personalizado e a cadeia de lgica
subjacentes a uma estrutura delirante so identificados. O terapeuta tenta normalizar a
experincia do paciente quando for adequado e, em geral, reduzir o efeito de sintomas
positivos.
Tratamento e reabilitao da cognio: O tratamento e a reabilitao da cognio
enfatizam os dficits cognitivos que so prontamente evidentes na esquizofrenia e esto
associados ao prejuzo funcional. Exerccios de computador ou de escrita tradicional
guiam os pacientes ao longo de nveis sucessivos de habilidade, na realizao de tarefas
52

cognitivas de ateno, memria, flexibilidade cognitiva, soluo de problemas e outras
funes comprometidas.
Treinamento de habilidades sociais: O treinamento de habilidades sociais visa
melhorar a funo social nos esquizofrnicos trabalhando o repertrio comportamental
exigido em contextos sociais. Uma forma de treinamento, o modelo bsico, decompe
sequencias sociais complexas em componentes mais simples, com subsequente
preparao corretiva na qual usado o desempenho do papel, e os ambientes devem ser
o mais naturalista possvel.
Terapia familiar: As intervenes que envolvem os familiares de portadores de
esquizofrenia enfatizam a importncia da famlia como o ambiente primrio no qual a
doena expressa e modificada de maneira recproca e a primeira linha de apoio para a
maioria dos pacientes.
53

Referncias
Hales, Robert E., Stuart C. Yudofsky, e Glen O. Gabbard. Tratado de psiquiatria clnica.
Artmed, 2004.
Medscape, Schizophrenia Clinical Presentation, disponvel em <
http://emedicine.medscape.com/article/288259-clinical>, Acesso em 21 de julho de
2016.
Associao Psiquitrica Americana. Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
Mentais (5 edio). American Psychiatric Publishing, 2013
54
5.DEPENDNCIA QUMICA/TRANSTORNO DE USO DE

SUBSTNCIAS
Definio
A Organizao Mundial de Sade define a dependncia qumica como o estado
psquico e algumas vezes fsico resultante da interao entre um organismo vivo e uma
substncia, caracterizado por modificaes de comportamento e outras reaes que
sempre incluem o impulso a utilizar a substncia de modo contnuo ou peridico com a
finalidade de experimentar seus efeitos psquicos e, algumas vezes, de evitar o
desconforto da privao.
O Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Psiquitrica Americana
(DSM-V) usa a terminologia transtorno por uso de substncia por ser um termo que
descreve a ampla gama do transtorno, desde uma forma leve at um estado grave de
recadas crnicas de consumo compulsivo de drogas.
A caracterstica essencial de um transtorno por uso de substncias consiste na
presena de um agrupamento de sintomas cognitivos, comportamentais e fisiolgicos
indicando o uso contnuo pelo indivduo apesar de problemas significativos relacionados
substncia.
Os transtornos por uso de substncias ocorrem em uma ampla gama de gravidade,
desde leve at grave, a qual se baseia na quantidade de critrios de sintomas confirmados.
Em uma estimativa geral de gravidade, um transtorno por uso de substncia leve
sugerido pela presena de dois ou trs sintomas; moderado, por quatro ou cinco sintomas;
e grave, por seis ou mais sintomas.
De modo geral, o diagnstico de um transtorno por uso de substncia baseia-se
em um padro patolgico de comportamentos relacionados ao seu uso. Para auxiliar a
organizao, pode- se considerar que as condies sob "Critrio A" encaixam-se nos
agrupamentos gerais de baixo controle, deteriorao social, uso arriscado e critrios
farmacolgicos.
55

1 GRUPO: Baixo Controle Sobre o Uso da Substncia
Critrio 1- O indivduo pode consumir a substncia em quantidades maiores ou ao longo
de um perodo maior de tempo do que pretendido originalmente.
Critrio 2- O indivduo pode expressar um desejo persistente de reduzir ou regular o uso
da substncia e pode relatar vrios esforos malsucedidos para diminuir ou descontinuar
o uso.
Critrio 3- O indivduo pode gastar muito tempo para obter a substncia, us-la ou
recuperar-se de seus efeitos.
Critrio 4- A fissura se manifesta por meio de um desejo ou necessidade intensos de usar
a droga que podem ocorrer a qualquer momento, mas com maior probabilidade quando
em um ambiente onde a droga foi obtida ou usada anteriormente.
2 GRUPO: Prejuzo Social
Critrio 5- O uso recorrente de substncias pode resultar no fracasso em cumprir as
principais obrigaes no trabalho, na escola ou no lar.
Critrio 6- O indivduo pode continuar o uso da substncia apesar de apresentar
problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados
por seus efeitos.
Critrio 7- Atividades importantes de natureza social, profissional ou recreativa podem
ser abandonadas ou reduzidas devido ao uso da substncia.
3 GRUPO: Uso Arriscado da Substncia
Critrio 8- Pode tomar a forma de uso recorrente da substncia em situaes que
envolvem risco integridade fsica.
Critrio 9- O indivduo pode continuar o uso apesar de estar ciente de apresentar um
problema fsico ou psicolgico persistente ou recorrente que provavelmente foi causado
ou exacerbado pela substncia.
4 GRUPO: Critrios Farmacolgicos
Critrio 10- A tolerncia sinalizada quando uma dose acentuadamente maior da
substncia necessria para obter o efeito desejado ou quando um efeito acentuadamente
reduzido obtido aps o consumo da dose habitual.
56

Critrio 11- Abstinncia uma sndrome que ocorre quando as concentraes de uma
substncia no sangue ou nos tecidos diminuem em um indivduo que manteve uso intenso
prolongado.
Anamnese
A entrevista psiquitrica o instrumento usado para obter dados necessrios
Anamnese e ao exame do Estado Mental do paciente, importante saber que durante a
entrevista o sujeito pode estar sobre sob influncia de diversos fatores, relacionados ao
entrevistador, ao entrevistado (paciente, familiar ou outro informante), interao entre
eles, ao ambiente onde o exame est sendo realizado, e inclusive efeitos do uso de
substncias. importante lembrar que durante a entrevista o paciente pode estar
revelando fatos importantes da sua vida e que o profissional que conduz esse
procedimento deve respeitar o paciente e garantir sua privacidade.
A Anamnese se d em forma de entrevista que pode ser do tipo aberta,
semiestruturada e estruturada, importante saber se o objetivo da entrevista fornecer
um diagnstico ou plano teraputico. O entrevistador deve saber se o paciente est
participando voluntariamente da entrevista ou no est, sob quais circunstancias e quais
os motivos a entrevista psiquitrica est ocorrendo, e quem solicitou e quem fez os
arranjos para a entrevista psiquitrica acontecer.
Sobre o uso de substncias importante tomar conhecimento dos seguintes
fatores:
O ltimo episdio de consumo (tempo de abstinncia);
A quantidade de substncia consumida;
A via de administrao escolhida;
O ambiente do consumo (festas, na rua, no trabalho, com amigos, com desconhecidos,
sozinho...);
A frequncia do consumo nos ltimos meses.
57

necessrio tomar conhecimento do efeito do uso de substancias na vida social e
profissional do paciente, alguns sinais e sintomas podem indicar a presena complicaes
do consumo. Auxiliando, assim, na determinao da gravidade do consumo. Os sinais e
sintomas podem ser:
Faltas frequentes no trabalho e na escola;
Histria de trauma e acidente frequentes;
Depresso;
Ansiedade;
Hipertenso arterial;
Sintomas gastrointestinais;
Disfuno sexual;
Distrbio do sono.
Pode se fazer tambm o exame fsico do paciente, onde sintomas fsicos comuns
ao uso de substancias podem ser indicativos do transtorno de uso de substncia:
Tremor leve;
Odor de lcool;
Aumento do fgado;
Irritao nasal (sugestivo de inalao de cocana);
Irritao das conjuntivas (sugestivo de uso de maconha);
Presso Arterial lbil (sugestivo de sndrome de abstinncia de lcool);
Taquicardia e/ou arritmia cardaca;
Sndrome da higiene bucal (mascarando o odor de lcool);
Odor de maconha nas roupas.
58

Epidemiologia
Segundo dados do II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas
Psicotrpicas no Brasil, realizado em 2005 pelo CEBRID, 22,8% da populao brasileira
j fez uso de alguma droga exceto lcool e tabaco) na vida. Entre as drogas mais usadas
temos:
Etiologia
A dependncia um fenmeno complexo, com diversas variveis envolvidas.
Dessa forma, no existe uma explicao etiolgica simples e que consiga contemplar
todas as facetas do problema. Podemos pensar na dependncia como um trip:
Meio ambiente: o cenrio em que se desenrola o encontro do indivduo com a
droga, bem como o contexto em que ela utilizada. Nesse caso, merecem ateno a
disponibilidade da substncia e o simbolismo de seu uso. Como ilustrao da importncia
desse elemento do trip, basta refletir sobre a diferena no consumo de lcool com
amigos, em um brinde de Rveillon, e o consumo imediatamente antes de conduzir um
veculo.
Substncia: devemos considerar sua forma de apresentao, acessibilidade e
custo, seu modo de uso, suas caractersticas qumicas, como o potencial para gerar
dependncia, e seus efeitos fisiolgicos. Assim, o grau de lipossolubilidade da substncia
est
intimamente
relacionado
com
capacidade
de
atravessar
barreira
hematoenceflica.
59

Rpido incio de ao e intensidade dos efeitos correlacionam-se com o maior ou
menor potencial de abuso. Substncias com menor meia-vida em geral desencadeiam
sndromes de abstinncia mais intensas. As substncias podem ser classificadas em trs
tipos, de acordo com os efeitos que causam:
Estimulantes do sistema nervoso central: aumentam no s a atividade do sistema
nervoso central, mas tambm do sistema nervoso autnomo, gerando taquicardia,
vasoconstrio, hipertenso, alm de exaltao do humor e acelerao do pensamento.
Nessa classe incluem-se a cocana, o crack, as anfetaminas, o ecstasy, a nicotina e a
cafena.
Depressores do sistema nervoso central: promovem uma reduo das atividades
cerebrais e das funes orgnicas de modo geral. Seus efeitos se opem aos dos
estimulantes. Compem esse grupo o lcool, os opioides, os benzodiazepnicos e os
solventes.
Perturbadoras do sistema nervoso central: alteram a percepo do tempo e do
espao, bem como da realidade volta daqueles que as consomem. O LSD, a maconha e
os cogumelos, alm do ecstasy (droga com duplo efeito), fazem parte dessa categoria.
Indivduo: certamente o mais complexo dos trs elementos, que pode ou no se
tornar um dependente, de acordo com a relao que estabelece com a droga. Tal relao
ser
influenciada
diretamente
por
diversos
fatores
genticos,
biolgicos
psicodinmicos:
Fatores genticos: vrios estudos envolvendo famlias com casos de dependncia
qumica vm evidenciando a importncia do fator gentico no desenvolvimento do
quadro. Todos os estudos, no entanto, so unnimes em apontar que apenas parte do
fenmeno pode ser explicada pelos genes, sendo que os demais fatores so determinantes
de sua expresso ou no. O gene responsvel pela codificao do receptor dopaminrgico
D2 parece ter papel-chave, uma vez que sua expresso est reduzida nos pacientes
dependentes qumicos. Assim, para compensar esse hipofuncionamento dopaminrgico,
esses indivduos procurariam formas de estimular tal via.
Fatores biolgicos: todas as substncias com potencial de gerar abuso e
dependncia agem em diversos stios cerebrais, promovendo interao complexa entre as
vrias vias de neurotransmisso. Entretanto, a ativao da via de recompensa cerebral o
60

elemento comum a todas elas, gerando reforo positivo (sensao agradvel e prazerosa),
que leva intensificao do consumo. Assim, tais substncias agem sobre os corpos
celulares de neurnios dopaminrgicos da rea tegmental ventral.
Tais neurnios lanam projees para reas lmbicas, como o ncleo accumbens,
a amdala e o hipocampo (via mesolmbica). Essa via est ligada s sensaes subjetivas
e motivacionais do uso da substncia. Alm disso, projees para o crtex pr-frontal
tambm so ativadas (via mesocortical), sendo responsveis pela experincia consciente
dos efeitos da droga, bem como pela fissura e pela compulso ao uso.
Fatores psicodinmicos: o dependente qumico pode ser compreendido como um
indivduo que no completou adequadamente seu processo de individuao, como se, no
momento de se perceber como pessoa, o fizesse frente a um espelho quebrado, no qual
vrias falhas e lacunas de seu ego so expostas. Diante dessa situao, a substncia atua
como um fator de estruturao do ego, gerando, assim, a sensao de profundo bem-estar,
que leva ao impulso incessante de consumo.
Avaliao clnica
Diante de um paciente que faz uso de substncias, importante a caracterizao
detalhada do consumo, questionando, para todas as drogas consumidas:
As motivaes do uso;
A quantidade utilizada;
O padro de uso;
Os aspectos circunstanciais do uso;
Os efeitos obtidos;
O sentimento ps-uso.
61

Entre os diversos padres de consumo possveis, temos:
Uso experimental: o uso se d uma ou poucas vezes ao longo da vida, sem que se
estabelea uma frequncia de consumo;
Uso recreacional ou ocasional: h um consumo frequente da substncia, porm sem que
se possa estabelecer qualquer tipo de prejuzo decorrente;
Uso nocivo ou abusivo: o paciente apresenta algum prejuzo concreto de sua sade fsica
ou mental ou se expe a riscos, em decorrncia de seu uso;
Dependncia: os critrios propostos pelo dsm-iv-tr, citados na introduo, devem ser
preenchidos.
Alm disso, deve ser feita uma pesquisa ativa acerca da presena de comorbidades
psiquitricas, j que esto presentes em at 80% dos alcoolistas e em at 70% dos
dependentes de substncias ilcitas. Depresso e transtornos ansiosos so as
comorbidades de eixo I mais comumente encontradas. No existe consenso na literatura
quanto ao potencial que as substncias apresentam para desencadear quadros
psiquitricos mais graves, como transtornos do espectro bipolar e psicticos, que tambm
so encontrados em associao ao abuso de substncia.
Comorbidades com eixo II tambm so frequentes, especialmente com os
transtornos que incluem a impulsividade como trao-chave, como os transtornos de
personalidade do cluster B. A importncia dessa avaliao psiquitrica detalhada reside
no fato de a presena de comorbidades influenciar diretamente o curso clnico, o
prognstico e o planejamento teraputico do quadro. O exame do estado mental deve
sempre ser feito com o paciente fora do estado de intoxicao.
Deve ser realizada, ainda, criteriosa avaliao clnica, com exame fsico cuidadoso
e avaliao com exames complementares completa, com nfase na avaliao da funo
renal e heptica, assim como na presena de infeces, tais como hepatites B ou C, alm
do HIV. O ECG tambm fundamental, uma vez que diversas substncias, como os
estimulantes, podem interferir com a perfuso e a eletrofisiologia cardacas. Essa
avaliao torna-se ainda mais imperiosa quando se considera que muitos pacientes
usurios de substncias vivem em situao marginal e sem acesso aos servios de sade,
sendo o psiquiatra, muitas vezes, seu nico contato com um profissional da rea da sade.
62

Instrumentos diagnsticos
Dois instrumentos de rastreamento so bastante prticos e de rpida aplicao,
sendo muito teis na deteco inicial de quadros em que o uso de substncias pode
caracterizar um problema.
Tratamento Princpios gerais
Avaliao psiquitrica completa;
Anamnese detalhada sobre o padro de consumo atual e passado, bem como seus efeitos
no funcionamento biopsicossocial;
Avaliao mdica e psiquitrica global (anamnese e exame fsico/psquico);
Histria de tratamentos psiquitricos prvios e seus resultados.;
Avaliao das condies familiares e sociais;
Testes laboratoriais para avaliar condies concomitantes comuns com dependncias
(por exemplo, avaliao da funo heptica em etilistas);
Com a permisso do paciente, contato com terceiros para informaes adicionais;
Manejo psiquitrico;
Motivao para abstinncia;
Manejar os episdios de intoxicao e abstinncia.
Promover psicoeducao e facilitar a aderncia ao tratamento.
Diagnosticar e tratar comorbidades.
Avaliar necessidade e disponibilidade de tratamentos especficos.
Avaliar a segurana e o setting teraputico adequado: local de tratamento o menos
restritivo possvel, que seja seguro e efetivo para o caso.
Considerar hospitalizao se: overdose ou durante intoxicao grave; risco grave para
desenvolvimento de sndromes de abstinncia com delirium (por exemplo, Delirium
Tremens); comorbidades com transtornos psiquitricos graves (por exemplo, depresso
com planejamento suicida, psicose aguda); o uso traduz grave risco ao paciente ou a
terceiros; falha do tratamento ambulatorial.
63

Casas de apoio, comunidades teraputicas: pacientes que no tm indicao para
hospitalizao, porm apresentam rede de suporte social falha ou completamente
envolvida no contexto das drogas.
Hospitais-dias, internaes parciais: usados na transio entre internao e
tratamento ambulatorial; falha no tratamento ambulatorial; comorbidades psiquitricas
graves.
Tratamento ambulatorial: quando no h indicaes clnicas ou sociais para nveis mais
intensivos de tratamento. Envolve uma abordagem abrangente, com intervenes
psicoteraputicas e farmacolgicas.
Tratamento intervenes psicoterpicas

Nos ltimos 30 anos houve um progresso significativo na validao das tcnicas
psicoteraputicas para o tratamento da dependncia de substncias. Contudo, por questes
metodolgicas, o foco predominante foram as terapias com orientao terica voltada s
tcnicas cognitivo-comportamentais. Nesse contexto, destacam-se:
Manejo de contingncias: incentivos ou recompensas que encorajam metas
comportamentais especficas;
Preveno de recadas: identificao e interveno em situaes de risco para uso;
incentivo s situaes e comportamentos alternativos ao uso.
Uma recente metanlise publicada por Dutra et. al (2008) avaliou 34 ensaios
clnicos randomizados, num total de 3.400 pacientes, avaliando as tcnicas acima citadas
e a terapia cognitivo-comportamental orientada dependncia. Os autores encontraram
um tamanho de efeito entre baixo-moderado a moderado-alto, dependendo da tcnica e
substncia especfica avaliada, quando comparados aos controles (aconselhamento, lista
de espera, tratamento ambulatorial padro).
Os resultados so vlidos se comparados a outras intervenes em transtornos
psiquitricos (por exemplo, similares aos tamanhos de efeito da farmacoterapia para
transtornos ansiosos). Quando se compararam as tcnicas entre si, manejo de
contingncias ou terapias associadas apresentaram os melhores resultados.
64

Nas tcnicas de psicoterapia psicodinmica, o uso da substncia compreendido
por um modo de pensar que inclui o conflito inconsciente e as distores intrapsquicas
(como descrito na teoria do espelho quebrado). Entre as suas modalidades, destacam-se:
Grupo: alternativa economicamente vantajosa, podendo se constituir de espao potencial
para reflexo das inseguranas, incertezas, incompletudes do indivduo, alm das
dificuldades de relao com outros;
Individual: opo para pacientes menos organizados ou que, por algum motivo, no se
adquam ou no aceitam a interveno em grupo. Diversas abordagens so possveis,
tanto na linha psicodinmica quanto em uma abordagem cognitivo-comportamental.
Tratamento intervenes farmacolgicas

H cerca de 20 anos, o NIDA (National Institute on Drug Abuse), rgo filiado ao
instituto nacional de sade norte-americano (NIH), criou um programa especfico voltado
ao desenvolvimento e avaliao de tratamentos medicamentosos para a dependncia de
substncias.
Entretanto, muito tem se conhecido nos ltimos anos sobre o sistema da

recompensa e novos sistemas neuroqumicos envolvidos, como o sistema canabinoide. A
partir desses estudos, h um novo e promissor campo de pesquisa.
Diversas medicaes esto sendo testadas e avaliadas em estudos clnicos:
Cocana: Dissulfiram, Naltrexone, Baclofeno, Topiramato, Modafinil, Vacina
Cannabis: Antidepressivos (principalmente no caso de sndrome amotivacional)
65
Roteiro teraputico
O roteiro teraputico demonstrado a seguir tem como caracterstica principal o
enfoque multidisciplinar e a poltica de reduo de danos:
Passo 1 O Acolhimento
Primeiro contato com o paciente;
Acolher a angstia no aqui-e-agora;
A abstinncia no precisa ser condio para o incio do tratamento;
Entender demandas e possibilidade.
Passo 2 Avaliao Mdica
Avaliao clnica;
Avaliao psiquitrica;
Acompanhamento psiquitrico.
Passo 3 Abordagens Psicossociais
Modalidades de abordagens psicodinmicas:
Terapia individual;
Terapia de grupo;
Terapia familiar;
Terapia ocupacional;
Oficinas teraputicas.
Reduo de danos
Definio
A reduo de danos uma estratgia de tratamento da dependncia qumica que
pode ser definida como um olhar pragmtico para a reduo dos prejuzos associados ao
consumo de substncias.
66

Seu espectro de ao vai desde a abordagem do dependente que no deseja reduzir
seu consumo (ao qual se pode oferecer um uso com menos riscos associados), passando
pelas estratgias para lidar com a reduo do consumo, at chegar s formas de lidar com
a abstinncia. Ao longo de todo esse processo, o foco a autonomia do paciente, que deve
ser buscada, respeitada e ampliada, garantindo, assim, o pleno exerccio de sua liberdade
individual.
Trata-se de um modelo de interveno comprometido com a reduo dos prejuzos
de natureza biolgica, social e econmica do uso de drogas, e pautado no respeito ao
indivduo. uma abordagem que tem se mostrado muito eficaz nesses propsitos, uma
vez que so estabelecidas metas factveis, com a participao ativa dos pacientes e de toda
a equipe envolvida em seu manejo.
Constri-se, assim, um vnculo de confiana e respeito, no qual valorizada a
autonomia do paciente que se coloca disposio da equipe de profissionais de sade.
importante ressaltar que, dentro dessa proposta, o plano teraputico deve ser
permanentemente reavaliado e os objetivos estabelecidos devem ser constantemente
revistos, respeitando-se sempre a possibilidade de transformao do paciente a cada
momento, minimizando, dessa forma, a sua frustrao, aspecto a um s tempo frequente
e prejudicial na clnica da dependncia.
Nesse caso, o paciente pode desfrutar de autonomia e liberdade para se
autodeterminar e desempenhar seus papis sociais de forma mais adaptada.
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Referncias
COMUDA. Guia prtico sobre uso, abuso e dependncia de substncias psicotrpicas
para educadores e profissionais da sade. So Paulo: COMUDA, 2006.
American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
disorders - DSM-5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
ABRAMS, K. et al. Self-Administrtion of Alcohol Before and After a Public Speaking
Challenge by Individuals with Social Phobia. Psychol Addict Behav., v. 16, n. 2, p. 121128, Jun. 2002.
FIDALGO, T. M. et al. Validation of a short version of the Revised Drug Use
Screening Inventory (DUSI-R) in a Brazilian sample of adolescents. American Journal
on Addictions, 2010.
FIDALGO, T. M.; SILVEIRA, E. D.; SILVEIRA, D. X. Drug use among adolescents
in Brazil. In: Focus on Adolescent Behavior Research. Ed. Nova Publisher, 2007.
68
6.TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
O termo personalidade pode ser definido como um conjunto de traos emocionais
e comportamentais que caracterizam o indivduo em sua vida cotidiana; sob condies
normais, estes traos so relativamente estveis e previsveis. Um transtorno de
personalidade representa uma variao desses traos de carter que vo alm da faixa
encontrada na maioria dos indivduos.
Os pacientes com transtorno de personalidade apresentam padres profundamente
estranhos, inflexveis, mal-ajeitados de relacionamento, percepo do ambiente e de si
mesmos. So pacientes difceis de aceitar auxlio psiquitrico e tendem a negar seus
problemas. Esses transtornos aparecem, geralmente, no final da infncia ou adolescncia
e continuam a se manifestar na idade adulta. Entretanto, evitamos o uso desse diagnstico
antes dos 16 anos, idade que a personalidade no se encontra completamente formada. O
transtorno pode ser exacerbado aps a perda de pessoas significativas ou de situaes
sociais estabilizadoras.
Os critrios bsicos identificveis no Exame do Estado Mental so:
A. Um padro persistente de experincia interna e comportamento que se desvia
acentuadamente das expectativas da cultura do indivduo. Esse padro manifestase em duas (ou mais) das seguintes reas:
1. Cognio (formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos).
2. Afetividade (variao, intensidade, labilidade e adequao da resposta
emocional).
3. Funcionamento interpessoal.
4. Controle de impulsos.
B. O padro persistente inflexvel e abrange uma faixa ampla de situaes pessoais
e sociais.
C. O padro persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuzo no
funcionamento social, profissional ou em outras reas importantes da vida do
indivduo.
D. O padro estvel e de longa durao, e seu surgimento ocorre pelo menos a
partir da adolescncia ou do incio da fase adulta.
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E. O padro persistente no mais bem explicado como uma manifestao ou
consequncia de outro transtorno mental.
F. O padro persistente no atribuvel aos efeitos fisiolgicos de uma substncia
(p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condio mdica (p. ex.,
traumatismo cranienceflico).
Transtornos especficos de personalidade
Esse material no apresentar todos os critrios de cada transtorno, isto ,
caracterizar de forma mais ampla, o suficiente para que sejam compreendidos
qualitativamente e distinguidos em um nvel mais geral.
O DSM-V diferencia 10 transtornos de personalidade, dividindo-os em trs
grupos, denominados Clusters, (Cluster A, B e C).
Cluster A: Agrupa transtornos em que os indivduos parecem esquisitos ou
excntricos aos olhos da sociedade.
Transtorno de Personalidade Paranoide.
Transtorno de Personalidade Esquizoide.
Transtorno de Personalidade Esquizotpico.
Cluster B: Agrupa aqueles que normalmente aparecem dramticos,
emocionais ou inconstantes/imprevisveis.
Transtorno de Personalidade Antissocial.
Transtorno de Personalidade Borderline (ou Fronteirio).
Transtorno de Personalidade Histrinica.
Transtorno de Personalidade Narcisista.
70

Cluster C: Inclui os ansiosos e medrosos.
Transtorno de Personalidade de Obsessivo-compulsivo
Transtorno de Personalidade Esquiva
Transtorno de personalidade Dependente
valido lembrar que embora possa ser til, esse sistema de Clusters tem srias
limitaes e no foi consistentemente validado. Frequentemente, em um indivduo
coexistem dois transtornos de diferentes clusters. Na sequncia seguem as principais
caractersticas e distines que devem ser distinguidas nos Transtornos de Personalidade.
Transtorno de Personalidade Paranoide

caracterizado por:
- Sensibilidade excessiva a contratempos e rejeies;
- Tendncia a guardar rancores persistentemente, recusa a perdoar;
- Desconfiana e tendncia a interpretar erroneamente aes neutras ou amistosas como
hostis ou desonrosas;
- Suspeita recorrente e sem justificativa sobre a fidelidade de seu companheiro;
- Tendncia a explicaes conspiratrias, sem fundamentos, de eventos ocorrendo
prximo ao indivduo.
Deve-se ter cuidado para diferenci-lo dos transtornos delirantes persistentes.
uma condio que perdura por toda a vida, mantendo o paciente com constantes
problemas nos meios em que vive.
Como tratamento, a psicoterapia a escolha mais adequada. A terapia
farmacolgica usada em casos de agitao e ansiedade, podendo-se usar antipsicticos
em doses baixas e benzodiazepnicos, respectivamente.
71

Transtorno de Personalidade Esquizoide
Caracteriza-se por:
- Poucas atividades produzem prazer;
-Frieza emocional, afeto embotado e capacidade limitada de expressar sentimentos;
- Falta de amigos ou relacionamentos e preferncia por atividades solitrias;
- Comportamento introspectivo e fantasioso;
- Abulia e pouco apego a metas ou objetivos especficos;
- Podem se desempenhar bem em trabalhos envolvendo isolamento social;
- No gostam de relacionamentos ntimos.
Deve-se ter cuidado para no confundir com esquizofrenia, outros transtornos
delirantes ou mesmo com o transtorno de personalidade paranoide. Tendem a perdurar
por toda a vida e uma parcela pode evoluir para esquizofrenia.
A psicoterapia de grande importncia, a farmacoterapia tem sua eficcia
questionada, mas pode-se utilizar antidepressivos e antipsicticos conforme a intensidade
ou predominncia dos sintomas.
Transtorno de Personalidade Esquizotpica
caracterizado por:
- Crenas bizarras, pensamentos mgicos (crenas idiossincrticas.) ex: crenas em
supersties, telepatia, sexto-sentido;
- Experincias perceptivas incomuns, incluindo iluses;
- Pensamento e discurso extravagantes;
- Desconfiana ou indicao paranoide.
Deve-se diferenciar das personalidades paranoide, esquizoide e esquiva. Pode ser
confundida com esquizofrenia ou outros transtornos delirantes. O curso por toda a vida
e uma porcentagem destes pacientes pode evoluir de fato para esquizofrenia.
Novamente, a psicoterapia e o uso de antipsicticos produzem bons resultados.
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Transtorno de Personalidade Antissocial

Caracteriza-se por:
- Indiferena e insensibilidade pelos sentimentos alheios;
-Violaes recorrentes de regras, obrigaes e normas sociais, incluindo mentiras,
comportamentos
ilcitos,
furtos,
vadiagem,
inconsistncia
no
trabalho
irresponsabilidade consistente;
- Incapacidade de manter relacionamentos, embora no haja dificuldade em estabeleclos;
- Muito baixa tolerncia frustrao, com respostas agressivas, muitas vezes violentas;
- Incapacidade de experimentar culpa e aprender com a experincia;
- Propenso marcante em culpar os outros e oferecer explicaes racionais aos seus
comportamentos;
- Dificuldade de planejamento;
- Propenso para enganar os demais;
-Risco aumenta quando h relato de transtorno de conduta na infncia, histrico familiar,
abuso e dependncia de substncias.
So muito comuns as associaes com abuso de lcool e substncias psicoativas.
O curso crnico e o tratamento mais eficaz a psicoterapia.
Transtorno de Personalidade Borderline (OU FRONTEIRIO)
So pacientes que se situam no limite entre a neurose e a psicose. Possuem um
padro de afeto, humor, comportamento e relaes extraordinariamente instveis.
Caracterizam-se por:
- Esforos frenticos para evitar o abandono real ou imaginrio;
- Comportamento suicida ou automutilante;
- Perturbao de identidade, autoimagem;
73

- Relacionamentos pessoais instveis e intensos;
- Forte impulsividade;
- Instabilidade afetiva;
- Sentimentos crnicos de vazio;
- Dificuldade de controlar a raiva;
- Ideao paranoide;
- Severos sintomas dissociativos;
- Acomete igualmente homens e mulheres;
-Impulsividade permeando reas financeira, sexual, abuso de substncias, alimentao,
direo imprudente.
O curso estvel, os pacientes mudam pouco com o tempo. A psicoterapia nestes
casos muito til. Como farmacoterapia usam-se os antidepressivos, antipsicticos para
controlar a raiva e anticonvulsivantes para a instabilidade emocional e impulsividade.
Transtorno de Personalidade Histrinica
Caracteriza-se por:
- Dramatizao, teatralidade, expresso exagerada das emoes;
- Sugestionabilidade, so pessoas facilmente influenciadas por outras;
- Afetividade superficial e lbil;
- Procura constante para ser o centro das atenes;
- Comportamento sedutor inapropriado;
- Preocupao excessiva com a aparncia.
Com o passar do tempo tais pacientes tendem a apresentar menos sintomas, j que
no possuem a mesma energia da juventude. Deve-se ter cuidado, pois um transtorno
facilmente confundido com a personalidade Borderline.
Como tratamento, a psicoterapia de grande valor, o uso de medicaes se inicia
somente quando sintomas so identificados.
74
Transtorno de Personalidade Narcisista

Caracteriza-se por:
- Sentimento grandioso da prpria importncia;
- Preocupao com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligncia ou beleza;
- Crena em ser especial, nico;
- Exigncia de admirao excessiva;
- explorador de relacionamentos interpessoais, tirando vantagens dos outros para atingir
seus objetivos;
- Ausncia de empatia, comportamentos e atitudes arrogantes;
- Frequentemente sente inveja e se diz invejado por outros.
uma patologia de difcil tratamento, estes pacientes tendem a ficar mais
vulnerveis com o passar dos anos, quando os atributos da juventude j no so os
mesmos. A psicoterapia de grande importncia. Emprega-se ltio quando h grandes
variaes do humor.
Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva
caracterizado por:
- Sentimento de dvida e cautela excessivos;
- Preocupao com regras, listas, ordens e organizao;
- Perfeccionismo que interfere na concluso de tarefas;
- Pedantismo e aderncia excessiva s convenes sociais;
- Rigidez e teimosia;
- Intruso de pensamentos ou impulsos insistentes e inoportunos.
O curso varivel, os pacientes tanto podem apresentar melhora, manter ou
exacerbar dos sintomas com a idade.
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A psicoterapia de grande valor, j que estes pacientes procuram ajuda, uma vez
que os sintomas lhes causam incmodo. O emprego de benzodiazepnicos e
antidepressivos pode ser til.
Transtorno de Personalidade de Esquiva
Caracterizado por:
- Sentimentos persistentes e invasivos de tenso e apreenso;
- Crena em ser socialmente inapto, pessoalmente desinteressante ou inferior aos outros;
- Preocupao excessiva em ser criticado ou rejeitado em situaes sociais;
- Relutncia em se envolver com pessoas, baixa autoestima;
- Restries no estilo de vida devido necessidade de segurana fsica;
- Evitao de atividades sociais e ocupacionais que envolvem relaes interpessoais, por
medo de crticas, desaprovao ou rejeio.
Estes indivduos so capazes de funcionar, desde que em ambientes protegidos.
Alguns casam e tm filhos, mas vivem suas vidas cercados somente pela famlia. So
sujeitos muito vulnerveis depresso e ansiedade.
O tratamento baseia-se na psicoterapia e no uso de antidepressivos e ansiolticos
para aliviar os sintomas.
Transtorno de Personalidade Dependente
caracterizado por:
- Deixar para os outros tomarem a maioria das decises em sua vida;
- Medos exagerados de incapacidade de se autocuidar;
-Capacidade limitada de tomar decises cotidianas sem um excesso de conselhos dos
outros;
- Preocupaes com medos de ser abandonado por uma pessoa com a qual tem
relacionamento ntimo;
- Desconforto ao estar sozinho.
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So pessoas altamente vulnerveis a severos episdios depressivos com a perda
da pessoa da qual so dependentes.
Como tratamento, a psicoterapia novamente de grande ajuda. A farmacoterapia
tem sido usada para lidar com sintomas como a ansiedade e a depresso.
OBS: Lembrar que os Transtornos da Personalidade podem se apresentar de forma mista,
sendo denominados Transtornos Mistos de Personalidade. Agrupando sinais e sintomas
de vrios outros transtornos de personalidade.
Diagnstico dos transtornos de personalidade
Os critrios que necessariamente tem que estar presentes para que identifiquemos
em um indivduo um TP, resumidamente so:
Um padro duradouro de experincia e comportamento intrnsecos que desvia
marcadamente das expectativas da cultura do indivduo.
Esse padro pode ser manifestado em duas ou mais destas reas: Cognio,
afetividade, funcionamento interpessoal e controle de impulsos.
b. Esse padro difuso e inflexvel, considerando uma larga gama de situaes
sociais.
c. Esse padro leva clinicamente a significativa angstia ou prejuzo do
funcionamento social, ocupacional ou de outras reas importantes.
d. O padro estvel e de longa durao, tendo seu incio pelo menos na adolescncia
ou em jovens adultos.
e. O padro duradouro no melhor explicado como manifestao ou consequncia
de outro transtorno mental.
f. O padro no atribuvel aos efeitos de alguma substncia ou outra condio
mdica.
Para indivduos menores de 18 anos preciso que haja no mnimo um ano de
sintomas.
77

Tratamento dos Transtornos de Personalidade
No campo de tratamento dos TP predominam propostas de interveno
psicossociais. compreensvel se considerarmos que o foco psicopatolgico dos TP se
localiza no carter, que rene traos da personalidade mais plsticos e suscetveis ao
aprendizado.
De qualquer forma, ainda h muito a evoluir para que afirmemos com segurana
a eficcia de tratamentos para esse tipo de patologia. Infelizmente o tratamento para TP
especfico so poucos e isolados.
O TP Borderline o que mais tem sido alvo de estudos, pesquisam indicam os
tipos de psicoterapia de maior sucesso para este transtorno e mostram que intervenes
farmacolgicas enfocam principalmente a agressividade, instabilidade e impulsividade.
Algumas drogas abordadas so os IRSS, Ltio e neurolpticos atpicos.
Os transtornos de personalidade geralmente requerem tipos especiais de
psicoterapia e a abordagem farmacolgica est voltada para elementos emocionais e
comportamentais especficos, de modo a melhorar a funcionalidade daquele indivduo no
meio em que est inserido, porm faltam evidncias de que sejam teis nos aspectos
globais dos indivduos e de seu transtorno.
78

Referncias
BARLON, David H, DURAND Mark. Psicopatologia: Uma abordagem integrada.

Cegange learning: 2008.
CABALLO, Vicente E. Manual de Transtornos da Personalidade descrio,
avaliao e tratamento. So Paulo: Santos, 2011.
Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais: DSM-5/ [American
Psychiatric Association; Traduo: Maria Ins Correia Nascimento et al.]- 5ed. Porto
Alegre: Artmed, 2014.
79
7.PSICOTERAPIAS
Embora usualmente falemos de psicoterapia como se fosse um campo
homogneo de atividades, intimamente, todos temos a certeza de se tratar de um campo
multifacetado (para no dizer quase fragmentado). Isso se d em virtude da diversidade
de teorias, mtodos, tcnicas e abordagens que nele se fazem presentes com maior ou
menor intensidade, propriedade, pertinncia ou mesmo radicalismo. Muitos sugerem que
devemos utilizar a denominao psicoterapias para melhor denominar esse campo.
Segundo a Resoluo do Conselho Federal de Psicologia (CFP) n 10/00, de 20
de dezembro de 2000, artigo primeiro, a psicoterapia:
[...] prtica do psiclogo, por se constituir, tcnica e conceitualmente, um
processo cientfico de compreenso, anlise e interveno que se realiza atravs da
aplicao sistematizada e controlada de mtodos e tcnicas psicolgicas reconhecidos
pela cincia, pela prtica e pela tica profissional, promovendo a sade mental e
propiciando condies para o enfrentamento de conflitos e/ou transtornos psquicos de
indivduos ou grupos (CFP, 2000).
Pensar a psicoterapia como uma exclusividade da Psicologia no se dar conta da
realidade que se apresenta em nosso entorno. De acordo com a realidade brasileira, a
psicoterapia no atividade privativa de psiclogos, podendo ser praticada por outros
profissionais, desde que no utilizem o ttulo de psiclogo. Qualquer que seja a formao
acadmica ou graduao de um psicoterapeuta, a determinao de sua qualidade
profissional se dar no investimento de um processo psicoteraputico pessoal, associado
a uma superviso de qualidade e a um profundo e consistente estudo dos conhecimentos
psicoterpicos que iro pautar sua prtica clnica.
A relao psicoteraputica, como sabemos, na prtica e na experincia vividas no
momento do encontro, dificilmente se pautar somente na tcnica e na teoria. Isto
porque existe uma dimenso que da prpria singularidade do psiclogo, uma vez que
seu conhecimento e seu saber, formal e informal, passam a constituir o seu modo-de-serterapeuta. Como bem coloca Figueiredo (2003), significa uma experincia (no sentido da
afetao existencial), em que a teoria, j incorporada ao seu modo de ser, junto a sua viso
de homem e de mundo, passa a se constituir uma atitude, um conhecimento tcito.
A psicoterapia deve transcender as paredes dos consultrios ou servios de
atendimento psicoterpico. Deve ser vista como uma prxis transformadora do sujeito,
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deve ser encarada tambm como uma prxis fundamental no campo da ao social. A
psicoterapia antes de tudo um instrumental que deve ser entendido em seu mbito mais
amplo, ou seja, como um saber importante para os cidados que sofrem emocional e
psicologicamente com e nas contradies da vida cotidiana.
Psicoterapia e Polticas Pblicas de Sade Mental
Para saber onde a psicoterapia est inserida nas polticas pblicas de sade mental
necessrio conhecer a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS). Ela estabelece os pontos
de ateno para o atendimento de pessoas com transtornos mentais, incluindo os efeitos
nocivos do uso de crack, lcool e outras drogas, a qual integra o Sistema nico de Sade
(SUS).
A Rede composta por servios e equipamentos variados, tais como: os Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS); os Servios Residenciais Teraputicos (SRT); os
Centros de Convivncia e Cultura, as Unidade de Acolhimento (UAs) e os leitos de
ateno integral (em Hospitais Gerais, nos CAPS III). O atendimento dentro do RAPS
prioriza a multiprofissionalidade e a participao de servios psicolgicos no atendimento
ambulatorial em sade mental, havendo a exigncia da presena do psiclogo nos quadros
de Recursos Humanos.
A assistncia nos CAPS prev atendimento individual (medicamentoso,
psicoterpico, de orientao, entre outros), atendimento em grupos (psicoterapia, grupo
operativo, atendimento em oficina teraputica, atividades socioterpicas, dentre outras),
visitas domiciliares, atendimento famlia, alm de atividades comunitrias que enfocam
a integrao da pessoa portadora de uma doena mental na comunidade e sua insero
social.
O SUS concebe a terapia psicossocial como instrumento para lidar com
transtornos mentais severos e persistentes, compreendendo sesses de terapia individuais
e em grupo. As sesses de terapia em grupo representam a alternativa mais interessante
para o SUS, na medida em que exigem poucos recursos para atender a maior quantidade
de pacientes. Aps passar pela porta de entrada do SUS, o paciente redirecionado para
servios de atendimento previstos para seu tipo de transtorno, tal como sua gravidade.
Isto, por vezes, recai na terapia psicossocial por sesses em grupos e, em casos mais
especficos, de atendimento individual.
81

Terapia Analtico-Comportamental (TAC)
A Anlise do Comportamento uma abordagem psicolgica que tem por objeto
de estudo o comportamento, sendo este as relaes que o indivduo estabelece com seu
meio. Tendo como base a filosofia do Behaviorismo Radical, proposta por B. F. Skinner
(1904 1990), a cincia do comportamento adquire uma postura no-mentalista sobre os
fenmenos humanos, pois [...] busca na relao do Homem com o mundo uma
explicao tanto para sua experincia subjetiva, quanto para seu comportamento
publicamente partilhado (TOURINHO, 2003). Nesse sentido, o homem age sobre o meio
e se deixa ser modificado por ele, em uma relao bidirecional, probabilstica e sem
parmetros de causalidade.
O analista do comportamento adquire uma postura monista por v o homem como
um ser constitudo de apenas uma substncia indivisvel. Ele interage como um todo
modificando e sendo modificado por seu ambiente (MEYER et al., 2010 apud COSTA,
2011). Assim, a mente no tratada como uma entidade parte, mas sim como qualquer
outro comportamento. Skinner, baseado pela teoria darwinista, tambm se utiliza do
modelo de seleo pelas consequncias, no qual um indivduo produz um efeito sobre o
meio e este efeito que seleciona sua ao, determinando sua ocorrncia no futuro
(MICHELETTO, 1997 apud COSTA, 2011).
A seleo por consequncias se d em trs nveis interdependentes: o filogentico,
o ontogentico e o cultural (SKINNER, 1981). A filognese se caracteriza por todos os
comportamentos comuns espcie, como padres genticos, caractersticas fsicas e
fisiolgicas respirar, se alimentar, tomar gua, dormir, estimulaes dolorosas, etc. A
ontognese a histria particular de vida do indivduo, denominado por Skinner como
comportamento operante. O ltimo nvel o cultural, que seleciona as consequncias
grupais e modela os comportamentos de grupo a partir das prticas culturais especficas.
Visto que a Anlise do Comportamento est preocupada com as variveis
contextuais, que controlam o comportamento do indivduo, e com as consequncias que
o selecionam, a sua interveno tambm a partir de uma anlise funcional desse
ambiente, para tentar manipular as variveis e intervir nas consequncias que selecionam
tais comportamentos.
Partindo do pressuposto do modelo de seleo pelas consequncias, o
comportamento selecionado porque, em algum momento da vida do indivduo, a
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depender das circunstncias, ele veio a ser funcional. Nesse sentido, o comportamento
sempre adaptativo, de acordo com as variveis que o controlam e as consequncias que
o mantm. Dessa forma, evita-se termos como comportamentos disfuncionais,
patolgicos, anormais ou at mesmo transtornos, porque caso ocorra um
comportamento dessa natureza, entende-se que, diante de tais circunstncias, ele seria a
nica opo (BANACO, 1997 apud COSTA, 2011).
Isso constata uma viso mais humanizada dos transtornos mentais, indo de
encontro aos estigmas e conotaes pejorativas que, muitas vezes, operam sobre pessoas
que portam algum transtorno psicolgico. No fazendo uso de rtulos, o analista do
comportamento acredita que os comportamentos patolgicos muito se relacionam com
ambientes patolgicos, sendo necessrio ter acesso s experincias de vida do indivduo
para compreender os problemas psiquitricos (BANACO; ZAMIGNANI; MEYER,
2010). Busca-se, portanto, [...] identificar que fatores desta histria contriburam para a
origem e a manuteno daquele problema (COSTA, 2011, p. 5).
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
A Terapia Cognitivo-Comportamental integra tcnicas e conceitos provenientes
de duas principais abordagens: a cognitiva e a comportamental. A terapia cognitiva utiliza
o conceito de ser humano imerso na esfera biopsicossocial, contudo, uma abordagem
que focaliza o trabalho sobre os fatores cognitivos da psicopatologia. Ela considera a
influncia do pensamento sobre o afeto, o comportamento e o ambiente (SHINOHARA,
1997; SHAW; SEGAL, 1999 apud BAHLS; NAVOLAR, 2004). A teoria cognitiva faz
parte das teorias construtivistas, pois v o homem como um ser que constri seus prprios
significados sobre os fatos e, a partir disso, constri sua prpria realidade. Assim, a
maneira como este interpreta seu mundo determinar como ele ir se comportar diante de
determinadas situaes.
A teoria cognitiva tem como objeto de estudo principal os aspectos cognitivos,
isto , o processo de atribuir significado a algo. Essa abordagem objetiva a descrio da
natureza dos processos cognitivos envolvidos em alguma psicopatologia que, quando
esto colocados em contextos especficos, podem vir a ser mal-adaptativos ou
disfuncionais (BAHLS, 1999; BIGGS; RUSH, 1999; BECK; ALFORD, 2000 apud
BAHLS; NAVOLAR, 2004).
83

Os significados so construdos pelo indivduo a partir de sua experincia pessoal
de vida. Contudo, eles podem vir a ser corretos ou incorretos em relao a um contexto
especfico. Os significados incorretos so disfuncionais e os erros (distores
cognitivas e preconcepes) podem acontecer tanto em relao ao contedo cognitivo
propriamente dito (significado) como no processo cognitivo de elaborao de significado
(BAHLS; NAVOLAR, 2004).
A partir dessa perspectiva, a terapia cognitivo-comportamental fica atenta
influncia dos fatores cognitivos na maneira como um indivduo reage aos fatores
ambientais e na constituio das psicopatologias. Em sua interveno voltada para os
transtornos psiquitricos, o paciente levado a identificar e alterar os pensamentos
disfuncionais frutos da avaliao cognitiva que o mesmo faz dos diversos eventos, pois
esta avaliao que determina seus comportamentos (BIGGS; RUSH, 1999; SHAW;
SEGAL, 1999: BAHLS; BAHLS, 2003 apud BAHLS; NAVOLAR, 2004).
Dentro do contexto teraputico, a TCC almeja corrigir as distores cognitivas
problemticas do indivduo e fazer com que este desenvolva estratgias de enfrentamento.
Unem-se as tcnicas cognitivas, que identificam os pensamentos automticos e
substituem as distores, com as tcnicas comportamentais, que modificam condutas
inadequadas relacionadas com o transtorno psiquitrico (BAHLS; NAVOLAR, 2004).
Terapia Fenomenolgica
A fenomenologia uma corrente filosfica contempornea que teve grande
repercusso no somente no meio filosfico, mas tambm em outras reas do saber, como
a psicologia e a psicopatologia. A fenomenologia de Husserl estabelece, de fato, a
fenomenologia, como um modo de pensar radical no que diz respeito questo do
conhecimento e em como estabelecer essa radicalidade a partir da filosofia, em
contrapartida aos reducionismos presentes em sua poca.
Um dos aspectos essenciais da fenomenologia o conceito de intencionalidade da
conscincia, que uma volta s prprias coisas, no perceber propriamente dito, que
notar algo, estou voltado para o objeto, por exemplo, para o papel, eu o apreendo como
este que aqui e agora (HUSSERL, 2006, p. 87). O conceito de intencionalidade em
Husserl afirma que toda conscincia conscincia de algo; a conscincia sempre se refere
a um objeto.
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Essa mudana de olhar proporcionada pela intencionalidade seria a reduo
fenomenolgica ou epoch, a suspenso do juzo. Trata-se de colocar entre parnteses
todo o conhecimento ou crena que temos diante das coisas e do mundo. Essa crena,
Husserl chama de atitude natural, que surge a partir do mundo dado, imediato; pelo ver,
tocar, ouvir etc., nos diferentes modos de percepo sensvel, as coisas corpreas se
encontram simplesmente a para mim (HUSSERL, Op. cit., 27, p. 73).
Para entender a fenomenologia, necessrio distinguir a atitude natural e a atitude
fenomenolgica. A atitude natural o foco que temos quando estamos imersos em nossa
postura original, orientada para o mundo, quando intencionamos coisas, situaes, fatos
e quaisquer outros tipos de objetos. A atitude natural a perspectiva padro, aquela da
qual partimos, aquela em que estamos originalmente. A atitude fenomenolgica, por outro
lado, o foco que temos quando refletimos sobre a atitude natural e todas as
intencionalidades que ocorrem dentro dela. dentro da atitude fenomenolgica que
levamos a cabo as anlises filosficas.
A intencionalidade o que possibilita a epoch, pois a partir do momento que a
conscincia conscincia de algo ou que visa algo, houve uma modificao do olhar. A
atitude natural e nossa crena sobre ela continua suspensa, fora de circuito, porm
modificada. O fato de percebermos um objeto, direcionando nosso olhar, no meramente
fsico, como sublinha Husserl, nos permite visar este mesmo objeto enquanto tal, sem a
crena de que falamos.
A modificao radical da tese natural consiste justamente em colocar fora de
circuito essa atitude natural, e a partir da voltar s coisas mesmas. Mas o que acontece
se colocarmos tudo fora de circuito, inclusive ns mesmos? O resultado, de acordo com
Husserl, que o que resta da reduo fenomenolgica, a conscincia. Esta seria o
resduo fenomenolgico. A intencionalidade o que permite estabelecer o mundo na
conscincia, ou seja, com esta que possvel fazer uma distino entre objetividade e
subjetividade. A intencionalidade aquilo que caracteriza a conscincia, e que justifica
designar todo o fluxo de vivido como fluxo de conscincia. O sentido que a conscincia
d ao mundo no exclui esse prprio mundo, pois este percebido de modo imediato e
intencional. Assim, a intencionalidade uma doao de sentido e a conscincia
conscincia de algo.
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A conscincia est sempre em relao com os objetos percebidos, doados e no
mais fechada em si mesma como na concepo cartesiana. A intencionalidade o que
permita a conscincia sair de si mesma em direo aos fenmenos, acontecendo ento
uma correlao entre os atos de conscincia e os objetos constitudos por esses atos. A
tarefa da fenomenologia, ou pelo menos uma das tarefas, justamente a de descrever essa
correlao entre os atos de conscincia e os objetos visados. Husserl define a
fenomenologia ento, como a descrio das essncias, da conscincia e de seus atos.
A psicopatologia fenomenolgica tem como caracterstica fundamental a busca da
compreenso do vivido psicopatolgico e de suas condies de possibilidade. Situar o
sintoma apenas no campo anatomofisiolgico problemtico por configurar-se como
algo que no produzido pelo sujeito, impondo-se de modo heteronmico, no qual ele
simples portador e vtima. Tal perspectiva tambm acaba orientando para o tratamento de
um sujeito puramente receptor e passivo.
A fenomenologia vai contra essa viso de sintoma, as entidades diagnsticas no
seriam mais inferidas a partir do sintoma, mas percebidas globalmente a partir da
compreenso de um diagnstico que est sempre em statu nascendi no sintoma e com o
sintoma. Trata-se de um modelo em que a atividade clnica aparece como uma atividade
propriamente perceptiva e o reconhecimento das entidades psiquitricas como um
fenmeno fundamentalmente expressivo. A doena se anuncia no sintoma, sem se
mostrar; sinaliza apenas que algo est presente, obrigando a inferncias diagnsticas. Se
a doena realmente se mostrasse, no haveria necessidade de inferncias (TATOSSIAN,
1989).
Na fenomenologia, busca-se abster de todo prejulgamento ao lidar com uma
psicopatologia, no se interessa pelo sintoma, mas pelo fenmeno, no pelos doentes,
mas pelas maneiras de viver (TATOSSIAN, 1985/1997). Segundo Tatossian (1989), o
contedo material do sintoma importa menos que a forma que ele assume, ou seja, o
modo do vivido global, o estilo de vida essencial, cuja percepo direta assegura o
diagnstico.
Portanto, no se diagnostica, por exemplo, a esquizofrenia ou a depresso, mas
antes a esquizofrenicidade ou a depressividade como modos de vida global que se
apresentam ao clnico e que podem ter um sintoma incorporado a este estilo global de ser:
o distrbio do paciente percebido no depois e a partir do sintoma, mas com e no
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sintoma (TATOSSIAN, 1994, p. 93). Tal compreenso permite o distanciamento de uma
compreenso precoce, preconcebida e esttica do sujeito.
Psicanlise
muito difcil pr em palavras, de maneira cronolgica e sistemtica, o mtodo e
a proposta psicanaltica. Isto porque os pressupostos psicanalticos se ordenam por uma
outra lgica, que no a lgica racional e progressiva. Inicialmente, importante frisar
que a Psicanlise no uma abordagem exclusivamente psicolgica, mas se constitui
como um campo de saber parte, que possui seus prprios mtodos, teorias e prtica.
O movimento pr-psicanaltico teve seu incio com os Estudos sobre Histeria
(1893-1895), onde o mdico neurologista Sigmund Freud (1856 1939) realizou estudos
com os mdicos Jean-Martin Charcot e Josef Breuer, voltados para o fenmeno da
histeria. Com uso da tcnica da hipnose, perceberam que os pacientes histricos
relatavam, sob hipnose, acontecimentos remotos que eram esquecidos e muito tinham a
ver com o sintoma histrico especfico. Ao despertarem daquele estado, esqueciam do
que haviam relatado, o que caracterizava a amnsia histrica. Quando a existncia dessa
amnsia foi trazida luz, seguiu-se de imediato a compreenso de que a mente manifesta
do paciente no a mente em sua totalidade, havendo por trs uma mente inconsciente
(BREUER; FREUD, 1893-1895, p. 7).
Freud e Breuer comearam a se dar conta de que existia uma regio fora da
conscincia onde eram depositados afetos insuportveis ao eu. Mais tarde, esse
mecanismo de defesa recebeu o nome de recalque, que [...] a pedra angular em que
repousa toda a estrutura da psicanlise (FREUD, 1914, p. 9). J essa regio que ia alm
da conscincia foi denominada como inconsciente.
Atravs dos casos clnicos, Freud ia mais a fundo na investigao desses
fenmenos e chegou concluso que os traumas que ocasionavam os sintomas histricos
eram, de alguma forma, de origem predominantemente sexual. Em um processo de
regresso durante sugesto hipntica, os pacientes voltavam s cenas infantis, onde
estavam presentes suas relaes mais primordiais com os familiares, em especial, os pais.
Contudo, quando Freud suspeitou que as histricas sofriam de reminiscncias,
ele passou a descartar a ideia de uma cena concreta e real como desencadeante do trauma,
abandonando a teoria da seduo. O que se revelava era uma realidade psquica do sujeito,
87

regida pelas fantasias do neurtico, o que fez com que a psicanlise perdesse o carter
investigativo. Se os pacientes histricos remontam seus sintomas e traumas que so
fictcios, ento o fato novo que surge precisamente que eles criam tais cenas na fantasia,
e essa realidade psquica precisa ser levada em conta ao lado da realidade prtica
(FREUD, 1914, p. 11).
O fato culminante para o nascer da psicanlise foi o abandono da hipnose, pois
Freud percebeu que essa tcnica ocultava as resistncias do sujeito ao tentar retornar aos
acontecimentos recalcados no inconsciente. A resistncia seria, portanto, tudo aquilo que
vai se opor e dificultar o tratamento psicanaltico. Era preciso que o sujeito falasse
livremente para que essas resistncias fossem superadas. Alm disso, Freud rompe com
Breuer quando postula a etiologia sexual das neuroses, o que Breuer no acata como
principal elemento.
A Psicanlise, inaugurada oficialmente com a obra de Freud, As Interpretaes
dos Sonhos (1900), nasce com o mtodo da associao livre, onde o discurso do sujeito
era indispensvel para que as manifestaes inconscientes pudessem vir tona. Essas
formaes seriam atos falhos, chistes, lapsos, sonhos e os prprios sintomas, os quais o
analista estaria atento na anlise por meio de uma ateno flutuante. A Psicanlise se
sustenta, portanto, pela sobredeterminao do inconsciente sobre a vida psquica do
sujeito, que atravs da fala, d indcios de que h uma lgica que transcende a lgica
consciente.
O manejo da transferncia em um processo analtico tambm outro ponto
essencial para o estabelecimento do vnculo entre o analista e o analisando. Este elemento
extrapola o campo clnico e se mostra presente em todas as relaes humanas. A
transferncia, superficialmente, seria quando o analisando transfere, inconscientemente,
sentimentos e afetos ambivalentes para o analista, que so uma repetio das relaes
vividas e dos sentimentos construdos pelos os primeiros objetos de amor os pais ou
cuidadores.
O surgimento da transferncia sob forma francamente sexual - seja de afeio ou
de hostilidade -, no tratamento das neuroses, apesar de no ser desejado ou induzido pelo
mdico nem pelo paciente, sempre me pareceu a prova mais irrefutvel de que a origem
das foras impulsionadoras da neurose est na vida sexual (FREUD, 1914, p. 7).
88

Posteriormente, nos Trs ensaios para a teoria da sexualidade (1905), Freud
ainda promove um corte epistemolgico ao inaugurar o conceito de pulso. Ele amplia o
conceito de sexualidade para alm da genitalidade e dos fins reprodutivos e nos tira do
campo biologicista, afirmando que no somos seres do instinto e da necessidade. A pulso
seria uma fora constante, que tem como meta a satisfao e que estaria presente durante
toda vida, o que traz tona a noo de sexualidade infantil.
Faz parte da opinio popular sobre a pulso sexual que ela est ausente na infncia
e s desperta no perodo da vida designado da puberdade. Mas esse no apenas um erro
qualquer, e sim um equvoco de graves consequncias, pois o principal culpado de nossa
ignorncia de hoje sobre as condies bsicas da vida sexual. Um estudo aprofundado das
manifestaes sexuais da infncia provavelmente nos revelaria os traos essenciais da
pulso sexual, desvendaria sua evoluo e nos permitiria ver como se compe a partir de
diversas fontes (FREUD, 1905, p. 104).
As crianas tambm so investidas libidinalmente a partir do momento em que se
deparam com um Outro que as tira do desamparo. Com a ausncia desse Outro, o sujeito
se depara com uma falta constitutiva, que jamais vai ser suprida. Por isso, a pulso nunca
plenamente satisfeita, mas apenas parcialmente, atravs dos objetos parciais que vo
marcar esse sujeito.
Mais tarde, Jacques Lacan (1901 1981) veio para acrescentar contribuies
muito importantes ao saber psicanaltico, fazendo um retorno Freud e cobrindo muitas
lacunas que o mesmo havia deixado. Lacan postulou [...] o inconsciente estruturado
como uma linguagem (LACAN, 1964, p. 25), onde o sujeito imerso em um mundo
como um ser falante. O sujeito para a psicanlise seria, justamente, o sujeito do
inconsciente, inscrito nos registros do real, simblico e imaginrio.
Enquanto Freud via a noo de desejo para a Psicanlise como a busca pela marca
da primeira e mtica experincia de satisfao, Lacan j considera o desejo como a prpria
falta, visto que no h esse objeto primeiro. Lacan partiu do complexo de castrao e
avanou no estudo e tratamento das psicoses, o que Freud pouco conseguiu explorar com
os recursos disponveis em sua poca.
Para ser psicanalista, necessrio fazer formao em uma Escola de Psicanlise.
Quando o Ministrio do Trabalho e Emprego reconheceu a ocupao de Psicanalista no
Brasil, conforme CBO n. 2515-50, no postulou como pr-requisito a necessidade de
89

Curso Superior para que estes profissionais pudessem desempenhar esta atividade.
Contudo, h um consenso geral entre as Sociedades Psicanalticas no Brasil, que, para
tentar manter o alto padro intelectual do curso, exigem que os alunos sejam graduados
no nvel superior em qualquer rea do saber, no apenas Medicina ou Psicologia.
Freud, por diversas mencionou em suas obras, que almejava ampliar o alcance do
conhecimento psicanaltico para alm do campo mdico, pois um mdico pode ser to
ignorante em matria de psicanlise quanto um leigo em medicina. Portanto, a
Psicanlise uma rea do saber distinta e autnoma, no sendo restrita especialidade de
nenhuma outra rea, constituindo-se em uma atividade independente (ORDEM
NACIONAL DOS PSICANALISTAS, 2013).
De acordo com Artigo 4 do Cdigo de tica do Psicanalista, O contexto da
abordagem tica em Psicanlise e Psicoterapias se faz valer na individualidade de cada
um e no respeito humano, dentro dos valores morais universais. Isto significa dizer, que
assim como em qualquer outra abordagem, necessrio estar atento ao indivduo em
particular, a partir da escuta refinada e do acolhimento ao cliente em seu sofrimento, sem
generalizaes ou enquadramentos diagnsticos.
90

Referncias
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LACAN, J. (1964). O seminrio, livro 11: os quatro conceitos fundamentais da
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91

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DA
SADE.
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ISSN 1414-9893.
92
8.REDE DE ATENO SADE MENTAL: RAPS REDE DE

ATENO PSICOSSOCIAL
A sade mental no est dissociada da sade geral. E por isso faz-se necessrio
reconhecer que as demandas de sade mental esto presentes em diversas queixas
relatadas pelos pacientes que chegam aos servios de Sade, em especial da Ateno
Bsica. Cabe aos profissionais o desafio de perceber e intervir sobre estas questes.
O CUIDADO EM SADE MENTAL: COMO O SEU TRABALHO NA

ATENO BSICA
A Ateno Bsica tem como um de seus princpios possibilitar o primeiro acesso
das pessoas ao sistema de Sade, inclusive daquelas que demandam um cuidado em sade
mental. Neste ponto de ateno, as aes so desenvolvidas em um territrio
geograficamente conhecido, possibilitando aos profissionais de Sade uma proximidade
para conhecer a histria de vida das pessoas e de seus vnculos com a
comunidade/territrio onde moram, bem como com outros elementos dos seus contextos
de vida.
Podemos dizer que o cuidado em sade mental na Ateno Bsica bastante
estratgico pela facilidade de acesso das equipes aos usurios e vice-versa. Por estas
caractersticas, comum que os profissionais de Sade se encontrem a todo o momento
com pacientes em situao de sofrimento psquico. No entanto, apesar de sua importncia,
a realizao de prticas em sade mental na Ateno Bsica suscita muitas dvidas,
curiosidades e receios nos profissionais de Sade.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica
A Ateno Bsica caracteriza-se como porta de entrada preferencial do SUS,
formando um conjunto de aes de Sade, no mbito individual e coletivo, que abrange
a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento,
a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver
uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de sade das coletividades.
Desenvolve-se com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima
da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usurios e centro de comunicao
93

da Rede de Ateno Sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, da
acessibilidade, do vnculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da ateno, da
responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social.
A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade e insero
sociocultural, buscando produzir a ateno integral.
Na construo da ateno integral, a Ateno Bsica deve cumprir algumas
funes para contribuir com o funcionamento das Redes de Ateno Sade, so elas:
ser base, atuando no mais elevado grau de descentralizao e capilaridade, cuja
participao no cuidado se faz sempre necessria; ser resolutiva, identificando riscos,
necessidades e demandas de Sade e produzindo intervenes clnicas e sanitariamente
efetivas, na perspectiva de ampliao dos graus de autonomia dos indivduos e grupos
sociais; coordenar o cuidado, elaborando, acompanhando e criando projetos teraputicos
singulares, bem como acompanhando e organizando o fluxo dos usurios entre os pontos
de ateno das RAS, assim como as outras estruturas das redes de sade e intersetoriais,
pblicas, comunitrias e sociais; ordenar as redes, reconhecendo as necessidades de sade
da populao sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta populao em
relao aos outros pontos de ateno sade, contribuindo para que a programao dos
servios de Sade parta das necessidades de sade dos usurios.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica tem na Sade da Famlia sua estratgia
prioritria para expanso e consolidao da Ateno Bsica. A qualificao da Estratgia
de Sade da Famlia e de outras estratgias de organizao da Ateno Bsica devero
seguir as diretrizes da Ateno Bsica e do SUS configurando um processo progressivo
e singular que considera e inclui as especificidades locorregionais.
Poltica Nacional de Sade Mental
A atual poltica de sade mental brasileira resultado da mobilizao de usurios,
familiares e trabalhadores da Sade iniciada na dcada de 1980 com o objetivo de mudar
a realidade dos manicmios onde viviam mais de 100 mil pessoas com transtornos
mentais. O movimento foi impulsionado pela importncia que o tema dos direitos
humanos adquiriu no combate ditadura militar e alimentou-se das experincias exitosas
de pases europeus na substituio de um modelo de sade mental baseado no hospital
psiquitrico por um modelo de servios comunitrios com forte insero territorial.
94

Nas ltimas dcadas, esse processo de mudana se expressa especialmente por
meio do Movimento Social da Luta Antimanicomial e de um projeto coletivamente
produzido de mudana do modelo de ateno e de gesto do cuidado: a Reforma
Psiquitrica. Ainda na dcada de 1980, experincias municipais iniciaram a
desinstitucionalizao de moradores de manicmios criando servios de ateno
psicossocial para realizar a (re)insero de usurios em seus territrios existenciais.
Foram fechados hospitais psiquitricos medida que se expandiam servios
diversificados de cuidado tanto longitudinal quanto intensivo para os perodos de crise.
A ateno aos portadores de transtornos mentais passa a ter como objetivo o pleno
exerccio de sua cidadania, e no somente o controle de sua sintomatologia. Isso implica
em organizar servios abertos, com a participao ativa dos usurios e formando redes
com outras polticas pblicas (educao, moradia, trabalho, cultura etc).
O desafio que se coloca , ao invs de criar circuitos paralelos e protegidos de vida
para seus usurios, habitar os circuitos de trocas nos territrios da sociedade. Isso leva o
desafio da sade mental para alm do SUS, j que para se realizar ele implica na abertura
da sociedade para a sua prpria diversidade.
A aprovao de leis estaduais alinhadas com esses princpios ao longo da dcada
de 1990 reflete o progresso desse processo poltico de mobilizao social no s no campo
da Sade como tambm no conjunto da sociedade. Normativas federais passam a
estimular e regular a nascente rede de servios de base territorial.
Em 2001, aps mais de dez anos de tramitao no Congresso Nacional,
sancionada a Lei n 10.216 que afirma os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
Os princpios do movimento iniciado na dcada de 1980 tornam-se uma poltica
de estado. Na dcada de 2000, com financiamento e regulao tripartite, amplia-se
fortemente a rede de ateno psicossocial (Raps), que passa a integrar, a partir do Decreto
Presidencial n 7508/2011, o conjunto das redes indispensveis na constituio das
regies de sade. Entre os equipamentos substitutivos ao modelo manicomial podemos
citar os Centros de Ateno Psicossocial (Caps), os Servios Residenciais Teraputicos
(SRT), os Centros de Convivncia (Cecos), as Enfermarias de Sade Mental em hospitais
gerais, as oficinas de gerao de renda, entre outros.
95

As Unidades Bsicas de Sade cumprem tambm uma importante funo na
composio dessa rede comunitria de assistncia em sade mental, conforme
buscaremos mostrar ao longo desse caderno. Nascidas com a redemocratizao, a reforma
sanitria e a reforma psiquitrica so parte de um Brasil que escolheu garantir a todos os
seus cidados o direito sade. No por acaso que, tanto no campo da Ateno Bsica
quanto da Sade Mental, sade e cidadania so indissociveis.
Aes Teraputicas Comuns aos Profissionais da Ateno Bsica
Abaixo, apresentamos algumas aes que podem ser realizadas por todos os profissionais
da Ateno Bsica, nos mais diversos dispositivos de cuidado (CHIAVERINI, 2011):
- Proporcionar ao usurio um momento para pensar/refletir.
- Exercer boa comunicao;
- Exercitar a habilidade da empatia;
- Lembrar-se de escutar o que o usurio precisa dizer;
- Acolher o usurio e suas queixas emocionais como legtimas;
- Oferecer suporte na medida certa; uma medida que no torne o usurio dependente e
nem gere no profissional uma sobrecarga;
- Reconhecer os modelos de entendimento do usurio.
Ateno Bsica em Sade

a) Unidade Bsica de Sade / ESF /NASF
b) Equipes de Ateno Bsica para populaes em situaes especficas:
- Consultrio na Rua;
- Equipe de apoio aos servios do componente Ateno Residencial de
Carter Transitrio: oferece suporte clnico e apoio a esses pontos de ateno. Essa
equipe multiprofissional coordena o cuidado e presta servios de ateno sade de forma
longitudinal e articulada com os outros pontos de ateno da rede.
c) Centro de Convivncia (ser regulamentado por portaria especfica, posteriormente).
96

Os 92 Consultrios de Rua selecionados em 2010 seguiro as diretrizes da III
Chamada para Seleo de projetos de Consultrio de Rua (2010) e esto sob a
responsabilidade
da
rea
Tcnica
de
Sade
Mental,
lcool
outras
Drogas/DAPES/SAS/MS.
Estes CRs podero ser cadastrados como Equipes dos Consultrios na Rua (eCR)
aps o perodo de 12 (doze) meses desde o incio do financiamento e da execuo do
recurso, se adequando a uma das seguintes modalidades dispostas na Portaria N 122 de
2011.
Modalidades das eCR:
- Modalidade I (custeio de R$9.500,00): equipe formada, minimamente, por quatro
profissionais, excetuando-se o mdico, sendo:
a) dois profissionais de nvel superior; e
b) dois profissionais de nvel mdio;
- Modalidade II (custeio de R$13.000,00): equipe formada, minimamente, por seis
profissionais, excetuando-se o mdico, sendo:
a) trs profissionais de nvel superior; e
b) trs profissionais de nvel mdio;
- Modalidade III (custeio de R$18.000,00): equipe da Modalidade II acrescida de um
profissional mdico.
A eCR poder ser composta pelo seguinte profissionais de sade:
- Enfermeiro;
- Psiclogo;
- Assistente social;
- Terapeuta ocupacional;
- Mdico;
- Agente social*;
- Tcnico ou auxiliar de enfermagem; e
97

- Tcnico em sade bucal.
Na composio de cada eCR deve haver, preferencialmente, o mximo de dois
profissionais da mesma profisso de sade, seja de nvel mdio ou superior.
*Entende-se por Agente Social: profissional de nvel mdio que desempenhe atividades
que visam garantir a ateno, a defesa e a proteo s pessoas em situao de risco pessoal
e social, assim como aproximar as equipes dos valores, modos de vida e cultura das
pessoas em situao de rua. necessrio ter habilidades e competncias para: trabalhar
junto a usurios de lcool, crack e outras drogas, agregando conhecimentos bsicos sobre
Reduo de Danos; realizar atividades educativas e culturais; dispensao de insumos de
proteo sade; encaminhamentos/mediao para Rede de Sade e intersetorial;
acompanhar o cuidado das pessoas em situao de rua.
Critrios de Implantao:
- Populao em situao de rua acima de 80 pessoas.
- 1 eCR a cada 80 1000 pessoas em situao de rua por municpio e mais 1 eCR a cada
1000 pessoas em situao de rua.
- Municpios com mais de 300 mil habitantes: Adultos em situao de rua levantados na
Pesquisa do MDS (2008) e Criana e Adolescente em situao de rua levantados na
Pesquisa da SDH (2011).
- Municpios inferiores 300 mil habitantes podero ser contemplados com eCR, desde
comprovada a existncia de populao em situao de rua, realizados por rgos oficiais
e reconhecidos pelo Departamento da Ateno Bsica/SAS/MS.
REDES DE ATENO PSICOSSOCIAL
DECRETO N 7.508/11
Regio de Sade - espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de
municpios limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais
e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a
finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de
sade.
98

Para ser instituda, a Regio de Sade deve conter, no mnimo, aes e servios
de:
I - Ateno primria;
II - Urgncia e emergncia;
III - Ateno psicossocial;
IV - Ateno ambulatorial especializada e hospitalar; e
V - Vigilncia em sade.
Rede de Ateno Sade - conjunto de aes e servios de sade articulados em
nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da
assistncia sade.
Rede de Ateno Psicossocial
- Rede de sade mental integrada, articulada e efetiva nos diferentes pontos de ateno
para atender as pessoas em sofrimento e/ou com demandas decorrentes dos transtornos
mentais e/ou do consumo de lcool, crack e outras drogas;
- Deve-se considerar as especificidades loco-regionais;
- nfase nos servios com base comunitria, caracterizados por plasticidade de se adequar
s necessidades dos usurios e familiares e no os mesmos se adequarem aos servios;
- Atua na perspectiva territorial, conhecendo suas dimenses, gerando e transformando
lugares e relaes.
Diretrizes
- Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia, a liberdade e o exerccio da
cidadania;
- Promoo da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da sade;
- Garantia do acesso e da qualidade dos servios, ofertando cuidado integral e assistncia
multiprofissional, sob a lgica interdisciplinar;
- nfase em servios de base territorial e comunitria, diversificando as estratgias de
cuidado com participao e controle social dos usurios e de seus familiares;
99

- Organizao dos servios em rede de ateno sade regionalizada, com
estabelecimento de aes intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;
- Desenvolvimento da lgica do cuidado centrado nas necessidades das pessoas com
transtornos mentais, includos os decorrentes do uso de substncias psicoativas.
Objetivos
- Ampliar o acesso ateno psicossocial da populao em geral;
- Promover a vinculao das pessoas em sofrimento/transtornos mentais e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas e suas famlias aos
pontos de ateno;
- Garantir a articulao e integrao dos pontos de ateno das redes de sade no
territrio, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contnuo
e da ateno s urgncias.
100
101

Ateno de Urgncia e Emergncia
Os pontos de ateno da Rede de Ateno s Urgncias SAMU 192, Sala de
Estabilizao, UPA 24 horas, as portas hospitalares de ateno urgncia/pronto socorro,
Unidades Bsicas de Sade, entre outros so responsveis, em seu mbito de atuao,
pelo acolhimento, classificao de risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia
das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso
de crack, lcool e outras drogas;
Ateno Residencial de Carter Transitrio
Unidade de Acolhimento
- A Unidade de Acolhimento um componente de ateno residencial de carter
transitrio da Rede de Ateno Psicossocial. Este ponto de ateno um servio novo
que funcionar no perodo integral, 24 (vinte e quatro) horas, nos 7 (sete) dias da semana.
Surgiu a partir das experincias das Casas de Acolhimento Transitrio, que devero seguir
as diretrizes e funcionamento da UA.
- Devem oferecer acompanhamento teraputico e protetivo, garantindo o direito de
moradia, educao e convivncia familiar/social com a possibilidade de acolhimento
prolongado (de at 6 meses).
- As unidades podero ser destinadas para adultos, ou para crianas e adolescentes em
situao de vulnerabilidade social e familiar, e encaminhadas pela equipe do Centros de
Ateno Psicossocial (CAPS) de referncia.
- CAPS de referncia ser responsvel pela elaborao do projeto teraputico singular de
cada usurio, levando em conta as necessidades do mesmo, considerando a
hierarquizao do cuidado, e priorizando a ateno em servios comunitrios de sade;
- Estas unidades devero ter o espao fsico adequado ao desenvolvimento de atividades
individuais e grupais, incluindo espao externo para lazer, quartos para at 4 pessoas,
alm de outros cmodos como cozinha, espao para refeies, banheiros, e outros.
- Acolhimento Voluntrio* pela equipe da UA - Construo do Projeto Teraputico
Singular em parceria com o CAPS de referncia que redirecionou o usurio Acompanhamento clnico e psicossocial do usurio e familiar - Articulao com outros
servios de sade ou outros setores (Ex: educao, habitao, CRAS, CREAS) 102

Reinsero social e sustentvel (Ex: projetos de gerao de trabalho e renda, economia
solidria, programas culturais)
______________
* Consentimento e responsabilidade do usurio baseado na lgica da Reduo de Danos
Servio de Ateno em Regime Residencial - De acordo com Portaria 3088, artigo
6, item IV
- Servios de Ateno em Regime Residencial, dentre os quais Comunidades
Teraputicas - servio de sade destinado a oferecer cuidados contnuos de sade, de
carter residencial transitrio por at nove (09) meses para adultos com necessidades
clnicas estveis decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas. Esta Instituio
funciona de forma articulada com (i) a ateno bsica -que apoia e refora o cuidado
clnico geral dos seus usurios - e com (ii) o Centro de Ateno Psicossocial que
responsvel pela indicao do acolhimento, pelo acompanhamento especializado durante
este perodo, pelo planejamento da sada e pelo seguimento do cuidado, bem como,
participar de forma ativa da articulao intersetorial para promover a reinsero do
usurio na comunidade.
- O ingresso de residentes no servio ser mediante consentimento do usurio e avaliao
prvia do CAPS. A Ateno Bsica poder indicar o ingresso de residentes, em avaliao
conjunta com o CAPS de referncia;
- A avaliao para ingresso no servio ser realizada por equipe multidisciplinar, com
atendimento individual do usurio e se possvel, de sua famlia;
- O PTS dever ser desenvolvido pelo servio de ateno em regime residencial, com
acompanhamento do CAPS de referncia, da Ateno Bsica e de servios das redes de
outros setores, considerando o caso a caso;
- O CAPS de referncia o responsvel pela gesto do cuidado e do PTS durante a
permanncia do usurio no servio de ateno em regime residencial.
Obs.: Todo usurio ser livre para interromper a qualquer momento a sua permanncia
no servio de ateno em regime residencial.
103

Diretrizes do Projeto Tcnico:
- Respeitar, garantir e promover os diretos do residente como cidado;
- Ser centrado nas necessidades do residente, em consonncia com a construo da
autonomia e a reinsero social;
- Garantir ao residente o acesso a meios de comunicao;
- Garantir o contato frequente do residente com a famlia desde o incio da insero na
entidade;
- Respeitar a orientao religiosa do residente, sem impor e sem cercear a participao
em qualquer tipo de atividade religiosa durante a permanncia na entidade;
- Garantir o sigilo das informaes prestadas pelos profissionais de sade, familiares e
residentes;
- Insero da entidade na Rede de Ateno Psicossocial, em estreita articulao com os
CAPS, a Ateno Bsica e outros servios pertinentes; e permanncia do usurio residente
na entidade por no mximo 6 (seis) meses, com a possibilidade de uma s prorrogao
por mais 3 (trs) meses, sob justificativa conjunta das equipes tcnicas da entidade e do
CAPS de referncia, em relatrio circunstanciado.
Requisitos mnimos de funcionamento:
- Direito do usurio residente ao contato frequente, com visitas regulares, dos familiares
desde o primeiro dia de permanncia na entidade;
- Estmulo a situaes de convvio social entre os usurios residentes em atividades
teraputicas, de lazer, cultura, esporte, alimentao e outras, dentro e fora da entidade;
- Promoo de reunies e assembleias com frequncia mnima semanal para que os
usurios residentes e a equipe tcnica possam discutir aspectos cotidianos do
funcionamento da entidade;
- Promoo de atividades individuais e coletivas de orientao sobre preveno do uso de
lcool, crack e outras drogas, com base em dados tcnicos e cientficos, bem como sobre
os direitos dos usurios do Sistema nico de Sade;
- Estmulo participao dos usurios residentes nas aes propostas no Projeto
Teraputico Singular;
104

- Realizao de reunies de equipe com frequncia mnima semanal;
- Manuteno, pela equipe tcnica da entidade, de registro escrito, individualizado e
sistemtico contendo os dados relevantes da permanncia do usurio residente; e
observncia s disposies contidas na Resoluo n 63, de 25 de novembro de 2011, da
ANVISA.
Estrutura fsica:
- Observar as resolues da ANVISA de nmeros 50, de 21 de fevereiro de 2002 e 29, de
30 de junho de 2011;
- Acesso facilitado e situada fora dos limites de unidade hospitalar geral ou especializada,
inclusive hospital psiquitrico; e no permitido quarto de conteno e trancas que no
permitam a livre circulao do usurio residente pelos ambientes acessveis da entidade
Equipe Tcnica Mnima para cada mdulo de 15 vagas:
- 1 (um) coordenador, profissional de sade de nvel universitrio com ps- graduao
lato senso (mnimo de 360 horas-aula) ou experincia comprovada de pelo menos 4
(quatro) anos na rea de cuidados com pessoas com necessidades de sade decorrentes
do uso de lcool, crack e outras drogas, presente diariamente das 7 s 19 horas, em todos
os dias da semana, inclusive finais de semana e feriados; e no mnimo 2 (dois)
profissionais de sade de nvel mdio, com experincia na rea de cuidados com pessoas
com necessidades de sade decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas, presentes
nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana, inclusive finais de
semana e feriados.
Requisitos para financiamento:
- No mnimo 1 (um) Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), preferencialmente Centro
de Ateno Psicossocial de lcool e Outras Drogas III (CAPS AD III);
- Pelo menos 1 (uma) Unidade de Acolhimento Adulto;
- Servio hospitalar de referncia para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e
com necessidades decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas; e
- Retaguarda de atendimento de urgncia (SAMU e Pronto-socorro ou Prontoatendimento ou Unidade de Pronto Atendimento).
105

- Nmero de vagas: at dois mdulos de 15 vagas por entidade
- Custeio Mensal: R$ 15.000,00 para cada mdulo de 15 (quinze) at um limite de
financiamento de 2 (dois) mdulos por entidade beneficiria. Obs.: O nmero total de
usurios na entidade beneficiria no pode ultrapassar 30 (trinta);
Ateno Hospitalar
Servio Hospitalar de Referncia em Hospital Geral:
- Servio Hospitalar de Referncia para Ateno s pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas;
- Oferece retaguarda em Hospital Geral para os usurios com Transtornos Mentais e com
necessidades decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas, com internaes de
curta durao, at a estabilidade clnica do usurio;
- Funciona em regime integral, durante 24 horas dirias, nos sete dias da semana, sem
interrupo da continuidade entre os turnos;
- Possui como diretriz fundamental no se constituir como um ponto de ateno isolado,
mas que funcione em rede com os outros pontos de ateno.
- recomendvel a implantao do ponto do telessade, que favorecer a
corresponsabilizao pelos casos, a continuidade do cuidado e a construo do projeto
teraputico singular.
Financiamento:
Incentivo - se dar por meio de convnio aps aprovao dos projetos, para
adequao da rea fsica, aquisio e instalao de equipamentos, capacitao e
atualizao das equipes, via
SISCONV e GESCON
18 mil reais implantao de at 05 leitos;
33 mil reais implantao de 06 a 10 leitos;
66 mil reais - implantao de 11 a 20 leitos;
99 mil reais - implantao de 21 a 30 leitos.
106

Custeio repasse fundo fundo no valor de R$ 67.321,32 por leito implantado, a
ser transferido em 12 parcelas
Importante salientar tambm que a configurao de enfermarias especializadas
dar-se- a partir da implantao de 10 leitos. Abaixo desse nmero os leitos podero estar
localizados na clnica mdica (adultos) ou pediatria (infantis).
Os leitos j habilitados como SHRad (Portaria 2842/2010) podero ser
qualificados (Portaria 148/2012), desde que atendam aos requisitos de funcionamento.
At normatizao especfica, esses leitos j existentes sero regidos pela Portaria
480/SAS/MS (2010).
Estratgias de Desinstitucionalizao
Projetos que visam a garantir s pessoas com transtorno mental em situao de
internao de longa permanncia, o cuidado integral por meio de estratgias substitutivas,
na perspectiva da garantia de direitos com a promoo de autonomia e o exerccio de
cidadania, buscando sua progressiva incluso social.
Regies de sade que ainda disponham de hospital psiquitrico devem construir
projeto de desinstitucionalizao de forma articulada com o plano de expanso e
qualificao dos pontos de ateno da Rede de Ateno Psicossocial. importante que
gestores realizem censo dos moradores em hospitais psiquitricos para construo do
projeto de desinstitucionalizao.
Programa de Volta para Casa (PVC)
O Programa de Volta para Casa (PVC) uma poltica pblica de reabilitao e
incluso social que visa contribuir e fortalecer o processo de desinstitucionalizao. Foi
institudo pela Lei 10.708/2003 e prev um auxlio reabilitao de carter indenizatrio
para pessoas com transtorno mental egressas de internao de longa permanncia. Toda
pessoa com mais de 2 anos ininterruptos tem direito ao PVC.
Servio Residencial Teraputico
Os Servios Residenciais Teraputicos configuram-se como dispositivos
estratgicos no processo de desinstitucionalizao de pessoas com histrico de internao
de longa permanncia. Caracterizam-se como moradias, inseridas na comunidade e
destinadas reabilitao psicossocial/cuidado de pessoas com transtorno mental que no
107

possuam suporte social e laos familiares. Na rede de Ateno Psicossocial RAPS, os
SRTs apresentam-se como ponto de ateno do componente desinstitucionalizao
Os SRT podem ser constitudos nas modalidades Tipo I e Tipo II, definidos pelas
necessidades especficas de cuidado do morador.
- SRT Tipo I: moradias destinadas a pessoas com transtorno mental em processo de
desinstitucionalizao, devendo acolher no mximo oito moradores.
- SRT Tipo II: modalidades de moradia destinadas s pessoas com transtorno mental e
acentuado nvel de dependncia, especialmente em funo do seu comprometimento
fsico, que necessitam de cuidados permanentes especficos, devendo acolher no mximo
dez moradores.
Obs.: Para fins de repasse de recursos financeiros, os Municpios devero compor grupos
de no mnimo quatro moradores em cada tipo de SRT
SRT I: Cada mdulo poder contar com um cuidador de referncia. SRT II: Cada
mdulo residencial dever contar com cuidadores de referncia e um profissional tcnico
de enfermagem. Para cada grupo de 10 (dez) moradores orienta-se que a RT seja
composta por 5 (cinco) cuidadores em regime de escala e 1 (um) profissional tcnico de
enfermagem dirio. Esta equipe deve estar em consonncia com a equipe tcnica do
servio de referncia.
Reabilitao Psicossocial
Iniciativas
de
gerao
de
trabalho
renda/empreendimentos
solidrios/cooperativas sociais. Critrios: estar includo no Cadastro de Iniciativas de

Incluso Social pelo Trabalho (CIST) do Ministrio da Sade e ter estabelecido parceria
com Associaes de Usurios, Familiares e Tcnicos, Cooperativas, Incubadoras de
Cooperativas ou Entidades de Assessoria e Fomento em Economia Solidria para apoio
tcnico e acompanhamento dos projetos
Incentivos:
108

R$ 15.000,00 (quinze mil reais) para programas de reabilitao psicossocial que
beneficiem entre 10 e 50 usurios;
II - R$ 30.000,00 (trinta mil reais) para programas de reabilitao psicossocial que
beneficiem entre 51 e 150 usurios; e
III - R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para programas de reabilitao psicossocial que
beneficiem mais de 150 usurios.
109

Referncias
Cartilha de RADS Redes De Ateno Psicossocial do Ministrio da Sade.

Disponvel em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/RAPS.pdf
Caderno de Ateno Bsica em Sade Mental. Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.
pdf
110
So Lus
Junho de 2016
111

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cardiovasculares, pulmonares, neurolgicas e endcrinas, alm de intoxicaes por

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significativamente a capacidade de funcionamento do indivduo. O que difere entre eles

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O indivduo tenta suprimir tais pensamentos com outros pensamentos ou com

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