Tabla de Contenido

Introduccin. 2
Etapa de Crecimiento y Desarrollo. 3-4
Tabla 1: Pruebas Diagnsticos 5
Diagnostico Medico 6-7
Tabla 2: Tabla de Medicamentos 8-9
Tabla 3: Patrones Funcionales Alterados 10
Tabla 4: Plan de Cuidado 11-12
Nota de Enfermera. 13
Tabla 5: Plan Educativo.. 14-15
Conclusin.. 16

Introduccin

Estudio de Caso
Este trabajo consta de un estudio de caso que es basado con el expediente del paciente el
cual fue escogido en la practica. Paciente fue admitido por una apualada en el costado el
cual tuvo un colapso en el pulmn. Esto ocurre cuando el aire se escapa del pulmn. En
este trabajo se discutir lo siguiente:

Se present un anlisis de la etapa de crecimiento y desarrollo del cliente

utilizando reas de dificultad y descripcin de etapa.

Se incluy un breve resumen del diagnstico mdico principal.
Se realiz un estudio farmacolgico por el cual el paciente es evaluada.
Se evalu unas pruebas diagnosticas y sus patrones funcionales
Se estar haciendo un plan de cuidado utilizando tcnicas de evaluacin

en modo PES.
Se anotara una nota DAR en el cual fue evaluada el paciente y se
construir un resultado satisfactorio en el cliente.

Etapa de Crecimiento y Desarrollo segn Erik Erikson

Adulto Mediana Edad: 41-60
Generatividad vs. Estancamiento
Crecimiento - cambios fsicos y aumento en tamao.

Estudio de Caso
Desarrollo-crecimiento en capacidades y funcionamiento: fsico, psicosocial,
cognitivo, moral y espiritual.

Cada una de las etapas de la vida (8 etapas) se ve marcada por un conflicto o

crisis que es lo que permite el desarrollo del individuo. El paciente se encuentra
en la etapa donde su desarrollo es: descubrir y desarrollar satisfaccin como
consorte si est casado, dar soporte a su compaero, disfrutar las actividades
juntos y desarrollar un sentido de unidad e intimidad entre ambos. Ayudar a los
hijos a crecer y desarrollarse como personas felices y responsables. Liberarse de
la dependencia emocional de los hijos y sentir orgullo de los logros que ellos
obtienen.

Los padres deben saber echarse a un lado, aceptar sus amigos y

ayudarles cuando sea necesario. Sentirse til y productivo; experimentar

satisfaccin en su empleo, progresar de acuerdo con sus capacidades; ser lder y
seguidor, balancear su rol en el trabajo con otros roles; prepararse para el eventual
retiro. Ayudar a los padres envejecientes segn es necesario, sin dominarlos y
neutralizar relaciones entre jvenes y viejos. Tiempo de prepararse para la muerte
de los viejos. Uso apropiado del tiempo libre; comparte con los dems y dedica
tiempo para s mismo. Continua formulando su filosofa de vida y religin
descubriendo nuevos significados en las cosas. El paciente presenta la conducta
de manera mucho mas negativa que positiva. Cuando nos referimos en la negativa
el paciente no puede dar soporte a su compaera ni compartir juntos por que no
tiene pareja al igual que darle ayuda a sus hijos a crecer o sentir orgullo por ellos
por que lo que se compone el ncleo familiar el no lo tiene. Tampoco no tiene un

Estudio de Caso
trabajo estable por lo que no es conveniente prepararse para su retiro. El paciente
antes perteneca a una religin en la que incluso daba cultos y cantaba en el altar y
en el presente ya no asiste a iglesias. Sin embargo, la conducta positiva del
paciente se experimenta satisfaccin en su empleo, ayuda hacia su madre y en su
tiempo libre siempre lo comparte entre amistades y familia.

Pruebas Diagnsticas
Hematologa
Prueba Diagnstica
MCV

Resultados
Obtenidos
76.00 low

Valores Normales
80.50-99.70

Anlisis de los
resultados
Alto sangrado y
hemorragia en el
4

Estudio de Caso

MCH

24.60 low

26.60-33.80

RDW

15.90 high

11.50-14.50

White Blood Count

11.54 high

4.50-11.00

Hemoglobin

12.30 low

13.50-17.50

Hematocrit
Neutrophils

38.10 low
87.40 high

39.80-52.20
40.00-70.00

Lymphocytes

6.00 low

22.00-43.60

215 high

70-99

costado
Glbulos rojos son
mas pequeo de lo
normal
Deficiencia
de
hierro
Esta
combatiendo
una infeccin
Perdida de sangre
por la apualada en
el costado
Sangrado
Inflamacin
del
pulmn
Disminucin de la
produccin de la
medula sea

Qumica
Glucose

Es una persona
diabtica y haba
tomado alcohol

Banco de Sangre
Blood Group________ 0
Blood Type RH________ Positivo

Diagnstico Medico
A. Colapso Pulmonar
El colapso pulmonar ocurre cuando el aire escapa del pulmn. El aire luego llena
el espacio por fuera del pulmn, entre ste y la pared torcica. Esta acumulacin de aire

Estudio de Caso
ejerce presin sobre el pulmn, as que ste no se puede expandir tanto como lo hace
normalmente cuando usted inspira.
B. Tratamiento
Un neumotrax pequeo puede desaparecer por s solo. Usted puede necesitar slo
tratamiento con oxgeno y reposo.
El mdico puede usar una aguja para extraer el aire extra que se encuentra alrededor del
pulmn, de manera que ste pueda expandirse ms completamente. A usted le pueden
permitir que se vaya para su casa si vive cerca del hospital.
Si tiene un neumotrax grande, se le colocar una sonda pleural entre las costillas dentro
del espacio que rodea los pulmones para ayudar a drenar el aire y permitir que el pulmn
se vuelva a expandir. La sonda pleural se puede dejar all durante varios das. Usted
posiblemente necesite quedarse en el hospital. Se puede ir para su casa si usa una sonda
pleural pequea o una vlvula de aleteo. Usted necesitar regresar al hospital para que le
retiren la sonda o la vlvula.
Algunos pacientes con colapso pulmonar necesitan oxgeno adicional.
Se puede necesitar ciruga pulmonar para tratar el colapso pulmonar o para prevenir
episodios futuros. Se puede reparar el rea donde se present el escape. Algunas veces, se
coloca un qumico especial en el rea del colapso pulmonar, el cual provoca la formacin
de una cicatriz. Este procedimiento se llama pleurodesis.
C. Signos y Sntomas
Los sntomas de un colapso pulmonar abarcan:

Dolor de pecho (normalmente de comienzo repentino y agudo por naturaleza)

Falta de aliento

Piel de color azulado

Fatiga

Respiracin rpida

Estudio de Caso

Latido de corazn rpido

Tos

Tabla de Medicamentos
Alto Riesgo
Medicamento
s
(Nombre
Genrico
y
Comercial)
Va y Dosis
Morphine
Sulfate
(Avinza)
-Intravenoso
4mg
every
4hrs

Lovenox
(Enoxaparin)
Subcutaneous
40mg daily

Indicaciones

Es
un
medicamento
opioide que se
utiliza
para
controlar
el
dolor.

Efectos
Adversos

-somnolencia
-mareo
-estreimiento
-dolor de
estmago
-nusea, vmito
-dolor de
cabeza
-sensacin de
cansancio
-ansiedad o
picazn leve.
Es
un -Mareos
anticoagulante
-Dolor
de
que se usa para cabeza
tratar o prevenir -Insomnio
un
tipo
de
cogulo

Consideracione
s de Enfermera

Relacin con
la condicin
del Cliente

Evaluar
tipo,
localizacin
e
intensidad
del
dolor antes y 1
hora despus de
PO, subcutneo,
IM, y 20 min
(pico) tras la
administracin
IV.

Con relacin al
dolor que tenga
en el costado
debido a su
tubo de pecho.

Observe
los
puntos
de
inyeccin para
los hematomas,
equimosis,
o
inflamacin.

Puede causar
cogulos
sanguneos en
los pulmones.

Estudio de Caso
sanguneo que a
veces se les
denomina
trombosis
venosa
profunda
Vasotec
Vasotec se usa
(Enalapril)
para tratar la
Intravenous
presin arterial
1.25mg every alta
6hrs
B/P
160/90

Regular
Insuline
Subcutaneous
if Dxt. Shown
150-200
2
units
201-250
6
units
251-350
10
units
351-400
12
units
400 Call MD

Klonopin
(Clonazepam)
2mg oral BID

-mareos
-fatiga
-dolor
cabeza
-vrtigo
-debilidad

Supervisar la PA
y el pulso con
de frecuencia
durante el ajuste
de
la
dosis
inicial
y
peridicamente
durante
el
tratamiento.
Notifique a su
profesional de la
salud de los
cambios
significativos.
Se usa para La insulina suele
controlar
el enrojecimiento, administrarse
nivel de azcar hinchazn o
antes de las
en la sangre en irritacin en el
comidas:
30
las personas con sitio de la
minutos antes si
diabetes.
inyeccin
se trata de una
-cambios en la
insulina regular,
sensacin de su 10 a 15 minutos.
piel,
engrosamiento
de la piel
(acumulacin
de grasa) o un
poco de
depresin en la
piel
(irregularidad
de la grasa)
-aumento de
peso
estreimiento

Mantener
presin
promedios
normales.

Se usa para el
control de las
convulsiones o
trastornos
de

Observar
al
paciente ya que
fue apualado
y
puede

-pensamientos
suicidas
-cambios
de
comportamiento

Supervise
de
cerca
los
cambios notables
en
el

la
en

Paciente
es
diabtico
y
tiene una dieta
especial
de
comida baja en
sal

Estudio de Caso
pnico.

-somnolencia
-fatiga
-trastornos del
habla
-ataxia
-sedacin
-movimientos
oculares
anormales
-diplopa
-nistagmo

comportamiento
que
pueden
indicar
la
aparicin
o
empeoramiento
de pensamientos
o
conductas
suicidas o la
depresin.

encontrarse
con diferentes
humores
o
querer
tener
venganza

Intravenosos
0.9nss para correr intravenoso 40ml/hora
0.45nss bajando 40ml

Patrones Funcionales Alterados

Patrn Funcional
Percepcin de
manejo de salud

Variables
Salud

y Fisiolgica

Nutricin y metabolismo

Fisiolgica

Eliminacin
Actividad y Ejercicio

Fisiolgica
Fisiolgica

Descanso y sueo

Psicolgica

Sexualidad y reproduccin
Perceptual y Sensorial

Desarrollo
Desarrollo

Patrn de Autoestima y auto Psicolgica

concepto
Patrones de relacin de rol
Sociocultural
Patrn

de

conducta

de Psicolgica

Datos significativos del cliente

Fortalezas (F) Alteraciones(A)
A. Sabe la prevencin de sus
riesgos, conoce su situacin y
bienestar pero tiene dificultad al
respirar.
A. Tiene una dieta especial, bajo en
sal.
A. Estreimiento
A. No puede moverse ni caminar
mucho por el dolor
F. Se pasa durmiendo sin ningn
problema.
A. No tiene hijos ni pareja
F. Paciente utiliza y describe sus
patrones sensitivos, no utiliza
prtesis.
F. Se acepta a si mismo
F. Es una persona que siente
satisfaccin en su empleo y
familia.
F. Es un paciente sociable,
9

Estudio de Caso
tolerancia al estrs
Patrones de valores
creencias

agradable y dispuesto a ayudar.

A. Ya no asiste a la iglesia como
antes ni participa.

y Espiritual

Plan de Cuidado
Patrn
Funcional
Alterado

Diagnstico de Resultados
Enfermera
Esperados

Ordenes de Racional
Enfermera
Cientfico

Evaluacin

10

Estudio de Caso
Eliminacin

Estreimiento
relacionado
a
cambio en el
patrn
de
alimentacin
manifestado por
defecacin
dificultosa.

Cliente
aumentara la
recuperacin
de
la
eliminacin
intestinal
adecuado
dentro de 2
horas.
El
cliente
presentara
mejora
dentro de 2
horas luego
de
administrado
el
medicamento.

Monitoreo de
los
signos
vitales cada 4
horas.
Monitoreo de
la eliminacin
intestinal de
1-3 veces al
da.
Administrar
medicamentos
ordenados por
el medico.

Educar
al
paciente
y
realizar las 3
comidas
El
cliente diarias.
tendr
una
dieta especial
baja en sal.
El
cliente
verbalizara la
recuperacin
para
su
eliminacin
adecuada en 2
horas.

Percepcin
de
Salud/
Manejo de
Salud

Colapso
del Cliente podr
Pulmn
aumentar la
relacionado al capacidad
pual en el respiratoria
pecho
en 4 horas.
manifestado por El
cliente
dolor
en
el presenta
costado
y mejora
dificultad
dentro de 2
respiratoria.
horas luego
de
administrado

Monitoreo
El
cliente
para
aumento la
cualquier
recuperacin
cambio en la de
salud.
eliminacin
intestinal.
Monitoreo
para ayudar El
cliente
la
presento una
recuperacin mejora
intestinal y dentro de 2
sanar heces horas luego
fecales.
de
administrado
Administrar el
el
tratamiento.
tratamiento
correcto.
El
cliente
verbalizo la
La
buena sanacin de
alimentacin su
ayuda
a eliminacin
tener heces y la mejora
fecales
en
su
correctas al alimentacin.
momento de
eliminar.

Monitoreo de Monitoreo
signos vitales para
cada 4 horas. anticipar
cualquier
Elevar
el cambio en la
cabezal de la salud
por
cama a 45 problemas
grados
en respiratorios
posicin
y
signos
Fowler para vitales.
que el cliente
pueda respirar Administrar

El
cliente
aumento la
capacidad
respiratoria
en 1 da.
El
cliente
present
mejora
dentro de 2
horas luego
de
administrado
11

Estudio de Caso
el
medicamento.
El
cliente
verbalizara la
disminucin
del dolor en 2
horas y su
mejora en la
respiracin.

mejor.

el
tratamiento
Administrar
correcto
y
medicamentos efectivo al
ordenados por cliente para
el medico.
disminuir el
dolor.
Educar
y
realizar
La
ejercicios de espirometria
espirometria
incentive
incentiva cada ayuda
a
2 horas.
mantener los
pulmones
saludables
mientras
estn
sanando y le
ensea
a
como tomar
respiraciones
profundas y
lentas.

el
tratamiento.
El
cliente
verbaliz el
aumento de
la capacidad
para respirar
y
la
disminucin
del dolor.

Nota de Enfermera
Hora
1:45 pm

FOCO
Tubo de pecho

D: paciente refiere sentirse agotado, con sueo,

tiene hambre, tiene dolor y no puede respirar bien.

12

Estudio de Caso
2:30 pm

A: Se dialog con paciente sobre posibles

intervenciones en cuanto a su tubo de pecho y
como el puede reforzar sus respiraciones con los
ejercicios de espirometria.

4:15 pm

R: Paciente expresa entender orientacin

correctamente y esta agradecido con la explicacin
y la ayuda.
Kiara Y. Quiones Olivo SN BSN UMET

Universidad Metropolitana
Escuela de Ciencias de la Salud
Departamento de Enfermera BSN
Charla Educativa: Plan de Educacin al Sistema Cliente
Tema: Tubo Torcico
Curso: Nurse 310L
Lugar: Centro Medico

Fecha: 23 de noviembre de 2015

Prof. Elvia Cardona

Hora: 3:30pm

13

Estudio de Caso
Actividad dirigida a: Paciente en Centro Medico
Objetivo general: Lograr que entienda y preste atencin
___________________
Objetivos
Contenido
Estrategias
especficos
(Cognitivos,
afectivos y
sicomotor)
Lograr que el
Descripcin de que
Utilizacin de un
paciente conozca
debe saber y su
broshure e
sobre el tubo de
definicin.
imgenes.
pecho.
Formas para ayudar a
prevenir infecciones y
otros problemas
mdicos con un tubo
torcico.
Como seria el
tratamiento antes,
durante la insercin y
despus.
Que practica debe
realizar para fortalecer
el pulmn.
Y que debe y no puede
hacer luego de ser
dado de alta y
mandado a su casa.

Evaluacin

Al final de la
presentacin realic
preguntas: Entendi
todo correctamente?
Tiene alguna duda?
Necesita algn otro
dato?
En sus propias
palabras: Qu usted
pudo entender?
Explicacin de las
imgenes.

14

Estudio de Caso

Preparado por: Profa. Reina Rivera / 2011

Conclusin
Para concluir este estudio de caso se logr aplicar el proceso de enfermera el cual el
estudiante logra proporcionar todo los aspectos del paciente. Observamos que para cada
condicin es importante la toma de medicamentos, realizar pruebas diagnosticas para
saber como se encuentra el paciente, tomar los signos vitales antes de algunos
15

Estudio de Caso
medicamentos y en este caso tener en cuenta todo procedimiento por paciente. Como
resultado del estudio de caso, es posible concluir que existe un gran procedimiento en
relacin con el paciente. En este caso se pudo notar la mejora del paciente por sus
tratamientos farmacolgicos, su alimentacin, el tubo de pecho asignado por su
apualada y como existen los ejercicios para mejorar su respiracin. Tener objetivos cada
da nos ayudara a sobrellevar cada situacin.

16